Ghid privind profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 21

Editori: Prof. Dr. Elvira Brătilă, Prof. Dr. Claudia Mehedințu

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS
1 Introducere 8
2 Scop 8
3 Metodologie de elaborare și revizie 9
3.1 Etapele procesului de elaborare 9
3.2 Principii 10
3.3 Etapele procesului de revizie 10
3.4 Data reviziei 10
4 Structură 10
5 Evaluare şi diagnostic 11
5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene 11
5.2 Principii generale. Factori de risc implicați în apariția infecțiilor postoperatorii 12
5.3 Agenți patogenici frecvent întâlniți în patologia ginecologică și obstetricală 12
6 Conduită 13
6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervențiile ginecologice și obstericale 13
6.2 Profilaxia antibiotică recomandată endocarditei bacteriene 14
6.3 Antibioticoprofilaxia în practica ginecologică în absența riscului de endocardită bacteriană 15
6.3.1 Histerectomia abdominală, vaginală, laparoscopică sau robotică 15
6.3.2 Laparotomia exploratorie și laparoscopia diagnostică 15
6.3.3 Histerosalpingografie, cromopertubație, sonohisterografie și histeroscopie 15
6.3.4 Inserția sau extracția DIU, biopsia endometrială, ablația de endometru 16
6.3.5 Inducerea avortului / dilatație cervicală și evacuare 16
6.3.6 Intervenții uroginecologice 16
6.3.7 Chirurgia radicală pentru cancere ginecologice (ovar, endometru, col, vagin, vulvă) 17
6.3.8 Chirurgia cancerului mamar (tratament conservator sau mastectomie) 17
6.3.9 Proceduri excizionale cervicale (ERAD, biopsie, curetaj de endocol) 17
6.3.10 Puncția ovariană pentru recoltare de ovocite și embriotransfer 17
6.4 Profilaxia cu antibiotice în obstetrică în absența riscului de endocardită bacteriană 18
6.4.1 Operația cezariană 18
6.4.2 Ruptura prematură și precoce de membrane 19
6.4.3 Operația cezariană în caz de corioamniotită 19
6.4.4 Controlul instrumentar al cavității uterine postpartum (hemoragi e în postpartumul imediat sau endometrită) 20
6.4.5 Alte proceduri 20
7 Urmărire şi monitorizare 21
7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie 21
7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică 22
8 Aspecte administrative 23
10 Anexe 27
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 28
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 29
Anexa 3. Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii. Criterii pentru definirea infecțiilor de situs operator 30
Anexa 4. Patologii cardiace asociate cu risc important de evenimente adverse cauzate de endocardita bacteriană 32
Anexa 5. Rezumat și concluzii în recomandarea administrării antibioticelor 33
Anexa 6. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcție de intervenția ginecologică – rezumat 34
Anexa 7. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcție de intervenția obstetricală – rezumat 35
Anexa 8. Dozele recomandate și intervalul de redozare pentru cele mai comune antibiotice utilizate în obstetrică-ginecologie 36
Anexa 9. Considerații speciale referitoare la antibioticoprofilaxia în obstetrică și ginecologie – categorii particulare de paciente, apecte particulare intraoperatorii 37
Anexa 10. Antibioticoprofilaxia recomandată pentru operația cezariană la pacientele cu colonizare cu Stafilococ auriu Meticilino-rezistent (MRSA) 38

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonatori

Profesor Dr. Elvira Brătilă

Profesor Dr. Claudia Mehedințu

Scriitor

Asist. Univ. Dr. Diana Elena Comandașu

Membri

Dr. Cătălin Bogdan Coroleucă

Asist. Univ Dr. Ciprian Andrei Coroleucă

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Manuela Russu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)

ATI

Anestezie și Terapie Intensivă

DIU

Dispozitiv intrauterin

DSA

Defect de sept interatrial

DSV

Defect de sept interventricular

g

Gram

GTE

Grup Tehnic de Elaborare

GTR

Grup Tehnic de Revizie

oC

Grade Celsius

h

Oră

i.m.

Intramuscular

i.v.

Intravenos

kgc

Kilograme corp

OG

Obstetrică-Ginecologie

ONU

Organizația Națiunilor Unite

mil

Milioane

mg

Miligram

MRSA

Stafilococ auriu Meticilino-rezistent

SGB

Streptococ grup B

SOGR

Societatea de Obstetrică-Ginecologie din România

UI

Unităţi internaţionale

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1.Introducere

Scopul antibioticoprofilaxiei este să prevină apariția infecției, nu să trateze boala. În contrast cu utilizarea în scop terapeutic a antibioticelor, profilaxia trebuie administrată înaintea potențialei expuneri și în mod uzual petru o durată scurtă. Scopul antibioticoprofilaxiei este să genereze nivele tisulare optime la momentul contaminării bacteriene. Temporizarea administrării chiar și cu câteva ore reduce sau elimină beneficiul antibioticoprofilaxiei. În mod ideal, agentul antimicrobian de elecție ar trebui să aibă o incidență scăzută a efectelor adverse, să aibă timp de acțiune îndelungat, să fie ieftin și să aibă acțiune țintită asupra microorganisemlor patogene potențiale, care sunt reprezentate în mod uzual de flora endogenă.

Complicațiile infecțioase după chirurgia în obstetrică și ginecologie reprezintă o sursă semnificativă de morbiditate și potențială mortalitate. Acestea includ infecții ale tractului urinar,endometrită sau endomiometrită, infecția sau dehiscența plăgilor, infecția perineală, celulita sau abcesul pelvic, peritonita și sepsisul, ceea ce duce la prelungirea spitalizării și la creșterea costurilor de asistență medicală. (1) Au fost făcute multe eforturi pentru a studia efectul antibioticelor profilactice în reducerea morbidității cauzate de infecțiile postoperatorii. Au fost investigate o multitudine de tipuri de antibiotice, modalități de dozare, și căi de administrare. Din păcate, au fost efectuate puține studii comparative, lăsându-i astfel clinicianului incertitudini cu privire la superioritatea unui anumit regim. Prezența microorganismelor rezistente la antibiotice incluzând Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Enterococcus vancomicino-rezistent și bacteriile producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins reprezintă o problemă de management. (2) Atât morbiditatea cât și mortalitatea sunt crescute în infecții cauzate de aceste organisme, deoarece acestea pot fi mai virulente și sunt mai greu de tratat deoarece opțiunile terapeutice sunt limitate. Dezvoltarea rezistenței la antibiotice rezultă, în principal, din utilizarea inadecvată a acestora. Aderența la ghidurile de tratament și de profilaxie contribuie la reducerea infecțiior postoperatorii și a rezistenței la antibiotice. În plus față de profilaxia cu antibiotice, este esențial să se revizuiască toți factorii care afectează reducerea riscului infecțios. Pregătirea adecvată a tegumentelor preoperator, inclusiv tăierea părului, spre deosebire de ras, și eficiența antisepsiei pacientului și a personalului medical sunt importante. Câmpurile chirurgicale sterile trebuie să fie asigurate, evaluarea continuă a calității tehnicii de sterilizare, ventilației propice a aerului și postoperator îngrijirea adecvată a plăgilor contribuie la o incidență scăzută a infecțiilor postoperatorii. Controlul consecvent al infecțiilor și supravegherea și raportarea rezultatelor complicațiilor infecțioase au capacitatea de a minimiza aceste morbidități și de a identifica grupuri de infecții cauzate de rezistența la antibiotice. (1, 2)

Intervențiile ginecologice care comportă un risc semnificativ al infecției postoperatorii includ histerectomia vaginală, histerectomia abdominală, tratamentul chirurgical al abcesului sau bolii inflamatorii pelvine, cazuri cu risc de întrerupere a sarcinii și chirurgia radicală asociată cancerelor ginecologice.

Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate „aseptice” şi prezintă un risc scăzut (<5%) de infecţie post-operatorie a plăgii. Dintre acestea fac parte intervenţiile limitate la abdomen, spaţiul Retzius, perineu şi vagin. (1, 3)

Profilaxia antibiotică este recomandată pentru intervențiile în obstetrică și ginecologie:

  • Acestea asociază un risc semnificativ de infecție postoperatorie (factori de risc asociați identificați preoperator)
  • Implică, de asemenea, o contaminare bacteriană considerabilă
  • Antibioticoprofilaxia aleasă este eficientă asupra majorității microorganismelor infectante
  • Antibioticul este disponibil la nivel tisular în momentul contaminării
  • Antibioticoprofilaxia se utilizează în cea mai scurtă cură posibilă eficace
  • Antibioticoprofilaxia nu trebuie să coincidă cu antibioticoterapia în cazul unei posibile infecții postoperatorii
  • Riscul complicațiilor profilaxiei antibiotice trebuie să fie (1, 2)

2.Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioticoprofilaxiei în vederea scăderii numărului de infecții postoperatorii.

Prezentul ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (anestezie, neonatologie, medicină de familie) care se confruntă cu problematica profilaxiei cu antibiotice.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

  • creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
  • referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
  • reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
  • reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
  • aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
  • integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
  • creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
  • ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia
  • ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
  • ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
  • ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
  • ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
  • armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

Acest document reflectă progresele clinice și științifice apărute la data eliberării și este supus la schimbare. Informațiile nu ar trebui interpretate ca dictând un curs exclusiv de tratament sau procedură care trebuie urmată. Instituțiile locale pot avea amendamente la aceste opinii. Acestea ar trebui să fie bine documentate dacă sunt modificate la nivel local. Niciunul dintre aceste conținuturi nu poate fi reprodus sub nici o formă fără a fi scris în prealabil cu permisiunea editorului. Femeile au dreptul și responsabilitatea de a lua decizii în cunoștință de cauză cu privire la îngrijirea lor în parteneriat cu furnizorii lor de asistență medicală. Pentru a facilita alegerea în cunoștință de cauză, femeilor ar trebui să li se furnizeze informații și sprijin care să fie bazate pe dovezi, adecvate din punct de vedere cultural și adaptate nevoile lor. Trebuie căutate valorile, convingerile și nevoile individuale ale fiecărei femei și ale familiei sale, precum și decizia finală privind îngrijirea. Îngrijirea și opțiunile de tratament alese de către femeie trebuie respectate.

