Ministerul Sanatatii
ORDIN nr. 1390 din 08.11.2010
Recomandãrile comitetului Societãþii Europene de Cardiologie privind disectia de aorta
R. Erbel (preºedinte), F. Alfonso, C.Boileau, O. Dirsch, B. Eber, A. Haverich, H. Rakoviski, J. Struyven, K. Radegran, U. Sechtem, J. Taylor, Ch. Zollikofer.
Revizori interni: W. W. Klein, B. Mulder, L. A. Providencia
Sumar Preambul Introducere Bolile peretelui aortic Boli congenitale Bolile aortei în primii ani de viaþã ºi în copilãrie Îmbãtrânirea aortei Etiologia anevrismului ºi disecþiei de aortã Stadializarea disecþiei de aortã Disecþia aorticã clasicã (clasa 1) Hematomul / hemoragia intramuralã (clasa 2) Disecþia aorticã discretã / minimã (clasa 3) Ruptura / ulceraþia plãcii (clasa 4) Disecþia aorticã traumaticã / iatrogenã (clasa 5) Evaluare clinicã Tablou clinic Algoritm de diagnostic în camera de urgenþã Iniþierea tratamentului Metode necesare diagnosticului Disecþia aorticã acutã sau în evoluþie Informaþii adiþionale
Diagnosticul ºi tratamentul disecþiei de aorta*
Recomandãrile comitetului Societãþii Europene de Cardiologie privind disecþia de aorta**
R. Erbel (preºedinte), F. Alfonso, C.Boileau, O. Dirsch, B. Eber, A. Haverich, H. Rakoviski, J. Struyven, K. Radegran, U. Sechtem, J. Taylor, Ch. Zollikofer.
Revizori interni: W. W. Klein, B. Mulder, L. A. Providencia
ELSEVIER
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
doi:10.1053/euhj.2001.2782
European H Heart J Journal ( (2001) 2 22, 1 1642-1 1681
Tehnici imagistice Ecocardiografia transtoracicã / ecocardiografia transesofagianã (TTE / TEE) Tomografie computerizatã (CT) Imagistica prin rezonanþã magneticã Aortografia Ecografie intravascularã (IVUS) Tratament chirurgical ºi intervenþional Tratament chirurgical Terapia intervenþionalã: implantare percutanã de stent ºi/sau fenestrare percutanã Tehnici intervenþionale Rezultatele terapiei intervenþionale Complicaþiile terapiei intervenþionale Urmãrirea pacienþilor cu disecþie de aortã Istoria naturalã ºi prognosticul disecþiei de aortã Supravegherea pacienþilor cu sindromul Marfan Explorarea imagisticã în perioada de urmãrire Reintervenþia chirurgicalã Bibliografie
Ghidul provizoriu a fost realizat de cãtre Grupul de Lucru pentru Disecþia de Aortã al ESC la sugestia Comitetului pentru Iniþiative ªtiinþifice ºi Clinice ºi a fost aprobat de cãtre Consiliul de Conducere al ESC la ºedinþa sa de pe 17 iunie 1997. Acest Grup de Lucru este format din 11 membri incluzând reprezentanþi ai Asociaþiei Europene de Radiologie ºi al Societãþii Europene de Cardiologie Pediatricã ca ºi dintr-un membru desemnat de cãtre Colegiul American de Cardiologie în scopul de a dobândi girul ACC (ACC endorsement). Aceºti membri au fost toþi acceptaþi de cãtre Consiliul de Conducere al ESC pe baza sugestiilor formulate de cãtre comitetul pentru Iniþiative ªtiinþifice Clinice. În plus, subiectele controversate au fost dezbãtute între membri pe baza unei platforme e-mail cât ºi pe calea conferinþelor telefonice. A fost pregãtitã trecerea în revistã a literaturii ºi luãrile de poziþie. La solicitarea comitetului pentru Iniþiative ªtiinþifice Clinice poziþiile Grupului de Lucru
au fost prezentate la congresul ESC din august 1999 de cãtre U. Sechtem în conferinþa referitoare la ghidurile din urgenþe. În final, documentul a fost distribuit pentru corectare ºi girare tuturor membrilor ºi a fost revãzut periodic în privinþa consistenþei de cãtre revizori interni. S-au depus eforturi pentru a fi incluse toate dovezile importante referitoare la diagnosticul ºi tratamentul disecþiei de aortã.Membrii au fost preveniþi cã, în ceea ce priveºte testele de diagnostic ºi procedurile chirurgicale ºi intervenþionale, nu sunt disponibile date medicale bazate pe dovezi pentru grupul A ºi B, astfel încât a fost utilizatã o gradare a consensului membrilor. Gradul CI reprezintã consensul tuturor membrilor, gradul CII reprezintã consensul majoritãþii membrilor dar fãrã date suficiente care sã susþinã aceastã decizie, gradul CIII – absenþa consensului, date absente/puþine care sã susþinã un punct de vedere.
Preambul
Introducere
Bolile cardiovasculare reprezintã cauza majorã de deces în þãrile dezvoltate ca ºi în numeroase þãri în curs de dezvoltare aºa cum a raportat Grupul de Lucru al Societãþii Europene de Cardiologie, opinie care este probatã de statisticile europene referitoare la mortalitatea ºi morbiditatea cardiovascularã1. Bolile aortei contribuie la creºterea mortalitãþii cardiovasculare globale. Noi metode imagistice ecocardiografia transesofagianã, imagistica prin rezonanþã magneticã nuclearã, computer-tomografia spiralã,computer-tomografia cu fascicul de electroni au fost introduse în practicã în ultima decadã. Aceste noi tehnici imagistice conduc la un diagnostic mai corect ºi mai precoce al afecþiunilor aortice chiar în condiþii de urgenþã. Aceste noi tehnici imagistice au modificat abordarea terapeuticã a pacienþilor în decursul ultimilor ani conducând la un diagnostic ºi la luarea mai precoce a deciziilor2-6. În pofida acestui progres rapid, încã nu s-a obþinut consensul general referitor la strategia de abordare a acestor pacienþi. Din acest motiv, Grupul de Lucru a solicitat opinii unei largi varietãþi de experþi cu scopul de a formula recomandãri care sã conducã la cele mai bune strategii diagnostice. Procesul de diagnosticare se va baza pe evaluarea clinicã ºi pe utilizarea unor diverse tehnici imagistice disponibile în scopul de a stabili un diagnostic rapid ºi corect evitând riscurile ce decurg din întârzirea formulãrii acestuia.În final,Grupul de Lucru va comenta strategiile terapeutice aplicate pacienþilor cu sindroame aortice acute.
Bolile peretelui aortic
Toate mecanismele (Fig. 1) care reduc rezistenþa peretelui aortic, în special a laminei media, conduc la un stress parietal crescut care poate induce dilatarea aortei ºi formarea anevrismului, generând eventual disecþia de aortã sau ruptura acesteia. Bolile congenitale Trei afecþiuni congenitale majore sunt cuprinse în acest grup: sindromul Marfan, sindromul Ehler-Danlos ºi alte forme familiare ale anevrismelor ºi disecþiilor aortei toracice. Sindromul Marfan Sindromul Marfan7,8 este o afecþiune a þesutului conjunctiv transmisã autosomal dominant cu o incidenþã estimatã de 1/5000; totuºi, peste 25% dintre cazuri sunt probabil sporadice. Acest sindrom intereseazã numeroase sisteme: schelet, ochi, cardio-vascular, pulmonar, tegumente ºi derm precum ºi duramater. În 1986 un grup internaþional de experþi a convenit asupra unor criterii diagnostice care sã diferenþieze sindromul Marfan de alte afecþiuni similare. Acest set de criterii este cunoscut sub denumirea de “nosologia Berlin”7. Deoarece aceastã nosologie nu cuprindea toate posibilitãþile întâlnite în practicã au fost propuse recent o serie de criterii revizuite cunoscute ca noua “nosologie Gent”8. Aceste noi criterii includ mai multe cerinþe stringente pentru diagnosticul sindromului Marfan la rudele pacienþilor cu afectare
neechivocã. O atenþie specialã s-a acordat atingerii scheletice, consideratã ca un criteriu major dacã cel puþin patru din opt manifestãri tipice ale bolii erau prezente ca ºi contribuþiei potenþiale a analizei moleculare la diagnosticul sindromului Marfan ºi al delimitãrii de criteriile de diagnostic ale altor afecþiuni moºtenite care se suprapun pe sindromul Marfan. Deoarece anomaliile colagenului ºi elastinei sunt caracteristicile proeminente ale acestei afecþiuni, sindromul Marfan a fost considerat mult timp ca fiind urmarea unui defect al uneia sau a alteia dintre acestea. Totuºi, studiul proteinelor ºi al genelor acestora a demonstrat cã nici una dintre ele nu sunt implicate. Sakai ºi colaboratorii au identificat o nouã proteinã a matricei extracelulare pe care au denumit-o “fibrilinã”9. Aceastã proteinã este un constituent major al microfibrilelor identificate în matricea extracelularã, sub formã de agregate izolate sau asociatã strâns cu fibrele de elastinã. Pânã în prezent peste 100 de mutaþii diferite au fost identificate în gena fibrilinei-1 la pacienþii cu sindrom Marfan10. Mutaþia a fost identificatã în formele complete ºi incomplete ale sindromului Marfan dar ºi în spectrul afecþiunilor conexe, unele dintre ele asociate de asemenea cu disecþia de aortã: sindromul Shprintzen-Goldberg11, formele familiale sau izolate de anevrisme aortice12 ºi fenotipul “MASS”13. Aceste rezultate definesc un nou grup molecular – cel al “fibrilinopatiilor de tip I”14.
Variabilitatea clinicã observatã în cadrul sindromului Marfan este doar parþial explicatã printr-un mare numãr de mutaþii identificate ale genei fibrilinei-1. Hetero
–––
Tabelul 5. Disecþia aorticã – diagnostic diferenþial
Durere – doar durere – durere cu sincopã – durere cu semne de insuficienþã cardiacã congestivã Durere cu accident vascular cerebral (stroke) Insuficienþã cardiacã congestivã fãrã durere Accident vascular cerebral fãrã durere Radiografie toracicã anormalã fãrã durere Absenþa pulsului fãrã durere
Sindrom coronarian acut cu ºi fãrã supradenivelare ST Regurgitare aorticã fãrã disecþie Anevrism aortic fãrã disecþie Durere musculoscheletalã Pericarditã Tumorã mediastinalã Pleurezie Embolie pulmonarã Colecistitã Embolie ateroscleroticã sau colesterolicã
comunã a aortei ascendente ºi arterei pulmonare conduce la compresiune severã a arterei pulmonare120) sau semne de ischemie mezentericã sau renalã115,121,122. Dacã bifurcaþia iliacã este complet obstruatã va apare sindrom Leriche cu absenþa pulsului la ambele membre inferioare, care de obicei este nedureros. Un suflu diastolic de regurgitare aorticã este prezent la aproximativ jumãtate din pacienþii cu disecþie proximalã113,115,122. Uneori, suflul poate fi foarte slab, iar tensiunea arterialã divergentã ca ºi alte semne periferice de regurgitarea aorticã severã pot fi absente. Semnele implicãrii pericardului cum ar fi prezenþa frecãturii pericardice, distensia venelor jugulare sau a pulsului paradoxal trebuie sã alerteze medicul ºi impun intervenþie chirurgicalã de urgenþã. Pleurezia poate fi cauzatã de ruptura aortei în spaþiul pleural, mai frecvent pe partea stîngã. Dacã la puncþia pleuralã se extrage sânge, atunci se impune intervenþia chirurgicalã de urgenþã. Totuºi, uneori, un revãrsat lichidian pleural poate fi doar expresia unei reacþii inflamatorii exsudative din partea aortei disecate ºi nu necesitã alt tratament. Pânã la 30% din pacienþii diagnosticaþi cu disecþie de aortã au fost iniþial suspectaþi ca având alte afecþiuni precum sindrom coronarian acut, anevrisme nondisecante, embolie pulmonarã, stenozã aorticã112,114,122. În consecinþã, diagnosticul diferenþial de disecþie aorticã acutã trebuie luat în considerare întotdeauna la pacienþii prezentând sincope neexplicate, accident vascular cerebral, episoade acute de insuficienþã cardiacã cronicã ºi ischemie acutã a extremitãþilor sau viscerelor, chiar ºi atunci când durerea toracicã tipicã disecþiei aortice nu este simptomul principal (tabel 6).La aceºti pacienþi,o metodã imagisticã trebuie utilizatã cât mai repede posibil pentru infirmarea sau confirmarea prezenþei disecþiei. Algoritm de diagnostic în camera de urgenþã Deºi viteza de intervenþie este de maximã importanþã,
o electrocardiogramã (tabel 6) trebuie efectuatã la toþi pacienþii. Aceastã metodã ajutã la diferenþierea infarctului miocardic acut, pentru care terapia tromboliticã poate fi salvatoare, de disecþia aorticã în care terapia tromboliticã poate fi periculoasã123. Ambele afecþiuni pot coexista în cazul în care membrana disecantã se extinde într-un ostium coronar (de obicei cel drept) producînd ischemie miocardicã acutã. Aceasta se va însoþi de modificãri electrocardiografice de infarct miocardic acut, de unde riscul de a administra terapie tromboliticã cu efecte nocive la aceºti pacienþi. Totuºi electrocardiograma este normalã la o treime din pacienþii cu implicare coronarianã,sau sunt prezente modificãri nespecifice de segment ST-T la cei mai mulþi dintre ei123. Aproximativ 20% din pacienþii cu disecþie tip A au pe ECG semne de ischemie acutã sau infarct miocardic acut123. Aceºti pacienþi cu suspiciune de disecþie aorticã ºi semne ECG de ischemie trebuie supuºi unei explorãri imagistice înainte de administrarea tratamentului trombolitic. Radiografia toracicã nu este suficientã pentru a exclude disecþia aorticã124. Totuºi, diagnosticul imagistic nu poate fi realizat la toþi pacienþii prezentând ischemie miocardicã ºi astfel administrarea eronatã a terapiei trombolitice este inevitabilã la o parte dintre ei. Lãrgirea mediastinului poate indica o disecþie de aortã. Utilitatea radiografiei toracice la pacienþii cu disecþie de aortã este discutabilã (tabel 6)124. Radiografia toracicã standard prezintã modificãri într-un procent între 60%115 ºi 90%113 din cazuri, fãcând diagnosticul de disecþie mai probabil. Totuºi, la pacienþii instabili, radiografia toracicã va conduce la întârzierea instituirii tratamentului ºi de aceea trebuie evitatã. Deseori dimensiunea mare a leziunii ºi hematomul pot duce la creºterea concentraþiei proteinei C reactive, leucocitozã uºoarã sau moderatã ºi creºteri uºoare ale bilirubinei ºi lactat dehidrogenazei125. Mai recent, diagnosticul biochimic al disecþiei aortice a devenit posibil
Recomandãri I II III Nivel de evidenþã 1. Anamnezã detaliatã ºi examen fizic complet (de câte ori este posibil) l C 2. Linie intravenoasã, analize sânge (CK, TnT(i), mioglobina, D-dimeri hematocrit, LDH) l C 3. ECG: evidenþierea ischemiei l C 4. Monitorizarea frecvenþei cardiace ºi a tensiunii arteriale l C 5. Calmarea durerii (sulfat de morfinã) l C 6. Scãderea tensiunii arteriale sistolice utilizând beta-blocante (i.v. propranolol, metoprolol, esmolol sau labetalol) l C 7. Transfer în unitatea de terapie intensivã l C 8. Vasodilatatoare în plus la pacienþii cu hipertensiune severã (i.v. nitroprusiat de sodiu titrând TA între 100-120 mmHg) l C 9. La pacienþii cu afecþiuni pulmonare obstructive, scãderea TA cu blocante ale canalelor de calciu l C 10. Explorãri imagistice la pacienþii cu semne ECG de ischemie înainte de trombolizã dacã patologia aorticã este suspectatã l C 11. Radiografie toracicã l C
Tabelul 6. Abordare iniþialã la pacienþii cu suspiciune de disecþie aorticã
prin identificarea concentraþiilor crescute al lanþurilor grele de miozinã ale fibrelor musculare netede125. Iniþierea tratamentului Orice pacient cu simptome de disecþie aorticã trebuie supus unei explorãri imagistice prin una din metodele discutate mai sus pentru a exclude afecþiunea. Beneficiile acestei strategii depãºesc ca importanþã riscurile la pacienþii care în cele din urmã au altã boalã126. În timp ce este pregãtit pentru investigaþiile adecvate, pacientul trebuie transferat într-o unitate de terapie intensivã pentru monitorizare corespunzãtoare (tabel 6). Umplerea volemicã poate deveni de o importanþã extremã în cazurile cu deteriorare hemodinamicã, drogurile trebuind sã fie perfuzate printr-o linie venoasã separatã. La pacientul instabil, monitorizarea invazivã a presiunii sanguine trebuie realizatã prin plasarea unei linii arteriale în artera radialã dreaptã. Dacã este suspectatã implicarea trunchiului brahiocefalic drept (rareori întâlnitã în practicã), linia arterialã trebuie plasatã pe partea stângã. Este important sã se excludã falsa hipotensiune datã de obstrucþia unui ram al arcului aortic. De aceea mãsurarea presiunilor la ambele mâini este importantã. În timp ce se aºteaptã diagnosticul imagistic, este necesar controlul durerii ºi reducerea tensiunii arteriale sistolice la valori între 100 ºi 120 mm Hg (tabel 6).Cel mai indicat drog pentru calmarea durerii este sulfatul de morfinã. Beta-blocantele sunt clasa de medicamente cea mai indicatã reducând forþa de ejecþie a ventriculului stâng (dP/dt) care continuã sã acþioneze asupra peretelui arterial. Se folosesc betablocantele cu administrare intravenoasã precum propranololul (0,05 – 0,15 mg per kg corp la fiecare 4-6 ore127) sau esmolol (administrat cu dozã de încãcare de 0,5 mg per kg corp în 2–5 minute urmatã de perfuzie cu 0,1-0.2 mg/kg/ min). Trebuie reamintit cã concentraþia maximã a esmololului este de numai 10 mg/ml. Perfuzia acestui agent la doza maximã de 0,3 mg/kg/min constituie o încãrcare substanþialã de volum. Metoprololul ºi atenololul sunt de asemenea disponibile pentru administrare intravenoasã, dar au un timp de înjumãtãþire mai mare. Labetalolul, medicament ce blocheazã ambii receptori adrenergici alpha- ºi beta, poate fi folosit la pacienþii cu disecþie de aortã. La pacienþii cu potenþialã intoleranþã la beta-blocante (cei cu astm bronºic, bradicardie, semne de insuficienþã cardiacã) esmololul (cu timp de înjumãtãþire scurt) pare a fi alegerea rezonabilã de a testa reacþia pacientului la beta-blocante. Nu existã date care sã susþinã utilizarea antagoniºtilor de calciu la aceºti pacienþi, dar medicamente precum verapamilul, diltiazemul sau nifedipina pot fi utilizate pentru a reduce tensiunea arterialã, în special la pacienþii cu astm bronºic. Dacã beta-blocantele singure nu controleazã hipertensiunea, vasodilatatoarele sunt agenþi adjuvanþi ideali pentru controlul valorilor tensionale. Totuºi, vasodilatatoarele pot creºte forþa de ejecþie a ventriculului stâng, de aceea trebuiesc întotdeauna asociate cu beta-blocante (tabel 6). În timp ce beta-blocantele sunt în mod normal indicate pacienþilor cu creºteri uºoare ale tensiunii arteriale, pentru formele mai severe de hipertensiune se poate asocia nitroprusiat de sodiu. Doza iniþialã este 0,25 g/kg/min. Tensiunea arterialã sistolicã trebuie menþinutã la valori între 100 ºi 120 mmHg. Scãderea tensiunii arteriale sistolice trebuie ajustatã dacã apar oligurie sau simptome neurologice. La pacienþii cu tensiune arterialã normalã sau chiar scãzutã la internare trebuie exclusã posibilitatea depleþiei de volum secundarã sechestrãrii sângelui în lumenul fals sau în spaþiul pleural ºi pericardic. Pacienþii cu instabilitate hemodinamicã importantã (tabel 7) trebuie sã fie intubaþi ºi ventilaþi fãrã întârziere. Ecocardiografia transesofagianã poate reprezenta singura procedurã diagnosticã în unitatea de terapie intensivã sau ulterior în sala de operaþie3,128. Dacã este absolut necesar un diagnostic rapid, ecografia transtoracicã trebuie realizatã imediat, dar calitatea imaginilor rezultate este rareori adecvatã pentru luarea unei decizii terapeutice. Descoperirea ecocardiograficã a tamponadei pericardice indicã sternotomia ºi chirurgia exploratorie fãrã a fi necesare alte tehnici imagistice. Pericardiocenteza (tabel 7) ca treaptã iniþialã terapeuticã poate fi periculoasã, reducând presiunea intrapericardicã ºi cauzând sângerãri recurente129. Metodele necesare diagnosticului (Tabel 8) Disecþia aorticã acutã sau în evoluþie
Recomandãri ClasaI II III Nivel de evidenþã 1. Instabilitate hemodinamicã severã: intubaþie ºi ventilaþie l C 2. Ecocardiografie transesofagianã ca unicã procedurã de diagnostic pânã la intervenþia chirurgicalã l 3. Intervenþie chirurgicalã la pacienþii cu tamponadã evidenþiatã prin ecocardiografie transesofagianã l C 4. Pericardiocentezã (scãderea presiunii intrapericardice – sângerãri recurente) l C
Tabelul 7. Abordarea pacientului instabil hemodinamic cu suspiciune de disecþie aorticã:
Recomandãri ClasaI II III Nivel de evidenþã 1. Instabilitate hemodinamicã severã: intubaþie ºi ventilaþie l C 2. Ecocardiografie transesofagianã ca unicã procedurã de diagnostic pânã la intervenþia chirurgicalã l 3. Intervenþie chirurgicalã la pacienþii cu tamponadã evidenþiatã prin ecocardiografie transesofagianã l C 4. Pericardiocentezã (scãderea presiunii intrapericardice – sângerãri recurente) l C
Informaþii esenþiale: confirmarea diagnosticului Punerea în evidenþã a faldului intimal separând douã lumene este baza diagnosticului clasei de disecþie aorticã. Dacã lumenul fals este complet trombozat, deplasarea centralã a faldului intimal, calcificarea sau separarea straturilor intimale (tabel 9) pot fi privite ca semne certe de disecþie aorticã3. Urmãtoarele metode descrise pot confirma diagnosticul cu mare precizie. Aºa cum este consemnat în registrul internaþional al disecþiei de aortã, prima metodã imagisticã a fost ecocardiografia transtoracicã (TTE) ºi ecocardiografia transesofagianã (TEE) în 33% din cazuri, tomografia computerizatã (CT) în 61%, rezonanþa magneticã nuclearã (MRI) în 2% ºi angiografia în 4%130. Ca tehnici ulterioare, au fost utilizate în 56% din cazuri TTE/TEE, în 18% CT, în 9% MRI ºi 17% angiografia. În consecinþã, pentru diagnosticul disecþiei de aortã au fost utilizate în medie 1,8 metode. În cazurile la care au fost alese trei metode, CT a fost utilizat
în 40%, MRI în 30% ºi angiografia în 21%130. Decizia utilizãrii unei metode imagistice depinde de doi factori: • Disponibilitatea în urgenþã • Experienþa personalului din camera de urgenþã ºi din imagisticã Pacienþii cu disecþie aorticã acutã sunt aduºi de obicei în secþiile de urgenþã ale spitalelor regionale,unde nu toate metodele descrise anterior sunt disponibile. Dacã este suspectatã disecþia de aortã, pacienþii trebuie transferaþi la un centru cu posibilitãþi intervenþionale ºi chirurgicale. Fiecare unitate trebuie sã stabileascã protocoalele proprii pentru confirmarea rapidã a diagnosticului. Folosirea a douã sau trei tehnici imagistice pentru diagnosticul disecþiei este excesiv ºi deseori poate conduce la pierderi inutile de timp. Pe cât se poate, luarea deciziei trebuie fãcutã cu grijã, numai medicii experimentaþi ºi antrenaþi fiind capabili sã reducã numãrul diagnosticelor fals
negative,mai dificile atunci când disecþia nu este clasicã de clasã 1, ci de clasã 2-4131-135. Datele existente relateazã cã sensibilitatea ºi specificitatea tehnicilor pentru diferite situaþii nu sunt identice136-138. În clasa 3 de disecþie, numai aortografia – ºi nu TEE, CT sau MRI – poate sugera prezenþa unei disecþii aortice minime189. Localizarea rupturii ºi extensia bolii
Decelare ºi localizarea rupturii sunt foarte importante deoarece orice intervenþie terapeuticã (de ex. implantare de stent sau protezã) are ca scop închiderea orificiului de intrare. De obicei se vãd nu doar un orificiu de intrare ºi reintrare, ci multiple rupturi94. Diferenþa de presiune între cele douã lumene împinge sângele din lumenul adevãrat spre cel fals ºi înapoi, dar de regulã se observã ºi jeturi de flux multidirecþionale94. Rupturile intimale pot fi vizualizate direct prin TTE, TEE, CT ºi MRI ºi de asemenea prin angiografie136. Doppler-ul pulsat ºi continuu pot estima diferenþa de presiune între lumenul fals ºi cel adevãrat. Extensia completã a disecþiei de aortã poate fi analizatã numai prin tehnici ultrasonografice dacã ecocardiografia este combinatã cu sonografie dupplex, ecografie abdominalã – sau, mai precis, ecografie intravascularã. Datoritã calitãþii scãzute a imaginii, sonografia dupplex abdominalã nu poate fi folositã în luarea unor decizii definitive. Dintre toate tehnicele sonografice, ecografia intravascularã are cea mai înaltã acurateþe100,101,121, eliminând «petele oarbe» (blind spots) din aorta ascendentã sau în abdomen care limitau posibilitãþile de examinare în trecut. Extensia completã a disecþiei poate fi vizualizatã non-invaziv prin CT, MRI, sau invaziv, prin angiografie. Clasificarea disecþiei aortice Extinderea unei disecþii de aortã (locul unde aceasta începe ºi unde se terminã) poate fi evaluatã luând în calcul grosimea peretelui ºi faldului intimal. În funcþie de prezenþa sau absenþa fluxului prin lumenul fals sau a breºelor în fald intimal, se pot distinge douã tipuri de disecþie de aortã: comunicantã ºi necomunicantã (Tabelul 10, 11). Comunicarea este prezentã atunci când în lumenul fals se deceleazã flux anterograd, retrograd sau
Rezumat Disecþia aorticã prezintã o gamã largã de manifestãri clinice. Suspiciunea clinicã e necesarã stratificãrii rapide a riscului ºi a managementului. Este indicatã monitorizarea frecvenþei cardiace ºi a tensiunii arteriale. Se începe terapia cu beta-blocante ºi antihipertensive, precum ºi cea sedativã ºi analgezicã. Trebuie iniþiatã monitorizarea în unitatea de terapie intensivã. Umplerea volemicã poate fi importantã. Pentru scãderea tensiunii arteriale trebuie sã se foloseascã o linie venoasã separatã. Dacã este necesar se iniþiazã terapia cu beta-blocante ºi nitroprusiat de sodiu. În caz de instabilitate hemodinamicã, pacientul trebuie intubat ºi transferat în sala de operaþii. TEE poate fi realizatã înainte sau în timpul intervenþiei.
