Ministerul Sanatatii
Ordin nr. 1529 din 2010
Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009
Sanda-Maria Copotoiu, Klara Brânzaniuc, Leonard Azamfirei, Ruxandra Copotoiu, Ioana Ghiţescu, Judit Kovacs, Szerejesi Ioan, Luminiţa Câmpean, Adriana Neagoş, Muhlfay Gheorghe, Jimboreanu Gabriela
Declaraţie de interese Grupul declară că ordinea autorilor nu reflectă contribuţia lor în domeniu, doar afilierea lor şi că nu există conflicte de interese în raport cu elaborarea acestor recomandări.
Introducere Sindromul Apneei Obstructive de Somn compromite deseori permeabilitatea căilor aeriene şi funcţia respiratorie în timpul somnului (6). Declarată problemă semnificativă de sănătate publică, SAOS a fost gratificată şi cu engrama pandemie perioperatorie silenţioasă (1). SAOS se caracterizează prin obstrucţia periodică parţială sau completă a căilor respiratorii superioare (CRS) în timpul somnului, cu treziri repetate pentru restabilirea libertăţii CRS şi hipersomnolenţă consecutivă în timpul zilei. Acestora li se asociază manifestări evocatoare ale întreruperii somnului, ca de exemplu comportamentul agresiv sau distrat, expresie a modificărilor cognitive şi de personalitate. Din cauza obstrucţiilor repetitive ale CRS, hemoglobina se desaturează în timpul somnului, pot apare hipercarbii cu caracter episodic şi tulburări cardiovasculare (13). Prevalenţa tulburărilor respiratorii legate de somn la adult este estimată în laboratoarele de studiu al somnului la 9% la femei şi 24% la bărbaţi, în
timp ce prevalenţa SAOS manifeste s-a raportat ca fiind de 2% la femei şi de 4% la bărbaţi (13). Asocierea dintre obezitate şi SAOS este indiscutabilă, dar se acumulează evidenţe în sprijinul subdiagnosticării acestei suferinţe la pacienţi normo sau chiar subponderali (8). Un studiu prospectiv al anului 2004, lega SAOS de fibrilaţia atrială, noutatea studiului constând în descrierea prevalenţei decisive a SAOS la pacienţii cu fibrilaţie atrială comparativ cu pacienţii cu risc ridicat cu nenumărate alte boli cardiovasculare. S-a exprimat temerea că epidemiologia obezităţii superpozabilă epidemiologiei fibrilaţiei atriale va subevalua importanţa clinică a acestor cercetări (10). Studii de cercetare fundamentală au pătruns profunzimile suferinţei endoteliale a suferinţei vasculare din SAOS /OSA (5). Ştiind că SAOS se datorează în parte creşterii cantităţii de ţesut faringian, de unde riscul legat de instrumentarea CRS, dar şi că asocierea complicaţiilor legate de utilizarea sedativelor şi opioidelor – colabarea faringelui este de evitat, trebuie formulată o atitudine care să diminueze riscurile actului anestezic(7). În absenţa unor recomandări ferme cu caracter naţional pentru Sindromul Apneei Obstructive de Somn, SAOS, având în vedere caracterul incidental al înregistrărilor polisomnografice în scop diagnostic, şi riscul confruntărilor cu pacienţi cu semne fizice de SAOS în condiţiile creşterii conştientizării acestei suferinţe în lumea medicală, am acceptat provocarea de a iniţia un grup de lucru care să emită o serie de recomandări pentru armonizarea atitudinii medicale a anesteziştilor români cu performanţa societăţilor internaţionale de profil. Societatea Europeană de Anestezie nu a emis nicio recomandare recentă, orice publicaţie făcând trimitere la Ghidurile ASA publicate în anul 2006 (3). Reţeaua Scoţiană de Ghiduri Interdisciplinare (1) susţinută de Societatea Britanică de Chirurgie Toracică, emite în anul 2003 propriile ghiduri. Acestea sunt cuprinzătoare, clare, cu evaluarea evidenţelor la 8 nivele şi 4 grade de recomandare, de la A la D. Se precizează că gradul recomandării reflectă puterea evidenţelor pe care se sprijină recomandarea, chiar dacă nu şi importanţa clinică a recomandării. Acestora le-au fost adăgate puncte de bună practică clinică susţinute de experienţa clinică a grupului care a dezvoltat ghidurile (1). În iulie 2005, în Columbia Britanică, Ministerul Sănătăţii publică GPAC, adică ghiduri şi protocoale ale Comitetului de Consiliere pentru SAOS cu obiectiv evaluarea şi managementul pacienţilor suferinzi de SAOS (2). La acestea se asociază caracterul tangenţial al recomandărilor Societăţilor de Otorinolaringologie, de Neurologie şi de Pneumologie (direct interesate în studiul patologiei somnului), recomandări care vizează diagnosticul şi strategiile operatorii, dar nu privesc implicaţiile