3.Metodologie de elaborare și revizie

3.1 Etapele procesului de elaborare

  • Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
  • A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
  • În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
  • Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
  • Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

  • După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi redactând versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unor Reuniuni de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2 – 4 februarie 2007 şi la sediul UNFPA, 30 martie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

  • Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie în data de 7 august 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru “Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

  • Etapele procesului de revizie
    • În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
    • Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    • Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
    • Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
    • Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
    • Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
  • Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–      Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

–      Conduită (prevenţie şi tratament)

–      Urmărire şi monitorizare

–      Aspecte administrative.

5.Evaluare şi diagnostic

 

5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene

 

Standard

Medicul trebuie să evalueze riscul dezvoltării endocarditei bacteriene.

B

Argumentare

American Heart Association nu mai recomandă administrarea profilactică de antibiotice doar pentru a preveni endocardita bacteriană pentru pacienții supuși unor intervenții la nivelul tracturilor genitourinare sau gastrointestinale. Această recomandare include pacientele care sunt tratate prin histerectomie. (4, 5)

IIb

 

>Standard

Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de a dezvolta endocardita bacteriană este direct proporțional cu:

–   Prezența bacteriemiei

–   Leziunea cardiacă existentă.

B

Argumentare

Bacteriemia intra- sau post-operatorie și prezența leziunilor cardiace cu risc crescut sunt cei mai importanți factori implicați în apariția endocarditei bacteriene după intervenții ginecologice. (5, 6, 7)

III

 

>>Standard

Următoarele  situații  trebuie  considerate  de  medic  ca  fiind  cu  risc  crescut de endocardită bacteriană:

−       Proteze valvulare sau valvuloplastie cu material prostetic

−       Antecedente de endocardită bacteriană

−       Malformații cardiace congenitale

−       Malformații cardiace congenitale nereparate (inclusiv șunturi sau derivații)

−       Malformații cardiace congenitale reparate complet la <6 luni de la intervenție

−       Malformații cardiace congenitale reparate cu defecte reziduale la/lângă materialul prostetic

−       Transplant cardiac cu valvulopatie

−       Cardiomiopatia hipertrofică.

A

Argumentare

Aceste leziuni cardiace au dovedit empiric a avea cea mai ridicată incidență a endocarditei bacteriene postoperator, fiind clasfiicate ca și leziuni cu risc crescut. (5, 6, 7)

Ib

 

>>Standard

Următoarele  situații trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediar de endocardită bacteriană:

–       Malformațiile cardiace (exceptând cele menționate anterior)

–       Afecțiuni cardiace dobândite – valvulopatie reumatismală

–       Prolaps valvă mitrală cu regurgitație.

A

Argumentare

Aceste leziuni cardiace se caracterizează printr-un risc observat semnificativ de apariție a endocarditei bacteriene, însă mult mai mic comparativ cu cele din clasa de risc crescut. (5, 6, 7)

Ib

 

>>>Standard

Următoarele situații trebuie considerate de medic ca fiind cu risc scăzut de endocardită bacteriană:

–       Defect izolat de sept interatrial

–       Tratament chirurgical al:

–   DSA

–   DSV

–   Duct arterial persistent

–       Bypass coronarian

–       Sufluri cardiace funcționale

–       Sindromul Kawasaki fără disfuncție valvulară

–       Prolaps valvă mitrală fără regurgitație

–       Puseu reumatoid fără afectare valvulară

–       Pace-maker.

A

Argumentare

Aceste leziuni cardiace se caracterizează printr-un risc observat scăzut de apariție a endocarditei bacteriene. (4, 5, 6, 7)

Ib

 

 

5.2    Principii generale. Factori de risc implicați în apariția infecțiilor postoperatorii

 

 

Au fost identificate trei categorii de variabile ca și predictori ai apariției infecției de situs operator:

−       Care estimează gradul de contaminare microbiană a situsului operator

−       Care evaluează tipul și durata intervenției chirurgicale

−       Care deservesc drept markeri ai susceptibilității pacientei la infecție.

Pacientele trebuie evaluate din punct de vedere al riscurilor infecțioase ca parte a pregătirii preoperatorii. Există trei sisteme de măsurare utilizate pe scară largă, care identifică pacientele cu risc crescut de infecție postoperatorie:

−       Clasificarea statusului fizic a Societății Americane de Anestezie ˃2

−       Clasificarea plăgilor operatorii – III (contaminată) sau IV (murdară/infectată) (vezi Anexa 3)

−       Intervalul de timp specific intraperator mai mare de percentila 75 (ex. pentru histerectomie 2 ore)

Fiecăreia dintre aceste sisteme de clasificare i se acordă un punct, cu un total maxim de 3 puncte, însă acesta are valoare predictivă slabă pentru anumite tipuri de intervenții, pentru care sunt necesare modele de calcul de risc specifice. Alternativ, indicele standardizat de infecții compară rata de infecții observată cu numărul de infecții predicționate, ajustând rezultatul la factorii de risc dependenți de pacient și intervenția chirurgicală.

Pe măsură ce numărul și virulența bacteriilor contaminante crește într-o plagă chirurgicală, crește și riscul de infecție postoperatorie. Chirurgia și utilizarea de materiale străine, cum ar fi suturile sau meșele, cresc adițional riscul de infecție. În același timp, mecanismele sistemice și locale imunitare ale gazdei funcționează pentru a controla inocularea bacteriană și a preveni infecția. Antibioticele difuzate la nivel tisular oferă un mijloc farmacologic de apărare care sporește imunitatea naturală a gazdei. (8) Mecanismele de rezistență bacteriană pot contribui la patogeneza infectării situsului chirurgical permițând microorganismelor să se dezvolte indiferent de administrarea profilactică de antibiotice. (9)

Factorii de risc pentru infecție postoperatorie după histerectomie vaginală sau abdominală, laparotomie, intervenții uroginecologice sau operație cezariană includ o durată mai lungă a intervenției chirurgicale, vârsta tânără, diabetul, obezitatea, boala vasculară periferică, bolile de colagen, anemia, transfuzia, starea nutrițională precară și istoricul de infecții postoperatorii. Adâncimea țesutului subcutanat este un factor semnificativ de risc pentru infecție după histerectomia abdominală sau alte tipuri de laparotomii. Alți factori de risc pentru infecție după histerectomie radicală includ prezența malignității, radioterapia anterioară și prezența drenajului pelvin. (11, 12)

 

 

 

5.3 Agenți patogenici frecvent întâlniți în patologia ginecologică și obstetricală

 

 

Pentru cele mai multe infecții ale site-ului chirurgical, sursa de agenți patogeni este endogenă: floră de la nivelul pielii sau vaginului. Atunci când pielea este incizată, țesuturile sunt expuse riscului de contaminare cu flora endogenă. Aceste organisme sunt de obicei cocci gram-pozitivi aerobi (de exemplu, stafilococi), dar pot include flora fecală (de exemplu, bacterii anaerobe și aerobi gram-negativi) pentru inciziile perineale sau abdominale joase. (8,9) Atunci când vaginul este deschis în timpul intervenției chirurgicale, site-ul chirurgical este expus la o floră polimicrobiană de aerobi și anaerobi.

Atunci când vaginul este deschis intraoperator, situsul operator este expus florei polimicrobiene aerobe și anaerobe. Aceste intervenții chirurgicale sunt definite ca și curate-contaminate conform Sistemului de clasificare a plăgilor operatorii (vezi Anexa 3). (10) Vaginul este normal colonizat cu o mare varietate de bacterii, inclusiv aerobe gram-pozitive și gram-negative și anaerobe. Flora normală a vaginului include stafilococi, streptococi, enterococi, lactobacili, difteroizi, E. coli, streptococi anaerobi, specii de Bacteroides și Fusobacterium. Postoperator flora vaginală diferă de cea preoperatorie – procentul de enterococci, bacili gram-negativi, și Bacteroides crește postoperator. Modificările postoperatorii ale florei vaginale pot apărea independent de administrarea profilaxiei antimicrobiene și nu sunt predictive per se pentru infecția postoperatorie. Infecțiile postoperatorii asociate cu histerectomia vaginală sunt frecvent polimicrobiene, cu enterococci, bacili gram-negativi aerobi și specii de Bacteroides izolate cel mai frecvent. Infecțiile postoperatorii după histerectomii abdominale și radicale sunt de asemenea polimicrobiene, predominând cocii gram-pozitivi și bacilii gram-negativi enterici, anaerobii fiind de asemenea frecvent izolați. (9, 11) Vaginoza bacteriană reprezintă o alterare complexă a florei vaginale rezultând o creștere a concentrației germenilor potențial patogeni anaerobi. Aceștia sunt asociați cu o incidență crescută a celulitei de bont vaginal și a infecțiilor de situs operator.