• Confirmarea diagnosticului • Clasificarea disecþiei/delimitarea extensiei acesteia • Diferenþierea lumenului adevãrat de cel fals • Localizarea rupturii intimale • Diferenþierea disecþiilor comunicante ºi noncomunicante • Evaluarea implicãrii ramurilor aortice • Detectarea regurgitãrii aortice • Detectarea extravazãrii (hematom periaortic sau mediastinal, efuziuni pleurale sau pericardice)
Tabelul 8. Imagistica: obiective diagnostice
tardiv. În disecþiile comunicante acute faldul intimal poate prezenta miºcãri ample în cursul ciclului cardiac. Aceste miºcãri, precum ºi fluxul sunt reduse sau absente când nu existã comunicare.În funcþie de gradul comunicãrii,poate fi observatã ºi formarea de trombi6, 94. Contrastul spontan este un indicator ecocardiografic (Tabelul 10, 11) de flux redus sau absent în lumenul fals6,94.Semne similare de flux scãzut pot fi detectate prin MRI136, 138. Disecþia necomunicantã de aortã trebuie diferenþiatã de hematoamele intramurale (disecþie aorticã de clasã 2), care sunt mai localizate, fiind limitate la unul sau douã segmente aortice, ºi se caracterizeazã frecvent prin prezenþa de straturi multiple la nivelul peretelui,straturi ce se deplaseazã unele faþã de altele în cursul pulsaþiilor aortei. O disecþie aorticã de clasã 2 poate evolua spre o disecþie aorticã de clasã 1. Pe de altã parte, disecþia necomunicantã de aortã este o disecþie aorticã de clasã 1 fãrã punct de intrare ºi fãrã flux în lumenul fals ºi trebuie diagnosticatã ca atare, întrucât are un prognostic mai bun decât disecþia aorticã de clasã 2. Dacã este prezentã comunicarea, punctele de intrare trebuie localizate ºi descrise în raport cu segmentul disecat.Disecþia aorticã anterogradã este prezentã atunci când
comunicarea este localizatã proximal de capãtul distal al disecþiei. Dacã aceasta este situatã distal faþã de capãtul proximal al disecþiei, atunci progresia disecþiei este retrogradã. Noile tehnici imagistice permit diferenþierea cu mare acurateþe între diversele tipuri de disecþie de aortã. Disecþia retrogradã cu implicarea aortei ascendente ºi prezenþa unei rupturi la nivelul istmului aortic este decelatã la 20% din pacienþii de tip A (tip I)6. Aceasta înseamnã cã o disecþie retrogradã de tip B (tip III) se poate extinde la aorta ascendentã ºi poate evolua spre o disecþie de tip I sau A. Dacã, în prezenþa unor simptome tipice, a fost exclusã o disecþie aorticã de clasã 1 sau 2 (Fig. 5), atunci trebuie luatã în considerare posibilitatea existenþei unei disecþii de clasã 3 sau 4. Ulceraþiile de la nivelul plãcilor de aterom, consecutive rupturii acestora, pot fi vizualizate prin TEE, CT sau MRI105-110, 135, 139-141. De asemenea, trebuie luatã în considerare posibilitatea prezenþei de leziuni multiple ºi fiecare dintre acestea trebuie investigatã pentru a se exclude eventuala penetraþie sau rupturã139. La unii pacienþi la care anamneza indicã existenþa unei disecþii aortice de clasã 5, aortografia poate vizualiza o disecþie aorticã de clasã 4, sub forma unei discrete
Anevrism aortic aterosclerotic Disecþie aorticã Diametru aortic ↑↑ ↑ Grosimea pereþilor ↑ (↑) normal, exceptând: • hematomul intramural; • hemoragia intramuralã Suprafaþa lumenului rugos neted Formarea trombusului lumen lumen fals Trombi flotanþi + + lumen fals Deplasarea calcificãrilor intimale (+) + + Semne de flux încetinit deseori în interiorul lumenului lumen fals
Tabelul 9. Diferenþe între anevrismul aortic osclerotic ºi disecþia aorticã
Disecþii comunicante (c) Disecþii non-comunicante (nc) • Rupturã intimalã • Intimã intactã • Flux în interiorul lumenului fals • Fãrã flux în lumenul fals • Miºcãri ritmice ale faldului intimal • Fãrã/cu miºcãri reduse ale faldului intimal • Semne de flux crescut în lumenul fals • Semne de flux scãzut, contrast spontan ecocardiografic • Fãrã trombus sau cu trombus incomplet în lumenul fals • Trombus format în lumenul fals – complet sau incomplet
Tabelul 10. Diferenþele dintre disecþiile de aortã comunicante ºi non-comunicante
Anevrism aortic aterosclerotic Disecþie aorticã Diametru aortic ↑↑ ↑ Grosimea pereþilor ↑ (↑) normal, exceptând: • hematomul intramural; • hemoragia intramuralã Suprafaþa lumenului rugos neted Formarea trombusului lumen lumen fals Trombi flotanþi + + lumen fals Deplasarea calcificãrilor intimale (+) + + Semne de flux încetinit deseori în interiorul lumenului lumen fals.
Lumen adevãrat Lumen fals Mãrime adevãrat < fals cel mai frecvent lumen fals > lumen adevãrat Pulsatilitate expansiune sistolicã compresie sistolicã Direcþia fluxului flux sistolic anterograd flux sistolic anteroragrad redus sau absent/ flux retrograd Localizare în conturul aortic în interiorul conturului în exteriorul conturului Semne de flux scãzut rar în afara conturului frecvent; funcþie de gradul comunicãrii Trombus rar în afara conturului frecvent; funcþie de gradul comunicãrii
Tabelul 11. Disecþia de aortã: diferenþe între lumenul adevãrat ºi lumenul fals
proeminenþe excentrice la nivelul peretelui aortic141. Disecþiile aortice de clasã 5 rezultate în urma injuriilor iatrogene se evidenþiazã cel mai adesea la injectarea substanþei de contrast în aortã, prin observarea traiectului fals al cateterului, iar în urgenþã pot fi vizualizate prin ecografie transesofagianã. Unele dintre departamentele moderne de medicinã de urgenþã sunt echipate cu CTscannere mobile care permit realizarea unui examen CT fãrã a necesita transportul pacientului. Indicatori ai urgenþei Din punct de vedere clinic, disecþia de aortã se prezintã cel mai frecvent ca un proces constituit în douã etape. Prima etapã constã din apariþia durerii severe ºi dispariþia pulsului, dupã care sângerarea se opreºte. A doua etapã are loc atunci când presiunea intraaorticã depãºeºte limita criticã ºi se produce ruptura, fie în pericard (cu tamponadã cardiacã),fie în spaþiul pleural sau mediastin. Extravazarea de fluid în pericard, spaþiul pleural sau/ ºi mediastin este un indicator de gravitate, fiind frecventã în cazurile de moarte subitã prin disecþie de aortã6,142. Vizualizarea unei separãri a epicardului de pericard indicã existenþa revãrsatului pericardic. Prin ecocardiografie se pot decela efuziuni pericardice de numai 30 ml, dar ºi examenele CT ºi MRI sunt metode sensibile de diagnostic. Prezenþa de fluid în jurul aortei este un semn de penetraþie, care poate evolua spre rupturã, ºi care se asociazã deseori cu hemoragie intramuralã6. Revãrsatul pleural poate fi detectat prin ecocardiografie,CT sau MRI. De obicei apare în pleura stângã. Hematoamele mediastinale produc creºterea distanþei dintre aortã ºi esofag, precum ºi dintre aortã ºi atriul stâng. O distanþã mai mare de 1 cm este un indicator cert de hematom mediastinal, acesta putând chiar comprima atriul stâng, fenomen observabil prin TEE, CT sau MRI. Este important ca aceste semne de gravitate sã fie prompt identificate, deoarece ele se asociazã cu o mortalitate de peste 50%6. Unele decese pot sã aparã chiar în cursul procedurilor adiþionale de diagnostic, care întârzie intervenþia chirurgicalã6. Evaluarea fluxului în lumenul fals ºi adevãrat Într-o disecþie de aortã este esenþialã diferenþierea între lumenul adevãrat ºi cel fals (Tabel 11). Lumenul adevãrat este de obicei comprimat de cel fals, prezintã expansiune sistolicã ºi flux anterograd sistolic ºi se aflã mai aproape de curbura interioarã a arcului aortic. Contrastul spontan ecocardiografic ca semn al încetinirii fluxului ºi formãrii de tromb este rar observat. Lumenul fals prezintã compresiune sistolicã, este mai aproape de peretele exterior al aortei, iar semnele de flux încetinit sunt constant prezente pe toatã lungimea aortei sau pe o anumitã porþiune.Se pot decela trombi în lumenul fals3,6,94.
Lumenul adevãrat prezintã expansiune sistolicã ºi colaps diastolic, datoritã modificãrilor de presiune. Colapsul poate fi complet, producând ischemie la nivelul diverselor þesuturi/organe. Fluxul ºi pulsaþiile lumenului real pot fi atenuate dacã nu existã un orificiu de reintrare la nivelul aortei abdominale. În cazul în care lumenul fals este complet trombozat, poate fi utilã analiza structurii aortei în diferite secþiuni, pentru a detecta o eventualã deplasare a calcificãrilor de la nivelul peretelui aortic înspre interiorul vasului2,3,90,121,137.O diferenþiere mai precisã a celor douã lumene se poate obþine prin examenul Doppler pulsat ºi Doppler color6,94. Fluxul prin lumenul fals este întârziat, absent sau chiar inversat94. În plus, faldul intimal al unei disecþii comunicante prezintã miºcãri mai ample decât cel al unei disecþii necomunicante, iar amplitudinea fluxului din lumenul fals depinde de gradul comunicãrii. La pacienþii la care cele douã lumene nu comunicã sau dacã orificiul de comunicare este de mici dimensiuni, fluxul prin lumenul fals este absent sau redus. Dacã TEE nu evidenþiazã flux în falsul lumen,comunicarea între cele douã lumene poate fi exclusã cu certitudine. Totuºi, în acest caz poate exista o disecþie retrogradã cu punct de comunicare situat distal, astfel încât fluxul din lumenul fals nu ajunge în regiunea aorticã analizatã94. Severitatea ºi etiologia regurgitãrii aortice Frecvent, disecþia de aortã se caracterizeazã din punct de vedere clinic prin creºterea amplitudinii presiunii ºi prin prezenþa unui suflu diastolic în focarul aortic. Creºterea contractilitãþii ventriculului stâng cu sau fãrã dilataþie poate fi consideratã un semn indirect de insuficienþã aorticã. Examenul Doppler color are o sensibilitate ºi o specificitate înaltã în detectarea regurgitãrii aortice, aceasta putând fi recunoscutã ºi evaluatã din punct de vedere al gravitãþii ºi prin cine- MRI sau angiografie, nu ºi prin CT. Cunoaºterea etiologiei regurgitãrii aortice ºi a diametrului inelului aortic este esenþialã în luarea deciziei de înlocuire a valvei aortice sau de resuspendare, TEE reprezentând metoda de elecþie pentru evaluarea morfologiei ºi funcþiei valvei aortice ºi a structurilor perivalvulare77. Semnele de ischemie miocardicã În prezenþa unei dureri toracice anterioare, este necesarã decelarea etiologiei acesteia: ischemie miocardicã, disecþie de aortã sau asocierea lor. Electrocardiograma poate releva supradenivelare de segment ST ºi semne tipice de IMA transmural dacã disecþia a produs blocarea ostiumului uneia dintre arterele coronare. Aceste semne pot fi atât de caracteristice încât sã ducã la decizia de iniþiere a teapiei trombolitice123. De aceea, este util sã se evidenþieze eventualele antecedente de infarct miocardic, precum ºi anomaliile de kineticã
regionalã (detectabile ecocardiografic sau prin MRI), care indicã scãderea perfuziei miocardice. Un alt semn de ischemie este subdenivelarea segmentului ST, sugerând existenþa unui infarct miocardic non-transmural sau a insuficienþei coronariene secundarã bolii coronariene, blocãrii ostium-ului coronar prin faldul intimal sau colapsului lumenului adevãrat în diastolã143. Ecografia transesofagianã poate vizualiza ostiumul ambelor artere coronare, precum ºi primii 2-3 cm din coronara stângã ºi 1-2 cm din coronara dreaptã. O mai bunã examinare a arterelor coronare în situaþii de urgenþã se poate obþine prin examen CT multisecþional sau MRI. În prezent, doar coronarografia poate demonstra cu certitudine existenþa sau absenþa bolii coronariene la pacienþii cu disecþie de aortã. În cazul unui pacient stabil, în special în disecþia de tip B (tip III), coronarografia poate fi realizatã în condiþii de siguranþã ºi reprezintã o etapã de diagnostic în faza cronicã a bolii144,145.
Informaþii adiþionale
Disecþia de aortã cu extindere la arcul aortic Extinderea disecþiei la arcul aortic nu trebuie în mod necesar diagnosticatã înaintea unei intervenþii chirurgicale în urgenþã, deoarece aorta ascendentã va fi înlocuitã indiferent de extinderea disecþiei la ramurile colaterale87. Colateralele care pleacã din arcul aortic, ºi în special arterele carotide, sunt cel mai bine vizualizate angiografic, dar ºi prin duplex-ultrasonografie, CT spiral sau MRI. La examenul TEE, trunchiul brahiocefalic poate fi vizualizat în 70% din cazuri, iar artera carotidã stângã în 30% din cazuri. Examenul ultrasonografic intravascular cu sondã de 10 MHz permite vizualizarea tuturor ramurilor aortei100, 121. Disecþia de aortã cu extindere pe colateralele abdominale Adesea, disecþia de aortã se însoþeºte de reducerea fluxului în arterele abdominale, insuficienþa multiplã de organ fiind o cauzã majorã de deces,atât la pacienþii trataþi medical cât ºi chirurgical6,86-88,114. În evaluarea acestui segment aortic ecografia are valoare limitatã, frecvent calitatea slabã a imaginilor nepermiþând luarea unor decizii terapeutice. Aortografia ºi ecografia intravascularã permit descrierea a douã mecanisme fiziopatologice implicate în afectarea arterelor abdominale la pacienþii cu disecþie de aortã: (a) îngustarea staticã a unui ram arterial; (b) îngustarea dinamicã a unui ram arterial. Îngustarea staticã se produce atunci când linia de disecþie intersecteazã originea vasului respectiv ºi hematomul aortic se propagã la nivelul peretelui vascular,
stenozând lumenul. În cazul îngustãrii dinamice linia de disecþie nu atinge originea vasului, aceasta fiind însã acoperitã de flap-ul intimal. Ambele mecanisme pot fi prezente la acelaºi pacient, concomitent, la diferite nivele, ele neputând fi identificate cu suficientã precizie prin CT sau MRI, ci doar angiografic. Implicarea unora dintre colateralele aortice,precum artera celiacã,mezentericã sau arterele renale, poate fi vizualizatã prin ultrasonografie intravascularã100,121. Disecþia de aortã cu extindere la arterele iliace ºi femurale În disecþia de aortã fãrã orificiu de comunicare distal aorta poate fi complet obstruatã, lumenul real fiind comprimat de cel fals. Extensia disecþiei poate fi evaluatã prin CT sau MRI, lumenul real fiind de obicei situat anterior, iar cel fals posterior. În schimb, pentru evaluarea completã ºi aprecierea fluxului prin colaterale este necesarã angiografia, care ar putea fi înlocuitã în viitor de angio-MRI. Testele de laborator Au un rol minor în diagnosticul disecþiei acute de aortã, fiind utile pentru excluderea altor afecþiuni. Ades pot fi evidenþiate semne de inflamaþie cu creºterea nivelelor CRP. Dupã depãºirea fazei acute, poate fi recomandatã efectuarea testelor genetice,atât la pacienþi,cât ºi la rudele acestora. Identificarea genei FBN-1 a permis dezvoltarea a douã tipuri de teste: studiile genetice familiale ºi identificarea mutaþiilor. (1) Studiile genetice familiale pot fi realizate cu markeri polimorfi specifici FBN-1, pentru a identifica haplotipul mutant146,147.Aceste studii sunt relevante doar în cazul în care cel puþin 4 membri ai familiei au fãcut boala, deoarece implicarea genei FBN-1 trebuie demonstratã cu certitudine. Din pãcate, majoritatea familiilor nu îndeplinesc aceastã condiþie. În plus, metoda este inadecvatã în unele cazuri, în practicã acestea depãºind 40% din totalul celor la care un astfel de test genetic a fost recomandat. (2) Al doilea tip de test molecular este identificarea mutaþiilor.Acesta ar trebui efectuat numai dupã ce analiza
Rezumat Informaþii esenþiale în diagnosticul disecþiei de aortã: • confirmarea diagnosticului; • localizarea rupturii aortice; • extinderea disecþiei; • clasificarea disecþiei; • indici de gravitate. Informaþii suplimentare (ce nu sunt imediat necesare): • implicarea colateralelor; • nu sunt necesare alte teste de laborator decât cele de rutinã.
diagnosticul prenatal, pe mostre de þesut recoltate din vilozitãþile choriale, sau evaluarea diagnosticã a descendenþilor asimptomatici ai subiecþilor afectaþi148,149. Recent s-a raportat diagnosticarea geneticã preimplantare a sindromului Marfan150. În sindromul Ehlers-Danlos, diagnosticul de laborator se bazeazã pe: 1) demonstrarea producerii de colagen de tip III cu structurã anormalã; 2) identificarea mutaþiilor genei COL3A1; 3) analiza prin linkage, cu markeri polimorfi intragenici32, extrem de dificilã, deoarece mutaþiile sunt specifice fiecãrui pacient ºi se produc pe toatã lungimea unei gene de mari dimensiuni, cu un grad înalt de fragmentare32. În plus, mutaþiile la nivelul genei COL3A1 nu sunt specifice, ele putând fi întâlnite ºi la pacienþi cu sindrom Ehlers- Danlos de tip II (clasicul tip mitis) ºi III (tipul hipermobil, asociat ºi cu mutaþii ale genelor COL5A1 ºi COL5A2), transmise autosomal dominant.Nu a fost identificatã încã o corelaþie genotip–fenotip, în schimb s-a raportat prezenþa heterogenitãþii genetice15. Unii pacienþi cu defecte genetice transmise recesiv au colagen de tip III normal19. În cazul ectaziei anuloaortice, heterogenitatea geneticã ºi dificultãþile tehnice actuale fac extrem de dificilã analiza geneticã. Doar douã dintre genele implicate au fost identificate, ambele de mari dimensiuni ºi asociate cu prezenþa anevrismelor aortice disecante, însã mutaþiile nu prezintã nici în acest caz tendinþa la grupare în anumite
regiuni specifice ale genelor, ceea ce face nerecomandabil screening- ul genetic. Totuºi, posibilitatea utilizãrii de anticorpi anti- colagen III ºi anti-fibrillinã 1 permite identificarea pe culturi de fibroblaºti a proteinelor anormale structural sau metabolic, aceste teste neputând fi însã recomandate de rutinã. Tehnici imagistice În diagnosticul disecþiei de aortã pot fi utilizate diverse tehnici invazive ºi neinvazive, directe ºi indirecte (Tabel 12, 13). Variatele metode imagistice vor fi descrise în continuare pe scurt, din punct de vedere al consideraþiilor tehnice, criteriilor specifice de diagnostic ºi preciziei acestor metode (Tabel 14). Ecocardiografia transtoracicã/ Ecocardiografia transesofagianã (TTE/ TEE)
Consideraþii tehnice Aorta ºi ramurile ei majore pot fi studiate în diferite secþiuni, utilizarea tuturor acestora fiind esenþialã pentru obþinerea de informaþii complete privind tipul ºi extensia disecþiei de aortã. Ecocardiografia în mod M ºi bidimensionalã se realizeazã în incidenþele standard: parasternalã,apicalã ºi subcostalã.Aorta ascendentã poate fi vizualizatã în incidenþa parasternalã stângã. În cazul ectaziei aortice sunt utile incidenþele parasternalã dreaptã ºi apicalã, iar arcul aortic este cel mai bine vizualizat în incidenþa suprasternalã, prin folosirea secþiunilor
proteicã sau studiile genetice familiale au demonstrat cu certitudine prezenþa unui defect al genei FBN-1,deoarece reprezintã un test extrem de laborios ºi costisitor. Pânã în prezent nu existã nici o metodã rapidã care sã ofere o certitudine diagnosticã de 100% în investigarea unei gene de mari dimensiuni ca FBN-1, aproape fiecare familie are propriul defect genetic, iar majoritatea mutaþiilor sunt
mutaþii punctiforme.În plus,acest test nu poate identifica toate mutaþiile, analizând doar secvenþa codantã (“coding sequence”) ºi zonele din imediata vecinãtate. (3) În toate celelalte cazuri, pânã la descoperirea unor tehnici moleculare mai adecvate, identificarea mutaþiilor nu se poate realiza sistematic. Totuºi, în puþinele cazuri la care mutaþia familialã a putut fi identificatã, este posibil
Recomandãri I IIa IIb III Nivel de evidenþã 1. Ecografia transtoracicã urmatã de ecocardiografia transesofagianã l C 2. Tomografia computerizatã l C • dacã este crucialã detecþia rupturilor l C 3. Angiografia de contrast • pentru definirea anatomicã a cauzei hipoperfuziei viscerale ºi pentru ghidarea intervenþiei percutane l C • la pacienþii stabili hemodinamic l C • coronarografie preoperatorie de rutinã l C • la pacienþii instabili hemodinamic l C 4. MRI l C • la pacienþii instabili hemodinamic l C 5. Ecografia intravascularã l C • pentru ghidarea intervenþiilor percutane l C
Tabelul 12. Diagnosticul imagistic în disecþia acutã de aortã
straturilor intimale prin tromb ºi deplasarea straturilor peretelui aortic unele în raport cu altele în cursul pulsaþiilor aortice6. Ruptura este definitã ca o întrerupere a continuitãþii faldului, însoþitã de fluttering al marginilor intimei3,6,94. Rupturile intimale de mai mici dimensiuni pot fi detectate utilizând examenul Doppler color, prin vizualizarea unui jet care traverseazã faldul intimal94. Trebuie precizate numãrul ºi localizarea rupturilor, precum ºi distanþa faþã de arcadele dentare la care se aflã sonda în momentul examinãrii. Diferenþierea dintre lumenul real ºi cel fals se poate face în mod M, 2D sau prin examen Doppler155. Criteriile de identificare a lumenului real sunt: expansiunea sistolicã ºi colapsul diastolic, absenþa sau intensitatea redusã a contrastului spontan, prezenþa jeturilor sistolice care se îndepãrteazã de lumen, precum ºi a fluxului sistolic anterograd. Criteriile de identificare a lumenului fals sunt: creºterea diametrului în diastolã, prezenþa contrastului spontan, absenþa, întârzierea sau inversarea fluxului ºi formarea de tromb6,155. Prezenþa semnalelor de flux în interiorul falsului lumen indicã existenþa comunicãrii, în timp ce absenþa fluxului aratã cã nu existã comunicare. Dacã singurul orificiu de comunicare este situat distal faþã de punctul de începere al disecþiei, se poate diagnostica disecþia retrogradã, cu sau fãrã implicarea aortei ascendente6. Diagnosticul de tromb se pune pe baza vizualizãrii unei mase separate atât de faldul intimal, cât ºi de peretele aortic, situate în lumenul fals, rar în cel adevãrat6.
