Ghidul clinic pentru ruptura uterină

Ghiduri

Miniisterul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

 

Cuprins 

     1 Introducere

     2 Scop

     3 Metodologie de elaborare

       3.1 Etapele procesului de elaborare

       3.2 Principii

       3.3 Data reviziei

     4 Structură

     5 Evaluare şi diagnostic

       5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine

       5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine

           5.2.1 Clinica sindromului de preruptură uterină

           5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial

           5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal

       5.3 Diagnosticul diferenţial al rupturii uterine

       5.4 Evaluarea paraclinică în caz de ruptură uterină

       5.5 Evaluarea fetală în caz de ruptură uterină

     6 Conduită

       6.1 Profilaxia rupturii uterine

       6.2 Sindromul de preruptură uterină

       6.3 Naşterea vaginală după operaţie cezariană

       6.4 Ruptura uterină pe uter cicatriceal

       6.5 Ruptura uterină pe uter integru

     7 Urmărire şi monitorizare

       7.1 Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei

     8 Aspecte administrative

     9 Bibliografie

     Urmărire şi monitorizare

     Aspecte administrative

     Anexe

       17.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     Precizări 

     Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

     Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă.

     Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

     Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

     Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

     Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

     Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

     Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

         Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte

         Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

     Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

         Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

     Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

         Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte

     Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

         Dr. Roxana Radu, reprezentant 

     Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

     Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

     Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

     Coordonator

         Profesor Dr. Florin Stamatian 

     Scriitor

         Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan 

     Membri

         Dr. Gabriela Caracostea

         Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

         Dr. Kovacs Tunde 

     Integrator

         Dr. Alexandru Epure 

     Evaluatori externi 

         Profesor Dr. Decebal Hudiţă

         Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

         Profesor Dr. Bela Szabo 

     Abrevieri 

     AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

           Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

     ATI   Anestezie-terapie intensivă

     CTG   Cardiotocogramă

     NN     Neonatologie

     OG     Obstetrică-ginecologie

     OMS   Organizaţia Mondială a Sănătăţii

     ONU   Organizaţia Naţiunilor Unite

     NVOC   Naştere Vaginală după Operaţie Cezariană

     Rh     (Factor) Rhesus

     RU     Ruptură uterină

     SA     Săptămâni de amenoree

     TA     Tensiune arterială

     UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 

    1 INTRODUCERE 

     Ruptură uterină – este o urgenţă obstetricală majoră deoarece este ameninţată atât viaţa fătului cât şi a mamei.

     Formele majore din păcate au un prognostic fetal sumbru, mortalitatea ajungând la 60 – 70%. (1, 2)

     Incidenţa – după datele furnizate de OMS incidenţa rupturii uterine variază de la 1/1514 până la 1/11365 naşteri, fiind invers proporţională cu nivelul socio-economic al ţării. În România se descrie o incidenţă de aproximativ 1/705 naşteri. (3, 4, 5) 

     Clasificare:

     – Completă – interesează toate cele 3 straturi ale peretelui uterin ducând la hemoragie intraperitoneală

     – Incompletă – în care este respectat unul din straturi, în special cel seros, localizate mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajungându-se la formarea unui hematom important subperitoneal (1, 4)

     Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Ruptura uterină”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.

     Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Ruptura uterină”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.

     Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

     Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul rupturii uterine pentru a îmbunătăţi prognosticul matern şi fetal.

     Prezentul Ghid clinic pentru conduita în Ruptura uterină se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, medicina de urgenţă, neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confruntă cu problematica abordată.

     Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

     – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

     – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

     – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

     – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

     – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

     – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

     – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

     – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

     – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

     – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

     – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

     – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

     – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

     Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

     3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

     3.1 Etapele procesului de elaborare

     Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

     A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

     În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.

     Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

     Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

     Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

     După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27 – 30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

     Evaluarea finală a ghidului a fost făcută utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008. 

     3.2 Principii

     Ghidul clinic „Ruptura uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2

     3.3 Data reviziei

     Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 

     4 STRUCTURĂ 

     Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

     – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

     – Conduită

     – Urmărire şi monitorizare

     – Aspecte administrative

 

    5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 

                   5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze posibilitatea unei         E

                 | rupturi uterine atunci când sunt prezenţi următorii

                 | factori de risc: (1)

                 |   – Uter cicatriceal prin:

                 | – cezariană

                 | – histerotomie

                 | – miomectomie

                 | – metroplastie

                 |   – Traumatisme:

                 | – accident rutier

                 | – avort

                 | – travaliu hiperton

                 | – plăgi penetrante

                 | – extracţie manuală de placentă

                 | – manipulări uterine

                 | – naşteri instrumentale prin aplicare de forceps sau

                 |   vidextractor

                 |   – Utilizare incorectă a ocitocicelor, sau a

                 |   prostaglandinelor

                 |   – Multiparitate

                 |   – Naşteri distocice: perioada de dilatare mai lungă

                 |     de 12 ore şi perioada de expulzie mai lungă de

                 |     3 ore

                 |   – Factori fetali:

                | – macrosomie

                 | – malpoziţii

                 | – malformaţii care induc un exces de volum fetal

                 |   localizat

                 |   – Malformaţii uterine

                 |   – Patologie neoplazică

                 |   – Adenomioza

                 |   – Consum de cocaină

                 |   – Hiperdistensia uterului

                 | – hidramnios

                 | – sarcina multiplă (2, 3, 4) 

                   5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine 

Standard       | Medicul trebuie să precizeze diagnosticul de ruptură     E

                 | uterină atunci când sunt prezente următoarele semne

                 | clinice. (2, 4) 

                   5.2.1 Clinica sindromului de preruptură uterină 

Standard         | Medicul trebuie să diagnosticheze sindromul de           E

                 | preruptură uterină la o parturientă cu uter integru,

                 | atunci când constată: (3, 4)

                 |   – Triada Bandl-Frommel:

                 | – hipertonie uterină

                 |   şi

                 | – ascensionarea inelului de retracţie Bandl, situat la

                 |   limita dintre segmentul inferior şi segmentul

                 |   superior uterin

                 | şi

                 | – tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la

                 |   palpare ca două cordoane întinse, dureroase

                 |   – la care se pot asocia:

                 | – durere suprasimfizară, sensibilitate intensă a

                 |   segmentului inferior

                 | – sângerare uterină redusă, provenită din extravazări

                 |   şi leziuni ale deciduei

                 | – modificări plastice ale prezentaţiei (bose

                 |   voluminoase)

                 | – distensia vezicii urinare (+/- glob vezical)

                 | – hematurie

                 | – suferinţă fetală (2, 3, 4) 

                   5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter

                         necicatricial 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze ruptura uterină           E

                 | constituită la o parturientă, atunci când

                 | constată: (4)

                 | – sângerare pe cale vaginală

                 | – stare de şoc matern

                 | – oprirea travaliului

                 | – ascensionarea prezentaţiei: fătul poate fi parţial

                 |   sau total expulzat intraperitoneal

                 | – abdomen meteorizat, dureros la palpare (2, 3, 4)

                 | – ruptură cervicală propagată la segmentul inferior

                |   după expulzia fătului

                 | – suferinţă sau deces fetal 

                   5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o ruptură a unui uter     E

                 | cicatriceal atunci când constată unul dintre

                 | următoarele elemente: (5)

                 | – anomalii ale cardiotocografiei

                 | – durere neobişnuită suprasimfizară însoţită de

                 |   anxietate maternă şi oprirea contracţiilor

                 |   uterine (2, 3, 4)

                 | – sângerare pe cale vaginală

                 | – palparea extrauterină a prezentaţiei sau a fătului 

Standard         | Medicul trebuie să indice efectuarea unui control       B

                 | uterin manual după delivrenţă la pacientele cu uter

                 | cicatriceal care au născut pe cale vaginală. (3, 4)

Argumentare       Pentru a exclude diagnosticul de ruptură uterină.     | IIb

                   (3, 4)                                                 | 

                   5.3 Diagnosticul diferenţial al rupturii uterine 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial   E

                 | al rupturii uterine cu următoarele entităţi clinice:

                 | – dezlipirea prematură de placentă normal inserată

                 | – placenta praevia 

                   5.4 Evaluarea paraclinică în caz de ruptură uterină 

Standard         | Medicul trebuie să indice evaluarea de urgenţă a         E

                 | următorilor parametrii paraclinici materni în cazul

                 | unei rupturi uterine (dacă nu a fost deja efectuată):

                 | – grupul de sânge şi Rh-ul

                 | – hemoleucograma completă

                 | – coagulograma 

                   5.5 Evaluarea fetală în caz de ruptură uterină 

Standard         | Medicul trebuie să indice evaluarea urgentă a stării     B

                 | fetale prin: (2, 4)

                 | – auscultaţia cordului fetal

                 |   sau

                 | – cardiotocografie

                 |   sau

                 | – ecografie obstetricală

Argumentare       Starea fătului se alterează rapid, până la deces       | IIb

                   fetal. (2, 4)                                         | 

   6 CONDUITĂ 

                   6.1 Profilaxia rupturii uterine 

Standard         | Medicul trebuie să facă profilaxia RU prin: (4)         B

                 | – recunoaşterea la timp a unei probe de travaliu

                 |   negative

                 | – cunoaşterea factorilor de risc pentru RU (vezi

                 |   cap. 5.2)

                 | – evaluarea posibilităţii naşterii pe cale vaginală

                 |   în caz de uter cicatricial după Operaţie Cezariană

                 | – evitarea hiperstimulării uterine (oxitocina,

                 |   prostaglandine)

                 | – contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter

                 |   cicatricial

Argumentare       Respectarea acestor indicaţii scade riscul unei RU pe | IIb

                   uter integru şi pe uter cicatriceal.                   | 

                   6.2 Sindromul de preruptură uterină 

Standard         | Medicul trebuie să indice urgent, în cazul sindromului   E

                 | de preruptură uterină:

                 |   – corectarea dinamicii uterine:

                 | – oprirea perfuziei ocitocice

                 |   sau/şi

                 | – administrarea de tocolitice

                 |   – decubit lateral stâng

                 |   – administrare de oxigen

                 |   – mobilizarea personalului ATI, NN şi al sălii de

                 |     operaţie 

> Standard       | În caz de distocie mecanică medicul trebuie să indice   E

                 | finalizarea naşterii prin operaţie cezariană. 

Standard         | Dacă nu are condiţii de efectuare a unei operaţii       E

                 | cezariene de urgenţă, medicul trebuie să indice

                 | transferul pacientei la o maternitate de nivelul II

                 | sau III. 

Standard         | Medicul trebuie să indice transferul pacientei cu:       E

                 | – salvare dotată anti-şoc

                 | – însoţită de personal medical calificat

                 | – administrare de oxigen pe mască

                 | – cu 2 linii venoase abordate

                 | – administrarea de soluţii cristaloide pentru a

                 |   menţine echilibrul hemo-dinamic al pacientei până la

                 |   destinaţie

                 | – tocoliza contractilităţii uterine excesive

                 | – anunţarea telefonică prealabilă a unităţii către

                 | care se face transferul, pentru a pregăti şi organiza

                 | activităţile obstetricale şi chirurgicale necesare 

                   6.3 Naşterea vaginală după operaţie cezariană 

Opţiune         | Medicul poate să indice utilizarea analgeziei           B

                 | peridurale în NVOC.

Argumentare       Analgezia peridurală optimizează evoluţia travaliului | IIa

                   şi nu maschează simptomele unei rupturi uterine.       |

                   (5 – 8)                                                 | 

Standard         | Medicul trebuie să nu indice utilizarea                 B

                 | prostaglandinelor pentru maturarea cervicală sau

                 | pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter

               | cicatricial.

Argumentare       Utilizarea prostaglandinelor este asociată cu o       | IIa

                   frecvenţă mai mare a rupturii uterine şi a eşecului   |

                   NVOC. (7, 8) O probă de naştere negativă la o         |

                 parturientă cu uter cicatriceal creşte semnificativ   |

                   riscul de ruptură uterină. (1, 2, 3, 4)               | 

                   6.4 Ruptura uterină pe uter cicatriceal 

Standard         | Medicul trebuie să indice urgent, în cazul sindromului   B

                 | de ruptură a uterului cicatricial:

                 | – abordul a două linii venoase

                 | – reechilibrare volemică

                 | – administrare de oxigen

                 | – mobilizarea personalului ATI, NN şi al sălii de

                 |   operaţie

                 | – efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă

Argumentare       Cu cât intervalul de la producerea rupturii uterine   | IIb

                   până la diagnostic şi tratamentul definitiv             |

                   chirurgical e mai scurt, cu atât rezultatele sunt mai |

                   bune. (7)                                             |

                   Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul RU   | IIb

                   este de 10 – 37 de minute, după această perioadă       |

                   complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente. (7, 8)   | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să practice abordul chirurgical   B

                 | printr-o incizie abdominală mediană

                 | pubo-subombilicală. (5, 6)

Argumentare       Incizia pe linie mediană asigură un abord rapid,       | IIb

                   pentru realizarea rapidă a hemostazei şi permite o     |

                   explorare abdominală mai bună. (5)                     | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să exploreze complet uterul şi   B

                 | organele intraperitoneale învecinate, precum şi

                 | ligamentele largi şi spaţiul retroperitoneal. (6, 7)

Argumentare       Bilanţul lezional complet este necesar pentru a nu     | IIb

                   omite propagarea unor soluţii de continuitate sau a   |

                   unor hematoame la organele învecinate.                 | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice administrarea de       A

                 | antibiotice intra şi postoperator. (vezi Ghidul

                 | „Profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi

                 | ginecologie”, subcapitolul 6.5.1) 

Opţiune         | Cu ocazia intervenţiei medicul poate opta pentru         E

                 | practicarea în continuarea operaţiei cezariene a

                 | următoarelor proceduri chirurgicale: (1, 3)

                 | – refacerea defectului structural

                 | – histerectomie de necesitate

               | – drenajul eventualelor hematoame subperitoneale

                 | – repararea leziunilor viscerelor din jur

Argumentare       Refacerea defectului structural reprezintă o opţiune   |

                   a medicului dacă ruptura uterină este liniară şi       |

                   limitată la cicatricea uterină:                       |

                     – ruptura este liniară, transversă şi limitată la   |

                     nivelul segmentului inferior                         |

                     – hemoragia este uşor controlabilă                   |

                     – starea generală maternă este bună                 |

                     – există dorinţa unor sarcini ulterioare             |

                     – nu există semne clinice sau de laborator a unei   |

                       coagulopatii                                       |

                   Histerectomia de necesitate se justifică atunci când: |

                     – ruptura este anfractuoasă şi interesează arterele |

                      uterine                                           |

                     – există:                                           |

                   – atonie uterină                                       |

                   – hemoragie masivă (alterarea statusului hemodinamic   |

                     matern)                                             |

                   – aderenţă anormală a placentei                       |

                   Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a   |

                 nu se propaga sau suprainfecta.                       |

                   Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie       |

                   efectuată dacă leziunea s-a propagat la acestea.       | 

Standard         | Medicul trebuie să indice efectuarea unei probe de       A

                 | naştere vaginală după o operaţie cezariană numai după

                 | consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor şi

                 | riscurilor potenţiale şi obţinerea acordului scris al

               | acesteia. (2, 3)

Argumentare       Medicul trebuie să prezinte pacientei următoarele     | Ia

                   beneficii potenţiale ale NVOC reuşite: (2, 3)         |

                   – durată mai scurtă de spitalizare                     |

                   – pierderea unei cantităţi mai mici de sânge la       |

                     naştere                                             |

                   – recuperare mai rapidă după naştere vaginală         |

                   – frecvenţă mai mică a complicaţiilor infecţioase şi   |

                     tromboembolice                                       |

                   Medicul trebuie să prezinte pacientei următoarele     |

                   riscuri potenţiale ale NVOC eşuate:                     |

                   – complicaţii materne majore: ruptură uterină,         |

                     histerectomie, leziuni intraoperatorii, frecvenţă   |

                     mai mare a complicaţiilor infecţioase şi a           |

                     hemoragiilor                                         |

                   – morbiditate neo-natală crescută demonstrată prin     |

                     scor Apgar < 7 la 5 minute şi pH-ul din sângele     |

                     ombilical                                             |

                   – deşi incidenţa mortalităţii perinatale este mică     |

                     (< 1%), apare mai frecvent după o NVOC eşuată decât |

                     după o cezariană electivă                           |

                   – deces matern (0 – 1% în ţările dezvoltate, dar mai   |

                     mare în ţările în curs de dezvoltare)               |

                   Nu există recomandări bazate pe evidenţe asupra       |

                   modalităţii optime de prezentare a riscurilor şi       |

                   beneficiilor NVOC către paciente.                     | 

Standard         | Medicul trebuie să indice transferul pacientei la o     E

                 | maternitate de nivelul II sau III dacă nu are condiţii

                 | de efectuare a unei operaţii cezariene şi a

                 | procedurilor chirurgicale de urgenţă. (vezi 6.2) 

                   6.5 Ruptura uterină pe uter integru 

Standard         | Medicul trebuie să indice efectuarea de urgenţă a       A

                | protocolului de la subcapitolul 6.4

Argumentare       Medicul trebuie să considere frecvenţa crescută a     | Ia

                   histerectomiilor de hemostază în aceste condiţii.     |

                   Prognosticul matern şi fetal în ruptura uterină       |

                   completă este în relaţie cu integritatea preexistentă |

                   a peretelui uterin. (2, 3, 6, 8)                       |

                     – Uter integru:                                     |

                   – mortalitate maternă 13.5%                           |

                   – mortalitate fetală 76%;                             |

                     – Uter cicatricial:                                 |

                   – mortalitate maternă 0%                               |

                   – mortalitate fetală 32%                               | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice transferul pacientei   E

                 | la o maternitate de nivelul II sau III, dacă nu are

                 | condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene şi a

                 | procedurilor chirurgicale de urgenţă. (vezi 6.2) 

   7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 

Standard         | Medicul trebuie să indice monitorizarea următorilor     E

                 | parametrii clinici materni în cazul unei rupturi

                 | uterine:

                 | – starea generală a pacientei

                 | – parametrii hemodinamici: TA şi pulsul

                 | – sângerarea exteriorizată pe cale vaginală

                 | – diureza 

Standard         | Medicul trebuie să indice monitorizarea în dinamică a   E

                 | următorilor parametri paraclinici materni în cazul

                 | unei rupturi uterine:

                 | – hemoleucograma

                 | – coagulograma

Argumentare       Permite urmărirea răsunetului hemoragiei asupra       |

                   pacientei.                                             | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să evalueze starea fetală în     E

                 | situaţia unei rupturi uterine. 

Opţiune         | Medicul OG şi/sau neonatolog pot să indice efectuarea   E

                 | determinării parametrilor Astrup şi pH-ului din

                 | sângele cordonului ombilical la nou născut. 

Standard         | Medicul trebuie să indice monitorizarea atentă în       C

                 | lăuzie a pacientei.

Argumentare       Lăuza prezintă un risc crescut de:                     | IV

                   – anemie                                               |

                   – infecţii puerperale                                 |

                   – tromboflebite (1, 2, 3)                             | 

                   7.1 Aspecte legate de conservarea potenţialului

                       reproductiv al pacientei 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice pacientelor cu         B

                 | sindrom de preruptură uterină, care au născut prin

                 | operaţie cezariană, un interval de contracepţie de cel

                 | puţin 18 – 24 de luni până la o viitoare sarcină

                 | dorită. (4)

Argumentare       Acest interval este necesar consolidării cicatricei   | IIb

                   uterine. Sub această durată, riscul apariţiei unei noi|

                   rupturi uterine este crescut de 3 ori. (4)             | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice, cu acordul prealabil   E

                 | al pacientei, contracepţia definitivă prin ligatură

                 | tubară bilaterală în caz de ruptură uterină pe uter

                 | cicatriceal. 

   8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se     E

                 | efectuează tratamentul rupturii uterine să redacteze

                 | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. 

Standard         | Medicii obstetricieni sau chirurgi din unităţile         B

                 | medicale fără serviciu de ATI permanent şi reanimare

                 | neo-natală, când identifică la o gravidă factorii de

                 | risc ai rupturii uterine (menţionaţi la cap. Evaluare

                 | şi diagnostic), trebuie să o trimită însoţită de cadru

                 | medical de specialitate OG, cu ambulanţa, la o

                 | maternitate de gradul II sau III. (1)

Argumentare       Apariţia unei rupturi uterine într-o unitate nedotată | IIb

                   corespunzător agravează prognosticul matern şi fetal. | 

Recomandare     | Dacă opţiunea pacientei cu uter cicatriceal, aflată la   E

                 | termen, este de a naşte prin operaţie cezariană

                 | electivă, se recomandă ca medicul să o efectueze

                 | înainte de declanşarea travaliului. (1, 2, 3)

Argumentare       Studiile existente nu indică nici un beneficiu matern |

                   sau fetal al efectuării operaţiei cezariene după       |

                   debutul travaliului (4)                               |

                   Efectuarea operaţiei cezariene planificate la 39 SA   |

                   permite organizarea mai eficientă a resurselor şi       |

                   permite pacientei să evite stresul nejustificat al     |

                   unei operaţii cu moment nedeterminat. (5)             | 

Standard         | Medicul trebuie să indice asistarea naşterii pe cale     B

                 | vaginală a unei parturiente cu factori de risc pentru

                 | ruptura uterină (inclusiv NVOC) numai în unităţi

                 | obstetricale care pot efectua de urgenţă o operaţie,

                 | dotate cu serviciu permanent de ATI şi reanimare

               | neo-natală.

Argumentare       Apariţia unei rupturi uterine necesită intervenţie     | III

                   chirurgicală de urgenţă şi deseori şi reanimare       |

                   neo-natală. (1, 2, 3)                                 | 

Standard         | În cazul apariţiei unui sindrom de preruptură uterină   E

                 | sau a unei rupturi uterine într-o unitate obstetricală

                 | fără posibilităţi de intervenţie chirurgicală

                 | imediată, medicul trebuie să indice transferul

                 | pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dacă

                 | nu are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene

                 | de urgenţă (vezi 6.2).

                 | – transportul de urgenţă a pacientei în cea mai

                 |   apropiată unitate de gradul II sau III, în salvare

                 |   anti-şoc, însoţită cu personal medical calificat

                 | – montarea a două linii venoase şi administrarea de

                 |   soluţii crisataloide pentru a menţine echilibrul

                 |   hemo-dinamic al pacientei până la destinaţie

                 | – administrarea de oxigen pe mască pacientei

                 | – anunţarea prealabilă telefonică a unităţii

                 |   primitoare, pentru a pregăti şi organiza

                 |   activităţile obstetricale şi chirurgicale necesare 

Recomandare     | Se recomandă medicului să discute fiecare caz de         E

                 | ruptură uterină cu întreaga echipă din sala de

                | naştere.

Argumentare       Analiza fiecărui caz poate îmbunătăţi activitatea     |

                   ulterioară a secţiei.                                 |

 

    9 BIBLIOGRAFIE 

     Introducere

  1. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, paginile 17 – 34, Dapiens Publishing 2006
  2. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. „Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor” Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun.; 184(7):1576-81
  3. Allan J. Jacobs „Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, paginile 1 – 13
  4. Cunningham F.G., „Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809 – 855
  5. Gerard G Nahum „Uterine Rupture in Pregnancy” eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Last Updated: April 27, 2006 

     Evaluare şi diagnostic

  1. Sergent F., Resch B., „Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?” EMC – Gynecologie Obstetrique 2 (2005), paginile 125 – 136
  2. Allan J. Jacobs „Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, paginile 1 – 13
  3. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, paginile 17 – 34, Dapiens Publishing 2006, paginile 11 – 17, 70 – 80, 312 – 316
  4. Cunningham F.G., „Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809 – 855
  5. „WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture” BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005, Vol. 112, paginile 1221 – 1228
  6. Gerard G Nahum „Uterine Rupture in Pregnancy” eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Last Updated: April 27, 2006 

     Conduită

  1. Mousa HA, Alfirevic Z, „Treatment for primary postpartum haemorrhage” Cochrane Library 2007 Jan. 24; (1):CD003249
  2. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine „Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, paginile 1 – 11
  3. Sergent F., Resch B., „Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?” EMC – Gynecologie Obstetrique 2 (2005), paginile 125 – 136
  4. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians, National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005
  5. World Health Organisation, Department of Reproductive Health and Research, Section 3 „Repair of ruptured uterus”
  6. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, Dapiens Publishing 2006, paginile 70 – 80
  7. Cunningham F.G., „Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809 – 855
  8. „WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005, Vol. 112, paginile 1221 – 1228” 

     Urmărire şi monitorizare

  1. Allan J. Jacobs „Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, paginile 1 – 13
  2. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, paginile 17 – 34, Dapiens Publishing 2006
  3. Cunningham F.G., „Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809 – 855
  4. Gerard G Nahum, „Uterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties” Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Obstetrics/gynecology 

     Aspecte administrative

  1. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians, National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005
  2. Cunningham F.G., „Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809 – 855
  3. Christopher L. „A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, Dapiens Publishing 2006, paginile 17 – 35, 35 – 45, 45 – 58
  4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, „Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery.” N Engl J Med. 2004 Dec 16; 351(25):2581-9. Epub 2004 Dec 14
  5. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. „Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth” J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb; 27(2):164-88 

     ANEXE 

     17.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     17.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Standard   | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie   |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

|             | greu de justificat.                                             |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

|             | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest     |

|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.         |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei       |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |

|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.   |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită       |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Grad A     | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B     | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de   |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C     | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor       |

|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi   |

|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).     |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E     | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a     |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia   | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi     |

|             | controlate.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi           |

|             | controlat, bine conceput.                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de       |

|             | cercetare.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV   | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |

|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *