Ministerul Sanatatii
Ordin nr. 1529 din 2010
Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009
Natalia Hagău, Daniela Filipescu, Constantin Bodolea, Ionel Alb, Simona Cocu
Rolul blocului neuraxial ca tehnică anestezico-analgetică este bine definit în diferite specialităţi chirurgicale: ortopedie, chirurgie abdominală, urologie, ginecologie, chirurgie vasculară etc. Incidenţa perioperatorie crescută a trombozei venoase profunde (TVP), respectiv a tromb-embolismului pulmonar, impune profilaxie corecta cu anticoagulante. Pe de altă parte, creşterea indicaţiilor terapiei anticoagulante în rândul populaţiei (ex. postinfarct miocardic, fibrilaţie atrială, accident vascular cerebral) a dus la creşterea utilizării medicamentelor inhibitorii ale hemostazei. Asocierea medicaţiei anticoagulante (profilactic sau cronic) cu anestezia regională, mai ales blocul neuraxial poate fi urmată de complicaţii hemoragice, cel mai de temut fiind hematomul spinal compresiv cu consecinţe neurologice grave. Ca urmare, devine necesară publicarea unor recomandări privind siguranţa anesteziei regionale sub terapie anticoagulantă. În timp ce Societatea Americană de Anestezie Regională (ASRA) publică ghiduri privind utilizarea sigură a terapiei anticoagulante în anestezia regională, în Europa nu există un consens general. Cel mai recent ghid a fost publicat în 2005 de Societatea Spaniolă de Anestezie Terapie Intensivă şi Terapia Durerii (SEDAR) (1). În ianuarie 2007 European Journal of Anaestheology (EJA) publică un review care compară recomandările SEDAR cu ale altor societăţi (2). Autorii menţionează că aceste recomandări nu garantează siguranţă absolută nici măcar acolo unde toate societăţile sunt întru totul de acord.
Un alt aspect deloc de neglijat este acela că aceste recomandări nu ţin cont de riscul hemoragic legat de tipul de intervenţie chirurgicală la pacienţii aflaţi sub o anumită terapie antihemostatică şi nici de riscul suprimării acestei terapii, ci doar de posibilitatea dezvoltării hematomului epidural post tehnică neuraxială. Întrucât la noi în ţară nu există studii controlate care să stea la baza emiterii unui ghid propriu de recomandări al Societăţii Române de Anestezie Terapie Intensivă (SRATI) recomandările noastre se suprapun cu recomandările celor 5 societăţi de anestezie: ASRA (3), SEDAR (2), DGAI (Societatea Germană de Anestezie Terapie Intensivă) (4), ÖGARI (Societatea Austriacă de Anestezie şi Terapie Intensivă) (5) şi BARA (Societatea Belgiană de Anestezie Regională) (6). Conform ghidului ACCP a-8-a ediţie, pacienţii supuşi anesteziei sau analgeziei neuraxiale sunt selectaţi corespunzător şi se recomandă atenţie la folosirea anticoagulantelor administrate pentru tromboprofilaxie (recomandare Grad 1A) (7). În cazul efectuării blocurilor profunde de nervi periferici, se recomandă aceleaşi precauţii ca şi pentru tehnicile neuraxiale (recomandare Grad 1C) (7).
Societatea Spaniolă de Anestezie Terapie Intensivă şi Terapia Durerii îşi defineşte nivelele de evidenţă pe care le utilizăm în recomandările făcute, SEDAR (1,2). Nivele de evidenţă: I. Evidenţe bazate pe metaanalize pe studii clinice aleatorii II. Evidenţe bazate pe cel puţin un studiu clinic aleator III. Evidenţe bazate pe cel puţin un studiu clinic bine realizat fără a fi aleator IV. Evidenţe clinice bazate pe opinia unei autorităţi din domeniu, bazate pe experienţa clinică
Condiţiile hemostatice minime obligatorii care permit efectuarea unui bloc neuraxial analgetic sau anestezic cu sau fără inserţie de cateter sunt (2,8): 1. Numar trombocite ≥ 50000 mm3 2. INR ≤ 1.5 3. aPTT < 45s
Observaţii! 1. Nici un test care explorează funcţia plachetară nu a fost validat ca predictor al unei posibile sângerări (2,3,9,10).
2. Prezenţa unei comorbidităţi care modifică coagulograma sau terapia cu medicamente care interferă cu aceasta, individualizează decizia anesteziei neuraxiale versus anestezie generală.
Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu heparină nefracţionată De reţinut! 1. Administrată i.v. sau s.c., are biodisponibilitate variabilă între 22-40% (2). 2. T1/2 variază între 30min (25UI kg-1), 60 min (100UI), 150min (400UI kg-1) în funcţie de doză şi calea de administrare; administrată i.v îşi exercită acţiunea imediat în timp ce injecţia s.c la 1-2 h (3,11). 3. Deoarece sindromul HITT (tromboză şi trombocitopenie induse de heparină) apare la 4-5 zile după iniţierea terapiei cu heparină, la aceşti pacienţi se impune determinarea numarului de trombocite înainte de efectuarea blocului neuraxial (12). Heparina administrată subcutan Recomandări: • Se consideră că nu există contraindicaţii pentru tehnica regională dacă heparina se administrează s.c. (5000 UI s.c. la 12h este considerată eficientă pentru profilaxia TVP), ASRA (2,3,11). • În administrarea subcutanată a heparinei anestezia regională poate fi efectuată dacă coagulograma şi numarul de trombocite sunt în limite normale, SEDAR (1, 2). • Este de preferat administrarea heparinei după efectuarea blocului neuraxial (BN), ASRA (2, 3, 11). • Profilaxia cu 5000UI cu 2h preoperator nu contraindică BN, ASRA (2, 3, 11). • După efectuarea BN heparina se administrează în doză profilactică la 1-2 h posttehnică nontraumatică, ASRA (2, 3, 11). • Cateterul epidural se suprimă cu 1h înainte de administrarea heparinei s.c sau la 2-4h după ultima doză de heparină, ASRA (2, 3, 11).
Heparina administrată intravenos Recomandări: • La administrarea i.v. a heparinei în doză terapeutică de 20.000-30.000 UI /24h se evită blocul neuraxial, ASRA (2, 3, 11). • În chirurgia vasculară se acceptă combinarea BN cu heparinizarea sistemică dacă se respectă următoarele condiţii: 1. Se evită la pacienţii cu coagulopatii asociate – ASRA, SEDAR, DGAI (2, 4, 13), ÖGARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14).
2. Heparina se administrează la 1h după puncţie cu sau fără cateter – ASRA non-traumatică, SEDAR, DGAI (2, 4, 13), ÖGARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14, 15). 3. Heparina se administrează la 6-12h, dacă puncţia este traumatică, nivel de evidenţă IV pentru SEDAR şi DGAI. 4. Cateterul epidural se suprimă la 4h după ultima doză de heparină, după evaluarea coagulogramei şi reheparinizarea poate fi începută la 1h după efectuarea manoperei – ASRA, SEDAR (nivel de evidenţă III-IV), DGAI, ÖGARI, BARA. 5. Monitorizare neurologică postoperatorie cel puţin 12h – ASRA.
Observaţii! • toate recomandările subliniază obligativitatea valorilor normale a APTT şi/sau ACT şi a valorilor normale ale trombocitelor
Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) De reţinut ! 1. După administrare s.c. peak-ul plasmatic este atins la 4h, în timp ce activitatea lor persistă chiar şi peste 24h. 2. Deoarece au proprietăţi farmacologice şi clinice diferite, se recomandă menţinerea aceluiaşi tip de heparină pe toată durata terapiei. 3. T1/2 creşte în insuficienţa renală; FDA (American Food and Drug Administration) recomandă înjumătăţirea dozei în caz de insuficienţă renală severă. 4. Riscul hematomului spinal creşte la asocierea cu medicamente care afectează hemostaza (chiar şi AINS cu acţiune semnificativă antiagregantă ca de ex. ibuprofen). 5. Pacienţii cu istoric de HITT nu vor fi trataţi cu HGMM (2,3,12, 13,16,17).
Recomandări: • BN (cu sau fără cateter) se poate efectua la 10-12h după administrare de HGMM în doză profilactică şi la 24h după doză terapeutică – ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA. • BN nu se efectuează dacă HGMM se administreză în doză profilactică cu 2h înainte de momentul operator – ASRA. • HGMM se poate administra postoperator la 6-8h după puncţie nontraumatică (cu sau fără cateter) – ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA. • Tehnica traumatică (prezenţa sângelui la nivelul acului de puncţie rahidiană sau a cateterului epidural) nu necesită amânarea intervenţiei chirurgicale; iniţierea terapiei cu HGMM se amână în acest caz la 24h postoperator – ASRA, SEDAR (nivel de evidenţă IV). • Cateterul epidural poate fi îndepărtat la 12h după administrare de HGMM – ASRA, SEDAR (nivel de evidentă III-IV), DGAI, BARA. • HGMM se administrează la 6h după suprimarea cateterului epidural – SEDAR.