Vaginoza bacteriană, o modificare complexă de floră vaginală rezultând într-o concentrație crescută de bacterii anaerobe potențial patogene asociază un risc crescut de celulită posthisterectomie. Aceste microorganisme pot fi, de asemenea, răspândite în incizia abdominală la momentul intervenției chirurgicale. În plus, microorganismele prezente pe piele ca Staphylococcus epidermidis și Staphylococcus aureus pot conduce la infecție de plagă postoperatorie. Procedurile chirurgicale ginecologice, cum ar fi laparotomii sau laparoscopii, care nu deschid vaginul se complică mai frecvent cu infecții cauzate de bacterii care contaminează tegumentele. (9, 10) Procedurile care interesează endocervixul, cum ar fi histerosalpingografia, sonohisterografie, inserția dispozitivelor intrauterine, biopsia endometrială, cromopertubația, dilatarea și chiuretajul, pot însămânța endometrul și trompele uterine cu microorganisme care colonizează vaginul superior și endocervixul. (10) Cu toate acestea, postprocedural infecția este rară și tinde să apară numai la acele paciente fie cu antecedente de boală inflamatorie pelvină sau cu constatări la momentul operației sugestive de BIP în antecedente (de exemplu, hidrosalpinx). Atunci când se alege un antibiotic pentru prevenția sau tratamentul acestor infecții postprocedurale, fie pentru endometrită, fie pentru boală inflamatorie pelvină, natura polimicrobiană a acestor infecții ar trebui luată în considerare. (8, 9, 10)

Microorganismele prezente la nivel tegumentar precum Stafilococul epidermidis și aureus pot de asemenea cauza infecții de situs operator. Intervențiile ginecologice de tipul laparotomiilor sau laparoscopiilor sunt clasificate drept curate atâta timp cât vaginul nu este deschis, iar infecțiile postoperatorii sunt cauzate în aceste cazuri de bacterii prezente la nivel tegumentar.

Procedurile ginecologice care includ pasajul prin endocol precum histerosalpingografia, sonohisterografia, inserția dispozitivului intrauterin sau biopsia endometrială reprezintă intervenții curat-contaminate, iar riscul de infecții postprocedurale este foarte mic. Circumstanțe particulare precum istoricul de boală inflamatorie pelvină sau anatomie tubară anormală evidențiata prin histerosalpingografie sau cromopertubație laparoscopică asociază un risc postoperator de boală inflamatorie pelvină sau endometrită și necesită profilaxie antimicrobiană perioperativă. Alegerea antibioticoprofilaxiei și a tratamentului antimicrobian în aceste cazuri trebuie să țină cont de natura polimicrobiană a acestora.

 

6.Conduită

 

6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervențiile ginecologice și obstericale

 

Standard

Medicul nu trebuie să recomande de rutină antibioticoprofilaxia endocarditei bacteriene pentru pacientele supuse procedurilor genitourinare.

A

Argumentare

Ghidul American Heart Association publicat în 2007 nu a găsit nici o dovadă că procedurile genitourinare pot determina endocardită bacteriană sau faptul că administrarea de antibiotice previne endocardita apărută în urma acestor proceduri. (4)  Această recomandare reprezintă o schimbare de atitudine față de orientarea din 1997. (4, 5, 6)

Ib

 

Standard

Au fost identificate condițiile care prezintă cel mai mare risc de evenimente adverse cauzate de endocardită bacteriană (vezi Anexa 4).

A

Argumentare

Aceste patologii cardiace au fost asociate în studii observaționale cu cea mai ridicată incidență a endocarditei bacteriene postoperator. (7)

Ib

 

Recomandare

Antibioticoprofilaxia poate fi luată în considerare individual pentru pacientele cu:

a.      Proteze cardiace sau valve prostetice

b.      Endocardita bacteriană în antecedente

c.       Șunturi chirurgicale pulmonare-sistemice construite

d.      Grefe vasculare sintetice implantate în decurs de 12 luni.

B

Argumentare

Aceste categorii de paciente prezintă un risc semnificativ mai mai comparativ cu populația generală de apariție a endocarditei bacteriene. (7)

IIa

 

Recomandare

Pentru pacientele cu risc crescut de endocardită bacteriană care au un diagnostic de infecții ale tractului gastro-intestinal sau genitourinar sau pentru cele care primesc terapie cu antibiotice dintr-un alt motiv (de exemplu, pentru a preveni infectarea plăgilor), se recomandă alegerea antibioticului activ împotriva enterococilor (adică Ampicilină, Piperacilină sau Vancomicină).

B

Argumentare

În cazul utilizării antibioticoprofilaxiei cu un alt scop, alegerea antibioticului activ împotriva microorganismelor cel mai frecvent implicate în apariția endocarditei bacteriene este rezonabilă ca și cost-eficiciență. (6)

IIb

 

Recomandare

Se recomandă pentru pacientele cu risc crescut de endocardită bacteriană care au infecții ale tractului urinar sau colonizare cu enterococi de a primi tratament antibiotic înainte de orice manipulare a tractului urinar.

B

Argumentare

Bacteriemia și riscul de a dezvolta endocardită bacteriană la pacientele care nu fac parte din grupul cu risc crescut sunt scăzute (vezi Anexa 4). (4, 5, 6, 7)

IIb

 

 

6.2 Profilaxia antibiotică recomandată endocarditei bacteriene

 

Recomandare

În cazurile cu risc crescut de endocardită bacteriană medicul trebuie să indice administrarea:

–   cu 30-60 minute înainte de incizia tegumentară:

–   Ampicillină 2 g intramuscular (i.m.)/ intravenos (i.v.),

–   apoi la 6 ore Ampicilină 1 g i.m./i.v. SAU Amoxicilină 1g oral

−   plus Gentamicină 1,5 mg/kg i.v./i.m., fără a depăși 120 mg

A

 

Argumentare

Adiminstrarea parenterală preoperatorie realizează o concentrație maximă tisulară a antibioticului. (1, 4, 5, 7)

Ib

 

Recomandare

În cazurile cu risc intermediar de endocardită bacteriană, medicul trebuie să indice    administrarea: (1,, 4, 5, 7)

–   cu 30-60 minute înainte de incizia tegumentară:

–   Amoxicilină 2 g oral SAU Ampicilină 2 g i.v. sau i.m.

A

Argumentare

Adiminstrarea preoperatorie realizează o concentrație optimă tisulară a antibioticului. (1, 4, 5, 7)

Ib

 

Recomandare

În situațiile cu risc crescut de endocardită bacteriană și alergie la beta-lactamine medicul trebuie să indice administrarea:

–   cu 60 minute înainte de incizia tegumentară:

–   Vancomicină 1 g i.v. doză unică SAU

–   Piperacilină 3,375 g i.v. doză unică

–   PLUS Gentamicină 1,5 mg/Kgc i.v./i.m., fără a depăși 120 mg

A

Argumentare

Vancomicina necesită un timp mai lung pentru a atinge concentrația tisulară optimă. (1, 4, 5, 7)

Ib

 

 

6.3 Antibioticoprofilaxia în practica ginecologică în absența riscului de endocardită bacteriană

 

Standard

Medicul trebuie să ia în considerare tipul de procedură ginecologică atunci când indică profilaxia cu antibiotice în cazul în care riscul endocarditei bacteriene este absent (vezi Anexa 6).

B

Argumentare

Nivelul bacteriemiei este diferit în funcție de intervenția ginecologică. (1,, 4, 5)

III

 

 

6.3.1 Histerectomia abdominală,  vaginală, laparoscopică sau robotică

 

Standard

Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică în doză unică preoperator la toate pacientele planificate pentru histerectomie abdominală sau vaginală.

A

Argumentare

Datele a 30 studii randomizate și 4 meta-analize au demonstrat utilitatea antibioticoprofilaxiei printr-un număr redus al infecțiilor postoperatorii în total, al celor de plagă operatorie, de tract urinar, pelvi-peritonitelor și respectiv o incidență mai scăzută a febrei postoperator la pacientele care au primit antibiotice. (1, 11, 12, 13, 14)

Ia

 

Recomandare

Se recomandă administrarea antibioticoprofilaxiei pacientelor care suferă histerectomie vaginală asistată laparoscopic și histerectomie subtotală/totală laparoscopică.

B

Argumentare

Deși nu există recomandări bazate pe studii randomizate, studiile observaționale au demonstrat o incidență semnificativ mai mică a complicațiilor infecțioase postoperatorii la pacientele supuse antibioticoprofilaxiei. (1, 8, 11, 12, 13, 14)

III

 

Recomandare

Vaginita bacteriană reprezintă un factor de risc pentru infecția de plagă operatorie, așadar se recomandă tratamentul preoperator cu Metronidazol pentru cel puțin 4 zile concomitent cu administrarea unui probiotic oral sau vaginal.

A

Argumentare

Probabilitatea contaminării microbiene la deschiderea vaginului este semnificativă. (1, 4, 8, 9)

Ib

 

 

6.3.2 Laparotomia exploratorie și laparoscopia diagnostică

 

Standard

Medicul nu trebuie să indice profilaxia cu antibiotice la pacientele supuse laparoscopiei diagnostice sau laparotomiei exploratorii.

B

Argumentare

Nu sunt disponibile date care să recomande profilaxia cu antibiotice în chirurgia curată care nu implică deschiderea vaginului sau intestinului. (1,  8, 9)

IIb

 

 

6.3.3 Histerosalpingografie, cromopertubație, sonohisterografie și histeroscopie

 

Standard

În cazul pacientelor fără antecedente de boală inflamatorie pelvină (BIP) sau aspecte patologice observate intraoperator, medicul trebuie să efectueze aceste intervenții fără profilaxie antibiotică.

A

Argumentare

Profilaxia antibiotică ar trebui să se bazeze pe riscul individual al pacientei de BIP, iar utilizarea de rutină a profilaxiei cu antibiotice nu aduce beneficii. (16, 17, 18, 19, 20)

Ib

 

Recomandare

Profilaxia antibiotică este recomandată dacă pacienta are istoric de BIP sau intervențiiile demonstrează dilatarea trompelor uterine. (Doxiciclină 100 mg de două ori pe zi timp de 5 zile pentru a reduce incidența BIP post-procedură)

A

 

Argumentare

Existența BIP implică bacteriemie importantă, iar boala post-procedurală deși este rară la populația generală (1.4-3.4%), are o incidență mult crescută la pacientele cu BIP (11%) și reprezintă o complicație severă.  (16, 17, 18, 19, 20)

Ia

 

Recomandare

Nu se recomandă profilaxie antibiotică pentru procedurile histeroscopice uzuale.

