Ghid privind recomandarea si monitorizarea terapiei biologice in bolile inflamatorii intestinale rectocolita ulcero-hemoragica si boala crohn

Ministerul Sanatatii

Ordin nr 1216 din 2010

 

1. INDICAŢII GENERALE

1.1.  Prescrierea terapiei cu agenţi biologici în bolile inflamatorii intestinale

Prescrierea terapiei biologice în bolile inflamatorii intestinale nespecifice se va face de către medici prescriptori gastroenterologi, primari sau specialişti, din centre universitare care au experienţa şi echipamentul necesar pentru administrarea şi monitorizarea terapiei, precum şi pentru tratamentul prompt al reacţiilor adverse potenţiale. Ulterior, administrarea medicamentelor se poate face şi în alte centre în care există secţii de gastroenterologie şi personal calificat (medic curant gastroenterolog).

În prescrierea terapiei cu agenţi biologici, medicul prescriptor va lua în considerare factori individuali (vârsta pacientului, tratamentele anterioare şi efectul lor, afecţiunile co-morbide, severitatea şi localizarea afecţiunii, prezenţa manifestărilor extraintestinale şi a complicaţiilor specifice), caracteristicile preparatului (calea de administrare, intervalul dintre administrări, etc.), precum şi preferinţa pacientului.

• Infliximab (Remicade®) este un agent anti-TNFα himeric constituit din anticorpi monoclonali de tip IgG1, 25% murini şi 75% umani. Se administrează intravenos în perfuzie lentă cu durată de 2 ore, în secţii de gastroenterologie, sub atenta urmărire a medicului curant şi a personalului specializat şi în prezenţa echipamentului de urgenţă destinat tratamentului reacţiilor adverse infuzionale. Inducţia remisiunii se realizează cu 3 doze administrate la 0, 2 şi 6 săptămâni, iar menţinerea remisiunii se realizează cu doze administrate la interval de 8 săptămâni. Pacienţii necesită monitorizare în timpul perfuziei şi 1-2 ore după aceasta (26).
• Adalimumab (Humira®) este un agent anti-TNFα complet umanizat de tip IgG1. Se administrează subcutanat, de către pacientul educat în prealabil în acest scop. Inducţia remisiunii se realizează cu 2 doze, la 0 şi la 2 săptămâni, iar menţinerea remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 săptămâni (27).

Medicul prescriptor trebuie să cunoască că anumite categorii de pacienţi au răspuns limitat la agenţii biologici (vârstnici, fumători, pacienţii operaţi pentru boală Crohn, afectare ileală izolată, boala perianală) sau au un profil favorabil (tineri, nefumători, cu durată redusă a afecţiunii, naivi la agenţi biologici şi imunosupresoare, cu activitate inflamatorie crescută reflectată de valorile crescute ale PCR şi VSH, leziuni endoscopice active). Acest fapt nu determină o limitare a prescripţiilor/aprobărilor pentru categoriile mai sus menţionate, dar trebuie cuprins în informarea individuală a pacientului cu privire la eficienţa terapiei şi în evaluarea individuală a raportului risc/beneficiu.

1.2.  Obţinerea consimţământului informat al pacientului

Medicul prescriptor trebuie să informeze pacientul despre eficienţa, dar şi despre reacţiile adverse potenţiale ale terapiei cu agenţi biologici, despre necesitatea de a raporta orice reacţie adversă şi de a respecta riguros protocolul de urmărire.

Medicul prescriptor trebuie să informeze pacientul că terapia cu agenţi biologici nu vindecă afecţiunea.

Medicul prescriptor este singurul în măsură să evalueze individual toate aceste date şi să decidă dacă pacientul are indicaţie de tratament cu agenţi anti-TNFα. Beneficiile şi riscurile acestei terapii trebuie discutate pe larg cu pacientul, care trebuie să îşi exprime, în final, consimţământul informat şi semnat de a urma terapia propusă.

2.INDICAŢIILE TERAPIEI CU AGENŢI BIOLOGICI

2.1. Indicaţii comune (Infliximab şi Adalimumab):

• Pacienţii adulţi cu boală Crohn formă inflamatorie cu activitate moderată sau severă care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convenţional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus întreruperea.

2.2 Indicaţii aprobate doar pentru infliximab

• Copiii (6-17 ani) cu boală Crohn formă inflamatorie cu activitate moderată sau severă care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convenţional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus întreruperea.
• Pacienţii cu boală Crohn fistulizantă activă care nu au răspuns la tratamentul convenţional în doze adecvate
• Pacienţii cu RCUH moderată/severă care nu au răspuns la tratamentul cu corticosteroizi şi imunosupresoare (corticosteroizi, azatioprină, ciclosporină) în doze adecvate sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse
• Pacienţii cu colită severă/fulminantă, rezistentă la corticoterapia intravenoasă.

2.3. Indicaţii aprobate doar pentru adalimumab

• Pacienţii cu boală Crohn activă şi absenţa sau pierderea răspunsului la Infliximab
• Pacienţii cu boală Crohn cu indicaţie de terapie biologică şi reacţii adverse la Infliximab

3.DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENŢIONAL MAXIMAL

3.1. Tratamentul de inducţie a remisiunii în boala Crohn moderată sau severă cuprinde corticosteroizi (prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (în formele severe sau care nu răspund/nu tolerează terapia orală). Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5-1 mg/kg/zi de prednison. În cazul afectării exclusiv sau predominant ileale, budesonidul în doză de 9mg/zi reprezintă o alternativă la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat şi cu mai puţine efecte adverse.

3.2. Inducerea remisiunii în RCUH moderată sau severă se realizează cu doze echivalente cu 40-60 mg/zi de prednison. O lună de corticoterapie este o perioadă rezonabilă înainte de a afirma că boala este corticorezistentă/corticodependentă.

3.3. Menţinerea remisiunii. Odată obţinută remisiunea clinică sau/şi cicatrizarea leziunilor endoscopice, se recomandă reducerea progresivă şi oprirea corticosteroizilor. Aceştia nu menţin remisiunea în boala Crohn şi nu sunt indicaţi pentru menţinerea remisiunii în RCUH datorită riscului de apariţie a unor efecte adverse redutabile (alterarea metabolismului glucidic, osteoporoză, miopatie, sensibilitate la infecţii, cataractă, efecte cosmetice etc.). Tratamentul de menţinere a remisiunii în formele medii sau severe de boala inflamatorie intestinală are la bază imunosupresoarele. Azatioprina în doză de 2-2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina în doză de 1-1,5 mg/kcorp/zi sunt eficiente pentru menţinerea remisiunii în ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (după 2-6 luni de tratament) astfel încât nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul în doză de 25 mg/săptămână, respectiv 15 mg/săptămână, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv menţinerea remisiunii în boala Crohn, deoarece are acţiune imediată. Pacienţii în tratament cu imunosupresoare trebuie monitorizaţi atent pentru riscul apariţiei unor reacţii adverse notabile (hipersensibilitate, infecţii oportuniste, supresie medulară, toxicitate hepatică, pancreatită acută, afecţiuni maligne). Metotrexatul este contraindicat în sarcină, precum şi la pacienţii cu afecţiuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolică şi non-alcolică. Aprecierea eşecului imunosupresoarelor trebuie să ţină cont de durata de timp necesară apariţiei efectului.

3.4. În cazul bolii Crohn fistulizante, terapia convenţională adecvată include antibiotice (ciprofloxacină sau/şi metronidazol) şi imunosupresoare (azatioprină, 6-mercaptopurină, metotrexat) în doze uzuale, eventual tratament chirurgical.

3.5. În colita ulcerativă, boala Crohn sau colita nedeterminată, formele severe (fulminante) terapia convenţională de primă linie este reprezentată de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dacă după 3 zile de corticoterapie intravenoasă pacienţii au încă >3 scaune/zi, răspunsul la terapie este nesatisfăcător (judecat după scorurile de severitate, de ex: manifestări sistemice (febră etc.) şi PCR>45mg/dl), riscul de colectomie este de 75-85%, iar prelungirea corticoterapiei este inutilă şi periculoasă. Aceşti pacienţi necesită o alternativă terapeutică (Infliximab, Ciclosporină sau intervenţie chirurgicală) recomandată în regim de urgenţă.

4. CRITERII PENTRU SELECŢIA PACIENŢILOR

4.1. BOALA CROHN

4.1.1. Boala Crohn formă inflamatorie moderat/severă

Activitatea bolii Crohn va fi evaluată utilizând scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) (pentru calcularea căruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/ sau clasificarea clinică a American College of Gastroenterology (ACG) a căror corespondenţă este expusă mai jos.

CDAI	Clasificarea clinică ACG
Remisiune <150	Remisiune Pacient asimptomatic
Uşoară-moderată 150-220	Uşoară-moderată Pacient ambulator Toleranţă alimentară bună pentru lichide, solide, fără semne de deshidratare 3-4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Scădere ponderală <10% din greutatea iniţială Fără anemie, fără febră, frisoane sau mase abdominale palpabile
Moderat-severă 220-450	Moderat-severă >4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Durere abdominală Greaţă/vărsături intermitent Scădere ponderală >10% din greutatea iniţială Anemie, febră, frisoane sau mase abdominale palpabile
Severă-fulminantă >450	Severă-fulminantă Pacienţii care satisfac criteriile de mai sus devenite mai severe şi persistente, asociază alterarea stării generale, caşexie, nu răspund la terapia convenţională maximală şi, în opinia medicului curant, necesită intervenţie chirurgicală sau au risc vital

Localizarea şi forma clinico-evolutivă a bolii Crohn vor fi încadrate conform clasificării Montreal.

Vârsta pacientului la debutul bolii	A1: <16 ani
	A2: 17-40 de ani
	A3: >40 de ani
Localizarea bolii	L1: ileală
	L2: colonică
	L3: ileocolonică
	L4: tub digestiv superior (se adăugă la L1-L3 când afectările coexistă)
Forma clinico-evolutivă (fenotipul) bolii	B1: nestricturizantă, nepenetrantă
	B2: stricturizantă
	B3: penetrantă
	p: se adaugă formelor B1-B3 atunci când coexistă boala perianală

4.1.2. Boala Crohn fistulizantă

Vor fi considerate pentru tratamentul cu agenţi biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au răspuns la terapia adecvată convenţională. Înaintea administrării terapiei biologice, se recomandă evaluarea anatomiei fistulei (examen chirugical sub anestezie, ecografie endorectală, RMN) pentru a exclude prezenţa unui abces. Prezenţa unui abces contraindică tratamentul cu infliximab. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu agenţi biologici.

4.2.RCUH

Activitatea RCUH va fi apreciată prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificării Truelove şi Witts, expuse mai jos.

Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activităţii colitei ulcerative:

Numărul de scaune/24 de ore (perioada anterioară declanşării bolii foloseşte drept comparator)	0 : numărul obişnuit de scaune
	1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei
	2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei
	3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei
Prezenţa sângelui în scaune	0 : fără sânge
	1 : urme de sânge la unele scaune
	2 : sânge evident la majoritatea scaunelor
	3 : scaune care conţin numai sânge
Aspectul endoscopic	0 : mucoasă normală
	1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate
	2: la fel ca anterior, în plus având eroziuni şi dispariţia desenului vascular
	3: la fel ca mai sus, în plus având ulceraţii şi sângerări spontane
Aprecierea medicului curant	0 : boală în remisiune (pacient asimptomatic)
	1 : boală uşoară, simptome discrete; se corelează cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii
	2: boală moderată, simptomatologie mai pronunţată, subscoruri de ½
	3: boală severă; pacientul necesită internare; majoritatea subscorurilor sunt 3

Clasificarea Truelove şi Witts:

Remisiune	Scaune formate, fără produse patologice (în afara tratamentului cortizonic)
RCUH uşoară	1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent în scaun Fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h
RCUH moderată	Criterii intermediare între forma uşoară şi severă
RCUH severă	>6 scaune/zi, prezenţa sângelui la majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C, AV>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de normal, VSH>30 mm/h
RCUH fulminantă	>10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate emisiile de fecale, temperatura >37.5°C, AV>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de normal, VSH>30 mm/h, pacienţi care au necesitat transfuzii de sânge

4.3.Manifestările extraintestinale

În absenţa criteriilor de eligibilitate pentru tratament pentru boala intestinală, manifesările extraintestinale ale bolilor inflamatorii nu reprezintă o indicaţie aprobată pentru terapia cu agenţi biologici deşi există numeroase raportări de caz şi serii de pacienţi în literatură care sugerează eficienţa terapiei biologice în aceste cazuri (eritem nodos, pyoderma gangrenosum, uveite, episclerite, artropatia colitică centrală şi periferică, stomatita aftoasă etc.).

5. CRITERII DE EXCLUDERE

Sunt reprezentate de contraindicaţiile terapiei cu agenţi anti-TNFα: reacţii severe de hipersensibilitate în antecedente (se poate schimba cu alt agent), infecţii latente sau active (TBC, abcese nedrenate, infecţii intercurente sau oportuniste cu virusul herpes/zoster, CMV, Pneumocystis jiroveci etc.), tumori maligne actuale sau recente, limfom malign, afecţiuni demielinizante, nevrita optică, insuficienţă cardiacă clasa III/IV (în cazurile litigioase se cere avizul specialistului respectiv). Stenozele colonice fibroase care nu pot fi depăşite endoscopic reprezintă o indicaţie pentru dilatare endoscopică sau pentru rezecţie chirurgicală.

6. REGIMUL TERAPEUTIC

6.1.Terapia de inducţie a remisiunii

Terapia de inducţie se va face cu:

• Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâni). Acelaşi regim de inducţie este indicat atât în formele inflamatorii, cât şi în formele fistulizante de boală Crohn, precum şi în formele moderat-severe şi fulminante de RCUH.
• Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80mg (sau 40 mg la 2 săptămâni, la decizia medicului prescriptor, în raport cu severitatea puseului şi raportul individual risc:beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariţiei reacţiilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg). La iniţierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi. Adalimumab poate fi utilizat în monoterapie în cazul intoleranţei la corticosteroizi sau atunci când continuarea tratamentului cu corticosteroizi nu este recomandată

Obţinerea remisiunii clinice cu agenţi biologici reprezintă o indicaţie pentru reducerea progresivă a dozelor şi întreruperea corticosteroizilor.

Tratamentul imunosupresor anterior/concomitent cu administrarea de infliximab reduce formarea anticorpilor anti-infliximab.

În cazul terapiei episodice cu agenţi biologici se recomandă premedicaţia cu corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v. anterior re-administrării terapiei biologice sau prednison per os 1-3 zile anterior re-administrării.

6.2.Terapia de menţinere a remisiunii

Terapia de menţinere a remisunii se va face cu:

• Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2 ore, la interval de 8 săptămâni
• Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 săptămâni

7. APRECIEREA RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC

Răspunsul terapeutic va fi apreciat iniţial după completarea perioadei de inducţie la infliximab şi după 12 săptămâni la adalimumab. În timpul terapiei de menţinere, răspunsul terapeutic va fi evaluat, in cazul ambilor agenti biologici, la interval de 6 luni.

7.1.Boala Crohn forma inflamatorie

Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI şi ameliorarea/rezoluţia leziunilor endoscopice; ierarhizarea răspunsurilor terapeutice este următoarea:

1	Răspuns clinic (criteriu minimal de răspuns)	Scăderea CDAI cu ≥ 70 puncte
2	Remisiune clinică	CDAI <150puncte
3	Răspuns endoscopic	Ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucosale

7.2.Boala Crohn fistulizantă

1	Răspuns clinic	Scăderea drenajului fistulei cu ≥50%
2	Remisiune clinică	Închiderea completă a fistulei

7.3.RCUH

Răspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniţial (UCDAI), instalarea remisiunii sau trecerea în forma uşoară (în clasificarea Truelove, Witts).

8. SOLUŢII IN CAZUL RĂSPUNSULUI PARŢIAL SAU PIERDERII RĂSPUNSULUI. CONDIŢII PENTRU ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI

Pacienţii cu răspuns suboptimal la terapia cu agenţi biologici pot fi clasificaţi în 1) nonresponderi primari şi 2) pacienţi cu pierderea secundară a răspunsului. Un factor important în apariţia lipsei primare a răspunsului terapeutic este expunerea anterioară la un alt agent biologic. Această situaţie va trebui atent considerată de către medicul prescriptor şi explicată pacientului. Pierderea secundară a răspunsului terapeutic este întâlnită la aproximativ 1/3 dintre pacienţi după 6-12 luni de terapie biologică.

În toate aceste cazuri, evaluare a iniţială trebuie să aibă în vedere excluderea altor cauze care determină simptomatologia (colite infecţioase: CMV, Clostridium difficile etc.; apariţia unui abces perirectal prin închiderea rapidă a unei fistule sub tratament, dezvoltarea unei stenoze intestinale, coexistenţa unor tulburări funcţionale etc.) şi stabilirea existenţei activităţii bolii .

În cazul lipsei/pierderii răspunsului terapeutic, se recomadă optimizarea schemei terapeutice astfel:

8.1. INFLIXIMAB

• În cazul pacienţilor cu boală Crohn inflamatorie sau fistulizantă care nu răspund la terapia de inducţie cu 3 perfuzii la 0, 2 şi 6 săptămâni, se recomandă întreruperea tratamentului.
• În cazul pierderii răspunsului terapeutic la infliximab la pacienţii cu formă inflamatorie de boală Crohn se poate creşte doza la 10 mg/kgc (dacă simptomatologia apare imediat după administrarea precedentă) sau se poate scurta intervalul dintre administrări la 6-4 săptămâni (dacă simptomatologia apare înainte de următoarea administrare).
• În cazul pacienţilor cu boală Crohn fistulizantă care pierd răspunsul la Infliximab în cursul terapiei de menţinere, se recomandă iniţial scurtarea intrevalului dintre administrări la 6-4 săptămâni, iar ulterior creşterea dozei la 10 mg/kg cu o frecvenţă maximă a administrărilor de 4 săptămâni.
• Scurtarea intervalului de administrare sub 4 săptămâni nu este recomandată, preferându-se conversia la adalimumab.  

8.2. ADALIMUMAB

• În cazul răspunsului parţial sau pierderii răspunsului terapeutic la Adalimumab, se poate creşte doza la 160/80 mg la 0/2 săptămâni în terapia de inducţie sau scurta intervalul administrărilor la 40 mg săptămânal în terapia de menţinere. În cazul pacienţilor la care prima terapie biologică este adalimumab, iar răspunsul la acesta nu a apărut sau s-a pierdut (sub o săptămână de la administrare), se recomandă conversia la infliximab.
• Evaluarea iniţială a răspunsului terapeutic în terapia cu Adalimumab se va face la 12 săptămâni.

Dacă optimizarea schemei terapeutice nu dă rezultate, va putea fi folosit un alt preparat după un interval minim de 2 luni (perioadă de wash-out).

Medicul curant care va aplica aceste scheme de optimizare a terapiei va avea în atenţie creşterea riscului reacţiilor adverse odată cu creşterea dozelor şi scurtarea intervalului de administrare şi va evalua şi discuta cu pacientul raportul beneficiu:risc rezultat din aceste situaţii.

9. BILANŢ ŞI RECOMANDĂRI PRETERAPEUTICE

9.1. Riscul de infecţii intercurente şi tuberculoză

Toţi agenţii anti-TNFα se asociază cu un risc crescut de infecţii.

Prescriptorii trebuie să cunoască acest lucru şi să excludă existenţa unei infecţii active (respiratorii, urinare etc.) sau abces anterior iniţierii terapiei cu agenţi biologici.

În mod particular în ţara noastră, pacienţii trebuie antent evaluaţi pre-terapeutic pentru riscul tuberculozei pulmonare active sau latente (anamneză, tratamente tuberculostatice anterioare, expunere/contact bacilar recent, radiografie pulmonară sau tomografie computerizată în cazurile litigioase, IDR la tuberculină, QUANTIFERON TB GOLD Test®). Posibilitatea iniţierii terapiei biologice trebuie atestată de un specialist pneumolog avizat asupra riscurilor asociate cu terapia biologică. Trebuie avut în vedere că reactivitatea imună redusă a acestor pacienţi, trataţi anterior cu imunosupresoare sau cu corticosteroizi, modifică tehnica şi interpretarea testului tuberculinic, care este preferabil să fie efectuat şi interpretat de către specialistul pneumo-ftiziolog. În cazul unei infecţii tuberculoase latente, cu avizul pneumologului, se poate iniţia terapia biologică, dacă aceasta este precedată de cel puţin o lună de chimioprofilaxie antibacilară, iar chimioprofilaxia continuă, sub supravegherea pneumologului, timp de 6-9 luni, în asociere cu terapia biologică.

Înaintea iniţierii terapiei biologice, se recomandă screeningul pacienţilor eligibili, pentru infecţia VHB (AgHBs, anti-HBc), VHC (anti-VHC), HIV şi cu Clostridium difficile şi excluderea celor infectaţi. Opţional, la indicaţia medicului curant, pacienţii pot fi screenaţi şi pentru citomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), virusul varicelozosterian (VZV), precum şi pentru infecţia cu Yersinia enterocolitica. În cazul pacienţilor seronegativi se recomandă vaccinarea anti VHA şi VHB. De asemenea, înainte sau în cursul terapiei cu agenţi biologici, se recomandă vaccinarea anti-gripală anuală, anti-pneumococică la 3-5 ani interval, iar pentru femeile tinere, testarea şi vaccinarea anti HPV (human papiloma virus).

9.2. Riscul afecţiunilor maligne

În cazul tuturor pacienţilor propuşi pentru terapie biologică vor fi excluse afecţiunile neoplazice curente sau recente. Deşi se consideră că terapiile înalt eficiente pentru controlul simptomatologiei şi inflamaţiei intestinale se asociază cu reducerea riscului de cancer colorectal asociat, pacienţii cu RCUH sau boală Crohn extinsă, cu evoluţie de peste 8-10 ani, trebuie supuşi supravegherii colonoscopice anuale în conformitate cu recomandările actuale. În cazul pacienţilor cu cancere tratate curativ în antecedente se va cere avizul specialistului/oncologului.

9.3. Alte condiţii:

În cadrul bilanţului iniţial se vor efectua toate testele considerate de către medicul curant a fi necesare pentru excluderea unei condiţii care ar contraindica terapia biologică ( exemplu: afecţiuni cardiace, citopenii etc.).

Sarcina nu este o contraindicaţie pentru terapia biologică (studiile experimentale la animale de laborator şi raportările incidentale la om nu au evidenţiat efecte teratogene, embriotoxice, creşterea numărului de avorturi/naşteri premature). Totuşi, în lipsa studiilor la om, se recomandă evitarea sarcinii şi a alăptării în perioada tratamentului.

10. MONITORIZAREA TERAPIEI

Reacţiile adverse apărute în cursul terapiei cu agenţi biologici pot fi clasificate în câteva mari categorii: reacţii infuzionale, reacţii de hipersensibilitate întârziată, dezvoltarea de autoanticorpi/lupus iatrogen, infecţii, afecţiuni maligne şi limfoproliferative.

Majoritatea reacţiilor infuzionale apar după prima administrare şi pot fi controlate prin diminuarea ritmului de administrare sau oprirea temporară a administrării. Se pot asocia corticosteroizi, antihistaminice sau/şi paracetamol. Deşi eficienţa nu este bine documentată, această medicaţie se poate administra profilactic înaintea administrărilor ulterioare ale agentului biologic. Apariţia unei reacţii severe de hipersensibilitate contraindică continuarea terapiei cu agentul respectiv.

Monitorizarea tratamentului cu agenţi biologici va pune accentul pe riscul infecţios şi pe cel oncologic. Pacientul trebuie informat în această privinţă şi instruit să semnaleze rapid apariţia oricăror manifestări clinice sugestive. Apariţia unor simptome ca febra importantă şi prelungită, tuse etc. trebuie să genereze o explorare atentă pentru diagnosticul unor infecţii intercurente (respiratorii, urinare, colita psudomembranoasă etc.) sau oportuniste (P. jiroveci, Legionella, Histoplama, CMV etc.).

Este indicată actualizarea vaccinărilor înainte de iniţierea terapiei biologice, fiind permise vaccinurile cu patogeni inactivaţi (antigripal, antipneumococic, antihepatită B), dar fiind interzise cele cu patogeni atenuaţi (antivaricelozosterian, BCG etc.).

În cazul existenţei unor leziuni displazice ale altor organe (piele, col uterin etc), colaborarea cu specialiştii respectivi este obligatorie.

Riscul reactivării tuberculozei poate fi redus prin menţinerea unui index crescut de suspiciune în cursul terapiei cu agenţi biologici. Pacienţii în tratament cu agenţi biologici vor fi reevaluaţi periodic de către specialistul pneumolog, cel mai târziu la 6 luni sau la nevoie.