Ministerul Sanatatii
ORDIN Nr. 1232 din 2 august 2011
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 06/Revizia 6-7.03.2010
Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ….. din …………………….. şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ……….
Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nounăscuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi.
Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document.
Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Fundaţiei Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa …………….
Tipărit la ……….. ISSN …………….
Cuprins:
1. Introducere ……………………………………………………………………………………………….. 7 2. Scop …………………………………………………………………………………………………………. 7 3. Metodologia de elaborare ………………………………………………………………………….. 3.1. Etapele procesului de elaborare …………………………………………………………. 3.2. Principii ……………………………………………………………………………………………
3.3. Date reviziei …………………………………………………………………………………….
4. Structură …………………………………………………………………………………………………..
5. Definiţii şi evaluare pretransport……………………………………………………………….
5.1. Definiţii ……………………………………………………………………………………………
5.2. Evaluare pretransport ………………………………………………………………………..
5.3. Decizia de transport ………………………………………………………………………….. 5.3.1. Categorii de nou-născuţi care necesită transport …………………………. 5.3.2. Luarea deciziei privind transportul ………………………………………………
6. Conduită profilactică (pre-transport) ………………………………………………………..
6.1. Stabilizarea pretransport – consideraţii generale ………………………………….. 6.2. Stabilizarea volemică …………………………………………………………………………
6.3. Stabilizarea glicemică ………………………………………………………………………..
6.4. Stabilizarea acido-bazică ……………………………………………………………………
6.5. Stabilizarea termică …………………………………………………………………………..
6.6. Stabilizarea respiratorie …………………………………………………………………….. 6.7. Stabilizarea cardio-circulatorie ……………………………………………………………
7. Conduită terapeutică …………………………………………………………………………………. 7.1. Monitorizarea în timpul transportului …………………………………………………… 7.2. Conduita în timpul transportului ………………………………………………………….. 7.3. Categorii speciale de nou-născuţi care necesită transport – nou-născuţi cu patologie chirurgicală…………………………………………………………………………
7.4. Modalităţi de transport ………………………………………………………………………. 7.4.1. Consideraţii generale ……………………………………………………………….
7.4.2. Transportul terestru ………………………………………………………………….
7.4.3. Transportul aerian ……………………………………………………………………
8. Aspecte administrative …………………………………………………………………………….. 8.1. Aspecte administrative generale ………………………………………………………… 8.1.1. Consimţământul informat ………………………………………………………….
8.1.2. Echipa de transport ………………………………………………………………….
8.1.3. Avizul de transport …………………………………………………………………..
8.1.4. Documentele necesare transportului ………………………………………….
8.2. Aspecte administrative instituţionale …………………………………………………… 8.2.1. Spitalul solicitant ………………………………………………………………………
8.2.2. Spitalul solicitat ………………………………………………………………………..
9. Bibliografie ………………………………………………………………………………………………..
10 . Anexe ……………………………………………………………………………………………………….. 10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens ………………………….
10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare şi nivele ale dovezilor …………………….
10.3. Anexa 3. Regionalizarea asistenţei neonatale şi competenţele unităţilor neonatale …………………………………………………………………………. Tabel 1. Ierarhizarea unităţilor sanitare pe baza competenţelor ……………. Tabel 2. Criterii de transfer şi categorii de nou-născuţi care necesită transfer ……………………………………………………………………………..
10.4. Anexa 4. Valorile normale ale gazelor sangvine …………………………………. 10.5. Anexa 5. Detresa respiratorie neonatală – etiologie şi forme de severitate Tabel 1. Scorul Silverman ……………………………………………………………….. Tabel 2. Grade de severitate ale detresei respiratorii neonatale …………… Tabel 3. Etiologia detresei respiratorii neonatale …………………………………
10.6. Anexa 6. Etiologia şi severitatea comei la nou-născut şi sugar ……………… Tabel 1. Etiologia comei la nou-născut şi sugar ………………………………….. Tabel 2. Scorul Glasgow modificat pentru evaluarea comei la nou-născuţi şi sugari …………………………………………………………………………….
10.7. Anexa 7. Securizarea transportului neonatal ……………………………………… 10.8. Anexa 8. Hipoglicemia neonatală – categorii de nou-născuţi cu risc şi tabloul clinic …………………………………………………………..Tabel 1. Categorii de nou-născuţi cu risc de hipoglicemie ……………………. Tabel 2. Semne şi simptome de hipoglicemie ……………………………………..
10.9. Anexa 9. Tratamentul hipoglicemiei refractare ………………………………….
10.10. Anexa 10. Asigurarea confortului termic în funcţie de vârsta de gestaţie şi greutatea la naştere ………………………………………………………..
10.11. Anexa 11. Efectele hipotermiei la nou-născut …………………………………… 10.12. Anexa 12. Parametri de start în ventilaţia neonatală ………………………..
10.13. Anexa 13. Protocol de evacuare a pneumotoraxului la nou-născut ………
10.14. Anexa 14. Şocul neonatal – etiologie şi tratament ……………………………… 10.15. Anexa 15. Protocol de administrare a prostaglandinei E la nou născut …
10.16. Anexa 16. Semne şi simptome de sepsis neonatal ……………………………. 10.17. Anexa 17. Trusa de medicaţie a Unităţii de Transport Neonatal …………..
10.18. Anexa 18. Fişa medicală de transfer a pacientului critic ……………………..
10.19. Anexa 19. Fişa de transport neonatal ……………………………………………… 10.20. Anexa 20. Caracteristicile tehnice ale Unităţii de Transport Neonatal …..