Observaţii: În cazul unei puncţii hemoragice, ghidurile recomandă amânarea administrării HGMM la 24h; obiecţiile acestei recomandări ar fi acelea că deşi ar reduce riscul hematomului spinal, ar subestima riscul TVP, realizând un protocol de tromboprofilaxie suboptimal. Decizia aparţine anestezistului după o evaluare rezonabilă individuală a cazului (2). Se adaugă obligatoriu un mijloc mecanic de tromboprofilaxie.
Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu fondaparinux (inhibitor de factor Xa) De reţinut! 1. Pentazaharid sintetic, fondaparinux are biodisponibilitate 100% după administare s.c. 2. Nu se metabolizează hepatic, se excretă aproape nemodificat la nivel renal, nu suferă transfer placentar in vivo. 3. Deşi nu are risc pentru HITT, nu se va administra la o valoare a trombocitelor sub 100.000 mm3 (poate determina trombocitopenie neindusă de autoanticorpi). 4. T1/2 variază între 17-21 h. 5. Nu trebuie utilizat la pacienţi cu clearance al creatininei < 20ml/min; până la un clearance de 50 ml/min se reduce doza la 1,5 mg dacă profilaxia este pe termen scurt. 6. Doza se reduce şi la vârsta peste 75 ani şi greutatea corporală sub 50 kg (12,15,19,20).
Recomandări: • Începerea profilaxiei cu fondaparinux se face postoperator la 6-8h, în doză de 2,5mg s.c. – ASRA. • Se recomandă puncţie unică, tehnică non-traumatică, evitarea inserţiei de cateter epidural sub terapie cu fondaparinux – ASRA. Dacă puncţia a fost hemoragică se indică schimbarea metodei tromboprofilactice, SEDAR (1,2,3,18) (nivel de evidenţă IV).
• Administrarea fondaparinux se face la 12h după suprimarea unui cateter epidural – SEDAR, BARA.
Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu anticoagulante orale (AO) De reţinut! 1. In Europa se foloseşte acenocumarol, în timp ce în Statele Unite – warfarina. 2. Diferenţa dintre ele o constituie durata de acţiune, timpul necesar pentru normalizarea coagulogramei după suprimarea medicamentului fiind de 3 zile pentru acenocumarol şi de 5 zile pentru warfarină (2, 21).
Recomandări: • Suprimarea medicamentului cu 3-5 zile preoperator – SEDAR, (nivel de evidenţă II) • Monitorizarea obligatorie a INR – ASRA, SEDAR (nivel de evidenţă IV), DGAI, ÖGARI, BARA. • Puncţie cu/fără cateter la un INR ≤ 1,4 – SEDAR (nivel de evidenţă III/IV), DGAI, ÖGARI, BARA. • Suprimarea cateterului la INR < 1,5; iniţierea terapiei cu AO imediat după suprimarea cateterului – SEDAR, ASRA, BARA (2,6,14,15).
Observaţii! 1. Blocul neuraxial se recomandă dacă anticoagulantul a fost întrerupt cu 3-5 zile preoperator (dicumarinicul se înlocuieşte cu HGMM). 2. Dacă totuşi intervenţia chirurgicală este de relativă urgenţă şi blocul neuraxial este electiv, efectul AO poate fi reversat cu PPC, vitamina K. Factorul VII recombinat, poate fi folosit tot pentru reversia efectului AO dacă pacientul nu tolerează umplerea volemică cu PPC sau intervenţia nu poate fi amânată 12-24h, timp necesar pentru ca vitamina K să-şi exercite acţiunea – ASRA. 3. Datorită mecanismului de acţiune readministrarea AO se poate începe imediat postoperator (2, 3, 12).
Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu antiagregante plachetare De reţinut! În funcţie de mecanismul lor de acţiune sunt 4 grupe distincte: i) antagonişti ai receptorilor ADP (adenozin difosfat), ca de ex. ticlopidină şi clopidogrel, care îşi exercită acţiunea după 3-5 zile de la iniţierea terapiei şi produc un efect antiagregant plachetar prelungit de 7-10 zile; efectul ticlidului poate fi reversat după 2h dacă se administrază masă
trombocitară sau 20mg de metilprednisolon i.v. ii) antagonişti ai receptorilor GPIIb/IIIa: abciximab, tirofiban, eptifibatide; exercită un efect antiagregant cu durată de aproximativ 24h. iii) compuşi care cresc nivelul intraplachetar de cAMP, promovând mecanismul endogen antiagregant: prostacicline sau epoprostenol (efect antiagregant mai puţin de 3h) şi dipiridamol (efect antiagregant moderat, ce durează în jur de 24h). iv) medicamente care inhibă ireversibil enzima ciclooxigenaza 1 (COX 1): acidul acetilsalicilic (AAS) şi trifusal al căror efect durează cât viaţa plachetelor 7-10 zile; antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) care inhibă reversibil COX 1, funcţia plachetară revenind la normal după eliminarea lor. v) determinarea timpului de sângerare înainte de efectuarea blocului neuraxial nu este indicată deoarece este considerată lipsită de valoare (2, 3, 12, 22, 23).
Recomandări: • BN se poate efectua fară pauză de AAS sau AINS dacă acestea se administrează ca antihemostatice unice – ASRA, SEDAR, DGAI, BARA, SFAR (10). • Se recomandă reintroducerea AAS imediat postoperator, între 6-24h, luând totuşi în calcul precauţiile legate de tipul intervenţiei chirurgicale – SEDAR, (1,2,18). • BN nu este recomandat sub terapie cu clopidogrel, ticlopidină, inhibitori GPIIb/IIIa – ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA, SFAR. • Terapia cu clopidogrel, ticlopidină poate fi introdusă imediat după tehnica regională – SEDAR, (nivel de evidenţă IV).
Observaţii! 1. BN nu este recomandat sub terapie cu inhibitori GPIIb/III; dacă se decide totuşi efectuarea acestuia se ţine cont de intervalul liber între administrarea lor şi efectuarea BN şi anume: 24h pentru abciximab şi 8h pentru eptifibatide şi tirofiban – SEDAR (nivel de evidenţă IV). 2. Tehnicile regionale se pot efectua în siguranţă la 7 zile după sistarea clopidogrelului şi la 10 zile după sistarea ticlopidinei; acestea pot fi reintroduse în terapie imediat postoperator. 3. În cazul asocierii medicaţiei care alterează hemostaza se impune mare atenţie la efectuarea anesteziei regionale, impunându-se o evaluare individuală a cazului şi necesitatea unei valori normale a trombocitelor (1-6).
Anestezia regională la pacieţii trataţi cu fibrinolitice Recomandări: • În general nu se recomandă administrarea fibrinoliticelor timp de 10 zile după puncţia unui vas necompresibil. • Deşi unele societăţi fac sugestii în legătură cu blocul neuraxial şi terapia fibrinolitică, concluzia autorilor este că această practică creşte riscul hematomului epidural; ca urmare nu există o recomandare sigură, tehnica anestezică fiind indicată doar în cazuri excepţionale necesitând testarea coagulogramei, inclusiv determinarea fibrinogenului, trombelastogramei, precum şi o monitorizare neurologică în dinamică (2,4-6).
Anestezia regională la pacieţii trataţi cu inhibitori direcţi ai trombinei Recomandări: • În momentul de faţă nu există destulă experienţă legată de asocierea acestora cu anestezia regională, motiv pentru care practica este contraindicată de către ASRA; celelalte societăţi fac recomandări în funcţie de medicamentul folosit (2,3). Recomandare SEDAR (1,2,18): Intervalul liber între administrarea de hirudine (lepirudin, desirudin) şi blocul neuraxial va fi de 24h şi readministrare la 6h (nivel de evidenţă IV); BN se poate efectua la 8-10 h după administrare de melegatran/ximelagatran; se pot administra la 2-4 h după BN; în cazul danaparoid nu se recomandă puncţie. Recomandare BARA (2,6,14): BN (cu sau fără cateter) şi suprimarea cateterului pot fi efectuate cînd inhibitorii direcţi de trombină nu mai sunt activi farmacologic: cel puţin la 8-10 h după ultima doză administrată; pot fi introduşi în terapie la 2-4 h postpuncţie. Recomandare ÖGARI (2,5): BN se poate efectua la 10 h după lepirudin, desirudin şi la 8 h după melegatran/ximelagatran; pot fi administraţi la 4 h după puncţie.
Anestezia regională la pacieţii trataţi cu medicaţie naturistă De reţinut! 1. Morbiditatea şi mortalitatea legate de acest tip de medicaţie apare cel mai frecvent perioperator datorită efectelor imprevizibile şi nedorite. 2. Cele mai folosite sunt usturoiul, ginko şi ginseng care interacţionează cu agregarea plachetară in vitro şi cu efectul anticoagulant al cumarinicelor 3. Nu există evidenţe suficiente care să indice creşterea complicaţiilor hemoragice perioperatorii şi care să justifice suprimarea lor preoperatorie(3,4). 4. Medicaţia naturistă ca terapie unică nu interferă cu performanţa BN; asocierea cu medicaţie anticoagulantă creşte riscul complicaţiilor sângerânde; nu există un test acceptat care să evalueze hemostaza la pacienţii trataţi cu acest tip de medicaţie; nu se sisteaza medicaţia preoperator; nu se face corelaţie cu efectuare BN, ASRA (3)
BIBLIOGRAFIE
1. Llau Pitarch JV, J. De Andrés Ibáñez J, Gomar Sancho C, Gómez-Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres Morera LM. Guidelines of hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish). Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-420. 2. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesth 2007; 24: 387-398. 3. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H et al . Regional anesthesia in the anticoagulatednpatient: Defining the risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-197. 4. Gogarten Wiebke, Van Aken H, Büttner J, Riess H, Wulf H, Burkle H. Rückenmarksnhe Regionalanästesien und Thromboembolieprophylaxe /antithrombotische Medikation. Überarbeitete Leitlinien der Deustchen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2003; 44: 218-230. 5. Kozek-Langenecker SA, Fries D, Gütl M et al. Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation. Anaesthesist 2005; 54:476-484. 6. Vandermeulen E, Singelyin F, Vercauteren M, Brichant JF, Ickx BE, Gautier P. Belgian guidelines concerning central neural blockade in patiens with drug induced alteration of coagulation: an update. Acta Anaesthesiol Belg 2005; 56:139-146. 7. Antitrhrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines. Chest 2008; 133, 6 (suppl): 394S. 8. Tyagi A, Bhattacharya A. Central neurazial blocks and anzicoagulation; a review of currenz trends. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 317-329. 9. Franchini M. The platelet function analyzer (PFA-100): an updatebon its clinical use. Clin Lab 2005; 51:367-372. 10. Samama CM, Bastien O, Forestier F et al, and the expert group. Antiplatelet agents in the perioperative period. Expert recomandations of the French Society Of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 – Summary statement. Can J Anesth 2002; 49:s26-s35. 11. Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Heparin: mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety. Chest 1995; 108: 258S-275S. 12. Broadman LM. Anticoagulation and Regional Anesthesia. The American Society of Anaestesiologists, vol 33, cap 4: 31-47. 13. Gogarten Wiebke. The influence of new antitrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesth 2006, 19: 545-550. 14. Vandermeulen E. Guidelines on anticoagulants and the use of locoregional anesthesia. Minerva Anesthesiol 2003;69: 407-411. 15. Vandermeulen E. Anaesthesia and new antithrombotic drugs. Curr Opin Anaesth 2005; 18;353-359. 16. Cosmi B, Hirsh J. Low molecular weigh heparins. Curr Opin Cardiol 1994; 9:612-618. 17. Antonescu D, Gherasim L, Tulbure D, Jurcut R. Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos. Medicină Internă 2007;5(1): 23-39. 18. Llau Pitarch JV, De Andrés Ibáñez J, Gomar Sancho C, Gómez-Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres Morera LM. Farmacos que alteran la hemostasis y tecnicas regionales anestesicas y analgesicas: recomendaciones de sequiridad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 137-142. 19. Keam SJ, Goa KL. Foondarinux sodium. Drugs 2002; 62: 1673-1685. 20. Sanofi-Sxnthelabo, Organon N. Org31540/Sr90107a. Clinical Investigator Brochure; April 2001. 21. Dunn A, Turpie AGG. Perioperative management of patients on oral anticoagulants. A systematic review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-908. 22. Montvale NJ, Thompson PDR. Ticlopidine hydrochloride (Ticlid). Physicians’ Desk Reference (Edition 58).
0
2004: 2963-6. 23. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet active drugs: the relationships among dose,effectiveness, and side effects. Chest 2004; 126: 234S-264S.