A

Argumentare

Într-o meta-analiză incluzând 4 studii randomizate controlate nu a fost evidențiată nicio diferență între complicațiile post-histeroscopie la pacientele care au primit antibioticoprofilaxie și cele fără. (18, 19, 20)

Ia

 

 

6.3.4 Inserția sau extracția DIU, biopsia endometrială, ablația de endometru

 

Recomandare

Se recomandă efectuarea acestor proceduri fără utilizarea profilaxiei antibiotice. (21, 22, 23, 24, 25)

A

Argumentare

Nu există date disponibile cu privire la complicațiile infecțioase după inserția/extracția DIU sau biopsia/ablația endometrială. Se presupune că incidența este neglijabilă. (21, 22, 23, 24)

Ib

 

 

6.3.5 Inducerea avortului / dilatație cervicală și evacuare

 

Standard

Medicul rebuie să indice profilaxie antibiotică pentru pacientele la care se practică chiuretajul aspirativ pentru avort spontan sau chiuretajul aspirativ pentru avortul la cerere.

A

Argumentare

O meta-analiză a arătat scăderea cu 41% a incidenței infecțiilor post-abortum la pacientele care au primit antibioticoprofilaxie. (1, 2, 26)

Ia

 

Opțiune

Se recomandă Doxiciclină, 200 mg pe cale orală cu o oră înainte de avort. Atât tetraciclinele, cât și nitroimidazolul asigură protecția semnificativă și comparabilă împotriva BIP postabortum.

B

Argumentare

Doxiciclina administrată pre-procedural asigură o doză locală optimă și are acțiune bactericidă asupra germenilor prezenți uzual în flora vaginală. (26)

IIb

 

 

6.3.6 Intervenții uroginecologice

 

Standard

Medicul nu trebuie să recomande antibioticoprofilaxia în cazul testării urodinamice.

A

Argumentare

O meta-analiză Cochrane a arătat că deși profilaxia antibiotică reduce riscul de bacteriurie, nu există date care să sugereze prevenirea infecțiilor tractului urinar rezultate din testarea urodinamică (1. 8, 9)

Ia

 

Recomandare

Se recomandă ca femeile cu rezultate pozitive ale testelor urinare (urocultură, sumar de urină) să fie tratate cu antibiotice înaintea intervenției.

A

Argumentare

Având în vedere prevalența bacteriuriei asimptomatice la femei, aproximativ 8% dintre femei au prezentat bacteriurie în momentul testării urodinamice, screening-ul prin urocultură sau sumar de urină este recomandat și infecțiile depistate tratate. (1, 8)

Ia

 

Standard

Medicul trebuie să indice antibioticoprofilaxie pacientelor care suferă o colporafie, fie anterioară sau posterioară, cu sau fără histerectomie, și respectiv celor la care se montează slinguri vaginale.

A

Argumentare

Două studii randomizate controlate au demonstrat reducerea indicenței infecțiilor posteoperatorii la paciente cu chiurgie vaginală fără histerectomie, având în vedere clasificarea plăgii operatorii în Clasa II/Curată-contaminată. (Vezi Anexa 3) (1, 8)

Ib

 

 

6.3.7 Chirurgia radicală pentru cancere ginecologice (ovar, endometru, col, vagin, vulvă)

 

Standard

Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică întotdeauna în aceste cazuri.

A

Argumentare

·

 

Operațiile radicale au în plus față de histerectomia simplă și alți factori de risc pentru dezvoltarea unei infecții: durata mai mare a intervenției, pierderi de sânge mai importante, neutropenia preexistentă la pacientele care au fost tratate prin chimioterapie. (1, 8, 9)

Ia

 

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea unui tratament antibiotic tuturor pacientelor planificate pentru histerectomie.

A

Argumentare

Terapia cu antibiotice crește mecanismele imune de apărare ale gazdei și le ajută să distrugă bacteriile inoculate în plagă. (1, 8, 9, 11, 12, 14, 15)

Ib

 

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului cu 30 de minute înainte de incizie.

A

Argumentare

Momentul maxim de risc pentru infecția postoperatorie începe cu incizia cutanată. Întârzierea inițierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia. (1, 8, 9, 11, 12, 14, 15)

Ib

 

 

6.3.8 Chirurgia cancerului mamar (tratament conservator sau mastectomie)

 

Standard

Medicul trebuie să nu indice profilaxie antibiotică.

B

Argumentare

Nu s-a constat o reducere semnificativă a infecției postoperatorii prin administrarea profilactică a antibioticelor în cazul mastectomiei.

·

 

 (1, 8, 9)

III

 

 

6.3.9 Proceduri excizionale cervicale (ERAD, biopsie, curetaj de endocol)

 

Standard

Mecdicul nu trebuie să indice profilaxia antibiotică pentru proceduri excizionale la nivelul colului uterin. (ERAD, biopsie cervicală, curetaj de endocol)

A

Argumentare

O meta-analiză Cochrane incluzând trei studii randomizate controlate nu a identificat nicio diferență între ratele de infecție postoperatorie la pacientele cu profilaxie antibiotică și fără supuse intervențiilor la nivelul colului uterin. (1, 2, 8, 9, 37, 43)

Ib

 

 

6.3.10 Puncția ovariană pentru recoltare de ovocite și embriotransfer

 

Standard

Medicul nu trebuie să indice profilaxie antibiotică de rutină pentru recoltarea de ovocite.

A

Argumentare

Nu există sufieciente doovezi care să susțină profilaxia antibiotică pentru recoltarea de ovocite. (1, 2, 40, 43)

Ib

 

Recomandare

Se recomandă antibioticoprofilaxie în cazul pacientelor cu risc crescut, incluzând istoric de endometrioză, BIP, peritonită apendiculară sau multiple intervenții chirurgicale abdominale.

B

Argumentare

Două studii cu loturi mici au demonstrat incidențe mai ridicate de infecții post-procedurale la pacientele diagnosticate cu ednometrioză. (1, 2, 40, 43)

III

 

Standard

Medicul nu trebuie să indice profilaxie antibiotică pentru embriotransfer.

A

Argumentare

O meta-analiză recentă nu a identificat niciun beneficiu în ceea ce privește infecțiile post-procedurale sau rata de sarcini pentru pacientele care au primit antibioticoprofilaxie. (1, 2, 8, 40, 43)

Ib

 

 

6.4 Profilaxia cu antibiotice în obstetrică în absența riscului de endocardită bacteriană

 

Standard

Medicul trebuie să ia în considerare tipul de procedură obstetricală atunci când indică profilaxia cu antibiotice în cazul în  care riscul endocarditei bacteriene este absent (vezi Anexa 7). (1, 3, 4)

E

 

 

6.4.1 Operația cezariană

 

Standard

Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică în toate cazurile.

A

Argumentare

Folosirea antibioticelor reduce incidența infecțiilor severe post-cezariană și are un beneficiu dovedit în profilaxia endometritei post-operație cezariană. (1, 2, 42, 43, 44, 45)

 

 

·

 

Ia

 

Standard

Medicul trebuie  să indice  administrarea  antibioticului cu 30 de minute înainte de incizia tegumentară.

A

Argumentare

Momentul maxim de risc pentru infecția postoperatorie începe cu incizia cutanată. Întârzierea inițierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia. (1, 8, 9, 11, 12, 14, 15)

Ib

 

Standard

Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică pentru operația cezariană cu beta-lactamine sau cefalosporine, antibioticul de elecție fiind o cefalosporină de prima generație în absența antecedentelor alergice.

A

Argumentare

Profilaxia antibiotică pentru operația cezariană trebuie efectuată utilizând antibiotice eficiente pe bacterii Gram pozitive, Gram negative și anumiți anaerobi, germeni care colonizează tegumentul și tractul genital (Cefazolin, Cefotetan, Cefuroxim, Ampicilină, Piperacilină, Cefoxitin, Ampicilină-Sulbactam). (1, 2, 44, 45)

Ib

 

Standard

Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice în doză unică preoperator pentru operația cezariană.

A

Argumentare

Doza unică antibiotică a dovedit eficacitate similară cu administrarea multiplă, asociind totodată costuri, toxicitate și risc de colonixare cu bacterii multirezistente reduse. (1, 2, 44, 45)

Ib

 

Opțiune

Medicul poate opta pentru administrarea unuia dintre următoarele antibioticele:

–   Cefazolin 1 g i.v. (greutate ˂80 kg) sau 2-3 g i.v. (greutate≥80 kg sau IMC≥30) – pentru o administrare facilă se pot administra 2 g i.v. tuturor pacientelor

–   Cefuroxim 1-2 g i.v.

–   Cefotaxim 1 g i.v.

–   Ampicillină 2 g i.v. (1, 2, 44, 45)

A

Argumentare

O meta-analiză a demonstrat eficiențe comparabile între beta-lactamine și cefalosporine în profilaxia endometritei post-operație cezariană.

Ib

 

Opțiune

În cazul  alergiei  la beta-lactamine (anafilaxie, agioedem, urticarie, edem glotic)  medicul  poate  opta  pentru administrarea de:

–  Clindamicină 900 mg i.v. + Gentamicină 5 mg/kgc

B

Argumentare

Administrarea de Clindamicină în combinație cu aminoglicozid în doză unică reprezintă o alternativă cu eficiență similară în prevenția infecțiilor plagă și a endometritei post-operație cezariană. (1, 2, 44, 45)

III

 

Opțiune

În cazul femeilor care supuse unei operații cezariene de urgență, se poate adăuga o doză unică de 1 g de Azitromicină în perfuzie timp de 1 oră, administrată chiar după clamparea cordonului ombilical.

B

Argumentare

Azitromicina este un antibiotic cu spectru larg, care în cateva studii a demonstrat o scădere a incidenței infecțiilor de plagă și a endometritei post-operație cezariană atunci când este administrat postincizional. (1, 2, 44, 45)

III

 

Opțiune

În cazul femeilor obeze se poate prelungi durata antibioticoprofilaxiei, utilizând Cefalexin 500 mg și Metronidazol 500 mg oral administrate la 8 ore timp de 48 de ore.