10.21. Anexa 21. Echipamentul Unităţii de Transport Neonatal……………………..
10.22. Anexa 22. Minifarmacopee …………………………………………………………….. 10.23. Anexa 23. Algoritm de stabilizare şi transport neonatal ………………………
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Scriitori: Dr. Anca Bivoleanu Prep. Univ. Dr. Andreea Avasiloaiei Dr. Carmen Voicila
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Dr. Simona Ghironte Dr. Carmen Grecu Dr. Catrinel Iftime Dr. Doina Broscăuncianu Dr. Mihaela Demetrian Dr. Roxana Iliescu
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Sef. lucr. Dr. Ligia Blaga
Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
MS – Ministerul Sănătăţii UTN – Unitate de Transport Neonatal VG – vârstă de gestaţie FC – frecvenţa cardiacă TA – tensiune arterială GN – greutate la naştere FR – frecvenţa respiratorie VPP – ventilaţie cu presiune pozitivă CPAP – continuous positive airway pressure (presiune continuă pozitivă la nivelul căilor aeriene) AGS – analiza gazelor sangvine pCO2 – presiune parţială a dioxidului de carbon pO2 – presiune parţială a oxigenului TRC – timp de recolorare capilară EKG – electrocardiogramă MCC – malformaţie cardiacă congenitală PGE – prostaglandina E cc – centimetrii cubi SDR – sindrom de detresă respiratorie TORCH – infecţii congenitale cronice, acronim dat de toxoplasmoză, rubeolă, infecţie cu citomegalvirus, infecţie cu herpes virus şi alte infecţii congenitale cronice HIV– virusul imunodeficienţei umane ORL – otorinolaringologie CT – computer tomografie SNC – sistem nervos central RMI – imagistică prin rezonanţă nucleară PIP – (peak inspiratory pressure) presiune maximă de inspir PEEP – (positive end expiratory pressure) presiune pozitivă la sfârşitul expirului TI – timp de inspir TE – timp de expir FiO2 – fracţia (concentraţia) inspirată de oxigen
1. Introducere
Regionalizarea în domeniul neonatologiei are ca scop asigurarea aceluiaşi tip de îngrijire pentru toţi nou-născuţii indiferent de locul naşterii lor, prevedere conformă cu declaraţia universală a drepturilor copilului, la care România este parte semnatară. În acest context, prevederile cuprinse în ghidul de faţă au drept obiectiv asigurarea în bune condiţii a transportului nou-născuţilor cu diferite patologii de la centre de nivel 0, I şi II la cele de nivel III şi către secţiile de chirurgie[1,2]. În prima săptămână de viaţă unul din zece copii necesită internare într-o secţie de terapie intensivă neonatală[3], motiv pentru care, o dată cu modernizarea neonatologiei, transportul neonatal a devenit o necesitate[4,5]. Există un număr mic de trialuri randomizate referitoare la transportul neonatal, majoritatea recomandărilor fiind stabilite pe baza unor studii nerandomizate şi ghiduri practice elaborate în conformitate cu experienţa şi necesităţile regionale ale fiecărui centru care efectuează transport neonatal[4-6]. Este de aşteptat ca, prin aplicarea prevederilor ghidului de faţă, să se realizeze o mai bună echilibrare din punct de vedere cardio-respirator, termic şi metabolic şi apoi să se efectueze, în bune condiţii, transportul copilului. Idealul este, în cazul anticipării naşterii unui copil cu risc, transportul gravidei la centrul de nivel III (transport in utero)[7]. Doar în cazul în care acest lucru nu este posibil, naşterea va decurge la centrul de nivel inferior, fiind urmată de transferul ulterior al nou-născutului. În România, transportul neonatal specializat se practică din 2004[8].
Ghidul de echilibrare a nou-născutului pentru transport şi transport neonatale este conceput la nivel naţional. Acesta precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivelul dovezilor ştiinţifice şi gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecărei unităţi sanitare.
2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele şi procedurile utilizate pentru un transport optim neonatal[9-19]. Acest ghid de transport şi stabilizare neonatală se adresează personalului de specialitate – medici neonatologi şi medici de medicină de urgenţă – dar şi medicilor pediatri, obstetricieni, cardiologi şi chirurgi pediatri care se confruntă cu problema transferului şi transportul nou-născuţilor cu diverse patologii perinatale. Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate: – creşterea calităţii asistenţei medicale (acte şi proceduri medicale profilactice şi terapeutice) – aducerea în actualitate a unor probleme cu impact asupra sănătăţii nou-născuţilor – stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de nou-născuţi care necesită transfer – reducerea diferenţelor în practica medicală, astfel încât transportul să devină mai eficient, sigur şi standardizat – ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialităţi şi maternităţi de diferite niveluri – ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului – ghidul permite sistematizarea documentaţiei medicale necesare transportului – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – permite acordul practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional şi naţional.
3. Metodologie de lucru
3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie
implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iaşi în 22 octombrie 2009 şi la Bucureşti în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaţiei Cred şi cu consultanţă din partea Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …………………………
3.2. Principii
Ghidul clinic “Echilibrarea nou-născutului pentru transport şi transportul neonatal“ a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
3.3. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4. Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole: – definiţii şi evaluare pretransport – conduită profilactică (pre-transport) – conduită terapeutică – aspecte administrative – bibliografie – anexe.
5. Definiţii şi evaluare pretransport
5.1. Definiţii Standard Transportul optim neonatal reprezintă transportul în timp util al nou-născutului bolnav de la un spital de rang inferior la unul de rang superior, cu facilităţi medicale necesare îngrijirii acestuia. E Standard Nou-născutul bolnav critic este acel nou-născut care prezintă patologie ameninţătoare de viaţă, patologie ce necesită instituirea constantă, intensivă şi multidisciplinară a măsurilor de evaluare şi tratament în vederea stabilizării, tratării şi prevenirii complicaţiilor[20-23]. C Standard Reţeaua regională reprezintă structura teritorială organizată pe trei niveluri de competenţă a unităţilor de specialitate care acordă cea mai potrivită îngrijire nou-născutului[24]. C Standard Reţeaua cuprinde un Centru Regional de nivel III care acordă îngrijiri cazurilor celor mai dificile, precum şi mai multe unităţi de nivel II, I şi 0 (anexa 3)[2,24-27]. C Standard Reţeaua regională reprezintă acea reţea de transport, organizată într-o zonă geografică definită, în care se înregistrează anual un număr de aproximativ 15.000 – 20.000 de naşteri (câteva judeţe în jurul unui Centru regional de nivel III) şi în care se poate organiza un sistem de transport al nou-născutului cu durata transportului de aproximativ 2 ore (de la unitatea din care se preia până la Centrul regional)[1,24-26]. C
Standard Hipoglicemia neonatală este scăderea nivelului glicemiei sub 40 mg/dl (sub 2,5 mmol/l)[28-38]. C Standard Hiperglicemia neonatală este creşterea nivelului glicemiei peste 150 mg/dl (8,3 mmol/l)[38-40]. C Standard Echilibrul acido-bazic înseamnă starea de neutralitate a unui ţesut sau organ şi este caracterizat de pH[41-54]. C Standard Analiza gazelor sangvine este o metodă de evaluare a echilibrului acido-bazic care permite aprecierea funcţionalităţii sistemelor tampon respiratorii şi renale (anexa 4)[51-54]. E Standard Acidoza metabolică se defineşte prin scăderea pH-ului sub 7,3 şi a deficitului de baze sub – 5 mEq/l şi se însoţeşte de acumularea de acizi secundară metabolizării anaerobe a glucozei[51-55]. C Standard Alcaloza metabolică se defineşte prin creşterea pH-ului peste 7,40 şi a excesului de baze peste + 5 mEq/l[51-55]. C Standard Acidoza respiratorie se defineşte prin creşterea anormală a pCO2 peste 55 mmHg (în funcţie de vârsta de gestaţie – VG) şi scăderea pH-ului sub 7,30 [51-55] C Standard Alcaloza respiratorie se defineşte prin scăderea anormală a pCO2 sub 25 mmHg şi creşterea pH-ului peste 7,40[51-55]. C Standard Termoreglarea este procesul prin care se menţine o temperatură constantă a organismului[56,57]. C Standard Echilibrul termic reprezintă starea de egalitate dintre producţia şi pierderea de căldură[58,59]. C Standard Mediul termic neutru este mediul în care se menţine temperatura normală a corpului cu un consum minim de oxigen[60-62]. C Standard Hipotermia uşoară este definită de o temperatură centrală cuprinsă între 3636,4°C[59,61]. C Standard Hipotermia moderată este definită de o temperatură centrală cuprinsă între 34 – C 36,3°C[59,61]. Standard Hipotermia severă este definită de o temperatură centrală scăzută sub 33,9°C[59,61].
C
Standard Detresa respiratorie neonatală reprezintă orice dificultate respiratorie întâlnită sub vârsta de 28 zile postnatal şi care se exprimă clinic prin asocierea tahipnee, cianoză şi semne de efort respirator (anexa 5)[63].
C
Standard Bradipneea este frecvenţa respiratorie sub 30 respiraţii/minut[63]. C Standard Tahipneea este frecvenţa respiratorie mai mare de 60 respiraţii/minut[63]. C Standard Geamătul este respiraţie cu glota parţial închisă[63]. C Standard Bătăile aripioarelor nazale sunt un mecanism de compensare respiratorie a rezistenţei crescute a căilor aeriene superioare[63]. C Standard Stridorul este un sunet caracteristic, audibil în inspir, determinat de diminuarea lumenului căilor aeriene superioare[64]. C Standard Hipoxia este scăderea concentraţiei tisulare de oxigen[65-68]. C Standard Hipoxemia este scăderea concentraţiei sangvine arteriale de oxigen[65-68]. C Standard Insuficienţa respiratorie rapid progresivă este creşterea rapidă a necesarului de oxigen asociată cu accentuarea detresei respiratorii şi deteriorarea gazelor sangvine[69]. C Standard Bradicardia este scăderea frecvenţei cardiace (FC) < 100 bătăi/minut[63]. C Standard Tahicardia este creşterea FC > 180 bătăi/minut în repaus[63]. C Standard Şocul neonatal este o stare de disfuncţie circulatorie complexă secundară perfuziei şi oxigenării inadecvate, cu aport tisular insuficient de oxigen şi substanţe nutritive[70]. C Standard Şocul hipovolemic este disfuncţia circulatorie acută secundară scăderii volumului circulator[70]. C Standard Şocul cardiogen este insuficienţa cardiocirculatorie acută secundară disfuncţiei severe a miocardului[70]. C Standard Şocul septic sau distributiv este disfuncţia circulatorie acută secundară unei infecţii severe[70]. C Standard Nou-născutul stabil respirator şi hemodinamic este acel nou-născut care are ventilaţie eficientă (spontană sau protezată), FC şi tensiune arterială (TA) în limite normale (fiziologic sau sub tratament)[64]. C Standard Nou-născutul cu prognostic vital depăşit este nou-născutul care prezintă stare generală extrem de gravă (comă grad III sau IV), insuficienţă cardiocirculatorie şi respiratorie severe (anexa 5). E Standard Coma este o stare de inconştienţă profundă caracterizată de reacţii motorii diminuate sau absente la stimulare, stare aparentă de somn şi imposibilitatea trezirii[71] (anexa 6). C Standard Securizarea transportului reprezintă totalitatea măsurilor luate pentru ca transportul neonatal să decurgă în bune condiţii (anexa 7)[26]. C Standard Spital (unitate sanitară) solicitant (trimiţător) este oricare unitate sanitară cu paturi al cărei personal medical decide transferul unui pacient spre o altă unitate sanitară în vederea asigurării unor îngrijiri medicale cu grad mai înalt de complexitate decât cele care sunt asigurate în acea unitate din cauza lipsei de competenţe şi/sau dotare necesare[72]. C Standard Spital (unitate sanitară) solicitat (primitor) este orice spital regional, judeţean sau clinică universitară care poate asigura îngrijirile complexe şi competente unui pacient transferat pentru o anumită patologie[72]. C 5.2. Evaluare pre-transport Recomandare Se recomandă ca medicul care solicită transportul să încadreze solicitarea pe grade de urgenţă (în funcţie de priorităţi)[73-83]. B
Argumentare Încadrarea corectă a urgenţei medicale duce la reducerea morbidităţii şi mortalităţii neonatale[84]. IIa Standard Medicul solicitant trebuie să includă în evaluarea pre-transport a nounăscutului: – istoricul perinatal şi al naşterii – examenul clinic la naştere – metodele de resuscitare folosite – rezultatul explorărilor paraclinice efectuate de spitalul solicitant[1,26]. C Argumentare Evaluarea completă pre-transport economiseşte timpul echipei de transport[85- Iv
11
88]. Standard Medicul solicitant trebuie să evalueze starea nou-născutului permanent până la sosirea echipei de transport[89-90].
C
Argumentare Practic, niciodată în timpul transportului starea pacienţilor nu se ameliorează[9194].
IV
Standard La sosirea la spitalul solicitant, echipa de transport trebuie să evalueze starea clinică, investigaţiile anamnestice, paraclinice, tratamentele şi informaţiile oferite de monitorizarea nou-născutului bolnav[26].
C
Argumentare Evaluarea stării nou-născutului la sosirea echipei de transport poate oferi informaţii în plus, necesare îngrijirilor acordate pe durata transportului[93-94].
IV
Standard Echipa de transport trebuie să evalueze la sosirea la spitalul solicitant semnele vitale ale nou-născutului care trebuie transferat şi să le consemneze în fişa de transport[93-94].
C
Argumentare Fişa de transport este un document medico-legal[1,72,93,94]. IV
5.3. Decizia de transport
5.3.1. Categorii de nou-născuţi care necesită transport Standard Medicul curant trebuie să decidă transferul neonatal conform principiilor regionalizării şi ierarhizării unităţilor sanitare (anexa 3)[1,72]. C Argumentare Eficienţa deciziei de transfer creşte calitatea actului medical[72,91-94]. IV Standard În conformitate cu ierarhizarea unităţilor sanitare, pe baza competenţelor de îngrijire a nou-născutului, după evaluarea clinică, medicul solicitant trebuie să indice transferul spre unităţi de rang superior pentru categoriile de nou-născuţi enumerate în anexa 3[72,92]. B Argumentare Unităţile de nivel III au competenţe, personal calificat şi pot asigura diagnosticul şi tratamentul acestor nou-născuţi[95-102]. III Standard Medicul trebuie să nu solicite transportul neonatal pentru următoarele categoriile de nou-născuţi[103-111]: – malformaţii congenitale evident incompatibile cu viaţa – trisomie 13 confirmată antenatal – trisomie 18 confirmată antenatal – malformaţii congenitale multiple şi complexe fără soluţie terapeutică – vârstă de gestaţie extrem de mică (vezi ghidul Reanimarea neonatală) – nou-născutul care după 10 de minute de resuscitare completă şi corectă prezintă asistolie şi absenţa mişcărilor respiratorii (vezi ghidul Reanimarea neonatală). B Argumentare Categoriile de nou-născuţi menţionate anterior au şanse foarte reduse de supravieţuire, chiar în condiţiile unei asistenţe medicale intensive[112-130]. III, IV
5.3.2. Luarea deciziei privind transportul Standard Comisia de Specialitate a Ministerului Sănătăţii stabileşte categoriile de nounăscuţi care pot necesita transfer de la unităţi de rang inferior spre centre specializate (anexa 3). E Argumentare Solicitarea transferului neonatal este justificată doar în situaţia în care necesităţile nou-născuţilor depăşesc competenţele spitalului solicitant. E Standard Transferul nou-născutului cu risc trebuie efectuat întotdeauna în funcţie de gravitatea cazului către unitatea de nivel superior cea mai apropiată sau cea mai accesibilă în condiţiile meteorologice date, indiferent de apartenenţa acestor unităţi la o regiune sau alta[1,131-135]. B Argumentare Morbiditatea şi mortalitatea neonatală diminuă semnificativ în condiţiile unei asistenţe tehnico-medicale de performanţă[136-139]. III
6. Conduita profilactică (pre-transport)
6.1. Stabilizarea pre-transport – consideraţii generale Standard Până la sosirea echipei de transport, medicul solicitant trebuie să completeze foaia de observaţie şi biletul de trimitere cu datele anamnestice (anamneza maternă, a sarcinii şi a naşterii), manevrele de resuscitare efectuate, terapia iniţiată şi datele obţinute din monitorizarea parametrilor vitali ai nounăscutului[1,2]. C Argumentare Evaluarea corectă şi completă a cazului necesită cunoaşterea istoricului medical al pacientului[1,2,26]. IV
12
Standard Medicul solicitant trebuie să iniţieze stabilizarea nou-născutului până la venirea echipei de transport[1,2,5,26,89,140].
