Ghidul ESC pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea I –

Ministerul Sanatatii

ORDIN nr. 1390 din 08.11.2010

Comitetul de lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienţei Cardiace Acute şi Cronice 2008 al Societăţii Europene de Cardiologie.

Realizat în colaborare cu Asociaţia de Insuficienţă Cardiacă a ESC (HFA) şi revizuit de Societatea Europeană de Terapie Intensivă (ESCIM)
Autori/Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickein (Preşedinte) (Norvegia), Alain Cohen-Solal (Franţa), Gerasimos Filippatos (Grecia), John J.V. McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Philip Alexander Poole-Wilson (Marea Britanie), Anna Stromberg (Suedia), Dirk J van Veldhuisen (Olanda), Dan Atar (Norvegia), Arno W Hoes (Olanda), Markku Nieminen (Finlanda), Silvia Giuliana Priori (Italia), Karl Swedberg (Suedia).

Comitelul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preşedinte) (Franţa), John Camm (Marea Britanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Fillipos (Grecia), Cristian Funck-Bretano (Franţa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimski (Republica Cehă), Jose Luis Zamorano (Spania).
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG Coordonator) (Polonia), Angelo Auricchio (Elveţia), Jeroen Bax (Olanda), Michael Bohm (Germania), Ugo Corra (Italia), Paolo della Bella (Italia), Perry M. Elliot (Marea Britanie), Ferenc Follath (Elveţia), Mihai Komjda (Franţa), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italia), Bernard Prendergast (Marea Britanie), Luigi Tavazzi (Italia), Jean-Luc Vachiery (Belgia), Freek W.A. Verheugt (Olanda), Jose Luis Zamorano (Spania), Faiaz Zannad (Franţa).
*Autor pentru corespondenţă: Preşedinte Kenneth Dickstein, Universitatea din Bergen, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Stavanger, N-4011 Stavanger, Norvegia. Tel +4751519453. Fax+47519921.Email: Kenneth.dikstein@med.uib.no Acest ghid a fost prima oară publicat pe Web Site-ul Societăţii Europene de Cardiologie pe 30 August 2008. Acest articol a fost co-publicat în European Journal of Heart Failure doi:10.1016/, ejheart2008.08.005

Conţinutul acestui Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal şi educaţional. Nu este autorizată nici o utilizare comercială. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate ﬁ tradusă sau reprodusă fără acordul scris al ESC. Permisiunea poate ﬁ obţinută prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal şi parte autorizată să înmâneze astfel de permisiuni în numele ESC. Clauză: Ghidul ESC reprezintă opinia ESC şi a fost realizat după analizarea atentă a dovezilor disponibile în momentul în care a fost scris. Lucrătorii din domeniul sanitar sunt încurajaţi să ţină cont pe deplin de el când realizează judecata clinică. Ghidul totuşi nu trece peste responsabilitatea individuală a lucrătorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultându-se cu pacientul, şi unde este portivit şi necesar cu aparţinătorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrătorului în domeniul sanitar de a veriﬁ ca regulile şi regulamentele aplicabile la medicamente şi dispozitive în momentul prescrierii.

©Societatea Europeană de Cardiologie 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune vă rugăm contactaţi email:journals.permission@oxfordjournals.org
Traducerea: Oana Mihăilescu, Cati Istrate, Răzvan Ticulescu, Victor Iorga, sub coordonarea Ovidiu Chioncel

Experţii din comitetul de redactare au pus la dispoziţie declaraţii cu privire la toate legăturile pe care le-ar putea avea și care ar putea fi percepute ca surse reale sau potenţiale de confl ict de interes. Aceste declaraţii sunt păstrate în dosar la Casa Europeană a Inimii, centru al ESC. Orice schimbare în ceea ce privește confl ictul de interes care apare în perioada redactării trebuie sã fi e anunţată la ESC. Raportul Comitetului de redactare a fost susţinut fi nanciar în întregime de către ESC, și a fost produs fără orice implicare a industriei. Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practică (CPG) supervizează și coordonează pregătirea unui nou Ghid sau Document Consens al Experţilor produs de Comitetele de redactare, grupuri de experţi sau liste pentru elaborarea de consens-uri. Comitetul este de asemenea responsabil pentru procesul de aprobare al acestor Ghiduri, Documente Consens al Experţilor și Declaraţii.

Odată ce documentul a fost fi nalizat și aprobat de toţi experţii implicaţi în Comitetul de Redactare, acesta este prezentat specialiștilor din afară pentru a fi revizuit. Documentul este revizuit și în cele din urmă aprobat de către CPG și ulterior publicat. După publicare, difuzarea mesajului este de o importanţă capitală. Versiuni de buzunar și versiuni personal digital assistant (PDA) ce pot fi descărcate de pe internet sunt utile la locul de muncă. Anumite studii au arătat că destinatarii fi nali nu știu uneori de existenţa ghidurilor sau pur și simplu nu le transpun în practică, și din acest motiv, programele de implementare pentru noile ghiduri formează o componentă importantă a răspândirii informaţiei. Sunt organizate întâlniri de cãtre ESC destinate Societăţilor Naţionale și liderilor principali de opinie din Europa. Întâlnirile de implementare pot fi desfășurate și la nivel naţional, odată ce ghidurile au fost aprobate de societăţile membre ale ESC și traduse în limbile naţionale. Programele de implementare sunt necesare pentru că s-a demonstrat că evoluţia bolii poate fi infl uenţată favorabil de aplicarea conștiincioasă a recomandărilor clinice.

Astfel, scopul redactării Ghidurilor și Documentelor Consens al Experţilor acoperă nu numai integrarea celor mai recente cercetări, dar și crearea de instrumente educaţionale și implementarea de programe pentru recomandări. Legătura dintre cercetarea clinică, redactarea de ghiduri și implementarea lor în practica clinică poate fi completă doar dacă sunt realizate studii și registre pentru a verifi ca dacă practica de zi cu zi din viaţa reală este în acord cu ceea ce este recomandat de către ghiduri. Astfel de studii și registre fac de asemenea posibilă evaluarea impactului implementării ghidurilor .

PREAMBUL

Ghidurile și Documentele Consens al Experţilor sumarizează și evaluează toate evidenţele disponibile despre o anume problemă cu scopul de a ajuta medicii și alţi furnizori de servicii medicale în a selecta cele mai bune strategii de tratament pentru un anume pacient, suferind de o afecţiune dată, ţinând cont de impactul asupra evoluţiei, ca și de raportul risc-benefi ciu al anumitor modalităţi diagnostice și terapeutice. Ghidurile nu înlocuiesc manualele. Implicaţiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. Un mare număr de Ghiduri și Documente Consens ale Experţilor au fost publicate în ultimii ani de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), ca și de alte societăţi si organizaţii. Din cauza impactului asupra practicii clinice, criterii de calitate pentru elaborarea ghidurilor au fost stabilite pentru a face toate deciziile clare pentru utilizator. Recomandările pentru formularea și producerea Ghidurilor ESC și Documentelor Consens ale Experţilor pot fi găsite pe Web Site-ul ESC la secţiunea de ghiduri (www.escardio.org). Pe scurt, experţii în domeniu sunt selectaţi și desfășoară o revizuire cuprinzãtoare a datelor publicate despre managementul și/sau prevenţia unei anumite afecţiuni. Este realizată o evaluare critică a procedurilor diagnostice și terapeutice, incluzând aprecierea raportului risc-benefi ciu.

Sunt incluse estimări despre consecinţele asupra sănătăţii pentru grupuri mai mari, acolo unde există date. Nivelul de evidenţă și importanţa recomandărilor pentru o anume opţiune de tratament sunt apreciate și gradate în acord cu scale predefi nite, după cum este arătat în Tabelele 1 și 2.

Tabelul 1: Clase de recomandare Clase de recomandare
Definiţie
Clasa I Dovada şi/sau acordul general ca un tratament sau o procedură date sunt beneﬁ ce, folositoare, eﬁ ciente. Clasa II Dovezi conﬂ ictuale şi/sau o divergenţă de opinii cu privire la utilitatea/ eﬁ cienţa unui tratament sau procedură date Clasa II a Aprecierea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilităţii/eﬁ cacităţii
Clasa II b Utilitatea/eficacitatea este mai puţin stabilită de cãtre dovezi/opinii. Clasa III Dovadă sau acord general ca un tratament sau procedură date nu este util/eﬁ cient şi în anumite cazuri poate ﬁ dăunător.

Tabelul 2: Nivele de evidenţă Nivel de evidenţă A Date obţinute din trialuri clinice multiple randomizate sau metaanalize Nivel de evidenţă B Date obţinute dintr-un singur trial clinic randomizate sau studii mari nerandomizate Nivel de evidenţă C Consens de opinii ale experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective, registre.

Diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 2008 a fost folosită pentru generarea gradului oricărei recomandări din ghid, cu o evaluare adiţională a calităţii evidenţei. Pentru diagnosticul IC, dovezile sunt incomplete. Acolo unde se întâmplă acest lucru, recomandările și declaraţiile se bazează pe un consens al opiniilor experţilor. Deﬁ niţie şi diagnostic Defi niţia insufi cienţei cardiace Multe defi niţii ale IC au fost prezentate în ultimii 50 de ani6. Acestea scot în evidenţă una sau mai multe caracteristici ale acestui sindrom complex, cum ar fi hemodinamica, consumul de oxigen sau capacitatea de efort. În ultimii ani, cele mai multe defi niţii au subliniat nevoia de a fi prezente atât simptomele de IC, cât și semnele clinice ale retenţiei de fl uide5,7-9.

IC este un sindrom în care pacienţii trebuie să aibă următoarele caracteristici: simptome de IC: tipic dispnee de repaus și în timpul efortului, și/sau oboseală; semne de retenţie hidrică cum ar fi congestia pulmonară și edemaţierea gleznelor și dovadă obiectivă a unei anomalii de structură sau funcţie a cordului în repaus (Tabelul 3). Doar un răspuns clinic la tratament ţintit pentru IC nu este sufi cient pentru diagnostic, dar este de ajutor atunci când diagnosticul rămâne neclar după investigaţiile corespunzătoare. Pacienţii cu IC ar trebui în mod obișnuit să prezinte o ameliorare a simptomelor și semnelor ca răspuns la acele tratamente de la care ar putea fi anticipată o îmbunătăţire relativ rapidă (ex. administrarea de diuretic sau vasodilatator). Manifestările clinice majore și comune în IC sunt prezentate în Tabelul 4.

Tabelul 3. Deﬁ niţia insuﬁ cienţei cardiace Insuﬁ cienţa cardiacă este un sindrom clinic în care pacienţii au următoarele caracteristici: • Simptome tipice de insuﬁ cienţă cardiacă (respiraţie diﬁ cilă în repaus sau în timpul exerciţiului, fatigabilitate, oboseală, umﬂ area gleznelor) şi • Semne tipice de insuﬁ cienţă cardiacă (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revărsat pleural, presiune venoasă jugulară crescută, edeme periferice, hepatomegalie) şi • Dovadă obiectivă de anomalie a cordului în repaus, structurală sau funcţională (cardiomegalie, zgomot trei, suﬂ uri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraţie crescută a peptidului natriuretic).

Anomaliile cardiace structurale și funcţionale asimptomatice sunt considerate ca precursori ai IC simptomatice și sunt asociate cu o mortalitate ridicată10,11. Există tratament pentru aceste situaţii când sunt diagnosticate, și din acest motiv ele sunt incluse în ghidul de faţă. Un avantaj al definiţiei IC folosite aici este faptul că este practică și permite o abordare mai corectă atât în asupra evoluţiei pacientului. Ghidurile și recomandările ar trebui să ajute medicii și alte persoane implicate în furnizarea de servicii de sănătate să ia decizii în practica zilnică. Totuși, judecata ultimă cu privire la îngrijirea fi ecărui pacient în parte trebuie să fi e făcută de cãtre medicul responsabil de îngijirea lui. INTRODUCERE Ghiduri de insuﬁ cienţă cardiacă Scopul acestui document este să ofere un ghid practic pentru diagnosticul, evaluarea și tratamentul insufi cienţei cardiace (IC) acute și cronice. Acest ghid constituie o dezvoltare și o revizuire a ghidurilor publicate în 19951, 19972, 20013 și 20054,5. Au apărut multe informaţii noi referitoare la insufi cienţa cardiacă. Aceasta a dus la necesitatea unei revizuiri a recomandărilor anterioare. Recomandările sunt legate de practica clinică, studiile epidemiologice, studii observaţionale și trialuri clinice. O atenţie deosebită a fost acordată în această revizuire simplităţii și clarităţii și problemelor legate de implementare. Intenţia a fost de a îmbina și a modifi ca documentele anterioare legate de IC. Ghidul intenţionează să fi e un suport pentru medici și alte persoane implicate în furnizarea serviciilor de sănătate, oferind sfaturi despre cum să abordeze acești pacienţi, incluzând recomandări pentru trimiterea lor mai departe. Dovezi documentate și publicate despre diagnosticul, efi cacitatea și siguranţa intervenţiilor terapeutice reprezintă baza principală a acestui ghid. Acolo unde dovezile lipsesc sau nu rezolvă o problemă clinică, este prezentată o opinie consensuală. Ghidul se adresează celor 51 de state membre, cu economii diferite, și de aceea recomandările bazate pe cost efi cienţă au fost în general evitate. Politica naţională de sănătate, ca și judecata clinică, poate dicta ordinea priorităţilor în implementare. Recomandările din acest ghid trebuie întotdeauna să fi e avute în vedere în lumina politicilor naţionale și a reglementãrilor locale cu privire la folosirea oricarei proceduri diagnostice, a medicaţiei și a diferitelor dispozitive. Acest raport a fost schiţat de un Grup de Redactare al Comitetului (vezi pagina de titlu), desemnat de către CPG al ESC. În cadrul acestui Comitet de Redactare au fost strânse declaraţiile cu privire la confl ictul de interese, acestea fi ind disponibile la biroul ESC. Schiţa a fost trimisă la CPG și la cei responsabili cu verifi carea documentului (vezi pagina de titlu). Dupã consideraţii despre datele introduse, documentul a fost modifi cat, revizuit și apoi aprobat pentru publicare de către întreg Comitetul de Redactare. O abordare bazată pe dovezi practica clinică, cât și atunci când se desfãșoară studii observaţionale, epidemiologice sau trialuri clinice. IC nu trebuie niciodată să fi e un diagnostic solitar. Cauza trebuie întotdeauna avută în vedere.

Tabelul 4. Manifestări clinice obişnuite ale insuﬁ cienţei cardiace Caracteristici clinice dominante Simptome Semne Edeme/congestie periferică Dispnee Oboseală, fatigabilitate Anorexie Edeme periferice Presiune venoasă jugulară crescută Edem pulmonar Hepatomegalie, ascită Supraîncărcare de ﬂ uide (congestie) Caşexie Edem pulmonar Dispnee severă în repaus Raluri pulmonare, revărsat Tahicardie, tahipnee Şoc cardiogen (sindrom de debit scăzut) Confuzie Slăbiciune Periferie rece Perfuzie periferică scăzută TAs<90 mmHg Anurie sau oligurie Tensiune arterială crescută (insuﬁ cienţă cardiacă hipertensivă) Dispnee De obicei TA crescută, hipertroﬁ e VS, şi FE prezervată Insuﬁ cienţă cardiacă dreaptă Dispnee Fatigabilitate Dovada disfuncţiei VD PVJ crescută, edeme periferice, hepatomegalie, congestie intestinală
Termeni descriptivi în insuﬁ cienţa cardiacă Insufi cienţa cardiacă acută și cronică Multe cuvinte sau fraze suplimentare sunt folosite pentru a caracteriza pacienţii cu IC. Acești termeni se pot suprapune, și medicii folosesc uneori cuvinte cu un înţeles ușor diferit. Cuvântul „acută“ în contextul IC acute a devenit sursă de confuzii deoarece unii clinicieni folosesc cuvântul pentru a defi ni severitatea (urgenţa medicală sau edem pulmonar ameninţător de viaţă), și alţii folosesc cuvântul pentru a indica IC decompensată, cu debut recent sau de novo4. Cuvântul este atunci un indicator al timpului mai degrabă decât al severităţii. Cuvintele acută, avansată și decompensată nu trebuie folosite interschimbabil când este vorba de IC. O clasifi care utilă a IC bazată pe natura prezentării clinice este arătată în Tabelul 5. Este făcută o distincţie între IC nou instalată, IC tranzitorie și IC cronică. IC nou instalată așa cum îi spune și numele se referă la prima prezentare. IC tranzitorie se referă la IC simptomatică pentru o perioadă limitată de timp, deși tratamentul pe termen îndelungat poate fi indicat. Exemple ar fi pacienţii cu miocardită la care recuperarea este aproape completă, pacienţii cu infarct de miocard (IM) care necesită diuretice în unitatea de terapie intensivă coronariană, dar la care tratamentul pe termen lung nu este necesar, sau IC tranzitorie produsă de ischemie și rezolvată prin revascularizare. Agravarea IC pe un fond de IC cronică (decompensarea) este de departe cea mai
obișnuită formă de IC care duce la internarea în spital, fi ind responsabilă pentru 80% din cazuri.

Tratamentul ar trebui individulizat în funcţie de prezentarea clinică pentru care terapia specifi că este indicată (ex. Edem pulmonar, urgenţă hipertensivă, IM acut).

Tabelul 5. Clasiﬁ carea insuﬁ cienţei cardiace • Nou aparută Prima prezentare Acută sau cu debut lent • Tranzitorie Recurentă sau episodică • Cronică Persistentă Stabilă, agravată sau decompensată

Tabelul 6. Clasiﬁ carea insuﬁ cienţei cardiace dupã anomaliile structurale (ACC/AHA), sau după simptome legate de capacitatea funcţională (NYHA) Stadii ACC/AHA de insuﬁ cienţă cardiacă Clasiﬁ carea funcţională NYHA Stadii ale insuﬁ cienţei cardiace bazate pe structura şi afectarea muşchiului cardiac Severitate bazată pe simptome şi activitate ﬁ zică Stadiul A La risc înalt pentru dezvoltarea insuﬁ cienţei cardiace.Fără anomalie structurală sau funcţională identiﬁ cată; fără semne sau simptome Clasa I Fără limitare a activităţii ﬁ zice. Activitatea ﬁ zică obişnuită nu produce oboseală, palpitaţii sau dispnee Stadiul B Boală cardiacă structurală dezvoltată care este strâns legată de posibilitatea apariţiei insuﬁ cienţei cardiace, dar fără semne sau simptome Clasa II Uşoară limitare a activităţii ﬁ zice. Confortabil în repaus, dar activitatea ﬁ zică obşnuită produce oboseală, palpitaţii, dispnee Stadiul C Insuﬁ cienţa cardiacă simptomatică asociată cu boală cardiacă structurală subiacentă Clasa III Limitare marcată a activităţii ﬁ zice. Confortabil în repaus, dar o activitate mai mică decât cea obişnuită produce oboseală, palpitaţii, dispnee Stadiul D Boală structurală cardiacă avansată şi simptome marcate de insuﬁ cienţă cardiacă în repaus în ciuda terapiei medicale maximale Clasa IV Incapabil să desfăşoare orice activitate ﬁ zică fără discomfort. Simptome în repaus. Dacă se desfăşoară orice activitate ﬁ zică, discomfortul creşte ACC=Colegiul American de Cardiologie; AHA=Asociaţia Americană a Inimii. Hunt SA et al. Circulation 2005;112:1825–1852. Comitetul de Criterii al Asociaţiei Inimii din New York. Nomenclatura şi Criteriile de Diagnostic al Bolilor Inimii şi Marilor Vase. 9th ed. Little Brown & Co; 1994. pp 253–256.

Insuficienţă cardiacă sistolică vs. diastolică.

Se face frecvent o distincţie între IC sistolică și diastolică12,13. Distincţia este pe undeva arbitrară14,16. Pacienţ ii cu IC diastolică au simptome și/sau semne de IC și o fracţie de ejecţie a ventriculului stâng prezervată (FEVS) >40-50%. Nu există un consens cu privire la va loarea limită pentru FE prezervată. FE reprezintă vol umul bătaie împărţit la volumul telediastolic al cavităţ ii ventriculare respective și de aceea este în mare măsur ă determinată de volumul telediastolic al cavităţii vent ric ulare (deci de cordul dilatat). O FE sub sau peste 40% face distincţia între volume telediastolice mari sau normale. Distincţia a apărut pentru că în trecut cei mai mulţi pacienţi internaţi în spital pentru investigaţii sau intraţi în trialuri clinice aveau inimi dilatate cu o FE redusă <35 sau 40%. Cei mai mulţi pacienţi cu IC au dovezi de disfuncţie atât sistolică, cât și diastolică în repaus sau în timpul exerciţiului. IC diastolică și sistolică
nu trebuie considerate ca entităţi separate18. Alte sintagme au fost folosite pentru descrierea IC diastolice, cum ar fi IC cu fracţie de ejecţie prezervată (ICFEP), IC cu fracţie de ejecţie normală (ICFEN), sau IC cu funcţie sistolică prezervată (ICFSP).

Am ales să folosim abrevierea ICFEP în acest document. Alţi termeni descriptivi în insuﬁ cienţa cardiacă Multe alte fraze au fost folosite pentru descrierea pacienţilor cu IC și care nu au semnifi caţie etiologică. IC anterogradă și retrogradă sunt termeni vechi folosi ţi pentru a exprima conceptul conform căruia, perfuzia tisulară și presiunea crescută în atriul stâng pot în anumite circumstanţe, cum ar fi IC acută sau șocul cardiogen, să contribuie la fi ziopatologie19,20. Presarcina și postsarcina sunt termeni legaţi de presiunea în atriul stâng și/sau drept (adesea refl ectând supraîncărcarea volemică) și munca miocardului (adesea refl ectând suprasarcina de presiune și impedanţa crescută). Totuși, măsurătorile acestor parametrii sunt adesea imprecise. IC dreaptă sau stângă se referă la sindroame ce se prez intă predominant cu congestie a venelor sistemice sau pulmonare, ducând la semne de retenţie hidrică cu edeme ale gleznelor și, respectiv, edem pulmonar.

Cea mai frecventă cauză de insufi cienţă cardiacă dreaptă este o presiune crescută în artera pulmonară datorită insufi cienţei VS, ducând la hipoperfuzie a rinichiului, retenţie de sare și apă și acumularea de fl uide în circulaţia sistemică. IC cu debit cardiac crescut și scăzut se referă la observaţia că un număr de situaţii medicale specifi ce duc la un tablou clinic care mimează semnele și simptomele de IC. Cauze obișnuite ale condiţiilor cu debit crescut, mimând IC sunt anemia, tireotoxicoza, septicemia, insufi cienţa hepatică, șunturile arterio-venoase, boala Paget și beri-beri. În aceste situaţii, anomalia primară nu este boala de inimă și starea este reversibilă cu tratament. Situaţiile sunt mai bine clasifi cate ca IC secundară debitului circulator crescut și sunt importante pentru că sunt tratabile și ar trebui excluse când este diagnosticată IC. IC ușoară, moderată sau severă sunt termeni folosiţi pentru o descriere clinică, simptomatică, în care termenul ușoară este folosit pentru pacienţi care se pot deplasa fără o limitare importantă legată de apariţia simptomelor (dispnee, oboseală), severă pentru pacienţi care sunt marcat simptomatici și necesită îngrijiri medicale frecvente, și moderată pentru cohorta de pacienţi rămasă. Două clasifi cări (Tabelul 6) ale severităţii IC sunt întrebuinţate frecvent. Una se bazează pe simptome și capacitatea de efort (clasifi carea funcţională New York Heart Association NYHA21,22). Clasifi carea funcţională NYHA s-a dovedit a fi utilă clinic și este folosită de ru
tină în majoritatea trialurilor clinice. Cealaltă descrie IC în stadii bazate pe afectarea structurală și simptome. Toţi pacienţii cu IC francă sunt în stadiul C și D7.

Epidemiologie Multe date sunt cunoscute despre epidemiologia IC23-27. ESC reprezintă ţări cu o populaţie de >900 milioane de locuitori, și sunt cel puţin 15 milioane de pacienţi cu IC în aceste 51 de ţări. Prevalenţa disfuncţiei ventriculare asimptomatice este similară, astfel încât IC sau disfuncţia ventriculară asimptomatică este prezentă la ~4% din populaţie. Prevalenţa IC este între 2 și 3% și crește brusc la ~75 de ani, astfel încât prevalenţa la persoanele între 70 și 80 de ani este între 10 și 20%. La grupurile de vârstă mai tânără IC este mai frecventă la bărbaţi deoarece cea mai frecventă cauză, boala cardiacă ischemică, apare la decade mai timpurii. La vârstnici, prevalenţa este egală între sexe. Prevalenţa generală a IC este în creștere datorită îmbă trânirii populaţiei, succesului în prelungirea supravieţuirii pacienţilor care au suferit evenimente coronariene, și succesului în amânarea evenimentelor coronariene datorită prevenţiei efi ciente la cei cu risc înalt sau la cei care au supravieţuit deja unui prim eveniment (prevenţie secundară)28,29. În unele ţări mortalitat ea ajustată la vârstă legată de IC este în scădere, în parte datorită tratamentului modern28,30-32. Vârsta medie a pacienţilor cu IC în comunitate în ţările în curs de dez voltare este 75 de ani. ICFEP este mai frecventă la vârstnici, femei, și la cei cu hipertensiune sau diabet. IC este cauza a 5% din internările de urgenţă în spital, este responsabilă de 10 % din paturile ocupate și este răspunzătoare de ~2% din cheltuielile naționale de sănătate, în special datorită costurilor spitalizărilor33. Subestimarea substanţială a prevalenţei IC se datorează preferinţei clinicienilor pentru diagnostice etiologice (ex. stenoza aortică) sau diagnosticul unei comorbidităţi majore (ex. diabet). Perspectiva este în general întunecată, deși unii pacienţi pot trăi mulţi ani23,29,34,35. În general 50% dintre pacienţi sunt decedaţi la 4 ani. Patruzeci la sută dintre pacienţii internaţi cu IC sunt decedaţi sau reinternaţi până într-un an. Studiile arată că acurateţea diagnosticului de IC doar prin mijloace clinice este adesea inadecvatã, mai ales la femei, vârstnici și obezi36,37. ICFEP (FE >4550%) este prezentă la o jumătate dintre pacienţii cu IC. Prognosticul în studiile mai recente s-a dovedit a fi în cele din urmă similar cu cel al IC sistolice38,39.

Etiologia insuﬁcienţei cardiace. Există doar un număr limitat de modalităţi prin care funcţia inimii poate fi afectată. Cele mai obișnuite cauze de deteriorare funcţională a inimii sunt lezarea sau pierderea de ţesut cardiac, ischemia acută sau cronică, creșterea rezistenţei vasculare în cadrul hipertensiunii, sau dezvoltarea unei tahiaritmii cum ar fi fi brilaţia atrială (FA). Boala cardiacă ischemică este de departe cea mai frecventă cauză de afectare miocardică, fi ind cauza declanșatoare la ~70% dintre pacienţii cu IC38,40. Valvulopatiile sunt responsabile de 10% și cardiomiopatiile de încă 10% (Tabelul 7).

Tabelul 7. Cauze obişnuite de insuﬁ cienţă cardiacă datorată afectării muşchiului cardiac (boli miocardice) Boală cardiacă ischemică Multe manifestări Hipertensiune Adesea asociată cu hipertroﬁ e de ventricul stâng şi fracţie de ejecţie prezervată Cardiomiopatii* Familiale/genetice sau non-familiale/non-genetice (incluzând dobândite ex miocardite) Hipertroﬁ că (CMH), dilatativă(CMD), restrictivă(CMR), aritmogenă de ventricul drept (CAVD), neclasiﬁ cate Droguri α- blocante, antagonişti de calciu, antiaritmice, agenţi citotoxici Toxine Alcool, medicaţie, cocaină, urme de elemente (mercur, cobalt, arsenic) Endocrine Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindrom Cushing, insuﬁ cienţa adrenală, exces de hormon de creştere, feocromocitom Nutriţional Deﬁ cienţă de tiamină, selenium, carnitină. Obezitate, caşexie Inﬁ ltrative Sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, boală de ţesut conjunctiv Altele Boala Chagas, infecţia HIV, cardiomiopatia peripartum, insuﬁ cienţa renală terminală *Vezi textul pentru detalii.

O cardiomiopatie este o afectare miocardică în care mușc hiul cardiac este structural și funcţional anormal, [în absenţa bolii cardiace ischemice (BCI), hipertensiunii, bolii valvulare sau bolii cardiace congenitale], sufi cient ă pentru a cauza anomalia miocardică observată41. O clasifi care a cardiomiopatiilor a fost recent publicată de Grupul de Lucru pentru Boli Miocardice și Pericardice al ESC41. Asociaţia Americană a Inimii a emis o declaraţie știinţifi că42. Amândouă ţin cont de progresele mari realizate recent în înţelegerea originii genetice și a biologiei cardiomiopatiilor. Propunerea europ eană a fost ghidată de semnifi caţia noii clasifi cări pentru pract ica clinică de zi cu zi și menţine fenotipurile morfo funcţionale defi nite anterior, care sunt mai departe subdivizate în forme familiale/genetice și nonfamil iale/non-genetice. Clasifi carea europeană a abandonat vechea diferenţiere între cardiomiopatii „primare“ și „secundare“ și nu include canalopatiile ionice între cardio miopatii. Diagnosticul insuﬁ cienţei cardiace În 1933 Sir Th omas Lewis scria în tratatul său de boli cardiace că „lucrul esenţial în medicina cardiovasculară este recunoșterea insufi cienţei cardiace în stadiile precoce.

Simpome şi semne de insuﬁ cienţă cardiacă. Simptomele și semnele de IC sunt cheia detectării precoce, deoarece ele îi fac pe pacienţi să caute îngrijire medicală. Luarea unei bune anamneze și examenul fi zic atent sunt îndemânări esenţial de a fi stăpânite (Tabelul 8). Dispneea, oboseala și fatigabilitatea sunt simptomele caracteristice, dar evidenţierea și evaluarea acestor simptome, în special la vârstnici, necesită experienţă și îndemânare44-46. Semnele clinice de IC (Tabelul 9) trebuie evaluate în cadrul unei examinări clinice atente, incluzând observaţia, palparea și auscultaţia47-51. Ca și simptomele, semnele de IC pot fi greu de interpretat, nu doar la pacienţii vârstnici, dar și la obezi. Suspiciunea clinică de IC trebuie deci să fi e confi rmată de teste mai obiective, direcţionate în mod special spre evaluarea funcţiei cardiace.
Tabelul 8. Aspecte cheie ale istoricului clinic la pacienţii cu insuﬁ cienţă cardiacă Simptome Diﬁ cultate în respiraţie Fatigabilitate Angină, palpitaţii, sincopă (Ortopnee, dispnee, paroxistică nocturnă) (oboseală, extenuare) Evenimente cardiovasculare Boală cardiacă ischemică Infarct miocardic Intervenţional Alte chirurgii Stroke sau boală vasculară periferică Boală sau disfuncţie valvulară Tromboliză PCI CABG Proﬁ lul de risc Istoric familial, fumat, hiperlipidemie, hipertensiune, diabet Răspuns la tratamentul curent sau anterior

Tabelul 9. Aspecte cheie ale examinării clinice la pacienţii cu insuﬁ cienţă cardiacă Aspect Stare de alertă, status nutriţional, greutate Puls Frecvenţă, ritm şi caracter Tensiune arterială Sistolică, diastolică, presiunea pulsului Încărcare volemică Presiune venoasă jugulară Edeme periferice (glezne şi sacrum) hepatomegalie, ascită Plămâni Frecvenţă respiratorie Raluri Revărsat pleural Cord Deplasarea apexului Ritm de galop, zgomot trei cardiac Suﬂ u sugerând disfuncţie valvulară
Algoritm pentru diagnosticul insuﬁ cienţei cardiace Un algoritm pentru diagnosticul IC și al disfuncţiei VS este prezentat în Figura 1. Diagnosticul de IC nu este de ajuns singur. Investigaţiile adecvate sunt necesare pentru a stabili cauza IC, deoarece tratamentul general al IC este același pentru cei mai mulţi pacienţi, unele etiologii necesită tratamente specifi ce și pot fi corectate.

Cauzele simptomelor în insuﬁ cienţa cardiacă Originea simptomelor în IC nu este pe deplin înţeleasă52-55. Creșterea presiunii capilare pulmonare este fără îndoială responsabilă de edemul pulmonar și dispnee în contextul IC acute cu evidenţă de supraîncărcare de fl uide. Din contră, studii efectuate în timpul exerciţiului la pacienţi cu IC cronică demonstrează doar o slabă legãtură între presiunea capilară și performanţa fi zică. IC este o afecţiune care în cele din urmă duce la determinări patologice în toate organele corpului. Oboseala și fatigabilitatea sunt simptome frecvent relatate, dar sunt nespecifi ce, cu multiple cauze. Pierderea masei și a forţei mușchilor scheletici este o manifestare tardivă55,56. Semnalele de la mușchii scheletici sunt adesea interpretate de către creier ca dispnee sau oboseală. Acest lucru poate explica de ce răspunsul la tratament poate fi lent la pacienţii cu IC, deoarece calitatea mușchilor scheletici trebuie refăcută. Variaţii ale gradului regurgitării mitrale sau disritmii tranzitorii, obișnuite în IC, vor exacerba de asemenea dispneea. Simptomele şi severitatea insuﬁ cienţei cardiace Există o relaţie slabă între simptome și severitatea disfuncţiei cardiace. Simptomele sunt legate mai strâns de prognostic dacă persistă dupã terapie, și pot fi folosite pentru a clasifi ca severitatea IC și pentru a monitoriza efectele terapiei. Totuși, doar simptomele nu trebuie să ghideze titrarea optimă a inhibitorilor neuro-hormonali cum ar fi inhibitorii de enzimă de conversie ai angiotensinei (IECA), blocanţii receptorilor de angiotensină (BRA), β-blocante și antagoniștii de aldo steron, deoarece aceste medicamente infl uenţează mortalitatea într-o manieră care nu e legată îndeaprope de simptome. Pacienţii ar trebui titraţi pânã la dozele optime tolerate. Severitatea insufi cienţei cardiace este cel mai frecvent clasifi cată folosind clasifi carea funcţională NYHA. O clasifi care mai recentă se bazează atât pe structura cordului, cât și pe simptome. În contextul IM sunt folosite alte două clasifi cări ale severităţii IC, clasifi cările Killip57 și Forrester58 (Tabelul 10).

Tabelul 10. Două clasiﬁ cări ale severităţii insuﬁ cienţei cardiace în contextul infarctului miocardic acut Clasiﬁ care Kilip Clasiﬁ care Forrester Creată să ofere o estimare clinică a severităţii afectării circulaţiei în tratamentul infarctului miocardic acut Creată să descrie statusul clinic şi hemodinamic în infarctul miocardic acut Stadiul I Fără insuﬁ cienţă cardiacă Fără semne clinice de decompensare cardică 1. Perfuzie şi presiune capilară pulmonară blocată normală (PCPB – estimare a presiunii din atriul stâng) Stadiul II Insuﬁ cienţă cardiacă Criteriile diagnostice includ raluri, galop Z3 şi hipertensiune venoasă pulmonară Congestie pulmonară cu raluri umede în jumătatea inferioară a câmpurilor pulmonare 2. Perfuzie slabă şi PCPB scăzută (hipovolemic) 3. Perfuzie aproape normală şi PCPB crescută (edem pulmonar) Stadiul III Insuﬁ cienţă cardiacă severă Edem pulmonar franc cu raluri pe toată suprafaţa câmpurilor pulmonare 4. Perfuzie scăzută şi PCPB crescută (şoc cardiogen) Stadiul IV Şoc cardiogen Semnele includ hipotensiune (TAS <90 mmHg) şi evidenţă de vasoconstricţie periferică cum ar ﬁ oliguria cianoza şi transpiraţia Kilip T., 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two-year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464. Forrester JS, Diamond GA , Swan HJ. Correlative clasification of clinical and haemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39: 137-145.

TEHNICI DIAGNOSTICE

Teste diagnostice în insuﬁ cienţa cardiacă Mai multe teste diagnostice sunt folosite de rutină pentru a confi rma sau exclude diagnosticul de IC (Tabelul 11).Testele diagnostice sunt de obicei cel mai sensibile pentru decelarea pacienţilor cu IC și FE redusă. Constatările diagnostice sunt adeseori mai puţin pronunţate la pacienţii cu ICFEP. Ecocardiografi a este cea mai utilă metodă pentru evaluarea disfuncţiei sistolice și diastolice. Următoarele investigaţii sunt considerate potrivite pentru pacienţii cu IC. Totuși, recomandările reprezintă în mare măsură un consens al opiniilor experţilor, fără evidenţe documentate adecvat. Se aplică nivelul de evidenţă C, dacă nu este altfel precizat. Electrocardiograma O electrocardiogramă (ECG) trebuie efectuată la fi ecare pacient cu suspiciune de insuficienţă cardiacă.

Modificările electrocardiografi ce sunt obișnuite la pacienţii suspectaţi ca având IC (Tabelul 12). Un ECG anormal are o valoare predictivă scãzută pentru prezenţa IC. Dacă ECG-ul este prefect normal, IC, în special cu disfuncţie sistolică, este improbabilă (<10%). Radiograﬁ a toracică Radiografi a toracică este o componentă esenţială în conturarea diagnosticului în insufi cienţa cardiacă. Ea premite aprecierea congestiei pulmonare și poate arăta cauze importante pulmonare și toracice de dispnee. Radiografi a toracică (în două incidenţe) este utilă pentru detecţia cardiomegaliei, congestiei pulmonare și acumulării de lichid pleural, și poate arăta prezenţa bolii pulmonare sau infecţiei care a cauzat sau a contribuit la dispnee (Tabelul 13). În afara congestiei, constatările sunt predictive pentru IC doar în contextul semnelor și simptomelor tipice. Cardiomegalia poate fi absentă nu doar în IC acută, dar și în cea cronică.
Tabelul 13. Anomalii obişnuite ale radiograﬁ ei toracice în insuﬁ cienţa cardiacă Anomalie Cauze Implicaţii clinice Cardiomegalie VS, VD, atrii dilatate Revărsat pericardic Eco/doppler Hipertroﬁ e ventriculară Hipertensiune, stenoză aortică, cardiomiopatie hipertroﬁ că Eco/doppler Aspect pulmonar normal Congestie pulmonară improbabilă Reconsideră diagnosticul (dacă netratat) Boală pulmonară gravă improbabilă
Congestie venoasă pulmonară
Presiune de umplere VS crescută Insuﬁ cienţă cardiacă stângă conﬁ rmată
Edem interstiţial Presiune de umplere VS crescută Insuﬁ cienţă cardiacă stângă conﬁ rmată Revărsat pleural Presiune de umplere crescută IC probabilă dacă bilateral Infecţie pulmonară, chirurgie sau revărsat malign Dacă abundent a se avea în vedere etiologia noncardiacă Dacă abundent, a se avea în vedere centre diagnostice sau terapeutice Linii Kerley B Presiune limfatică crescută Stenoză mitrală sau IC cronică Câmpuri pulmonare hipertransparente Emﬁ zem sau embolism pulmonar CT spiral, spirometrie, Eco Infecţie pulmonară Pneumonia poate ﬁ secundară congestiei pulmonare Tratează atât infecţia cât şi IC Inﬁ ltrat pulmonar Boală sistemică Plan diagnostic
Teste de laborator O evaluare diagnostică de rutină a pacienţilor cu IC suspectată include o hemoleucogramă completă (hemoglobină, leucocite, plachete), electroliţi serici, creatinină serică, rata de fi ltrare glomerulară (RFG), glicemia, testele funcţionale hepatice și sumarul de urină. Teste adiţionale trebuie luate în calcul în funcţie de tabloul clinic (Tabelul 14). Anomalii hematologice sau electrolitice marcate sunt neobișnuite în IC ușoară sau moderată netratată, deși o anemie ușoară, hiponatremie, hiperkaliemie, și funcţie renală redusă sunt obișnuite, în special la pacienţii trataţi cu diuretice și terapie cu IECA/BRA/antagoniști de aldosteron

Monitorizarea de laborator adecvată este esenţială în timpul
iniţierii, titrării și etapelor de urmărire la pacienţii care primesc terapie medicamentoasă pentru IC.

Tabelul 14. Anomalii obişnuite ale testelor de laborator în insuﬁ cienţa cardiacă Anomalie Cauze Implicaţii clinice Creatinină serică crescută (>150μmol/L) Boală renală IECA/BRA, blocadă aldosteronică Calcularea RFG (rata ﬁ ltrării glomerulare) A se avea în vedere reducerea IECA/BRA sau a dozei de blocant de aldosteron Anemie (<13g/dl bărbaţi, <12g/dl femei) IC cronică, hemodiluţie, pierdere sau utilizare deﬁ citară a ﬁ erului, insuﬁ cienţă renală, boală cronică Plan diagnostic A se avea în vedere tratamentul Hiponatremie(<135 mmol/L) IC cronică, hemodiluţie, eliberare AVP, diuretice A se avea în vedere restricţia de apă, reducerea dozajului de diuretice Ultraﬁ ltrare, antagonist de vasopresină Hipernatremie (>150 mmol/L) Hiperglicemie Deshidratare Evaluarea aportului de apă Plan diagnostic Hipokaliemia (<3,5 mmol/L) Diuretice, hiperaldosteronism secundar Risc de aritmie A se avea în vedere supliment de potasiu, IECA/BRA, blocante de aldosteron Hiperkaliemie (>5,5 mmol/L) Insuﬁ cienţa renală, supliment de potasiu, blocante de sistem renină-angiotensină-aldosteron Stop tratament care economiseşte potasiu (IECA/BRA, blocante de aldosteron) Evaluarea funcţie renale şi pH Risc de bradicardie Hiperglicemie (>6,5 mmol/L) Diabet, rezistenţă la insulină Evaluarea hidratării, tratarea intoleranţei la glucoză Hiperuricemie (>500 μmol/L) Tratament diuretic, gută, malignitate Allopurinol Reducerea dozei diuretice BNP>400 pg/mL, NT pro-BNP>2000 pg/mL Stres parietal ventricular crescut IC probabilă Indicaţie de eco A se avea în vedere tratament BNP<100 pg/mL, NT-pro-BNP<400 pg/mL Stres parietal normal Reevaluare diagnostic IC improbabilă în lipsa tratamentului Albumină crescută (>45g/L) Deshidratare, mielom Rehidratare Albumină scãzută (<30 g/L) Nutriţie deﬁ citară, pierdere renală Plan diagnostic Creştere de transaminaze Disfuncţie hepatică.

Insuﬁcienţă cardiacă dreaptă Toxicitate medicamentoasă Plan diagnostic Congestie hepatică Reconsiderarea terapiei Troponine crescute Necroză miocitară Ischemie prelungită, severă IC, miocardită, sepsis, insuﬁ cienţa renală, embolie pulmonară Evaluarea gradului de creştere (creştere uşoară obişnuită în IC severă) Angiograﬁ e coronariană Evaluare pentru revascularizare Teste tiroidiene anormale Hiper/hipotiroidism Amiodaronă Tratarea disfuncţiei tiroidiene Sumar de urină Proteinurie, glicozurie, bacteriemie Plan diagnostic A se exclude infecţia INR>2,5 Supradozaj anticoagulant Congestie hepatică Evaluarea dozajului anticoagulant Aprecierea funcţiei hepatice Aprecierea dozei anticoagulante PCR>10 mg/L, Leucocitoză neutroﬁ lică Infecţie, inﬂ amaţie Plan diagnostic
Peptidele natriuretice Concentraţia plasmatică a peptidelor natriuretice reprezintă un biomarker util în diagnosticul IC și în managementul pacienţilor cu IC cronică confi rmată. Exis
tă dovezi în favoarea folosirii lor pentru diagnosticarea, stadializarea și luarea deciziilor de internare/extrenare și identifi carea pacienţilor la risc pentru evenimente clinice. Dovezile pentru folosirea lor pentru monitorizarea și ajustarea terapiei medicamentoase sunt mai puţin clar stabilite. O concentraţie normală la un pacient netratat are o mare valoare predictivă negativă și face ca IC sã fi e o cauză improbabilă a simptomelor. Acest lucru poate avea un rol important în asistenţa primară. Niveluri crescute ale peptidelor natriuretice în ciuda tratamentului optim arată un prognostic prost. Măsurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) și N-terminal pro-BNP(NT-proBNP) au fost introduse ca instrumente de diagnostic59 și management60 al IC (Figura 1). Ele cresc ca răspuns la creșterea stresului pere telui miocardic. De obicei nivelurile mai scăzute se găsesc la pacienţii cu funcţie sistolică VS prezervată. Nu există o valoare cut-off recunoscută pentru niciunul dintre cele două peptide natriuretice dozate în mod obișnuit pentru diagnosticul IC în departamentul de urgenţă. Datorită perioadei de înjumătăţire relativ lungă a peptidelor natriuretice, schimbări abrupte ale presiunii de umplere VS pot să nu fi e refl ectate de modifi cări rapide ale peptidelor.

Alte condiţii diferite de IC asociate cu valori crescute ale peptidului natriuretic sunt: hipertrofi a VS, tahicardia, încărcarea ventriculară dreaptă, ischemia miocardică, hipoxemia, disfuncţia renală, vârsta avansată, ciroza hepatică, sepsis-ul și infecţia. Obezitatea și tratamentul pot scădea nivelurile peptidului natriuretic. Peptidele natriuretice pot fi de asemenea utile în aprecierea prognosticului înainte de externarea din spital și în monitorizarea efi cienţei terapiei IC61,62.

Troponinele Troponina I sau T trebuie dozată la pacienţii cu IC susp ectată când tabloul clinic sugerează un sindrom coron ar ian acut (SCA). O creștere a troponinelor cardia ce indică necroza miocitelor și, dacă este indicat, pos ib ilitatea revascularizării trebuie avută în vedere și efec tuat un plan diagnostic adecvat. O creștere a troponinei poate apare și în miocardita acută. Creșteri ușoare ale tropo ninelor sunt frecvent întâlnite în IC severă sau în timpul episoadelor de decompensare IC la pacienţi fără dov ezi de ischemie miocardică datorată SCA și în situaţ ii cum ar fi sepsis-ul. Un nivel crescut al troponinei reprez intă un marker de prognostic puternic în IC, mai ales în pre zenţa unor peptide nariuretice crescute63. Markeri neurohormonali IC este însoţită de o creștere a altor diferiţi markeri neurohormonali (norepinefrină, renină, aldosteron,
endo telină, arginin vasopresină). Deși utilă în cercetare, eval uarea activării neuroendocrine nu este necesară pen tru scopuri diagnostice sau prognostice la fi ecare pa cient în parte. Ecocardiograﬁ a Termenul ecocardiografi e este folosit referitor la toate tehnicile de imagistică cardică legate de ultrasunete, incluzând Doppler continuu și pulsat, Doppler color și imagistica prin Doppler tisular (TDI). Confi rmarea prin ecocardiografi e a diagnosticului de insufi cienţã cardiacă și/sau disfuncţie cardiacă este obligatorie și trebuie efectuată la scurt timp după suspiciunea diagnostică de IC. Ecocardiografi a este larg disponibilă, rapidă, noninvazivă și sigură și oferă informaţii extinse despre anatomia cardiacă (volume, geometrie, mase) mișcarea pereţilor și funcţia valvulară. Investigaţia oferă informaţii esenţiale despre etiologia IC. În general, un diagnostic de IC trebuie să includă o ecocardiogramă.

Tabelul 15. Anomalii ecocardiograﬁ ce obişnuite în insuﬁ cienţa cardiacă
Măsuratoare Anomalie Implicaţii clinice
Fracţie de ejecţie VS Redusă (<45-50%) Disfuncţie sistolică Funcţie VS, globală şi regională Akinezie, hipokinezie, diskinezie Infarct miocardic/ischemie Cardiomiopatie, miocardită Diametru tele-diastolic Crescut (>55-60 mm) Supraîncărcare volemică IC probabilă Diametru tele-sistolic Crescut (>45 mm) Supraîncărcare volemică IC probabilă Fracţia de scurtare Redusă (<25%) Disfuncţie sistolică Dimensiunea atriului stâng Crescută (>40 mm) Presiuni de umplere crescute Disfuncţie de valvă mitrală Fibrilaţie atrialã Grosimea ventricului stâng Hipertroﬁ e (>11-12 mm) Hipertensiune, stenoză aortică, cardiomiopatie hipertroﬁ că Structura şi funcţia valvulară Stenoză sau regurgitare valvulară (în special stenoza aortică şi insuﬁ cienţa mitrală) Poate ﬁ cauza primară a IC sau o complicaţie Aprecierea gradientului şi a fracţiei de regurgitare Aprecierea consecinţelor hemodinamice A se avea în vedere chirurgia Proﬁ lul ﬂ uxului diastolic mitral Anomalii ale pattern-ului de umplere diastolic precoce şi tardiv Indicã disfuncţia diastolică şi sugerează mecanismul Velocitatea maximă de regurgitare tricuspidiană Crescută (>3 m/sec) Presiune sistolică ventricul drept crescută Suspectarea hipertensiunii pulmonare Pericard Revărsat, hemopericard, îngroşare A se avea în vedere tamponadă, uremie, malignitate, boală sistemică, pericardită acută sau cronică, pericardită constrictivă Integrala velocitate-timp în tractul de ejecţie aortic Redusă (<15 cm) Volum bătaie scăzut Vena cavă inferioară Dilatată. Flux retrograd Presiune atrială dreaptă crescută Disfuncţie ventriculară dreaptă Congestie hepatică.

Cea mai practică măsurătoare a funcţiei ventriculare pentru diferenţierea pacienţilor cu disfuncţie sistolică și a pacienţilor cu funcţie sistolică prezervată este FEVS (normal >45-50%). Acest cut-off este într-un fel arbitrar. FEVS nu este sinonimă cu indicele de contractilitate pentru că este strâns dependentă de volume, presarcină, postsarcină, frecvenţă cardiacă și funcţia valvulară. Volumul bătaie poate fi menţinut prin dilatare cardiacă și volume crescute. Tabelele 15 și 16 arată cele mai frecvente anomalii ecocardiografi ce și Doppler în IC. Aprecierea funcţie diastolice a ventriculului stâng Aprecierea funcţiei diastolice folosind evaluarea pattern-ului de umplere ventriculară este importantă pentru detectarea anomaliilor de funcţie diastolică sau de umplere la pacienţii cu IC. Acestea pot fi anomalia funcţională predominantă a cordului, astfel îndeplinind a treia componentă necesară pentru diagnosticul de insufi cienţă cardiacă. Acest lucru este mai ales adevărat la pacienţii simptomatici cu FEVS prezervată. Un consens recent al Asociaţiei de Insufi cienţă Cardiacă s-a concentrat pe evaluarea disfuncţiei diastolice la ICFEP64.

Tabelul 16. Indicatori ecocardiograﬁ ci Doppler şi umplerea ventriculară Indicator Doppler Pattern Consecinţă Raportul undelor E/A Restrictiv (>2, timp de decelerare scurt <115150 ms) Presiuni de umplere crescute Supraîncărcare de volum Relaxare întârziată (<1) Presiuni de umplere normale Complianţă scăzută Normal (>1) Neconcludent deoarece poate ﬁ pseudonormal E/Ea Crescut (>15) Redus (<8) Intermediar (8-15) Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere scăzute Neconcludent Durata (A mitral – Apulm) >30 ms Presiuni de umplere normale <30 ms Presiuni de umplere mari Unda S pulmonară >unda D Presiuni de umplere scăzute Vp <45 cm/s Relaxare întârziată E/Vp >2,5 <2 Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere scăzute Manevra Valsalva Schimbarea pattern-ului de umplere pseudo normal în anormal Demascarea presiunii crescute de umplere în contextul disfuncţiei sistolice şi diastolice
Sunt trei tipuri de umplere anormală recunoscute convenţional la pacienţii în ritm sinusal.

1. Un model de relaxare miocardică „alterată“ cu o scădere a velocităţii maxime a undei E transmitrale, cu o creştere compensatorie a velocităţii atrial-indusă (A), şi, astfel, o scădere a raportului E/A, poate fi întâlnit într-un stadiu precoce a disfuncţiei diastolice; este frecvent întâlnit în hipertensiune şi la subiecţii vârstnici normali, şi este în general asociat cu presiuni de umplere VS normale sau scăzute.
2. La pacienţii cu presiune atrială crescută (complianţă VS scăzută, supraîncărcare volemică, insufi cienţă mitrală), poate fi un pattern de „umple re restrictivă”, cu o velocitate maximă a undei E crescută, un timp de decelerare a undei E scurt şi un raport E/A marcat crescut. 3. La pacienţi cu un pattern intermediar între relaxa re alterată şi umplere restrictivă, raportul E/A şi timpul de decelerare poate fi normal, şi poate fi întâlnit aşa numitul „pattern de umplere pseudo-normalizat“. Acest pattern poate fi diferenţiat de cel normal prin analiza altor variabile Doppler cum ar fi fl uxul venos pulmonar sau TDI al mişcării planului mitral.

Ecocardiografia Doppler permite estimarea presiunii arteriale pulmonare sistolice. Acest parametru provine din calcularea presiunii ventriculare drepte estimată pe baza velocităţii maxime a jetului de regurgitare tricuspidiană prezent la majoritatea subiecţilor. Permite de asemenea o apreciere a volumului bătaie și a debitului cardiac prin măsurarea integralei velocitate-timp (VTI) a fl uxului aortic. Evaluarea insuﬁ cienţei cardiace cu fracţie de ejecţie prezervată (ICFEP) Ecocardiografi a joacă un rol major în confi rmarea diagnosticului de ICFEP. Diagnosticul de ICFEP cere să fi e satisfăcute trei condiţii: 1. Prezenţa semnelor şi/sau simptomelor de IC cronică 2. Prezenţa unei funcţii sistolice VS normale sau doar uşor alterată (FEVS ≥45-50%). 3. Dovada disfuncţiei diastolice (relaxare VS anormală sau rigiditate diastolică). Ecocardiograﬁ a transesofagiană Ecocardiografi a transesofagiană (ETE) este recomandată la pacienţii care au o fereastră transtoracică inadecvată (obezitate, pacienţi ventilaţi), la pacienţii valvulari complicaţi (în special aortic, mitral și valve mecanice), la suspiciunea de endocardită, la bolile cardiace congenitale, sau pentru a exclude un tromb în ure chiușa atriului stâng la pacienţii cu FA. Ecocardiograﬁ a de stres Ecocardiografi a de stres (dobutamină sau exerciţiu) este folosită pentru a detecta disfuncţia ventriculară provocată de ischemie și pentru a evalua viabilitatea miocardică în prezenţa hipokineziei sau akineziei marcate. Poate fi de asemenea utilă în identifi carea stunning-ului miocardic sau a miocardului hibernant, și în legarea simptomelor de IC de anomaliile valvulare. La pacienţii cu IC, eco de stres poate avea o specifi citate și sensibilitate mai mici datorită dilatării de VS sau prezenţei blocului de ramură. Teste imagistice non-invazive adiţionale La pacienţii la care ecocardiografi a de repaus nu a oferit informaţii adecvate și la pacienţii suspecţi de BCI, imagistica non-invazivă ulterioară poate include imagistica prin rezonanţă magnetică cardiacă (RMC), CT cardiac sau imagistica cu radionuclizi. Imagistica prin rezonanţă magnetică cardiacă (RMC) RMC este o tehnică imagistică noninvazivă, foarte exactă, reproductibilă pentru aprecierea volumelor ventriculare stâng și drept, funcţiei globale, mișcării regionale a pereţilor, grosimii miocardice, maselor și tumorilor miocardice, valvelor cardiace, defectelor congenitale și afecţiunii pericardice.

A devenit standard de aur de precizie și reproductibilitate pentru evaluar ea volumelor, maselor și mișcării pereţilor. Folosirea agenţilor de contrast paramagnetici cum ar fi gadolinium poate aduce dovada infl amaţiei, infi ltrării și cicat ricei la pacienţii cu infarct, miocardită, pericardită, cardiomiopatii, boli infi ltrative și de depozit. Limitările includ costul, disponibilitatea, pacienţii cu disritmie și dispozitive implantabile și intoleranţa pacienţilor. Explorarea CT La pacienţii cu IC diagnosticul nonivaziv al anatomiei coronariene poate fi valoros și ajută în luarea deciziilor privind angiografi a coronariană. Angiografi a CT poate fi considerată la pacienţii cu probabilitate pretest scăzută sau intermediară pentru BCI și un test de efort sau imagistic de stres echivoc.

Demonstrarea aterosclerozei la examenul CT confi rmă BCI dar nu implică în mod necesar ischemia. Ventriculograﬁ a radionuclidică Ventriculografi a radionuclidică este recunoscută ca o metodă cu acurateţe relativă de determinare a FEVS și, de cele mai multe ori realizată în contextul scintigramei miocardice de perfuzie, furnizând informaţii privind viabilitate și ischemie. Are o valoare limitată în evaluarea volumelor sau indicilor mai subtili ai funcţiei sistolice sau distolice. Teste funcţionale pulmonare Măsurătorile funcţiei pulmonare au o valoare limitată în diagnosticul IC. Totuși, aceste teste sunt utile pentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respiratorii de dispnee și evaluarea contribuţiei potenţiale a bolii pulmonare la dispneea pacientului.

Spirometria de rutină evaluează extinderea bolii obstructive a căilor aeriene. Prezenţa congestiei pulmonare poate infl uenţa rezultatul testelor. Gazele sanguine sunt normale în IC cronică bine compensată. O reducere a saturaţiei arteriale a oxigenului trebuie să conducă la căutarea altor diagnostice. Testul de efort Testul de efort este util pentru evaluarea obiectivă a capacităţii de efort și a simptomelor de efort, cum ar fi dispneea și fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este o metodă simplă, reproductibilă, disponibilă, la care se recurge frecvent pentru evaluarea capacităţii de efort submaximale și a răspunsului la tratament. Un test de efort maximal normal la un pacient care nu primește tratament exclude diagnosticul de IC simptomatică. Poate fi utilizat un test de efort la bicicletă sau la covor rulant, cu un protocol modifi cat pentru IC, cu creșterea progresivă a efortului. Este de preferat analiza schimburilor gazoase în timpul efortului deoarece furnizează măsurători înalt reproductibile ale limitării la efort și face diferenţierea între cauzele cardiace sau respiratorii de dispnee, evaluând efi cienţa ventilatorie și având rol prognostic. Consumul maxim de oxigen (VO2 maxim) și pragul anaerob sunt indicatori utili pentru capacitatea funcţională a pacientului, iar VO2 maxim și panta VE/VCO2 (răspunsul ventilator la efort) reprezintă var iab ile majore de prognostic. Raportul maxim de schimb uri gazoase este un index util pentru gradul de anaer obioză obţinut. Există totuși o corelaţie slabă între capacitatea de efort, FE și majoritatea măsurătorilor hemodinamice în repaus. Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter) Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroasă pentru evaluarea pacienţilor cu simptome sugestive pentru aritmii (ex. palpitaţii sau sincopă) și în monitorizarea controlului frecvenţei ventriculare la pacienţii cu FA. Poate detecta și cuantifi ca natura, frecvenţa și durata aritmiilor atriale și ventriculare, precum și episoadele de ischemie silenţioasă, care pot cauza sau exacerba simptomele IC. Episoade de tahicardie ventriculară nesusţinută (TV) simptomatice sunt frecvente în IC și se asociază cu un prognostic prost. Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosticul de rutină și tratamenul pacienților cu IC. Investigaţiile invazive sunt frecvent indicate pentru elucidarea etiologiei, pentru obţinerea informaţiilor privind prognosticul și, dacă este considerată revascularizarea.

Angiograﬁ a coronariană. Angiografi a coronariană trebuie luată în considerare la pacienţii cu IC și istoric de angină de efort sau suspiciune de disfuncţie VS ischemică, după stop cardiac și la cei cu profi l de risc crescut pentru boală coronariană, și poate fi necesară de urgenţă la pacienţii selectaţi cu IC severă (șoc sau edem pulmonar acut) și la pacienţii care nu răspund adecvat la tratament. De asemenea, angiografi a coronariană și ventriculografi a VS sunt indicate la pacienţii cu IC refractară de etiologie necunoscută și la pacienţii cu semne de regurgitare mitrală severă sau valvulopatie aortică potenţial corectabilă prin chirurgie. Cateterismul cordului drept Cateterismul cordului drept furnizează informaţii hemodinamice valoroase privind presiunile de umplere, rezistenţa vasculară și debitul cardiac. Rolul său în diagnosticul IC este limitat în practica zilnică. Stă la baza clasifi cării Forrester și este metoda cu acurateţea cea mai mare în evaluarea hemodinamicii la pacienţii refractari la tratament, înaintea transplantului cardiac, sau în cercetarea clinică care evaluează diverse intervenţii. Monitorizarea variabilelor hemodinamice prin intermediul unui cateter arterial pulmonar (CAP) poate fi considerată la pacienţii spitalizaţi cu șoc cardiogen/ noncardiogen sau pentru monitorizarea tratamentului la pacienţii cu IC severă care nu răspund la măsurile obișnuite. Totuși, utilizarea CAP nu s-a dovedit a îmbunătăţi evoluţia. Biopsia endomiocardică Bolile miocardice specifi ce pot fi diagnosticate prin biopsie endomiocardică (BEM). Decizia clinică trebuie luată pe baza studiilor caz-control disponibile și opinia experţilor. O declaraţie recent publicată a AHA/ACC/ ESC privind indicaţiile BEM67 sugerează că procedura trebuie considerată la pacienţii cu IC acută sau fulminantă de etiologie necunoscută care se deteriorează rapid, cu aritmii ventriculare și/sau bloc AV, sau la pacienţii care nu răspund la terapia convenţională a IC. BEM poate fi considerată la pacienţii cu IC cronică și suspiciune de proces infi ltrativ, cum ar fi amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, ca și în miocardita eozinofi lică și cardiomiopatia restrictivă de etiologie necunoscută. Prognosticul Determinarea prognosticului în IC este complexă. Etiologii diverse, vârsta, comorbidităţi frecvente, variaţii ale progresiei și evoluţia individuală variabilă (moartea subită versus deces prin IC progresivă) trebuie luate în considerare. Impactul tratamentelor specifi ce asupra prognosticului la un anumit pacient cu IC este deseori dificil de prezis. Variabilele cel mai frecvent ci tate ca predictori independenţi de prognostic sunt rapor tate în Tabelul 17.

Tabelul 17. Condiţii asociate cu prognostic sever în insuﬁ cienţa cardiacă Demograﬁ ce Clinice Electroﬁ ziologice Funcţionale/de efort Laborator Imagistică Vârsta avansată* Hipotensiune* Tahicardie Unde Q Capacitate redusă, consum maxim VO2 max redus* Creştere marcată a BNP /NTproBNP* FEVS scăzută* Etiologie ischemică* Moartea subită resuscitată* Clasa funcţională NYHA III-IV* Istoric de spitalizări pentru IC* QRS larg* Hipertroﬁ e VS Aritmii ventriculare complexe* Hiponatremie* Creşterea troponinei* Creşterea biomarkerilor, activare neurohormonală* Complianţa redusă Tahicardie Reducerea variabilităţii frecvenţei cardiace Fibrilaţia atrială Distanţă mică la testul de mers 6 min Creşterea creatininei /BUN Creşterea volumelor VS Disfuncţie renală Raluri pulmonare Alternanţa undei T Creşterea pantei VE/ VCO2 Creşterea bilirubinei Anemie Index cardiac scăzut Diabet Stenoza aortică Respiraţie periodică Creşterea acidului uric Presiuni de umplere VS crescute Anemie Scăderea indexului de masă corporală Pattern restrictiv de umplere mitrală, hipertensiune pulmonară BPCO Tulburări de respiraţie în somn Alterarea funcţiei ventriculului drept Depresie * = predictori puternici
MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC Autoîngrijirea z Autoîngrijirea este o parte a tratamentului IC şi poate avea un impact semnifi cativ asupra simptomelor, capacităţii funcţionale, a stării de bine, a morbidităţii şi a prognosticului. Autoîngrijirea poate fi defi nită prin acţiuni ce au ca scop menţinerea stabilităţii fi zice, evitarea obiceiurilor ce pot agrava condiţia clinică şi detectarea precoce a simptomelor de agravare68. z Sfaturi importante de autoîngrijire în insufi cienţa cardiacă sunt prezentate în Tabelul 18.

Se recomandă ca personalul medical să ofere o educaţie şi consiliere completă în insufi cienţa cardiacă.
Pagina web heartfailurematters.org reprezintă o modalitate furnizată de Asociaţia de Insufi cienţă Cardiaca (Heart Failure Association) a ESC care permite pacienţilor, rudelor acestora și personalului care îi îngrijește să obţină informaţii utile și practice întrun format ușor de înţeles.
Următoarele opţiuni de management sunt considerate adecvate la pacienţii cu IC simptomatică. Recomandările reprezintă în mare parte opinia experţilor fără dovezi clar documentate.

Tabelul 18. Subiecte esenţiale în educaţia pacientului şi comportamente adecvate de autoîngrijire Subiecte educaţionale Tehnici şi comportamente de autoîngrijire Deﬁ niţia şi etiologia insuﬁ cienţei cardiace Simptome şi semne de insuﬁ cienţă cardiacă Înţelegerea cauzei de insuﬁ cienţă cardiacă şi de ce apar simptomele Monitorizarea şi recunoaşterea semnelor şi simptomelor Înregistrarea zilnică a greutăţii şi recunoaşterea creşterii rapide în greutate Cunoaşterea modului şi momentului notiﬁ cării furnizorului de servicii medicale Utilizarea unui tratament diuretic ﬂ exibil atunci când este necesar Tratament farmacologic Înţelegerea indicaţiilor, dozelor şi efectelor medicamentelor Recunoaşterea efectelor secundare comune ale ﬁ ecărui medicament prescris Modiﬁ carea factorilor de risc Înţelegerea importanţei renunţării la fumat Monitorizarea tensiunii arteriale la hipertensivi Menţinerea unui control glicemic bun la diabetici Evitarea obezităţii Recomandări privind dieta Restricţia de sodiu atunci când este prescrisă Evitarea aportului lichidian excesiv Aport modest de alcool Monitorizarea şi prevenirea malnutriţiei Recomandări privind efortul Asigurarea în legatură cu activitatea ﬁ zică Înţelegerea beneﬁ ciilor efortului Efectuarea de antrenament ﬁ zic regulat Activitatea sexuală Asigurarea în legatură cu activitatea sexuală şi discutarea problemelor cu personalul specializat Înţelegerea problemelor sexuale speciﬁ ce şi diferite strategii de rezolvare Imunizarea Imunizarea împotriva infecţiilor precum gripa şi boala pneumococică Tulburări de somn şi respiratorii Cunoaşterea măsurilor preventive precum scăderea în greutate a obezilor, încetarea fumatului şi abstinenţa la alcool Cunoaşterea opţiunilor terapeutice atunci când acestea există Complianţa În ţelegerea importanţei respectării recomandărilor terapeutice şi menţinerea motivaţiei de a urmării planul terapeutic
Aspecte psiho-sociale Cunoaşterea faptului că simptomele depresive şi disfuncţia cognitivă sunt comune la pacienţii cu insuﬁ cienţă cardiacă şi importanţa suportului social Cunoaşterea opţiunilor terapeutice atunci când acestea există Prognostic Cunoaşterea factorilor prognostici importanţi şi luarea unor decizii realiste Suport psiho-social dacă este necesar.
Aderenţa la tratament Dovezi majore O aderenţă bună s-a dovedit a scădea morbiditatea și mortalitatea și a îmbunătăţii starea de bine69. Datele din literatură sugerează că doar 20-60% din pacienţ ii cu IC aderă la tratamentul farmacologic și non-farm aco logic prescris70,71. Date din Euro-Heart Failure Survey demons trează că o proporţie mare din pacienţi fi e înţeleg greșit, fi e au probleme în a-și aminti că au prim it recomandări privind autoîngrijirea, cum ar fi inst rucţiuni asupra medicaţiei sau dietei72. z O relaţie strânsă între personalul medical şi pacienţi, ca şi suportul social sufi cient al unei reţelei sociale active s-a dovedit a îmbunătăţi aderenţa la tratament. Este recomandat ca membrii familiei să fi e invitaţi să participe la programele educaţionale şi decizia privind tratamentul şi îngrijirea.

Pacienţii trebuie să aibă cunoştinţe adecvate despre tratamentul medical, în special asupra efectelor, reacţiilor adverse şi, despre modul de administrare şi modifi care a dozelor medicaţiei. Aceasta poate fi o problemă pentru pacienţii cu disfuncţie cognitivă74. z Pacienţii trebuie să fi e conştienţi că efectele benefi ce ale terapiei pot întârzia şi să nu aibă aşteptări nerealiste privind răspunsul iniţial la tratament. Trebuie explicat că efectele adverse sunt frecv ent tranzitorii şi poate dura luni de zile până la creşterea dozelor şi evaluarea efectelor com plete ale medicamentului. z Sunt recomandate intervenţiile pentru îmbunătăţirea aderenţei, ele fi ind stabilite de furnizorul de servicii medicale. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C

Recunoașterea simptomelor. Simptomele deteriorării în IC pot varia conside rabil75,76. Pacienţii și/sau furnizorii de servicii medicale trebuie să înveţe să recunoască simptomele deteriorării și să ia masuri adecvate, cum ar fi creșterea dozei de diuretic prescris și/sau să contacteze personalul medical. z Dozele fl exibile de diuretic bazate pe simptomatologie şi echilibrul lichidian trebuiesc recomandate în limite prestabilite, după instrucţiuni detaliate şi educare. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C
Monitorizarea greutăţii. Creșterea în greutate se asociază frecvent cu agravarea IC și retenţia de fl uide76. Pacienţii trebuie să știe că deteriorarea poate apărea și fără creșterea în greutate77. z Pacienţii trebuie să se cântărească singuri în mod regulat pentru monitorizarea modifi cărilor de greutate, preferabil în cadrul rutinei zilnice. În cazul creşterii neaşteptate în greutate cu >2 kg în 3 zile, pacienţii îşi pot creşte doza de diuretic şi trebuie să alerteze echipa medicală. Riscurile deple ţiei de volum prin utilizarea excesivă de diure tic trebuiesc explicate. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C Dieta și nutriţia Aportul de sodiu Restricţia de sodiu este recomandată la pacienţii cu IC simptomatică pentru prevenirea retenţiei de lichide. Deși nu există ghiduri specifi ce, aportul excesiv de sare trebuie evitat. Pacienţii trebuiesc educaţi privind conţinutul de sare din alimentele obișnuite. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Aportul de lichide Restricţia de lichide la 1,5-2 l/zi poate fi considerată la pacienţii cu simptome severe de IC, în special cu hipon atremie. Restricţia de lichide de rutină la toţi pacien ţii cu simptome ușoare până la moderate nu pare să confere benefi ciu clinic78. Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenţă C Alcoolul Alcoolul poate avea un efect inotrop negativ și se poate asocia cu creșteri ale tensiunii arteriale (TA) și cu risc de aritmii. Utilizarea excesivă poate fi dăunătoare. z Aportul de alcool trebuie limitat la 10-20 g/zi (1-2 pahare de vin/zi). Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C z Pacienţii cu suspiciune de cardiomiopatie indusă de alcool trebuie să se abţină complet de la consumul de alcool79. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C Reducerea greutății Reducerea greutăţii la persoanele obeze cu IC [index de masă corporală (IMC) >30kg/m2] trebuie luată în considerare pentru a preveni progresia IC, ameliorarea simptomelor și îmbunătăţirea stării de bine. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C În IC moderată și severă reducerea greutăţii nu trebuie recomandată de rutină, deoarece scăderea ponderală neintenţionată și anorexia sunt probleme obișnuite. Scăderea ponderală neintenţionată Malnutriţia clinică și subclinică sunt frecvente la pacienţii cu IC severă. Fiziopatologia cașexiei cardiace în insufi cienţa cardiacă este complexă și incomplet elucidată, dar alterarea metabolismului, aportul alimentar insufi cient, scăderea absorbţiei nutriţionale, congestia intestinală și mecanismele infl amatorii reprezintă factori importanţi. Cașexia cardiacă este un predictor important al supravieţuirii reduse80. z Dacă scăderea ponderală în ultimele 6 luni este >6% din greutatea stabilă anterioară în lipsa evidenţelor de retenţie de lichide, pacientul este de fi nit ca fi ind caşectic.

Statusul nutriţional al pa cientului trebuie evaluat cu atenţie. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C Fumatul Fumatul este un factor de risc cunoscut pentru bolile cardiovasculare. Niciun studiu prospectiv nu a evaluat efectele întreruperii fumatului la pacienţii cu IC. Studii observaţionale susţin relaţia dintre întreruperea fumatului și reducerea morbidităţii și mortalităţii82,83. z Se recomandă ca pacienţii să primească suport şi sfaturi şi să fi e motivaţi să întrerupă fumatul. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C Imunizarea z Vaccinarea pneumococică şi vaccinarea anuală antigripală trebuiesc considerate la pacienţii cu IC simptomatică în lipsa contraindicaţiilor84. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Activitatea și antrenamentul fi zic Sedentarismul este frevent la pacienţii cu IC simptomatică și contribuie la progresia acesteia85. Antrenamentul fi zic de rezistenţă sau anduranţă efectuat în mod regulat, iniţial supervizat optimizează controlul autonom prin creșterea tonusului vagal și reducerea activării simpatice, îmbunătăţind tonusul muscular, capacitatea vasodilatatorie și disfuncţia endotelială și scăzând stressul oxidativ. Câteva recenzii și metaanalize a unor studii mici au arătat reducerea mortalităţii și a spitalizărilor prin condiţionare fi zică, comparativ cu îngrijirea obișnuită singură, și îmbunătăţește toleranţa la efort și calitatea vieţii86-90. Programele de reabilitare cardiacă după un eveniment cardiovascular sau un epis od de decompensare reprezintă o opţiune de tratament eficientă pentru pacienţii cu IC.

Activitatea fizică zilnică, moderată şi regulată este recomandată la toţi pacienţii cu insufi cienţă car diacă. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă Antrenamentul fi zic este recomandat, dacă este disponibil, la toţi pacienţii stabili cu IC cronică. Nu există evidenţe că antrenamentul fi zic trebuie limitat în cazul unor subgrupe particulare de pacienţi cu IC (etiologie, clasa NYHA, FEVS sau medicaţie). Programele de antrenament fi zic par să aibă efecte similare fi e că sunt efectuate în spital sau la domiciliu. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă A Activitatea sexuală Problemele sexuale legate de bolile cardiovasculare, tratamentul medical (β-blocante) sau factori psihologici ca fatigabilitatea și depresia sunt comune la pacienţii cu IC. Există dovezi limitate privind infl uenţa activităţii sexuale asupra statusului clinic al pacientului cu simptomatologie ușoară sau moderată. S-a raportat o ușoară creștere a riscului de decompensare declanșată de activitatea sexuală la pacienţii cu clasa NYHA III-IV.

Simptomele cardiovasculare, cum ar fi dispneea, palpitaţiile sau angina în timpul activităţii sexuale apar rar la pacienţii care nu prezintă asemenea simptome la un nivel moderat de efort91. Pacienţii trebuiesc sfătuiţi să utilizeze nitroglicerina sublingual, ca profi laxie a dispneei sau durerii toracice în timpul activităţii sexuale. z Inhibitorii 5 fosfodiesterazei (PDE5) (ex. sildenafi l) reduc presiunea pulmonară, dar nu se reco man dă în mod curent la pacienţii cu IC avans ată. Aceştia nu trebuiesc utilizaţi niciodată în com binaţie cu nitraţi. Clasa de recomandare III, nivel de evidenţă B z Consilierea individualizată se recomandă atât pentru pacienţii de sex masculin şi feminin, cât şi pentru partenerii lor. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C Sarcina și contracepţia z Sarcina poate agrava IC prin creşterea volumului sanguin şi a debitului cardiac, cât şi prin creşterea substanţială a lichidului extravascular. Important, multe medicamente utilizate în tratamentul IC sunt contraindicate în timpul sarcinii. z Riscul unei sarcini este considerat mai mare comp arativ cu cel al utilizării contraceptivelor. Se recomandă ca femeile cu insufi cienţă cardiacă să discute cu medicul metodele contracepti ve şi sarcina planifi cată, pentru a lua o decizie informată, bazată pe evaluarea riscurilor poten ţiale. Călătoriile Altitudinile înalte (>1500 m) și călătoriile spre destinaţii foarte calde și umede trebuiesc descurajate la pacienţii simptomatici. Planifi carea unei călătorii trebuie discutată cu echipa de IC. Ca o regulă, călătoriile aeriene sunt preferate călătoriilor lungi cu alte mijloace de transport. Tulburările somnului Pacienţii cu IC simptomatică au frecvent tulburări respiratorii în somn (apnee în somn centrală sau obstructivă). Aceste condiţii se pot asocia cu morbiditate și mortalitate crescute92. Scăderea ponderală la persoanele cu obezitate severă, întreruperea fumatului și abstinenţa la consumul de alcool pot reduce riscul și sunt recomandate.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C z Tratamentul de ventilaţie continuă cu presiune pozitivă (CPAP) trebuie considerat în apneea obstructivă în somn documentată prin polisomnografi e93.
Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Depresia și tulburările de dispoziţie Prevalenţa depresiei semnifi cative clinic s-a dovedit a fi de până la 20% la pacienţii cu IC și poate fi mult mai mare la pacienţii investigaţi prin metode mai sensibile sau la pacienţii cu IC mai avansată. Depresia se asociază cu creșterea morbidităţii și mortalităţii94. z Există dovezi limitate privind metodele de screening şi evaluare, cât şi efi cacitatea intervenţiilor psi hologice şi farmacologice la pacienţii cu IC. Totuşi, screening-ul depresiei şi iniţierea tratamentului adecvat trebuiesc considerate la pacienții cu simptome sugestive.
Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Prognosticul Deși difi cil de discutat, este important ca pacientul să înțeleagă factorii importanţi de prognostic. Recunoașterea impactului tratamentului asupra prognosticului poate motiva pacienţii să adere la recomandările terapeutice. O discuţie deschisă cu familia poate ajuta în luarea deciziilor realiste și informate cu privire la tratament și planuri viitoare.

TRATAMENT FARMACOLOGIC.

Obiective în managementului insuﬁ cienţei cardiace Scopul diagnosticului și tratamentului IC nu este diferit de cel al altor afecţiuni medicale, și anume, de a reduce mortalitatea și morbiditatea (Tabelul 19). Întrucât mortalitatea anuală a IC este atât de mare, în studiile clinice accentul s-a pus în mod particular pe aceste obiective fi nale. Totuși, pentru mulţi pacienţi, în special vârstnici, capacitatea de a duce o viaţă independentă, lipsa simptomelor în exces și evitarea spitalizării sunt ţinte care ocazional pot fi echivalente cu dorinţa de a maximiza durata vieţii. Prevenirea bolii cardiace sau a progresiei sale rămân o parte esenţială a managementului. Multe studii clinice randomizate în IC au evaluat pacienţi cu disfuncţie sistolică bazată pe o FE <35-40%. Acesta este un prag relativ arbitrar și dovezile sunt limitate în populaţia cu IC simptomatică și FE între 40 și 50%. Figura 2 furnizează o strategie de tratament pentru utilizarea medicamentelor și dispozitivelor la pacienţii cu IC simptomatică și disfuncţie sistolică. Este esenţială detectarea și considerarea tratamentului comorbidităţilor comune cardiovasculare și non-cardiovasculare.

Tabelul 19. Obiectivele tratamentului în insuﬁ cienţa cardiacă cronică 1. Prognosticul Reducerea mortalităţii 2. Morbiditatea Ameliorarea simptomelor şi semnelor Îmbunătăţirea calităţii vieţii Eliminarea edemelor şi a retenţiei de lichide Creşterea capacităţii de efort Reducerea fatigabilităţii şi a dispneei Reducerea spitalizărilor Asigurarea îngrijirii în stadiul ﬁ nal 3. Prevenţia Apariţiei leziunilor miocardice Progresiei leziunilor miocardice Remodelării miocardice Recurenţei simptomelor şi retenţiei de lichide Spitalizărilor
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) IECA trebuiesc utilizaţi la toţi pacienţii cu IC simptomatică și FEVS ≤40% dacă nu sunt contraindicaţi sau nu sunt toleraţi. Tratamentul cu un IECA îmbunătăţește funcţia ventriculară și starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru agravarea IC și crește supravieţuirea. La pacienţii spitalizaţi tratamentul cu un IECA trebuie iniţiat înaintea externării.
Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă A Dovezi majore Două mari SRC (studii randomizate controlate) CONS ENSUS și SOLVD–T au evaluat ~2800 de pac ienţi cu IC simptomatică ușoară până la severă, ce au primit placebo sau enalapril95,96. De asemenea, majoritatea au fost trataţi cu diuretic și digoxin, dar <10% din pacienţii din fi ecare studiu au fost trataţi cu un β-blocant. În CONSENSUS, care a înrolat pacienţi cu IC severă, 53% dintre ei au fost trataţi cu spironolactonă. z Fiecare din aceste două SRC a arătat că tratamentul cu IECA a redus mortalitatea [reducerea riscului relativ (RR) 27% în CONSENSUS şi 16% în SOLVD-Treatment]. În SOLVD-Treatment a fost de asemenea o reducere a RR de 26% pentru spitalizările datorate agravării IC. Aceste benefi c ii au fost adiţionale celor obţinute prin tratament convenţional. z Reducerea riscului absolut (RA) al mortalităţii la pacienţii cu IC uşoară sau moderată (SOLVDTreatment) a fost de 4,5%, corespunzător unui nu măr necesar de tratat (NNT) de 22 pentru a amâna un deces (în medie peste 41 de luni). Cifrele echivalente pentru IC severă (CONSENSUS) au fost RRA = 14,6% şi, respectiv NNT =7 (în medie peste 6 luni).
z Aceste constatări sunt susţinute de o metaanaliză a unor SRC placebo-controlate, mai mici, pe termen scurt, care a arătat o reducere clară a mortalităţii în numai 3 luni. Aceste SRC au arătat de asemenea că IECA au ameliorat simptomatologia, toleranţa la efort, calitatea vieţii şi capacitatea de efort97. z În ATLAS, 3164 de pacienţi cu IC, în principal moderată până la severă au fost randomizaţi la o doză mică sau mare de lisinopril. A fost o reducere a RR de 15% pentru deces sau spitalizare datorată IC în grupul cu doză mare de lisinopril, comparativ cu grupul cu doză mică de lisinopril98. z În sprijinul utilizării IECA, stau un SRC la pacienţi cu o FEVS scăzută, dar fără simptome de IC (disfuncţie sistolică VS asimptomatică) şi rezultatele a trei studii clinice mari randomizate, placebo-controlate (în total 5966 de pacienţi), la pacienţi cu IC, disfuncţie sistolică VS sau amând ouă, după IM acut99. În trialul SOLVDPrev ention (care a randomizat 4228 pacienţi cu disfuncţie sistolică VS asimptomatică) a fost o reducere a RR cu 20% pentru deces sau spitalizare datorată IC. În studiile cu IM ce au utilizat captopril (SAVE), ramipril (AIRE) şi trandolapril (TRACE) a fost o reducere a RR de 26% pentru deces şi 27% pentru deces sau spitalizare datorată IC. De asemenea, s-a dovedit că IECA reduc riscul de IM la pacienţii cu sau fără IC indiferent de FEVS. z Ocazional IECA pot cauza agravarea funcţiei renale, hiperpotasemie, hipotensiune simptomatică, tuse şi, rar angioedem. Un IECA ar trebui utilizat doar la pacienţii cu funcţie renală adecvată şi un nivel normal al potasiului seric99. Ce pacienţi trebuie să primească IECA ? Indicaţiile, bazate pe caracteristicile pacienţilor înrolaţi în studii clinice: FEVS ≤40%, indiferent de simptome. Contraindicaţii z Istoric de angioedem z Stenoză bilaterală de arteră renală z Concentraţia potasiului seric > 5,0 mmol/L z Creatinina serică > 220 μmol/L (~2,5 mg/dL) z Stenoză aortică severă
Cum se utilizează IECA în insufi cienţa cardiacă (Tabelul 20) Iniţierea IECA
ele este mai scăzută, este acceptabilă. Dacă creatinina creşte peste 265 μmol/L (~3,0 mg/dL), dar sub 310 μmol/L (3,5 mg/dL) se înjumătăţeşte doza de IECA şi se monitorizează probele din biochimie. Dacă creatinina creşte la 310 μmol/L (~3,5 mg/dL) sau peste, se opreşte imediat IECA şi se monitorizează atent probele din biochimie. z Hiperpotasemia – se verifi că utilizarea altor agen ţi ce produc hiperpotasemie, ex. suplimente de po tasiu şi diuretice care economisesc potasiu, ex. amilorid şi se întrerup. Dacă potasiul creşte peste 5,5 mmol/L se înjumătăţeşte doza de IECA şi se monitorizează atent biochimia. Dacă potasiul creşte peste 6,0 mmol/L se întrerupe imediat IECA şi se monitorizează atent biochimia.

Hipotensiunea simptomatică (ex. ameţeli) este obiş nuită – frecvent se ameliorează cu timpul şi pacienţii trebuiesc liniştiţi. Se consideră reducerea dozei de diuretic şi alţi agenţi hipotensori (cu excepţia BRA/β-blocant/antagonişti de aldosteron). Hipotensiunea asimptomatică nu necesită intervenţie. z Tuse – dacă IECA produc tuse supărătoare se vor înlocui cu BRA. β-blocante Medicaţia β-blocantă ar trebuie utilizată la toţi pacienţii cu IC simptomatică și o FEVS ≤40% în lipsa contraindicaţiilor sau dacă nu este tolerat. β-Blocarea îmbunătăţește funcţia ventriculară și starea de bine a pacientului, reduce spitalizările pentru agravarea IC și crește supravieţuirea. Când este posibil, la pacienţii spitalizaţi tratamentul cu un β-blocant ar trebui iniţiat cu atenţie înainte de externare. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă A Dovezi majore z S-au desfăşurat mai multe SRC cu β-blocante decât cu IECA la pacienţii cu IC. (100-104) z Trei studii majore (CIBIS II, COPERNICUS și MERIT-HF) au randomizat aproape 9000 de pacienţi cu IC simptomatică uşoară până la sever ă la placebo sau un β-blocant (bisoprolol, carvedilol sau metoprolol succinat CR). Peste 90% din pacienţi se afl au sub IECA sau BRA. Majoritatea au fost trataţi şi cu un diuretic şi mai mult de jumătate cu digoxin. z Fiecare din aceste trei studii a arătat că tratamentul cu β-blocant a redus mortalitatea (reducerea RR ~34% în fi ecare trial) şi spitalizările pentru agravarea insufi cienţei cardiace (reducerea RR
z Verifi carea funcţiei renale şi a electroliţilor serici z Reevaluarea funcţiei renale şi a electroliţilor serici după 1-2 săptămâni de la începerea tratamentului. Creșterea dozei z Se va creşte doza după 2-4 săptămâni. Nu se va mări doza în cazul agravării semnifi cative a func ţiei renale sau a hiperpotasemiei. Reevaluarea funcţiei renale şi a electroliţilor serici la 1 şi 4 săptămâni de la creşterea dozei. Doza se poate creşte mai rapid la pacienţii spitalizaţi sau supravegheaţi îndeaproape, în funcţie de tole ranţă. z Obiectivul, în absenţa problemelor de mai sus este de atingere a dozei ţintă bazată pe dovezi sau a dozei maxime tolerate (Tabelul 20). z Reevaluarea funcţiei renale şi a electroliţilor serici la 1, 3 şi 6 luni după obţinerea dozei de întreţinere şi ulterior la fi ecare 6 luni.

Tabelul 20. Dozele medicamentelor utilizate în mod obişnuit în insuﬁ cienţa cardiacă Doza iniţială (mg) Doza ţintă (mg) IECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril 6,25 2,5 2,5-5,0 2,5 0,5 de trei ori pe zi de două ori pe zi o dată pe zi o dată pe zi o dată pe zi 50-100 10-20 20-35 5 4 de trei ori pe zi de două ori pe zi o dată pe zi de două ori pe zi o dată pe zi BRA Candesartan Valsartan 4 sau 8 40 o dată pe zi de două ori pe zi 32 160 o dată pe zi de două ori pe zi Antagonist de aldosteron
Eplerenonă Spironolactonă
25 25
o dată pe zi 50 25-50
o dată pe zi o dată pe zi
α- Blocant Bisoprolol Carvedilol Metoprolol succinat Nebivolol
1,25 3,125 12,5/25 1,25
o dată pe zi de două ori pe zi o dată pe zi o dată pe zi
10 25-50 200 10
o dată pe zi de două ori pe zi o dată pe zi o dată pe zi
Efecte adverse potenţiale z Agravarea funcţiei renale – o creştere a ureei (blood urea nitrogen) şi creatininei este de aşteptat după iniţierea IECA şi nu este considerată importantă clinic dacă nu este rapidă şi substanţială. Se va face şi evaluarea medicamentelor nefrotoxice ca antiinfl amatoriile nesteriodiene (AINS). Dacă este necesar se va reduce doza de IECA sau se va întrerupe. O creştere a creatininei până la 50% din nivelul iniţial sau până la o concentraţie absolută de 265 μmol/L (~3 mg/dL), oricare din

Ce pacienţi trebuie să primească β-blocant? Indicaţiile, bazate pe caracteristicile pacienţilor înrolaţi în SRC: z FEVS ≤40%. z Simptome uşoare până la severe (clasa funcţională NYHA II-IV); pacienţii cu disfuncţie sistolică VS asimptomatică după IM au de asemenea indicaţie de β-blocant. z Doza optimă de IECA şi/sau BRA (şi antagonist de aldosteron, dacă este indicat). z Pacienţii trebuie să fi e stabili clinic (ex. fără modi fi cări recente ale dozei de diuretic). Înainte de externare, cu atenţie, este posibilă iniţierea la pacienţii cu decompensare recentă, cu menţiunea că pacientul s-a ameliorat sub alte tratamente, că nu este dependent de agent inotrop i.v. şi că poate fi observat în spital cel puţin 24 de ore după începerea tratamentului β-blocant. Contraindicaţii z Astmul bronşic [boala pulmonară cronică obstructivă (BPCO) nu este o contraindicaţie]. z Blocul atrioventricular de gradul doi sau trei, boala de nod sinusal (în absenţa cardiostimulării permanente), bradicardia sinusală (<50 b.p.m.). Cum se utilizează un β-blocant în insufi cienţa cardiacă (Tabelul 20) Iniţierea β-blocantului z Doza iniţială: bisoprolol 1,25 mg o dată pe zi, carvedilol 3,125-6,25 mg de două ori pe zi, metoprolol CR/XL 12,5-25 mg o dată pe zi sau nebivolol 1,25 mg o dată pe zi – sub supraveghere la pacienţii din ambulator. z β-Blocantele pot fi iniţiate cu precauţie înainte de externare la pacienţii cu decompensare recentă.
Creșterea dozei z Vizite la fi ecare 2-4 săptămâni cu creşterea dozei de β-blocant (la unii pacienţi poate fi necesară o creştere mai lentă a dozei). Nu se va creşte doza la fi ecare vizită în cazul simptomelor de agravare a IC, hipotensiune simptomatică (ex. ameţeli) sau bradicardie excesivă (puls <50/min). z Dublarea dozei de β-blocant la fi ecare vizită, în absenţa problemelor de mai sus, până la atingerea dozei ţintă bazată pe dovezi – bisoprolol 10mg o dată pe zi, carvedilol 25-50 mg de două ori pe zi, metoprolol CR/XL 200 mg o dată pe zi, sau nebivolol 10 mg o dată pe zi –sau doza maximă tolerată.
28-36%) la ~1 an de la iniţierea tratamentului. A fost de asemenea remarcată o îmbunătăţire a stării de bine raportată de pacienţii din COPERNICUS şi MERIT-HF. Aceste benefi cii au fost adiţionale celor obţinute prin tratamentul convenţional, incluzând un IECA. z Reducerea RA pentru mortalitate (după 1 an de tratament) la pacienţii cu IC uşoară până la mod erată (CIBIS 2 şi MERIT–HF) a fost 4,3%, coresp unzător unui NNT (timp de un an pentru a amâna un deces) de 23. Cifrele echivalente pentru IC severă (COPERNICUS) au fost reduce rea RA de 7,1% şi, respectiv NNT = 14. z Aceste dovezi sunt susţinute de un alt SRC placebo-controlat (SENIORS) pe 2128 de pacienţi vârstnici (≥70 de ani), din care 36% au avut FEVS >35%.

Tratamentul cu nebivolol a dus la o red uc erea RR de 14% a end-point-ului compozit prim ar de deces sau spitalizări de cauză cardiovasc ulară105. z Dovezile acestor studii au fost de asemenea susţinute de un program mai vechi de studii cu carvedilol (studiile US carvedilol), metaanalize ale altor studii mici cu β-blocante, şi un SRC plac eb o-controlat pe 1959 de pacienţi cu o FEVS ≤0,40 după IM acut, în care reducerea RR a mortalit ăţii cu carvedilol a fost de 23% pe o perioad ă medie de urmărire de 1,3 ani103. z Un SRC mare (BEST) cu bucindolol, un β-blocant agonist parţial, nu a arătat o reducere semni fi c ativă a mortalităţii, deşi dovezile sale au fost în ge neral concordante cu studiile de mai sus106. z Un alt SRC, COMET, a arătat că substanţa carvedilol a crescut supravieţuirea comparativ cu metoprololul tartrat cu durată scurtă de acţiune (diferit de preparatul succcinat cu durată lungă de acţiune utilizat în MERIT-HF)107. z β-Blocantele trebuiesc iniţiate la pacienţii stabili şi doar cu precauţie la cei recent decompensaţi (şi iniţiate doar pe parcursul spitalizării la aceşti pacienţi). Totuşi, în COPERNICUS la pacienţii cu decompensări recente a fost iniţiat în siguranţă tratamentul cu β-blocant. z La pacienţii internaţi datorită agravării IC poate fi necesară reducerea dozei de β-blocant. În situaţiile severe poate fi considerată întreruperea temporară. Terapia cu doze mici trebuie reinstituită cu creşterea progresivă a dozelor atunci când condiţia clinică a pacientului permite, de preferat înainte de externare obţinute prin tratament convenţional, incluzând un IECA. z Reducerea RA pentru mortalitate (în medie după 2 ani de tratament) la pacienţii cu IC severă a fost de 11,4%, corespunzător unui NNT (timp de 2 ani pentru a amâna un deces) de 9. z Aceste dovezi sunt susţinute de un alt SRC (EPHESUS), care a înrolat 6632 de pacienţi la 3-14 zile după IM acut cu o FEVS ≤40% şi IC sau diabet109. Pacienţii au fost randomizaţi la placebo sau eplerenonă 25-50 g o dată pe zi asociat la tratamentul convenţional, incluzând un IECA/ BRA (87%) şi β-blocant (75%). Tratamentul cu eple renonă a dus la reducerea RR pentru deces de 15%. z Spironolactona şi eplerenona pot cauza hiperpotasemie şi agravarea funcţiei renale, care au fost rare în SRC, dar care pot apare mai frecvent în practica zilnică, în special la vârstnici. Ambele trebuiesc utilizate doar la pacienţi cu funcţie renală adecvată şi un nivel normal al potasiului seric; dacă se utilizează oricare din ele este obligatorie monitorizarea electroliţilor serici şi a funcţiei renale110. z De asemenea spironolactona poate produce ginec om astie la bărbaţi (10% în RALES compa ra tiv cu placebo); acest efect advers fi ind mai rar la eplerenonă. În afara indicaţiei postinfarct, prin cipala recomandare pentru eplerenonă este la bărb aţii cu ginecomastie produsă de spironolact onă.

Pacienţii care trebuie să primească antagonist de aldosteron Indicaţiile, bazate pe SRC: z FEVS ≤35%. z Simptomatologie moderată până la severă (clasa funcţională NYHA III-IV). z Doza optimă de β-blocant şi IECA sau BRA (dar nu IECA şi BRA). Contraindicaţii z Concentraţia potasiului seric >5,0 mmol/L z Creatinina serică >220 μmol/L (~2,5 mg/dl) z Utilizarea concomitentă a diureticelor ce economisesc potasiu sau a suplimentelor de potasiu z Combinaţia IECA şi BRA Cum se utilizează spironolactona (sau eplerenona) în insufi cienţa cardiacă (Tabelul 20) Iniţierea spironolactonei (sau eplerenonei) z Verifi carea funcţiei renale şi a electroliţilor serici.
Efecte adverse potenţiale z Hipotensiune simptomatică – frecvent ameliorată cu timpul; se consideră reducerea dozei altor agenţi hipotensori (cu excepţia IECA/BRA), ex. diuretice, nitraţi. Hipotensiunea asimptomatică nu necesită intervenţie. z Agravarea IC – creşterea dozei de diuretic (frecvent necesară doar temporar) şi continuarea β-blo cantului (frecvent cu o doză mai mică) dacă este posibil. z Bradicardie excesivă – înregistrare ECG (sau monit or izare ambulatorie dacă este necesar) pentru excluderea blocului atrioventricular. Dacă este admin istrat se consideră întreruperea glicoz idului digitalic. Poate fi necesară reducerea dozei de β-blocant sau întreruperea temporară a tratamentului. Antagonişti aldosteronici Dacă nu este contraindicată sau nu este tolerată, adaugarea unei doze mici de antagonist de aldosteron trebuie considerată la toţi pacienţii cu o FEVS ≤35% și IC simptomatică severă, ex. clasa funcţională NYHA III sau IV, în absenţa hiperpotasemiei și a disfuncţiei renale semnifi cative. Antagoniștii de aldosteron reduc spitalizările pentru agravarea IC și cresc supravieţuirea când se asociază la terapia existentă, incluzând un IECA. La pacienţii spitalizaţi ce îndeplinesc aceste criterii tratamentul cu un antagonist de aldosteron trebuie iniţiat înainte de externare. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B Dovezi majore z Un singur SRC mare (RALES) a fost desfăşurat cu antagonistul de aldosteron spironolactonă la pacienţi cu IC severă108. z În RALES 1663 pacienţi cu o FEVS ≤35% şi clasă funcţională NYHA III (care au fost în clasa IV în ultimele 6 luni) au fost randomizați la placebo sau spironolactonă 25-50 mg o dată pe zi, asociat la tratamentul convenţional, incluzând un diuretic, IECA (95%), şi digoxin (74%). În moment ul desfăşurării acestui studiu β-blocantele nu erau larg utilizate în tratamentul IC şi doar 11% au prim it β-blocant. z Tratamentul cu spironolactonă a dus la reducerea RR pentru deces de 30% şi la reducerea RR pentru spitalizări datorate agravării IC de 35% în medie la 2 ani de la iniţierea tratamentului. Spironolactona a îmbunătăţit de asemenea clasa NYHA. Aceste benefi cii au fost adiţionale celor
Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B z Un BRA este recomandat ca o alternativă la pacienţii întoleranţi la un IECA. La aceşti pac ienţi un BRA reduce riscul de deces de cauză cardiovasculară sau spitalizările pentru agravarea IC. La pacienţii spitalizaţi tratamentul cu un BRA trebuie iniţiat înaintea externării. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B Dovezi majore z Două SRC placebo-controlate majore (Val-HEFT şi CHARM-Added) au randomizat ~7600 de pacienţi cu IC simptomatică uşoară până la severă la placebo sau un BRA (valsartan şi candesartan), asociat la un IECA (93% din pacienţii din Val-HeFT şi toţi pacienţii din CHARMAdded)111,112. În plus, 35% din pacienţii din ValHeFT şi 55% din CHARM-Added au fost trataţi cu un β-blocant. Cinci procente din pacienţii din Val-HeFT şi 17% din CHARM-Added au fost tra taţi cu spironolactonă. z Fiecare din aceste două trialuri a arătat că tratamentul cu BRA a redus riscul spitalizărilor pentru agravarea IC (reducerea RR 24% în Val-HeFT şi 17% în CHARM-Added), dar nu pentru toate cauz ele de spitalizare. A fost o reducere RR de 16% a riscului de deces de cauze cardiovasculare cu candesartan în CHARM-Added. Aceste benefi cii au fost adiţionale celor obţinute prin tratam entul convenţional, incluzând un diuretic, digo xin, un IECA şi un β-blocant. z Reducerea RA în end-point-ul primar compozit de mortalitate-morbiditate la pacienţii cu IC uşoară până la moderată a fost de 4,4%, corespunzător unui NNT (în medie 41 de luni pentru a amâna 1 eveniment) de 23 în CHARM-Added. Cifrele echivalente pentru Val-HeFT au fost reducerea RA = 3,3% şi, respectiv NNT = 30 (în medie 23 de luni). z De asemenea, studiile CHARM şi Val-HeFT au arătat că BRA ameliorează simptomatologia şi cali tatea vieţii. Alte studii au arătat că aceşti agenţi îmbu nătăţesc capacitatea de efort. z CHARM-Alternative a fost un SRC placebo-controlat cu candesartan pe 2028 de pacienţi cu o FEVS ≤40%, intoleranţi la un IECA113. Tratamentul cu candesartan a dus la reducerea RR de de ces de cauze cardiovasculare sau spitalizări pentru agravarea IC de 23% (reducerea RA = 7%, NNT = 14, cu o urmărire în medie de 34 de luni). z Un suport adiţional pentru utilizarea BRA vine din partea VALIANT114, un SRC în care 14 703
z Doza iniţială: spironolactona 25 mg o dată pe zi (sau eplerenona 25 mg o dată pe zi). z Reevaluarea funcţiei renale şi a electroliţilor serici la 1 şi 4 săptămâni de la începerea tratamentului.

Creșterea dozei . Se consideră creşterea dozei după 4-8 săptămâni. Nu se creşte doza dacă se agravează funcţia renală sau în cazul hiperpotasemiei. Reevaluarea funcţ iei renale şi a electroliţilor serici la 1 şi 4 săptă mâni după creşterea dozei. z În absenţa problemelor de mai sus, scopul este atingerea dozei ţintă bazată pe dovezi – spironolactona 50 mg o dată pe zi sau eplerenona 50 mg o dată pe zi – sau doza maximă tolerată. z Reevaluarea funcţiei renale şi a electroliţilor serici la 1, 2, 3 şi 6 luni după obţinerea dozei de întreţinere şi ulterior la 6 luni.
Efecte adverse potenţiale z Hiperpotasemia – dacă potasiul creşte >5,5 mmol/L se înjumătăţeşte doza de spironolactonă (sau eplerenonă), ex. la 25 mg la 2 zile şi se monitorizează atent biochimia. Dacă potasiul creşte peste 6,0 mmol/L se întrerupe imediat spironolactona (sau eplerenona) şi se monitorizează atent biochimia; poate fi necesar tratamentul specifi c al hiperpotasemiei. z Agravarea funcţiei renale – dacă creatinina creşte >220 μmol/L (~2,5 mg/dl) se înjumătăţeşte doza de spironolactonă (sau eplerenonă), ex. la 25 mg la 2 zile şi se monitorizează atent biochimia. Dacă creatinina creşte >310 μmol/L (~3,5 mg/dl) se întrerupe imediat spironolactona (sau eplerenona) şi se monitorizează atent biochimia; poate fi necesar tratamentul specifi c disfuncţiei renale. z Sensibilitatea şi/sau mărirea sânilor – înlocuirea spironolactonei cu eplerenonă. Blocanţii receptorilor de angiotensină (BRA) Dacă nu sunt contraindicaţi sau nu sunt toleraţi BRA se recomandă pacienţilor cu IC și o FEVS ≤ 40% care rămân simptomatici în ciuda tratamentului optimal cu IECA și β-blocant, dacă nu primesc și antagonist de aldosteron. Tratamentul cu un BRA îmbunătăţește funcţia ventriculară, starea de bine a pacientului și reduce spitalizările pentru agravarea IC. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă A Tratamentul reduce riscul de deces de cauză cadiovasculară.
tan 32 mg o dată pe zi sau valsartan 160 mg de două ori pe zi –sau doza maximă tolerată. z Reevaluarea funcţiei renale şi a electroliţilor serici la 1, 3 şi 6 luni după obţinerea dozei de întreţinere şi, ulterior la 6 luni.

Efecte adverse potenţiale z Ca şi IECA, cu excepţia tusei. Hidralazina şi isosorbid dinitratul (H-ISDN) La pacienţii simptomatici cu o FEVS ≤40% combinaţia H-ISDN poate fi utilizată ca o alternativă în cazul intoleranţei atât la IECA, cât și la BRA. Asocierea combinaţiei H-ISDN trebuie considerată la pacienţii cu simptomatologie persistentă în ciuda tratamentului cu IECA, β-blocant și BRA sau antagonist de aldosteron. La acești pacienţi tratamentul cu H-ISDN poate reduce riscul de deces. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Reduce spitalizările pentru agravarea IC. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Îmbunătăţește funcţia ventriculară și capacitatea de efort. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă A Dovezi majore z Sunt două SRC placebo-controlate (V-HeFT-I şi A-HeFT) şi un SRC activ-controlat (V-HeFT-II) cu H-ISDN117-119. z În V-HeFT-I 642 de bărbaţi au fost randomizaţi la placebo, prazosin sau H-ISDN asociat unui diur etic şi digoxin. Niciun pacient nu a fost tratat cu β-blocant sau IECA. Mortalitatea nu a fost diferită în grupul placebo sau cel cu prazos in. Cu H-ISDN a fost o tendinţă de reducere a mortalităţii de orice cauză pe întreaga perioadă de urmărire (în medie 2.3 ani): reducerea RR 22%; reducerea RA 5,3%; NNT = 19. H-ISDN a crescut capacitatea de efort şi FEVS comparativ cu placebo. z În A-HeFT 1050 de bărbaţi şi femei afro-americani cu clasa NYHA III sau IV au fost randomizaţi la placebo sau H-ISDN, asociat unui diuretic (90%), digoxin (60%), IECA (70%), BRA (17%), β-blocant (74%) şi spironolactonă (39%). Studiul a fost întrerupt prematur, după o urmărire medie de 10 luni, datorită reducerii semnifi cative a mortalităţii (reducerea RR 43%; reducerea RA 4,0%; NNT =25). H-ISDN a redus de asemenea riscul de spitalizare pentru IC (reducerea RR 33%) şi a îmbunătăţit calitatea vieţii.
pa cienţi cu IC, sau disfuncţie sistolică VS sau ambele după IM acut au fost desemnaţi la tratament cu captopril, valsartan sau combinaţia acest ora. Valsartanul s-a dovedit a fi non-inferior captop rilului. Un studiu similar cu losartan (OPTIMAAL) nu a demonstrat non-inferioritatea comparativ cu captoprilul115,116. Pacienţii care trebuie să primească blocant de receptor de angiotensină Indicaţii, bazate pe caracteristicile pacienţilor înrolaţi în SRC: z FEVS ≤40% şi fi e z ca o alternativă la pacienţii cu simptome uşoare până la severe (clasa funcţională NYHA II-IV) care sunt intoleranţi la un IECA z sau la pacienţii cu simptome persistente (clasa funcţională NYHA II-IV) în ciuda tratamentului cu un IECA şi β-blocant z BRA pot produce agravarea funcţiei renale, hiperpotasemie şi hipotensiune simptomatică, cu o inci denţă similară IECA. Ei nu produc tuse. Contraindicaţii z Ca şi IECA, cu excepţia angioedemului z Pacienţii trataţi cu un IEC şi un antagonist de aldosteron z BRA trebuie utilizat doar la pacienţii cu funcţie renală adecvată şi o concentraţie normală a potasiului seric; este obligatorie monitorizarea electrol iţilor serici şi a funcţiei renale, în special dacă BRA este utilizat în asociere cu un IECA. Cum se utilizează un blocant de receptor de angiotensină în insufi cienţa cardiacă (Tabelul 20) Iniţierea BRA z Verifi carea funcţiei renale şi a electroliţilor serici z Doza iniţială: fi e candesartan 4-8 mg o dată pe zi sau valsartan 40mg de două ori pe zi z Reevaluarea funcţiei renale şi a electroliţilor serici după o săptămână de la începerea tratamentului.
Creșterea dozei z Se consideră creşterea dozei după 2-4 săptămâni. Nu se creşte doza în cazul agravării funcţiei renale sau a hiperpotasemiei. Reevaluarea funcţiei renale şi a electroliţilor serici la 1 şi 4 săptămâni după creşterea dozei. z În absenţa problemelor de mai sus, scopul este atingerea dozei ţintă bazată pe dovezi – candesare reducerea dozelor altor agenţi hipotensivi (except ând IECA/BRA/β-blocant/antagonist de aldost eron).

Hipotensiunea asimptomatică nu necesită intervenţie. Artralgia/durerile musculare, durerea articulară sau transpiraţia, pericardite/pleurite, erupţia sau febra- se consideră sindrom asemănător lupusului indus de medicamente; se verifi că AAN, se întrerupe H-ISDN. Digoxin La pacienții cu IC simptomatică și FA, digoxinul poate fi folosit pentru scăderea ratei ventriculare rapide. La pacienții cu FA și FEVS ≤40% trebuie folosit pentru controlul frecvenței cardiace în adiție la, sau înaintea β blocantului. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C La pacienţii în ritm sinusal, cu IC simptomatică și FEVS ≤40%, tratamentul cu digoxin ( în adiţie la IECA) îmbunătăţește funcţia ventriculară și starea de bine a pacientului, reduce numărul internărilor pentru IC agravată, dar nu are efect pe supraviețuire. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Evidenţe importante Digoxin la pacienţii cu IC și fi brilaţie atrială z Digoxinul este folositor pentru controlul iniţial al ritmului ventricular la pacientul cu fi brilaţie atrială rapidă şi poate fi considerat la pacienţii cu IC înaintea iniţierii β- blocantului. z Pe termen lung, β-blocantul, fi e singur sau în combinaţie cu digoxinul, este tratamentul preferat pentru controlul frecvenței (și alte benefi cii a prognosticului clinic) la pacienții cu FEVS ≤40%. z În timp ce digoxinul singur poate controla rata ventriculară în repaus (ținta <80 bpm), frecvent nu produce controlul frecvenţei în timpul efortului (frecvența cardiacă ţintă ≤110-120 bpm). z La pacienţii cu FEVS >40%, verapamil sau diltiazem pot fi folosite singure sau în combinaţie cu digoxinul pentru controlul ratei ventriculare.
Digoxin la pacienţii cu IC, FEVS≤40% și ritm sinusal z Un singur trial mare prospectiv randomizat TCR a fost efectuat cu digoxin la pacienţii cu IC simptomatică şi FEVS scăzută. z În trialul DIG, 6800 pacienţi cu FEVS≤45% și clasă funcţională NYHA II-IV, au fost randomizaţi la placebo sau digoxin (0,25 mg o dată/ zi), adăugat la diuretic şi IECA. Acest trial a fost
z În V-HeFT-II 804 bărbaţi, majoritatea clasa NYHA II şi III au fost randomizaţi cu enalapril sau H-ISDN, asociat unui diuretic şi digoxin. Niciun pacient nu a fost tratat cu un β-blocant. A fost o tendinţă în grupul cu H-ISDN de creştere a mortalităţii de orice cauză pe întreaga perioadă de urmărire ( în medie 2,5 ani): creşterea relativă a riscului de 28%. z Cele mai frecvente efecte adverse cu H-ISDN în aceste trialuri au fost cefaleea, ameţeli/hipotensiune şi greaţă. Artralgia care să ducă la întreruperea sau reducerea dozei de H-ISDN a apărut la ~5-10% din pacienţi în V-HeFT I şi II şi creşterea susţinută a anticorpilor antinucleari (AAN) la 2-3% din pacienţi (dar sindromul lupus-like a fost rar).

Pacienţii care trebuie să primească hidralazină și isosorbid dinitrat Indicaţiile, bazate pe caracteristicile pacienţilor înrolaţi în SRC: z O alternativă la IECA/BRA când ambii nu sunt toleraţi z Adaugaţi la terapia cu IECA dacă BRA sau antagonistul de aldosteron nu este tolerat z Evidenţele sunt mai puternice la descendenţii afro-americani Contraindicaţii z Hipotensiune simptomatică z Sindrom lupic z Insufi cienţă renală severă (reducerea dozelor poate fi necesară) Cum se folosesc hidralazina și izosorbid dinitratul în insufi cienta cardiacă Iniţiere z Doza iniţială: hidralazina 37,5 mg şi ISDN 20 mg de 2 ori /zi
Titrarea dozelor z Se are în considerare creşterea dozei după 2-4 săptămâni. Nu se creşte doza la hipotensiune simptomatică. z Dacă este tolerată, scopul este doza tinţă bazată pe evidenţe – hidralazina 75 mg şi ISDN 40 mg de 2 ori/zi- sau doza maximă tolerată.
Efecte adverse potenţiale z Hipotensiune simptomatică (ex. ameţeala)- deseori se ameliorează cu timpul; a se considerenală normală. Starea de echilibru poate fi atinsă mai greu la cei cu disfuncţie renală. z Nu există dovadă că măsurarea concentraţiilor digox inului oferă un prognostic mai bun. Concentraţia serică terapeutică trebuie să fi e între 0,6 şi 1,2 ng/ml mai scăzută faţă de recomandările anterioare. z Anumite medicamente pot creşte nivelele plasmatice ale digoxinului (amiodarona, diltiazem, verapamil, anumite antibiotice, chinidina).

Bloc sinoatrial şi atrioventricular z Aritmii atriale şi ventriculare, în special în prezenţa hipokalemiei (anticorpi digoxin-specifi ci Fab trebuie consideraţi pentru aritmiile ventricu lare cauzate de toxicitate) z Semne de toxicitate includ: confuzie, greaţă, anorexie, şi anomalii de percepţie a culorilor. Diuretice ( Tabel 21) Diureticele sunt recomandate la pacienţii cu IC și semne clinice sau simptome de congestie. Clasa I de recomandare, nivel de evidenţă B Puncte esenţiale z Diureticele produc scăderea simptomelor şi sem nelor de congestie pulmonară şi venoasă siste mică la pacienţii cu IC123. z Diureticele produc activarea sistemului reninăangiotensină-aldosteron la pacienții cu simptome uşoare de IC şi trebuie folosite de obicei în combinaţie cu IECA/BRA. z Doza necesară trebuie ajustată la necesarul individual al pacientului şi necesită monitorizare clinică atentă. z În general, diureticul de ansă va fi necesar în IC moderată sau severă. z Un tiazidic poate fi utilizat în combinaţie cu diureticele de ansă pentru edeme rezistente, dar cu atenţie pentru a evita deshidratarea, hipovolemia, hiponatremia sau hipokalemia. z Este esenţial a se monitoriza nivelele potasiului, sodiului şi creatininei în timpul terapiei cu diuretic. Diuretice și IECA/BRA/antagoniști de aldosteron z Depleţia de volum şi hiponatremia datorate diurezei excesive pot creşte riscul hipotensiunii şi disfuncţiei renale cu terapia IECA/BRA.
efectuat înainte ca β- blocanţii să fi e larg folosiţi în IC. z Tratamentul cu digoxin nu a modifi cat mortalitatea de orice cauză, dar a condus la reducerea RR al internărilor pentru IC agravată de 28%, în medie la 3 ani de la începerea tratamentului. RR absolut a fost 7,9%, echivalând un NNT de 13 (la 3 ani se întârzie internarea unui pacient). z Aceste caracteristici sunt susţinute de meta-analize, dar nu sunt susținute în întregime de trialul DIG unde calitatea vieţii nu a fost îmbunătăţită şi nu au fost avantaje la pacienţii cu ICFEP (insufi cienţă cardiacă şi FE prezervată). z Digoxinul poate cauza aritmii atriale şi ventriculare, în special în contextul hipokalemiei şi moni torizarea seriată a electroliţilor serici şi func ţia renală sunt obligatorii. Pacienții cu insufi cienţă cardiacă care trebuie să primească digoxin Indicaţii bazate pe pacienţii înrolaţi în TCR (trialuri clinice randomizate)
Fibrilaţie atrială z Cu frecvenţa ventriculară în repaus >80 bpm, la efort >110-120 bpm
Ritm sinusal z Disfuncţie sistolică de VS ( FEVS ≤40%) z Simptome ușoare până la severe (clasa funcţională NYHA II-IV) z Doză optimă de IECA sau/şi un BRA, β blocant şi antagonist de aldosteron, dacă a fost indicat Contraindicaţii z Bloc cardiac grad doi sau trei (fără pacemaker permanent); precauţie dacă a fost suspectat sindrom de sinus bolnav z Sindroame de preexcitaţie z Evidenţa anterioară de intoleranţă la digoxin Cum se utilizează digoxinul în insufi cienţa cardiacă Iniţierea digoxinului z Doza de început: doze de încărcare a digoxinului nu sunt în general necesare la pacienţii stabili în ritm sinusal. O singură doză zilnică de întreţinere de 0,25 mg este frecvent utilizată la adulţii cu funcţie renală normală. La vârstnici şi cei cu disfuncție renală, o doză redusă la 0,125 sau 0,0625 mg o dată/zi trebuie utilizată. z Concentraţia digoxinului trebuie verifi cată precoce în timpul terapiei cronice la cei cu funcţie
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
Dozele diuretice (Tabelul 22) z Se începe cu dozaj mic şi creşte până la îmbunăt ăţirea clinică a simptomelor şi semnelor de congestie. z Doza trebuie ajustată, în special după restabilirea greutăţii corporale uscate, pentru a evita riscul dis funcţiei renale şi desihidratării. Scopul este de a menţine „greutatea uscată“ cu doza cea mai mică posibilă. z Ajustarea proprie a dozei de diuretic bazată pe cântărirea zilnică şi a altor semne clinice de retenţie a fl uidului trebuie încurajată în îngrijirea pacientului cu IC, nespitalizat. z Managementul rezistenţei la diuretic este prezentată în Tabelul 21.

Tabelul 22. Dozele de diuretic la pacienţii cu insuﬁ cienţă cardiacă
Diuretice Doza iniţială (mg) Doza zilnică (mg) Diuretice de ansă* Furosemid 20-40 40-240 Bumetanid 0,5-1 1-5 Torasemid 5-10 10-20 Tiazide** Bendroﬂ umetiazid 2,5 2,5-10 Hidroclorotiazid 25 2,5-100 Metolazonă 2,5 2,5-10 Indapamid 2,5 2,5-5 Diuretice ce economisesc potasiu*** +IECA/BRA – IECA/BRA + IECA/BRA – IECA/BRA Spironolactona/eplerenona 12,5-25 50 50 100-200 Amilorid 2,5 5 20 40 Triamteren 25 50 100 200 * Doza poate necesita ajustare în funcţie de starea volemică/greutate; dozele excesive pot cauza disfuncţie renală şi ototoxicitate. ** A nu se utiliza tiazide dacă RFG<30 mL/min, excepţie când sunt prescrise sinergistic cu diuretice de ansă. *** Antagoniştii de aldosteron trebuie întotdeauna preferaţi celorlalte diuretice economisitoare de potasiu.

ALTE MEDICAMENTE FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL COMORBIDITĂŢILOR CARDIOVASCULARE LA PACIENŢII CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

Anticoagulante (antagonişti de vitamina K) Warfarina (sau un anticoagulant oral alternativ) este recomandată la pacienţii cu IC și FA permanentă, persistentă, sau paroxistică fără contraindicaţii de anticoagulare. Doza ajustată anticoagulantă reduce riscul complicaţiilor tromboembolice inclusiv accidentul vascular cerbral. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă A Anticoagularea este de asemenea recomandată la pacienţii cu tromb intracardiac descoperit imagistic sau dovadă a embolismului sistemic.
z Dacă un IECA/BRA/antagonist de aldosteron este folosit cu un diuretic, suplimentarea potasiului de obicei nu va fi necesară. z Hiperkalemia importantă poate apare dacă diure ticele economisitoare de potasiu, inclusiv antagonişti de aldosteron sunt folosite în combin aţie cu IECA/BRA. Diureticele economisitoare de potasiu non- antagonist de aldosteron trebuie evitate. Combinaţia antagonist de aldosteron şi un IECA/BRA trebuie folosită numai sub urmărire atentă.
Tabelul 21. Consideraţii practice în tratmentul insuﬁ cienţei cardiace cu diuretice de ansă Probleme Acţiuni sugerate Hipokalemie/hipomagnezemie creşterea dozei de IECA/BRA adaugare de antagonist de aldosteron suplimente de poatsiu suplimente de magneziu Hiponatremie restricţie de ﬂ uid întreruperea diureticului tiazidic sau înlocuirea cu un diuretic de ansă, dacă este posibil reducerea dozei/oprirea diureticelor de ansă dacă este posibil a se considera un antagonist de vasopresină AVP, ex. tolvaptan dacă este disponibil suport inotropic iv. a se considera ultraﬁ ltrarea Hiperuricemie/gută a se considera alopurinol pentru guta simptomatică se foloseşte colchicina pentru eliberarea durerii evitarea ANST Hipovolemie/deshidratare evaluarea statusului volemic a se considera reducerea dozajului diuretic Răspuns insuﬁ cient sau rezistenţă la diuretic se veriﬁ că complianţa şi aportul de ﬂ uid creşterea dozei de diuretic a se considera înlocuirea furosemidului cu bumetanid sau torasemid adăugarea antagonistului de aldosteron combinarea diureticului de ansă cu tiazidic/metolazonă administrarea diureticului de ansă de două ori zilnic sau pe stomacul gol a se considera infuzia iv. pe termen scurt a diureticului de ansă Insuﬁ cienţă renală (creşterea excesivă a ureei/ BUN şi/sau creatininei) veriﬁ carea hipovolemiei/deshidratării excluderea folosirii altor agenţi nefrotoxici ex. AINST, trimetoprim retragerea antagonistului de aldosteron dacă se folosesc concomitent diuretic de ansă şi diuretic tiazidic, se opreşte diureticul tiazidic a se considera reducerea dozei de IECA/BRA a se considera ultraﬁ ltrarea
Cum se utilizează diureticele în insufi cienţa cardiacă Iniţierea terapiei diuretice z Verifi carea funcţiei renale şi electroliţilor serici z La majoritatea pacienţilor sunt prescrise diuretice de ansă mai curând decât tiazide datorită efi cienţei mai mari de inducere a diurezei și natriurezei.

MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ ŞI FRACŢIE DE EJECŢIE A VENTRICULULUI STÂNG PREZERVATĂ (ICFEP)

Niciun tratament nu s-a arătat până în prezent, să reducă convingător morbiditatea şi mortalitatea la ICFEP. Diureticele au fost folosite pentru controlul sodiului şi retenţia de apă şi ameliorarea dispneei şi edemelor. Tratamentul adecvat al hipertensiunii şi ischemiei miocardice este de asemenea considerat a fi important, la fel şi controlul ritmului ventricular la pacienţii cu FA. Două studii foarte mici (<30 pacienţi fi ecare) au arătat că verapamilul blocant al canalului de calciu prin limitarea ritmului cardiac poate îmbunătăţi capacitatea de efort şi simptomele la aceşti pacienţi128,129. z 3023 pacienţi în trialul Candesartan în Insufi cienţa Cardiacă: Evaluarea Reducerii Mortalităţii şi Morb iditaţii (CHARM – Preserved) nu a arătat o reducere semnifi cativă a riscului end-pointului compozit primar (moarte datorată cauzelor cardiovasculare sau internării cu IC), dar a arătat o reducere semnifi cativă în reducerea riscului internărilor pentru IC raportate de investigator130. 850 pacienţi în studiul Perindopril pentru Vârstnici cu Insufi cienţă Cardiacă Cronică (PEPCHF), care a eşuat a arăta reducerea end-pointului compozit primar pe toată durata trialului, dar a arătat o reducere semnifi cativă în moartea de cauză cardiovasculară şi spitalizarea pentru IC la 1 an131. DISPOZITIVE ŞI CHIRURGIE Proceduri de revascularizare, chirurgie valvulară si ventriculară z Dacă simptomele de IC sunt prezente, condiţiile corectabile chirurgical trebuie detectate şi corectate dacă este indicat. z BCI este cea mai frecventă cauză de IC şi este prezentă la 60-70% din pacienţii cu IC şi FEVS scăzută132,133. În ICFEP, BCI este mai puţin frecventă, dar tot poate fi detectată până la jumătate din aceşti pacienţi39. Etiologia ischemică este asociată cu un risc mai mare de mortalitate şi morbiditate. Revascularizarea la pacienţii cu insuﬁ cienţă cardiacă Atât by-passul aorto-coronarian (BPAC) și intervenţia coronariană percutană (PCI) trebuie luate în con
Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C Evidenţe importante z Evidenţa că anticoagulantele sunt efi ciente în reducerea tromboembolismului la pacienţii cu FA este sumarizată în ghidurile reunite ACC/AHA/ ESC124. z În o serie de trialuri randomizate la pacienţi cu FA, care au inclus pacienți cu IC, warfarina a redus riscul de accident vascular cerebral cu 6070%. z Warfarina a fost mai efi cientă în reducerea riscului de accident vascular cerebral faţă de terapia antiplachetară şi este preferată terapiei antiplachetare la pacienţii cu risc înalt de accident vascular cerebral, ca cei cu IC125. z Nu există dovezi pentru rolul anticoagulării la alţi pacienţi cu IC, exceptând cei cu proteză valvulară. Agenţi antiplachetari Evidenţe importante z Agenţii antiplachetari nu sunt la fel de efi cienţi ca warfarina în reducerea riscului tromboembolismului la pacienţii ca FA. z În analizele combinate a două mici trialuri comparând warfarina şi aspirina la pacienţii cu IC, riscul spitalizării pentru insufi cienţa cardiacă a fost semnifi cativ mai mare la pacienţii trataţi cu aspi rină comparativ cu pacienţii trataţi cu war farină. z Nu este nicio dovadă că agenţii antiplachetari reduc riscul aterosclerotic la pacienţii cu IC. Inhibitorii reductazei HMG CoA (statine)

La pacienţii vârstnici cu simptome de IC cronică și disfuncţie sistolică cauzată de BCI, tratamentul cu statine poate fi considerat pentru reducerea spitalizării de cauză cardiovasculară. Clasa de recomandare IIb , nivel de evidenţă B Evidenţe importante z Majoritatea trialurilor cu statine au exclus pacienţii cu IC. Un singur trial CORONA, a studiat special o statină la pacienţii cu IC simpto matică, de etiologie ischemică, şi FE redusă. Rosu vastatina nu reduce scopul primar fi nal (moarte de cauză cardiovasculară, IM, sau accident vascular cerebral) sau mortalitatea de orice cauză. Numărul spitalizărilor de cauze cardiovas culare a fost redus semnificativ.
Chirurgie valvulară z Boală cardiacă valvulară (BCV) poate fi etiologia răspunzătoare pentru IC sau un important factor agravant care necesită o abordare specifi că. z Ghidurile ESC despre managementul bolilor valvulare se aplică la majoritatea pacienţilor cu IC. Deși FEVS scăzută este un factor de risc important pentru mortalitate înaltă peri şi postoperator, intervenţia chirurgicală poate fi i considerată la pacienţi simptomatici cu funcţie VS scăzută. z Abordarea medicală optimă atât pentru IC cât şi pentru comorbidităţi înaintea intervenţiei chirurgicale este imperativă. Intervenţia chirurgicală de urgenţă trebuie evitată dacă este posibil. z Recomandări specifi ce referitoare la intervenţia chirurgicală pentru pacienţii cu BCV şi IC sunt difi cil de oferit. Deciziile trebuie să se bazeze pe evaluarea clinică şi ecocardiografi că cu atenţie la comorbidităţile cardiovasculare şi non-cardiovasculare. Deciziile privind intervenţia chirurgicală pentru stenoza aortică importantă hemodinamic, regurgitare aortică sau regurgitare mi tra lă necesită o chibzuinţă atentă a motivaţiei pa cientului, vârsta biologică şi profi lul riscului. Chirurgia valvei aortice Stenoza aortică (SA) Tratamentul medical trebuie optimizat dar fără a întârzia decizia privind intervenţia chirurgicală valvulară. Vasodilatatori (IECA, BRA și nitraţi) pot cauza hipo tensiune importantă la pacienţii cu SA severă și trebuie utilizaţi cu precauţie.
Chirurgie z este recomandată la pacienţi eligibili cu simptome de IC şi SA severă. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z este recomandată la pacienţi asimptomatici cu SA severă şi FEVS scăzută (<50%) Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z poate fi considerată la pacienţii cu arie valvulară sever redusă şi disfuncţie de VS. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C Regurgitare aortică (RA)
Chirurgie z este recomandată la toţi pacienţii elegibili cu regurgitare aortică severă care au simptome de IC.
siderare la pacienţii selectaţi cu IC și BCI. Deciziile pri vind alegerea metodei de revascularizare trebuie bazate pe o evaluare atentă a comorbidităţilor, riscului procedural, anatomia coronariană și evidenţa extinderii miocardului viabil în aria care va fi revascularizată, funcţia VS, și prezenţa unei boli valvulare semnifi cative hemodinamic. Evidenţe importante Nu sunt date din trialuri multicentrice care evaluează valoarea procedurilor de revascularizare pentru ameliorarea simptomelor de IC.

Totuși, studiile observaţionale ale unui singur centru, despre IC de etiologie ischemică sugerează că revascularizarea poate duce la ameliorarea simptomatologiei și îmbunătăţirea potenţială a funcţiei cardiace. Trialuri clinice care evaluează efectul intervenţiei asupra prognosticului sunt în desfășurare134. Evaluarea BCI la pacienţii cu insuﬁ cienţă cardiacă şi status arterial coronarian necunoscut Angiografi a coronariană de rutină nu este recomandată. La pacienţii cu risc scăzut pentru BCI: rezultatele evaluării noninvazive trebuie să determine indicaţia pentru angiografi a ulterioară (ECG la efort, ecocardiografi e de stres, imagine nucleară de perfuzie de stres). Angiograﬁ a coronariană z este recomandată la pacienţii cu risc înalt pentru BCI fără contraindicaţii, pentru a stabili diagnosticul şi strategia de tratament. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z este recomandată la pacienţii cu IC şi evidenţă de boală valvulară semnifi cativă. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z trebuie luată în considerare la pacienţii cu IC care prezintă angină în pofi da terapiei medicale optimale Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Detectarea miocardului viabil Pentru că miocardul viabil poate fi ţinta revascularizării, detectarea lui trebuie luată în considerare în planul diagnostic al pacienţilor cu IC si BAC. Câteva modalităţi imagistice cu acurateţe diagnostică comparabilă pot fi considerate pentru a detecta miocardul disfuncţional dar viabil (ecocardiografi a cu dobutamină, imagini nucleare prin SPECT și/sau PET, RMN cu dobutamină și/ sau cu agenţi de contrast, CT cu agenţi de contrast)135. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă de C z trebuie considerată la pacienţii cu RM moderată care necesită BPAC, dacă repararea este fezabilă. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Regurgitarea tricuspidiană (RT) z RT funcţională este extrem de comună la pacienţii cu IC cu dilataţie biventriculară, disfuncţie sistolică şi hipertensiune pulmonară. Simptome de IC dreaptă cu congestie sistemică răspund slab la terapia diuretică agresivă, care poate agrava simptome ca fatigabilitate şi intoleranţa la efort. Chirurgia pentru RT funcţională izolată nu este indicată. Clasă de recomandare III, nivel de evidenţă C Anevrismectomia ventriculului stâng z Anevrismectomia VS poate fi considerată la pacienţi simptomatici cu anevrism mare, localizat de VS. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C Cardiomioplastie z Cardiomioplastia şi ventriculectomia stângă par ţială (operaţia Batista) nu este recomandată pent ru tratamentul IC sau ca alternativă la transplan tul de cord. Clasa de recomandare III, nivel de evidenţă C Restaurarea externă ventriculară z Restaurarea externă ventriculară nu este recomandată pentru tratamentul IC. Clasă de recomandare III, nivel de evidenţă C Pacemakere z Indicaţiile convenţionale pentru pacienţi cu funcţie VS normală se aplică şi la pacienţii cu IC. La pacienţii cu IC şi ritm sinusal, menţinerea unui răspuns cronotropic normal şi coordonarea contracţiei atriale şi ventriculare cu un pacemaker DDD poate fi în mod special importantă138. z La pacienţii cu IC şi indicaţie concomitentă de pacing permanent (primul implant sau upgradarea unui pacemker convenţional) şi simptome clasa II-IV NYHA, FEVS scăzută ≤35%, sau dilat area VS, terapia de resincronizare cardiacă având şi funcţie de pacemaker (TRC-P) trebuie cons id erată. La aceşti pacienţi, folosirea pacingului de ventricul drept poate fi defavorizantă şi poate cauza sau creşte disincronismul138. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C
Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă B z este recomandată la pacienţi asimptomatici cu RA severă şi FEVS moderat scăzută (FEVS≤50%) Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C
Evidenţe importante Funcţia VS de obicei se ameliorează după chirurgie, și un studiu nerandomizat a arătat îmbunătăţirea supravieţuirii comparativ cu lotul control. Pe de altă parte riscul chirurgical este mai mare la pacienţii cu disfuncţie VS mai avansată136. Chirurgia valvei mitrale. Regurgitare mitrală (RM)
Chirurgie z la pacienţii cu IC şi regurgitare mitrală severă, îmbunătăţirea simptomelor a fost raportată la pac ienţi selcţionaţi.

Chirurgia trebuie considerată la pacienţii cu RM severă oricând revascularizarea coronariană este o opţiune. Repararea chir urg icală a valvei poate reprezenta o opţiune atra c tivă la pacienţi selectaţi atent136. Regurgitarea mitrală organică z la pacienţii cu regurgitare mitrală organică severă datorată anormalităţilor structurale sau afectării valvei mitrale, dezvoltarea simptomelor de IC este o indicaţie puternică pentru chirurgie.
Chirurgie z este recomandată la pacienţi cu FEVS >30% (repararea valvei dacă este posibil). Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z poate fi considerată la pacienţii cu RM severă şi FEVS <30%, terapia medicală trebuie să fi e prima alegere. Numai la pacienţii care rămân refractari la tratamentul farmacologic şi au un profi l de risc scăzut chirurgia trebuie considerată. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C z Terapia de resincronizare cardiacă (TRC) trebuie considerată la pacienţi eligibili putând îmbunătăţi geometria VS, dissincronismul mușchilor papilari şi poate reduce RM (vezi secţiunea dispozitive şi chirurgie). Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Regurgitarea ischemică mitrală
Chirurgie z este recomandată la pacienţii cu RM severă şi FEVS >30% când BPAC este planificat.
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
grafică de dissincronism, nu este niciun trial care să sprijine această practică139. Trialul PROSPECT recent publicat nu susţine folosirea indicilor de sincronism mecanic ecocardiografi ci şi cei bazaţi pe Doppler tisular în selecţia pacienţilor140. z Primele trialuri clinice investigând valoarea terapiei de RC în managementul pacienţilor cu clasa NYHA III şi IV IC, FEVS redusă, şi QRS larg au demonstrat că terapia de RC îmbunătăţeşte clasa funcţională, durata efortului, şi calitatea vieţii141145. z Două trialuri importante au investigat efectul terapiei de RC asupra tuturor cauzelor de mortalitate la pacienţi cu IC, clasa III şi IV şi disincronism. În COMPANION142, terapia de RC-P şi terapia de RC-D au fost asociate amândouă cu reducerea în end-pointurile primare combinate cu 20% a tuturor cauzelor de mortalitate şi tuturor cauzelor de spitalizare (p <0,01). Terapia de RC-D a fost asociată cu o scădere semnifi cativă în mortalitatea totală (p=0,003), în timp ce scăderea mortalităţii asociată cu terapia de RC-P nu a fost semnifi cativă statistic (p=0,059). Este important să se noteze că studiul nu a fost conceput statistic pentru a evalua efectele doar pe mortalitatea totală, şi nici să compare terapia de RC-P şi terapia de RC-D, iar date care să compare efectul pe scăderea mortalităţii între terapia de RC-P vs RC-D nu sunt încă disponibile. z În trialul CARE-HF143, terapia de CR-P a fost asoc iată cu o reducere semnifi cativă de 37% în end-pointul compozit al mortalităţii totale şi spita lizării pentru evenimente cardiovasculare majo re (p <0,001) şi de 36% în mortalitatea totală (p <0,002). O meta-analiză recentă a arătat că redu ce rea tuturor cauzelor de mortalitate a fost 29%144. Trebuie notat că meta-analiza a eşuat să dem onst reze că terapia de RC-D a îmbunătățit suprav ieţ uirea când s-a comparat cu terapia cu defi bri lator implantabil (0,82, 0,57-1,18) sau resin cro nizare singură (0,85, 0,60-1,22). z Nivelele de peptide natriuretice sunt markeri importanţi de risc cardiovascular crescut, terapia de RC reduce substanţial NTproBNP şi reducerea NTproBNP este asociată cu un prognostic mai bun145. Pacienţii cu creştere marcată a NTproBNP primesc un benefi ciu relativ mai mic de la terapia de RC dar, datorită riscului lor înalt, benefi ciul absolut este similar.

TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIACĂ (TRC) (TABELUL 23) .

Terapia de RC-P este recomandată pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii la pacienţii în clasa III-IV NYHA care sunt simptomatici în pofi da terapiei medicale optimale, şi au FE redusă (FEVS ≤35%) şi prelungirea QRS (interval QRS ≥ 120 ms) Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z Terapia de RC cu funcţie de defi brilator (TRC-D) este recomandată pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii la pacienţii clasa III-IV NYHA care sunt simptomatici în pofi da terapiei medicale optimale, şi care au FE redusă (FEVS ≤35%) şi QRS prelungit (interval QRS ≥120ms)
Tabelul 23. Clasă I de recomandare pentru deviceuri la pacienţi cu disfuncţie sistolică de VS
DCI
Anterior unui stop cardiac resuscitat Clasă I Nivel A Etiologie ischemică şi > 40 zile de la IM Clasă I Nivel A Etiologie non-ischemică Clasă I Nivel B TRC Clasă NYHA III/IV şi QRS >120 ms Clasă I Nivel A Pentru ameliorarea simptomelor/reducerea spitalizării Clasă I Nivel A Pentru reducerea mortalităţii Clasă I Nivel A
Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z Avantajul supravieţuirii a terapiei de RC-D vs. terapiei de RC-P nu a fost specifi cat adecvat. Dato rită efi cacităţii documentate a terapiei cu DCI în prevenţia morţii subite, folosirea dispozitivului CRT-D este de obicei preferat în practica clinică la pacienţii care întrunesc criteriile de TRC inclusiv speranţa de supravieţuire şi status bun funcţional pentru >1 an. Evidenţe importante z Terapia de RC este folosită pentru a sincroniza contracţia interventriculară şi intraventriculară la pacienţii cu IC la care există dovada disincronismului electric (interval QRS ≥120 ms). Câteva studii observaţionale unicentrice, au sugerat că una sau mai multe măsurători a dissincronismului mecanic pot prezice benefi ciul terapiei de RC în selecţia pacienţilor. Deşi dispozitive pentru terapie de RC au fost implantate la pacienţi fără dovadă ECG de dissincronism electric (interval QRS <120 ms) bazată pe evidenţa ecocardio la pacienţii post IM cu funcţie sistolică scăzută (FEVS ≤35%)149. Niciun studiu nu s-a adresat populaţiei cu etiologie non-ischemică care a supravieţuit unui stop cardiac. Prevenţia primară a stopului cardiac Rezultatele trialurilor medicamentoase efectuate în 1980150 și 1990151-156 cu clasa I și III de antiaritmice nu au demonstrat efi cienţă. Trialul SCD-HeFT157 a demonstrat lipsa benefi ciului supraviețuirii la pacienţii în clasa funcţională II și III NYHA și cu FEVS ≤35% trataţi cu amiodaronă, independent de etiologia IC. Majoritatea trialurilor cu DCI pentru prevenţia primară a MSC s-au fi xat pe pacienţi cu IC de etiologie ischemică158-162 și au inclus pacienţi cu FE redusă.

Din nefericire trialuri diferite au utilizat limite variabile a FE (≤30%, ≤35% sau ≤40%). Această heterogenicitate înregistrează recomandări ușor diferite produse de variatele forţe de conducere a ghidurilor. Important, aici este o discrepanţă între protocolul de includere a criteriului FE pentru trialurile randomizate și media actuală FE în studii cohortă. Cea mai puternică dovadă există pentru pacienţi clasa II și III NYHA. Date pentru pacienţii în clasa I NYHA sunt mai slabe. Date disponibile despre DCI la pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă non-ischemică (CMD) sunt mai limitate164-166. Trialul SDC –HeFT157 a înrolat pacienţi atât cu CMD cât și cu disfuncţie ischemică de VS, și a arătat o reducere de 23% a mortalităţii. O meta-analiză a trialurilor înrolând numai pacienţi cu CMD nonischemice a arătat o reducere de 25% a mortalităţii în grupul de pacienţi care au primit DCI (p=0,003)167. Aceste date sugerează că etiologia IC poate să nu justifi ce o abordare diferită pentru prevenţia primară a MSC. Un algoritm folositor pentru selectarea pacienţilor pentru terapia cu dispozitive (terapie de RC, DCI) este prezentat în Figura 2.

TRANSPLANTUL CARDIAC, DISPOZITIVE DE ASISTARE VENTRICULARĂ, ŞI CORDUL ARTIFICIAL

Transplant cardiac Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru stadiul fi nal al IC. Deși nu au fost desfășurate trialuri controlate, există un consens că transplatul, cu condiţia aplicării criteriilor de selecţie corespunzătoare, crește semnifi cativ supravieţuirea, capacitatea de efort, întoarcerea la muncă, și calitatea vieţii comparativ cu tratamentul convenţional. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C
DEFIBRILATOR CARDIAC IMPLANTABIL (DCI) (TABELUL 23) z Terapia DCI pentru prevenţia secundară este recomandată pentru supravieţuitorii fi brilaţiei ventriculare (FV) şi de asemenea pentru pacienţii cu TV documentată hemodinamic instabilă şi/sau TV cu sincopă, FEVS ≤40%, pe terapie medicală optimală, şi cu speranţă de suprav ieţuire cu status funcţional bun pentru >1an. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z Terapia DCI pentru prevenţie primară este recomandată pentru reducerea mortalităţii la pacienţii cu disfuncţie de VS datorată unui IM în antecedente care sunt la cel puţin 40 zile post IM, au FEVS ≤35%, în clasă funcţională NYHA II sau III, primind terapie optimă medicală, şi care au speranţă rezonabilă de supravieţuire cu status bun funcţional pentru >1 an. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z Terapia DCI pentru prevenţie primară este reco mandată pentru reducerea mortalităţii la pac ienţii cu cardiomiopatie non-ischemică cu FEVS ≤35%, în clasă funcţională NYHA II sau III, primind terapie optimală medicală, şi care au speranţă rezonabilă de supravieţuire cu status bun funcţional pentru >1 an. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă B Evidenţe importante z Aproximativ jumătate din decese observate la pacienţii cu IC sunt asociate cu moarte subită cardiacă (MSC). Reducerea proporţiei pa cien ţilor care mor prin un eveniment aritmic este din această cauză o parte importantă din efortul de reducere a mortalităţii totale în această popul aţie. Tratamentul substratului aritmogen în IC Intervenţia farmacologică la pacienţii cu IC a fost cofi rmată că reduce morbiditatea și mortalitatea substanţial. O reducere a morţii subite cardiace trebuie considerată o indicaţie importantă în planifi carea strategiei de tratament la pacienţii cu IC. Prevenţia secundară a stopului cardiac Trialuri clinice la pacienţii post IM care au supravieţuit unui stop cardiac au demonstrat că folosirea unui DCI este mai efi cientă decât medicamentele antiaritmice în prevenţia MSC146-148. Meta-analize a trialurilor de prevenţie primară au arătat că benefi ciul supravieţuirii cu DCI este mai mare
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
pot fi considerate pentru folosirea pe termen lung, când nu este planifi cată o procedură defi nit ivă. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C Dovezi importante Suportul hemodinamic cu DAVS poate preveni sau reduce deteriorarea clinică și poate îmbunătăţi condiţia clinică a pacientului înaintea transplantului, sau reduce mortalitatea la pacienţii cu miocardite acute severe. În timpului suportului pe termen lung, riscul complicaţiilor incluzând infecţie și embolizare, crește. Ultrafi ltrare Ultrafi ltrarea ar trebui considerată pentru reducerea surplusului de fl uid (pulmonar și/sau edem periferic) la pacienţi selectaţi și pentru corectarea hiponatremiei la pacienţi simptomatici refractari la diuretice. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Dovezi importante Deși studiile mai vechi au sugerat numai un benefi ciu temporar, trialuri mai recente au demonstrat efecte susţinute170. Cel mai adecvat criteriu de selecţie nu a fost stabilit. Totuși progresul tehnologic a facilitat utilizarea ultrafi ltrării și probabil va crește experienţa la această populaţie. Monitorizarea la distanţă Monitorizarea la distanţă poate fi sumarizată ca și colectarea continuă a informaţiei pacientului și abilitatea de a revedea această informaţie fără ca pacientul să fi e prezent. Colectarea acestei informaţii poate necesita participarea pacientului pentru măsurători ca greutate, TA, ECG, sau simptome.

Mai nou dispozitive implantate oferă accesul la informaţie ca frecvenţă cardiacă, episoade de aritmie, activitate fi zică, presiunea intracardiacă, sau impedanţa toracică, fără nevoia de a implica activ pacientul. Analiza continuă a acestor date poate activa mecanisme de anunţare când sunt detectate modifi cări relevante clinice, și astfel facilitând managementul pacientului. Deși nedovedit, monitorizarea la distanţă poate scădea utilizarea îngrijirii medicale prin mai puţine internări în spital pentru IC cronică, mai puţine reinternări legate de insufi cienţa cardiacă, și un management mai efi cient cu dispozitive. Trialuri în desfășurare vor evalua utilitatea clinică a acestei abordări. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C
Puncte importante Pacienţii cu simptome severe de IC, cu un prognostic scăzut, și fără o formă alternativă de tratament trebuie consideraţi pentru transplant cardiac. Introducerea de tehnici și tratamente farmacologice mai sofi sticate a modifi cat semnifi caţia prognostică a variabilelor tradiţional folosite pentru identifi carea candidaţilor pentru transplant cardiac (VO2). Pacientul trebuie bine informat, motivat, stabil emoţional, și capabil să respecte tratamentul medical intensiv. În afara defi citului de donatori cardiaci, principala provocare pentru transplantul cardiac este prevenirea respingerii alograft ului, care este responsabil pentru un procent considerabil de decese în primul an postoperator. Evoluţia pe termen lung este predominant limitată de consecinţele terapiei îndelungate cu imunosupresoare (infecţie, hipertensiune, insufi cienţă renală, malignitate și BCI). Transplantul cardiac trebuie considerat la pacienți motivaţi în stadiul terminal de IC, simptome severe, fără comorbidităţi importante, și fără opțiuni de tratament. Contraindicaţiile includ: abuz curent de alcool și/sau droguri, lipsa de cooperare corespunzătoare, boală mentală importantă necorespunzător controlată, cancer tratat cu remisiune și urmărire <5 ani, boală sistemică cu implicare multiorganică, infecţie activă, insufi cienţă renală semnifi cativă (clearance creatinină <50 ml/min), rezistenţe vasculare pulmonare mari ireversibile (6-8 unități Wood și gradient transpulmonar mediu >15 mmHg), complicaţii recente tromboembolice, ulcer peptic nevindecat, evidenţă de disfuncţie hepatică semnifi cativă, sau alte comorbidităţi importante cu prognostic sever.

DISPOZITIVE DE ASISTARE A VENTRICULULUI STÂNG (DAVS) ŞI CORDUL ARTIFICIAL

Este un progres rapid în dezvoltarea tehnologiei DAVS și a inimilor artifi ciale. Datorită naturii populației ţintă, există o documentare limitată furnizată de trialurile clinice randomizate. Recomandările actuale refl ectă aceste dovezi limitate. Din acest motiv nu există un consens privind indicaţiile DAVS sau cea mai potrivită populaţie de pacienţi. Tehnologia DAVS este probabil să sufere îmbunătățiri substanţiale în viitorul apropiat, și recomandările vor necesita revizuirea corespunzătoare168,169. z Indicaţiile curente pentru DAVS şi pentru inimi artifi ciale includ punte către transplant şi îngrijirea pacienţilor cu miocardită acută, severă. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C z Deşi experienţa este limitată, aceste dispozitive
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
Controlul farmacologic al frecvenţei cardiace în timpul fi brilaţiei atriale (vezi secţiunea Terapia farmacologică) z Un β-blocant sau digoxin este recomandat pentru controlul frecvenţei cardiace în repaus la pacienţi cu IC şi disfuncţie de VS. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă B z O combinaţie de digoxin şi un β-blocant poate fi considerată pentru controlul frecvenţei cardiace în repaus şi în timpul efortului. În disfuncţia sistolică de VS, digoxin este recomandat ca tratament iniţial la pacienţii instabili hemodinamici. z Administrarea intravenoasă a digoxinului sau amiodaronei este recomandată pentru controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu FA şi IC, care nu au o cale accesorie. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă B z La pacienţi cu IC şi FEVS prezervată, un blocant al canalelor de calciu non-dihidropiridinic (singur sau în combinaţie cu digoxin) trebuie considerat pentru controlul frecvenţei cardiace în re paus şi în timpul efortului. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C z Ablaţia nodului atrioventricular însoţită de pacing trebuie considerate pentru controlul frecvenţei cardiace când alte măsuri sunt fără succes sau contraindicate. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Prevenţia tromboembolismului (vezi secţiunea Terap ia farmacologică) z Terapia antitrombotică pentru prevenirea tromboembolismlui este recomandată pentru toți pacienţii cu FA, dacă nu este contraindicată. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z La pacienţi cu FA la risc înalt de accident vascular cerebral ca tromboembolism anterior, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor, sau embolism sistemic, terapia anticoagulantă orală cronică cu antagonist de vitamina K cu un nivel al raportului internaţional normalizat (INR) de 2-3, este recomandată, dacă nu este cont rai ndicată. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z Anticoagularea este recomandată pentru pacienţi >1 factor de risc moderat. Asemenea factori includ: vârsta ≥75 ani, hipertensiune, IC, disfuncţie de VS (FEVS ≤35%), şi diabet zaharat.
ARITMII ÎN INSUFICIENŢA CARDIACĂ Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienţilor cu aritmii124 sunt aplicabile la pacienţii cu IC. Această secţiune subliniază aspecte ale managementului care sunt în mod special relevante pentru IC. Fibrilaţie atrială (Tabelul 24) FA este cea mai frecvent întâlnită aritmie în IC. Debutul său poate duce la agravarea simptomelor, un risc crescut al complicaţiilor tromboembolice, și un prognostic pe termen lung mai sever. FA poate fi clasifi cată ca: prim episod, paroxistică, persistentă, sau permanentă.

Tabelul 24. Managementul pacienţilor cu insuﬁ cienţă cardiacă şi ﬁ brilaţie atrială
Recomandări generale
Factorii precipitanţi şi comorbidităţile trebuie identiﬁ cate Tratamentul IC trebuie optimizat
Controlul ritmului
Cardioversia electrică imediată este recomandată pentru pacienţii cu FA nou apărută şi ischemie miocardică, hipotensiune simptomatică sau simptome de congestie pulmonară sau răspuns ventricular rapid necontrolat de tratamentele farmacologice corespunzătoare
Controlul frecvenţei
Digoxin singur sau în combinaţie cu β-betablocant este recomandat
Prevenirea tromboembolismului
Terapia antitrombotică este recomandată, în absenţa contraindicaţiilor Abordarea optimală trebuie să se bazeze pe stratiﬁ carea riscului: la pacienţii cu cel mai înalt risc de accident vascular cerebral (accident vascular cerebral anterior, atac ischemic tranzitor (AIT), sau embolism sistemic) terapia anticoagulantă orală cu antagonist de vitamină K este recomandată
z Factorii potenţiali precipitanţi şi comorbidităţile trebuie identifi cate şi, dacă este posibil, corectate (ex. tulburări electrolitice, hipertiroidism, con- sum de alcool, boală valvulară mitrală, ischemie acută, chirurgie cardiacă, boală pulmonară acută, infecţie, hipertensiune necontrolată). z Tratamentul de fond al IC trebuie reevaluat cu grijă şi optimizat. z Managementul pacienţilor cu IC şi FA, implică 3 obiective: controlul frecvenţei, corecţia tulburării de ritm; şi prevenţia tromboembolismului171. z Majoritatea pacienţilor cu IC simptomatică sunt trataţi cu un β-blocant, şi este recomandată atenţie când se adaugă un agent antiaritmic.
Următoarele recomandări sunt în special aplicabile pentru pacienţii cu IC:
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
z Proceduri invazive bazate pe ablaţia cu cateter (izolarea venelor pulmonare) trebuie considerate la pacienţi refractari, dar aceste proceduri nu au fost evaluate în trialuri clinice. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C ARITMII VENTRICULARE Aritmiile ventriculare (AV) sunt frecvente la pacienţii cu IC, în special la cei cu cu VS dilatat și FEVS redusă. Înregistrările ECG ambulatorii detectează complexe ventriculare premature la toţi pacienţii cu IC, și episoade de TV nesusţinute, asimptomatice sunt des întâlnite. AV complexe sunt asociate cu prognostic sever. Pe baza dovezilor existente, inclusiv Ghidurile ACC/ AHA/ESC recente pentru managementul AV și morţii subite163, următoarele recomandări sunt aplicabile pentru pacienţi cu IC și AV: z Este esenţial a detecta şi, dacă este posibil corecta toţi factorii precipitanţi potenţiali ai AV. Blocada neuroumorală cu doze optime de β-blocanţi, IECA, BRA, şi/sau blocanţi de aldosteron este reco mandată. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z AV pot fi cauzate de ischemie miocardică în IC, şi terapia agresivă este esenţială. Evaluarea pentru BCI şi potenţiala revascularizare este recomandată la pacienţii cu risc înalt. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z Folosirea profi lactică, de rutină, a agenţilor antiaritmici la pacienţi cu AV nesusţinute, asimptomatice, nu este recomandată. La pacienţii cu IC agenţii de clasa Ic nu trebuie utilizaţi. Clasă de recomandare III, nivel de evidenţă B Pacienţii cu insufi cienţă cardiacă și AV simptomatice (vezi secţiunea Dispozitive și Chirurgie) z La pacienţii care au supravieţuit FV sau au avut un istoric de TV instabilă hemodinamic sau TV cu sincopă, cu FEVS redusă (<40%), primind tra ta ment farmacologic optimal şi cu expecta tivă de viaţă >1 an, implantarea de DCI este reco man dată. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z Amiodarona este recomandată la pacienţi cu un DCI implantat, de altfel trataţi optimal, care continuă să aibă AV simptomatice. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z Ablaţia cu cateter este recomandată ca terapie adjuvantă la pacienţi cu un DCI implantat care au
Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z La pacienţi cu IC şi FA care nu au factori de risc adiţionali (vezi deasupra), terapia fi e cu aspirină (81-325 mg zilnic) sau un antagonist de vitamina K este rezonabilă pentru prevenţia primară a tromboembolismului. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă A Controlul ritmului Nu există dovezi clare că restaurarea și menţinerea ritmului sinusal sunt superioare controlului frecvenţei cardiace în reducerea morbidităţii și mortalităţii la pacienţi cu FA persistentă și IC172.

Cardioversia electrică este recomandată când frecvenţa ventriculară rapidă nu răspunde prompt măsurilor farmacologice corespunzătoare şi în special la pacienţi cu FA cauzând ischemie miocardică, hipotensiune simptomatică, sau simptome de congestie pulmonară. Factorii precipit anţi trebuie detectaţi şi trataţi. ETE poate fi ne cesară pentru a exclude trombusul atrial. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z La pacienţi care necesită cardioversie imediată datorită instabilităţii hemodinamice, următoarea abordare pentru prevenirea tromboembolismului este recomandată: Dacă FA este cu durată ≥48 h sau de durată necunoscută, hepaina în bolus iv. trebuie administrată, urmată de infuzie continuă. Heparina cu greutate moleculară mică, subcutanat, este o alternativă acceptabilă. ETE poate fi necesară. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z La pacienţi cu FA şi IC şi/sau funcţie scăzută VS, folosirea terapiei antiaritmice pentru a menţine ritmul sinusal trebuie limitată la amiodaronă. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z La pacienţi cu IC simptomatică şi FA persistentă (fără remisie spontană), cardioversia electrică treb uie considerată, deşi rata succesului său poate depinde de durata aritmiei şi mărimea atriu lui stâng. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C z Administrarea de amiodaronă iv. este o opţiune rezonabilă pentru cardioversia farmacologică a FA, în special când restaurarea rapidă a ritmului sinusal nu este necesară. Pacienţii trebuie anticoagulaţi. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă A
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (TABELUL 25) z Tratamentul hipertensiunii reduce substanţial riscul dezvoltării IC. Valori optime nu au fost stabilite, dar conform Ghidurilor ESH/ESC175 cur ente, TA ţintă: (i) trebuie redusă cel puţin sub 140/90 mmHg (sistolic/diastolic) şi la valori mai scăz ute dacă sunt tolerate, la toţi pacienţii hipert ensivi; şi (ii) trebuie să fi e <130/80 mmHg la dia betici şi alţi pacienţi cu risc înalt, la cei cu dovad a afect ării organului ţintă (accident vascular cere bral, IM, disfuncţie renală, proteinurie). Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă.

Tabelul 25. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienţi cu insuﬁ cienţă cardiacă
La pacienţi hipertensivi cu dovada disfuncţiei de VS
Tensiunea arterială sistolică şi diastolică trebuie controlată cu atenţie, cu ţinte terapeutice de ≤140/90 şi ≤130/80 mmHg la diabetici şi pacienţi cu risc înalt Regimurile antihipertensive bazate pe sistemul de antagonişti renină-angiotensină (IECA sau BRA) sunt preferaţi
La pacienţi hipertensivi cu ICFEP
Tratament agresiv (deseori cu mai multe medicamente cu mecanisme de acţiune complementare) este recomandat IECA şi/sau BRA trebuie consideraţi agenţi de primă linie
DIABET ZAHARAT (DZ) Puncte importante z DZ este un factor de risc major pentru dezvoltarea bolii cardiovasculare şi IC176,177. z IECA şi BRA pot fi folositori la pacienţi cu DZ pentru a scădea riscul afectării organelor ţintă şi complicaţiilor cardiovasculare şi subsecvent riscul de IC. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă A pentru IECA și C pentru BRA z DZ este o comorbiditate frecventă în IC, afectând 20-30% din pacienţi178. DZ poate avea un impact negativ asupra evoluţiei naturale al IC, în special la cei cu cardiomiopatie ischemică. DZ și boala cardiacă ischemică pot interacţiona pentru a accelera deteriorarea disfuncţiei miocard ice, progresiei IC și pot infl uenţa nefavorabil progn ost icul179,180. z Deşi relaţia între nivelele crescute ale glicemiei şi riscul crescut pentru IC este stabilit la pacienţi cu DZ, un efect benefi c direct al scăderii glicemiei în reducerea riscului de IC nu a fost convingător demonstrat181.
TV simptomatice recurente cu şocuri frecvente, care nu sunt curabile prin reprogramarea aparatului şi terapie medicamentoasă173. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C z Amiodarona poate fi considerată ca o alternativă la DCI pentru a opri TV simptomatice la pacienţi cu IC deja optim trataţi, la care DCI nu este o alternativă. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C z Amiodarona poate fi i considerată la pacienţi cu IC, cu DCI implantat care au TV simptomatice, recurente, cu şocuri ale DCI frecvente în pofi da terapiei optimale, pentru a preveni descărcarea (aparatului). Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C z Evaluarea electrofi ziologică şi tehnicile de ablaţie cu cateter pot fi considerate la pacienţi cu IC şi AV severe, refractare la management. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C BRADICARDIA Indicaţiile pentru pacing la pacienţi cu IC sunt similare cu acelea pentru alţi pacienţi. Aceste recomandări sunt detaliate în Ghidurile ESC despre pacing138 și discutate mai departe în secţiunea Dispozitive și chirurgie a acestor ghiduri. Anumite detalii specifi c legate de pacienţii cu IC necesită menţionate. z Pacing fi ziologic pentru a menţine un răspuns cronotrop adecvat şi a menţine coordonarea atrio-ventriculară cu un sistem DDD care este de preferat pacingului VVI la pacienţi cu IC. z Indicaţiile pentru un DCI, terapia de RC-P, sau terapia de RC-D trebuie urmărite şi evaluate la pacienţii cu IC înaintea implantării unui pacemaker pentru un defect de conducere AV. z Pacingul ventriculului drept poate induce dissincronism şi agravarea simptomelor174. z Pacingul cu scopul de a permite iniţierea sau titrarea terapiei β-blocante în absenţa indicaţiilor convenţionale nu este recomandat. COMORBIDITĂŢI ŞI POPULAŢII DISTINCTIVE Hipertensiunea, BCI, și disfuncţia valvulară sunt factori de risc cauzali frecvenţi pentru IC sau pot coexista cu altă etiologie primară. Este util a sublinia aspectele acestor condiţii care pot infl uenţa diagnosticul, tratamentul, și prognosticul la pacienţi cu IC. (vezi secţiunea Dispozitive și chirurgie)
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
z În IC, disfuncţia renală este strâns legată de creşterea morbidităţii şi mortalităţii182. z Cauza disfuncţiei renale trebuie întotdeauna căut ată pentru a detecta cauzele potenţial reversibile ca hipotensiunea, deshidratarea, deteriorarea funcţiei renale datorată IECA, BRA, sau unei alte medicaţii concomitente (ex. AINS), şi stenoza arterei renale.

MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ ŞI DISFUNCŢIE RENALĂ

Terapia pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă și disfuncţie renală concomitentă nu este sprijinită de evidenţe furnizate de trialuri, întrucât acești pacienți nu sunt reprezentaţi adecvat în trialurile clinice din IC (vezi secţiunea Terapia farmacologică). Următoarele puncte specifi ce sunt de interes: z Terapia cu IECA sau BRA este frecvent asociată cu deteriorarea uşoară a funcţiei renale evidenţiată prin anumite creşteri a ureei din sânge şi a nivelelor creatininei şi o scădere în RFG estimată. Aceste modifi cări sunt frecvent tranzitorii şi reversibile. Pacienţi cu insufi cienţă renală preexistentă sau stenoză de arteră renală sunt cu risc înalt. Dacă deteriorarea renală continuă, alte cauze secundare ca diureză excesivă, hipotensiune persistentă, alte terapii nefrotoxice, sau boală renovasculară concurentă trebuie excluse. z Nu este un nivel absolut al creatininei care să interzică folosirea IECA/BRA. Totuşi, dacă nivelul creatininei serice este >250 μmol/L (~2,5 mg/ dl), este recomandată supervizarea specialistului. La pacienţi cu creatinina serică >500 μmol/L (~5 mg/dL), hemofi ltrarea sau dializa pot fi necesare pentru a controla retenţia fl uidelor şi trata uremia. z Antagonişti de aldosteron trebuie utilizaţi cu atenţie la pacienţii cu disfuncţie renală deoarece pot cauza hiperpotasemie semnifi cativă. z Pacienţii cu IC şi cu disfuncţie renală deseori au retenţie excesivă de sare şi apă, care necesită tratament diuretic mai intensiv. La pacienţi cu un clearance al creatininei <30 ml/min diureticele tiazidice sunt inefi ciente şi diureticele de ansă sunt preferate. z Disfuncţia renală este asociată cu afectarea elimi nării multor medicamente (ex. digoxin). Pen tru a evita toxicitatea, doza de întreţinere a acest or medicamente trebuie redusă şi nivelele plasm atice monitorizate.

Managementul DZ la pacienţi cu IC Recomandările Ghidurilor ESC/EASD pentru managementul DZ se aplică la majoritatea pacienţilor cu IC181. În IC următoarele subiecte specifi ce sunt de un inters special: z Toţi pacienţii trebuie să primească recomandări privind stilul de viată. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z Glicemia crescută trebuie tratată urmărindu-se un control strâns glicemic. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă A z Terapia antidiabetică orală trebuie individua li zată. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă B z Metformin trebuie considerat ca agent de primă linie la pacienţi supraponderali cu DZ tip II fără disfuncţie semnifi cativă renală (RFG >30 ml/ min). Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă B z Tiazolidindionele au fost asociate cu creşterea edemelor periferice şi IC simptomatică. Riscul dezvoltării edemului cu tiazolidindione este legat de doză şi este mai mare la pacienţi diabetici care au concomitent terapie cu insulină. De aceea ele sunt contraindicate la pacienţi cu IC clasa funcţională III-IV NYHA, dar pot fi considerate la pacienţi cu clasa funcţională I-II NYHA cu moni torizarea atentă a retenţiei de fl uide. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă B z Iniţierea precoce a insulinei poate fi considerată dacă ţinta glicemiei nu poate fi atinsă. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C z Agenţi cu efecte documentate pe morbiditate şi mortalitate ca IECA, β-blocante, BRA, şi diuretice oferă benefi ciu cel puţin comparabil cu cel demonstrat la pacienţi cu IC non-diabetici. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A z Evaluarea potenţialei revascularizări poate fi de importanţă specială la pacienţi cu cardiomiopatie ischemică şi DZ. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Disfuncţia renală Puncte importante z Disfuncţia renală este comună în IC, şi prevalenţa creşte cu severitatea IC, vârstă, istoric de hipertensiune, sau DZ.

ANEMIA. Prevalenţa raportată a anemiei în IC variază larg de la 4 la 70% datorită lipsei unei defi niţii consistente, a anemiei în IC. Prevalenţa anemiei creşte cu severitatea IC, vârsta avansată, sexul feminin, boală renală, şi alte comorbidităţi193,194. z Anemia la pacienţii cu IC este frecvent asociată cu scăderea substanţială a capacităţii aerobe, a scă derii pragului de oboseală şi reducerea statusului funcţional, şi calitatea vieţii scăzută193,194. Anemia, s-a arătat consistent, a fi un factor de risc independent pentru spitalizări şi mortalitate. Cele mai importante cauze includ hemodiluţia, disfuncţia renală, malnutriţia, infl amaţia cronică, disfuncţia măduvei osoase, defi cit de fi er şi terapia medicamentoasă192-196. z Anemia poate agrava patofi ziologia IC afectând nefavorabil funcţia miocardului, activând sistemele neurohormonale, compromiţând funcţia renală, şi contribuind la insufi cienţa circulatorie193,194. z Corecţia anemiei nu a fost stabilită ca o terapie de rutină în IC. Transfuzia de sânge singură nu a fost recomandată pentru a trata anemia cronică în IC. Printre potenţialele terapii, folosirea agenţilor stimulatori de eritropoetină, în general împreună cu fi er, pentru creşterea producţiei de celule roşii sangvine reprezintă o opţiune nedemonstrată197-200. CAŞEXIA z Pierderea în greutate este o complicaţie, care poate afecta 10-15% din pacienţii cu ICC în timpul evoluţiei naturale al bolii. Acesta este un proces generalizat care include pierdere în toate compar ti mentele corpului, ca ţesutul postural (muscul atura scheletică), ţesutul gras (rezerve de energie) şi ţesut osos (osteoporoză)201. Cașexia poate fi defi nită ca o pierdere în greutate involuntară, needematoasă, de ≥6% din greutatea totală în ultimele 6-12 luni80. z Patofi ziologia caşexiei în sindromul de IC rămâne încă neclară, şi nutriţia săracă, malabsorbţia, afect area calorică şi echilibrul proteic, rezistenţa horm onală, activarea imună proinfl amatorie, alte rările neurohormonale, şi scăderea stimulilor ana bolici, pot fi operative201. z Caşexia de obicei coincide cu simptome severe de dispnee şi slăbiciune, cu o calitate de viaţă scăzută. Pierderea (în greutate) este de asemenea
BOALA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ PULMONARĂ (BPOC) Puncte importante z BPOC este o comorbiditate frecventă a IC, şi prevalenţa variază între 20 şi 30%183-185. Alterările funcției pulmonare de tip restrictiv şi obstructiv sunt frecvente. z Pacienţii cu BPOC au un risc crescut de IC, şi BPOC este un factor de risc puternic şi independent pentru morbiditate şi mortalitate cardiovasculară186. Coexistenţa BPOC agravează mai departe prognosticul pacienţilor cu IC187. z Evaluarea diagnostică a IC în prezenţa BPOC este o încercare în practica clinică. Există o întrepătrundere semnifi cativă în semne şi simptome, cu o sensibilitate relativ scăzută a testelor diagnostice ca radiografi a toracică, ECG, ecocardiografi e şi spirometrie184. z Evaluarea nivelelor peptidelor natriuretice (BNP sau NTproBNP) poate fi de ajutor la această populaţie, dar rezultatele sunt deseori intermediare. Valoarea predictivă negativă poate fi cea mai folositoare184. z Cuantifi carea cu acurateţe a contribuţiei interdependente a componentelor cardiace şi ventilatorii la disabilitatea pacientului este difi cilă dar poate fi cheia managementului optim184. Este esenţial a detecta şi trata congestia pulmonară. z Agenţi cu efecte documentate asupra morbidităţii şi mortaliţăţii ca IECA, β-blocante, şi BRA sunt recomandaţi la pacienţi cu boală pulmonară coexistentă184. z Majoritatea pacienţilor cu IC şi BPOC pot tolera în siguranţă terapia β-blocantă. Iniţierea cu o doză mică şi creşterea treptată este recomandată. Deteriorarea uşoară în funcţia pulmonară şi simptome nu trebuie să ducă la întreruperea bruscă. Dacă simptomele se agravează, o reducere a dozei sau retragerea (terapiei β-blocante) poate fi necesară. β-blocada selectivă poate fi o opţiune preferabilă188-190. z Un istoric de astm trebuie considerat o con traindicaţie pentru folosirea oricărui β-bloc ant. β-agonişti inhalatori trebuie administ raţi dacă este necesar la pacienţii cu BPOC191. z Coexistenţa BPOC şi IC pot reduce dramatic toleranţa la efort192. Programe de reabilitare supervizate pot fi utile pentru a îmbunătăţi funcţia musculaturii scheletice şi fatigabilitatea.
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
efort sunt deseori atribuite îmbătrânirii, comorbidităţilor coexistente, şi statusului slab al sănătăţii.

Comorbidităţile frecvente care pot avea impact asupra managementului includ insufi cienţă renală, diabet, accident vascular cerebral, disfuncţie cognitivă şi BPOC. z Polifarmacia creşte riscul interacţiunilor adverse şi al efectelor secundare care pot reduce complianţa. Alterarea proprietăţilor farmacocinetice şi farmacodinamice ale medicamentelor trebuie întotdeauna luate în considerare. Alterarea funcţiei renale este o consecinţă naturală a îmbătrânirii. De aceea, dozele de IECA, BRA, spi ronolactonă şi digoxin pot necesita ajustare. z Pentru pacienţii vârstnici cu IC care suferă de disfuncţie cognitivă, programe de IC individuale structurate multidisciplinar pot fi extrem de folositoare şi pot îmbunătăţi aderenţa la tratament şi prevenirea spitalizării. z Contraindicaţiile relative la proceduri diagnostice şi intervenţii, trebuie evaluate cu atenţie şi cântărite împotriva indicaţiilor.
GLOSAR ACC Colegiul American de Cardiologie ECA enzima de conversie a angiotensinei IECA inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei SCA sindrom coronarian acut FA fi brilaţie atrială AHA Asociaţia Americană a Inimii ICA insufi cienţă cardiacă acută AAN anticorpi antinucleari RA regurgitare aortică BRA blocant al receptorilor de angiotensină RRA reducerea riscului absolut SA stenoză aortică ATP adenozin trifosfat AV atrioventricular AVP arginin vasopresină b.i.d. de două ori pe zi BNP peptid natriuretic tip B TA tensiunea arterială b.p.m. bătăi pe minut BUN ureea serică CABG by-pass aortocoronarian BCI boală coronariană ischemică UTC unitate terapie coronariană ICC insufi cienţă cardiacă cronică Clasa 1c clasifi carea antiaritmicelor Vaughan Williams RMC rezonanţă magnetică cardiacă BPCO boală pulmonară cronică obstructivă PCPC presiune continuă pozitivă a căilor aeriene CR eliberare prelungită PCR proteina C reactivă CRT terapie de resincronizare cardiacă CRT-D terapie de resincronizare cardiacă – defi brilator
legată de un prognostic foarte prost. Mortalitatea pacienţilor caşectici cu IC este mai mare decât în majoritatea bolilor maligne202. z Nu a fost încă stabilit dacă prevenţia şi tratamentul caşexiei care complică IC, trebuie să fi e o ţintă de tratament. Optiunile includ hrănire hiperc alorică, stimulanţi ai apetitului, antrenamente fi zi ce, şi agenţi anabolici (insulină, steroizi ana boli zanţi)202. GUTA z Pacienţi cu IC sunt înclinaţi să dezvolte hiperuricemie ca rezultat al folosirii terapiei cu diuretice de ansă şi disfuncţiei renale. Hiperuricemia conferă un prognostic sever în IC. În guta acută un scurt tratament cu colchicină pentru supresia durerii şi infl amaţiei poate fi considerat. AINS trebuie evitate, dacă este posibil, la pacienţii simpto matici. Terapia profi lactică cu inhibitor de xantin oxidază (allopurinol) este recomandată pen tru prevenirea recurenţei.

ADULŢI CU BOALĂ CARDIACĂ CONGENITALĂ

La copii, insufi cienţa cardiacă este cel mai des legată de situaţiile cu debit cardiac crescut datorate şunturilor intracardiace. Acestea sunt mai puţin frecvent observate la adulţi. Leziuni complexe asociate cu cianoză secundară afectării per fuziei pulmonare pot face diagnosticul de IC difi cil. De aceea, măsurarea peptidelor natriuretice trebuie inclusă regulat la aceşti pacienţi. Pacienţii cu sindrom Eisenmenger ridică probleme speciale, ca insufi cienţa ventriculară dreaptă asociată şi reducerea presarcinii VS în timp ul efortului. Pacienţii Fontan sunt incapabili de a creşte perfuzia pulmonară. Mulţi dintre aceşti pacienţi benefi ciază de reducerea postsarcinii chiar înainte ca simptome semnifi cative de IC să fi e manifeste clinic203,204. VÂRSTNICII z Majoritatea trialurilor clinice au inclus pacienţi mai tineri cu vârsta medie de ~61 ani şi frecvent 70% din pacienţi au fost bărbaţi. Jumătate din pacienţii cu IC în populaţie sunt >75 de ani, şi numai în grupurile cu vârstă mai tânără predomină bărbaţii. IC cu FE prezervată este mai frecventă la vârstnici şi femei. z IC la vârstnici este frecvent nediagnosticată, deoa rece simptomele principale de intoleranţă la
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insuﬁ cienţei cardiace acute şi cronice 2008
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
ST SvO2 saturaţia mixtă a oxigenului venos t.i.d. de trei ori pe zi TDI Doppler tisular ETE ecocardiografi e transesofagiană RT regurgitare tricuspidiană μmol micromol V receptor de vasopresină AV aritmie ventriculară VE/VCO2 ventilaţie pe minut/ producţia de dioxid de carbon BCV boală cardiacă valvulară VO2 consum de oxigen TV tahicardie ventriculară VVI pacing cardiostimularea ventriculului drept
REFERINŢE 1. Th e Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995; 16:741–751. 2. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Th e treatment of heart failure. Eur Heart J 1997;18:736–753. 3. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–1560. 4. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J, Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth OA,Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A, Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, Janssens U, Komajda M, Morais J, Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Th ygesen K. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26: 384–416. 5. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pierard L, Remme WJ. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): Th e Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115–1140. 6. Poole-Wilson PA. History, Defi nition and Classifi cation of Heart Failure. Heart Failure 1 New York: Churchill Livingstone; 1997. p269–277. 7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;112:e154–e235. 8. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006;12: 10–38. 9. NICE. Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care. Th e National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: NICE. 2005; 5:1–163. 10. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H, McMurray JJ, Dargie HJ. Symptomatic and asymptomatic left -ven
CRT-P terapie de resincronizare cardiacă- pacemaker TC tomografi e computerizată DDD stimulare camerală duală CMD cardiomiopatie dilatativă dl decilitru DZ diabet zaharat SESD Societatea Europeană pentru Studiul Diabetului ECG electrocardiogramă ED urgenţă FE fracţie de ejecţie BEM biopsie endomiocardică FiO2 fracţiunea de oxigen inspirat FRG rata fi ltrării glomerulare h oră IC insufi cienţă cardiacă ICFEP insufi cienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie prezervată H-ISDN hidralazină și isosorbid dinitrat HIV virusul imunodefi cienţei umane IABP balon de contrapulsaţie intraaortic ICD defi brilator cardiac implantabil ICU unitate de terapie intensivă INR international normalized ratio ISDN isosorbid dinitrat i.v. intravenos PVJ presiune venoasă jugulară BRS bloc de ramură stângă VS ventricul stâng DAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stâng FEVS fracţie de ejecţie a ventriculului stâng IM infarct miocardic mg miligrame mmHg milimetri coloană mercur mmol milimoli RM regurgitare mitrală ms milisecunde ng/ml nanograme per mililitru VNPP ventilaţie nonivazivă cu presiune pozitivă NNT număr necesar de tratat AINS antiinfl amatorii nestroidiene NTG nitroglicerină NT-proBNP fragmentul N- terminal al peptidului natriuretic tip B NYHA New York Heart Association o.d. o dată pe zi CAP cateter în artera pulmonară PCI intervenţie coronariană percutană PDEI inhibitor ai fosfodiesterazei PEEP presiune pozitivă endexpiratorie PET tomografi e cu emisie de pozitroni pCO2 presiune parţială a dioxidului de carbon PCWP presiunea capilarului pulmonar pH echilibru acido-bazic pg picograme p.o. oral CMR cardiomiopatie restrictivă SCR studiu clinic randomizat RRR reducerea riscului relativ VD ventriculul drept S3 zgomot cardiac diastolic TAs tensiune arterială sistolică SPECT tomografi a cu emisie de un singur foton STEMI infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului.

Related Posts

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ȘI PREVENIRE A INFECȚIILOR DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Ghid de diagnostic şi tratament: Lupusul eritematos acut / sistemic.

Ghidul EFNS de tratament farmacologic în durerea neuropatică

Lasă un răspuns Anulează răspunsul