B

Argumentare

Un studiu randomizat unicentric a observat o reducere a incidenței complicațiilor infecțioase de plagă operatorie la pacientele obeze care au primit teraapie antibiotică oral postoperator pentru 48 de ore. (1, 2, 44, 45)

III

 

 

6.4.2 Ruptura prematură și precoce de membrane

 

Standard

Medicul trebuie să indice profilaxie cu antibiotice în cazul în care apar oricare din următoarele condiții:

–  Culturi din vagin pozitive pentru SGB

–  Bacteriurie cu SGB        în cursul sarcinii

–  Antecedente de nou-născuți cu sepsis datorat SGB

–  Vârsta gestațională sub 34 0/7 săptămâni de amenoree

–  Interval > 12 ore de la ruperea membranelor

–  Febră >38°C.

A

Argumentare

Factorii de risc pentru infecție materno-fetală menționați asociază o morbiditate neonatală și o rată de complicații infecțioase materne crescute în absența antibioticoterapiei. (1, 2, 39, 41)

Ib

 

Recomandare

În cazul rupturii membranelor amniotice în condițiile menționate anterior se recomandă medicului să indice profilaxia corioamniotitei cu:

−       Ampicilină 2 g i.v. la 6 ore plus Eritromicină 250 mg i.v. la 6 ore, timp de 48h apoi

−       Amoxicilină 500 mg p.o. la 8 ore plus Eritomicină 500 mg p.o. la 8 ore, timp de 5 zile.

A

Argumentare

Utilizarea unei cure de 7 zile de antibioticoterapie (2 zile intravenoasă, urmat de 5 zile orală) a fost dovedit că prelungește durata gestației și scade incidența complicațiilor infecțioase materne și morbiditatea neonatală. (1, 2, 39, 41)

Ib

 

Opțiune

Medicul poate administra, asociat antibioticoterapiei, probiotice vaginale cu Lactobacillus.

C

Argumentare

Anumite studii arată că asocierea probioticelor vaginale ce conțin Lactobacillus casei Rhamnosus cu antibioticoterapia în ruptura precoce și prematură de membrane  determină scăderea ratei complicațiilor materne și neonatale. (47)

IV

 

 

6.4.3 Operația cezariană în caz de corioamniotită

 

Standard

Când operația cezariană se practică după instalarea corioamniotitei, medicul trebuie să indice tratament antibioti c .

A

Argumentare

Riscul infecțiilor severe și al endometritei post-cezariană este mult mai ridicat în această situație. (1, 2, 39, 44, 45)

Ib

 

Opțiune

Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de antibiotice:

–  Ampicillină 2 g i.v. la 6 h+ Gentamicină 1.5 mg/Kgc i.v. la 8 h sau

–  Cefazolin 2g i.v. la 8 h + Gentamicină 1.5 mg/Kgc i.v. la 8 h  – în caz de alergie ușoară la Peniciline

–  Clindamicină 900 mg i.v. la 8 ore – în caz de alergie severă la Peniciline

B

Argumentare

SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Peniciline. (1, 2, 39, 44, 45)

III

 

Opțiune

Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu:

–  Clindamicină 900 mg i.v./8h SAU

–  Metronidazol 500 mg i.v./12h

B

Argumentare

În cazul nașterii prin operație cezariană riscul de endometrită este mai mare comparativ cu nașterea vaginală, de aceea antibioticoterapia poate fi continuată postpartum. (1, 2, 39, 44, 45)

III

 

Standard

Atunci când operația cezariană se practică dupa apariția corioamniotitei și gravida are alergie la beta-lactamine medicul trebuie să indice înlocuirea betalactaminelor cu Clindamicină  sau Metronidazol.

B

Argumentare

Utilizarea antibioticelor active pe flora vaginală este optimă în caz de corioamniotită. (1, 2, 39, 44, 45)

III

 

 

6.4.4 Controlul instrumentar al cavității uterine postpartum (hemoragi e în postpartumul imediat sau endometrită)

 

Recomandare

Medicul  poate să recomande profilaxie antibiotică cu Ampicillină 2g i.v.

B

Argumentare

Controlul instrumentar al cavității uterine postpartum reprezintă o procedură cu risc infecțios. (1,  2,  28,  29)

III

 

 

6.4.5 Alte proceduri

 

Standard

Se  recomandă  medicului  să  nu  indice  profilaxie  antibiotică de  rutină în cazul efectuării:

–   Cerclajului colului uterin

–   Amniocentezei.

B

Argumentare

Nu s-au raportat evidențe certe ale beneficiului antibioticoprofilaxiei în aceste cazuri. (1, 2, 34, 35)

III

 

Recomandare

Se  recomandă medicului  să  nu  indice  profilaxie  antibiotică de  rutină în   cazul efectuării manevrelor obstetricale (aplicație de forceps, vacum extracție).

 

C

Agumentare

Nu s-au raportat evidențe certe ale beneficiului antibioticoprofilaxiei în aceste cazuri. (1, 2, 32, 33)

IV

 

Recomandare

Se recomandă profilaxia antibiotică după repararea lacerațiilor perineale de gradul III și IV.

B

Argumentare

Un studiu a concluzionat că administrarea unei doze de antibiotic a redus incidența complicațiilor infecțioase de plagă perineală. (1, 2, 32, 33)

III

       

7.Urmărire şi monitorizare

 

7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie

 

Standard

Post-operator, medicul curant trebuie să urmărească semnele clinice ale unei posibile infecţii.

E

 

>Recomandare

Se recomandă medicului ca tratamentul infecţiei parietale postoperatorii să fie efectuat prin:

–      recoltarea de produs biologic pentru culturi din plagă cu antibiogramă

–      deschiderea plăgii

–      toaleta plăgii

–      debridarea marginilor plăgii.

E

 

>>Standard

În cazul în care culturile din plagă evidenţiază prezenţa germenilor, medicul trebuie să indice tratament antibiotic conform antibiogramei.

E

 

>>Opţiune

iÎ n cazul unui aspect clinic sugestiv pentru infecția parietală, medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea rezultatului  antibiogramei.

E

 

>>>Standard

Ulterior, medicul trebuie să modifice tratamentul indicat iniţial în funcţie de rezultatul antibiogramei.

E

 

Standard

Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant trebuie să urmărească semnele apariţiei celulitei pelvine.

E

 

>Recomandare

În cazul în care apar semnele celulitei pelvine, medicului i se recomandă să procedeze astfel:

–      examinare cu atenţie a bontului vaginal (examen cu valve, tuşeu vaginal)

–      deschiderea tranşei vaginale

–      recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu antibiograma pe mediu aerob şi anaerob) de la nivelul tranşei vaginale

–      tratament antibiotic conform antibiogramei

–      drenaj transvaginal.

B

Argumentare

Celulita pelvină reprezintă o complicație infecțioasă gravă, iar instituirea rapidă a tratamentului este imperioasă (1, 3, 8, 9, 15)

III

 

>>Standard

În cazul unui aspect sugestiv pentru celulita pelvină, medicul trebuie să indice tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea obţinerii rezultatului antibiogramei.

B

Argumentare

Instituirea rapidă a antibioticoterapiei în caz de celulită pelvină se asociază cu un prognostic superior managementului expectativ în vederea rezultatelor microbiologice. (1, 3, 8, 9, 15)

III

 

>>Standard

Medicul trebuie să modifice tratamentul iniţial în funcţie de rezultatul antibiogramei.

E

 

>>Standard

Medicul trebuie să indice tratament antibiotic i. v. până la 24-48 ore de afebrilitate.

B

Argumentare

Continuarea terapiei antibiotice i.v. până la 48 de ore de afebrilitate asigură un control mai bun al infecției comparativ cu terapia orală. (1, 3, 8, 9, 15)

III

 

Recomandare

Se recomandă medicului să nu considere febra apărută în primele 24 ore postoperator ca fiind un semn de alarmă pentru apariţia infecţiei postoperatorii. Poate fi febra de resorbţie a produşilor de degradare a fibrinei.

E

 

Recomandare

Se recomandă administrarea concomitentă a unui probiotic sau prebiotic oral sau vaginal la toate pacientele care primesc antibioticoterapie sau antibioticoprofilaxie pe o perioada cel puțin egală cu durata tratamentului antibiotic. Disbiozele intestinale și vaginale apar frecvent după utilizarea antitioterapiei cu spectru larg sau pe o perioadă prelungită.

E

 

 

 

7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică

 

Standard

Medicul trebuie să urmărească posibilele semne ale endometritei post-partum.

B

Argumentare

Endometrita post-partum reprezintă o complicație severă cu prognostic rezervat dacă nu este recunoscută prompt. (1, 2, 8, 9, 10)

III

 

>Standard

În cazul în care se constată modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul curant trebuie să indice recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob şi anaerob şi antibiogramă.

B

Argumentare

Suspiciunea clinică de corioamniotită trebuie documentată prin rezultate microbiologice. (1, 2, 8, 28)

III

 

Standard

În cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie să indice tratament antibiotic.

E

 

>>>Opţiune

Medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea obţinerii rezultatului antibiogramei.

E

 

>>>Standard

Medicul trebuie să modifice tratamentul ulterior în funcţie de rezultatul antibiogramei.

E

 

>>>Opţiune

Medicul poate opta pentru un antibiotic cu spectru larg:

–      Gentamicină 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore + Metronidazol 500 mg i.v./12h

–      Gentamicină 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore + Clindamicină 900 mg i.v./8h

–      Cefalosporine (Cefazolin /Cefuroximum/ Cefotaxim 2 g i.v.)

–      Piperacilină 3 g i.v. la 6 ore + Tazobactam 0,375 g i.v./6h

–      Ampicillină 2g i.v. + Sulbactam 1 g i.v./6h

B

Argumentare

Antibioticoterapia cu spectru larg, activă pe germenii care colonizează vaginul s-a dovedit a avea eficiența maximă în tratamentul endometritei post-partum. (1, 2, 8, 28, 29, 46)

III

 

Recomandare

În cazul în care manifestările clinice care nu dispar în 48-72h de la începerea tratamentului, se recomandă medicului să reconsidere atât etiologia cât şi terapia.