B
Argumentare Iniţierea precoce a măsurilor de echilibrare pre-transport diminuă semnificativ mortalitatea şi morbiditatea nou-născuţilor transferaţi[51,68,87-88,97,140-143].
III, IV
Recomandare Se recomandă ca medicul de la spitalul solicitant să ia măsurile adecvate pentru păstrarea integrităţii bontului ombilical în cazul în care nu a efectuat cateterizarea venei ombilicale[26,89].
C
Argumentare Abordul vascular ombilical poate fi util în primele ore şi zile de viaţă pentru administrarea de urgenţă a medicaţiei şi prelevarea de sânge pentru investigaţii[15,44,140].
IV
Argumentare Cateterizarea ombilicală prezervă tegumentele[144]. IV Standard Medicul de la spitalul solicitant trebuie să asigure nou-născutului pregătit pentru transport o linie venoasă (venă periferică sau vena ombilicală)[26,89,140,106,145,146]. C Argumentare Pe durata transportului nou-născutul poate necesita administrarea de medicaţie şi echilibrare hidroelectrolitică şi metabolică[147]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să asigure plasarea a cel puţin două căi venoase nou-născuţilor care vor fi transportaţi[146]. C Argumentare Unele medicamente infuzate intravenos necesită cale separată de administrare. Condiţiile speciale de transport pot compromite abordul venos, ceea ce impune existenta unei linii venoase de rezervă[93,147,148]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să efectueze stabilizarea pre-transport a nounăscutului astfel încât să fie asigurate şi menţinute următoarele: – echilibrul termic – echilibrul respirator – echilibrul cardio-vascular – echilibrul metabolic şi – echilibrul hidroelectrolitic[21,23,72,140]. B Argumentare Transportul unui nou-născut instabil poate înrăutăţi prognosticul vital al acestuia[5,9,74,82,88,94,149-151]. III, IV 6.2. Stabilizarea volemică Recomandare În primele 24 de ore de viaţă se recomandă ca medicul solicitant să prescrie perfuzie cu soluţie de glucoză 10% cu un volum de 60-80 ml/kgc/24 ore[29,152155]. A Argumentare Necesarul de lichide al unui nou-născut în primele 24 de ore este de 60-80 ml/kg[156-158]. Ia, III Recomandare Se recomandă ca în cazul prematurilor, medicul solicitant să stabilească volumul şi concentraţia soluţiei glucozate de perfuzat în funcţie de VG, vârsta postnatală, greutatea la naştere (GN) şi patologie[157,159,160]. A Argumentare Nou-născutul prematur este predispus la dezechilibre metabolice; de asemenea, necesarul de lichide creşte odată cu scăderea VG [157,161-163]. Ib, IV
6.3. Stabilizarea glicemică Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să monitorizeze pre-transport glicemia nou-născutului[20,26,41,72,74,89,140]. A Argumentare Hipoglicemia neonatală poate afecta funcţia cerebrală şi miocardică (anexa 8)[166-169]. Ib, III Standard În cazul depistării hipoglicemiei, medicul solicitant trebuie să adopte următoarea conduită: – administrează un bolus de 2 ml/kgc glucoză 10% intravenos – continuă perfuzia cu 80 ml/kgc/zi[20,26,89,140,153,154]. B Argumentare Bolusul de 2 ml/kgc glucoză 10% este echivalent cu 200 mg/kgc sau 3,3 mg/kgc/minut iar perfuzia de 80 ml/kgc/zi furnizează glucoză cu un ritm de 5,5 mg/kgc/minut, similar cu ritmul de producţie hepatică a glucozei la nou-născuţii la termen[168-170]. III, IV Recomandare După iniţierea manevrelor de corectare a hipoglicemiei se recomandă ca medicul solicitant să monitorizeze glicemia la 30 de minute până la obţinerea valorilor normale[39,40,93]. B Argumentare La nou-născutul transportat poate apărea frecvent hiperglicemie sau hipoglicemie[9,37,171]. III, IV Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să indice continuarea perfuziei chiar şi în C
13
cazul în care glicemia este normală[21,26,30]. Argumentare În lipsa alimentaţiei enterale, nou-născutul necesită un aport glucidic permanent pentru menţinerea glicemiei normale[37,172].
IV
Recomandare În cazul în care glicemia este scăzută se recomandă ca medicul solicitant să repete bolusul de glucoză[153,173].
B
Argumentare La nou-născutul cu risc aflat în suferinţă de lungă durată valorile glicemiei se corectează într-o perioadă mai lungă de timp[174-176].
IIa, IV
Opţiune În cazul în care este necesară repetarea bolusului de glucoză medicul solicitant poate creşte concentraţia glucozei la 12,5% la un volum maxim perfuzat de 100 ml/kgc/24h[30,153].
A
Argumentare Volumul de lichide care poate fi administrat unui nou-născut este limitat de VG şi patologie[157,161-163].
Ia, IV
Recomandare Dacă hipoglicemia persistă în ciuda urmării măsurilor indicate mai sus se recomandă ca medicul solicitant să instaleze un cateter venos ombilical (în cazul în care acesta nu a fost instalat deja)[15,21,26,140].
C
Argumentare Linia venoasă periferică nu permite infuzarea de glucoză cu concentraţii mai mari de 12,5%[30,32,42,177].
IV
Recomandare În cazul în care, după aplicarea măsurilor descrise mai sus, glicemia este normală se recomandă ca medicul solicitant să efectueze determinări repetate ale glicemiei, la 2 ore, până la transfer[20,21,26].
C
Argumentare Administrarea bolus-urilor de glucoză neurmate de infuzia de glucoză şi/sau oprirea infuziei de glucoză pot genera hipoglicemie de rebound[30,173,176].
IV
Recomandare Se recomandă ca în cazul în care, după aplicarea măsurilor descrise mai sus, glicemia este scăzută medicul solicitant să aplice protocolul de tratament al hipoglicemiei refractare[2,15,21,26,178].
C
Argumentare Terapia hipoglicemiei refractare impune o strategie terapeutică standardizată (anexa 9)[178-180].
IV
Standard Medicul solicitant trebuie să indice suspendarea alimentaţiei enterale anterior transportului, plasarea şi fixarea unei sonde orogastrice pentru evacuarea conţinutului gastric[21,23,26,140].
C
Argumentare Condiţiile ambientale asociate transportului (zgomot, vibraţii, diferenţe de altitudine şi presiune atmosferică, viteza deplasării) pot stimula refluxul gastroesofagian cu risc de vărsătură şi aspiraţie pulmonară consecutive[6,181].