anestezice. Având în vedere acestea, ne-am orientat spre studiul şi adaptarea în limitele aplicabilităţii a recomandărilor Societăţii Americane de Anestezie, ca fiind cele mai recente şi solid argumentate, în ciuda relativei paucităţi a studiilor de răsunet (3). Grupul nostru de lucru şi-a declarat următoarele obiective: • Redactarea unor recomandări în interesul adulţilor suferinzi de SAOS care vor fi supuşi unor intervenţii chirurgicale cu intenţie curativă pentru SAOS, sau care vor fi operaţi pentru alte afecţiuni, exceptând alte suferinţe cu acuze comune: sindromul apneei centrale, alte cauze de somnolenţă diurnă sau obezitatea neasociată SAOS. • Adresarea recomandărilor catre medicii anestezişti care se ocupă de managementul perioperator a pacienţilor cu SAOS, dar şi chirurgilor implicaţi • Recunoaşterea caracterului flexibil al recomandărilor, susceptibile de individualizare şi care nu se vor constitui în standard de îngrijiri medicale, dar vor putea fi utilizate în spiritul bunei practici clinice pentru manegementul perioperator al adulţilor suferinzi de SAOS Metodologie Am constituit un grup de lucru format din 7 medici anestezişti cu atribuţii universitare, un anatomist, un pneumolog şi din 2 medici cu specialitatea ORL şi prestigiu universitar cu preocupări pentru SAOS, materializate inclusiv prin specializări în Germania, experienţă operatorie, participări la manifestări ştiinţifice de profil şi organizatori de simpozioane ştiinţifice în această problemă (Tg.Mureş, 2006, 2009). Sarcina acestora a fost aceea de a căuta evidenţe ale atitudinilor terapeutice şi recomandări, ghiduri şi protocoale referitoare la SAOS în literatura de specialitate, alegând cuvintele cheie OSA + management, OSA + clinical trials, şi OSA + guidelines, respectiv OSA+perioperative management. Totodată au fost analizate ghidurile emise de societăţile europene şi americane. A fost studiat obiectivul ghidurilor formulat de ASA la subtitlul Focus, vizând managementul perioperator al pacienţilor suferinzi de SAOS, cu riscuri ridicate legate de dificultatea potenţială a menţinerii libertăţii CRS, de unde impactul asupra morbiditatăţii şi mortalitatăţii perioperatorii. Populaţia vizată include, dar nu se limitează la SAOS datorată obezităţii, sarcinii, patologiei de ţesuturi moi sau sindroamelor musculare şi cartilaginoase care pot determina obstrucţia CRS. A fost exclusă următoarea patologie: apneea centrală pură de somn, anomaliile CRS sau inferioare care nu se asociază cu SAOS (deviaţia de sept nazal), hipersomnia diurnă de alte cauze şi obezitatea în absenţa SAOS. Copiii sub 1 an au fost excluşi şi ei din ghidurile ASA. Comparativ cu această publicaţie, ghidurile scoţiene sunt mai simple, dar se adresează populaţiei care a depăşit vârsta de 16 ani. Am avut în vedere orientarea liderilor de opinie în domeniu, ale căror obiective au fost cele de: • formulare a celor mai adecvate atitudini pentru situaţii medicale comune • a recomanda acţiuni cu caracter suficient şi eficient, nici în exces, nici în deficit • a permite excepţiile atunci când sunt justificate de circumstanţele clinice (2) Timpul de lucru alocat se extinde pe perioada a trei ani, cu intermitenţe, având în vedere colaborarea grupului de lucru în organizarea unor manifestări cu acest subiect în Centrul Universitar Tg. Mureş. Ne-am recunoscut opiniile în punctul de vedere al ASA: recomandările pot fi adoptate, modificate, rejetate în funcţie de necesităţile clinice sau de limitele întâmpinate. Ghidurile nu au intenţia de a se constitui în standarde sau cerinţe absolute. Mai mult, utilizarea acestor ghiduri nu poate garanta un anumit rezultat specific (3). Rezultatul acestui efort comun a fost consensul asupra adoptării atitudinii exprimate în Ghidurile ASA (3), armonizându-le cu recomandările europene (1) pentru adulţi, modificate în funcţie de argumentaţia membrilor grupului. Deşi nu am beneficiat de screeningul populaţiei sau de date furnizate de puţinele centre de somnologie din ţară – în număr de 11, aşa cum rezultă din datele furnizate de site-ul Societăţii Române de Pneumologie (4), obiectivul declarat al recomandărilor formulate este cel de a ameliora prognosticul perioperator al pacienţilor suferinzi de SAOS prin armonizarea atitudinii medicale. Cu toate acestea, activitatea Centrului de Somnologie din Tg.Mureş consemnează 100 de pacienţi în evidenţe.
Stabilirea puterii de argumentare a evidenţelor aşa cum a fost ea promovată de ASA şi neînsuşită de noi din motive de evitare a pedanteriei inutile, este următoarea: Suportivă – meta-analize care evaluează un număr destul de mare de studii clinice cu design adecvat care să indice o relaţie cu semnificaţie statistică (p<0,01) între o intervenţie clinică şi un rezultat clinic. Sugestivă informaţii derivate din prezentări de cazuri şi studii descriptive care permit presupunerea existenţei unei legături între o intervenţie clinică şi un rezultat anume. Acest tip de informaţie calitativă nu permite evaluarea statistică a semnificaţiei intervenţiei în cauză. Echivocă dacă datele calitative nu permit presupunerea existenţei unei legături între o intervenţie şi un rezultat anume şi (1) informaţia cantitativă este insuficientă sau dacă (2) studiile agregate comparative nu au identificat diferenţe semnificative între grupuri sau condiţii.
Absenţa evidenţelor ştiinţifice din literatură este descrisă astfel: Silenţioasă pentru că nu au fost identificate studii care să se adreseze relaţiei specifice dintre o intervenţie şi un rezultat. Insuficientă dacă sunt prea puţine studii publicate pentru investigarea relaţiei dintre o intervenţie şi un rezultat. Inadecvată când studiile disponibile nu pot fi utilizate pentru a evalua relaţia dintre o intervenţie şi un rezultat, fie pentru că nu îndeplinesc criteriile de conţinut aşa cum au fost ele definite în obiectivele ghidurilor, fie pentru că nu permit interpretarea cauzală clară a rezultatelor din cauza deficienţelor metodologice. Cuantificarea puterii de acord a autorilor ghidului s-a realizat prin punctarea puterii opiniei pe o scară de 5 puncte variind de la 1 (dezacord puternic) la 5 (acord puternic). Scara de evaluare a intensităţii acordului autorilor asupra recomandărilor: Acord puternic: scor median de 5 Acord: scor median de 4 Poziţie echivocă: scor median de 3 Dezacord: scor median de 2 Dezacord puternic: scor median de 1
Diagnosticul SAOS în accepţiunea scoţiană vizează identificarea factorilor predispozanţi – vârsta înaintată, sexul masculin, obezitatea, medicaţia sedativă, fumatul şi consumul de alcool, la care se adaugă examenul fizic. Acesta va consemna date antropometrice – greutate, înălţime, circumferinţa gâtului, dimensiunile mandibulei, permeabilitatea nazală, obstrucţia CRS, cavitatea bucală – macroglosie, dentiţie, aspectul faringelui, tensiunea arterială, consemnarea modelului respirator, examen de rutină cardio-vascular şi neurologic.
Diagnosticul şi evaluarea SAOS conform ASA A. Semne clinice şi simptome de suspiciune a SAOS 1. Constituţie predispusă a. IMC 35mg/mp
b. circumferinţa gâtului de 43cm la bărbaţi şi de 40,6 cm la femei c. anomalii craniofaciale care afectează CRS d. obstrucţie anatomică a nasului e. tonsile apropiate cotangente sau atingându-se pe linia mediană
2. Anamneză evocatoare pentru obstrucţia aparentă a CRS în timpul somnului – dacă cel puţin două din următoarele sunt prezente (în cazul pacientului care trăieşte singur sau la care somnul nu poate fi urmărit de o altă persoană, este necesară prezenţa unui singur criteriu din cele de mai jos) a. sforăit destul de puternic încât să fie auzit printr-o uşă deschisă b. sforăit frecvent c. observarea pauzelor respiratorii în timpul somnului d. trezire din somn cu senzaţia de sufocare e. treziri frecvente f. vorbeşte frecvent în timpul somnului g. părinţii raportează somnul neliniştit, dificultăţile respiratorii sau eforturile respiratorii în timpul somnului (Subpunctele f. şi g. se referă la copii)
3. Somnolenţa – minim un criteriu din următoarele: a. somnolenţă şi/sau oboseală în ciuda duratei adecvate a somnului b. adormire frecventă într-un mediu liniştit (la televizor, citit, călărie sau condusul maşinii) în ciuda duratei adecvate a somnului c. părinţii sau profesorii observă somnolenţa diurnă a copilului, lipsa concentrării, agresivitatea exagerată sau distracţia, d. copil dificil de trezit dimineaţa
Probabilitate semnificativă de SAOS: asocierea semnelor şi simptomelor a cel puţin 2 categorii de mai sus. Severitatea suferinţei se determină prin studii somnografice. În absenţa acestora, pacientul va fi abordat ca şi cum ar suferi de o formă moderată de SAOS. Dacă cel puţin unul din semnele sau simptomele de mai sus sunt severe (ex: valori mari de IMC, gât gros, apnee severă, adormire de rutină în câteva minute de absenţă a stimulilor externi), SAOS va fi considerată formă severă şi tratată în consecinţă.
B. Studii somnografice. Dacă ele sunt disponibile, managementul anestezic le va lua în considerare. Întrucât variabilitatea criteriilor de detectare a episoadelor de apnee/hipopnee la nivelul laboratoarelor de somnografie este considerabilă, se recomandă recunoaşterea formei de gravitate formulată de laboratorul în cauză: absentă, uşoară, moderată, severă. Aceasta va fi preferată în relaţie cu indicele de apnee/hipopnee (IAH sau AHI) care sumează numărul episoadelor tulburări ale respiraţiei pe oră de somn. În cazul în care severitatea nu este indicată, se recomandă utilizarea tabelului de mai jos:
Tabel de evaluare a severităţii SAOS Severitatea SAOS IAH adult IAH copil Absentă Uşoară Moderată Severă 0-5 6-20 21-40 >40 0 1-5 6-10 >10
Scorul SAOS
Puncte
A. Severitatea SAOS bazat pe studii somnografice sau în absenţa lor pe indicatori clinici Scorul posibil: 0-3 Severitatea SAOS (tabel anterior Absentă Uşoară Moderată Severă B. Invazivitatea chirurgiei sau anesteziei Scor posibil: 0-3 Tipul chirurgiei şi anesteziei Intervenţie mică sub anestezie locală sau blocaj nervos periferic fără sedare Intervenţie mică cu sedare moderată sau anestezie generală Intervenţie periferică cu anestezie spinală sau peridurală eventual cu sedare moderată Intervenţie periferică în anestezie generală Intervenţii pe căile respiratorii cu sedare moderată Intervenţii majore în anestezie generală Intervenţii pe căile respiratorii în anestezie generală C. Necesarul de opioizi postoperator Scor posibil: 0-3 Deloc Opioizi oral în doze mici Opioizi în doze mari oral, parenteral sau neuraxial D. Estimarea riscului perioperator. Scor global = Suma scorurilor A + cea mai mare valoare pentru B şi C Scor posibil: 0-6
0 1 2 3
0 1 1
2 2 3 3
0 1 3
Sistemul de scor propus are valoarea orientativă a unui ghid, este lipsit de putere probatorie, nu este validat clinic şi nu poate substitui judecata clinică în evaluarea unui pacient. În cazul în care pacientul este pe CPAP sau NIPPV preoperator sau se anticipează necesitatea utilizării consistente postoperatorii a acestor dispozitive, se poate scade un punct din scorul de severitate al SAOS. Se va adăuga un punct scorului de severitate la pacienţii cu forme uşoare sau moderate de SAOS, dar care au o presiune parţială de CO2 de repaus >50mmHg. Scorului de risc perioperator de 4 i se poate asocia un risc perioperator datorat SAOS ridicat, în timp ce scorurile de 5 sau 6 se pot asocia cu un risc perioperator semnificativ crescut.
Recomandările scoţiene pentru instrumentele de diagnostic al SAOS prevăd rezervarea studiilor PSG pentru pacienţii referiţi centrelor regionale de somnografie, dacă aceşti pacienţi manifestă somnolenţă excesivă diurnă, dar nu şi evidenţe obiective de SAOS la testarea limitată. Mai mult, se consideră că oximetria nu poate exclude SAOS, dar se recunosc limitele semnificative ale oximetriei neinvazive înaintea utilizării sale în scop diagnostic şi terapeutic. Această asociere de recomandări aste destul de puternică – B (pe o scară unde A este recomandarea cea mai puternică). Se continuă cu recomandări de modificare a modului de viaţă: se sugerează încurajarea pierderii excesului ponderal, mai ales ca tratament adjuvant pentru CPAP sau în cazul utilizării dispozitivelor orale, pe considerentul că ar permite întreruperea terapiei. Este încurajată oprirea fumatului, evitarea alcoolului şi a sedativelor, se recomandă evitarea somnului în decubit dorsal pentru cei care sforăie. Gradul de recomandare este însă C, fără susţinerea prin RCT, deşi cu probabilitate moderată ca relaţia evidenţelor să fie cauzală. Intervenţiile terapeutice nechirurgicale se referă la CPAP, dispozitive intraorale şi tratamentul farmacologic. Reţinem că CPAP este recomandat ca prima opţiune pentru pacienţii cu SAOS destul de evidentă ca să necesite intervenţie. Gradul de recomandare este maxim – A. În cazul în care este necesară utilizarea perisitentă a CPAP cu valori mici, mai puţin de două ore pe noapte timp de 6 luni ar trebui să impună revizuirea tratamentului. Gradul de susţinere este modest însă – C, adică studii tip caz-control pe cohorte şi probabilitate moderată ca relaţia să fie cauzală, în ciuda riscului redus de bias. Se recomandă pentru buna practică clinică sevrajul la CPAP sub supravegherea unei nurse, după efectuarea autotitrării şi utilizarea umidificatoarelor încălzite. Dispozitivele orale sunt recomandate celor care sforăie, au forme moderate de SAOS cu stare de veghe normală diurnă – A.
Se consideră bună practică clinică tonsilectomia promptă la pacienţii SAOS cu amigdale hipertrofiate. Ştiind că efectul anesteziei poate accentua severitatea apneei postoperatorii, se recomandă continuarea CPAP dacă pacientul utiliza CPAP preoperator şi monitorizarea oximetriei postoperator pentru toţi pacienţii cu SAOS, cu individualizarea în continuare a tratamentului.
Luînd în considerare răspunsurile experţilor nord americani participanţi la elaborarea ghidurilor, reţinem 10 mănunchiuri de recomandări, recomandări la care acordul puternic nu a fost dominanta, se exprimă incertitudini în procente de până la 45.6%, iar dezacordul puternic întruneşte maximum 24,2% din răspunsuri. Procentajul maxim al acordului puternic a fost de 80,6% şi se referea la necesitatea disponibilităţii echipamentului destinat IOT dificile în serviciile de chirurgie ambulatorie şi la verificarea reversiei complete a blocului neuromuscular înaintea detubării.
Recomandările propuse spre adoptare SRATI Grupul de lucru menţine definiţiile europene pentru SAOS, apnee şi hipopnee, recunoscând că diferenţele vis a vis de formulările americane nu sunt importante. Apneea adultului va fi definită printr-o pauză respiratorie de 10 secunde. Hipopneea este un eveniment cu durata de 10 secunde caracterizat prin reducerea ventilaţiei cu cel puţin 50% faţă de linia de bază în timpul somnului, deşi respiraţia continuă. Ea se poate asocia cu desaturări ale hemoglobinei sau cu un traseu de trezire pe EEG. Aceste definiţii au un caracter arbitrar, dar ordonează stratificarea pacienţilor. În privinţa severităţii SAOS, grupul de lucru optează pentru adoptarea formulei de severitate promovată de ASA.
Severitatea SAOS IAH Formă uşoară 6-20/h Formă medie 21-40/h Formă severă >40/h
Diagnosticul de SAOS va fi suspicionat la consemnarea anamnezei în cazul pacienţilor obezi, care suferă de hipersomnie, trec prin episoade de sufocare în timpul somnului, se concentrează cu dificultate, sforăie, manifestă somnolenţă diurnă în ciuda duratei adecvate de somn, se trezesc obosiţi, şi-au pierdut apetitul sexual, sunt irascibili sau îşi modifică uşor dispoziţia, se concentrează cu dificultate. Pentru formularea diagnosticului nu este necesară asocierea tuturor simptomelor. În completarea diagnosticului vor fi excluse alte cauze de somnolenţă diurnă exagerată: depresia, hipotiroidismul, stilul de viaţă haotic, sindromul picioarelor neliniştite, surmenajul, efectul medicaţiei (sedative, betablocante, inhibitori ai preluării serotoninei, cafeină, teofilină, amfetamine), alcoolismul, patologia neurologică – encefalitele, antecedentele traumatice cerebrale, parkinsonismul, distrofia miotonică. O asemenea suspiciune va impune examenul clinic conform protocolului preanestezic, cu consemnarea antecedentelor cardiovasculare şi metabolice, ştiind că diabetul, HTA şi BPCO sunt asocieri relativ frecvente care suplimentează riscurile anestezice. Vor fi consemnate datele antropometrice relevante: înălţimea, greutatea, indicele de masă corporală, circumferinţa gâtului – dacă timpul o permite, dinamica ponderală. Examenul preanestezic nu va omite evaluarea dificultăţii intubaţiei, ştiind că există studii care asociază dicicultatea IOT cu diagnosticul ulterior al SAOS (9). Recomandăm consultul ORL dacă pacientul nu a mai fost evaluat de specialist, dacă există suspiciunea unor suferinţe de alarmă, ca de exemplu: epistaxis unilateral, modificarea vocii, obstrucţie nazală severă, disfagie sau instalarea rapidă a simptomatologiei în absenţa ascensiunii ponderale. Aceste recomandări preliminare nu sunt susţinute de evidenţe, dar sunt sugestive pentru expertiza autorilor. În spiritul concilierii perspectivei europene şi americane, în absenţa unei vaste experienţe naţionale, grupul a adoptat un sistem simplu de ierarhizare a informaţiei după cum urmează.
Nivele de evidenţă: 1. Metaanalize de foarte bună calitate, revizii ale RCT sau RCT cu riscuri reduse de bias 2. Metaanalize şi RCT sau revizii de RCT discutabile 3. Studii caz control sau cohorte şi/sau revizii de foarte bună calitate a acestora şi probabilitate mare de existenţă a unor relaţii cauzale 4. Studii caz control sau cohorte cu risc sau bias şi probabilitate discutabilă de existenţă a unor relaţii cauzale 5. Opinii ale experţilor
Acestora le-am asociat patru grade de recomandare: A1 – calitatea studiilor este de nivel1 A2 – calitatea studiilor este de nivel 2 B pentru nivelul 3 C pentru nivelul 4 D pentru nivelul 5
Ordinea puterii argumentării descreşte de la A1 la D. Am grupat recomandările destinate pregătirii preoperatorii, managementului intraoperator şi postoperator după cum urmează.
Preoperator: Recomandarea 1 Consemnarea suspiciunii sau diagnosticului de SAOS în fişa de examen preanestezic. Stabilirea severităţii sindromului în absenţa IAH nu este obligatorie, fiind imprecisă. Se recomandă obţinerea informaţiilor despre modelul somnului de la partenerul de pat. Fără grad de evidenţă, în spiritul bunei practici clinice. Recomandarea 2 Solicitarea unui consult de cardiologie şi de boli de nutriţie şi metabolism dacă starea pacientului şi urgenţa intervenţiei chirurgicale o permite. B Recomandarea 3 În cazul suspiciunii de SAOS anamnestice, confirmată la examenul fizic se vor lua măsuri suplimentare de precauţie similare intubaţiei dificile. B Recomandarea 4 Se recomandă ca anestezistul să informeze chirurgul asupra riscurilor legate de anestezia pacientului cu SAOS şi să întocmească un plan comun de manageriere pre şi intraoperatorie a pacientului. B Recomandarea 5 Stabilirea riscului anestezico-chirurgical pentru pacientul cu SAOS poate fi efectuată prin utilizarea tabelului de risc preoperator promovat de ASA, fără ca acest lucru să fie mandator. D Recomandarea 6 Numai dacă este posibilă şi cu acordul pacientului, în interesul său, acesta va fi referit unui centru regional de somnologie pentru evaluare aprofundată şi stabilirea unui plan terapeutic ulterior în colaborare interdisciplinară: ORL, pneumologie. D Recomandarea 7 Ştiind că utilizarea preoperatorie a dispozitivelor de CPAP sau NIPPV poate ameliora starea pacientului cu risc ridicat evaluat preoperator, că dispozitivele de contenţie mandibulară crează obişnuinţe şi pot reduce valoarea indicelui AHI, se recomandă menţinerea acestora preoperator şi postoperator dacă este posibil. Pacienţii care nu răspund bine la CPAP, vor fi ventilaţi neinvaziv. Pacienţii cu antecedente de chirurgie corectivă a CRS pentru SAOS vor fi consideraţi în continuare ca fiind cu risc ridicat de complicaţii cu excepţia studiilor somnografice recente probatorii pentru normalitate şi a dispariţiei simptomelor de SAOS. B
Intraoperator Recomandarea 8 Opţiunea anestezică va fi făcută prin evaluarea riscului global: medical, chirurgical şi anestezic. Deşi nu există argumente suficiente pentru tranşarea deciziei anestezice, experţii preferă anesteziile cu impactul cel mai redus asupra funcţiei respiratorii. Sunt de preferat anesteziile locale, de conducere (spinale, peridurale), blocurile nervoase periferice vs anesteziile generale în chirurgia periferică. Pentru chirurgia abdomenului, nu am formulat recomandări ferme în favoarea anesteziilor majore de conducere (epidurale sau spinale înalte, combinate sau majore). Totuşi, când sunt posibile dpdv tehnic, anesteziile de conducere corect monitorizate par a fi legate de mai puţine complicaţii postoperatorii. D Recomandarea 9 Detubarea se va face numai când pacientul este treaz, cu reversia completă a blocului muscular şi în poziţie semişezând. D Recomandarea 10 Se preferă securizarea CRS – IOT sau mască laringiană şi administrarea unei anestezii generale pentru procedeele chirurgicale care se desfăşoară în proximitatea CRS în defavoarea sedării, fie ea moderată sau severă. D Recomandarea 11 Având în vedere riscurile depresiei respiratorii şi al obstrucţiei CRS subsimptomatice, se recomandă respectarea standardului de monitorizare a respiraţiei, aşa cum este el precizat în proiectul de lege al SRATI: pulsoximetrie, capnografie. B Recomandarea 12 Pacienţii care necesită exclusiv sedare cu analgezie cu opioide, vor continua să utilizeze CPAP intraoperator dacă erau obişnuiţi cu acest mod de creştere a ofertei de oxigen. B Recomandarea 13 Relativ la alegerea locului de efectuare a anesteziei şi a intervenţiei chirurgicale, experţii au fost de acord că amploarea intervenţiei, caracterul cu intenţie corectivă a SAOS sau nu al acesteia şi tipul de anestezie ales vor dicta preferinţa pentru chirugia de o zi sau nu. C
Postoperator Recomandarea 14 Pentru analgezia postoperatorie, utilizarea AINS dacă este acceptabilă, este de preferat prin efectul de cruţare a opioizilor. C Recomandarea 15 Utilizarea de rutină a CPAP sau NIPPV nu este necesară, dar se recomandă administrarea oxigenului suplimentar pe mască sau dispozitive nazale în funcţie de tolernţă, cu monitorizarea oxigenării de rutină. C Recomandarea 16 Procedeele chirurgicale care sunt fezabile în chirurgia de o zi sunt cele cu impactul şi riscurile cele mai reduse: chirugie periferică cu anestezie locală sau regională, intervenţii minore de ortopedie sau chirurgie în anestezie regională sau lititripsia. Nu se recomandă efectuarea intervenţiilor medii şi mari în chirurgia de o zi chiar dacă există posibilitatea monitorizării continue şi a unei facilităţi de urmărire postanestezică sub 6 ore postoperator. D Recomandarea 17 Se recomandă ca pacienţii cu SAOS să nu fie operaţi în chirurgia de o zi în absenţa următoarelor facilităţi: truse destinate intubaţiei dificile în urgenţă, echipament de îngrijiri respiratorii: nebulizoare, CPAP, aparate de ventilaţie mecanică, trusă de traheostomie sau cricotirotomie. D
Perspective Pe plan internaţional, sunt în curs de desfăşurare 137 de trialuri clinice cu focus spre SAOS vizând pacienţii adulţi şi copii. Cu relevanţă în domeniul anestezie terapie intensivă sunt: • Effect of Obstructive Sleep Apnea on Central Blood Pressure and Kidney and Endothelial Function, NCT00947479 • Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Patients With Resistant Hypertension and Obstructive Sleep Apnea (OSA), NCT00812695, studiu de fază III • Autonomic Function in Obstructive Sleep Apnea, NCT00681161 • Cardiovascular Impact of Obstructive Sleep Apnea in Normotensive Patients, NCT00741520, studiu de fază IV • The Effect of Obstructive Sleep Apnea on Medical Outcomes After Gastric Bypass Surgery, NCT00671983, studiu de fază I/II • Study to Assess the Changes in Blood Clotting Factors and Blood Vessel Wall Function in Obstructive Sleep Apnea, NCT00936481
• Biomarkers for Obstructive Sleep Apnea, NCT00834509 • Evaluating Behavioral Treatments to Improve Adherence to Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy in People With Obstructive Sleep Apnea (The BREATHE Study), NCT00623246 • Cardiovascular Risk Stratification in Patients With Obstructive Sleep Apnea, NCT00768625 • Burden of Obstructive Sleep Apnea in Stroke (BOSAST), NCT00952211 • The Impact of Obstructive Sleep Apnea on the Outcomes in Patients of First-Time Acute Myocardial Infarction, NCT00854997 • Sleep Apnea Treatment After Stroke (SATS), NCT00282815, studiu de fază II • Study of Provent Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Patients Who Are Non-compliant With CPAP, NCT00901771 • Preventive Effects of Bosentan on the Systemic Cardiovascular Consequence of Sleep Apnea, NCT00777985, studiu de fază II • Effect of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) on Systemic Blood Pressure, Coagulability and Carotid Intima-media Thickness in Patients With Sleep Apnea, NCT00300599 • Effect of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) on Systemic Blood Pressure, Coagulability and Carotid Intima-media Thickness in Patients With Sleep Apnea, NCT00300599 • Prevalence of Sleep Apnea in Patients Presenting for Hip or Knee Replacement Surgery, NCT00874822 • Donepezil Treatment for Sleep Apnea Patients, NCT00912457, studiuo de fază IV
Există tendinţa puternică de dezvoltare a Centrelor de studiu a patologiei somnului, numite în general centre de somnologie, dotate cu mijloace moderne pentru monitorizarea polisomnografică. Ne dorim iniţierea unui screening la nivelul centrelor de somnologie care să permită estimarea incidenţei SAOS în România, al asocierilor patologice, care să portretizeze manifestarea acestui sindrom pe plan naţional. În posesia acestor date vom putea iniţia un program naţional de management al SAOS. Propunem ca atare înfiinţarea unui grup de lucru la nivel naţional, care să cuprindă medici anestezişti reanimatori, ORL-işti şi pneumologi, dar şi pediatri.
Observaţii Se remarcă numărul dominant al recomandărilor bazate pe evidenţe cu putere de argumentare modestă sau pe opiniile experţilor. Cauza se regăseşte în numărul redus de trialuri sau de metaanalize prestigioase care să permită alocarea unui grad puternic de recomandare. Pe de altă parte, nu avem nevoie de RCTuri pentru a sesiza iminenţa pericolului de hipoxemie în absenţa echipamentelor de instrumentare adecvată a CRS. Pentru acest tip de recomandare, nu vor fi necesare trialuri clinice, raportările de caz cu rezultate letale sau de supravieţuire fiind argumentaţia suficientă. Nu este moral să-ţi imaginezi măcar un studiu cu comparator în care pacienţilor li s-ar asigura doar un surogat de manevră de reanimare.
Mulţumim iniţiatorilor ideii de recomandări naţionale, Senatului SRATI pentru accelerare şi flexibilitate, colectivului de medici anestezişti de la Timişoara pentru consistenţa manifestărilor profesionale devenite tradiţionale şi grupului de lucru de la clinicile ATI I UMF Tg.Mureş, Disciplinei de Anatomie UMF Tg.Mureş, Clinica ORL UMF Tg.Mureş, Clinica de Pneumologie Tg.Mureş şi Spitalului Clinic judeţean de Urgenţă Mureş, pentru investiţia de timp, disponibilitate şi răbdare într-un context foarte aglomerat de solicitări profesionale.
Listă de abrevieri AHI Apneea Hypopneea Index, sau IAH Indice de Apnee Hipopnee ASA American Society of Anesthesiology, Societatea Americană de Anestezie cf conform CRS Căile Respiratorii (Aeriene) Superioare dpdv din punct de vedere EEG electroencefalogramă IOT intubatie oro-traheala OCRS Obstrucţia CRS ORL Oto-rino-laringologie OSA Obstructive Sleep Apneea sau SAOS Sindromul Apneei Obstructive de Somn PSG polisomnografie RCT trial clinic randomizat SRATI Societatea Română de Anestezie Terapie Intensivă
BIBLIOGRAFIE:
1. *** Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 73, Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults, A national clinical guideline, June 2003, Royal College of Physicians, Edinburgh, www.sign.ac.uk 2. *** GPAC: Guidelines and Protocols Advisory Committee Sleep Apneea – Assessment and Management of OSA in Adults http://www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_apnea.html 3. *** Practice guidelines for the perioperative management of patients with Obstructive Sleep Apnea,
A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006; 104:1081-93. 4. *** Societatea Română de Pneumologie. www.srp.ro 5. Atkeson A, Jelic S. Mechanisms of endothelial dysfunction in obstructive sleep apnea, vascular health & risk management. 2008:4 (6) 1327-1335. 6. Bangbade OA, Chung AS, Khalaf WM, et al. Survey of perioperative care of adults with obstructive sleep apnoea. European Journal of Anesthesia 2009; 26 (8):706-708. 7. Benumof JL. OSA in the adult obese patient: implications for airway management. J Clin Anesth 2001; 13:144-156. 8. Cadavid JC, Ganesamn M, Braitman L. Clinical predictors of obstructive sleep apnea in nonobese individuals: are we heading towards universal screening? Chest 2009; 136(4): 59S. 9. Cheng F, Yegneswaran B, Herrera F, et al. Patients with difficult intubation may need referral to sleep clinic. Anesth Analg 2008; 107: 915-20. 10. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110: 364-367. 11. Kim JH, Kwon MS, Song HM, et al. Compliance with positive airway pressure treatment for OSA. Clinical and Experimental Otorhinolaringology 2009; 2 (2):90-96. 12. Remick HE, Redline S, Shahar E, et al. Diabetes and sleep disturbances, findings from the Sleep Heart Health Study. Diabetes Care 2003; 26:702-709. 13. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurence of sleep disordered breathing among middle aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-5.