E

 

Standard

În cazul în care medicul constată apariţia febrei >38oC neînsoţită de modificarea lohiilor, medicul trebuie să suspecteze o altă cauză a acesteia, cum ar fi:

–      infecţie urinară

–      pneumonie

–      infecţia plăgii

–      mastită

–      angorjare mamară etc.

E

 

Standard

Medicul obstetrician trebuie să informeze medicul neonatolog despre suspiciunea de infecţie postpartum şi despre tratamentul antibiotic recomandat lăuzei.

E

 

Standard

Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului antibiotic i.v. până la 24-48 ore de afebrilitate.

B

Argumentare

Continuarea terapiei antibiotice i.v. până la 48 de ore de afebrilitate asigură un control mai bun al infecției comparativ cu terapia orală. (1, 2, 8, 37)

III

 

Recomandare 

 

 

 

Se recomandă administrarea concomitentă a unui probiotic vaginal sau prebiotic oral la toate pacientele care primesc antibioticoterapie sau antibioticoprofilaxie pe o perioada cel puțin egală cu durata tratamentului antibiotic. Disbioza vaginală apare frecvent după utilizarea antibioticoterapiei cu spectru larg sau pe o perioada prelungită. De aceea, administrarea probioticelor ar trebui continuată și după finalizarea tratamentului antibiotic pentru o perioadă de câteva zile.

E

 

 

Recomandare

Se recomandă ca terapia antibiotică să se utilizeze pe o perioadă minimă eficientă dovedită, pentru a evita complicațiile importante ale antibioticoterapiei prelungite, precum colita pseudomembranoasă cu Clostridium difficile.

B

Argumentare

Utilizarea antibioticoprofilaxiei se poate asocia cu efecte adverse, iar prelungirea duratei de administrare crește riscul. Cea mai severă formă este reprezentată de colita pseudomembranoasă cu Clostridium difficile, care a fost raportată inclusiv după administrarea unei doze unice de cefalosporine. (1, 2, 8, 37)

III

 

Recomandare

Se recomandă evitarea utilizării excesive a antibioticelor pentru a limita apariția rezistenței la antibiotice și a accidentelor alergice.

B

Argumentare

Inducerea rezistenței la antibiotice poate fi un alt efect al utilizării excesive de antibiotice, iar administrearea prelungită a acestora crește riscul. De asemenea, reacțiile alergice cu severitate diferită de la erupții cutanate minore la anafilaxie pot apărea mai frecvent la expunere îndelungată. (1, 2, 8)

III

8.Aspecte administrative

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează profilaxia cu antibiotice în OG să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

 

Recomandare

Se recomandă ca medicul curant de specialitate OG să colaboreze cu medicul ATI şi neonatolog în stabilirea deciziilor terapeutice optime.

E

   

 

>Standard

Medicul curant trebuie să informeze şeful de secţie în cazul modificării tratamentului.

E

 

Standard

Toate infecţiile nosocomiale trebuie înregistrate pe formulare standard (existente în spitale) de către medicul de specialitate obstetrică-ginecologie şi comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică de către personalul desemnat.

E

 

Standard

Cazurile de corioamniotită trebuie prezentate atât şefului de secţie, medicului ATI, cât şi neonatologului care preia nou-născutul.

E

 

Standard

În cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin trebuie făcută cu aprobarea şefului de secţie.

E

9.Bibliografie
  1. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures, ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS, NUMBER 104, MAY 2009
  2. 247-Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures, SOGC REAFFIRMED GUIDELINES, No. 247, September 2017
  3. Talbot TR, Kaiser AB. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 3533–47. (Level III)
  4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.
  5. Durack, Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.
  6. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.
  7. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiel 2006; 48:e1.
  8. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: 250–78; quiz 279–80. (Level III)
  9. Hemsell DL. Gynecologic postoperative infections. In: Pastorek JG 2nd, editor. Obstetric and gynecologic infectious New York (NY): Raven Press; 1994. p. 141–9. (Level III)
  10. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38: 1706–15. (Level III)
  11. Peipert JF, Weitzen S, Cruickshank C, Story E, Ethridge D, Lapane K. Risk factors for febrile morbidity after hysterectomy. Obstet Gynecol 2004;103:86–91. (Level II-2)
  12. DiLuigi AJ, Peipert JF, Weitzen S, Jamshidi RM. Prophylactic antibiotic administration prior to hysterectomy: a quality improvement initiative. J Reprod Med 2004; 49:949–54. (Level II-2)
  13. Duff P, Park RC. Antibiotic prophylaxis in vaginal hysterectomy: a review. Obstet Gynecol 1980;55(suppl):193S– 202S. (Meta-analysis)
  14. Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg 1994;179:593–600. (Meta-analysis)
  15. Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams MA, Kupelnick B, Klickstein A, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy a meta analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet and Gyn. 1993;169:1119–1124.
  16. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:1181–7. (Level III)
  17. Goldstein SR. Sonohysterography. In: Timor-Tritsch IE, Goldstein SR, editors. Ultrasound in gynecology. 2nd ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill Livingstone; 2007. p. 197–211. (Level III)
  18. Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. In: Baggish MS, Valle RF, Guedj H, editors. Hysteroscopy: visual perspectives of uterine anatomy, physiology and pathology. 3rd ed. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 469–84. (Level III)
  19. Agostini A, Cravello L, Shojai R, Ronda I, Roger V, Blanc B. Postoperative infection and surgical hysteroscopy. Fertil Steril 2002 Apr;77(4):766–8. tomy: a metaanalysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1119–24. (Meta-analysis) 12.
  20. McCausland VM, Fields GA, McCausland AM, Townsend DE. Tuboovarian abscesses after operative hysteroscopy. J Reprod Med 1993;38:198–200. (Level II-3)
  21. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998;351:1005–8. (Level I)
  22. Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994;50:319–27. (Level I)
  23. Ladipo OA, Farr G, Otolorin E, Konje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Adv Contracept 1991;7:43–54. (Level I)
  24. Sinei SK, Schulz KF, Lamptey PR, Grimes DA, Mati JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:412–9. (Level I)
  25. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001327. DOI: 10.1002/14651858.CD001327. (Metaanalysis)
  26. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884–90. (Meta-analysis)
  27. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, et al. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004455.
  28. Chongsomchai C, Lumbiaganon P, Laopaiboon M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004904.
  29. World Health Organisation (WHO). WHO guidelines for the management of postpartum hemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO; 2009. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf. Accessed on May 23, 2010.
  30. Turrentine MA, Banks TA. Effect of changing gloves before placental extraction on incidence of postcesarean endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 1996;4:16e9.
  31. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, et al. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1250e4.
  32. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, et al. Antibiotic prophylaxis for fourth degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD005125.
  33. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1268e73.
  34. Shiffman RL. Continuous low-dose antibiotics and cerclage for recurrent second-trimester pregnancy loss. J Reprod Med 2000;45:323e6.
  35. Terkildsen MF, Parilla BV, Kumar P, et al. Factors associated with success of emergent second-trimester cerclage. Obstet Gynecol 2003;101:565e9.
  36. Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev 2008;9635e83.
  37. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97e134.
  38. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281e6.
  39. Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup; American Academy of Orthopaedic Surgeons; American Association of Critical Care Nurses; American Association of Nurse Anesthetists; American College of Surgeons; American College of Osteopathic Surgeons; American Geriatrics Society; American Society of Anesthesiologists; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society of Health-System Pharmacists; American Society of PeriAnesthesia Nurses; Ascension Health; Association of periOperative Registered Nurses; Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology; Infectious Diseases Society of America; Medical Letter; Premier; Society for Healthcare Epidemiology of America; Society of Thoracic Surgeons; Surgical Infection Society. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706e15.
  40. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1994;18:422e7.
  41. Gibbs RS. Clinical risk factors for puerperal infection. Obstet Gynecol 1980;55(Suppl 5):18Se184S.
  42. Henderson E, Love EJ. Incidence of hospital-acquired infections associated with caesarean section. J Hosp Infect 1995;29:245e55.
  43. Lee TB, Baker OG. Forum: surveillance of surgical site infections. Asepsis 1994;167e211.
  44. Opoein HK, Valbo A, Grinde-Andersen Q, et al. Post-cesarean surgical site infections according to CDC standards: rates and risk factors. A prospective cohort study. Act Obstet Gynecol Scand 2007;86:1097e102.
  45. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000933
  46. French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001067.
  47. Kavak S., Kavak E et al. The efficacy of ampicilin and Lactobacillus casei Rhamnosus in the active management of preterm premature rupture of membranes remote from term. Drug Design, Development and Therapy 2014:8 1169-1173.

10.Anexe

Anexa 1.  Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2.  Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Anexa 3. Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii. Criterii pentru definirea infecțiilor de situs operator

Anexa 4. Patologii cardiace asociate cu risc important de evenimente adverse cauzate de endocardita bacteriană

Anexa 5. Rezumat și concluzii în recomandarea administrării antibioticelor

Anexa 6. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcție de intervenția ginecologică – rezumat

Anexa 7. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcție de intervenția obstetricală – rezumat

Anexa 8. Dozele recomandate și intervalul de redozare pentru cele mai comune antibiotice utilizate în obstetrică-ginecologie

Anexa 9. Considerații speciale referitoare la antibioticoprofilaxia în obstetrică și ginecologie – categorii particulare de paciente, apecte particulare intraoperatorii

Anexa 10. Antibioticoprofilaxia recomandată pentru operația cezariană la pacientele cu colonizare cu Stafilococ auriu Meticilino-rezistent (MRSA)

Anexa 1.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind  rare şi greu de justificat.