IV
6.4. Stabilizarea acido-bazică Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să evalueze gazele sangvine la toţi nounăscuţii care vor fi transportaţi[21,26,44,182]. C Argumentare Evaluarea funcţiilor vitale implică şi evaluarea gazelor sangvine[44,49,51]. III Standard În cazul depistării acidozei medicul solicitant trebuie să identifice tipul acesteia[2,20,21,26]. A Argumentare Conduita terapeutică diferă în funcţie de tipul de acidoză[184-187]. Ib Recomandare În cazul acidozei metabolice se recomandă ca medicul solicitant să indice administrarea lentă de soluţie de bicarbonat de sodiu semimolar (4,2%) în doză calculată după formula[29,46,60,183]: (greutatea în kg) X (deficitul de baze) X (0,3) = mEq bicarbonat de sodiu. C Argumentare Bicarbonatul de sodiu corectează acidoza metabolică[51,53,182]. IV Argumentare Administrarea rapidă de bicarbonat de sodiu (sub 5 minute) poate avea drept consecinţă apariţia hemoragiei intraventriculare[51,189]. III Standard Medicul solicitant trebuie să administreze bicarbonat de sodiu doar în situaţiile în care s-a asigurat o ventilaţie pulmonară eficientă[63,65,66,70,72]. C Argumentare Bioxidul de carbon rezultat din metabolizarea bicarbonatului de sodiu se elimină pe cale respiratorie[188]. III Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să re-evalueze gazele sangvine după administrarea de bicarbonat de sodiu[29,42,63,65,66,66]. C Argumentare Evaluarea gazelor sangvine este necesară pentru stabilirea gradului de corecţie al acidozei metabolice[188,189]. III 6.5. Stabilizarea termică Standard Medicul solicitant trebuie să monitorizeze temperatura corporală a nounăscutului pentru care solicită transfer[58,60-62,72]. A Argumentare Nou-născutul cu patologie poate fi instabil termic, cu risc de hipotermie/ hipertermie[190].
Standard Medicul solicitant trebuie să asigure nou-născutului condiţii de confort termic (anexa 10) [58,60-62,72].
C
Argumentare Punctul de echilibru termic este diferit în funcţie de VG şi GN (anexa 10)[61,154,191].
IV
Argumentare Hipotermia creşte consumul de oxigen şi glicogen prin metabolizarea grăsimii brune ceea ce determină acidoză lactică şi hipoxie[26,58-61,192].
IV
Argumentare Hipertermia amplifică rata metabolică şi consumul de oxigen şi glucoză[26,5861,192].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să asigure echilibrul termic al nounăscutului prin plasarea acestuia pe o masă radiantă (incubator deschis) cu servocontrol astfel încât să fie menţinută o temperatură cutanată de 36,537°C[154,192-194].
C
Argumentare Temperatura cutanată normală a nou-născutului este de 36,5-37°C[154,195]. IV Recomandare Pentru unităţile în care îngrijirea nou-născutului pe radiant termic cu servocontrol nu este posibilă se recomandă ca medicul solicitant să plaseze nou-născutul sub o sursă radiantă[26,59,61,72]. A Argumentare Radiantul termic neadecvat sau fără servocontrol pot determina hipotermie sau hipertermie[193,194,196]. Ib, IV Opţiune Medicul solicitant poate plasa nou-născutul care urmează a fi transferat într-un incubator cu servocontrol[58-60]. C Argumentare Dacă nou-născutul care urmează a fi transferat nu necesită manevre complexe de stabilizare care impun plasarea pe o masa radiantă, echilibrul termic este mai facil de menţinut dacă se utilizează un echipament cu servocontrol[197]. IV Opţiune Medicul solicitant poate indica plasarea nou-născutului care va fi transferat într-un incubator fără servocontrol, setând temperatura aerului în funcţie de GN, VG şi vârsta postnatală[197]. C Argumentare Punctul de echilibru termic este diferit în funcţie de VG, GN şi vârsta postnatală[61,154,191]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să indice monitorizarea temperaturii corporale a nounăscutului indiferent de modul de menţinere a acesteia la nou-născutul care urmează a fi transferat[21,22,26,59,72,85]. C
Argumentare Nou-născutul cu patologie poate fi instabil termic, cu risc de hipotermie/ hipertermie[190,192]. IV Argumentare În situaţii de dezechilibru termic temperatura cutanată nu se corelează cu temperatura centrală a nou-născutului[198]. Ia Recomandare În cazul detectării hipotermiei se recomandă ca medicul solicitant să procedeze astfel: – să plaseze nou-născutul în incubator – să seteze temperatura incubatorului cu 1,5°C peste temperatura copilului – să crească în trepte temperatura incubatorului pe măsură ce temperatura centrală a copilului creşte, astfel încât să se menţină o diferenţă de 1-1,5°C între temperatura nou-născutului şi cea setată[20,21,26,59,72]. B Argumentare Încălzirea rapidă a nou-născutului hipotermic cu mai mult de 1,5°C/oră poate produce vasodilataţie bruscă cu hipotensiune consecutivă[198-200]. III Opţiune Medicul solicitant poate plasa nou-născutul cu hipotermie şi pe o masă radiantă (incubator deschis) cu servocontrol, urmând aceeaşi secvenţă de încălzire în trepte[198,199]. B Argumentare Încălzirea rapidă a nou-născutului hipotermic cu mai mult de 1,5°C/oră poate produce vasodilataţie bruscă cu hipotensiune consecutivă[200]. III Recomandare În timpul încălzirii nou-născutului hipotermic se recomandă ca medicul şi asistenta de la spitalul solicitant să monitorizeze permanent: temperatura centrală, FC, frecvenţa respiraţiei (FR) şi saturaţia în oxigen a hemoglobinei[21,26,72]. C Argumentare Hipotermia se însoţeşte de modificări ale parametrilor vitali (anexa 11)[58,59]. IV Standard 3 Medicul şi asistenta de la spitalul solicitant trebuie să ia măsuri suplimentare pentru limitarea pierderilor de căldură ca parte din pregătirea nou-născutului pentru transport[21,26,140]. C Argumentare Extremităţile nou născutului şi în special cea cefalică reprezintă căile principale de pierdere a căldurii, mai ales la prematur[140]. IV Recomandare Pentru limitarea pierderilor de căldură la nou-născut se recomandă ca medicul C
şi asistenta să utilizeze: căciuliţă, botoşei, scutece calde, folie de plastic, pături[140]. Argumentare Extremităţile nou-născutului şi în special cea cefalică reprezintă căile principale de pierdere a căldurii, mai ales la prematur[140].
IV
Opţiune Medicul sau asistenta din echipa de transport pot utiliza, pentru menţinerea echilibrului termic, o folie specială termoizolantă[190].
B
Argumentare Nou-născuţii cu greutate foarte mică prezintă pierderi masive de căldură care necesită măsuri suplimentare de menţinere a unei temperaturi normale[205,206].
IIa, III 6.6. Stabilizarea respiratorie Standard Medicul solicitant trebuie să evalueze şi să monitorizeze statusul respirator al nou-născutului care urmează a fi transferat[21,26,64,72,86,89]. C Argumentare Funcţia respiratorie este o funcţie vitală[63,65]. IV Standard În cazul prezenţei detresei respiratorii medicul solicitant trebuie să administreze oxigen suplimentar. B Argumentare Creşterea concentraţiei de oxigen poate îmbunătăţi oxigenarea tisulară[203,204]. IIa Recomandare În situaţia în care este necesară administrarea de oxigen se recomandă ca medicul şi asistenta de la spitalul solicitant să monitorizeze: FR, FC, coloraţia, saturaţia în oxigen a hemoglobinei, presiunea parţială arterială a oxigenului (analiza gazelor sangvine) şi concentraţia de oxigen administrată[20,21,26,87]. B Argumentare Evaluarea acestor parametri este necesară pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare[203-205]. IIa, IIb Recomandare În cazul nou-născutului cu detresă respiratorie se recomandă ca medicul solicitant de la unităţile de nivel 0 şi Ia să asigure următoarele: – administrarea de oxigen (flux liber, sub cort cefalic, ventilaţie cu presiune pozitivă – VPP – pe mască) – să solicite transferul de urgenţă spre nivelul superior conform competenţelor stabilite de MS[72]. C Argumentare Unităţile de nivel 0 şi Ia nu au competenţe privind asistenţa nou-născutului cu detresă respiratorie (anexa 3)[206]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant de la unităţile de nivel Ib şi II să ventileze nou-născutul cu detresă respiratorie în sistem CPAP sau ventilaţie asistată imediat după naştere până la sosirea echipei de transport[72]. A Argumentare Suportul ventilator CPAP aplicat imediat după naştere îmbunătăţeşte complianţa pulmonară şi reduce efortul respirator[207-210]. Ib, III Argumentare Unităţile de nivel II au competenţa de a asigura ventilaţie de scurtă durată (anexa 3)[72,206]. III, IV
Standard Medicul din echipa de transport neonatal specializat (UTN) sau medicul solicitant de la unităţile de nivel Ib şi II trebuie să intubeze nou-născutul în una din următoarele situaţii: – cianoză generalizată care nu se corectează la creşterea concentraţiei de oxigen – sindrom funcţional respirator sever – apnee – bradicardie – status convulsiv[63-65]. B Argumentare În aceste situaţii alte măsuri de stabilizare respiratorii sunt ineficiente şi pot agrava starea nou-născutului[205]. IIb Recomandare Se recomandă ca medicul din echipa de transport neonatal specializat sau cel din spitalul solicitant de nivel Ib şi II să intubeze nou-născuţii cu VG sub 30 de săptămâni cu patologie respiratorie[206,211]. C Argumentare Condiţiile specifice transportului asociate imaturităţii funcţiei respiratorii unui nou-născut cu VG sub 30 de săptămâni pot agrava prognosticul acestuia[212]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul care a efectuat intubaţia să indice sedarea nounăscuţilor intubaţi şi ventilaţi (anexa 22)[213]. B Argumentare Nou-născuţii sedaţi prezintă un risc mai mic de barotraumă[66-68]. IV Argumentare Riscul de detubare accidentală în timpul transportului este mult mai mic dacă nou-născutul este sedat[21,26,89,93]. III, IV Standard Medicul care a efectuat intubaţia trebuie să stabilească parametrii iniţiali de ventilaţie în funcţie de starea clinică, patologie şi investigaţiile paraclinice (anexa 12)[29,63,65-67,140]. B
16
Argumentare Stabilirea parametrilor de ventilaţie are rolul de a asigura ventilaţie şi oxigenare adecvate, cu traumă pulmonară minimă[214].
IIb
Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să monitorizeze oxigenarea pe toată perioada administrării de oxigen[19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206].
B
Argumentare Oxigenul este un medicament ce poate avea şi efecte adverse asupra nounăscutului[215-217].
IIb
Standard Medicul care asigură ventilaţia asistată trebuie să evalueze şi să monitorizeze pe durata ventilaţiei mecanice următorii parametrii clinici: – coloraţia tegumentelor – expansiunea toracică – zgomotele respiratorii[29,63,65-67,140,218].
C
Argumentare Coloraţia tegumentelor este un indicator al oxigenării tisulare[214]. III Argumentare Expansiunea toracică şi auscultaţia pulmonară sunt indicatori ai eficienţei ventilaţiei[63,65,153,219]. III, IV Recomandare Se recomandă ca medicul care asigură ventilaţia să monitorizeze permanent saturaţia hemoglobinei în oxigen (prin pulsoximetrie), FC şi TA[19-21,26,29,63,6567,74,89,140,206]. B Argumentare Saturaţia hemoglobinei în oxigen, FC şi TA reprezintă parametrii esenţiali de evaluare cardio-respiratorie[220-222]. III Recomandare Se recomandă ca medicul care asigură ventilaţia mecanică să ajusteze parametrii ventilatorului astfel încât să asigure o saturaţie a hemoglobinei în oxigen peste 90% la nou-născutul la termen[19,20,21,26,29,63,65-67,74,89,140,206]. B Argumentare O saturaţie a hemoglobinei peste 90% se corelează cu o oxigenare tisulară satisfăcătoare[223]. III Recomandare Se recomandă ca medicul care asigură ventilaţia mecanică să ajusteze parametrii ventilatorului astfel încât să asigure o saturaţie a hemoglobinei în oxigen între 85 şi 92% la prematur[214-215]. B Argumentare Menţinerea saturaţiei hemoglobinei în oxigen între limitele recomandate permite minimalizarea toxicităţii oxigenoterapiei[215-217]. IIb Recomandare Se recomandă ca medicul care asigură ventilaţia mecanică să evalueze gazele sangvine arteriale pentru stabilirea şi ajustarea parametrilor de ventilaţie[1921,26,29,63,65-67,74,89,140,206]. C Argumentare Analiza gazelor sangvine (AGS) arteriale este cea mai fidelă metodă de evaluare a oxigenării[51,63,65,153]. IV Opţiune Dacă nu este posibilă obţinerea unei probe de sânge arterial pentru AGS, medicul care asigură ventilaţia mecanică poate utiliza sânge capilar arterializat (prin puncţionarea călcâiului încălzit 5 minute la 40°C)[26,140]. B Argumentare PH-ul şi pCO2 din sângele capilar se corelează bine cu valorile arteriale[223]. III Recomandare Se recomandă ca medicul care asigură ventilaţia mecanică să utilizeze pe perioade scurte analiza gazelor sangvine capilare[63,65]. B Argumentare PO2 din sângele capilar se corelează slab cu pO2 din sângele arterial[223]. III Opţiune Opţional, pe perioadă scurtă de timp, medicul care asigură ventilaţia mecanică poate să evalueze oxigenarea prin măsurarea transcutanată a pO2. B Argumentare Există o corelare slabă a valorilor pO2 măsurate transcutanat cu cele obţinute din sângele arterial. În plus, analiza transcutanată a gazelor sangvine implică un risc de arsură tegumentară[205,223,224]. III Recomandare În cazul deteriorării bruşte a pacientului ventilat, se recomandă ca medicul care asigură ventilaţia mecanică să parcurgă următorii paşi: – verifică integritatea sistemului de tuburi şi conexiunile la sursa de gaze şi la sonda de intubaţie şi remediază eventualele defecte – verifică funcţionalitatea ventilatorului – auscultă toracele pentru identificarea unor posibile deplasări sau obstrucţii ale sondei de intubaţie[19-21,26,29,63,65-67,78,89,140,206]. C Argumentare În cazul deteriorării bruşte a stării generale a unui nou-născut ventilat mecanic trebuie excluse întâi cauzele legate de eventualele defecţiuni tehnice ale sistemului de ventilaţie[21,24,206]. IV Argumentare Obstrucţia sondei endotraheale este o cauză frecventă de deteriorare bruscă a stării generale a nou-născutului intubat[140]. IV Argument Sonda endotraheală poate fi uneori dificil de fixat şi se poate deplasa, cu intubarea selectivă a unei bronhii sau extubare[26,63,65,153,225]. IV
17
Standard În cazul în care toate cele de mai sus sunt normale, medicul care asigură ventilaţia mecanică trebuie să evalueze nou-născutul pentru suspiciunea de pneumotorax[19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206].
B
Argumentare Ventilaţia mecanică este un factor de risc important pentru apariţia pneumotoracelui[226].
III
Recomandare Se recomandă ca medicul care asigură ventilaţia mecanică să evalueze suspiciunea de pneumotorax prin una din următoarele metode: – auscultaţie: murmurul vezicular scăzut sau absent pe partea afectată – transiluminare toracică pozitivă pentru pneumotorax – radiografie toracică[19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,306].
C
Argumentare Diagnosticul de pneumotorax se stabileşte clinic şi se confirmă radiologic[227]. IV Opţiune În cazul deteriorării severe a stării generale a nou-născutului şi suspiciune de pneumotorax, medicul care asigură ventilaţia mecanică poate opta pentru evacuarea în regim de urgenţă a epanşamentului pleural fără confirmare radiologică[227]. C Argumentare Evacuarea de urgenţă a unui pneumotorax poate fi o manevră salvatoare de viaţă[227]. IV Standard Medicul care asigură ventilaţia mecanică trebuie să evacueze pneumotoraxul înainte de a pleca în transport[19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206]. C Argumentare Din cauza mişcărilor ambulanţei şi din cauza creşterii presiunii atmosferice la altitudine mare, pneumotoraxul se poate extinde[225]. IV Standard Medicul şi asistenta care asigură ventilaţia trebuie să procedeze la evacuarea pneumotoracelui folosind procedura descrisă în anexa 13[19-21,26,29,63,6567,74,89,140,206]. B Argumentare Respectarea unei proceduri standard reduce riscul eşecului terapeutic şi de apariţie a complicaţiilor[228-229]. III 6.7. Stabilizarea cardio-circulatorie Standard Medicul solicitant trebuie să evalueze nou-născutul pentru a determina prezenţa semnelor de şoc[19-21,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Starea de şoc circulator scade aportul de oxigen şi substanţe nutritive către ţesuturi[29,46,140,154]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să urmărească datele anamnestice care pot orienta diagnosticul spre şoc[19-21,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Starea de şoc circulator scade aportul de oxigen şi substanţe nutritive către ţesuturi[29,46,140,154]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să evalueze pulsurile periferice la toate cele patru extremităţi[19-21,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Modificările pulsului pot oferi informaţii importante pentru diagnosticul clinic de şoc[46,140]. IV
Standard Medicul solicitant trebuie să evalueze perfuzia periferică urmărind: – coloraţia tegumentelor – timpul de recolorare capilară (TRC) – temperatura cutanată[19-21,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare În cazul şocului tegumentele pot fi palide, cianotice, reci, marmorate şi TRC este prelungit[46,154,230]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să evalueze stetacustic cordul nou-născutului[1921,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Hipoxia, hipoxemia şi acidoza prezente în şoc sunt factori care pot deprima funcţia cardiacă[46,154,230]. IV Argumentare Bradicardia asociată cu şocul sever reprezintă un semn prevestitor pentru instalarea stopului cardiorespirator[46,154,230]. IV Argumentare Tahicardia poate fi un semn de debit cardiac scăzut şi/sau insuficienţă cardiacă congestivă[230]. IV Argumentare Tulburările de ritm pot determina scăderea debitului cardiac[46,154,230]. IV Argumentare Prezenţa unor sufluri cardiace poate fi sugestivă pentru unele malformaţii cardiace[231]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să evalueze TA a nou-născutului pentru care solicită transfer neonatal[19-21,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Hipotensiunea arterială este un semn tardiv al alterării statusului cardiocirculator[153]. IV
18
Recomandare În cazul suspiciunii de şoc se recomandă ca medicul solicitant să indice monitorizarea electrocardiografică (EKG)[19-21,26,29,74,89,140,206].
C
Argumentare Traseul EKG poate identifica tulburări de ritm şi conducere asociate şocului[230]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să efectueze AGS la nou-născutul cu suspiciune de şoc. C Argumentare Dezechilibrele gazelor sangvine pot orienta medicul pentru terapia şocului[1921,26,29,74,89,140,206]. IV Opţional Medicul solicitant poate efectua teste de laborator pentru identificarea eventualelor dezechilibre metabolice, electrolitice, de coagulare, teste funcţionale hepatice şi renale, hemoleucograma şi culturi centrale la nounăscutul cu suspiciune de şoc[19-21,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Etiologia şocului este complexă şi tratamentul include corecţia tuturor dezechilibrelor existente (anexa 14)[230]. IV Standard În cazul diagnosticării şocului circulator medicul solicitant trebuie să instituie tratament de urgenţă pentru corectarea acestuia (anexa 14)[19-21,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Şocul circulator neonatal este o situaţie ameninţătoare de viaţă. Întârzierea manevrelor terapeutice poate duce la deteriorarea stării generale a nounăscutului, chiar deces[46,153,154]. IV Recomandare În cazul în care şocul cardiogen este determinat de o malformaţie cardiacă congenitală (MCC) cu flux pulmonar sau sistemic dependent de canalul arterial patent, se recomandă ca medicul din echipa UTN sau medicul solicitant de la unităţile de nivel III să prescrie administrarea de prostaglandină E (PGE)[1921,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Administrarea de PGE menţine canalul arterial deschis. Doar medicii din unităţile de nivel III şi din echipele UTN au competenţa de a prescrie şi administra PGE (anexa 15)[232]. IV Standard Medicul solicitant şi/sau din echipa de transport trebuie să monitorizeze efectele tratamentului şocului pe baza următorilor parametri: – coloraţia tegumentelor – TRC – pulsul – FC – FR – temperatura[232]. C Argumentare Corectarea parametrilor menţionaţi indică eficienţa terapiei[19-21,26,29,74,89,140,206]. IV Standard Medicul şi asistenta din echipa UTN trebuie să monitorizeze TA a nounăscutului şocat pe durata terapiei şi transportului[231]. C Argumentare Măsurarea TA este cea mai rapidă metodă de evaluare obiectivă a status-ului hemodinamic[19-21,26,29,74,89,140,206]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să iniţieze administrarea a două antibiotice (Ampicilină sau Penicilină şi Gentamicină) intravenos înaintea transportului unui nou-născut[19-21,26,29,74,89,140,206]. A Argumentare Incidenţa septicemiei neonatale este ridicată în rândul nou-născuţilor transportaţi[233]. III Argumentare Asupra pacienţilor care necesită transfer se efectuează multiple manevre cu potenţial septic[234,235]. III
Argumentare Asocierea Penicilină şi Gentamicină este la fel de eficientă ca şi asocierea Ampicilină şi Gentamicină pentru profilaxia şi terapia empirică a majorităţii infecţiilor materno-fetale[236]. Ia Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant să indice recoltarea unei hemoleucograme cu formulă leucocitară şi a unei hemoculturi la toţi nou-născuţii transportaţi[1921,26,29,74,89,140,206]. C Argumentare Nou-născutul cu sepsis prezintă semne şi simptome nespecifice, fiind necesară confirmarea paraclinică (anexa 16)[231]. IV