Deoarece formarea de tromb depinde de viteza fluxului, se poate realiza o stadializare care sã permitã estimarea gradului comunicãrii6. Spaþiile transonice rezultate din prezenþa lichidului liber în jurul aortei sunt semne de penetraþie datorate hematomului periaortic6. Existenþa unui hematom mediastinal este sugeratã de prezenþa între esofag ºi atriul stâng sau aortã a unei distanþe >1 cm ºi de prezenþa revãrsatului pleural. Dacã se vizualizeazã un spaþiu liber între epi- ºi pericard, atunci existã ºi revãrsat pericardic6. Regurgitarea aorticã este diagnosticatã pe baza vizualizãrii semnalelor de flux diastolic perturbat în tractul de ejecþie al ventriculului stâng. Stadializarea ei se face pe baza criteriilor Doppler ºi Doppler color156. Acurateþea TTE/ TEE Diagnosticul disecþiei de aortã prin ecocardiografia standard în mod M ºi 2D se bazeazã pe detectarea flapului intimal în interiorul lumenului aortic. Sensibilitatea ºi specificitatea TTE în ceea ce priveºte implicarea aortei ascendente variazã între 77-80%,respectiv 93- 96%151,152,157. Detectarea disecþiei distale a aortei toracice prin TTE este posibilã doar la 70% din pacienþi157. Valoarea TTE este limitatã la pacienþii cu anomalii ale peretelui toracic, spaþii intercostale înguste, obezi, la pacienþii cu emfizem pulmonar sau ventilaþie mecanicã. Aceste limite împiedicã luarea unei decizii terapeutice corecte, dar ele au fost depãºite de TEE6. Examenele ecocardiografice trebuie interpretate
ortogonale ºi longitudinale putând fi obþinute informaþii referitoare la extensia disecþiei în trunchiul brahiocefalic, carotida comunã stângã sau subclavia stângã. Aorta descendentã poate fi uneori vizualizatã în secþiune parasternalã stângã, în secþiuni paraspinale (pacient în decubit drept, cu spatele spre examinator) sau în secþiuni abdominale151-152. Ecocardiografia transesofagiana se efectueazã cu sonde de 3, 5 sau 7 MHz, alcãtuite din 32, 64 sau mai multe elemente piezoelectrice, montate la capãtul distal al unui gastroscop (ecoscop) convenþional de 9-15 mm. Pot
fi utilizate sonde monoplan, biplan sau multiplan, care permit vizualizarea aortei în incidenþe multiple153, precum ºi reconstrucþia tridimensionalã computerizatã a acesteia154. Criterii ecocardiografice în disecþia de aortã Diagnosticul de disecþie de aortã este confirmat prin vizualizarea în interiorul aortei a douã lumene separate printr-un fald intimal. Criteriile pozitive sunt reprezentate de obstrucþia completã a falsului lumen, deplasarea spre interiorul vasului a calcificãrilor intimale, separarea
Recomandãri Clasa I IIa IIb III Nivel de evidenþã 1. MRI l C 2. Ecocardiografia transtoracicã urmatã de ecocardiografie transesofagianã l C 3. Computer-tomografie l C 4. Angiografie convenþionalã • pentru ghidarea intervenþiilor percutane l C • în diagnosticul preoperator la pacienþi selecþionaþi l C • pentru stadializarea completã a bolii l C 5. Ecografia intravascularã • pentru ghidarea intervenþiilor percutane l C
Tabelul 13 Tehnici imagistice în disecþia cronicã de aortã
numai de cãtre examinatori experimentaþi. Grupul European de Studiu a arãtat cã sensibilitatea TTE ºi a TEE mono-,ocazional biplan (dar nu ºi a TEE multiplan) atinge 99%, cu o specificitate de pânã la 89%, acurateþea predictivã pozitivã ºi negativã fiind de 89%, respectiv 99%. Aceste constatãri au fost confirmate ºi de alte studii158. Când analiza a inclus doar pacienþii supuºi procedeelor chirurgicale sau autopsiaþi,sensibilitatea TEE a fost de numai 89%, specificitatea 88%, acurateþea predictivã pozitivã 97%, iar cea negativã 93%3. Existã totuºi dificultãþi în vizualizarea disecþiilor de mici dimensiuni de la nivelul porþiunii distale a aortei ascendente ºi din porþiunea anterioarã a arcului aortic, cunoscutã sub denumirea de „zona oarbã”3. Acest fenomen este cauzat de interpunerea traheei ºi bronhiei principale stângi între esofag ºi aortã. În lumenul aortei ascendente apar uneori artefacte, datorate reverberaþiei, punând în dificultate examinatorii mai puþin experimentaþi3, reprezenând probabil ºi cauza sensibilitãþii reduse a TEE în unele studii anterioare159. Prin TEE bidimensionalã ruptura intimei poate fi identificatã la 61% din pacienþi, iar prin examen Doppler s- a demonstrat cã între cele douã lumene poate exista nu doar flux unidirecþional ci ºi bidirecþional, prezent la 75% din pacienþi. Dopplerul continuu permite mãsurarea gradientului de presiune dintre cele douã lumene,valoarea sa fiind de 10-25 mmHg94. Tomografia computerizatã De la introducerea sa, CT spiralã a ameliorat substanþial calitatea diagnosticului computertomografic, reducând artefactele de miºcare ºi eliminând perturbã rile produse de respiraþie.În CT convenþionalã,fiecare ciclu al tubului de raze X genereazã date utilizate pentru reconstruirea imaginilor transaxiale. În cazul CT spirale, miºcarea pacientului ºi expunerea la raze X sunt simultane, aceastã tehnicã necesitând pentru achiziþie o singurã perioadã de apnee din partea pacientului, ulterior putând fi reconstruite imagini 2D ºi 3D, în orice plan. CT este tehnica imagisticã cea mai frecvent utilizatã la pacienþii cu suspiciune de disecþie de aortã130. Tehnica tomografiei computerizate Rezultatele obþinute depind de factori multipli, inclusiv colimarea fasciculului de raze X ºi viteza de miºcare a mesei de examinare. Valoarea intervalului de reconstrucþie este esenþialã pentru succesul procedurii, deoarece influenþeazã rezoluþia spaþialã, algoritmii de reconstrucþie condiþionând calitatea imaginii aortice. Dupã obþinerea imaginilor transaxiale, pot fi generate noi imagini, în orice plan dorit (MPR – Multiplanar Reformation Images). Imaginile de tip MIP (Maximum Intensity Projection Images) sunt generate prin proiecþia
unor fascicule imaginare de raze X care traverseazã matricea 3D a imaginilor interpolate, valoarea atenuãrii maxime de-a lungul fiecãrui fascicul corespunzând unui anumit nivel din „scala nivelelor de gri”, astfel încât în final se obþine o imagine similarã unei angiograme. Imaginile de tip SSD (Shaded Surface Display) se obþin prin selectarea de cãtre utilizator a unui prag de atenuare arbitrar ales,iar voxelii matricei imaginilor interpolate sunt reprezentãri 3D, senzaþia de profunzime datorându- se folosirii unei surse virtuale de luminã. Parametrii standard sunt: colimarea – 3mm, viteza de deplasare a mesei de examinare – 6mm/s137,138,160. Procedura este declanºatã de softul aparatului, care detecteazã prezenþa substanþei de contrast în regiunea de interes.
Injectarea mediului de contrast cu osmolaritate joasã, în cantitate de 120ml, se face cu o ratã de 1-3 ml/s, cu ajutorul unui injectomat. Imaginile sunt reconstruite la intervale de 2 mm, cu suprapunere parþialã137,138. Imaginile de tip MPR sunt generate în proiecþii sagitale, coronale ºi oblic-sagitale. Imaginile de tip MIP ºi SSD sunt opþionale. Prima achiziþie permite vizualizarea aortei toracice, pentru vizualizarea aortei abdominale ºi a arterelor iliace fiind necesarã o a doua achiziþie, cu aceeaºi tehnicã de injectare. Criteriile de diagnostic CT pentru disecþia de aortã Diagnosticul se bazeazã pe demonstrarea existenþei unui flap intimal care separã lumenul real de cel fals.Flapul este vizualizat ca o structurã linearã,cu atenuare redusã, situatã în lumenul aortic137,160.Pot fi observate ºi deplasarea spre interiorul vasului a calcificãrilor intimale, largirea tardivã a falsului lumen ºi lãrgirea aortei. Imaginile de tip MIP ºi MPR sunt utile atât în stabilirea diagnosticului, cât ºi în evaluarea extensiei disecþiei de aortã, tehnica permiþând ºi vizualizarea eventualei implicãri a ramurilor viscerale ºi a arterelor iliace. Limitele interpretãrii aortografiei CT reprezintã consecinþa a douã tipuri de artefacte: liniile venoase ºi artefactele de miºcare aorticã. Liniile venoase pot fi identificate cu uºurinþã, deoarece orientarea lor variazã de
Rezumat TEE si TTE sunt examene de înaltã acurateþe în disecþia acutã de aortã, utile în luarea deciziei terapeutice în urgenþã, sau chiar intraoperator, cu condiþia cunoasterii posibilelor capcane. Rezoluþia înaltã a acestor tehnici permite ºi diagnosticarea hematoamelor intramurale, a ulceraþiilor plãcilor de aterom, precum ºi a leziunilor traumatice ale aortei. Pentru o mai bunã rezoluþie spaþialã,pot fi utilizate CT sau MRI.
la o secþiune la alta ºi se extind dincolo de limitele peretelui aortic. Artefactele de miºcare aorticã sunt produse de miºcarea peretelui aortic, ºi mai ales, de miºcãrile flap-ului intimal în intervalul dintre sfârºitul diastolei ºi sfârºitul sistolei. Utilizarea unui algoritm de interpolare linearã de 180 va reduce sau elimina aceste artefacte. Trombii murali dintr-un anevrism fusiform pot fi confundaþi cu o disecþie de aortã, iar structurile ºi masele periaortice pot crea dificultãþi de diagnostic. Acurateþea examenului CT La începutul anilor 1990, studiile prospective asupra evaluãrii disecþiei de aortã prin CT convenþionalã raportau o sensibilitate de 83–94% ºi o specificitate de 87–100%3,137. Avantajele CT spirale în raport cu cea convenþionalã sunt bine stabilite ºi includ o duratã mai redusã a examinãrii ºi posibilitatea unei mai bune vizualizãri a aortei, deoarece toate imaginile sunt obþinute la un nivel optim al contrastului, iar artefactele sunt semnificativ reduse137. Astfel, sensibilitatea medie depãºeºte 95%137,138, sensibilitatea ºi specificitatea detectãrii extensiei la colateralele arcului aortic sunt de 93%, respectiv 98%, iar acurateþea totalã este de 96%137,138,160,161. Imagistica prin rezonanþa magneticã Deºi este o tehnicã de înaltã sensibilitate ºi specificitate în diagnosticul disecþiei de aortã137,138,161, MRI este ades indisponibilã în urgenþã, efectuarea sa la pacienþii instabili hemodinamic fiind dificilã. În centrele cu experienþã în monitorizarea pacienþilor cardiaci (inclusiv a celor instabili hemodinamic aflaþi pe ventilaþie mecanicã) MRI poate fi efectuatã fãrã complicaþii5. Tehnica MRI În timp ce MRI convenþional ºi cine-MRI necesitã un timp relativ îndelungat de examinare pentru vizualizarea întregii aorte (de la colateralele arcului aortic pânã la bifurcaþie), noile tehnici de scanare permit achiziþia imaginilor pe multiple nivele în decursul unei singure perioade de apnee, astfel încât durata totalã a procedurii nu o depãºeºte pe cea a TEE. Deºi valorile sensibilitãþii ºi specificitãþii depind de experienþa câºtigatã prin utilizarea MRI convenþional160,161, calitatea imaginilor obþinute este superioarã, cu o acurateþe diagnosticã cel puþin egalã cu a MRI convenþional. Posibilitatea obþinerii de imagini în timp real, pe care o oferã aparatele de ultimã generaþie, faciliteazã ºi mai mult diagnosticul disecþiei de aortã la pacienþii instabili162. O altã metodã modernã de vizualizare a disecþiei de aortã este aortografia 3D prin MRI de contrast. Imaginile sunt similare aortografiei invazive, dar câmpul vizual este mai larg, experienþa de pânã acum sugerând posibilitatea unui diagnostic fidel al disecþiei de aortã163,164. Combinarea
acestei metode cu RM cross-secþionalã ar putea oferi atât o imagine de ansamblu a anatomiei aortice (esenþialã pentru decizia chirurgicalã), cât ºi detalii asupra faldului intimal ºi pereþilor aortici. Criterii de diagnostic MRI în disecþia de aortã MRI vizualizeazã cu precizie extensia disecþiei, aorta ascendentã distalã ºi arcul aortic, chiar mai detaliat decât TEE. Localizarea orificiilor de intrare ºi ieºire se realizeazã cu o precizie comparabilã cu cea a TEE, sensibilitatea apropiindu- se de 90%165. Astfel, clasificarea disecþiei de aortã în proximalã ºi distalã – crucialã pentru decizia terapeuticã – poate fi realizatã cu uºurinþã prin MRI. Semnele de prognostic peiorativ, ca prezenþa revãrsatului pericardic sau a regurgitãrii aortice pot fi
precis detectate160,165. Fluxul în lumenul adevãrat ºi fals poate fi cuantificat prin cine-MRI cu contrast de fazã sau prin tehnici de þintite (tagging)167,168. În prezent MRI permite vizualizarea porþiunii proximale a arterelor coronare ºi a eventualei afectãri a acesteia în procesul de disecþie169. Totuºi în prezent nu existã studii publicate care sã certifice superioritatea uneia sau alteia dintre tehnicile imagistice vizând depistarea interesãrii corornariene. Acurateþea MRI În pofida acurateþii MRI, existã unele artefacte care trebuie cunoscute, fiind esenþial ca interpretarea imaginilor sã se realizeze de cãtre o persoanã experimentatã170. Artefactele pot apare la aproximativ 64% din pacienþi, dar majoritatea survin doar într-o secþiune, nu ºi în cele învecinate. Aceastã observaþie faciliteazã recunoaºterea artefactelor ºi le deosebeºte de aspectele patologice, astfel încât doar la 2% din pacienþi a fost necesarã utilizarea unei alte tehnici imagistice pentru a putea face aceastã deosebire. Considerarea posibilitãþii apariþiei artefactelor, cunoaºterea anatomiei normale, utilizarea în toate cazurile a imaginilor axiale cu adãugarea, funcþie de necesitãþi, ºi a unor imagini în alte planuri, rotaþia gradientelor de fazã ºi frecvenþã ºi corelarea cu datele clinice permit evitarea erorilor de diagnostic în aproape toate cazurile. MRI permite detectarea hemoragiilor intramurale
Rezumat CT este tehnica diagnosticã cea mai frecvent folositã la pacienþii cu disecþie de aortã. Sensibilitatea sa depãºeºte 90%, iar specificitatea 85%. Ea permite evaluarea extensiei ºi localizãrii disecþiei de aortã, a implicãrii colateralelor ºi a indicatorilor de gravitate, având în schimb o utilitate redusã în diagnosticul regurgitãrii aortice, detectarea ºi localizarea rupturilor intimale ºi a disecþiilor de aortã minime (clasa 3).
aortice acute ºi subacute90,171. Trãsãturile caracteristice ale hemoragiei intramurale includ îngroºarea (> 7 mm) peretelui aortic, cu suprafaþã netedã, la nivelul cãreia se pot observa zone cu hipersemnal, rezultate din formarea de methemoglobinã, proces ce debuteazã dupã câteva zile de la producerea disecþiei ºi continuã câteva luni, deºi poate lipsi în faza acutã171. Deoarece hemoragia intramuralã la nivelul aortei toracice se poate asocia cu disecþie a aortei abdominale, aceasta din urmã trebuie întotdeauna cãutatã. Totuºi, nici MRI, nici CT sau TEE nu pot detecta disecþiile de aortã de clasã 389. Metoda permite în schimb vizualizarea rupturilor plãcilor de aterom, precum ºi a disecþiilor iatrogene.
Aortografia Aortografia retrogradã a fost prima metodã precisã de diagnostic la pacienþii cu suspiciune de disecþie de aortã. În 1939, Robb ºi Steinberg au diagnosticat pentru prima datã aceastã boalã prin aortografie, dar metoda a intrat în practica de rutinã abia în anii 1960172,173. Ulterior aortografia a fost consideratã, timp de câteva decade, standardul de aur în evaluarea disecþiei de aortã174.Lipsa la acea vreme a unor tehnici mai precise de diagnostic antemortem a fãcut ca sensibilitatea redusã a aortografiei sã fie acceptatã. Tehnica aortografiei Pentru vizualizarea semnelor de disecþie de aortã, cel mai des sunt necesare multiple injectãri de substanþã de contrast (40–50 ml la o ratã de 20–25 ml/sec) la diverse nivele ºi utilizând diverse proiecþii, pentru a defini cât mai precis anatomia aortei toracice la fiecare pacient175,176. Poate fi urmãrit tranzitul mediului de contrast de-a lungul aortei, fiind necesarã o deosebitã atenþie la opacifierea porþiunii proximale a trunchiului brahiocefalic ºi la utilizarea proiecþiilor adecvate176. Pentru aortografia abdominalã este suficientã injectarea unei singure prize de 40 ml substanþã de contrast cu o ratã de 20 ml/sec dacã se folosesc proiecþiii posteroanterioare, în schimb, pentru vizualizarea orificiilor de intrare ºi ieºire, precum ºi în radiologia intervenþionalã este necesarã angiografia biplan. Rareori, pentru evidenþierea ostiumului unora dintre colateralele abdominale, se folosesc ºi alte unghiuri de proiecþie. O alternativã o reprezintã aortografia intravenoasã cu substracþie digitalã, care se realizeazã prin injectarea mediului de contrast în vena cubitalã sau direct în atriul drept sau vena cavã superioarã175. Aceastã tehnicã este mai puþin invazivã ºi necesitã o cantitate mai micã de substanþã de contrast, dar imaginile au o rezoluþie mai redusã decât cale obþinute prin angiografia convenþionalã. Criteriile de diagnostic aortografic în disecþia
de aortã Diagnosticul angiografic al disecþiei de aortã se bazeazã pe decelarea semnelor „directe” (diagnostice) cum ar fi vizualizarea faldului intimal (imagine linearã, negativã, adesea mobilã) sau recunoaºterea celor douã lumene separate, precum ºi a semnelor „indirecte” (sugestive) care includ: neregularitãþi ale conturului
lumenului aortic, rigiditatea sau compresia acestuia, anomalii ale colateralelor, îngroºarea pereþilor aortei ºi regurgitarea aorticã157. Aortografia permite ºi decelarea locului de origine a disecþiei175. Lumenul adevãrat este în mod obiºnuit comprimat ºi tinde sã ia o formã spiralã, iar injectarea în lumenul fals relevã absenþa colateralelor precum ºi a sinusului Valsalva, umplere întârziatã sau prezenþa „petelor” de contrast176. Tot prin aortografie poate fi identificatã cu precizie extensia la colaterale, aspect esenþial la pacienþii cu simptome neurologice, insuficienþã renalã acutã, crizã hipertensivã, ischemie mezentericã sau a extremitãþilor. La aceºti pacienþi, deficitul de puls periferic poate reprezenta un indiciu important, aortografia fiind valoroasã în special pentru decelarea afectãrii renale sau mezenterice177. În decursul examinãrii poate fi detectatã prezenþa regurgitãrii aortice ºi se poate aprecia severitatea acesteia. Totuºi, aortografia a fost recent înlocuitã de tehnici noi, care permit evaluarea mai precisã a mecanismelor regurgitãrii aortice. La unii pacienþi angiografia poate evidenþia lãrgirea rãdãcinii aortice, deplasarea cuspelor aortice faþã de poziþia normalã sau prolapsul faldului intimal în ventriculul stâng ca mecanisme subiacente178,179. Aortografia poate demonstra ºi ruptura peretelui aortic în cavitatea pericardicã, atriul stâng, atriul drept, ventriculul drept sau artera pulmonarã179. Acurateþea aortografiei Specificitatea aortografiei în diagnosticul disecþiei de aortã depãºeºte 95% dar sensibilitatea este mai redusã decât a altor tehnici, mai ales în cazul formelor atipice de disecþie de aortã178. În studiile Cooperative Europene, sensibilitatea ºi specificitatea aortografiei în diagnosticul
Rezumat Dintre toate tehnicile imagistice, MRI are cea mai înaltã precizie, sensibilitate ºi specificitate (aproape 100%) în detecþia tuturor formelor de disecþie de aortã (clasele 1, 2, 4 ºi 5), cu excepþia celei de clasã 3. Posibilitatea de a apela la aceastã metodã este limitatã, în special în urgenþã, tehnica fiind cel mai des utilizatã la pacienþii stabili hemodinamic ºi în urmãrirea disecþiei cronice de aortã. MRI permite vizualizarea în condiþii excelente a localizãrii rupturii, a regurgitãrii aortice, a extensiei la colaterale ºi a complicaþiilor.
disecþiei de aortã au fost de 88%13. Aortografiile fals negative sunt în principal rezultatul imposibilitãþii diferenþierii celor douã lumene în interiorul aortei3,6,153,180,181. Aortografia a oferit rezultate fals negative la 15 din 65 de pacienþi cu disecþie de aortã doveditã (sensibilitate 77%)182. Erorile de diagnostic s-au datorat trombozei complete a falsului lumen sau hematoamelor intramurale la 13 pacienþi, precum ºi prezenþei unui anevrism de mari dimensiuni la nivelul aortei ascendente, cu opacifierea aproape simultanã a lumenului fals ºi adevãrat182. Aortografia pare a fi ceva mai utilã în diagnosticul disecþiei de aortã cu tromboza falsului lumen decât în cel al hematoamelor intramurale, deoarece în primul caz existã un grad de afectare a lumenului aortic, în timp ce în al doilea caz lumenul aortic nu este afectat153. În ciuda acestor limitãri, angiografia rãmâne o tehnicã larg disponibilã în majoritatea centrelor, majoritatea chirurgilor cardiovasculari considerând suficiente informaþiile pe care aceasta le oferã, în principal datoritã vastei experienþe acumulate. Hematoamele aortice intramurale (disecþiile de clasã 3) au fost considerate ca principal motiv al rezultatelor falsnegative ale aortografiei.O umbrã palidã corespunzãtoare siluetei vasculare poate apare ca bine delimitatã de lumenul aortic, acest model fiind indicator al hematomului intramural. Rectitudinea lumenului, uºoara îngustare luminalã sau neregularitãþile acestuia pot oferi indicii diagnostice pentru o disecþie subtilã de aortã de clasã 3. Incidenþe multiple ale aortei ascendente la aortografie pot aduce informaþii diagnostice suplimentare89,104,182. La pacienþii cu suspiciune de disecþie de aortã pe baza istoricului clinic, aortografia trebuie efectuatã atunci când tehnicile non-invazive sunt negative. Limitele aortografiei Trebuie recunoscute câteva limite ale acestei tehnici. Tehnica este invazivã, cu un risc inerent. Avansarea cateterelor trebuie realizatã cu prudenþã, numai de cãtre un angiografist experimentat. Împingerea cu putere a cateterului sau ghidului metalic trebuie descurajatã, pentru a evita apariþia leziunilor, în special când cateterul este situat în lumenul fals. Mãsurarea presiunii sau injectarea manualã de contrast pot fi utile pentru diferenþierea între lumenul fals ºi cel adevãrat. Odatã demonstratã poziþia corectã a cateterului, schimbarea cateterului trebuie efectuatã cu ajutorul unui fir ghid lung. În plus, tehnica necesitã administrarea mediilor de contrast radioopac potenþial nefrotoxice ºi a radiaþiilor ionizante. Mai mult, faldul intimal ºi capãtul distal al disecþiei nu sunt clar evidenþiate în cazul unui flux lent. Trebuie subliniat faptul cã grosimea peretelui aortic nu poate fi vizualizatã cu acurateþe. Aortografia poate subestima dimensiunea lumenului în prezenþa unui tromb organizat neopacifiat182. La pacienþii în stare criticã timpul
necesar reunirii echipei de angiografie, aducerea pacientului în laboratorul de angiografie ºi însãºi durata procedurii pot fi nejustificat de lungi. Toate aceste elemente trebuiesc avute în vedere deoarece întârzierea diagnosticului se asociazã cu creºterea mortalitãþii183. Angiografia coronarianã La unii pacienþi este de dorit precizarea anatomiei coronariene înaintea intervenþiei chirurgicale reparatorii. Deºi tehnicile imagistice noi dobândesc un rol crescând în urgenþã în evaluarea interesãrii ostiale coronariene de cãtre flapul disecant, angiografia rãmâne standardul de aur pentru evaluarea întregului arbore coronarian144,145. Acest fapt este important deoarece afectarea coronarianã ateroscleroticã cronicã (prezentã la 25% din pacienþi) deºi nelegatã de procesul disecþiei de aortã – poate înrãutãþi prognosticul chirurgical. Acest argument solid este citat de unii autori în favoarea angiografiei coronariene în cazul tuturor pacienþilor hemodinamic stabili. Totuºi, nu este precis stabilit dacã angiografia coronarianã trebuie efectuatã selectiv sau neselectiv la pacienþii propuºi pentru chirurgia reparatorie145. Mortalitatea postoperatorie în disecþia de aortã nu pare legatã de ischemia miocardicã, fiind improbabil ca angiografia coronarianã sistematicã preoperatorie sã influenþeze prognosticul. Trebuie lãsatã la libera judecatã a clinicianului ºi chirurgului decizia practicãrii angiografiei coronariene. Ecografia intravascularã
Tehnica ecografiei intravasculare (IVUS) Efectuarea ecografiei intravasculare (IVUS) se realizeazã prin introducerea unor catetere de unicã folosinþã sub control fluoroscopic pe fire-ghid cu sau fãrã catetereghid. Procedura poate fi realizatã fãrã probleme în mai puþin de 10 minute100,101. Este bine-cunoscutã “balanþa” între frecvenþã ºi penetrarea ultrsunetelor ºi, din acest motiv, se preferã sonde <20MHz, dar acestea nu pot fi introduse prin cateterele-ghid (6-8F). Dimensiunea sondelor de 10 MHz ajunge pânã la 8.2F (3.3 mm).Aceste sonde sunt introduse pe fire de 0.3 inch. În regiunile cu dilataþie anevrismalã aorta nu poate fi vizualizatã în întregime dintr-o singurã poziþie când se utilizeazã sonde de 20 sau 30 MHz. Acest impediment s-a rezolvat prin utilizarea sondelor de 10 MHz. Este dificilã alinierea coaxialã a cateterului în interiorul lumenului arcului aortic. În prezent se fac investigaþii pentru utilizarea unor prototipuri de catetere flexibile care pot menþine o curburã pre-selectatã. Au fost create catetere care sã permitã utilizarea de Doppler, Doppler tisular ºi imagistica de-a doua armonica185. Criteriile IVUS pentru disecþia de aortã
Folosirea IVUS aduce informatii complementare celor obþinute prin angiografie în diagnosticul pacienþilor cu disecþie de aortã100,121. În timpul procedurilor de cateterizare, aceastã tehnicã poate suplini cele mai multe dintre limitãrile ºi capcanele angiografiei convenþionale. IVUS vizualizeazã direct arhitectura peretelui vascular din interiorul lumenului aortic. Ea permite astfel recunoaºterea caracteristicilor ºi patologiei peretelui aortic ºi completeazþ informaþiile furnizate indirect de “shadowgrama” (umbrogramã) luminalã descrisã prin tehnicile angiografice cu contrast. Acurateþea IVUS La pacienþii cu forme clasice de disecþie de aortã aceastã tehnicã imagisticã bazatã pe cateterizare furnizeazã o vizualizare bunã a faldului intimal, miºcãrile sale (pulsatilitatea), extensia circumferenþialã ºi longitudinalã ºi gradul de compromitere a lumenului. Aceastã tehnicã pare sã fie potrivitã mai ales pentru a delimita nivelul cel mai distal al extensiei disecþiilor aortei abdominale100,121. Valorile raportate pentru sensibilitate ºi specificitate sunt foarte apropiate de 100%121. Se vizualizeazã forma lumenului adevãrat ºi cea a falsului lumen, iar tromboza falsului lumen este detectatã cu o sensibilitate ºi o specificitate mai mari decât ale ecocardiografiei transesofagiene121. IVUS poate, de
asemenea, ajuta la diferenþierea falsului lumen de cel adevãrat atunci când sunt dificultãþi în aceastã privinþã. Sa sugerat cã aspectul peretelui aortic normal, care apare în 3 straturi, poate fi diferenþiat de cel al peretelui extern al falsului lumen, care are un singur strat. În plus, la unii pacienþi se pot identifica imagini similare cu pânza de pãianjen în falsul lumen. Implicarea colateralelor pare sã fie mai bine definitã folosind IVUS decât ecocardiografia («blind spot» – «zona oarbã» în aorta ascendentã, porþiunea anterioarã a arcului, vasele abdominale) sau tomografia computerizatã121. Mai mult, se poate clarifica mecanismul compromiterii vasculare (disecþia care intersecteazã ºi îngusteazã originea vasului pe de o parte, iar pe de altã parte ostiumul vascular ocolit de disecþie dar acoperit de faldul care prolabeazã)100,101,121. Delimitarea precisã a fisurilor de intrare este dificilã, dar totuºi se poate vizualiza mai frecvent la nivelul aortei abdominale decât în aorta toracicã100. Lipsa posibilitãþilor Doppler reprezintã încã un dezavantaj al tehnicii. Formarea trombului în falsul lumen poate fi prezisã de apariþia spontanã a unui contrast ecografic. Creºterea grosimii peretelui arterial face modificãrile peretelui aortic datorate hemoragiei în medie sã fie vizibile prin IVUS,101. IVUS are o acurateþe foarte bunã la vizualizarea extensiei circumferenþiale ºi longitudinale a hematomului. Hematoamele aortice apar sub formã de corn sau de îngroºãri circumferenþiale ale peretelui aortic121. În anumite segmente apare o zonã anecogenã, ca o imagine atipicã de perete aortic stratificat100,101,121. În alte zone apar la nivelul peretelui aortic reflexii granulare sub forma unor pete. Forma hemoragiei intramurale poate fi concentricã ºi poate afecta întreaga circumferinþã aorticã, dar limitarea la un segment de aortã reprezintã situaþia tipicã. IVUS pare sã fie deosebit de utilã pentru excluderea faldurilor intimale pulsatile ºi a ulceraþiilor aterosclerotice cu penetraþie profundã, alte tehnici furnizând rezultate inadecvate în aceste cazuri. Mai mult, importanþa IVUS trebuie subliniatã în cazul pacienþilor la care se suspecteazã o disecþie de aortã dar având aortografie normalã121.
Tratamentul chirurgical i intervenþional Tratamentul chirurgical
Introducere Scopul oricãrei intervenþii chirurgicale în tipul A (I, II) de disecþie de aortã este prevenirea rupturii aortice sau a apariþiei sufuziunii pericardice ce conduce la tamponadã cardiacã. Este, de asemenea, de primã importanþã, eliminarea insuficienþei aortice ºi evitarea ischemiei miocardice. În disecþia de aortã tip B (tip III) prevenirea rupturii aortice este þelul principal.În disecþia de clasa I se va urmãri întotdeauna resecþia fisurii intimale. În timp ce resecþia întregului flap intimal ar putea fi realizatã în cazul disecþiei limitate la porþiunea ascendentã a arcului aortic, atunci când este vorba despre o disecþie de tip A sau B (tip I-III) (tabelele 15, 16) rareori se poate obþine o reparaþie integralã. Au fost sugerate diferite modalitãþi de rezolvare a disecþiei acute, variabilitatea acestora fiind remarcabilã186,190. Aorta proximalã în disecþia aorticã acutã tip A (tip I ºi II) Înainte de a decide care este cea mai potrivitã tehnicã pentru a repara o disecþie acutã de tip A (tip I, II) trebuie rãspuns la douã întrebãri-cheie: care este mãrimea rãdãcinii aortice ºi care este starea valvei aortice? De obicei se poate anastomoza o grefã tubularã la creasta sinotubularã (tabelul 15) dacã diametrele rãdãcinii aortice
Rezumat Aortografia este deosebit de valoroasã pentru diagnosticul disecþiei aortice clasice, dar limitele sale sunt evidente în anumite subtipuri de disecþii, ca disecþia aorticã non-comunicantã, hematomul intramural, apariþia hemoragiilor (clasa 2) sau în cazul rupturii plãcilor (clasa 4). Aortografia este tehnica standard pentru ghidarea intervenþiilor în disecþia de aortã.
ºi aortei ascendente sunt normale, fãrã deplasare în aval a emergentelor coronare, fãrã detaºãri la nivelul comisurilor valvulelor aortice ºi fãrã alte modificãri patologice acute sau cronice ale valvulelor. Dacã una sau mai multe comisuri sunt detaºate, este necesarã resuspendarea valvei înainte de inserþia grefei. Dacã nu sunt condiþii pentru o reconstrucþie în siguranþã a valvei ori dacã existã modificãri evidente ale valvei, congenitale sau dobândite, atunci este mai bine sã se înlocuiascã valva înainte de inserþia unei grefe supracomisurale. Totuºi, s-a raportat repararea valvelor bicuspide191. Abordul chirurgical standard pentru aorta ascendentã si porþiunea transversã a arcului aortic în disecþia de tip A (tip I, II) este prin sternotomie medianã. Incizia pericardicã se începe inferior, pe linie medianã, pentru a evita zona aorticã friabilã afectatã de disecþie. Odatã ce pacientul a fost trecut pe circulaþie extracorporealã (realizatã de obicei prin canularea unei artere femurale ºi a atriului drept), se mobilizeazã aorta pentru a vizualiza trunchiul brahiocefalic ºi rãdãcina aortei. Dacã trebuie înlocuit arcul aortic, se face disecþia chirurgicalã de-a lungul feþei sale anterioare ºi se preparã originea ramurilor arteriale ale acestuia. O disecþia acutã de tip A (tip I,II) survenitã pe o aortã
TTE/TEE CT MRI Angio IVUS Sensibilitate ++ ++ +++ ++ +++ Specificitate +++ ++ +++ ++ +++ Clasificare ++ ++ ++ + ++ Localizarea fisurii +++ – ++ + + Insuficienþã aorticã +++ – ++ ++ Pericarditã lichidianã +++ ++ ++ – Hematom mediastinal ++ +++ +++ – + Implicarea ramurilor colaterale + ++ ++ +++ +++ Implicarea arterelor coronare ++ – + +++ ++ Expunerea la raze X – ++ – +++ Confortul pacientului + ++ + + + Studii de supraveghere ++ ++ +++ – Disponibilitate intraoperatorie +++ – – (+) (+)
Tabelul 14. Comparaþie între valoarea diagnosticã a diverselor tehnici imagistice în disecþia de aortã
proximalã cu ectazie prealabilã necesitã o abordare diferitã. În aceste cazuri (este vorba mai ales de pacienþi cu sindrom Marfan) se recomandã implantarea unei grefe compuse (valvã aorticã plus grefã tubularã pentru aorta ascendentã)192,193. Conform metodei originale descrise de Bentall ºi De Bono, emergenþele coronare rãmân în continuitate cu “vechea”aortã ºi sunt anastomozate direct la porþiunea ascendentã a grefei dupã implantarea valvei194. Dacã emergenþele coronare sunt aproape de inelul aortic ºi peretele aortic rigidizat creazã tensiune la nivelul ostiumurilor atunci când acestea sunt translocate pe grefã, ele pot fi excizate în butonierã înainte de a fi anastomozate195. Implantarea alogrefelor sau xenogrefelor trebuie restrânsã la pacienþii vârstntici sau cu alte indicaþii speciale, întrucât degenerarea postoperatorie tardivã poate necesita reintervenþie asupra rãdãcinii aortice. Mai recent au fost sugerate tehnici de pãstrare a valvelor ºi/sau remodelare a rãdãcinii aortice chiar în situaþiile de urgenþã create de disecþia acutã tip A (tip I, II)196,197.
Deoarece aceste procedee sunt mai complicate ºi mai cronofage decât plasarea grefelor compuse, ele vor fi realizate numai de cãtre chirurgi cu experienþã ºi la cazuri atent selecþionate. Conexiunea distalã a grefei tubulare se face, în rarele cazuri de disecþie tip A (tip II) limitatã, cu porþiunea neafectatã a aortei ascendente. În toate celelalte cazuri, înlocuirea se face pânã la joncþiunea dintre aorta ascendentã cu arcul sau dincolo de acest nivel. Consideraþiile tehnice referitoare la conduita în disecþia unei rãdãcini aortice fãrã ectazie se fac luând în considerare starea valvelor aortice (tabelele 15, 16) precum ºi prezenþa ºi extensia disecþiei în raport cu emergentele coronare. Dacã vreuna din origini este implicata în disecþie fãrã afectarea vasului, ostiumul poate fi, de regulã, pãstrat. Dacã ostiumul este complet înconjurat de perete aortic disecat, el poate fi excizat în butonierã. Straturile disecate din jurul emergentei vor fi unite folosind adeziv tisular ºi suturi iterative înainte de
TTE/TEE = ecocardiografie transtoracica/transesofagiana CT = tomografie computerizata MRI = rezonanta magnetica nucleara IVUS = ecografie intravasculara
realizarea anastomozei la grefa tubularã. Introducerea grefelor de tip bypass pentru arterele coronare folosind segmente de venã safenã va fi rezervatã pentru situaþiile în care ostiumul este mic ºi rupt, ceea ce exclude o reconstrucþie în condiþii de siguranþã. Crearea unei structuri ferme ºi etanºe la nivelul grefei de aortã ascendentã la un pacient cu disecþie acutã de aortã proximalã necesitã folosirea de teflon, adeziv tisular (precum cel pe bazã de gelatin-resorcinol formaldehidã (GRF) sau a ambelor. Indiferent ce metodã se va utiliza, porþiunea disecatã a aortei va fi mai întâi complet secþionatã la nivelul joncþiunii sinotubulare. În mod tradiþional, straturile aortei sunt unite prin introducerea lor sub formã de sandwich între benzi de teflon, plasate în interiorul ºi exteriorului perimetrului de disecþie vascularã. Aceastã tehnicã este treptat înlocuitã cu reconstrucþia straturilor disecate cu adeziv, care s-a dovedit a fi mai uºoarã ºi mai rapidã. Aplicarea adezivului GRF produce nu numai o unire fermã a straturilor care au suferit disecþia, ci ºi transformarea lor într-o texturã similarã pielii prelucrate. Aceasta faciliteazã o reconstrucþie sigurã a rãdãcinii aortice, obturând în acelaºi timp orice spaþiu rãmas sub anastomoza dintre grefã ºi aortã. Indiferent ce tehnicã se utilizeazã, în cazul detaºãrii comisurilor valvulare poate fi necesarã resuspendarea prin suturi transmurale, alãturi de reconstrucþia straturilor disecate. Aorta proximalã în disecþia cronicã de tip A (tip I ºi II)
Alegerea metodei de restaurare a porþiunii proximale depinde, ca ºi în cazul disecþiei acute, atât de starea rãdãcinii aortice cât ºi de starea valvei. Dacã rãdãcina are configuraþie normalã ºi valva este intactã, se poate implanta o grefã supracomisuralã. Atunci când comisurile sunt desprinse va fi necesarã resuspendarea uneia sau mai multor cuspe. Aceastã tehnicã de restaurare valvularã poate fi utilizatã la aproximativ 50% dintre pacienþii cu disecþie cronicã de tip A199. În toate celelalte cazuri valva trebuie înlocuitã înainte de implantarea grefei vasculare. Dacã întreaga rãdãcinã aorticã este implicatã în anevrism,atunci se va folosi o metodã mai radicalã pentru a preveni dilatarea tardivã ºi disecþia recurentã a porþiunii de aortã restante. În astfel de cazuri va fi implantatã o grefã compusã, deoarece ea eliminã întreaga porþiune de aortã proximalã supusã disecþiei. Ca o alternativã, în cazuri selectate, pot fi implantate xenogrefe, alogrefe sau autogrefe. Operaþiile menþionate mai sus care pãstreazã valva se constituie drept o altã opþiune. Ele se pot indica în ectazia rãdãcinii aortice. O aserþiune de bazã care trebuie aplicatã acestor procedee este aceea cã insuficienþa aorticã se datoreazã mai degrabã dilatãrii crestei sinotubulare decât a inelului200. Aorta va fi secþionatã complet la 5 mm deasupra comisurilor valvulare ºi cuspele vor fi examinate în ceea ce priveºte simetria ºi absenþa vreunei afecþiuni organice196. Conform tehnicilor lui David, sinusurile ºi ostiumurile coronare se excizeazã, lãsând cuspele ºi inserþiile lor intacte. Etapa urmãtoare presupune trecerea la realizarea unei suturi prin apexul fiecãrei comisuri, înainte de realizarea suturilor
Recomandãri Clasa I IIa IIb III Nivel de evidenþã 1. Intervenþie chirurgicalã de urgenþã pentru a evita ruptura aortei/tamponada l C 2. Intervenþie care pãstreazã valvele – grefã tubularã dacã rãdãcina aorticã are calibru normal ºi nu existã modificãri patologice ale cuspelor l C 3. Înlocuirea aortei ºi a valvei aortice (grefã composit) dacã aorta proximalã este ectaziatã ºi/sau sunt modificãri patologice ale valvei/peretelui aortic l C 4. Operaþii ce pãstreazã valvele cu remodelarea rãdãcinii aortice pentru valve anormale l C 5. Pãstrarea valvelor ºi remodelarea rãdãcinii aortice la pacienþii cu sindrom Marfan l C
Tabelul 15. Terapia chirurgicalã în tipul A (tip I ºi II) de disecþie acutã de aortã
Recomandãri Clasa I IIa IIb III Nivel de evidenþã 1. Terapie medicala l C 2. Înlocuire chirurgicalã a aortei dacã existã durere persistentã ºi recurentã, expansiune precoce, complicaþii ischemice periferice, rupturã l C 3. Fenestrare chirurgicalã sau endovascularã ºi stenting dacã persistã ischemia mezentericã, renalã sau a membrelor ori deficitele neurologice l C
Tabelul 16. Terapia chirurgicalã în tipul B (tip III) de disecþie acutã de aortã
transmurale prin inelul aortic. Suturile inelare sunt apoi trecute prin extremitatea cardiacã a grefei ºi rãmãºiþele valvei aortice sunt trase înspre grefã înainte de a fi cusute la aceasta dinspre interior196. Existã un procedeu de remodelare mai puþin radical:se înlocuiesc numai sinusurile Valsalva, iar diametrul de ieºire al fluxului din ventricul se lasã la mãrimea datã197. Sinusurile aortice sunt îndepãrtate lãsându-se o margine de 3 mm intactã de fiecare parte a liniei de inserþie a cuspei. Extremitatea cardiacã a grefei de aortã ascendentã se prelucreazã în aºa fel încât sã se potriveascã la triunghiurile de la nivelul zonelor de inserþie a valvelor excizate. În continuare, benzi din peretele aortic de la nivelul inserþiei cuspelor se sutureazã la marginile acestor triunghiuri, înainte ca fragmentele coronare excizate anterior în formã de nasture sã fie conectate la breºele corespunzãtoare din grefã197. Ori de câte ori valva nu poate fi pãstratã ºi rãdãcina aortei este ectaziatã, grefele compuse descrise mai sus reprezintã soluþia standard pentru înlocuirea completã a rãdãcinii aortice în disecþia aorticã cronicã de tip A. Arcul aortic în disecþia acutã de tip A (I ºi II) Tratamentul disecþiei acute a arcului aortic rãmâne un subiect intens dezbãtut. Discuþia este centratã de întrebarea: când se face ºi cât de extinsã trebuie sã fie înlocuirea arcului? În prezent existã un acord majoritar asupra faptului cã în orice disecþie a arcului acesta va trebui explorat pe durata unei scurte perioade de stop circulator obþinut în condiþii de hipotermie.Dacã nu existã nici o fisurã la nivelul arcului se practicã o anastomozã distalã deschisã între grefã ºi straturile unite ale peretelui aortic de la nivelul joncþiunii între porþiunea ascendentã ºi arc201,202. Fisuri la nivelul arcului se produc în pânã la 30% din cazurile de disecþie acutã203,204. Dacã o fisurã de intrare traverseazã arcul aortic,anastomoza distalã a grefei se face de obicei în aºa fel încât sã se înlocuiascã arcul dincolo de zona purtãtoare de fisurã. Sunt necesare înlocuiri subtotale sau totale ale arcului aortic ori de câte ori existã rupturi extensive, care se continuã dincolo de joncþiunea segmentelor transvers ºi descendent, sau s-a produs o disecþie acutã a unui arc aortic cu anevrism preexistent. Aceastã manevrã poate sã includã reconectarea unora sau tututor vaselor supraaortice la grefã, pe durata unui stop circulator hipotermic. Tehnicile de reconstituire ºi fortificare a straturilor disecate ale arcului sunt similare celor descrise pentru rãdãcina aortei: fie adeziv GRF, fie benzi de teflon. Arcul aortic în disecþia cronicã tip A (tip I ºi II) Procedeul aplicat pentru arcul aortic este adesea mai puþin solicitant în disecþia cronicã decât în cea acutã pentru cã extensia dilataþiei anevrismale dicteazã, de
obicei, extensia înlocuirii aortei. Mai mult, acumularea de colagen va îmbunãtâþi în timp calitatea peretelui la nivelul falsului lumen, fãcând posibilã sutura lui la grefã, dacã este necesar. Ca ºi în disecþia acutã, grefa se conecteazã mai bine la canalul adevãrat al aortei fie la capãtul distal al zonei delabrate de perete, fie dincolo de orice fisurã de intrare prezentã în arc, reconstituindu-se astfel straturile peretelui de la acest nivel. Dacã, în anumite condiþii, acest lucru nu este posibil, anastomoza se face la porþiunea solidã din peretele falsului canal. Formarea tardivã a unui anevrism este întotdeauna posibilã în astfel de cazuri. Totuºi, în cadrul procedeelor de înlocuire care se extind pânã la aorta descendentã proximalã,grefa este,de obicei, anastomozatã la peretele aortic exterior, pentru cã redirecþionarea fluxului sanguin distal nu serveºte la nimic din punctul de vedere al prezenþei mutiplelor reintrãri în aval. În anevrismele arcului care se extind în aval a fost inseratã o extensie a grefei arcului în trunchi de elefant (elephant trunk), conform celor descrise de Borst et al.205,206. Înlocuirea totalã a arcului folosind aceastã tehnicã presupune divizarea circumferinþei afectate de disecþie din aorta distalã ºi îndepãrtarea membranei de disecþie din aval. Aceastã tehnicã faciliteazã în mod deosebit procedeele ulterioare aplicate aortei din aval. În loc sã se realizeze o anastomozã convenþionalã între capãtul grefei ºi aorta descendentã, grefa este lãsatã sã pluteascã liber în lumenul aortic. În cadrul tehnicilor ulterioare, secþiunea trunchiului de elefant a grefei poate fie sã se conecteze la porþiunea descendentã distalã, fie este extinsã cu o altã protezã tubularã, care poate fi anastomozatã la orice nivel aortic în aval.
Chirurgia în disecþia aortei tip B (tip III) Existã un acord general în privinþa faptului cã indicaþiile tratamentului chirurgical în cazurile cu disecþie acutã tip B (tip III) se limiteazã la prevenirea sau atenuarea unor complicaþii cu risc vital precum durerea refractarã la tratament, creºterea rapidã a diametrului aortic, hematom periaortic sau mediastinal ca fiind semne de rupturã aorticã. Disecþia care survine pe o aortã cu anevrism preexistent poate fi, de asmenea, consideratã o urgenþã chirurgicalã. Debutul oricãrei complicaþii, precum ischemia membrelor, renalã sau intestinalã justificã atitudinea intervenþionalã ca fiind una oportunã, prin perforarea ghidatã pe cateter a membranei de disecþie, realizând astfel decompresia lumenului adevãrat al segmentului de aortã abdominalã. Dacã aceastã tehnicã nu aduce remisiunea promptã a simptomelor, este necesarã intervenþia chirurgicalã. În toate celelalte cazuri cu disecþie de tip B (tip III) necomplicatã tratamentul este, de regulã, conservator, întrucât, pânã astãzi, nu s-a dovedit superioritatea vreunei variante asupra alteia, fie ea chirurgicalã, intervenþionalã prin plasarea de stent sau medicalã.
Intervenþia chirugicalã pentru disecþia aorticã cronicã tip B (tip III) este în primul rând destinatã sã micºoreze extensia disecþiei ºi a segmentului care se aflã în iminenþã de rupturã sau este rupt. Indicaþiile operatorii ale intervenþiei pentru anevrismele post-disecþie sunt similare celor ale altor anevrisme toraco-abdominale. Tratamentul chirurgical atât al disecþiilor acute cât ºi cronice de aortã descendentã include înlocuirea porþiunilor afectate cu o grefã tubularã de lungime ºi calibru potrivite. Abordul chirurgical standard pentru disecþia de aortã descendentã este incizia toracicã posterolateralã convenþionalã la nivelul coastei a V-a,care permite accesul necesar înlocuirii aortei descendente pânã la nivelul spaþiului VIII intercostal. În funcþie de extensia afectãrii vasculare, aceastã incizie permite un abord corespunzãtor al aortei, printr-o toracotomie simplã sau dublã. Majoritatea chirurgilor practicã aceastã intervenþie folosind circulaþie extracorporealã pe baza unui bypass al inimii stângi. Pentru cazurile la care este necesarã extinderea înlocuirii cãtre segmentul toracoabdominal, se preferã bypass-ul femuro-femural. De regulã se utilizeazã hipotermia, având grijã sã se egalizeze presiunile de perfuzie proximal ºi distal de zona de clampare pe durata implantãrii grefei. Conduita în cazul copilului mic ºi mare Aceleaºi principii de tratament ca ºi la adult se aplicã ºi pentru disecþia ºi anevrismul survenite la copilul mic ºi mare. Nu existã mãsuri specifice pentru acest grup de vârstã. Se presupune cã disecþia se va produce, în mod inevitabil, ori de câte ori o parte a arborelui arterial atinge dimensiunile critice, la fel ca ºi pentru cei care au ajuns la maturitatea scheleticã. Controversa majorã rãmâne momentul intervenþiei profilactice cu scopul de a preveni disecþia atunci când existã dilataþie. Este dimensiunea absolutã a fragmentului anevrismal cel mai util parametru sau trebuie luatã în considerare o anumitã
proporþionalitate, dupã cum s-a propus pentru rãdãcina aortei? 41,207,208. Care sunt limitele superioare optime la copilul în creºtere pentru a defini aceºti parametri? Rãmâne, deocamdatã, sã se stabileascã un consens în aceastã privinþã.
Terapia intervenþionalã: implantare percutanã de stent ºi/sau fenestrare percutanã
Introducere Tratamentul convenþional al disecþiei de tip A (tip I,II) constã în reconstrucþia chirurgicalã a aortei ascendente, cu restaurarea fluxului, de preferinþã prin lumenul adevãrat. În disecþia de tip B (tip III) cu complicaþii ischemice, tratamentul include reconstrucþia segmentului de aortã toracicã ce conþine fisura de intrare209, bypass pentru organul sau membrul compromis sau fenestrarea chirurgicalã211-213. Se pot distinge patru tipuri majore de complicaþii ischemice, în funcþie de caracterele lumenului adevãrat ºi fals, precum ºi implicarea ramurilor aortice majore: • compresia lumenului adevãrat în regiunea ramurilor abdominale principale; • compresia lumenului adevãrat proximal de ramurile abdominale principale; • implicarea ramurilor aortice principale în disecþie; • lãrgirea falsului anevrism datoritã fisurii proximale de intrare permeabile; Tratamentul include reconstrucþia segmentului de aortã toracicã ce include orificiul de intrare209, bypass pentru organul sau membrul compromis sau fenestrare chirurgicalã211-213. Aproximativ 90% din deficitele de puls periferic asociate cu disecþie de aortã pot fi rezolvate prin repararea aortei toracice214.Totuºi,pacienþii cu ischemie mezentericã sau renalã nu au o evoluþie la fel de favorabilã. Mortalitatea pacienþilor cu ischemie renalã este 5070%210,212 iar la cei cu ischemie mezentericã mortalitatea poate ajunge la 87%210. Rata mortalitãþii chirurgicale la pacienþii cu complicaþii ischemice vasculare periferice urcã, totuºi, pânã la 87% din a celor cu ischemie mezentericã209,210,213,215, cu o ratã de mortalitate intraspitaliceascã de 89%209,210,213,215. Mortalitatea operatorie pentru fenestrarea chirurgicalã este de doar 21-67% ºi recent s-a propus tratamentul percutan pentru ramurile arteriale obstruate212,213. Prima fenestrare, pentru membranã la nivelul aortei descendente, realizatã cu
Rezumat Procedee chirurgicale în disecþia acutã de tip A (tip I ºi II). Scopul intervenþiei chirurgicale este prevenirea ruperii aortei, a tamponadei pericardice ºi tratarea insuficienþei aortice. Se realizeazã implantarea unei grefe compuse în aorta ascendentã cu sau fãrã reimplantarea arterelor coronare. Existã o mare variabilitate de tehnici chirurgicale.
Rezumat Chirurgia în disecþia acutã de tip B (tip III). Indicaþia intervenþiei chirurgicale în disecþia aorticã de tip B (tip III) este limitatã la urmãtoarele situaþii: • durere toracicã persistentã, recurentã; • expansiunea aorticã; • hematom periaortic; • hematom mediastinal.
succes folosind un balon endovascular, pentru a trata ischemia mezentericã a fost descrisã în 1990217-224. Grefele aortice de tip stent au fost utilizate pentru a exclude anevrismele false ºi adevãrate de la nivel abdominal (iniþial) ºi toracic (ulterior)225-228. Tratamentul disecþiei de aortã a evoluat, totuºi, lent, de teama riscului de paraplegie. Aceastã complicaþie se produce în pânã la 18% din cazuri dupã intervenþia chirurgicalã229-231. Totuºi, având la dispoziþie mijloace tehnice mai avansate, au fost tratate cu succes serii mari de pacienþi prin implantarea de grefe tip stent care acoperã fisura de intrare în aorta descendentã ºi chiar în arcul aortic232. Mai mult, autorii au demonstrat cã închiderea orificiului de intrare este esenþialã pentru reducerea calibrului aortei. Închiderea orificiului de intrare faciliteazã formarea trombusului ºi vindecarea232. S-a propus deja utilizarea combinatã a procedeelor chirurgicale ºi intervenþionale233. Indicaþii pentru plasarea stentului ºi fenestrare Rolul exact al fenestrãrii ºi introducerii percutane de stent în tratamentul disecþiei de aortã rãmân sã fie stabilite (tabelul 17).Totuºi,se pare cã ar fi o indicaþie clarã pentru fenestrare ºi plasare de stent în tratamentul obstrucþiei statice sau dinamice a ramurilor arteriale din aortã. • Vasele compromise prin obstrucþia staticã a unui ram arterial sunt tratate prin plasarea de stenturi la nivelul originii vasului. • Vasele compromise prin obstrucþie dinamicã sunt tratate prin fenestrare percutanã cu balon cu sau fãrã stenturi în lumenul aortic adevãrat. În disecþiile aortice clasice, fenestrarea realizatã cu succes ridicã presiunea în lumenul adevãrat dar o lasã neschimbatã pe cea din lumenul fals. Uneori stenturile trebuie aranjate în lumenul adevãrat pentru a stabiliza faldul într-o poziþie stabilã, departe de originea ramului arterial223. În cazul disecþiei cronice, când fenestrarea unei membrane de disecþie fibrozate poate conduce la colapsul conexiunii dintre falsul ºi adevãratul lumen, ar putea fi necesar un stent pentru a menþine fenestraþia deschisã234. O a doua indicaþie pentru fenestrare ar fi obþinerea unui
orificiu de reintrare în lumenul adevãrat, pentru falsul lumen care se terminã “în fund de sac”. Scopul acesteia este de a preveni tromboza lumenului fals, ceea ce ar putea compromite ramurile al cãror flux sanguin derivã exclusiv din acesta sau atât din lumenul fals cât ºi din cel adevãrat. Existã studii necropsice care au evidenþiat o îmbunãtãþire a supravieþuirii în disecþia acutã de aortã clasicã la pacienþii cu orificii de reintrare faþã de cei fãrã235 acestea.Pe de altã parte,aceastã opþiune terapeuticã poate creºte riscul de rupturã aorticã pe termen lung, prezenþa unui orificiu de reintrare larg favorizând fluxul în interiorul lumenului fals, cu posibilitatea degenerãrii sale anevrismale consecutive211,223. Existã de asemenea un risc sigur de embolii periferice cu punct de plecare la nivelul lumenului fals parþial trombozat211,223,234. Modalitatea cea mai eficientã de a exclude din circulaþia sanguinã lumenul fals dilatat anevrismal o constituie acoperirea orificiului proximal de intrare prin aplicarea unui grefon stent adecvat. Absenþa unui orificiu distal de reintrare este preferabilã în aceste cazuri236, iar tratamentul local prin „fenestrare” ºi stentare are rolul doar de a restabili fluxul la nivelul ramurilor aortice compromise, cu origine în lumenul fals. O altã indicaþie pentru utilizarea stentului o reprezintã compresiunea lumenului adevãrat în amonte de originea ramurilor mari ale aortei abdominale, cu modificãri ischemice distale consecutive. Aplicarea de stent va avea drept consecinþã lãrgirea lumenului aortic adevãrat îngustat ºi ameliorarea fluxului sanguin224,234. ºi în acest caz metoda intervenþionalã optimã pare a fi totuºi realizarea fenestrãrii cu reducerea presiunii la nivelul lumenului fals218. Tehnicile i intervenþionale Tehnica fenestrãrii percutane cu balon Fenestrarea percutanã cu balon are drept scop crearea unei breºe la nivelul faldului intimal ce separã lumenul adevãrat de cel fals. Modalitatea optimã de realizare a fenestrãrii este dinspre lumenul cu diametrul mai mic (de
Recomandãri Clasa I IIa IIb III Nivel de evidenþã 1. Plasarea de stent la nivelul originii vasului în cazul obstrucþiei statice a unui ram arterial l C 2. Fenestrare cu balon a membranei de disecþie plus introducerea de stent în lumenul adevãrat pentru obstructie dinamicã l C 3. Plasare de stent pentru menþinerea deschisã a fenestrãrii l C 4. Fenestrarea cu scopul de a produce un orificiu de reintrare pentru falsul lumen „în fund de sac” l C 5. Plasarea de stent în lumenul adevãrat • pentru a «sigila» intrarea (stent acoperit) l C • lãrgirea lumenului adevãrat comprimat l C
Tabelul 17. Terapie intervenþionalã în disecþia de aortã
obicei lumenul adevãrat), spre lumenul mai larg – cel fals. Se utilizeazã în acest scop un ac Roesch-Uchida, Brockenborough sau Colopinto219,224,234,236. Fenestrarea se practicã cât mai aproape de originea arterei în care se urmãreºte restabilirea fluxului sanguin. Dupã ce se înainteazã cu acul dinspre lumenul adevãrat spre cel fals la nivelul dorit – manevrã facilitatã foarte mult prin monitorizare ecograficã intravascularã – ºi se plaseazã un fir ghid rigid în lumenul fals, se efectueazã angiografia în ambele lumene. Ulterior, cu ajutorul unei sonde cu balon cu diametrul de 12-15 mm ºi lungimea de 20-40 mm se creazã un orificiu transversal. În cazul în care nu existã posibilitatea monitorizãrii ecografice intravasculare,alegerea situsului fenestrãrii se face cu ajutorul unei sonde cu balon sau a unui dispozitiv Dormia plasate în interiorul lumenului fals, care vor servi la ghidarea puncþiei membranei disecante220. Menþinerea unui flux sanguin optim la nivelul aortei ºi a ramurilor sale poate necesita implantarea de stenturi mari cu diametrul de 10-14 mm, în special în tromboza preexistentã a lumenului fals. Tehnica stentãrii aortice Stenturile aortice sunt utilizate în primul rând ca metodã asociatã cu fenestrarea ºi pentru reducerea faldului intimal. O compresiune semnificativã hemodinamic exercitatã asupra lumenului aortic adevãrat,cranial de originea ramurilor sale majore, poate beneficia de amplasare de stent, cu lãrgirea sa consecutivã ºi ameliorarea perfuziei distale. O tehnicã specialã este aºa numita „cale Harrington” ce presupune plasarea de stenturi telescopice în interiorul lumenului adevãrat, de la nivelul orificiului de intrare situat în vecinãtatea arterei subclaviculare stângi, pânã în porþiunea terminalã a aortei abdominale, distal de ramurile sale viscerale,eventual cuprinzând ºi bifurcaþia. Acest abord prezintã o serie de dezavantaje, precum costul crescut ºi riscul de complicaþii pe termen lung la nivelul ramurilor arteriale a cãror origine din aortã este acoperitã de stenturi:stenoza arterialã sau embolia distalã. Se preferã amplasarea de stenturi multiple dar spaþiate, cu excepþia situaþiei în care existã un gradient presional semnificativ între cele douã lumene223. În anumite situaþii, menþinerea patenþei lumenului adevãrat necesitã plasarea de stenturi peste originea arterelor celiacã, mezentericã superioarã ºi renalã. Nu sunt încã disponibile date privind rezultatele pe termen lung ale acestor proceduri intervenþionale complexe. O alternativã eficientã o reprezintã crearea unui orificiu de reintrare larg acolo unde este necesar, cu plasarea ulterioarã de stent între orificiul nou creat ºi ramura arterialã compromisã. Pentru a nu compromite fluxul în ramurile distale, ar trebui evitatã poziþionarea stenturilor la nivelul originii arterelor renale ºi mezentericã superioarã223. Pentru optimizarea intervenþiei se
recomandã utilizarea de stenturi Palmaz expandabile cu balon, acestea permiþând o amplasare precisã în amonte de originea ramurilor arteriale majore (artera mezentericã superioarã sau artera renalã)223; o alternativã o reprezintã protezele endovasculare Wallstents cu diametrul de 14 mm223,234,236. Grefon stenturile utilizate au un diametru de 2-4 cm ºi o lungime care depãºeºte cu 3-5 cm proximal ºi distal orificiul de disecþie, dimensiuni ce au fost alese în urma mãsurãtorilor obþinute prin angiografie, ecografie intravascularã, ecocardiografie transesofagianã, examen CT sau MRI. Dimensiunile medii ale stenturilor sunt: diametru de 3,5 cm (2,4-4,5 cm) ºi lungime de 10,5 cm (4,5-22,5 cm). Se utilizeazã o dublã cale de acces: artera femuralã dreaptã este locul uzual pentru inserþia chirurgicalã a unui sistem 22-27F; artera femuralã stângã permite acccesul percutan pentru angiografie sau ecografie intravascularã. Dupã puncþia arterialã, secvenþa tehnicã cuprinde introducerea unui fir ghid moale,pe care se gliseazã coaxial un cateter pig-tail, cu plasarea ulterioarã a unui fir ghid rigid. Procedura se realizeazã sub anestezie generalã. În momentul expandãrii stentului presiunea aorticã va creºte brusc, pentru cã fluxul sanguin anterograd este blocat pânã în momentul poziþionãrii definitive a endoprotezei. De aceea, în cursul expandãrii stentului se urmãreºte scãderea presiunii arteriale cu nitroprusiat de sodiu la 5060 mmHg. Dupã expandarea grefonului stent, balonul încorporat în sistem permite fixarea structurii stentului la peretele lumenului adevãrat. Scopul intervenþiei este de a inchide orificiile de disecþie ºi nu de a acoperi faldul intimal. Implantarea de stent în ramurile aortice Disecþia care se propagã la nivelul unui ram arterial ºi determinã o obstrucþie staticã se rezolvã prin aplicare de stent la acest nivel. O astfel de intervenþie este indicatã atunci când existã un gradient presional semnificativ între artera colateralã ºi lumenul aortic din care derivã. Restabilirea fluxului sanguin la nivelul ramurilor arteriale mari impune o nouã cuantificare a presiunii ºi a ariei de secþiune la nivelul lumenului aortic adevãrat; aceasta pentru cã implantarea de stent în ramul arterial stenozat poate determina reorientarea faldului de disecþie odatã cu modificarea presiunii în lumenul aortic aferent. Amplasarea cât mai precisã a stentului la nivelul vasului colateral stenozat este esenþialã. Sunt preferate stenturile fãrã- sau cu scurtare minimã (respectiv stenturi expandabile cu balon), precum stenturile expandabile Palmaz ce au fost utilizate în toate cele trei mari trialuri publicate224,234,236. Rezultatele terapiei intervenþionale În cadrul unui lot de 57 de pacienþi a fost restabilit fluxul sanguin la peste 90% (cu variaþie între 92 ºi 100%) dintre vasele obstruate prin disecþie de aortã223,224,234,235.Rata
medie a mortalitãþii la 30 de zile a fost de 10% (variind între 0 ºi 25%). În nici un caz nu au fost necesare proceduri chirurgicale de revascularizaþie suplimentare. Majoritatea pacienþilor au fost asimptomatici pe o perioadã medie de urmãrire de aproximativ un an. Decesele raportate nu au fost legate de procedurile percutane efectuate,ele fiind în majoritatea cazurilor consecinþa modificãrilor ischemice ireversibile, a progresiei disecþiei sau a complicaþiilor procedurilor chirurgicale reconstructive adiþionale aplicate la nivelul aortei toracice. În douã dintre cazuri decesul a survenit la 3, respectiv la 17 luni,consecutiv rupturii lumenului fals la nivelul cãruia s-a constatat transformarea anevrismalã progresivã223. Consecutiv procedurilor de fenestrare ºi stentare pot apare modificãri hemodinamice imprevizibile la nivelul lumenului aortic adevãrat ºi a celui fals;acestea se însoþesc de posibile consecinþe nefavorabile:pierderea unor ramuri arteriale anterior normal perfuzate sau a arterelor ce au fost þinta procedurilor de revascularizaþie. Afectarea acestor artere poate fi de asemenea rezolvatã prin proceduri endovasculare – ca implantarea adiþionalã de stent 223,224,234,236. Beneficiem în acest moment de primele rezultate preliminare legate de implantarea de grefon stenturi aortice227,228. Este deja evidentã superioritatea tehnicilor percutane comparativ cu implantarea chirurgicalã de grefon stenturi din punct de vedere al profilului de siguranþã ºi al eficienþei228. Dintre complicaþii, paraplegia se poate instala în relaþie cu implantarea de grefon stenturi extensive dar nu ºi cu a stenturilor scurte (<15 cm), precum ºi în relaþie cu modalitatea de abordare secvenþialã comparativ cu abordul unic în cazul în care este necesarã stentarea unui segment arterial mai lung. Rezultatele urmãririi pe termen scurt au fost favorabile, cu închiderea orificiilor de disecþie ºi diminuarea dimensiunilor aortice dupã tromboza completã a lumenului fals. Aceasta dovedeºte cã plasarea de stent poate favoriza procesul de vindecare a disecþiei. Un aspect ce rãmâne discutabil este cel legat de oportunitatea rezolvãrii fisurilor intimale suplimentare de la nivelul aortei abdominale concomitent cu închiderea orificiilor de intrare de la nivelul aortei toracice. S-au observat fisuri endovasculare, ocazional rezolvate prin ocluzie spontanã ºi cu recurenþa fenomenului la un alt nivel. La unii pacienþi s-au observat ulterior fisuri ce fuseserã iniþial nedepistate ºi care au necesitat implantare de stenturi adiþionale. Unii pacienþi dezvoltã o reacþie inflamatorie consecutiv implantãrii stentului manifestatã prin febrã ºi creºterea valorilor proteinei C reactive; ambele semne pot dispare spontan pe mãsurã ce procesul de vindecare progreseazã236,237. Complicaþiile terapiei intervenþionale Rata mortalitãþii post-intervenþionale pare a fi
dependentã în cea mai mare mãsurã de durata ºi severitatea ischemiei anterioare momentului iniþierii procedurii intervenþionale; în jumãtate din cazuri (13%) mortalitatea la 30 de zile s-a datorat unor leziuni ireversibile instalate anterior iniþierii procedurilor endovasculare. În acest context se impune precocitatea tratamentului percutan223. Astfel, la pacienþii cu disecþie acutã tip A ºi hipoperfuzie a ramurilor periferice se recomandã ca prim timp al tratamentului revascularizaþia percutanã, gestul chirurgical fiind temporizat pânã dupã rezolvarea ischemiei239. Urmãrirea pacienþilor cu disecþie de aortã Istoria naturalã ºi prognosticul disecþiei de aortã Prevalenþa disecþiei de aortã este de 0,5-2,95/ 100000/an240-242, rata cea mai înaltã fiind în Italia (4,04/100000/an)235. Mortalitatea variazã între 3,25 ºi 3,6/100000/an244. Datoritã mortalitãþii crescute în faza acutã a disecþiei de aortã, rata de supravieþuire în ambele tipuri A ºi B (tipurile I-III) este foarte redusã. În urmã cu 40 de ani mortalitatea la 24 de ore era de 21%; supravieþuirea la 30 de zile era de 8%, iar la un an era de doar 2%97. Zece ani mai târziu, mortalitatea la 48 de ore continua sã fie 50% sau 1%/orã240. Pânã la 20% dintre decese au survenit înainte ca pacienþii sã ajungã la spital. Recent, un studiu populaþional longitudinal cu urmãrire a supravieþuirii pe o perioadã de 27 de ani raporteazã o incidenþã a disecþiei de aortã de 2,95/100000/an ºi o mortalitate de 68% la 24 de ore sau de 1,4%/orã245. Un element de remarcat este faptul cã diagnosticul disecþiei de aortã a fost stabilit preautopsie în doar 15% dintre cazuri. Cauza cea mai frecventã de deces a fost ruptura aorticã în 80% din cazuri245. În ultimii 30 de ani se observã un important progres datorat terapiei medicale ºi chirurgicale. Grupul de Studiu Cooperativ European a raportat o ratã de supravieþuire la 1 an de 52%, 69% ºi 70% în disecþia de aortã tip A (tip I, tip II) ºi respectiv tip B (tip III); la 2 ani cifrele descresc: 48%, 50% ºi respectiv 60%6. Rezultate similare au fost raportate ºi de alþi autori,respectiv un prognostic mai bun pentru tipul B de disecþie; supravieþuirea la 1 an a fost de 34%, respectiv 85%, fiind corelatã cu gradul comunicãrii, deci cu stressul parietal la nivelul lumenului fals246,247. Cel mai bun prognostic îl are disecþia de aortã tip B (tip III) non-comunicantã ºi cea retrogradã, limitatã la aorta descendentã (o ratã de supravieþuire la 2 ani de 80%, respectiv 86%)6. Ultimii 20 de ani nu au adus modificãri suplimentare ale datelor epidemiologice. Studiul IRAD (464 de pacienþi) a raportat o mortalitate de 27% pentru tipul A
de disecþie ºi de 29% pentru tipul B dupã tratament chirurgical, ºi de 53%, respectiv 9% dupã tratament medical248. Vindecarea spontanã a disecþiei de aortã în cursul tratamentului medical este posibilã, dar în cazuri rare, cu dispariþia lumenului fals ºi îngroºarea peretelui vascular circumferenþial6,94,111,112,249. Aceastã îngroºare a peretelui vascular ca semn de vindecare a fost semnalatã în Studiul Cooperativ European la doar 4% dintre pacienþi, majoritatea prezentând disecþii de tip A(tip II) ºi tip B(tip III)6. Studiile prin rezonanþã magneticã au raportat acest fenomen în 7%250 din cazuri, iar cele prin computer tomografie în 31% din cazurile de disecþie tip B (tip III)251. Vindecarea spontanã pare a fi îngreunatã de prezenþa fluxului sanguin continuu prin orificiile largi de intrare6. O altã formã a procesului de vindecare raportatã ocazional este tromboza completã a lumenului fals ce pare a fi o premisã pentru vindecarea completã ulterioarã6,94,252. Extensia procesului de trombozã este de asemenea importantã. Acest fenomen pare a se corela cu stadiul cronic al disecþiei, cu lipsa comunicãrii ºi cu îngroºarea peretelui arterial ce determinã diminuarea stressului parietal. La 2% dintre pacienþi disecþia de tip B (tip III) comunicantã se poate extinde retrograd în aorta ascendentã94;implicarea arcului aortic în procesul disecþiei se coreleazã cu o mortalitate superioarã celei din disecþia tip B (tipIII) limitatã la aorta descendentã6.
Tehnicile chirurgicale actuale nu favorizeazã vindecarea prin procesul de trombozã la pacienþii cu disecþie: înlocuirea aortei ascendente nu conduce ºi la oprirea fluxului în interiorul lumenului fals, fãcând astfel improbabilã formarea trombului. La mai puþin de 10% dintre pacienþii cu disecþie de tip I ce au beneficiat de tratament chirurgical s-a constatat obliterarea lumenului fals6,250-255. Datele actuale privind istoria naturalã a hematoamelor intramurale (disecþie clasa 2) sunt limitate. Mortalitatea
este ridicatã: 20-80%12,94,101,256; este posibilã evoluþia spre disecþie clasa 1 în 15-41%92,94,256-263 din cazuri sau spre rupturã aorticã în 5-26%12,259,263 din cazuri. Pe de altã parte, vindecarea completã cu dispariþia îngroºãrii peretelui arterial este întâlnitã la 11-75% dintre pacienþi94,257,259, 261,263,264. Pe parcursul urmãririi pacienþilor s-a constatat cã asocierea disecþiei clasa 4 (plãci ulcerate) cu disecþia clasa 1 a aortei descendente este mai gravã, constatându-se o creºtere a incidenþei rupturilor aortice. Alþi autori raporteazã o evoluþie benignã ºi nu considerã oportunã intervenþia chirurgicalã de urgenþã106,108. Totuºi, hematoamele subintimale ºi ulcerele complicate sunt considerate urgenþe cu risc de rupturã aorticã. Plãcile ulcerate pot determina formarea unor pseudoanevrisme mari265-267,iar evoluþia spre disecþie clasa 1 apare în 10-20% din cazuri. Disecþia traumaticã a aortei (clasa 5) are de asemenea prognostic nefavorabil, dar datele disponibile la ora actualã sunt insuficiente268-272. Supravegherea pacienþilor cu sindrom Marfan Dimensiunile considerate critice ale rãdãcinii aortice de 5-5,5 cm. pot fi evidenþiate la orice vârstã, chiar ºi în copilãrie ºi sugereazã cã intervenþia este recomandabilã pentru anticiparea disecþiei, la fel ca la populaþia adultã (Tabel 18). Consensul general actual indicã intervenþia profilacticã de înlocuire a rãdãcinii aortice la pacienþii cu sindrom Marfan la valoarea de 5,5 cm.a diametrului sãu273278. La grupe de vârstã foarte mici ar putea fi necesarã aplicarea unei valori prag mai joase, dar implicarea procesului normal de creºtere face extrem de dificilã stabilirea unei valori maxime admisibile a rãdãcinii aortice în copilãrie. Se impune de asemenea a avea permanent în vedere modelul particular de creºtere al fenotipului Marfan. Dimensiunile rãdãcinii aortice (Fig. 2) (raportate la aria suprafeþei corporale ºi nu la vârstã) ar trebui evaluate secvenþial, anual sau chiar mai frecvent la copiii mici ºi mai ales în adolescenþã, perioadã de creºtere foarte rapidã. Reprezentate grafic, aceste dimensiuni apreciate ecocardiografic se pot situa în afara intervalului de încredere corespunzãtor populaþiei generale, determinând o curbã paralelã cu acesta, situatã la nivelul unui percentil superior; devierea curbei înscrise (în sus) faþã de percentilul urmãrit indicã oportunitatea intervenþiei chirurgicale279,280. Sunt necesare noi studii longitudinale pentru a defini ritmul considerat normal de creºtere a dimensiunii rãdãcinii aortice la pacienþii cu sindrom Marfan, începând cu prima copilãrie. Ghidurile clinice ar trebui sã se bazeze pe astfel de date, pentru a decide care este deviaþia minimã acceptatã faþã de normal în legãturã cu riscul de disecþie. Se poate lua în discuþie ºi oportunitatea înlocuirii rãdãcinii aortice ectatice (Tabel 16) chiar ºi la valori
Rezumat Terapia intervenþionalã în disecþia de aortã oferã noi modalitãþi de rezolvare a complicaþiilor. Fenestrarea aorticã cu sau fãrã plasare de stent determinã o ameliorare imediatã a hipoperfuziei determinatã de ischemia • visceralã, • renalã, • perifericã, fie anterior, fie consecutiv tratamentului chirurgical. Implantarea de grefon stenturi reprezintã o tehnicã în plinã dezvoltare ce oferã noi perspective în tratamentul disecþiei tip B (tip III). Închiderea orificiilor de intrare determinã formarea de trombus ºi vindecarea peretelui vascular.
inferioare celor acceptate ca limitã de risc, atunci când se preconizeazã o intervenþie chirurgicalã cardiacã având o altã vizã terapeuticã. Nu existã în acest moment ghiduri referitoare la conduita intervenþionalã în ceea ce priveºte profilaxia disecþiei în caz de dilatare anevrismalã a altor segmente ale aortei. Atitudinea prudentã este în favoarea intervenþiei atunci când se observã o creºtere brutalã sau rapidã a dimensiunilor anevrismului279,280. Nu existã suficiente date pentru a aprecia dacã efortul fizic în copilãrie sau un anumit tip de activitate fizicã influenþeazã rata de progresie a dimensiunilor rãdãcinii aortice, deºi a fost raportat cazul unui adolescent la care disecþia de aortã a fost precipitatã de practicarea unui sport (ridicarea de greutãþi)281. Recomandarea cu privire la limitarea moderatã a efortului fizic (Tabel 18) este consideratã importantã. Presiunea arterialã sistolicã nu trebuie sã depãºeascã valoarea de 130 mmHg atât la copii cât ºi la adulþi281. Explorarea imagisticã în perioada de urmãrire Pacienþii cu disecþie de aortã necesitã o urmãrire foarte atentã. Scopul principal este controlul valorilor tensionale pentru a reduce stressul parietal. Se urmãreºte menþinerea TA la valori sub 135/80 mmHg, valori þintã similare valorilor optime la pacienþi fãrã disecþie aorticã, dar hipertensivi.Se recomandã utilizarea beta-blocantelor,dar de obicei sunt necesare asocieri medicamentoase pentru un bun control tensional. Trebuie urmatã recomandarea cu privire la controlul TA. Urmãrirea pacienþilor se face de cãtre medici specialiºti având cunoºtinþe temeinice cu privire la evoluþia naturalã a acestor pacienþi ºi disecþia de aortã, inclusiv opþiunile terapeutice, scopul fiind detectarea semnelor de progresie a bolii sau formarea de anevrisme. Explorarea de elecþie pentru urmãrirea pacienþilor cu disecþie acutã de aortã tratatã medical sau chirurgical este imagistica prin rezonanþã magneticã (MRI) (Tabel 13). Avantajele acestei metode sunt multiple: evitã expunerea la radiaþii ionizante sau substanþe de contrast nefrotoxice utilizate în explorarea computer tomograficã, este mai puþin invazivã decât ecocardiografia transesofagianã, iar
compararea datelor obþinute cu ocazia determinãrilor succesive este facilã282,283. Documentarea studiilor de rezonanþã magneticã nuclearã pe serii de printuri ºi nu pe bandã video faciliteazã diagnosticul dilatãrii progresive a lumenului fals sau a întregii aorte. Mai mult decât atât, câmpul larg vizualizat permite identificarea unor repere anatomice de vecinãtate ce vor facilita mãsurarea ulterioarã a aortei la nivele identice. La pacienþii cu disecþie aorticã trataþi chirurgical este esenþialã cunoaºterea tehnicii intervenþiei aplicate pentru o interpretare corectã a tuturor explorãrilor imagistice, inclusiv MRI. Cea de a doua opþiune este reprezentatã de ecocardiografia transesofagianã, dar este necesarã o examinare atentã ºi minuþioasã a secþiunilor obþinute pentru a interpreta dilatarea aorticã. O altã variantã este computer tomografia, o tehnicã din ce în ce mai frecvent utilizatã. La pacienþi cu vârsta de peste 60 de ani, riscurile expunerii la radiaþii ionizante sunt neglijabile comparativ cu severitatea bolii. Ritmul de urmãrire periodicã a aortei cuprinde determinãri la 1, 3, 6 ºi 12 luni dupã evenimentul acut, urmate de examinãri anuale; parametrii esenþiali de cuantificat sunt diametrul aortei ºi semnele de transformare anevrismalã; de asemenea, trebuie detectate hemoragiile la nivelul anastomozelor sau a grefon stenturilor. Reintervenþia chirurgicalã Ruptura aorticã reprezintã cauza majorã de deces survenitã tardiv faþã de momentul tratamentului chirurgical primar pentru disecþie de aortã88. În consecinþã, o a doua intervenþie chirurgicalã la momentul oportun (Tabel 19) este necesarã, existând douã indicaþii majore: degenerarea anevrismalã a aortei cu disecþie (diametrul de 5-6 cm.) la distanþã de nivelul intervenþiei primare (Tabel 20) ºi rezolvarea primarã inadecvatã a disecþiei. Rata pentru reintervenþie la 5 ani dupã intervenþia iniþialã este de aproximativ 10% pentru ambele tipuri de disecþie (tipul I ºi II), ajungând pânã la 40% la 10 ani6,246; riscul creºte la pacienþii cu sindrom Marfan277,278. Nivelul la care se reintervine cel mai frecvent este aorta proximalã, în special rãdãcina aortei ºi
Recomandãri Clasa I IIa IIb III Nivel de evidenþã 1. Tratament cronic cu beta-blocante l C 2. Explorare imagisticã periodicã a aortei l C 3. Înlocuire profilacticã a rãdãcinii aortei înainte ca diametrul sãu sã depãºeascã 5,0 cm. la pacienþi cu antecedente familiale de disecþie l C 4. Înlocuire profilacticã a rãdãcinii aortei înainte ca diametrul sãu sã depãºeascã 5,5 cm. l C 5. Limitarea moderatã a activitãþii fizice l C
Tabelul 18. Prevenþia disecþiei de aortã în maladiile congenitale (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, ectazia anuloaorticã)
porþiunea ascendentã. Cauzele iatrogene sunt frecvent implicate: disecþia poate fi rezidualã procedurii primare sau reprezintã o recurenþã tardivã. Incidenþa recurenþei disecþiei la nivelul aortei ascendente variazã între 0.03 ºi 0.1%284-286, în contextul protezãrii valvulare aortice crescând la 0.5-1%76,287-288. Existã o serie de condiþii ce cresc riscul acestei complicaþii: protezarea valvularã aorticã anterioarã, valve aortice deformate congenital, ectazia anuloaorticã ignoratã289,290. Alte cauze sunt anevrismul rãdãcinii aortei, recurenþa disecþiei în cazul în care reconstrucþia primarã s-a realizat prin aplicarea unei substanþe adezive GRF, precum ºi înlocuirea protezei compuse (protezã valvularã aorticã plus protezã tubularã a aortei ascendente)291,292. Pentru a asigura succesul reintervenþiei la nivelul disecþiei aortei ascendente, elementul cheie îl reprezintã siguranþa abordului toracic, manevrele ulterioare urmând principiile chirurgiei cardiace standard. Repetarea sternotomiei este un gest ce necesitã o atenþie sporitã, în aceste situaþii aorta nemaifiind protejatã de pericard. O situaþie particularã este aceea în care proteza tubularã de la nivelul aortei ascendente sau anevrismul aortic sunt strâns aderente la tãblia posterioarã a sternului ºi se asociazã cu insuficienþa aorticã valvularã severã. Într-o astfel de situaþie cu leziuni multiple nu este recomandat abordul prin sternotomie longitudinalã pentru a evita posibilele hemoragii fatale sau distensia excesivã a ventriculului stâng; se preferã toracotomia uni- sau bilateralã la nivelul celei de a cincea coaste cu sternotomie transversalã ºi instituirea în prealabil a unui by-pass atriofemural drept sau femuro-femural293 . O variantã de abord în cazul reintervenþiei la nivelul aortei ascendente în prezenþa insuficienþei valvulare aortice este resternotomia limitatã la porþiunea sa inferioarã294,de preferat clasicei resternotomii complete în hipotermie moderatã. Pasul urmãtor este disecþia peretelui diafragmatic al ventriculului drept ºi stâng care permite introducerea la nivel apical a unei cãi de derivaþie. Se continuã inducerea hipotermiei pânã în momentul apariþiei fibrilaþiei ventriculare. Dacã presiunea de perfuzie inadecvatã împiedicã scãderea suficientã a temperaturii, se poate realiza ocluzia aortei prin inserþia apicalã ºi gonflarea la nivelul porþiunii sale ascendente a unei sonde cu balon, când clamparea aortei este imposibil de efectuat datoritã rigiditãþii tisulare sau dificultãþii de expunere a arterei. Oprirea circulatorie survine la o temperaturã rectalã de 250C, determinând colapsul cordului ºi al aortei ascendente ceea ce faciliteazã disecþia aderenþelor retrosternale ºi permite completarea resternotomiei în condiþii de siguranþã. Dupã evidenþierea aortei ascendente ºi clamparea sa se reinstituie by-pass-ul cardiopulmonar. Apoi, temperatura centralã poate fi coborâtã chiar la 200 înainte de reinducerea opririi circulatorii, ori de câte ori este necesarã o tehnicã de
corecþie a patologiei a arcului aortic sau hipotermia poate fi menþinutã în cursul tehnicii de reconstrucþie a aortei ascendente. Alegerea tehnicii chirurgicale optime de reconstrucþie se face în funcþie de statusul rãdãcinii aortice. În absenþa
dilatãrii rãdãcinii este suficientã reunirea tunicilor disecate ale peretelui aortic ºi anastomozarea lor la o protezã tubularã la nivelul aortei ascendente.În funcþie de poziþia lor faþã de linia de suturã valvularã, emergenþele coronariene pot fi anastomozate direct la proteza aorticã sau dupã prealabila lor excizie în butonierã. Existã multiple alternative pentru tratamentul chirurgical al complicaþiilor unei proteze aortice compuse implantate anterior. Regurgitãrile paraprotetice minime comunicãri cu spaþiul periprotetic – de la nivelul anastomozelor ostiale sau al liniei de inserþie valvularã pot fi sigilate direct. Dehiscenþa majorã a anastomozelor, fie a celor aortice, fie a celor ostiale coronariene, în special asociate infecþiei, necesitã înlocuirea protezei, în ultima situaþie preferându-se utilizarea allogrefei. By-pass-ul coronarian asociat cu procedee chirurgicale la nivelul aortei proximale necesitã o atenþie deosebitã. Dacã s-a realizat by-pass folosind artera mamarã internã stângã, este necesarã disecþia pediculului cât mai departe de anastomoza distalã, cu clamparea rãdãcinii sale. Bypass-ul folosind artera mamarã internã dreaptã interferã frecvent cu intervenþia chirurgicalã de la nivelul aortei ºi poate impune rezecþia sa proximalã, cu anastomoza ulterioarã la proteza aortei ascendente. Complicaþiile tardive dupã tratamentul chirurgical primar al arcului aortic sunt mai rare decât cele urmând procedurilor de la nivelul rãdãcinii ºi a porþiunii ascendente a aortei267. Existã multiple situaþii ce pot conduce la dilatarea anevrismalã a lumenului fals al arcului aortic; o astfel de situaþie se poate întâlni atunci când orificiile de intrare nu au fost rezecate în cursul primei
Rezumat Urmãrirea strânsã a pacientului cu disecþie de aortã de cãtre o echipã de specialiºti include determinarea: • semnelor de dilatare aorticã • formãrii anevrismelor • semnelor de fisurare la nivelul anastomozelor sau a stenturilor • hipoperfuziei. Cel mai important este controlul optim al presiunii arteriale la valori sub 135/80 mmHg. Dupã externare se recomandã urmãrirea periodicã a pacientului la 1, 3, 6 ºi 12 luni, ulterior anual. Explorarea imagisticã de elecþie este rezonanþa magneticã nuclearã, opþiunile urmãtoare fiind computer tomografia pe locul II ºi ecocardiografia transesofagianã pe locul III.
intervenþii chirurgicale; un alt caz îl constituie crearea de noi fisuri intimale cu ocazia realizãrii anastomozei între capãtul distal al protezei ºi aortã în cursul procedurii primare296,297 În aceste situaþii poate fi necesarã înlocuirea chirurgicalã a structurii implicate. Se evitã reintervenþia asupra porþiunii proximale a reconstrucþiei; tehnica este similarã celei de înlocuire primarã a arcului aortic: se utilizeazã o protezã separatã ce va fi în final anastomozatã la proteza proximalã dupã rezecþia lumenului aortic adevãrat.
Bibliografie
1. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D on behalf of the Task Force. Task Force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics. Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231–48. 2. Godwin JD. Conventional CT of the aorta. J Thorac Imaging 1990; 5: 18–31. 3.Erbel R,Engberding R,Daniel W,Roelandt J,Visser CM, Rennollet H. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989; 1: 457–61. 4.Posniak HV,Olson MC,Demos TC,Benjoya RA,Marsan RE. CT of thoracic aortic aneurysms. Radiographics 1990; 10: 839–55. 5. Nienaber CA, Spielmann RP, von Kodolitsch Y et al. Diagnosis of thoracic aortic dissection. Magnetic resonance imaging versus transesophageal echocardiography. Circulation
1992; 85: 434–47. 6. Erbel R, Oelert H, Meyer J et al.Influence of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by trans-esophageal echocardiography. Circulation 1993; 87: 1604–15. 7. Beighton P, de Paepe A, Danks D, and 17 co-authors. International nosology of heritable disorders of connective tissue, Berlin 1986. Am J Med Genet 1988; 29: 581–94. 8. De Paepe A, Devereux R, Dietz H, Hennekam R, Pyeritz R. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62: 417–26. 9. Sakai L, Keene D, Engvall E. Fibrillin, a new 350 kD glycoprotein is a compound of extracellular microfibrills. J Cell Biol 1986; 103: 2499–509. 10. Collod G, Babron MC, Jondeau G et al. A second locus for Marfan syndrome maps to chromosome 3p24.2-p25. Nat Genet 1994; 8: 264–8. 11. Sood S, Eldadah Z, Krause W, McIntosh I, Dietz H. Mutation in fibrillin-1 and the Marfanoid-craniosynostosis (Shprintzen-Goldberg) syndrome. Nat Genet 1996; 12: 209–11. 12. Milewicz DM, Michael K, Fisher N, Coselli J, Markello T, Biddinger A. Fibrillin-1 (FBN1) mutations in patients with thoracic aortic aneurysms. Circulation 1996; 94: 2708–11. 13.Glesby M,Pyeritz R.Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum. JAMA 1989; 262: 523–8. 14. Ramirez F. Fibrillin mutations in Marfan syndrome and related phenotypes. Curr Opin Genet Dev 1996; 6: 309–15. 15. Boileau C, Jondeau G, Babron MC et al. Autosomal dominant Marfan-like connective-tissue disorder with aortic
Recomandãri Clasa I IIa IIb III Nivel de evidenþã 1. Intervenþie chirurgicalã pentru • anevrism secundar în contextul disecþiei de aortã la distanþã de situsul intervenþiei iniþiale l C • recurenþa disecþiei sau apariþia anevrismului la nivelul intervenþiei anterioare l C 2. Înlocuirea protezei vasculare în caz de dehiscenþã importantã sau de infecþie l C 3. Înlocuirea protezelor infectate folosind homogrefe l C 4. Stentare dacã existã indicaþie chirurgicalã ºi condiþii anatomice favorabile l C
Tabelul 19. Reintervenþia chirurgicalã în disecþia de aortã tratatã
Recomandãri Clasa I IIa IIb III Nivel de evidenþã Disecþia de aortã tip A (tip I, II): 1. Tratament chirurgical similar recomandãrilor pentru anevrismul nondisecant indicat în cazul existenþei simptomatologiei sau a regurgitãrii aortice sau a unui diametru aortic > (5-) 6 cm. l C Disecþia de aortã tipB (tip III): 1. Tratament chirurgical similar recomandãrilor pentru anevrismul nondisecant indicat în cazul existenþei simptomatologiei sau a dilatãrii progresive a aortei = 6.0 cm. l C 2. Stentare dacã existã indicaþie chirurgicalã ºi condiþii anatomice favorabile l C
Tabelul 20. Tratamentul disecþiei cronice de aortã
dilatation and skeletal anomalies not linked to the fibrillin genes. Am J Hum Genet 1993; 53: 46–54. 16. Milewicz DM, Pyeritz RE, Crawford ES, Byers PH. Marfan syndrome: defective synthesis, secretion and extracellular matrix formation of fibrillin by cultured dermal fibroblasts. J Clin Invest 1992; 89: 79–86. 17. Aoyama T, Francke U, Dietz H, Furthmayer H. Quantitative differences in biosynthesis and extracellular deposition of fibrillin in cultured fibroblasts distinguish five groups of Marfan syndrome patients and suggest distinct pathogenetic mechanisms. J Clin Invest 1994; 94: 130–7. 18. Beighton P. ‘The Ehlers-Danlos syndrome’. London: William Heinemann Medical Books, 1970. 19. Steinmann B, Royce P, Superti-Furga A. The EhlersDanlos syndrome.In:Royce PM,Steinmann B,eds.Connective Tissue and its heritable disorders. New York: Wiley-Liss Inc., 1993; 351–407. 20. Biddinger A, Rocklin M, Coselli J, Milewicz DM. Familial thoracic aortic dilatations and dissections: a case control study. J Vasc Surg 1997; 25: 506–11. 21. Dalgleish R. The human collagen mutation database 1998. Nucleic Acids Res 1998; 26: 253–5. 22.Collagen database:http://www.Le.ac.uk/genetics/ collagen. 23. Ellis PR, Cooley DA, De Bakey ME. Clinical consideration and surgical treatment of annuloaortic ectasie. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 42: 363–70. 24. Coady M, Davies R, Roberts M et al. Familial patterns of thoracic aortic aneurysms. Arch Surg 1999; 134: 361–7. 25. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinpathies:new insights.Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997;9: 191–205. 26. Kantonen I, Savunen T, Peltonen L. Linkage analysis in Finnish families with annulo-aortic ectasia. Davos, 1996. 27. Muluk S, Gertler J, Brewster D et al. Presentation and patterns of aortic aneurysms in young patients. J Vasc Surg 1994; 20: 880–8. 28.OMIM (On line Mendelian Inheritance in Man).http:// www.ncbi.nlem.nih.gov/Omim/. 29. Darling R, Brewster D, Darling R et al. Are familial abdominal aortic aneurysms different? J Vasc Surg 1989; 10: 39–43. 30. Majumder PP, St. Jean PL, Ferrell RE, Webster MW, Steed DL. On the inheritance of abdominal aortic aneurysm. Am J Hum Genet 1991; 48: 164–70. 31. Verloes A, Sakalihasan N, Koulischer L, Limet R. Aneurysms of the abdominal aorta: familial and genetic aspectes in three hundred thirteen pedigrees. J Vasc Surg 1995; 21: 646–55. 32. Pope FM, Narcisi P, Nicholls AC, Germaine D, Pals G, Richards AJ. COL3A1 mutations cause variable clinical phenotypes including acrogeria and vascular rupture. Br J Dermatol 1996; 135: 163–81. 33. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, O’ Loughlin J. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in
normal children and adults. Am J Cardiol 1989; 64: 507–12. 34. Ruiz ME, Sty JR, Wells RG. Aortic dissection in a 5-year old girl with Marfan’s syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 440–2. 35. Agarwala BN. Group B streptococcal endocarditis in a neonate. Pediatr Cardiol 1988; 9: 51–3. 36. Sakurai M, Maeda M, Sai N, Miyahara M, Nakayama M, Takemura H. Aortic dissection in an infant caused by intraaortic balloon pumping. Pediatr Cardiol 1999 (in press). 37. Vitiello R, McCrindle BW, Nykanen D, Freedom RM, Benson LN. Complications associated with pediatric cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1433–40. 38. Crawford ES, Coselli JS, Safi HJ. Reoperations for thoracic and thoracoabdominal aneurysms. In: Stark J, Pacifico AD,eds.Reoperations in cardiac surgery.Springer Verlag,1989: 361–81. 39. Svensson LG, Crawford ES, Coselli JS, Safi HJ, Hess KR. Impact of cardiovascular operation on survival in the Marfan patients. Circulation 1989; 80: 1 233–42. 40.Gillinov AM,Zehr KJ,Redmond JM,Gott VL,Deitz HC, Reitz BA, Laschinger JC, Cameron DE. Cardiac operations in children with Marfan’s syndrome: indications and results. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1140–4; discussion 1144–5. 41. Cavanzo F, Taylor HB. E..ect of pregnancy on the human aorta and its relationship to dissecting aneurysms. Am J Obstet Gynecol 1969; 105: 567–8. 42. Burks JM, Illes RW, Keating EC, Lubbe WJ. Ascending aortic aneurysm and dissection in young adults with bicuspid aortic valve: implications for echocardiographic surveillance. Clin Cardiol 1998; 21: 439–43. 43. Harker LA, Slichter SJ, Scott CR, Ross R. Homocystinuria. Vascular injury and arterial thrombosis. N Engl J Med 1974; 291: 537–43. 44. Millar AJ, Gilbert RD, Brown RA, Immelman EJ, Barkinsher DA, Cywes S. Abdominal aortic aneurysms in children. J Pediatr Surg 1996; 31: 1624–8. 45. Drexler M, Erbel R, Mu¨ ller U, Wittlich N, MohrKahaly S, Meyer J. Measurement of intracardiac dimensions and structures in normal young adult subjects by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1990; 65: 1491–6. 46. Brown OR, DeMots H, Kloster FE, Roberts A, Menashe VD, Beals RK. Aortic root dilatation and mitral valve prolapse in Marfan’s syndrome: an echocardiographic study. Circulation 1975; 52: 651–7. 47. Stein HL, Steinberg I. Selective aortography, the definitive technique for diagnosis of dissecting aneurysm of the aorta. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1968; 102: 333–48. 48.Hayashi K,Meaney TF,Zelch JV,Tarar R.Aortographic analysis of aortic dissection. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974; 122: 769–82. 49. Mohr-Kahaly S, Erbel R. Advantages of biplane and multi-plane transesophageal echocardiography for the morphology of the aorta. Am J Card Imaging 1995; 9: 115–20.
50. Taylor KM. Diseases of the aorta. In: Julian DG, Camm AJ, Fox KM, Hall RJC, Poole-Wilson PA, eds. Diseases of the Heart, 1st edn. London: Bailliere Tindall, 1989: 1338–62. 51. Roberts WC. Aortic dissection: anatomy, consequences and causes. Am Heart J 1981; 101: 195–214. 52. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallet JW. Prognosis of abdominal aortic aneurysms. A population-based study. N Engl J Med 1989; 321: 1009–14. 53. McNamara JJ, Pressler V. Natural history of atherosclerotic thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1978; 26: 468–73. 54. Masuda Y, Takanashi K, Takasu J, Morooka N, Inagaki Y. Expansion rate of thoracic aortic aneurysms and influencing factors. Chest 1992; 102: 461–6. 55. Su¨tsch G, Jenni R, von Segesser L, Turina M. Predictability of aortic dissection as a function of aortic diameter. Eur Heart J 1991; 12: 1247–56. 56. Gott VL, Pyeritz RE, Magovern GJ, Cameron DE, McKusick VA. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome. N Engl J Med 1986; 314: 1070–4. 57. Bruno L, Prandi M, Colombi P, La Vecchia L. Diagnostic and surgical management of patients with aneurysms of the thoracic aorta with various causes. Br Heart J 1986; 55: 81–91. 58. Miller DC. Surgical management of aortic dissections: indications, perioperative management, and longterm results. In: Doroghazi RM, Slater EE, eds. Aortic dissection. New York: McGraw-Hill, 1983: 193–243. 59. Louridas G, Reilly K, Perry MO. The role of the aortic aneurysm diameter to aortic diameter ratio in predicting the risk of rupture. S Afr Med J 1990; 78: 642–3. 60. Lemon DK, White CW. Annuloaortic ectasia: angiographic, hemodynamic and clinical comparison with aortic valve insufficiency. Am J Cardiol 1978; 41: 482–6. 61. McDonald GR, Scha..HV, Pyeritz RE, McKusick VA, Gott VL. Surgical management of patients with the Marfan syndrome and dilatation of the ascending aorta (authors transl). J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: 180–6. 62. White RD, Lipton MJ, Higgins CB et al. Noninvasive evaluation of suspected thoracic aortic disease by contrastenhanced computed tomography. Am J Cardiol 1986; 57: 282–90. 63. Tjon-A-Meeuw L, Bollinger A. Aneurysm of the abdominal aorta. Diagnosis and indications for therapy. Schweiz Med Wochenschr 1991; 121: 683–92. 64. Stefanadis CI, Karayannacos PE, Boudoulas HK et al. Medial necrosis and acute alterations in aortic distensibility following removal of the vasa vasorum of canine ascending aorta. Cardiovasc Res 1993; 27: 951–6. 65. Mohr-Kahaly S, Erbel R, Sta¨ hn P, Hake U, Oelert H, Meyer J.Quantitative detection of changes in the thoracic aorta in patients with chronic aortic dissection using transesophageal echocardiography. Z Kardiol 1999; 88: 507–13.
66. Kunz R. Aneurysms in 35,380 autopsies. Schweiz Med Wschr 1980; 110: 142–8. 67. Young R, Ostertag H. Incidence etiology and risk of rupture of aortic aneurysm. An autopsy study. Dtsch Med Wschr. 1987; 112: 1253–6. 68.Reed D,Reed C,Stemmermann G,Hayashi T.Are aortic aneurysms caused by atherosclerosis? Circulation 1992; 85: 205–11 69. Parmley LF, Mattingly TW, Manion WC, Jahuke EJ. Non-penetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958; 17: 1086–101. 70. Von Oppell UO, Thierfelder CF, Beningfield SJ, Brink JG, Odell JA. Traumatic rupture of the descending thoracic aorta. S Afr Med J 1991; 79: 595–8. 71. Ammons MA, Moore EE, Moore FA, Hopeman AR. Intra-aortic balloon pump for combined myocardial contusion and thoracic aortic rupture. J Trauma 1990; 30: 1606–8. 72. Dorsa FB, Tunick PA, Culliford A, Kronzon I. Pseudoaneurysm of the thoracic aorta due to cardiopulmonary resuscitation: diagnosis by transesophageal echocardiography. Am Heart J 1992; 123: 1398–400. 73. Fredman C, Serota H, Deligonul U, Barner H, Pearson A, Kern MJ. Ascending aortic aneurysm masquerading as fever, altered mental status and mediastinal mass. Am Heart J 1990; 119: 408–10. 74. Patel KL, Gross J. Extracorporal shock wave lithotripsy induced abdominal aortic aneurysm rupture. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 318–9. 75. Moles VP, Chappuis F, Simonet F, Urban P, De La Serna F, Pande AK, Meier B. Aortic dissection as complication of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 26: 8–11. 76.Pieters FAA,Widdershoven JW,Gerardy AC,Geskes G, Cheriex EC, Wellens HJ. Risk of aortic dissection after aortic valve replacement. Am J Cardiol 1993; 72: 1043–7. 77. Epperlein S, Mohr-Kahaly S, Erbel R, Kearney P, Meyer J. Aorta and aortic valve morphologies predisposing to aortic dissection. An in vivo assessment with transesophageal echocardiography. Eur Heart J 1994; 15: 1520–7. 78. Leu HJ. Classification of vasculitides. A survey. Vasa 1995; 24: 319–24. 79. Churg A, Churg J. Systemic vasculitides, 1st edn. New York, Tokyo: Igaku-Shoin, 1991. 80. Webster B, Rich C, Densen PM, Moore JE, Nicol CS, Padget P. Studies on cardiovascular syphilis. Am Heart J 1953; 46: 117–45. 81. Boussou H, Julian M, Pieraggi MT. Aortic lathyrism and atheroma in the rat by prolonged hyperlipidic diet.Gerontology 1978; 24: 250–65. 82. Boor PJ, Gotlieb AI, Joseph EC, Kerns WD, Roth RA, Tomaszewski KE. Chemical-induced vasculature injury. Summary of the symposium presented at the 32nd annual meeting of the Society of Toxicology, New Orleans, Lousiana, March 1993. Toxicol Appl Pharmacol 1995; 132: 177–95.
83. Dewar WA, Wight PA, Pearson RA, Gentle MJ. Toxic effects of high concentrations of zinc oxide in the diet of the chick and laying hen. Br Poult Sci 1983; 24: 397–404. 84. Grannis FW Jr, Bryant C, Caffaratti JD, Turner AF. Acute aortic dissection associated with cocaine abuse. Clin Cardiol 1988; 11: 572–4. 85. Rashid J, Eisenberg MJ, Topol EJ. Cocaine-induced aortic dissection. Am Heart J 1996; 132: 1301–4. 86. Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ, Hess KR. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta,transverse aortic arch,and ascending aorta and transverse aortic arch. Factors influencing survival in 717 patients.J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98:659–74;discussion 673–4. 87. De Bakey ME, McCollum CH, Crawford ES et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred and twenty-seven patients treated surgically. Surgery 1982; 92: 1118–34. 88.Reul GJ,Cooley DA,Hallman GL,Reddy SB,Kyger ER 3rd, Wukasch DC. Dissecting aneurysm of the descending aorta. Arch Surg 1975; 110: 632–40. 89. Svensson LG, Labib SB, Eisenhauer AC, Butterly JR. Intimal tear without hematoma. Circulation 1999; 99: 1331–6. 90. Yamada T, Tada S, Harada J. Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT. Radiology 1988; 168: 347–52. 91. Mohr-Kahaly S, Erbel R, Kearney P, Puth M, Meyer J. Aortic intramural hematoma visualized by transesophageal echocardiography: findings and prognostic implications. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 658–64. 92. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Petersen B et al. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta. Diagnostic and therapeutic implications. Circulation 1995; 92: 1465–72. 93. Roberts CS, Roberts WC. Aortic dissection with the entrance tear in the descending thoracic aorta. Ann Surg 1991; 213: 356–68. 94. Mohr-Kahaly S, Erbel R, Rennollet H et al. Ambulatory follow-up of aortic dissection by transesophageal twodimensional and color-coded Doppler echocardiography. Circulation 1989; 80: 24–33. 95. Krükenberg E. Beitra¨ ge zur Frage des Aneurysma dissecans. Allg Path 1920; 67: 329–51. 96. Gore I. Pathogenesis of dissecting aneurysm of aorta. Arch Path Lab Med 1952; 53: 142–53. 97. Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr. Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. Medicine 1958; 37: 217–79. 98.Klotz O,Simpson W.Spontaneous rupture of aorta.Am J Med SC 1932; 184: 455–73. 99. Stellwag-Carion C, Pollak St. Idiopathic aortic rupture as a cause of sudden deathþ. Beitr Gerichtl Med 1978; 36: 307–17. 100. Weintraub AR, Erbel R, Gorge G et al. Intravascular ultrasound imaging in acute aortic dissection.J Am Coll Cardiol 1994; 24: 495–503.
101. Alfonso F, Goicolea J, Aragoncillo P, Hernandez R, Macaya C. Diagnosis of aortic intramural hematoma by intravascular ultrasound imaging. Am J Cardiol 1995; 76: 735–8. 102.Zotz R,Erbel R,Meyer J.Noncommunicating intrawall hematoma as an early sign aortic dissection. J Am Soc Echocardiogr 1991; 4: 636–8. 103. O’Gara PT, DeSanctis RW. Acute aortic dissection and its variants. Circulation 1995; 92: 1376–8. 104. Shimizu H, Yohino H, Udagawa H et al. Prognosis of intramural hemorrhage compared with classic aortic dissection. Am J Cardiol 2000; 85: 792–5. 105. Stanson AV, Kazmier FJ, Hollier LH et al. Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations. Ann Vasc Surg 1986; 1: 15–23. 106. Cooke JP, Kazmier FJ, Orszulak TA. The penetrating aortic ulcer: pathologic manifestations, diagnosis and management. Mayo Clin Proc 1988; 63: 718–25. 107. Yucel EK, Steinberg FL, Egglin TK, Geller SC, Waltman AC, Athanasoulis CA. Penetrating aortic ulcers: diagnosis with MR imaging. Radiology 1990; 177: 779–81. 108. Kazerooni EA, Bree RL, Williams DM. Penetrating athero-sclerotic ulcers of the descending thoracic aorta: evaluation with CT and distinction from aortic dissection. Radiology 1992; 183: 759–65. 109. Braverman AC. Penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta. Curr Opin Cardiol 1994; 9: 591–7. 110. Movsowitz HD, Lampert C, Jacobs LE, Kotler MN. Penetrating atherosclerotic aortic ulcers. Am Heart J 1994; 128: 1210–7. 111. Erbel R, Bednarczyk I, Pop T et al. Detection of dissection of the aortic intima and media after angioplasty of coarctation of the aorta. An angiographic, computer tomographic, and echocardiographic comparative study. Circulation 1990; 81: 805–14. 112. Alfonso F, Almeria C, Fernandez-Ortiz A et al. Aortic dissection occurring during coronary angioplasty: angiographic and transesophageal echocardiographic findings. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 42: 412–5. 113. Slater EE, DeSanctis RW. The clinical recognition of dissecting aortic aneurysm. Am J Med 1976; 60: 625–33. 114. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations and statistical analyses. Part II. Curr Probl Surg 1992; 29: 913–1057. 115. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897–903. 116. Slater EE. Aortic Dissection: Presentation and diagnosis.In:Doroghazi RM,Slater EE,eds.Aortic Dissection. New York: McGraw-Hill, 1983: 61–70. 117. Fann JI, Sarris GE, Mitchell RS et al. Treatment of patients with aortic dissection presenting with peripheral vascular complications. Ann Surg 1990; 212: 705–13. 118. Roth JA, Parekh MA. Dissecting aneurysms
perforating the esophagus. N Engl J Med 1978; 299: 776. 119. Spitzer S, Blanco G, Adam A, Spyrou PG, Mason D. Superior vena cava obstruction and dissecting aortic aneurysm. JAMA 1975; 233: 164–5. 120. Buja LM, Ali N, Fletcher RD, Roberts WC. Stenosis of the right pulmonary artery: a complication of acute dissecting aneurysm of the ascending aorta. Am Heart J 1972; 83: 89–92. 121. Yamada E, Matsumura M, Kyo S, Omoto R. Usefulness of a prototype intravascular ultrasound imaging in evaluation of aortic dissection and comparison with angiographic study, transesophageal echocardiography, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Am J Cardiol 1995; 75: 161–5. 122. Spittell PC, Spittell JA Jr, Joyce JW et al. Clinical features and di..erential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990).Mayo Clin Proc 1993; 68: 642–51. 123. Kamp TJ, Goldschmidt-Clermont PJ, Brinker JA, Resar JR. Myocardial infarction, aortic dissection, and thrombolytic therapy. Am Heart J 1994; 128: 1234–7. 124. Hartnell GG, Wakeley CJ, Tottle A, Papouchado M, Wilde RP. Limitations of chest radiography in discriminating between aortic dissection and myocardial infarction: implications for thrombolysis. J Thorac Imaging 1993; 8: 152–5. 125. Suzuki T, Katoh H, Watanabe M et al. Novel biochemical diagnostic method for aortic dissection. Results of a prospective study using an immunoassay of smooth muscle myosin heavy chain. Circulation 1996; 93: 1244–9. 126. Sarasin FP, Louis-Simonet M, Gaspoz JM, Junod AF. Detecting acute thoracic aortic dissection in the emergency department: time constraints and choice of the optimal diagnostic test. Ann Emerg Med 1996; 28: 278–88. 127. DeSanctis RW, Doroghazi RM, Austen WG, Buckley MJ. Aortic dissection. N Engl J Med 1987; 317: 1060–7. 128. Banning AP, Masani ND, Ikram S, Fraser AG, Hall RJ. Transesophageal echocardiography as the sole diagnostic investigation in patients with suspected thoracic aortic dissection. Br Heart J 1994; 72: 461–5. 129. Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac tamponade complicating proximal aortic dissection. Is pericardiocentesis harmful? Circulation 1994; 90: 2375–8. 130. Eagle KA. Current management of aortic dissection data from the International Registry for Aortic Dissection (IRAD). Eur Soc Cardiol 1999; 3278. 131. Bolognesi R, Manca C, Tsialtas D et al. Aortic intramural hematoma:an increasingly recognized aortic disease. Cardiology 1998; 89: 178–83. 132. Moriyama Y, Shiota K, Hisatomi K et al. Acute type A aortic dissection following intramural hematoma of the aorta. A case report. Angiology 1997; 48: 839–41. 133. Kang DH, Song JK, Song MG et al. Clinical and echocardiographic outcomes of aortic intramural haemorrhage compared with acute aortic dissection. Am J Cardiol 1998; 81: 202–6.
134. Flachskampf FA, Banbury M, Smedira N, Thomas JD, Garcia M. Transesophageal echocardiography diagnosis of intramural hematoma of the ascending aorta: a word of caution. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 866–70. 135. Baur A, Stabler A, Bittmann I, Marmarakis G, Reiser M. ºPenetrating aortic ulceration: an unusual form of aortic dissectionþ. Fortschr Rontgenstr 1998; 168: 550–6. 136. Just M, Mohr-Kahaly S, Kreitner KF et al. Magnetic resonance tomography of chronic aortic dissection. Fortschr Rontgenstr 1993; 158: 109–14. 137. Sommer T, Fehske W, Holzknecht N et al. Aortic dissection: a comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplanar transesophageal echocardiography, and MR imaging. Radiology 1996; 199: 347–52. 138. Nienaber CA, von Kodolitsch Y. ºDiagnostic imaging of aortic diseasesþ. Radiologe 1997; 37: 402–9. 139. von Segesser LK, Genoni M, Kunzli A et al. Surgery for ruptured thoracic and thoraco-abdominal aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 996–1001; discussion 1002. 140. Murgo S, Dussaussois L, Golzarian J et al. Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta: treatment by endovascular stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21: 454–8. 141. Eggebrecht H, Baumgart D, Herold U, Jakob H, Erbel R. Multiple penetrating atherosclerotic ulcers of the abdominal aorta: treatment by endovascular stent-graft placement. Heart 2001; 85: 526. 142. Kaji S, Nishigami K, Akasaka T et al. Prediction of progression or regression of type A aortic intramural haematoma by computed tomography. Circulation 1999; 100: II-281–6. 143. Zotz R, Stern H, Mohr-Kahaly S et al. Coronary insufficiency in type II aortic dissection. Z Kardiol 1987; 76: 784–6. 144. Kern MJ, Serota H, Callicoat P et al. Use of coronary arteriography in the preoperative management of patients undergoing urgent repair of the thoracic aorta. Am Heart J 1990; 119: 143–8. 145.Creswell LL,Kouchoukos NT,Cox JL Rosenbloom M. Coronary artery disease in patients with type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 1995; 59: 585–90. 146. Pereira L, Levran O, Ramirez F et al. A molecular approach to the stratification of cardiovascular risk in families with Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1994; 331: 148–53. 147. Lee B, Godfrey M, Vitale E et al. Linkage of Marfan syndrome and a phenotypically related disorder to two diferent fibrillin genes. Nature 1991; 352: 330–4. 148. Godfrey M, Vandemark N, Wang Met al. Prenatal diagnosis and a donor splice site mutation in fibrillin in a family with Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1993; 53: 472–80. 149. Rantamaki T, Raghunath M, Karttunen L, Lonnqvist L, Child A, Peltonen L. Prenatal diagnosis of Marfan syndrome: identification of a fibrillin-1 mutation in chorionic villus sample. Prenat Diag 1995; 15: 1176–81.
150. Sermon K, Lissens W, Messiaen L et al. Preimplantation genetic diagnosis of Marfan syndrome with the use of fluorescent polymerase chain reaction and the Automatedm Laser Fluorescence DNA Sequencer. Fertil Steril 1999; 71: 163–6. 151.Mintz GS, Kotler MN, Segal BL, Parry WR. Twodimensional echocardiographic recognition of the descending thoracic aorta. Am J Cardiol 1979; 44: 232–8. 152. Khandheria BK, Tajik AJ, Taylor CL et al. Aortic dissection: review of value and limitations of two-dimensional echocardiography in a six-year experience. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 17–24. 153. Keren A, Kim CB, Hu BS, Eyngorina I et al. Accuracy of biplane and multiplane transesophageal echocardiography in diagnosis of typical acute aortic dissection and intramural hematoma. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 627– 36. 154. Buck TH, Gorge G, Hunold P, Erbel R. Three-dimensional imaging in aortic disease by lighthouse transesophageal echocardiography using intravascular ultrasound catheters. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 243–58. 155. Erbel R, Mohr-Kahaly S, Oelert H et al. Diagnostic strategies in suspected aortic dissection: comparison of computed tomography, aortography and transesophageal echocardiography. Am J Card Imaging 1990; 4: 157–72. 156. Perry GJ, Helmcke F, Nanda NC, Byard C, Soto B. Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol 1987; 9: 952–9. 157.Iliceto S,Ettore G,Francisco G,Antonelli G,Biasco G, Rizzon P. Diagnosis of aneurysm of the thoracic aorta. Comparison between two non invasive techniques: twodimensional echocardiography and computed tomography. Eur Heart J 1984; 5: 545–55. 158. Guéret P, Sénéchal C, Roudaut R. Comparison of transesophageal and transthoracic echocardiography in acute aortic dissection. A multicenter prospective study. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 264. 159. Nienaber CA, Spielmann RP, von Kodolitsch Y et al. Diagnosis of thoracic aortic dissection. Magnetic resonance imaging versus transesophageal echocardiography. Circulation 1992; 85: 434–47. 160. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328: 1–9. 161. Kersting-Sommerho BA, Higgins CB, White RD, Sommerho CP, Lipton MJ. Aortic dissection: Sensitivity and specificity of MR imaging. Radiology 1988; 166: 651–5. 162. Yang PC, Kerr AB, Liu AC et al. New real-time interactive cardiac magnetic resonance imaging system complements echocardiography. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 2049–56. 163. Prince MR, Narasimham DL, Jacoby WT et al. Threedimensional gadolinium-enhanced MR angiography of the thoracic aorta. Am J Roentgenol 1996; 166: 1387–97. 164.Krinsky GA,Rofsky NM,DeCorato DR et al.Thoracic aorta: comparison of gadolinium-enhanced three-dimensional MR angiography with conventional MR imaging. Radiology
1997; 202: 183–93. 165. Deutsch HJ, Sechtem U, Meyer H, Theissen P, Schicha H, Erdmann E. Chronic aortic dissection: comparison of MR imaging and transesophageal echocardiography. Radiology 1994; 192: 645–50. 166. Wagner S, Auermann W, Buser P et al. Diagnostic accuracy and estimation of the severity of valvular regurgitation from the signal void on cine magnetic resonance images. Am Heart J 1989; 118: 760–7. 167. Pelc NJ, Herfkens RJ, Shimakawa A, Enzmann DR. Phase contrast cine magnetic resonance imaging. Magn Reson Q 1991; 7: 229–54. 168. Honda T, Hamada M, Matsumoto Y, Matsouka H, Hiwada K. Diagnosis of Thrombus and Blood Flow in Aortic Aneurysm using Tagging Cine Magnetic Resonance Imaging. Int J Angiol 1999; 8: 57–61. 169.van Rossum AC,Post JC,Visser CA.Coronary imaging using MRI. Herz 1996; 21: 97–105. 170. Solomon SL, Brown JJ, Glazer HS, Mirowitz SA, Lee JK. Thoracic aortic dissection: pitfalls and artifacts in MR imaging. Radiology 1990; 177: 223–8. 171. Wol..KA, Herold CJ, Tempany CM, Parravano JG, Zerhouni EA. Aortic dissection: atypical patterns seen at MR imaging. Radiology 1991; 181: 489–95. 172. Robb GP, Steinberg I. Visualization of chambers of heart, pulmonary circulation and great blood vessels in man: a practical method. Am J Roentgenol 1939; 41: 1–17. 173. Dinsmore RE, Rourke JA, DeSanctis RW, Harthorne JW, Austen WG. Angiographic findings in dissecting aortic aneurysm. N Engl J Med 1966; 275: 1152–7. 174. Shuford WH, Sybers RG, Weens HS. Problems in the aortographic diagnosis of dissecting aneurysms of the aorta. N Engl J Med 1969; 280: 225–31. 175. Sanders C. Current role of conventional and digital aortography in the diagnosis of aortic disease. J Thorac Imaging 1990; 5: 48–59. 176. Williams DM, Lee DY, Hamilton BH et al. The dissected aorta: part III. Anatomy and radiologic diagnosis of branch vessel compromise. Radiology 1997; 203: 37–44. 177. Rackson ME, Lossef SV, Sos TA. Renal artery stenosis in patients with aortic dissections: increasing prevalence. Radiology 1990; 177: 555–8. 178. Khandheria BK. Aortic dissection: the last frontier. Circulation 1993; 87: 1765–8. 179. Cigarroa JE, Isselbacher FM, De Sanctis RW, Eagle KA. Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection. Old standards and new directions. N Engl J Med 1993; 328: 35–43. 180. Chirillo F, Cavallini C, Longhini C et al. Comparative diagnostic value of transesophageal echocardiography and retrograde aortography in the evaluation of thoracic aortic dissection. Am J Cardiol 1994; 74: 590–5. 181. Eagle KA, Quertermous T, Kritzer GA et al. Spectrum of conditions initially suggesting acute aortic dissection but with negative aortograms. Am J Cardiol 1986; 57: 322–6.
182. Bansal RC, Chandrasekaran K, Ayala K, Smith DC. Frequency and explanation of false negative diagnosis of aortic dissection by aortography and transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1393–401. 183. Deeb GM, Williams DM, Bolling SF et al. Surgical delay for acute type A dissection with malperfusion. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1669–75; discussion 1675–7. 184. Gorge G, Ge J, Haude M, Baumgart D, Buck T, Erbel R. Initial experience with a steerable intravascular ultrasound catheter in the aorta and pulmonary artery. Am J Cardiac Imaging 1995; 9: 180–4. 185. Bruce CJ, Packer DL, Seward JB. Transvascular Imaging: Feasibility Study Using a Vector Phase Array Ultrasound Catheter. Echocardiography 1999; 16: 425–30. 186. Borst HG, Lass J, Haverich A. A new look at acute type-A dissection of the aorta. Eur J Cardiothorac Surg 1987; 1: 186–9. 187. Lemole GM, Strong MD, Spagna PM, Karmilowicz NP. Improved results for dissecting aneurysms. Intraluminal sutureless prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: 249–55. 188. Najafi H, Dye WS, Javid H, Hunter JA, Goldin MD, Julian OC. Acute aortic regurgitation secondary to aortic dissection. Surgical management without valve replacement. Ann Thorac Surg 1972; 14: 474–82. 189. Culliford AT, Ayvaliotis B, Shemin R, Colvin SB, Isom OW, Spencer FC. Aneurysms of the ascending aorta and transverse arch: surgical experience in 80 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 82: 701–10. 190. Miller DC. Surgical management of acute aortic dissection: new data. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1991; 3: 225–37. 191. Fraser CD, Wang N, Mee RB et al. Repair of insufficient bicuspid aortic valves. Ann Thorac Surg 1994; 58: 386–90. 192. Gott VL, Cameron DE, Pyeritz RE et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 150 patients. J Card Surg 1994; 9: 482–9. 193. Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Perrillo JB. Sixteen-year experience with aortic root replacement.Results in 172 operations. Ann Surg 1991; 214: 308–18: discussion 318–20. 194. Bentall H, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23: 338–9. 195. Kouchoukos NT, Karp RB, Blackstone EH, Kirklin JW,Pacifico AD,Zorn GL.Replacement of the ascending aorta and aortic valve with a composite graft. Results in 86 patients. Ann Surg 1980; 192: 403–13. 196. David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 617–21; discussion 622. 197.Sarsam MA,Yacoub M.Remodeling of the aortic valve annulus. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 435–8. 198. Bachet J, Gigou F, Laurian C, Bical O, Goudot B,
Guilmet D. Four-year clinical experience with the gelatinresorcine-formol biological glue in acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc 1982; 83: 212–7. 199. Pego-Fernandes PM, Stolf NA, Moreira LF, Pereira Barreto AC, Bittencourt D, Jatene AD. Management of aortic insufficiency in chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg 1991; 51: 438–42. 200. Frater RW. Aortic valve insufficiency due to aortic dilatation:correction by sinus rim adjustment.Circulation 1986; 74 I: 136–42. 201. Ergin MA, O’Connor J, Guinto R, Griepp RB. Experience with profound hypothermia and circulatory arrest in the treatment of aneurysms of the aortic arch. Aortic arch replacement for acute aortic arch dissections. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 649–55. 202. Heinemann M, Laas J, Jurmann M, Karck M, Borst HG. Surgery extended into the aortic arch in acute type A dissection.Indications,techniques and results.Circulation 1991; 84: III25–30. 203. Bachet J, Guilmet D, Goudot B et al. Cold cerebroplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 85–93; discussion 93–4. 204.Griepp RB,Ergin MA,Lansman SL,Galla JD,Pogo G. The physiology of hypothermic circulatory arrest. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1991; 3: 188–93. 205. Borst HG, Walterbusch G, Schaps D. Extensive aortic replacement using ‘elephant trunk’ prosthesis. Thorac Cardiovasc Surg 1983; 31: 37–40. 206. Borst HG, Frank G, Schaps D. Treatment of extensive aortic aneurysms by a new multiple-stage approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 11–3. 207. Yoshinaga M, Oku S, Nomura Y, Nagai E. A case of Marfan syndrome in an adolescent with aortic dissection: should the recommendation for surgical intervention be changed? Pediatr Cardiol 1999; 20: 431–4. 208. Treasure T. Elective replacement of the aortic root in Marfan’s syndrome. Br Heart J 1993; 69: 101–3. 209. Walker PJ, Miller DC. Aneurysmal and ischaemic complications of type B (type III) aortic dissections. Semin Vasc Surg 1992; 5: 198–214. 210. Cambria RP, Brewster DC, Gertler J et al. Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection. J Vasc Surg 1988; 7: 199–209. 211.Elefteriades JA,Hammond GL,Gusberg RJ,Kopf GS, Baldwin JC. Fenestration revisited: a safe and effective procedure for descending aortic dissection. Arch Surg 1990; 125: 786–90. 212. Laas J, Heinemann M, Schaefers HJ, Daniel W, Borst HG. Management of thoracoabdominal malperfusion in aortic dissection. Circulation 1991; 84: III20–4. 213. Elefteriades JA, Hartleroad J, Gusberg RJ et al. Longterm experience with descending aortic dissection: the complication-specific approach. Ann Thorac Surg 1992; 53:11–20; discussion 20–1. 214. Fann JI, Sarris GE, Sarris GE, Mitchell RS et al. Treatment of patients with aortic dissection presenting with
peripheral vascular complications.Ann Surg 1990;212:705–13. 215. Miller DC, Mitchell RS, Oyer PE, Stinson EB, Jamieson SW, Shumway NE. Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections. Circulation 1984; 70: 153–64. 216. Williams DM, Brothers TE, Messina LM. Relief of mesenteric ischaemia in type III aortic dissection with percutaneous fenestration of the aortic septum. Radiology 1990; 174: 450–2. 217. Cowling MG, Redwood D, Buckenham TM. Case report: critical lower limb ischaemia due to aortic dissection relieved by percutaneous transfemoral fenestration. Clin Radiol 1995; 50: 654–7. 218. Faykus MH Jr, Hiette P, Koopot R. Percutaneous fenestration of a type I aortic dissection for relief of lower extremity ischaemia. Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: 183–5. 219. Gorge G, Erbel R. ºIntravascular ultrasound for monitoring percutaneous fenestration of a membrane from an aortic dissection.Dtsch Med Wochenschr 1996;121:1598–602. 220. Trerotola SO. Use of a stone basket as a target during fenestration of aortic dissection. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 687–90. 221. Kato N, Sakuma H, Takeda K, Hirano T, Nakagawa T. Relief of acute lower limb ischaemia with percutaneous fenestration of intimal flap in a patient with type III aortic dissection — a case report. Angiology 1993; 44: 755–9. 222. Saito S, Arai H, Kim K, Aoki N, Tsurugida M. Percutaneous fenestration of dissecting intima with a transseptal needle. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 26: 130–5. 223. Walker PJ, Dake MD, Mitchell RS, Miller DC. The use of endovascular techniques for the treatment of complications of aortic dissection. J Vasc Surg 1993; 18: 1042–51. 224. Williams DM, Lee DY, Hamilton BH, Marx MV, Narasimham DL, Kazanjian SN, Prince MR, Andrews JC, Cho KJ, Deeb GM The dissected aorta: percutaneous treatment of ischaemic complications —principles and results. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 605–65. 225. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular stentgrafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994; 331: 1729–34. 226. Slonim SM, Nyman UR, Semba CP, Miller DC, Mitchell RS, Dake MD. True lumen obliteration in complicated aortic dissection: endovascular treatment. Radiology 1996; 201: 161–6. 227. Dake MD, Miller DC, Mitchell RS, Semba CP, Moore KA, Sakai T. The ‘first generation’ of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms of the descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 689–703; discussion 703–4. 228. Nienaber CA, Fattori R, Lund G et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340: 1539–45. 229. Borst HG, Jurmann M, Buhner B, Laas J. Risk of replacement of descending aorta with a standardized left heart
bypass technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 126–32; discussion 132–3. 230. de Bakey ME, McCollum CH, Graham JM. Surgical treatment of aneurysms of the descending aorta. J Cardiovasc Surg 1978; 19: 571–6. 231. Galloway AC, Schwartz DS, Culliford AT et al. Selective approach to descending thoracic aortic aneurysm repair: a tenyear experience. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1152–7. 232. Inoue K, Sato M, Iwase T et al. Clinical endovascular placement of branched graft for type B aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1111–3. 233.Moon MR,Mitchell RS,Dake MD,Zarins CK,Fann JI, Miller DC. Simultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stent-graft placement for multilevel aortic disease. J Vasc Surg 1997; 25: 332–40. 234. Lee DY, Williams DM, Abrams GD. The dissected aorta. part II. Di..erentiation of the true from the false lumen with intravascular US. Radiology 1997; 203: 32–6. 235. Shennan T. Dissecting aneurysm. Medical Research Council Special Report Series, No 193. London: Her Majesty’s Stationery O….ce, 1984. 236. Slonim SM, Nyman U, Semba CP, Miller DC, Mitchell RS, Dake MD. Aortic dissection: percutaneous management of ischaemic complications with endovascular stents and balloon fenestration. J Vasc Surg 1996; 23: 241–51; discussion 251–3. 237. Murray JW, Mann JJ, Genecin A, McKusick VA. Fever with dissecting aneurysm of the aorta. Am J Med 1976; 61: 140–4. 238. Link J, Muller-Hulsbeck S, Brossmann J, Ste..ens JC, Heller M. Perivascular inflammatory reaction after percutaneous placement of covered stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1996; 19: 345–7. 239. Deeb GM, Williams DM, Bolling SF et al. Surgical delay for acute type A dissection with malperfusion. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1669–75; discussion 1675–7. 240. Anagnostopoulos CE. Acute aortic dissection. Baltimore: University Park Press, 1975. 241. Asfoura JY, Vidt DG. Acute aortic dissection. Chest 1991; 99: 724–9. 242. Fuster V, Halperin JL. Aortic dissection: a medical perspective. J Card Surg 1994; 9: 713–28. 243. Bickersta..LK, Pairolero PC, Hollier LM et al. Thoracic aortic aneurysms: a population based study. Surgery 1982; 92: 1103–8. 244. Fowkes FG, Macintyre CC, Ruckley CV. Increasing incidence of aortic aneurysms in England and Wales. Br Med J 1989; 298: 33–5. 245. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J et al. Epidemiology and clinicopatholology of aortic dissection. Chest 2000; 117: 1271–8. 246. Glower DD, Speier RH, White WD, Smith LR, Rankin JS, Wolfe WG. Management and longterm outcome of aortic dissection. Ann Surg 1991; 214: 31–41. 247. Masuda Y, Takanashi K, Takasu J, Watanabe S. Natural history and prognosis of medical treatment for the patients
with aortic dissections. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1996; 97: 890–3. 248. Eagle KA, Brukmann D, Isselbacher E et al. Predictive of mortality in patients with type A acute aortic dissections – results from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol 2000; 35: 323. 249. Wigle RL, Moran JM. Spontaneous healing of a traumatic thoracic aortic tear: case report. J Trauma 1991; 31: 280–3. 250. Di Cesare E, Di Renzi P, Pavone P, Marsili L, Castallo F, Passariello R. Postsurgical follow-up of aortic dissections by MRI. Eur J Radiol 1991; 13: 27–30. 251. Hara K, Yamaguchi T, Wanibuchi Y, Kurokawa K. The role of medical treatment of distal type aortic dissection. Int J Cardiol 1991; 32: 231–40. 252. Barron DJ, Livesey SA, Brown IW, Delaney DJ, Lamb RK, Monro JL. Twenty-year follow-up of acute type A dissection: the incidence and extent of distal aortic disease using magnetic resonance imaging. J Card Surg 1997; 12: 147–59. 253. Masani ND, Banning AP, Jones RA, Ruttley MS, Fraser AG. Follow-up of chronic thoracic aortic dissection: comparison of transesophageal echocardiography and magnetic resonance imaging. Am Heart J 1996; 131: 1156–63. 254.Ma.ei S,Baroni M,Terrazzi M et al.Ambulatory followup of aortic dissection: comparison between computed tomography and biplane transesophageal echocardiography.Int J Card Imaging 1996; 12: 105–11. 255. Bogaert J, Meyns B, Rademakers FE et al. Follow-up of aortic dissection: contribution of MR angiography for evaluation of the abdominal aorta and its branches. Eur Radiol 1997; 7: 695–702. 256. Ide K, Uchida H, Otsuji H et al. Acute aortic dissection with intramural hematoma: possibility of transition to classic dissection or aneurysm. J Thorac Imaging 1996; 11: 46–52. 257. Muluk SC, Kaufman JA, Torchiana DF, Gertler JP, Cambria RP. Diagnosis and treatment of thoracic aortic intramural hematoma. J Vasc Surg 1996; 24: 1022–9. 258. Murray JG, Manisali M, Flamm SD et al. Intramural hematoma of the thoracic aorta: MR image findings and their prognostic implications. Radiol 1997; 204: 349–55. 259. Pepi M, Campodonico J, Galli C et al. Rapid diagnosis and management of thoracic aortic dissection and intamural haematoma: a prospective study of advantages of multiplane vs. biplane transesophageal echocardiography. Eur J Echocardiography 2000; 1: 72–9. 260. Bolognesi R, Manca C, Tsialtas D et al. Aortic intramural hematoma:an increasingly recognized aortic disease. Cardiology 1998; 89: 178–83. 261. Kang DH, Song JK, Song MG et al. Clinical and echocardiographic outcomes of aortic intramural haemorrhage compared with acute aortic dissection. Am J Cardiol 1998; 81: 202–6. 262. Lenferink S, Sechtem U. Diagnosis and therapy of an intramural hematoma of the ascending aorta. Dtsch Med
Wschr 2000; 125: 489–92. 263. Kaji S, Nishigami K, Akasaka T et al. Prediction of progression or regression of type A aortic intramural haematoma by computed tomography. Circulation 1999; 100: II281–6. 264. Vilacosta I, San Roman JA, Ferreiros J, Aragoncillo P, Mendez R, Castillo JA, Rollan MJ, Batlle E, Peral V, SanchezHarguindey L. Natural history and serial morphology of aortic intramural haematoma: a novel variant of aortic dissection. Am Heart J 1997; 134: 495–507. 265. Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Pathologic variants of thoracic aortic dissections.Penetrating atherosclerotic ulcers and intramural haematomas. Cardiol Clin 1999; 17: 637–57. 266. Vilacosta I, San Roman JA, Aragoncillo P et al. Penetrating atherosclerotic aortic ulcer: documentation by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 83–9. 267. Hussain S, Glover JL, Bree R, Bendick PJ. Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta.J Vasc Surg 1989;9: 710–7. 268. Ayella RJ, Hankins JR, Turney SZ, Cowley RA. Ruptured thoracic aorta due to blunt trauma. J Trauma 1977; 17: 199–205. 269. Smith MD, Cassidy JM, Souther S et al. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic rupture of the aorta. N Engl J Med 1995; 332: 356–62. 270. Vignon P, Gueret P, Vedrinne JM et al. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of traumatic aortic disruption. Circulation 1995; 92: 2959–68. 271. Vignon P, Rambaud G, Franc¸ois B, Preux PM, Lang RM, Gastinne H. Quantification of traumatic hemomediastinum using transesophageal echocardiography. Chest 1998; 113: 1475–80. 272. Ura M, Sakata R, Nakayama Y, Goto T. Ultrasonographic demonstration of manipulation-related aortic injuries after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1303–10. 273. Groenink M, Rozendaal L, Nae..MS et al. Marfan syndrome in children and adolescents: predictive and prognostic value of aortic root growth for screening for aortic complications. Heart 1998; 80: 163–9. 274. Gott VL, Greene PS, Alejo DE et al. Replacement of the aortic root in patients with Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1999; 340: 1307–13. 275. Finkbohner R, Johnston D, Crawford ES, Coselli J, Milewicz DM. Marfan syndrome. Long-term survival and complications after aortic aneurysm repair. Circulation 1995; 91: 728–33. 276.Silverman DI,Burton KJ,Gray J et al.Life expectancy in the Marfan syndrome. Am J Cardiol 1995; 75: 157– 60. 277.Crawford ES,Coselli JS.Marfan’s syndrome:combined composite valve graft replacement of the aortic root and transaortic mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1988; 45: 296–302.
278. McDonald GR, Scha..HV, Pyeritz RE, McKusick VA, Gott VL. Surgical management of patients with the Marfan syndrome and dilatation of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: 180–6. 279. American Academy of pediatrics Committee on Genetics. Health supervision for children with Marfan syndrome. Pediatrics 1996; 98: 978–82. 280. Taylor JFN. Clinical pediatric cardiology. Curr Opin Cardiol 1993; 8: 108–13. 281. Braverman AC. Exercise and the Marfan syndrome. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 387–95. 282. Neufang KF, Theissen P, Deider S, Sechtem U. Thoracic aorta dissection —the place of MRT and CT in the follow-up after prosthetic aortic replacement. Fortschr Rontgenstr 1989; 151: 659–65. 283. Rizzo JA, Darr U, Fischer M et al. Multimodality serial follow-up of thoracic aortic aneurysms. Int J Angiol 1997; 6: 153–6. 284. Murphy DA, Craver JM, Jones EL, Bone DK, Guyton RA,Hatcher CR Jr.Recognition and management of ascending aortic dissection complicating cardiac surgical operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 247–56. 285. Gott JP, Cohen CL, Jones EL. Management of ascending aortic dissections and aneurysms early and late following cardiac operations. J Card Surg 1990; 5: 2–13. 286. Suzuki S, Kondo H, Imoto K et al. Type A acute aortic dissection: late reoperations for dilatation of the distal false lumen and aortic regurgitation. Kyobu Geka 1998; 51: 656–60. 287. Le Heuzey JY, Guize L, Guerinon J, Forman J, Sellier P, Maurice P. Dissection of the ascending aorta after aortic valve replacement. Arch Mal Coeur Vaiss 1983; 76: 1349–56. 288.von Kodolitsch Y,Simic O,Schwartz A et al.Predictors of proximal aortic dissection at the time of aortic valve replacement. Circulation 1999; 100 II: 287–94. 289. Albat B, Thevenet A. Dissecting aneurysms of the ascending aorta occurring late after aortic valve replacement. J Cardiovasc Surg 1992; 33: 272–5. 290. Derkac W, Laks H, Cohn LH, Collins JJ Jr. Dissecting aneurysms after aortic valve replacement. Arch Surg 1974; 109: 388–90. 291. Ralph-Edwards A, David TE, Bos J. Infective endocarditis in patients who had replacement of the aortic root. Ann Thorac Surg 1994; 58: 429–32. 292.Soyer R,Bessou JP,Bouchart F et al.Surgical treatment of infected composite graft after replacement of ascending aorta. Ann Thorac Surg 1994; 58: 425–8. 293. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG. In: Cardiac Surgery, 2nd edn. New York: Churchill Livingstone, 1993; 2: 523–4. 294. Karck M, Cremer J, Wawersik J, Haverich A. Reoperation for aneurysmal disease of the ascending aorta in patients with concomitant aortic valve incompetence. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1392–3. 295. Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, Coselli JS. Redo operations for recurrent aneurysmal disease of the ascending aorta and transverse aortic arch. Ann Thorac Surg 1985; 40:
439–55.
Traducere d de: p prof. d dr. M M.D. D Datcu, p prof. d dr. G Georgeta D Datcu, d dr. A Antoniu P Petriº, d dr. I Irina Costache, d dr. I Ileana A Antohe, d dr. V Viviana A Aursulesei, d dr. D Dan I Iliescu, d dr. L Liliana S Slãtineanu, d dr. Ciprian A Acasandrei, d dr. O Oana I Ionaºcu, d dr. H Hellen R Rotinberg, d dr. A Ana-M Maria B Boanþã.