 

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

 

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

 

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi la sau Ib).

 

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi lla, llb sau III).

 

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

 

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel la

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.

Nivel lIa

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

 

Nivel llb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.

 

Nivel IV

Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

Anexa 3. Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii. Criterii pentru definirea infecțiilor de situs operator

Tabel 1. Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii

Clasa

Descriere

I / Curată

Plagă postoperatorie neinfectată, fără semne de inflamație, în cazul căreia tracturile respirator, digestiv, urinar și genital nu au fost deschise. Plăgile curate sunt suturate per primam și adițional pot fi drenate. Plăgile operative incizionale care urmează unei traume non-penetrante trebuie incluse în acestă categorie dacă îndeplinesc criteriile.

II / Curată-contaminată

Plagă postoperatorie în cazul căreia tracturile respirator, digestiv, urinar și genital au fost deschise controlat, fără contaminare neuzuală. Intervențiile în care sunt deschise tractul biliar, apendicul, vaginul sau orofaringele sunt incluse în această categorie, atâta timp cât nu au existat dificultăți tehnice majore sau semne de infecție.

III / Contaminată

Plăgi proaspete deschise accidental. Intervenții cu defecte majore în asepsie și antisepsie, deschiderea importană a tractului gastro-intestinal sau incizii în caz de inflamație acută, nonpurulentă, inclusiv țesut necrotic în absența secrețiilor  purulente (ex. gangrena uscată).

IV / Murdară-infectată

Situs operator cu plăgi traumatice vechi incluzând țesut devitalizat reținut,  infecție clinică sau perforație viscerală. Definiția presupune că agentul cauzator al infecției de plagă exista în câmpul operator înaintea intervenției.

Tabel 2. Criterii pentru definirea infecțiilor de situs operator

Superificiale incizionale

Apar în decurs de 30 de zile postoperator și implică doar tegumentul sau țesutul subcutanat de la nivelul inciziei, iar pacienta prezintă cel puțin una dintre următoarele caracteristici:

−       secreție purulentă de la nivelul inciziei superficiale

−       microorganisme izolate din cultură obținută aseptic din fluidele sau țesuturile de la nivelul inciziei superificiale

−       cel puțin unul dintre urmatoarele semne sau simptome de infecție: durere sau sensibilitate, edem localizat, roșeată sau căldură locală, iar incizia superficială este deschisă în mode deliberat de chirurg și prezintă culturi pozitive sau nerealizate (o cultura negativă nu îndeplinește criterile)

−       diagnosticarea infecției superificiale de situs operator ce către chirurg / medic curant

Profunde incizionale

Apar în decurs de 30 de zile postoperator dacă nu sunt utilizate implanturi permanente sau în decurs de 1 an dacă un implant este plasat iar infecția pare să fie legată de procedură, implică țesuturile profunde (ex. fascii sau straturi musculare), iar pacienta prezintă cel puțin una dintre următoarele caracteristici:

−       secreție purulentă de la nivelul inciziei profunde, dar nu de la nivelul organului / spațiului corespunzător situsului operator

−       dehiscența spontană sau deschiderea deliberată de către chirurg a unei incizii profunde, iar cultura de la acest nivel este pozitivă sau nerealizată și pacienta prezintă cel puțin unul dintre următoare semne sau simptome: febră (≥38C) sau durere / sensibilitate localizată (o cultură negativă nu îndeplinește criterile)

−       un abces sau altă dovadă de infecție implicând incizia profundă identificate la examinarea directă în timpul reintervenției chirurgicale sau la examinarea histopatologică sau radiologică

−       diagnosticarea infecției profunde de situs operator ce către chirurg / medic curant.

De organ / spațiu

Implică orice parte a corpului care este deschisă sau manipulată în timpul intervenției chirurgicale, excluzând incizia tegumentară, fascia și straturile musculare. Localizările specifice sunt asociate organului / spațiului pentru a identifica cu acuratețe sursa infecției (ex. endocardită, endometrită, mediastinită, celulită de bont vaginal, oesteomielită). Infecțiile de organ / spațiu trebuie să îndeplinească următoarele criterii: apar în decurs de 30 de zile postoperator dacă nu sunt utilizate implanturi permanente sau în decurs de 1 an dacă un implant este plasat iar infecția pare să fie legată de procedură; infecția implică orice parte a corpului excluzând incizia tegumentară, fascia sau planurile musculare care este deschisă sau manipulată în timpul intervenției chirurgicale, iar pacienta prezintă cel puțin una dintre următoarele caracteristici:

−       secreție purulentă de la nivelul unui drenaj plasat transcutanat la nivelul organului / spațiului respectiv

−       microorganisme izolate din cultură obținută aseptic din fluidele sau țesuturile de la nivelul organului / spațiului

−       un abces sau altă dovadă de infecție implicând organul / spațiul identificate la examinarea directă în timpul reintervenției chirurgicale sau la examinarea histopatologică sau radiologică

−       diagnosticarea infecției de organ / spațiu de situs operator ce către chirurg / medic curant

Anexa 4. Patologii cardiace asociate cu risc important de evenimente adverse cauzate de endocardita bacteriană

Proteze valvulare sau valvuloplastie cu material prostetic

Antecedente de endocardită bacteriană

Malformații cardiace congenitale

−       Malformații cardiace congenitale cianogene nereparate (inclusiv șunturi sau derivații)

−       Malformații cardiace congenitale reparate complet la <6 luni de la intervenție

−       Malformații cardiace congenitale reparate cu defecte reziduale la/lângă materialul prostetic

Transplant cardiac cu valvulopatie

Cardiomiopatia hipertrofică

Anexa 5. Rezumat și concluzii în recomandarea administrării antibioticelor

  1. Ginecologie

 Nivelul A

Nivelul B

Nivelul C

Pacientele care suferă o histerectomie trebuie să primească o singură doză de profilaxie antimicrobiană preoperator.

La pacientele fără antecedente de infecție pelvină, HSG poate fi efectuată fără antibioticoprofilaxie.

Dacă HSG demonstrează trompe uterine dilatate, trebuie administrată profilaxie antibiotică pentru a reduce incidența BIP post-HSG.

Profilaxia cu antibiotice nu este recomandată la pacientele supuse laparotomiei exploratorii.

BIP apare relativ puțin frecvent cu sau fără utilizarea  antibioticoprofilaxiei, astfel încât profilaxia nu este indicată la momentul inserției DIU.

Profilaxia de rutină cu antibiotice nu este recomandată pentru populația generală de paciente supuse histeroscopiei.

Pentru procedurile transcervicale, cum ar fi HSG, cromopertubația și histeroscopia, profilaxia poate fi luată în considerare la acele paciente cu antecedente de BIP sau modificări de BIP la nivelul trompelor observate la momentul procedurii.

Profilaxia cu antibiotice este indicată pentru chiuretajul aspirativ în cazul  avortului electiv.

Profilaxia cu cefalosporină este acceptabilă în cazul pacientelor cu antecedente de alergie la penicilină dacă nu este mediată de imunoglobulină E (hipersensibilitate imediată).

Pacientele cu antecedente de reacție de hipersensibilitate imediată la penicilină nu trebuie să primească antibiotice de tip cefalosporină.

Profilaxia cu antibiotice nu este recomandată pacientelor supuse laparoscopiei diagnostice.

Pacientele diagnosticate cu vaginoză bacteriană preoperatorie beneficiază de antibioticoprofilaxie înainte de histerectomie.

Pretestarea pentru bacteriurie sau infecția tractului urinar prin urocultură, sumar de urină sau ambele, este recomandată la femeile supuse testării urodinamice. Cele cu rezultate pozitive ale testelor ar trebui tratate cu antibiotice.

  1. Obstetrică

Nivelul A

Nivelul B

Nivelul C

Toate femeile care sunt supuse operației cezariene elective sau de urgență ar trebui să primească profilaxie antibiotică.

Antibiotice profilactice pot fi luate în considerare pentru reducerea morbidității infecțioase asociată cu repararea lacerațiilor perineale de gradul III și IV.

La pacientele cu obezitate morbidă (IMC> 35), dublarea dozei de antibiotic se poate lua în considerare.

 

Alegerea antibioticului pentru operația cezariană ar trebui fie o doză unică de cefalosporină de prima generație. Dacă pacientul are o alergie la Penicilină, Clindamicina poate fi utilizată.

Dovezile disponibile nu încurajează utilizarea antibioticelor profilactice pentru reducerea morbiditatății infecțioase după nașterea vaginală operativă.

Antibioticele nu trebuie administrate exclusiv pentru profilaxia endocarditei bacteriene la pacientele care suferă o

intervenție obstetricală de niciun fel.

Momentul optim de administrare a antibioticelor profilactice pentru operația cezariană este cu 30-60 de minute înainte de incizia tegumentară. Nu sunt recomandate doze suplimentare.

Dovezile disponibile nu încurajează utilizarea antibioticelor profilactice pentru reducerea morbidității infecțioase după cerclajul electiv sau de urgență.

Dacă o procedură abdominală deschisă este lungă (> 3 ore) sau pierderea estimată de sânge este mai mare de 1.500 ml, poate fi considerată administrarea unei doze suplimentare de antibiotic la 3 până la 4 ore după doza inițială.

Anexa 6. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcție de intervenția ginecologică – rezumat

Intervenția

Antibioticul

Doza

(doză unică cu 1 oră înaintea procedurii)

Nivel de evidență

Histerectomie

(inclusiv supracervicală)

−       Vaginală

−       Abdominală

−       Laparoscopică

−       Robotică

 

Cefazolin

Alternative acceptate – Cefotetan, Cefoxitin, Cefuroxim, Ampicilină-Sulbactam

 

În caz de alergie la Penicilină

Clindamicină PLUS

Gentamicină SAU

2g i.v.SAU

3g i.v.pentru greutate >120 kg

 

 

 

900 mg iv

5 mg/kg iv

A

Laparotomie (fără deschiderea unui organ cavitar – vagin sau intestin)

Se poate lua în considerare Cefazolin

2g i.v. SAU

3g i.v. pentru greutate >120 kg

B

Laparoscopie (fără deschiderea unui organ cavitar – vagin sau intestin)

Nu se recomandă

 

B

Histerosalpingografie

Cromopertubație

Histerosonografie

Nu se recomandă

 

A

Histeroscopie

−       Diagnostică

−       Operatorie

Nu se recomandă

 

A

Inserție DIU

Nu se recomandă

 

A

Biopsie de endometru

Nu se recomandă

 

A

Inducerea avortului

−       Dilatație și curetaj aspirativ

−       Dilatație și evacuare

Doxiciclină

200 mg oral

 

B

Urodinamică

Nu se recomandă

 

A

Colporafie

Cefazolin

2g i.v. SAU

3g i.v. pentru greutate >120 kg

A

Inserție sling vaginal

Cefazolin

2g i.v. SAU

3g i.v. pentru greutate >120 kg

A

Cistoscopie

Nu se recomandă

 

A

Proceduri excizionale cervicale (ERAD, biopsie, curetaj de endocol)

Nu se recomandă

 

A

Puncție pentru recoltare de ovocite

Embriotransfer

Nu se recomandă

 

A

Dilatație și curetaj pentru indicații non-gestaționale

Nu se recomandă

 

A

Anexa 7. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcție de intervenția obstetricală – rezumat

Intervenția

Antibioticul

Doza

Nivel de evidență

Operație cezariană de urgență sau electivă, în absența rupturii membranelor sau travalului

 

În caz de alergie la penicilină

 

Cefazolin

 

 

 

Clindamicină PLUS

Gentamicină

1-2 g i.v. cu 15-60 min înainte de incizia tegumentară

 

 

900 mg iv

5 mg/kgc iv

Ia

Naștere vaginală operativă

Nu se recomandă

 

IIb

Extracția manuală a placentei

Nu se recomandă

 

III

Sutura lacerațiilor perineale de gradul III și IV

Cefotetan

Cefoxitin

1g iv

1g iv

IIb

Cerclaj

Nu se recomandă

 

IIb

Anexa 8. Dozele recomandate și intervalul de redozare pentru cele mai comune antibiotice utilizate în obstetrică-ginecologie

Antibiotic

Doza recomandată

Timp de înjumătățire pentru adulți cu funcție renală normală

Interval recomandat de redozare (după doza inițială preoperatorie)

Ampicilină

2 g

1-1,9 ore

2 ore

Ampicilină-Sulbactam

3 g

(2 g Ampicilină/1 g Sulbactam)

0,8-1,3 ore

2 ore

Aztreonam

2 g

1,3-2,4 ore

4 ore

Cefazolin

1-2 g, 3 g pentru greutate >120 kg

1,2-2,2 ore

4 ore

Cefuroxim

1,5 g

1-2 ore

4 ore

Cefotaxim

1 g

0,9-1,7 ore

3 ore

Cefoxitin

2 g

0,7-1,1 ore

2 ore

Cefotetan

2 g

2,8-4,6 ore

6 ore

Ceftriaxonă

2 g

5,4-10,9 ore

Nu este recomandat

Ciprofloxacină

400 mg

3-7 ore

Nu este recomandat

Clindamicină

900 mg

2-4 ore

6 ore

Ertapenem

1 g

3-5 ore

Nu este recomandat

Fluconazol

400 mg

30 ore

Nu este recomandat

Gentamicină

5 mg/kg (doză unică)

2-3 ore

Nu este recomandat

Levofloxacină

500 mg

6-8 ore

Nu este recomandat

Metronidazol

500 mg

6-8 ore

Nu este recomandat

Moxifloxacină

400 mg

8-15 ore

Nu este recomandat

Piperacilină-Tazobactam

3,375 g

0,7-1,2 ore

2 ore

Vancomicină

15 mg/kg

4-8 ore

Nu este recomandat

Antibotice orale pentru intervenții colo-rectale (endometrioză profundă, oncologie)

Eritromicină

Metronidazol

Neomicină

 

 

 

 

1 g

1 g

1 g

 

 

 

 

0,8-3 ore

6-8 ore

2-3 ore (3% absorbție gastro-intestinală)

 

 

 

 

Nu este recomandat

Nu este recomandat

Nu este recomandat

Anexa 9. Considerații speciale referitoare la antibioticoprofilaxia în obstetrică și ginecologie – categorii particulare de paciente, apecte particulare intraoperatorii

  1. Dacă durata unei laparotomii în obstetrică-ginecologie se prelungește peste 3 ore sau pierderea estimată de sânge este apreciabilă (peste 1.500 ml), o doză adițională de antibiotic este recomandat a fi administrată la 3-4 ore distanță de doza inițială. De obicei redozarea este recomandată dacă intervenția depășește de 2 ori timpul de înjumătățire al agentului antimicrobian.
  2. Pentru pacientele cu obezitate morbidă (IMC>35 kg/m2 sau greutate mai mare de 100 kg) dublarea dozei de antibiotic trebuie considerată. Obezitatea se asociază cu o incidență crescută a infecțiilor de plagă postoperatorie.
  3. Antibioticele nu ar trebui administrate doar pentru profilaxia endocarditei bacteriene în cazul niciunei intervenții în obstetrică-ginecologie.
  4. Pentru pacientele alergice la penicilină (deși alergia încrucișată la cefalosporine în cazul acestora este de doar 0,17-8,4%) ar trebui oferită antibioticoprofilaxie cu Clindamicină 600 mg i.v. sau Eritromicină 500 mg i.v.
  5. Nu există evidențe care să susțină faptul că intervențiile genito-urinare cauzează endocardită bacteriană sau că profilaxia antibiotică previne apariția acesteia. În cazul pacientelor cu risc maxim de endocardită bacteriană (1.6) cu o infecție gastro-intestinală sau genito-urinară dovedită sau care suferă o intervenție chirurgicală genito-urinară, este recomandată utilizarea unui antibiotic activ pe enterococi (Ampicilină, Piperacilină, Vancomicină). De asemenea, aceste categorii de paciente, chiar în absența unei infecții sau colonizări urinare enterococice dovedite, trebuie să primească profilaxie antibiotică în cazul oricărei intervenții la nivelul tractului urinar.
  6. Pentru profilaxia infecției cu Stafiococul auriu Meticilino-rezistent la paciente cunoscute cu colonizare utilizarea Vancomicinei trebuie raționalizată. Eficiența acesteia în doză unică preoperator este inferioară Cefazolinului, care ar trebui utilizat de primă intenție.
  7. Pentru categoriile de paciente imunocompromise (sub corticoterapie cronică sau tratament imunosupresor, infecție HIV, neutropenie, malnutriție) este recomandată antibioticoprofilaxia pentru orice tip de intervenție ginecologică. Regimurile de antibiotice sunt aceleași ca în cazul pacientelor imunocompetente, însă trebuiesc individualizate pentru fiecare intervenție și factori de risc asociați (colonizare cunoscută, plagă contaminată, infecții oportuniste asociate). Pentru această categorie de paciente cu factori de risc crescut de infecție postoperatorie utilizarea regimurilor antibiotice terapeutice în detrimentul celor profilactice poate fi considerată.
  8. Momentul optim de administrare a antibioticoprofilaxiei în intervențiile chirurgicale din obstetrică-ginecologie este înaintea inducerii anesteziei, cu aproximativ 30 de minute înaintea inciziei tegumentare, mai mare în cazul Vancomicinei și florochinolonelor (60 minute).
  9. Antibioticoprofilaxia nu previne infecția cauzată de expunere la agentul microbian în perioada postoperatorie.
  10. Măsurile nefarmacologice pre și postoperatorii de profilaxie a infecțiilor postoperatorii sunt cea mai importantă metodă de reducere a incidenței acestora în cazuri cu risc scăzut.

Anexa 10. Antibioticoprofilaxia recomandată pentru operația cezariană la pacientele cu colonizare cu Stafilococ auriu Meticilino-rezistent (MRSA)

Epidemiologie

Screening

Decolonizare

Epidemiologia infecțiilor cu MRSA s-a modificat în ultimii 10 ani de la infecții nosocomiale la pacienți imunocompromiși sau cu comorbidități la infecții cu tulpini mai virulente, ceea ce consituie o problemă de sănătate publică ce nu se mai limitează la secțiile de terapie intensivă sau instituțiile medicale în general.

MRSA se asociază cu infecții postpartum grave, mai ales după nașterea prin operație cezariană, studii epidemiologice regăsing rate de colonizare de până la 10% la  nivel recto-vaginal și respectiv 2% nazal la femei gravide la termen asimptomatice.

În ciuda acestor rate de colonizare, nu există date suficiente care să recomande screeningul universal preoperator pentru MRSA, în special pentru că majoritatea pacientelor colonizate nu dezvoltă infecții.

Screeningul de rutină pentru colonizare MRSA nu este recomandat la gravide. Totuși, la pacientele cu colonizare MRSA documentată, poate fi luată în considerare adăugarea unei doze unice de Vancomicină la regimul de antibioticoprofilaxie utilizat preoperator.

 

Deși protocoalele de decolonizare intranazală și tegumentară au fost studiate pentru prevenția infecțiilor recurente la purtătoarele MRSA, eficiența generală, doza și durata optimă rămân incerte. Pregătirea preoperatorie cu soluții pe bază de clorhexidină-alcool are efecte superioare în reducerea ratei de infecții de plagă comparativ cu soluția de iod povidonă. Un review Cochrane nu a identificat niciun beneficiu pentru administrarea de antibiotice orale în eradicarea colonizării cu MRSA.

Potențialele beneficii ale decolonizării preoperatorii la purtătoarele de MRSA par a fi limitate la gravidele programate pentru operație cezariană electivă cu colonizare dovedită (definită ca istoric de infecție cu MRSA sau cultură pozitivă).

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *