Ministerul Sanatatii
Ordinul nr. 1221/2010
LEUCEMIA ACUTA MIELOBLASTICA LA PACIENTII ADULTI
RECOMANDARILE CLINICE ESMO PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI MONITORIZARE
- Fey1 & M. Dreyling2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department ofMedical Oncology, Inselspital and University of Bern, Bern, Switzerland;
2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv100–iv101, 2009
doi:10.1093/annonc/mdp141
Incidenţa
Incidenta leucemiei acute mieloblastice (LAM) la adultii din Europa este de 5-6 cazuri/100.000/an. Mortalitatea este de 4-6 cazuri/100/000/an.
Diagnostic
Diagnosticul in LAM presupune examinarea sangelui periferic si medulogramei. Investigatiile ulterioare trebuie sa contina examinarea morfologica, citochimica, imunofenotipare si genetic molecular.
Evaluarea riscului
Evaluarea riscului in LAM include varsta pacientului, numarul initial de leucocite, subtipul LAM, datele cariotipice si markerii molecular. LAM cu translocatia t (15;17) ( leucemie acuta promielocitara) t(8;21) si t(16;16) ( incluzand leucemia acuta mieloblastica cu preponderenta granulocitelor eozinofile) sunt considerate la fel de favorabile, ca si LAM cu mutatiile in C/EBP alfa, si gena nucleoplasminei. In sindroamele mielodisplazice antecedente sau concomitente sau un cariotip aberant, modificari ale genei FLT3 sunt factori de prognostic negativ.
Comorbiditati ca diabet, boala coronariana, ar putea afecta fezabilitatea chimioterapiei intensive.
Pacientii peste 60 de ani sunt mai susceptibili la complicatiile tratamentului si de asemenea au un prognostic nefavorabil datorita elementelor citogenetice.
Daca se suspicioneaza o infectie o tomografie computerizata si o ecografie abdominal sau CT ar putea fi luate in vedere pentru investigarea plamanilor, ficatului, splinei , ganglionilor limfatici si rinichilor .Examinarea cardiaca incluzand ecocardiografia este recomandata pentru pacientii cu factori de risc cardiac, istoric de afectiune coronariana.
In completarea testelor hematologice si biochimice , testele de coagulare trebuiesc efectuate inainte de insertia unui cateter venos central si de detectia coagulopatiilor legate de tipul leucemiei ( in particular daca morfologia sugereaza diagnosticul de LAP). Tiparea HLA a pacientului si a familiei se efectueaza in cazurile pacientilor candidate la transplantul allogenic de maduva osoasa sau transplantului de cellule stem.
Planul de tratament
Tratamentul este impartit in chimioterapie deinductie si de consolidare. De cate ori este posibil trebuie avuta in vedere intentia curative. Candidatii la transplant allogenic de cellule stem ar trebui identificati cat mai devreme in timpul curelor de inductie. Pacientii cu status de performanta scazut si comorbiditati considerabile, cat si pacientii varstnici neeligibili pentru tratament curative, pot beneficia de tratament suportiv. De cate ori este posibil tratamentul LAM ar trebui efectuat in centre cu posibilitatea consulturilor interdisciplinare. Centre ce pot asigura o infrastructura adecvata, incluzand un serviciu complet hemato-oncologic, legaturi stranse cu serviciul de transplant medular, cat si un expert in boli infectioase, efectuarea tranfuziilor si servicii de consiliere psiho-oncologica.
Chimioterapia de inductie
Chimioterapia poate fi amanaa pana cand toate informatiile necesare diagnosticarii cat mai complete au fost obtinute. Pacientii cu hiperleucocitoza la prezentare pot necesita leucafereza inaintea terapiei de inductie.
Terapia de inductie trebuie sa include o antraciclina si cytosin arabinosida. Pacientii care nu raspund dupa unul sau doua cicluri de inductie sunt considerati refractari. Chimioterapia de inductie in leucemia acuta promielocitara trebuie completata cu acid all-trans retinoic (ATRA) Factorii de crestere leucocitari sunt optionali in chimioterapia intensiva rolul lor in timpul chimioterapiei ramanand a fi confirmat.
Terapia de consolidare
Pacientii ce au obtinut remisiunea clinica si hematologica trebuie sa primeasca unul sau mai multe cicluri de terapie post-remisiune. Nu exista un consens in ceea ce priveste “ cea mai buna” stategie terapeutica post remisie.
Pacientii cu factori de risc inalti ar trebui sa primeasca doar chimioterapie, de preferat cu doze mari de cytarabina.
Toti ceilalti pacienti cu donator HLA compatibil sunt candidati pentru transplant de celule stem allogenic in prima remisiune. Recent, regimuri terapeutice de consolidare cu doze reduse sunt din ce in ce mai mult aplicate, in special la pacientii >40-50 ani. Pacientii cu un numar dedus de factori de risc si fara donator membru al familiei, pot fi luati in calcul pentru un transplant allogenic de la donator neinrudit. In situatia unei necompatibilitati KIR, transplantul haploidentic poate fi luat in calcul. Pacientii care nu obtin remisiunea complete dupa terapia de inductie au risc crescut de recadere si pot fi considerate candidate la transplantul allogenic.
Rolul chimiterapiei in doze mari in consolidare cu transplant autolog de celule stem periferice in LAM este controversat. Terapia de intretinere si ATRA aduc beneficii doar in tratamentul leucemiei acute promielocitare .
Terapia pacientilor refractari sau recazuti
Pacientii aflati in a doua sau la mai mult de a doua remisie pot fi luati in calcul pentru transplant allogenic cu donator neinrudit HLA compatibil. In leucemia acuta promielocitara recazuta trioxidul de arsenic poate induce remisiunea chiar daca pacientul a devenit refractar la ATRA.
Evaluarea raspunsului
Raspunsul la terapia de inductie este monitorizat prin examinarea clinica, hemograme si medulograme repetate. In timpul aplaziei post chimioterapie de inductie efectarea unui aspirat medular este utila pentru a monitoriza raspunsul medular timpuriu sau persistenta celulelor blastice. Parametrii de evaluare a remisiunii complete ce trebuie monitorizati sunt celularitatea medulară normală cu un procent de blaşti < 5% ,din punct de vedere morfologic hematopoieza normală.
Urmărirea
Pacientii sunt urmariti clinic si hematologic pentru depistarea recaderilor precoce. Medulogramele repetate au o valoare incerta in monitorizarea pacientilor aflati in remisie completa fara nici un semn clinic sau hematologic evident de recadere.
Notă
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare [A-D], aşa cum sunt utilizate în cadrul Societăţii Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experţi şi membrii consiliului director al ESMO.
Bibliografie
- Cheson BD, Cassileth PA, Head DR et al. Report on the National Cancer Institutesponsoredworkshop on definitions of diagnosis and response in acute myeloidleukemia. J Clin Oncol 1990; 8: 813–819.
- Jabbour EJ, Estey E, Kantarjian HM. Adult acute myeloid leukaemia. Mayo ClinProc 2006; 81: 247–260.
- Estey E, Do¨ hner H. Acute myeloid leukaemia. Lancet 2006; 368: 1894–1907.
- Appelbaum FR, Pearce SF. Hematopoietic cell transplantation in first completeremission versus early relapse. Best Pract Res Clin Haematol 2006; 19: 333–339.
- Stone RM, O’Donnell MR, Sekeres MA. Acute myeloid leukemia. Hematology2004: 98–117.
- Smith M, Barnett M, Bassan R et al. Acute myeloid leukemia. Crit Rev OncolHematol 2004; 50: 197–222.