Ministerul Sanatatii
ORDIN nr. 1390 din 08.11.2010
Comitetul de lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienţei Cardiace Acute şi Cronice 2008 al Societăţii Europene de Cardiologie.
Realizat în colaborare cu Asociaţia de Insuficienţă Cardiacă a ESC (HFA) şi revizuit de Societatea Europeană de Terapie Intensivă (ESCIM)
Autori/Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickein (Preşedinte) (Norvegia)*, Alain Cohen-Solal (Franţa), Gerasimos Filippatos (Grecia), John J.V. McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Philip Alexander Poole-Wilson (Marea Britanie), Anna Stromberg (Suedia), Dirk J van Veldhuisen (Olanda), Dan Atar (Norvegia), Arno W Hoes (Olanda), Markku Nieminen (Finlanda), Silvia Giuliana Priori (Italia), Karl Swedberg (Suedia).
Comitelul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preşedinte) (Franţa), John Camm (Marea Britanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Fillipos (Grecia), Cristian Funck-Bretano (Franţa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimski (Republica Cehă), Jose Luis Zamorano (Spania).
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG Coordonator) (Polonia), Angelo Auricchio (Elveţia), Jeroen Bax (Olanda), Michael Bohm (Germania), Ugo Corra (Italia), Paolo della Bella (Italia), Perry M. Elliot (Marea Britanie), Ferenc Follath (Elveţia), Mihai Komjda (Franţa), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italia), Bernard Prendergast (Marea Britanie), Luigi Tavazzi (Italia), Jean-Luc Vachiery (Belgia), Freek W.A. Verheugt (Olanda), Jose Luis Zamorano (Spania), Faiaz Zannad (Franţa).
*Autor pentru corespondenţă: Preşedinte Kenneth Dickstein, Universitatea din Bergen, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Stavanger, N-4011 Stavanger, Norvegia. Tel +4751519453. Fax+47519921.Email: Kenneth.dikstein@med.uib.no Acest ghid a fost prima oară publicat pe Web Site-ul Societăţii Europene de Cardiologie pe 30 August 2008. Acest articol a fost co-publicat în European Journal of Heart Failure doi:10.1016/, ejheart2008.08.005 Conţinutul acestui Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal şi educaţional. Nu este autorizată nici o utilizare comercială. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă fără acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obţinută prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal şi parte autorizată să înmâneze astfel de permisiuni în numele ESC.
Clauză: Ghidul ESC reprezintă opinia ESC şi a fost realizat după analizarea atentă a dovezilor disponibile în momentul în care a fost scris. Lucrătorii din domeniul sanitar sunt încurajaţi să ţină cont pe deplin de el când realizează judecata clinică. Ghidul totuşi nu trece peste responsabilitatea individuală a lucrătorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultându-se cu pacientul, şi unde este portivit şi necesar cu aparţinătorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrătorului în domeniul sanitar de a verifi ca regulile şi regulamentele aplicabile la medicamente şi dispozitive în momentul prescrierii.
©Societatea Europeană de Cardiologie 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune vă rugăm contactaţi email:journals.permission@oxfordjournals.org
Traducerea: Oana Mihăilescu, Cati Istrate, Răzvan Ticulescu, Victor Iorga, sub coordonarea Ovidiu Chioncel
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
tiazolidindione.
ICA severă poate apărea de asemenea în insufi cienţa multiplă de organ (Tabel 26). Simptomele de IC pot fi agravate de comorbidităţi non-cardiovasculare ca boala pulmonară obstructivă sau boală terminală de organ coexistentă, în special disfuncţia renală. Terapia corespunzătoare iniţială și pe termen lung este necesară. Dacă este posibil, corecţia anatomică a patologiei răspunzătoare, ex. înlocuirea valvulară sau revascularizarea, poate preveni episoadele următoare de decompensare acută și îmbunătăţi prognosticul pe termen lung. Clasifi care clinică Prezentarea clinică a ICA refl ectă o serie de condiţii, și orice clasifi care va avea limitele sale. Pacientul cu ICA se va prezenta de obicei în una din cele 6 categorii clinice. Edemul pulmonar poate sau nu poate complica prezentarea clinică4. Figura 3 demonstrează potenţiala întrepătrundere între aceste condiţii205. z Agravarea sau decompensarea IC cronice (edeme periferice/congestie) există de obicei un istoric de agravare progresivă a IC cronice cunoscute sub tratament şi evidenţă de congestie sis temică şi pulmonară. TA scăzută la internare este asociată cu prognostic prost. z Edem pulmonar: pacienţii se prezintă cu suferinţă respiratorie severă, tahipnee, şi ortopnee cu raluri de-a lungul câmpurilor pulmonare. Saturaţia arterială O2 este de obicei < 90% (în aerul camerei), înaintea tratamentului cu oxigen. z IC hipertensivă: semne şi simptome de IC acompaniate de TA crescută şi de obicei cu funcţie sistolică VS relativ prezervată. Este o INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ Defi niţie Insufi cienţa cardiacă acută (ICA) este defi nită ca apariţia sau modifi carea rapidă a semnelor și simptomelor de IC, rezultând nevoia unui tratament urgent. ICA poate fi fi e IC nouă sau agravarea unei IC cronice preexistente.
Pacienţii se pot prezenta ca o urgenţă medicală, ca edemul pulmonar acut. Disfuncţia cardiacă poate fi legată de ischemie, tulburări de ritm cardiac, disfuncţie valvulară, boală pericardică, creșterea presiunilor de umplere sau rezistenţă sistemică crescută. Aceste condiţii și etiologii cardiovasculare diverse adesea interacţionează. Tabelul 26 prezintă cauzele comune și factorii precipitanţi ai ICA. Este esenţial ca acești factori să fi e identifi caţi și încorporaţi în strategia de tratament. ICA este de obicei caracterizată de congestie pulmonară, deși la unii pacienţi reducerea debitului cardiac și hipoperfuzia tisulară pot domina prezentarea clinică. Multiple morbidităţi cardiovasculare și non-cardiovasculare pot precipita ICA4.
Tabelul 26: Cauze şi factori precipitanţi ai insufi cienţei cardiace acute Boala cardiacă ischemică Insufi cienţă circulatorie Sindroame coronariene acute Complicaţii mecanice ale IM acut Infarct de ventricul drept septicemie tireotoxicoză anemie şunturi tamponadă embolism pulmonar Valvulare Decompensarea IC cronice preexistente stenoze valvulare regurgitări valvulare endocardite disecţie de aortă lipsa aderenţei supraîncărcarea de volum infecţii, în special pneumonia atac cerebrovascular chirurgie Disfuncţie renală Astm, BPOC Abuz de droguri Abuz de alcool Miopatii cardiomiopatii postpartum miocardite acute Hipertensiune/aritmie hipertensiune aritmie acută
Exemple frecvente includ (i) creșterea postsarcinii datorită hipertensiunii sistemice sau pulmonare (i) creșterea presarcinii datorită supraîncărcării de volum sau retenţiei de fl uid sau (iii) insufi cienţă circulatorie ca în stările cu debit crescut, ex infecţie, anemie, sau tireotoxicoză. Alte situaţii care pot precipita ICA includ neaderenţa la medicaţia IC sau sfatul medical, medicamente ca AINS, inhibitori de ciclooxigenază (COX), și
Figura 3. Clasifi carea clinică a insufi cienţei cardiace acute. Modificată de recomandările 205.
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
nale pentru Italia209, Franţa210 și Finlanda211 au fost publicate.
Mulţi din pacienţii incluși în aceste registre erau vârstnici având comorbidităţi cardiovasculare și noncardiovasculare considerabile și prognostic pe ter men scurt și lung sever. SCA este cea mai frecventă cauză de IC acută nou apărută. Mortalitatea în spital este în special crescută la pacienţii cu dovezi de șoc cardiog en (de la 40-60%). În contrast, pacienţii cu IC acută hipertensivă au mortalitate intraspitalicească scăzută, pacienţii uzual se externează în viaţă și frecvent asimpto matici. Durata medie de spitalizare după admiterea pentru ICA în EuroHeart Survey II a fost de 9 zile. Registrele indică că mai mult de jumatate din pacienţii spitaliz aţi pentru ICA sunt reinternaţi cel puţin o dată în următoarele 12 luni. Rezultatele estimărilor combinate de mortalitate sau respitalizări în cadrul a 60 zile de la ad mitere variază de la 30 la 50%. Indicatorii de prognos tic nefavorabil sunt similari cu cei de la IC cronică (Tabelul 17).
DIAGNOSTICUL INSUFICIENŢEI CARDIACE ACUTE
Diagnosticul de ICA este bazat pe prezenţa simptomelor și semnelor clinice (vezi secţiunea defi niţie și diag nostic). Confi rmarea și precizia diagnosticului este furnizată de investigaţiile adecvate ca istoric, examenul fi zic, EKG, radiografi a toracică, ecocardiografi a și investigaţiile de laborator alături de gazele sanguine și biomarkeri specifi ci. Algoritmul de diagnostic este similar pentru ICA de novo sau episoadele de IC cronică decompensată (vezi secţiunea tehnici de diagnostic și Figura 5).
evidenţă de tonus simpatic crescut cu tahicardie şi vasoconstricţie. Pacienţii pot fi euvolemici sau doar uşor hipervolemici, şi se prezintă frecvent cu semne de congestie pulmonară, fără semne de congestie sistemică.
Șocul cardiogen este defi nit ca evidenţă de hipoperfuzie tisulară determinată de IC după corectarea adecvată a presarcinii și a aritmiilor majore. Nu există parametrii hemodinamici diagnostici. Totuși, tipic, șocul cardiogen este caracterizat de reducerea tensiunii arteriale sistolice (TAS <90 mmHg sau scăderea tensiunii arteriale medii cu > 30 mmHg) și absenţa sau scăderea debitului urinar (<0,5 ml/Kg/h). Tulburările de ritm sunt obișnuite. Dovezile de hipoperfuzie de organ și congestia pulmonară se dezvoltă rapid. IC dreaptă izolată se caracterizează prin sindrom de debit cardiac scăzut în absenţa congestiei pulmonare cu creșterea presiunii venoase jugulare, cu sau fără hepatomegalie și presiuni de umplere a VS scăzute. SCA și IC: mulţi pacienţi cu ICA prezintă tablou clinic și dovezi de laborator pentru SCA206. Aproximativ 15% din pacienţii cu SCA au semne și simptome de IC. Episoadele de IC acută sunt frecvent asociate cu/sau precipitate de aritmii (bradicardie, FiA, TV).
Variate clasifi cări ale IC acute sunt utilizate în unităţile de terapie intensivă cardiacă. Clasifi carea Killip57 este bazată pe semne clinice ca urmare a IM acut (vezi secţiunea prefaţă și introducere). Clasifi carea Forrester58 este de asemenea bazată pe semne clinice și caracteristici hemodinamice după IM acut. Figura 4 prezintă clasifi carea clinică modifi cată după clasifi carea Forrester. Prognostic Datele din câteva registre recente de ICA și cercetări cum este EuroHeart Failure Survey II206, registrul ADHERE în SUA207,208 și studiile epidemiologice naţio
Figura 4. Evaluarea decompensării acute a IC cronice. Figura 5. Evaluarea pacienţilor cu ICA suspectată.
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
Evaluarea iniţială Evaluarea sistematică a prezentării clinice este esenţială, cu focalizare pe istoric și examenul fi zic adecvat. Evaluarea perfuziei periferice, temperatura tegumentului și presiunea venoasă de umplere sunt importante.
Ascultaţia cordului pentru sufluri sistolice și diastolice ca și pentru zgomotul 3 și 4 cardiac (S3, S4) trebuie efectuată. Insufi cienţa mitrală este frecvent întâlnită în faza acută. Stenoza aortică semnifi cativă sau insufi cienţa aortică trebuie detectate. Congestia pulmonară este detectată la auscultaţia toracelui, prin prezenţa de raluri bazale adesea cu constricţie bronșică pe câmpurile pulmonare uzual indicând creșterea presiunii de umplere a cordului stâng. Presiunea de umplere a cordului drept este stabilită prin evaluarea presiunii venoase jugulare. Efuziunea pleurală este comună în acutizările IC cronice decompensată. Următoarele sunt considerate necesare la pacienţii cu ICA. Oricum, recomandările reprezintă în mare consensul de opinie al experţilor fără evidenţe adecvat documentate. Clasa I de recomandare, nivel de evidenţă C se aplică exceptând situaţiile deja specifi cate.
Electrocardiograma (EKG)
Electrocardiograma aduce informaţii esenţiale cu privire la frecvenţa cardiacă, ritmul, conducerea și frecv ent etiologia. EKG-ul indică modifi cări ischemice ale segmentului ST sugestive pentru infarct miocardic cu suprad enivelare de segment ST (STEMI) sau nonSTEMI. Unda Q indică infarct transmural anterior. Evi den ţele de hipertrofi e, bloc de ramură, dissincronismul electric, intervalul QT prelungit, disritmia și perimiocarditele trebuiesc cercetate. Radiografi a toracică Radiografi a toracică trebuie efectuată cât de curând posibil la internare, pentru toţi pacienţii cu ICA, pentru stabilirea gradului de congestie pulmonară și pentru evaluarea altor condiţii pulmonare sau cardiace (cardiom egalie, efuziune sau infi ltrate). Limitele unei radio grafi i „la pat” la pacienţii acuţi trebuie notate. Analiza gazelor sanguine arteriale Analiza gazelor sanguine arteriale permite stabilirea oxigenării (pO2), funcţia respiratorie (pCO2), și echilibrul acido-bazic (pH) și trebuie evaluate la toţi pacienţii cu insufi cienţă respiratorie severă. Acidoza datorată perfuziei tisulare proaste sau retenţia de CO2 este asociată cu prognostic sever. Măsurarea noninvazivă cu pulsoximetria poate frecvent înlocui analiza gazelor sanguine dar nu aduce informaţii despre CO2 și echilibru acidobazic și este nesigură în sindroamele de debit cardiac foarte scăzut sau vasoconstricţie, stările de șoc.
Testele de laborator
Evaluarea diagnostică iniţială a pacienţilor cu ICA include hemograma completă, sodiu, potasiu, uree, creatinina, glucoza, albumina, enzime hepatice și INR. Sodiul scăzut, ureea și creatinina serică crescută sunt factori de prognostic advers în ICA. O ușoară creștere a troponinei cardiace poate fi observată la pacienţii cu ICA fără SCA. Creșterea troponinei compatibilă cu SCA este asociată cu prognostic sever213. Peptidele natriuretice Peptidele natriuretice tip B (BNP și NT-proBNP) determinate în faza acută au o valoare predictivă negativă rezonabilă pentru excluderea IC, cu toate că evidenţele din practică nu sunt extensive ca la pacienţii cu IC cronică (vezi secţiunea defi niţie și diagnostic). Nu există un consens cu privire la valorile de referinţă ale BNP sau NT-proBNP în ICA. În timpul edemului pulmonar sau RM acută, nivelul peptidelor natriuretice poate rămâne normal la momentul internării. Valori crescute de BNP și NT-proBNP la internare și înainte de externare aduce informaţii prognostice importante59,214. Ecocardiografi a Ecocardiografi a împreună cu tehnicile Doppler sunt instrumente esenţiale pentru evaluarea modifi cărilor structurale și funcţionale de bază sau asociate cu ICA. Toţi pacienţii cu ICA trebuie evaluaţi ecografi c cât mai repede posibil. Rezultatele ecografi ei hotărăsc frecvent strategia de tratament. Imaginile eco/doppler ar trebui folosite pentru evaluarea și monitorizarea funcţiei sistolice ventriculare stângi și drepte regională și globală, patologia pericardică, complicaţiile mecanice ale IM acut și evidenţe de dissincronism. Evaluarea semicantitativă, noninvazivă a presiunilor de umplere ventriculare dreaptă și stângă, volumul bătaie și presiunile arteriale pulmonare pot infl uenţa strategia de tratament. Un studiu eco/doppler repetat după necesităţi în timpul spitalizării poate adesea eluda nevoia unei evaluarii/monitorizări invazive.
Instrumentarea şi monitorizarea pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă acută Monitorizarea pacientului cu ICA ar trebui începută cât mai repede posibil după sosirea în unitatea de urgenţă, concomitent cu măsurile de diagnostic concentrate pe determinarea etiologiei primare și răspunsul la strategia de tratament iniţială. Monitorizarea non-invazivă La toţi pacienţii în stare critică monitorizarea de rutină a observaţiilor de bază ca temperatura, frecvenţa
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
respiratorie, frecvenţa cardiacă, TA, oxigenarea, debitul urinar și electrocardiograma este obligatorie. Pulsoximetria ar trebui folosită continuu la oricare pacient instabil care este tratat cu fracţie a oxigenului inspirat (FiO2) care este mai mare decât în aerul ambientului, și valorile măsurate la interval regulat la pacienţii care primesc terapie cu oxigen pentru ICA. Monitorizarea invazivă Linie arterială Indicaţiile pentru inserţia unui cateter arterial sunt nevoia de analiză continuă a TA, în caz de instabilitate hemodinamică sau condiţii care necesită recoltarea frecventă de probe biologice arteriale. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Linie venoasă centrală Linia venoasă centrală furnizează accesul la circulaţia centrală și este deci utilă pentru administrarea de fl uide și medicamente, monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) și saturaţia oxigenului în sângele venos (SvO2), care furnizează o estimare a raportului consum/ eliberare a oxigenului. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă C Cateter pulmonar arterial Inserţia de cateter pulmonar arterial (CPA) pentru diagnosticul ICA nu este necesară în mod obișnuit. CPA poate fi folosit pentru distingerea dintre mecanismul cardiogen și noncardiogen la pacienţii complecși cu afecţiune cardiacă și pulmonară concomitentă, în special când măsurătorile eco/doppler sunt difi cil de obţinut. CPA mai poate fi folosit la pacienţii cu instabilitate hemodinamică care nu au răspunsul așteptat la tratamentul tradiţional. Frecvenţa complicaţiilor ca urmare a inserţiei CPA crește cu durata de utilizare. Este critic a avea obiective clare înainte de inserţia unui cateter. Presiunea capilară pulmonară blocată nu refl ectă cu acurateţe presiunea telediastolică a VS la pacienţii cu stenoză mitrală, regurgitare aortică, boală pulmonară venoasă ocluzivă, interdependenţa ventriculară, presiune de ventilaţie crescută, tratament respirator sau proastă complianţă a VS.
Regurgitarea tricuspidiană severă, frecvent descoperită la pacienţii cu ICA, poate face nesigură estimarea debitului cardiac măsurat prin termodiluţie. Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenţă B Angiografi a coronariană În cazul ICA și evidenţe de ischemie cum sunt angina instabilă și SCA, angiografi a coronariană este indicată la pacienţii fără contraindicaţii puternice. Opţiunile de
revascularizaţie (PCI/CABG) trebuie a fi considerate atunci când tehnic sunt posibile la pacienţii cu profi l de risc acceptabil. Succesul tratamentului de reperfuzie a arătat îmbunătăţirea prognosticului215. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B Deoarece majoritatea pacienţilor prezentaţi ca ICA au BCI, diagnosticul BCI este important pentru deciziile cu privire la terapia medicală cum sunt inhibitorii de glicoproteină IIB/IIIA, agenţii orali antiplachetari, statine și revascularizarea potenţială.
ORGANIZAREA TRATAMENTULUI INSUFICIENŢEI CARDIACE ACUTE
Scopurile imediate sunt de îmbunătăţire a simptomelor și stabilizarea condiţiei hemodinamice (vezi Tabelul 27 și Figura 6). Tratamentul la pacienţii spitalizaţi cu ICA necesită o bună dezvoltare a strategiei de tratament cu obiective realiste și un plan pentru urmărire care ar trebui iniţiat înainte de externare. Mulţi pacienţi vor necesita tratament pe termen lung dacă episodul acut va conduce spre IC cronică. Tratamentul ICA va trebui urmat de programe de management al IC, precum recomandă acest ghid. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B
Tabelul 27: Scopurile tratamentului în insufi cienţa cardiacă acută
Imediat (ED/ICU/CCU) – îmbunătăţirea simptomelor – restaurarea oxigenării – îmbunătăţirea perfuziei de organ şi hemodinamică – limitarea afectării cardiace/renale – minimalizarea duratei de stat în ICU
Intermediar (în spital) – stabilizarea pacientului şi optimizarea strategiei de tratament – iniţierea tratamentului farmacologic adecvat – a se avea în vedere terapia cu device la pacienţii adecvaţi – minimalizarea duratei de stat în spital.
Managementul pe termen lung şi înainte de externare – plan strategic de urmărire – educarea şi iniţierea corecţiei adecvate a stilului de viaţă – prevede profi laxia secundară adecvată – previne reinternările devreme – îmbunătăţeşte calitatea vieţii şi supravieţuirea.
MANAGEMENT
Numeroși agenţi sunt folosiţi pentru tratamentul ICA, dar există foarte puţine evidenţe furnizate de trialuri clinice și folosirea lor este în principal empirică. Date cu privire la efectele pe termen lung nu sunt disponibile. În trialurile publicate cu ICA, mulţi agenţi îmbunătăţesc hemodinamica dar acești agenţi nu au arătat că reduc mortalitatea. Limitele potenţiale ale acestor trialuri includ heterogenitatea populaţiei studiate și durata de timp lungă între prezentarea la spital și intervenţia terapeutică. Următoarele opţiuni de management sunt considerate adecvate la pacienţii cu ICA. În orice caz, recomandările reprezintă în principal consensul de opinie al experţilor fără documentare adecvată din trialuri clinice randomizate. Așadar nivelul de evidenţă C se aplică, dacă nu este stipulat altfel. Oxigenul Este recomandat a se administra oxigen cât de curând posibil la pacienţii hipoxemici pentru atingerea unei saturaţii arteriale a oxigenului >95% (>90% la pacienţii cu BPCO). Trebuie a se avea grijă la pacienţii cu afecţiune aeriană obstructivă severă pentru a evita hipercapnia. Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă C Ventilaţie noninvazivă Indicaţii Ventilaţia non-invazivă (VNI) se referă la toate modalităţile de ventilaţie asistată fără folosirea sondei endotraheale, dar cu mască facială etanșă. VNI cu presiune expiratorie pozitivă trebuie a fi considerată cât mai curând posibil, când este posibil la orice pacient cu edem pulmonar acut cardiogen și ICA hipertensivă, deoarece îmbunătăţeste parametrii clinici incluzând detresa respiratorie.VNI cu PEEP îmbunătăţește funcţia VS reducând postsarcina VS. VNI trebuie folosită cu prudenţă în șocul cardiogen și insufi cienţa ventriculară dreaptă.
Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Elemente esenţiale z Trei metaanalize recente au raportat că administrarea precoce de VNI la pacienţii cu edem pulmonar acut cardiogen reduce nevoia de intubaţie şi mortalitatea pe termen scurt. În orice caz, în 3CPO, (un mare TCR), VNI, a îmbunătăţit parametrii clinici dar nu mortalitatea216-219. z Intubarea şi ventilaţia mecanică ar trebui restricţionate la pacienţii pentru care administrarea de oxigen nu este adecvată pe mască sau VNI şi la pacienţii cu insufi cienţă respiratorie severă sau epuizare evaluată prin hipercapnie.
Contraindicaţii z Pacienţii care nu pot coopera (pacienţii inconştienţi, afectare cognitivă severă sau anxietate) z Nevoie imediată de intubare endotraheală datorită hipoxiei progresivă ameninţătoare de viaţă z Precauţie la pacienţii cu afecţiune severă de obstrucţie a căilor respiratorii Cum se folosește ventilaţia non-invazivă Iniţiere PEEP de 5-7,5 cm H2O ar trebui aplicată iniţial și titrat ă în funcţie de răspunsul clinic până la 10 cmH2O; FiO2 administrat trebuie să fi e ≥0,40. Durată Uzual 30 min/h până când dispnea pacientului și saturaţia de oxigen rămân stabile fără presiune continuă pozitivă (CPAP).
Reacţii adverse posibile z Agravarea severitării insufi cienţei ventriculare drepte z Uscarea mucoasei membranare în folosirea continuă, prelungită z Hipercapnie z Anxietate sau claustrofobie z Pneumotorax z Aspiraţia
Morfi na şi alţi analogi în insufi cienţa cardiacă acută Morfi na ar trebui luată în considerare în fazele iniţiale ale tratamentului pacienţilor admiși cu ICA severă mai ales dacă se prezintă cu oboseală, dispnee, anxietate sau durere toracică220-222. Morfi na îmbunătăţește dispneea și alte simptome la pacienţii cu ICA și poate îmbunătăţi colaborarea pentru aplicarea VNI. Evidenţele în favoarea folosirii morfi nei în ICA sunt limitate. z Administrarea de bolus intravenos cu morfi nă 2,5-5 mg se poate face de îndată ce linia iv a fost inserată la pacienţii cu ICA. Doza se poate repeta la nevoie. z Respiraţia trebuie monitorizată z Greaţa este comună, şi terapie antiemetică ar putea fi necesară z Precauţie la pacienţii cu hipotensiune, bradicardie, bloc AV avansat, sau retenţie de CO2 Diuretice de ansă Indicaţii Administrarea de diuretice iv este recomandată la pac ie nţii cu ICA în prezenţa simptomelor secundare cong estiei și supraîncărcării volemice (vezi Tabelul 28). Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B
Elemente esenţiale z Benefi ciile simptomatice şi acceptarea clinică univ ersală a tratamentului diuretic acut a înlăt urat evaluarea formală în trialurile clinice randomizate mari223-226. z Pacienţii cu hipotensiune (TAS< 90 mmHg), hiponatremie severă, sau acidoză nu vor răspunde la tratamentul diuretic. z Doze mari de diuretice pot duce la hipovolemie şi hiponatremie şi pot creşte probabilitatea hipotensiunii la iniţierea de IECA sau BRA.
Opţiunile de tratament alternativ cum ar fi vasodilatatoare iv pot reduce nevoia de terapie diuretică cu doze mari. Cum se folosește diureticul de ansă în insufi cienţa cardiacă acută z Doza iniţială recomandată este un bolus de furosemid 20-40 mg iv (0,5-1 mg de bumetanid; 10-20 mg de torasemid) la internare. Pacienţii treb uie evaluaţi frecvent în faza iniţială pentru urmă rirea debitului urinar. Plasarea unui cateter vezical este deseori de dorit pentru a monitoriza debitul urinar şi pentru a evalua rapid răspunsul la tratament. z La pacienţii cu evidenţe de supraîncărcare volemică, doza de furosemid iv poate fi crescută în acord cu funcţia renală şi cu istoricul de folosire de diuretic oral cronic. La aceşti pacienţi, adminis trarea continuă poate fi considerată după doza iniţială de start. Doza de furosemid totală
treb uie să rămână <100 mg în primele 6 ore şi 240 mg după primele 24 ore. Combinaţia cu alte diuretice Tiazidele în combinaţie cu diureticele de ansă ar putea fi folosite în cazurile de rezistenţă la diuretice. În ca zurile de ICA cu supraîncărcare volemică, tiazidele (hidroclorotiazida 25 mg oral) și antagoniști de aldosteron (spironolactonă, eplerenonă 25-50 mg p.o) pot fi folosiţi în asociere cu diureticele de ansă. Combinaţiile în doze mici sunt frecvent mai efi ciente, cu mai puţine efecte adverse decât folosirea dozelor mari ale unui singur drog.
Tabelul 28: Indicaţiile şi dozele de diuretice în insufi cienţa cardiacă acută
Retenţia de fl uide
Diuretic
Doza zilnică (mg)
Comentarii
Moderată Furosemid sau bumetanid sau torasemid
20-40 0,5-1 10-20
Oral sau iv în acord cu simptomele clinice Doza titrată în acord cu răspunsul clinic Monitorizarea K, Na, creatinină, tensiunea arterială
Severă Furosemid Infuzie cu furosemid Bumetanid Torasemid
40-100 5-40 mg/h 1-4 20-100
Iv doze crescută Mai sigur decât doze mari în bolus Oral sau iv Oral
Refractară la diuretic de ansă
Adaugă hidroclorotiazid sau metolazonă sau spironolactonă
50-100 2,5-10 25-50
Combinaţie mai sigură decât doze mari de diuretice de ansă Mai potent decât cl creatininei <30 ml/min Spironolactona cea mai bună alegerea când nu există insufi cienţă renală şi normal sau scăzut K Cu alkaloză Acetozolamidă 0,5 iv Refractară la diureticele de ansă şi tiazide Adaugă dopamină (vasodilataţie renală) sau dobutamină Consideră ultrafi ltrarea sau hemodializa dacă coexistă insufi cienţa renală Hiponatremia
Tabelul 29: Indicaţiile şi dozele de vasodilatatoare iv în insufi cienţa cardiacă acută Vasodilatator Indicaţia Doza Efecte adverse principale Altele Nitroglicerina Congestie pulmonară/edeme TA >90 mmHg Start cu 10-20 microg/min, creşte până la 200 microg/min Hipotensiune, cefalee Toleranţă la folosirea continuă Isosorbid dinitrat Congestie pulmonară/edeme TA >90 mmHg Start cu 1 mg/h, creşte până la 10 mg/h Hipotensiune, cefalee Toleranţă la folosirea continuă Nitroprusiat IC hipertensivă congestie/edeme TA >90mmHg Start cu 0,3 micrograme/Kg/min şi creşte până la 5 micrograme/ Kg/min Hipotensiune, toxicitate la isocianat Uşoară senzitivitate Nesiritid* Congestie pulmonară/edeme TA >90 mmHg Bolus 2 microg/Kg+infuzie 0,015-0,03 microg/Kg/min Hipotensiune * Nu este disponibil în multe ţări ESC
Efecte adverse posibile ale diureticelor de ansă z Hipokaliemia, hiponatremia, hiperuricemia, z Hipovolemia şi deshidratarea; debitul urinar ar trebui frecvent evaluat
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
z Activare neurohormonală z Poate creşte hipotensiunea ca urmare a iniţierii tratamentului cu IECA/BRA Antagonişti de vasopresină Au fost identifi cate câteva tipuri de receptori de vasopresină: receptorii V1a care mediază vasoconstricţia, în timp ce stimularea receptorilorV2 localizaţi la nivelul rinichilor determină reabsorbţia apei. Doi dintre aceștia au fost cel mai extensiv investigaţi antagoniști de vasopresină, conivaptan (un antagonist de receptor dual V1a/V2) în hiponatremie și tolvaptan (un antagonist sevectiv oral de receptor V2) în ICA. În EVEREST, tolvaptanul a ameliorat simptomele asociate cu ICA și a promovat scăderea în greutate în faza acută, dar nu au redus mortalitatea și morbiditatea la 1 an227.
Vasodilatatoarele sunt recomandate în stadiul precoce pentru pacienţii cu ICA fără hipotensiune simptomatică, TAS <90 mmHg sau afecţiuni valvulare obstructive severe. Dozele recomandate de vasodilatatoare sunt prezentate în Tabelul 29. Indicaţii Nitraţii intravenos și nitroprusiatul de sodiu sunt recomandaţi la pacienţii cu ICA cu TAS >110 mmHg și ar trebui folosiţi cu preucauţie la pacienţii cu TAS între 90-110mmHg. Acești agenţi scad TAS, scad presiunea de umplere a ventriculului stâng și drept și rezistenţa vasculară sistemică și îmbunătătește dispneea. Fluxul sanguin coronarian este uzual menţinut cu excepţia când tensiunea diastolică este compromisă228,229. Elemente esenţiale z Vasodilatatoarele ameliorează congestia pulmonară uzual fără compromiterea volumului bătaie sau a creşterii cererii de oxigen miocardic în IC acută, particular la pacienţii cu SCA. z Antagoniştii de calciu nu sunt recomandaţi în managementul ICA. z Orice vasodilatator trebuie a fi evitat la pacientul cu ICA cu TAS <90 mmHg deoarece el poate reduce perfuzia centrală de organ. z Hipotensiunea ar trebui evitată în special la pacienţii cu disfuncţie renală. z Pacienţii cu stenoză aortică ar putea dezvolta hipo tensiune marcată ca urmare a iniţierii tratamentului cu vasodilatator iv. Cum se folosesc vasodilatatoarele în ICA Nitraţii (nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat), nitroprusiat de sodiu și nesiritidul sunt
folosiţi în infuzie continuă. Nitroglicerina intravenos este agentul cel mai larg folosit în ICA, cu efect predominant venodilatator. Nitroprusiatul intravenos este un apreciat vasodilatator potent cu reducerea combinată a presarcinii și postsarcinii. Nesiritidul intravenos, o formă recombinată de peptid natriuretic tip B, este vasodilatator arterial și venos cu efect modest diuretic și natriuretic combinat. z Este recomandat a se administra nitroglicerină în faza precoce a ICA, frecvent urmată de administrarea de infuzie continuă de nitroglicerină, nitro glicerină spray de 400 microg (2 pufuri) la fi ecare 5-10 minute, nitrat oral (isosorbid dinitrat 1 sau 3 mg) sau 0,25-0,5 mg nitroglicerină subl ingual. z Doza iniţială recomandată de nitroglicerină iv este 10-20 microg/min, este nevoie de creşterea treptată cu 5-10 microg/min la fi ecare 3-5 min. z Titrarea lentă a nitratului IV şi măsurarea frecventă a TA este recomandată pentru a evita scăderea marcată a TAS. O linie arterială nu este de rutină necesară, dar va facilita titrarea la pacienţii cu TA la limită. z Nitroprusiatul intravenos ar trebui administrat cu precauţie. Rata de infuzie iniţială ar trebui să fi e 0,3 microg/Kg/min cu titrarea până la 5 microg/ Kg/min. O linie arterială este recomandată. z Nesiritidul intravenos ar putea fi iniţiat cu sau fără bolus, cu o rată a infuziei de 0,015-0,03 microg/Kg/min. Măsurarea noninvazivă a TA este uzual adecvată. Combinaţia de oricare vasodilatatoare IV nu este recomandată. Nesiritidul nu este disponibil în multe ţări europene.
Efecte adverse potenţiale Cefaleea este frecvent raportată cu nitraţii. Tahifi laxia este comună după 24-48 ore, necesitând creșterea treptată a dozelor de nitrat. Nitroprusiatul intravenos ar trebui folosit cu precauţie la pacienţii cu SCA, deoarece hipotensiunea severă nu este rară. Hipotensiunea poate de asemenea surveni la infuzia cu nitroglicerină iv sau nesiritide. Agenţii inotropi (Tabel 30) Agenţii inotropi ar trebui consideraţi la pacienţii cu debit cardiac scăzut, în prezenţa semnelor de hipoperfuzie sau congestie în ciuda utilizării de vasodilatatoare și/sau diuretice pentru îmbunătăţirea simptomelor. Figura 7 descrie algoritmul de tratament bazat pe nivelele de TAS și Figura 8 algoritmul de tratament bazat pe evaluarea clinică a presiunii de umplere și perfuzie a pacienţilor. Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B
Tabelul 30: Dozarea agenţilor inotropi în insufi cienţa cardiacă acută Bolus Rata de infuzie Dobutamină nu 2-20 microg/Kg/min (β+) Dopamină nu <3 microg/Kg/min: efect renal (γ+) 3-5 microg/Kg/min: inotropic (β+) >5 microg/Kg/min: (β+), vasopresor (α+) Milrinona 25-75 microg/Kg/min în loc de 10-20 min 0,375-0,75 microg/Kg/min Enoximona 0,25-0,75 microg/Kg/min 1,25-7,5 microg/Kg/min Levosimendan* 12 microg/Kg/min în 10 min (opţional)** 0,1 microg/Kg/min care poate scade la 0,05 sau creşte la 0,2 microg/Kg/min Norepinefrina nu 0,2-1 microg/Kg/min Epinefrina bolus 1 mg poate fi dat iv în resuscitare repetat la fi ecare 3-5 min 0,05-0,5 microg/Kg/min *Acest agent de asemenea are proprietăţi vasodilatatoare ** La pacienţii cu hipotensiune (TAS <100 mmHg) se recomandă iniţierea tratamentului fără bolus
Indicaţii pentru terapia inotropă Agenţii inotropi trebuie administraţi doar la pacienţii cu TAS scăzută sau indexul cardiac măsurat scăzut, în prezenţa semnelor de hipoperfuzie sau congestie230237. Semnele de hipoperfuzie includ tegumente reci, umede, la pacienţii care au vasoconstricţie cu acidoză, afectare renală, disfuncţie hepatică, sau afectare mentală. Terapia ar trebui rezervată pentru pacienţii cu ventriculi dilataţi, hipokinetici. Când este necesar, medicaţia inotropă ar trebui administrată cât mai repede posibil și retrasă de îndată ce perfuzia de organ adecvată a fost restabilită si/sau congestia redusă. Cu toate că substanţele inotrope îmbunătăţesc acut statusul hemodinamic și clinic al pacienţilor cu ICA, aceștia mai promovează și accelerează unele mecanisme patofi ziologice, cauzând mai departe injurie miocardică și conduce la creșterea mortalităţii pe termen scurt sau lung. În unele cazuri de șoc cardiogen, agenţii inotropi poate stabiliza pacienţii cu risc de colaps hemodinamic progresiv sau să servescă ca și o punte de susţinere a vieţii până la terapie defi nitivă cum este suport circulator mecanic, mecanisme de asistare ventriculară sau transplant cardiac. Infuzia celor mai mulţi agenţi inotropi este acompaniată de creșterea incidenţei aritmiilor atriale și ventriculare. La pacienţii cu FiA, dobutamina/dopamina pot facilita conducerea prin nodul AV și determină tahicardie. Monitorizarea clinică continuă și telemetria EKG este necesară.
Dobutamina
Dobutamina, un agent inotrop pozitiv care acţionează prin stimularea β1receptorilor pentru a produce efecte inotrope și cronotrope pozitive dependente de doză, este iniţiată cu o rată de infuzie de 2-3 micrograme/ Kg/min fără doză de încărcare. Rata de infuzie poate fi modifi cată progresiv în funcţie de simptome, răspunsul diuretic sau statusul clinic. Acţiunile sale hemodinamice, sunt în funcţie de doză, care poate fi crescută pană la 15 microg/Kg/min. TA ar trebui monitorizată invaziv sau noninvaziv. La pacienţii care primesc terapie betablocantă, dozele de dobutamină ar trebui crescute pană la 20 microg/Kg/min pentru a restaura efectul său inotropic. Eliminarea medicamentului este rapidă după oprirea infuziei. Atenţia ar trebui crescută atunci când se stopează infuzia de dobutamină. Scăderea graduală (scăderea dozei în trepte de 2 microg/Kg/min) și simultan cu optimizarea terapiei orale sunt esenţiale.
Figura 7. Strategia de tratament în ICA conform cu tensiunea arterială sistolică.
Figura 8. Strategia de tratament în ICA în conformitate cu presiunea de umplere a VS.
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Dopamina Dopamina, care deasemenea stimulează receptorii β-adrenergici atât direct dar și indirect cu o creștere ulterioară a contractilităţii miocardice și a debitului cardiac, este un agent inotrop adiţional. Infuzia de doze mici de dopamină (≤ 2-3 microg/Kg/min) stimulează receptorii dopaminergici dar s-a dovedit a avea efecte limitate asupra diurezei. Doze mai mari de dopamină pot fi folosite pentru a menţine TAS, dar cu un risc crescut de tahicardie, aritmie, și stimulare ά-adrenergică cu vasoconstricţie. Dopamina și dobutamina ar trebui folosite cu precauţie la pacienţii cu o frecvenţă cardiacă > 100 bătăi/min232. Stimularea alfa la doze mai mari poate duce la vasoconstricţie și creșterea rezistenţei vasculare sistemice. Doza mică de dopamină este combinată frecvent cu doza mare de dobutamină. Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenţă C Milrinona și enoximona Milrinona și enoximona sunt două tipuri de inhibitori de fosfodiesterază (PDEIs) folosiţi în practica clinică. Agenţii inhibă scăderea AMP ciclic și au efect inotrop și vasodilatator periferic, cu creșterea debitului cardiac și a volumul bătaie și scăderea concomitentă a presiunii arteriale pulmonare, presiunii pulmonare blocate, și a rezistenţelor vasculare sistemice și pulmonare. Deoarece acţiunea la nivel celular este distal de receptorii β-adrenergici, efectele PDEIs sunt menţinute în timpul terapiei concomitente cu betablocante236. Milrinona și enoximona sunt administrate printr-o infuzie contin uă precedată posibil de o doză bolus la pacienţii cu TA bine prezervată. Atenţie crescută este necesară la administrarea PDEIs la pacienţii cu BCI, întrucât poate crește mortalitatea pe termen mediu231. Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenţă B Levosimendan Levosimendan este un sensibilizator de calciu care îmbun ătăţește contractilitatea cardiacă prin legarea de trop onina C în cardiomiocite. El exercită vasodilataţie sem nifi cativă mediată prin canalele de potasiu ATP sens ibile și are ușoară acţiune FDE inhibitorie. Infuzia de levosimendan la pacienţi cu IC decompensată acut crește debitul cardiac și volumul bătaie și reduce presiunea pulmonară, rezistenţa vasculară sistemică, și rezistenţa vasculară pulmonară. Răspunsul hemodinamic la levosimendan este menţinut câteva zile. Levosimendanul poate fi efi cient la pacienţi cu IC cronică decompensată. La aceștia efectul inotrop este independent de
stimularea β-adrenergică, el reprezintă o alternativă pentru pacienţi afl aţi pe terapie β blocantă. Tratamentul cu levosimendan este asociat cu o creștere ușoară a frec venţei cardiace și o scădere a TA, în special dacă este admi nistrată o doză de încărcare235,237. Levosimendanul poate fi administrat ca o doză bolus (3-12 μg/kg) în 10 minute urmat de infuzie continuă (0,05-0,2μg/kg/min pentru 24 h). Rata de infuzie poate fi crescută odată ce stabilitatea este confi rmată. La pacienţi cu TAS <100 mmHg, infuzia trebuie începută fără bolus pentru a evita hipotensiunea. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Vasopresori Vasopresorii (norepinefrina) nu sunt recomandaţi ca agenţi de primă linie și sunt indicaţi numai în șocul cardiogen când combinaţia de agent inotrop și încărcare volemică eșuează să restabilească TAS >90 mmHg, cu perfuzie de organ neadecvată, în pofi da unei îmbunătăţiri a debitului cardiac. Pacienţii cu sepsis complicând ICA pot necesita un vasopresor. Odată ce șocul cardiogen este comun asociat cu rezistenţe vasculare sistemice înalte, toţi vasopresorii trebuie folosiţi cu atenţie și întrerupţi imediat ce este posibil. Noradrenalina poate fi folosită cu oricare din agenţii inotropi mai sus menţionaţi în șocul cardiogen, ideal perfuzaţi printr-o linie centrală. Precauţie este recomandată cu dopamina care exercită deja un efect vasopresor. Epinefrina nu este recomandată ca inotrop sau vasopresor în șocul cardiogen și trebuie utilizată doar ca terapie de salvare în oprirea cardiacă. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C Glicozide cardiace În ICA, glicozidele cardiace produc o mică creștere a debitului cardiac și o reducere a presiunilor de umplere. Pot fi folositoare pentru reducerea frecvenţei ventriculare în FA cu alură rapidă. Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C Algoritm pentru managementul insufi cienţei cardiace acute După evaluarea iniţială, toţi pacienţii trebuie consideraţi pentru terapia cu oxigen și VNI (ventilaţie noninvazivă). Scopul tratamentului în faza prespital sau în camera de urgenţă este de a îmbunătăţi oxigenarea tisulară și de a optimiza hemodinamica pentru îmbunătăţirea simptomelor și permiterea intervenţiilor (vezi Figura 6). O strategie specifi că de tratament trebuie bazată pe condiţiile clinice cum sunt descrise mai jos:
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
IC cronică decompensată: vasodilatatoare împreună cu diuretice de ansă sunt recomandate. A se considera doze mari de diuretice în disfuncţia renală sau cu folosirea cronică de diuretice.
Agenţii inotropi sunt necesari în caz de hipotensiune și semne de hipoperfuzie de organ. Edem pulmonar: morfi na este comun indicată, în special când dispneea este însoţită de durere și anxietate. Vasodilatatorii sunt recomandaţi când TA este normală sau crescută, diuretice la pacienţii cu încărcare de volum sau retenţie de fl uid. Agenţii inotropi sunt necesari în caz de hipotensiune și semne de hipoperfuzie de organ. Intubaţia și ventilaţia mecanică pot fi necesare pentru a atinge oxigenarea adecvată. IC hipertensivă: vasodilatatori sunt recomandaţi cu monitorizare atentă și doze mici de tratament diuretic la pacienţi cu încărcare de volum sau edem pulmonar. Șoc cardiogen: este recomandată o încărcare cu fl uide dacă clinic este indicată (250 ml/10min) urmată de un inotrop dacă TAS rămâne <90 mmHg. Dacă agentul inotrop eșuează să restabilească TAS și semnele de hipoperfuzie de organ persistă, norepinefrina poate fi adăugată cu extremă precauţie. Un balon de contrapulsaţie intraaortic (BCIA) și intubaţia trebuie considerate. Dispozitivele de asistare mecanică a VS pot fi considerate pentru cauze potenţial reversibile a IC acute, ca o punte către răspunsul la tratament (chirurgie sau recuperare). IC dreaptă: o încărcare cu fl uid este uzual inefi cientă. Ventilaţia mecanică trebuie evitată. Agenţi inotropi sunt necesari când există semne de hipoperfuzie de organ. Embolismul pulmonar și IM de ventricul drept trebuie suspectate. ICA și SCA: la toţi pacienţii cu SCA și semne și simptome de IC, trebuie efectuat un studiu ecocardiografi c pentru a evalua funcţia ventriculară sistolică și diastolică, funcţia valvulară și a exclude alte anormalităţi cardiace sau complicaţii mecanice a infarctului miocardic. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C În SCA complicate cu ICA reperfuzia precoce poate îmbunătăţi prognosticul. (Managementul infarctului miocardic acut la pacienţii prezentaţi cu supradenivelare de segment ST persistentă Eur Heart J 2008, doi:10.1093/eurheartj/ehn416, în publicare). Dacă nici PCI, nici chirurgia nu sunt disponibile sau pot fi obţinute după o întârziere, terapia fi brinolitică precoce este recomandată la pacienţi cu STEMI. Chirurgia de urgenţă este indicată la pacienţi cu complicaţii mecanice după IMA. În șocul cardiogen cauzat de SCA inserţia
unui BCIA, coronarografi a, și revascularizarea (PCI primar) trebuie considerate imediat ce este posibil. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C Managementul pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă cronică decompensată acut, tratată cu β-blocante și IECA/BRA IECA nu sunt indicaţi în faze precoce de stabilizare a pacienţilor cu ICA. Totuși cum acești pacienţi au un risc înalt de dezvoltare a IC cronice, IECA/BRA au un rol important în managementul precoce a pacienţilor cu ICA și IM acut, în special în prezenţa IC și/sau evidenţei disfuncţiei sistolice de VS. Acești agenţi atenuează remodelarea și reduc morbiditatea și mortalitatea. Nu există un consens privind timpul ideal de iniţiere al tratamentului cu IECA/BRA în ICA. În general este recomandat ca tratamentul cu acești agenţi să fi e iniţiat înaintea externării din spital. Pacienţi pe tratament cu IECA/BRA internaţi cu IC agravată trebuie să primească acest tratament oricând este posibil. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A La pacienţi cu IC decompensată acut, doza de β-blocant poate necesita să fi e redusă temporar sau omisă, deși tratamentul general nu trebuie oprit, numai dacă pacientul este clinic instabil cu semne de debit cardiac scăzut.
Tratamentul poate fi întrerupt sau redus în prezenţa complicaţiilor (bradicardie, bloc AV avansat, bronhospasm, sau șoc cardiogen) sau în caz de ICA severă și un răspuns inadecvat la terapia iniţială. La pacienţi după un IMA, cu simptome de IC sau evidenţă de disfuncţie de VS, β-blocanţii trebuie de asemenea iniţiaţi precoce și preferabil înaintea externării. La pacienţii internaţi cu ICA, β-blocanţii trebuie consideraţi când pacientul a fost stabilizat pe un IECA sau BRA și preferabil iniţiaţi înaintea externarii. Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă B Implementarea şi distribuirea îngrijirii În multe ţări europene >2% din bugetul total de îngrijire a sănătăţii este legat de managementul IC, și până 70% din acest preţ este legat de spitalizări238. Optimizarea terapiei nu este deseori atinsă fi e în îngrijirea primară, fi e în îngrijirea secundară, chiar și în timpul spitalizării. În plus planul de externare și urmărire după spitalizare sunt frecvent insufi ciente, ducând la un comportament de autoîngrijire scăzut, susţinere inadecvată pentru pacienţi și tratament suboptimal. Aderenţa scăzută sau non-aderenţa la medicaţie, dietă, sau recun oașt erea simptomelor sunt comune70,71 și pot fi res pon sabile pentru peste o treime din reinternările în spital. Programe de management sunt alcătuite să îmbun ăt ăţească prognosticul prin urmărire organizată, cu educ aţia pacientului, optimizarea tratamentului medical, su port psihosocial, și acces la îngrijire. Managementul pacienţilor cu IC exemplifi că relevanţa importanţei schimbării managementului de la episoadele acute și subacute de boală până la condiţiile cronice, unde natura înţelegerii profesionale și a pacientului este distinct diferită. Tabelul 31 sumarizează scopurile și măsurile implicate în timpul potenţialelor faze ale acestei tranziţii. Programe de management ale insufi cienţei cardiace Programe de management ale insufi cienţei cardiace sunt recomandate pentru pacienţii cu IC recent spitalizaţi și pentru alţi pacienţi cu risc înalt. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă A Programele de management ale IC sunt structurate ca o abordare multidisciplinară de îngrijire care coordonează îngrijirea de-a lungul continuării IC și prin lanţul de îngrijire oferit de variatele servicii din sistemele de îngrijire a sănătăţii. Echipele multidisciplinare în IC pot include asistente, cardiologi, doctori în îngrijirea primară, specialiști în îngrijirea fi zică, dieticieni, asistenţi sociali, psihologi, farmaciști, geriatricieni, și alţi profesioniști și servicii de îngrijire a sănătăţii. Conţinutul și structura programelor de management ale IC variază larg în ţări diferite și sisteme de îngrijire a sănătăţii și sunt ajustate să împlinească nevoile locale239. Multe programe se concentrează pe pacienţi cu IC simptomatici, spitalizaţi, odată ce aceștia au un prognostic mai prost și un risc mai înalt de reinternări. O vizită a pacientului externat, precoce după externare, este recomandată pentru evaluarea statusului clinic, identifi carea obiectivelor, și alcătuirea unei strategii efi ciente de tratament. Deși pare rezonabil să se presupună că programele mai intensive ar trebui să fi e mai efi ciente decât programele mai puţin intensive, studiile disponibile nu arată fără echivoc o reducere în rata internărilor cu intervenţii mai intensive240,241 și intervenţiile de intensitate scăzută comparate cu urmărirea neorganizată, a fost arătat că îmbunătăţesc supravieţuirea fără evenimente242,243. Dacă este posibil, pacienţii trebuie să înveţe să recunoască simptomele și să practice măsurile de autoîngrijire (vezi secţiunea Managementul non-farmacologic). Asistentele sunt deseori implicate în titrarea medicamentelor, și protocoalele de titrare și algoritmele de tratament trebuie aplicate244. Programele pot fi de asemenea implicate în managementul pacienţilor cu dispozitive implantate (terapia de RC/DCI). Creșterea accesului la îngrijire prin telefoane zilnice de către o asistentă pentru IC, aduc reasigurare și permit pacienţilor oportunitatea de a discuta simptomele, tratamentul, efectele secundare și comportamenul de autoîngrijire. Contactul cu programul poate fi iniţiat în timpul spit alizării, la externare, în timpul primelor săptămâni după externare, sau ca o cerere pentru consultaţie de îngrij ire primară. Este recomandat ca programele de management ale IC să includă componentele arătate în Tabelul 32. Educaţia adecvată este esenţială245,246. Managementul la distanţă este o arie în dezvoltare, în contextul larg al programelor de management ale IC și extinderea infl uenţei îngrijirii individualizate la un grup larg de indivizi, care nu sunt capabili să acceseze programele tradiţionale de îngrijire.
Tabelul 31: Scopurile tratamentului şi strategiile în cursul evoluţiei pacientului Faza Strategia de diagnostic Acţiunea Scopuri Participanţi
Acută
Evaluarea statusului clinic Identifi carea cauzelor simptomelor
Tratează şi stabilizează Iniţierea monitorizării Planifi carea intervenţiilor necesare
Stabilizare, internare şi triaj către departamentul potrivit
Paramedici Medici de îngrijire primară/ de urgenţă Intensivişti Asistente Cardiologi
Subacută
Evaluarea funcţiei cardiace Identifi carea etiologiei şi comorbidităţilor
Iniţierea tratamentului medical cronic Efectuarea de investigaţii suplimentare Efectuarea procedurilor indicate
Scurtarea spitalizării Plan de urmărire după externare
Medici din spital Cardiologi Asistente Echipa de management al IC
Cronică
Ţintirea simptomelor, aderenţei şi prognosticului Identifi carea decompensării precoce
Optimizarea tratamentului farmacologic şi deviceurilor Susţinerea comportamentului de autoîngrijire Monitorizare la distanţă
Reducerea morbidităţii şi mortalităţii
Doctori de îngrijire primară Echipa de management al IC Cardiologi
Terminală
Identifi carea grijilor pacientului şi simptomelor
Tratament simptomatic Plan pentru îngrijire pe termen lung
Paleaţie Obţinerea suportului pentru pacienţi şi familie
Echipa de îngrijire paleativă
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
Susţinerea prin telefon este o formă a managementului la distanţă, care poate fi oferit prin apeluri programate de către o asistentă de IC sau doctor, sau printr-un telefon de serviciu, la care pacienţii pot apela dacă se ridică întrebări sau apare deteriorarea simptomatologiei.
Telemonitorizarea este o altă formă de management, care permite monitorizarea zilnică a simptomelor și semnelor determinate de pacienţi, familie sau îngrijitori la domiciliu, permiţând pacienţilor să rămână sub supraveghere atentă247. Echipamentul de telemonitorizare poate include înregistrarea TA, frecvenţa cardiacă, ECG, saturaţia oxigenului, greutatea, sisteme de răspuns ale simptomelor, aderenţa la medicaţie, controlul deviceurilor și echipament de consultaţie video, toate putând fi instalate în casa pacientului. Nu există un consens referitor la care din variabile sunt mai folositoare pentru monitorizare și un echipament nou cu parametrii adiţionali de monitorizare și o tehnologie mai sofi sticată este în dezvoltare247. Există de asemenea deviceuri de monitorizare internă capabile să obţină monitorizare fi ziologică la distanţă (vezi secţiunea Deviceuri și chirurgie) Reabilitarea cardiacă, ca intervenţii multifaţetate și multidisciplinare, a fost dovedit că îmbunătăţește capacitatea funcţională, recuperarea, și starea emoţională, și reduce reinternările în spital248. PUNCTE IMPORTANTE
Câteva meta-analize bazate > 8000 de pacienţi au evaluat efectul intervenţiilor multidisciplinare, deseori conduse de asistente, cu urmărirea şi educaţia pacientului combinată cu optimizarea tratamentului medical. Meta-analizele demonstrează că urmărirea la domiciliu sau urmărirea în clinici reduce semnifi cativ spitalizarea. Reducerea riscului variază între 16 şi 21%. Mortalitatea a fost de asemenea redusă semnifi cativ. z Un studiu multicentric mare evaluând efectul educaţiei şi programului de susţinere intens de către asistente de IC deasupra vizitelor frecvente cu cardiologi nu a arătat o reducere în endpointul primar combinat al spitalizărilor de IC şi mortalitate241. z Programele de management ale IC sunt probabil cost-efi ciente, deoarece ele reduc reinternările în spital şi pot fi stabilite cu un buget relativ modest. z Nu a fost stabilit care din variatele modele de îngrijire este optim. Amândouă modelele în clinică şi la domiciliu par să fi e la fel de eficiente.
Vizite faţă în faţă cu asistente de IC s-a arătat a avea efecte mari asupra prognosticului250. Evaluarea cu acurateţe a condiţiilor locale şi a nevoilor este esenţială. Avantaje şi dezavantaje cu fi ecare model sunt sumarizate în Tabelul 33. z O meta-analiză recentă comparând programe ba zate predominant pe telefon vs. programe de îngrijire faţă în faţă au sugerat că ultimele au fost mai efi ciente reducând riscul reinternărilor de orice cauză şi mortalitatea97. Cea mai contempor ană meta-analiză de 14 trialuri randomizate implicând 4264 de pacienţi încorporând modele sofi sticate de management la distanţă a IC a demonstrat reduceri semnifi cative de 21 şi 20% a riscului de internări legate de IC şi respectiv a mortalităţii de orice cauză. z Organizarea programului de management al IC trebuie bazat pe nevoile pacientului, resursele fi nanciare, personalul disponibil, şi regulile administrative. Deoarece oferirea îngrijirii variază în Europa, organizarea nevoilor de îngrijire trebuie adaptată priorităţilor locale şi infrastructurii.
ÎNGRIJIREA PALEATIVĂ PENTRU PACIENŢII CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
Pacienţii cu trăsături clinice de IC avansată care continuă să aibă simptome refractare la terapia optimă bazată pe evidenţe au un prognostic prost pe termen scurt și trebuie consideraţi corespunzători pentru o îngrijire paleativă organizată. Simptome psihologice ca anxietatea necesită adresare. Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C Trăsăturile care trebuie să iniţieze asemenea atenţie și pașii propuși în procesul de obţinere a îngrijirii paleative sunt prezentaţi în Tabelul 34. IC avansată are o rată a supravieţuirii la 1 an foarte proastă și prognosticul este mai rău decât în cele mai obișnuite forme de cancer. Totuși, în majoritatea ţărilor europene, pacienţi cu IC stadiul terminal se adresează infrecvent unui specialist în îngrijire paleativă. IC are o traiectorie a bolii impredictibilă și este deseori difi cil să identifi ci un punct specifi c în timp pentru a introduce îngrijirea paleativă în managementul IC. Intervenţiile trebuie să se concentreze pe îmbunătăţirea calităţii vieţii, controlul simptomelor, detectarea precoce și tratamentul episoadelor de deteriorare și interesul unei abordări în întregime a îngrijirii pacientului incluzând starea de bine fi zică, psihologică, socială și spirituală.
Tabelul 32: Componenta recomandate pentru programe de management ale IC Abordare multidisciplinară ghidată frecvent de asistente de IC în colaborare cu medici şi alte servicii înrudite Primul contact în timpul spitalizării, urmărire precoce după externare prin vizite în clinică şi la domiciliu, susţinere prin telefon şi monitorizare la distanţă Vizaţi pacienţi simptomatici, cu risc înalt Creşterea accesului la îngrijirea sănătăţii (telefon, monitorizare la distanţă, şi urmărire) Facilitarea accesului în timpul episoadelor de decompensare Optimizarea managementului medical Acces la opţiuni avansate de tratament Educaţie adecvată pacientului cu atenţie specială pe aderenţă şi management de autoîngrijire Implicarea pacientului în monitorizarea simptomelor şi folosirea fl exibilă a diureticului Suport psihosocial pentru pacienţi şi familie şi/sau îngrijitor
Tabelul 33: Avantajele şi dezavantajele diferitelor programe de insufi cienţă cardiacă Avantaje Dezavantaje Vizite clinice • Convenabile pentru expertiza medicală, facilităţi şi echipamentul disponibil • Facilitează investigaţii pentru diagnostic şi ajustarea strategiei terapeutice • Slab, nepotrivit pentru urmărirea pacienţilor din ambulator Îngrijirea la domiciliu • Evaluare mai solidă a necesităţilor pacienţilor, capacităţii şi aderenţei la tratament la domiciliu • Convenabil pentru vizita de urmărire la scurt timp după spitalizare • Consumator de timp pentru deplasarea echipei IC • Necesită transport şi echipament mobil • Asistentele se confruntă cu responsabilităţi medicale singure şi pot avea difi cultăţi în contactarea medicului curant Suport telefonic • Ieftin, economiseşte timp şi convenabil atât pentru echipă cât şi pentru pacient • Difi cil de evaluat simptomele şi semnele de insufi cienţă cardiacă şi nu se pot efectua teste • Difi cil de acordat suport psiho-social, ajustarea tratamentului şi educarea pacienţilor
Monitorizarea de la distanţă
• Permite furnizarea de decizii clinice informate • Creşte necesarul pe măsură ce îngrijirea are loc la domiciliul pacienţilor • Echipamente şi tehnologii noi devin rapid disponibile
• Necesită educare pentru utilizarea echipamentului • Consumator de timp pentru echipa de IC • Difi cil pentru pacienţii cu disfuncţie cognitivă • Nu se cunosc majoritatea măsurătorilor utile
Legătura dintre specialistul în îngrijirea paleativă și echipa IC sau medicul de familie în cadrul îngrijirii comune este încurajată pentru adresarea și coordonarea optimă a necesităţilor de îngrijire a pacienţilor. Membrii echipei pot include un coordonator de îngrijire a pacientului, un medic generalist, un cardiolog, o asistentă IC, un medic pentru îngrijire paleativă,un psiholog/psihoterapeut, un psihoterapeut, un dietetician și un consilier spiritual. Deși prognosticul și severitatea simptomelor pacientului pot diferi, componentele esenţiale ale succesului programului de îngrijire paleativă sunt similare celor de management al IC251,252.
Tabelul 34: Ţinte şi etape în asigurarea îngrijirii paleative a pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă Caracteristicile pacientului > 1 episod de decompensare /6 luni în ciuda terapiei optimale tolerate Necesarul frecvent sau continuu de suport iv Calitate cronică proastă a vieţii cu simptome NYHA IV Semne de caşexie cardiacă Stadiu terminal apreciat pe criterii clinice Confi rmarea diagnosticului Esenţial pentru asigurarea tratamentului optimal Educarea pacientului Principiile autoîngrijirii de întreţinere şi managementul IC Stabilirea unui plan de îngrijire avansat Stabilit împreună cu pacientul şi membrii familiei. Revizuire regulată şi includerea preferinţelor pacienţilor pentru opţiunile viitoare de tratament. Serviciile trebuiesc organizate Îngrijirea pacienţilor în cadrul unei echipe multidisciplinare pentru asigurarea tratamentului farmacologic optim, managementul de autoîngrijire şi facilitarea accesului la serviciile de suport. Managementul simptomelor Solicită evaluarea frecventă a necesităţilor fi zice, psihologice, sociale şi spirituale a pacienţilor. Aceştia frecvent asociază comorbidităţi multiple care trebuiesc identifi cate. Identifi carea insufi cienţei cardiace terminale Se recomandă confi rmarea stadiul terminal de IC pentru asigurarea explorării tuturor opţiunilor de tratament adecvate şi stabilirea unui plan pentru stadiul terminal al bolii. Anunţarea veştilor proaste pacientului şi familiei Explicarea progresiei bolii şi sublinierea modifi cărilor tratamentului sunt subiecte sensibile şi trebuiesc abordate cu grijă. Stabilirea ţintelor noi de îngrijire Îngrijirea în stadiul terminal trebuie să includă evitarea circumstanţelor care diminuează o moarte liniştită. Trebuie considerat tot tratamentul farmacologic şi dispozitivele disponibile. Indicaţiile de resuscitare trebuie să fi e clare.
LIPSA DOVEZILOR
Clinicienii responsabili cu managementul pacienţilor cu IC trebuie frecvent să ia decizii de tratament în lipsa dovezilor adecvate sau a consensului opiniei experţilor. În continuare este o listă scurtă de probleme comune, selectate care merită să fi e adresate în cercetări clinice viitoare. z Femeile şi bătrânii nu au fost reprezentaţi adecvat în studii clinice şi este necesară o evaluare vii toare a tratamentelor la aceste două populaţii. Diagnostic şi comorbidităţi z Are rol diagnostic determinarea peptidelor natriuretice la pacienţii cu ICFEP? z Tratamentul specifi c al următoarelor comorbidit ăţi la pacienţii cu IC reduce morbiditatea şi mort alitatea? | disfuncţie renală | anemie | diabet | depresie | tulburări respiratorii în somn Terapia nonfarmacologică şi nonintervenţională z Cum poate fi îmbunătăţită aderenţa în IC? z Este benefi că restricţia de sare în IC? z Antrenamentul fi zic îmbunătăţeşte supravieţuirea în IC
Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 2, 2009
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a
z Poate fi prevenită sau tratată caşexia cardiacă? Terapia farmacologică z Care agenţi farmacologici reduc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu o FE între 40 şi 50% sau ICFEP? z Este utilizarea aspirinei asociată cu un risc crescut de spitalizare pentru IC? Pacienţii cu insufi cienţă cardiacă și disfuncţie sistolică z Trebuie IECA prescrişi întotdeauna înaintea β-blo canţilor? z Trebuie un antagonist aldosteronic sau un BRA adăugat unui IECA şi β-blocant la pacienţii simptomatici? z Ajustarea terapiei IC la concentraţia plasmatică a peptidelor natriuretice reduce morbiditatea şi mortalitatea? z Un antagonist aldosteronic reduce morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu simptome uşoare (clasa NYHA II)? z Este terapia cvadruplă (IECA, BRA, antagonist antialdosteronic şi β-blocant) mai bună pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii decât utilizarea a trei dintre aceşti agenţi? Intervenţii z Revascularizarea reduce morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu IC, disfuncţie sistolică şi BCI? z Revascularizarea la pacienţii cu miocard hibernant îmbunătăţeşte rezultatele clinice? z Ce criterii trebuiesc utilizate în evaluarea pentru chirurgia valvulară la pacienţii cu IC şi stenoză/ regurgitare aortică sau regurgitare mitrală? Dispozitive z La pacienţii cu IC şi complex QRS larg, ce caracteristici ale pacientului trebuie să ducă la preferarea CRT-D faţă de CRT-P? z Are rol evaluarea ecocardiografi că a dissincronismului în selectarea pacienţilor pentru CRT? z CRT îmbunătăţeşte rezultatele clinice la pacienţii cu FEVS scăzută, QRS larg, dar simptomatologie uşoară (clasa NYHA II)? z CRT îmbunătăţeşte rezultatele clinice la pacienţii cu FEVS scăzută, simptomatologie severă (clasa NYHA III/IV) şi QRS <120 msec? z ICD îmbunătăţeşte rezultatele clinice în IC cu o FE >35%? z Cum trebuiesc selectaţi pacienţii pentru DAVS ca o punte până la revenire?
z DAVS furnizează un tratament alternativ pentru transplant în insufi cienţa cardiacă avansată? Aritmii z Restabilirea ritmului sinusal reduce morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu IC, FA şi, fi e dis funcţie sistolică, fi e ICFEP? Insufi cienţa cardiacă acută z Care este rolul VNI în ICA ? z Care este cel mai efi cient vasodilatator în ICA în termeni de reducere a morbidităţii şi mortali tăţii? z Care este cel mai efi cient inotrop în ICA în termeni de reducere a morbidităţii şi mortalităţii? z Cum trebuie gestionat tratamentul cu β-blocant la pacienţii cu decompensare acută? z Ultrafi ltrarea grăbeşte vindecarea şi externarea la pacienţii cu ICA şi supraîncărcare de volum? Implementarea z Care componente al programului de management a IC sunt mai importante pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii? z Programele de management a IC reduc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu ICFEP? z Care aspecte ale monitorizării de la distanţă pot detecta cel mai bine decompensarea precoce?
Tabele cu dovezi detaliate pentru tratamentul cu IECA, BRA, β-blocanţi și dispozitive sunt disponibile în secţiunea ghiduri (Guidelines Section) de pe website-ul ESC (URL).
Ghidul ESC pentru diagnosticul și tratamentul insufi cienţei cardiace acute și cronice 2008 este acreditat de către Board-ul European de Acreditare în Cardiologie (EBAC) cu 5 ore de credite externe CME. Fiecare participant trebuie să reclame doar acele ore de credit care au fost folosite efectiv pentru activitate educţională. EBAC lucrează în conformitate cu standardele de calitate ale Consiliului European de Acreditare pentru Educaţie Medicală Continuă (EACCME), care este o instituţie a Uniunii Europene a Speciliștilor Medicali (UEMS). În conformitate cu ghidurile EBAC/EACCME, toţi autorii participanţi în acest program și-au dezvăluit potenţialele confl icte de interese care ar putea interfera cu articolul. Comitetul de Organizare este răspunzător să se asigure că toate potenţialele confl icte de interese relevante sunt declarate participanţilor anterior activităţilor CME. Întrebările CME privind acest articol sunt dis ponibile la: European Heart Journal http://cme.oxfordjournals.org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj și Eur opean Society of Cardiology http://www.escardio. org/knowledge/guidelines.
GLOSAR ACC Colegiul American de Cardiologie ECA enzima de conversie a angiotensinei IECA inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei SCA sindrom coronarian acut FA fi brilaţie atrială AHA Asociaţia Americană a Inimii ICA insufi cienţă cardiacă acută AAN anticorpi antinucleari RA regurgitare aortică BRA blocant al receptorilor de angiotensină RRA reducerea riscului absolut SA stenoză aortică ATP adenozin trifosfat AV atrioventricular AVP arginin vasopresină b.i.d. de două ori pe zi BNP peptid natriuretic tip B TA tensiunea arterială b.p.m. bătăi pe minut BUN ureea serică CABG by-pass aortocoronarian BCI boală coronariană ischemică UTC unitate terapie coronariană ICC insufi cienţă cardiacă cronică Clasa 1c clasifi carea antiaritmicelor Vaughan Williams RMC rezonanţă magnetică cardiacă BPCO boală pulmonară cronică obstructivă PCPC presiune continuă pozitivă a căilor aeriene CR eliberare prelungită PCR proteina C reactivă CRT terapie de resincronizare cardiacă CRT-D terapie de resincronizare cardiacă – defi brilator CRT-P terapie de resincronizare cardiacă- pacemaker TC tomografi e computerizată DDD stimulare camerală duală CMD cardiomiopatie dilatativă dl decilitru DZ diabet zaharat SESD Societatea Europeană pentru Studiul Diabetului ECG electrocardiogramă ED urgenţă FE fracţie de ejecţie BEM biopsie endomiocardică FiO2 fracţiunea de oxigen inspirat FRG rata fi ltrării glomerulare h oră IC insufi cienţă cardiacă ICFEP insufi cienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie prezervată H-ISDN hidralazină și isosorbid dinitrat HIV virusul imunodefi cienţei umane IABP balon de contrapulsaţie intraaortic ICD defi brilator cardiac implantabil ICU unitate de terapie intensivă INR international normalized ratio ISDN isosorbid dinitrat
i.v. intravenos PVJ presiune venoasă jugulară BRS bloc de ramură stângă VS ventricul stâng DAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stâng FEVS fracţie de ejecţie a ventriculului stâng IM infarct miocardic mg miligrame mmHg milimetri coloană mercur mmol milimoli RM regurgitare mitrală ms milisecunde ng/ml nanograme per mililitru VNPP ventilaţie nonivazivă cu presiune pozitivă NNT număr necesar de tratat AINS antiinfl amatorii nestroidiene NTG nitroglicerină NT-proBNP fragmentul N- terminal al peptidului natriuretic tip B NYHA New York Heart Association o.d. o dată pe zi CAP cateter în artera pulmonară PCI intervenţie coronariană percutană PDEI inhibitor ai fosfodiesterazei PEEP presiune pozitivă endexpiratorie PET tomografi e cu emisie de pozitroni pCO2 presiune parţială a dioxidului de carbon PCWP presiunea capilarului pulmonar pH echilibru acido-bazic pg picograme p.o. oral CMR cardiomiopatie restrictivă SCR studiu clinic randomizat RRR reducerea riscului relativ VD ventriculul drept S3 zgomot cardiac diastolic TAs tensiune arterială sistolică SPECT tomografi a cu emisie de un singur foton STEMI infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST SvO2 saturaţia mixtă a oxigenului venos t.i.d. de trei ori pe zi TDI Doppler tisular ETE ecocardiografi e transesofagiană RT regurgitare tricuspidiană μmol micromol V receptor de vasopresină AV aritmie ventriculară VE/VCO2 ventilaţie pe minut/ producţia de dioxid de carbon BCV boală cardiacă valvulară VO2 consum de oxigen TV tahicardie ventriculară VVI pacing cardiostimularea ventriculului drept.