7. Conduită terapeutică
7.1. Monitorizare în timpul transportului Standard Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie să monitorizeze continuu temperatura nou-născutului[21,26,89,140,154]. B
19
Argumentare Hipotermia şi hipertermia cresc morbiditatea şi mortalitatea neonatală[26,58-61,192]. III, IV Standard Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie să monitorizeze continuu saturaţia hemoglobinei în oxigen şi coloraţia tegumentelor[21,26,89,140,154]. B Argumentare Saturaţia hemoglobinei în oxigen şi coloraţia tegumentelor sunt parametrii esenţiali în aprecierea stării clinice şi a eficienţei respiraţiei[220,222]. III Standard Echipa de transport trebuie să documenteze toate episoadele de degradare clinică apărute în cursul transportului precum şi metodele de intervenţie folosite[237]. C Argumentare Fişa de transport este un document medico-legal[93,94]. IV
Recomandare
La nou-născutul intubat se recomandă ca echipa de transport să ia în considerare cele 3 cauze majore de degradare clinică ce pot apărea în cursul transportului: – detubarea accidentală – obstrucţia sondei endotraheale – apariţia unui pneumotorax[63,65,153]. C Argumentare În cursul transportului, din cauza condiţiilor speciale, starea nou-născutului intubat se poate deteriora brusc, cele trei cauze menţionate mai sus fiind cele mai frecvente[21,26,89]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru evaluarea nou-născutului în cursul transportului echipa de transport să nu se bazeze exclusiv pe dispozitivele de monitorizare[97,237]. C Argumentare În cursul transportului, din cauza condiţiilor speciale, dispozitivele medicale se pot deregla[93,94]. IV Recomandare Se recomandă ca în cazul apariţiei unor dificultăţi tehnice echipa de transport să monitorizeze clinic pacientul[21,26,89,91,92]. A Argumentare Monitorizarea clinică este o metodă eficientă de evaluare a stării nounăscutului[238,239]. Ib Standard Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie să monitorizeze nounăscutul cu risc de hipoglicemie (anexa 8)[20,26,41,72,74,89,140]. B Argumentare Hipoglicemia neonatală poate afecta funcţia cerebrală şi miocardică[167-169]. III 7.2. Conduită în timpul transportului Standard
Spitalul solicitant trebuie să decidă, în urma consultării cu spitalul solicitat, tipul de transport neonatal în funcţie de patologia nou-născutului care urmează să fie transferat[1,72]. C Argumentare Nou-născuţii care trebuie transportaţi pot necesita dispozitive medicale speciale pentru susţinerea funcţiilor vitale[237]. IV Recomandare Se recomandă ca spitalul solicitant să transfere nou-născutul în incubator funcţional, dotat cu sisteme corespunzătoare de fixare sigură a nou-născutului în incubator[89]. C
Argumentare Nou-născuţii care trebuie transportaţi necesită dispozitive medicale speciale şi sigure pentru susţinerea funcţiilor vitale şi menţinerea neutralităţii termice[240,241]. IV Recomandare După ce nou-născutul a fost stabilizat, se recomandă ca echipa de transport să efectueze transferul în incubatorul de transport în următoarele condiţii: – parametrii fiziologici sunt satisfăcători – toate liniile de acces şi tuburile sunt securizate – aparatele de monitorizare sunt securizate[74,76,240]. B Argumentare Echipamentele nesecurizate pot constitui un pericol pentru siguranţa nounăscutului[241]. III Recomandare Se recomandă echipa de transport să deconecteze toate dispozitivele de monitorizare, cu excepţia pulsoximetrului înainte de a muta nou-născutul în incubatorul de transport[21,26,89]. B Argumentare În cursul manevrei de mutare starea nou-născutului se poate deteriora.
Pulsoximetria permite monitorizarea continuă a nou-născutului în timpul mutării[85,93]. III Recomandare Se recomandă ca echipa de transport să se asigure că seringa/seringile cu perfuzia/perfuziile nou-născutului sunt montate şi asigurate înainte de a transfera copilul în incubatorul de transport[242]. C Argumentare Echipa de transport trebuie să lucreze cât mai eficient şi să asigure continuitatea terapiei[242,243]. IV
20
Standard Echipa de transport trebuie să efectueze mutarea nou-născutului în incubatorul de transport[89,243].
C
Argumentare Mutarea nou-născutului trebuie să fie o manevră sigură şi rapidă[26,89]. IV Standard După mutarea nou-născutului intubat în incubatorul de transport echipa de transport va efectua în următoarea succesiune de manevre: – conectarea la aparatul de ventilaţie – conectarea la pulsoximetrul unităţii de transport – verificarea concordanţei ventilaţie-saturaţie – poziţionarea nou-născutului astfel încât să existe o bună vizualizare şi acces la toracele, ventilaţia, liniile de abord şi nou-născut – securizarea copilul cu ajutorul centurilor din dotare – iniţierea foii de monitorizare[89]. C Argumentare Se asigură astfel funcţiile vitale şi monitorizarea acestora şi ulterior securizarea nou-născutului[89]. IV Standard Pentru menţinerea echilibrului termic, echipa de transport va asigura limitarea pierderilor de căldură folosind măsuri suplimentare la nevoie[58,59,61,62,72]. C Argumentare Hipotermia şi hipertermia cresc morbiditatea şi mortalitatea neonatală[58,59]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru menţinerea echilibrului termic, pentru prematurii foarte mici, echipa de transport să utilizeze şi folie protectoare[190]. C Argumentare Hipotermia creşte morbiditatea şi mortalitatea neonatală[58,59]. IV
Opţiune În funcţie de condiţiile meteorologice echipa de transport poate folosi pături suplimentare[140,244]. C Argumentare Menţinerea temperaturii normale trebuie sa fie o prioritate indiferent dacă nounăscutul este sănătos sau bolnav[72,140]. IV Recomandare Se recomandă ca în caz de hipotermie echipa de transport să crească temperatura incubatorului pe măsură ce temperatura corporală a copilului creşte, cu menţinerea unei diferenţe de 1-1,50C între temperatura corporală şi cea a incubatorului[20,21,26,59,72]. B Argumentare Încălzirea rapidă a nou-născutului hipotermic cu mai mult de 1,50C/oră poate produce vasodilataţie bruscă cu hipotensiune consecutivă[199-200]. IIa Standard Pe durata transferului, echipa de transport trebuie să nu alimenteze per os nounăscutul[21,26,89,140]. C Argumentare Nou-născutul transportat prezintă risc de aspiraţie a conţinutului gastric[21,26,89,140]. IV Standard Echipa de transport trebuie să se asigure că linia/liniile de abord venos sunt funcţionale pe tot parcursul transportului[21,26,89,140]. C Argumentare Accidental, pe durata transportului liniile venoase se pot compromite, cu complicaţii secundare[94]. IV Standard Echipa de transport trebuie să oprească ambulanţa ori de câte ori trebuie efectuată o manevră terapeutică urgentă[21,26,72,89,140]. C Argumentare Vibraţiile din timpul mersului ambulanţei afectează precizia manevrelor terapeutice[148,151]. IV Standard În momentul apariţiei unei situaţii de urgenţă, o persoană din echipa de transport trebuie să informeze telefonic spitalul solicitat despre aceasta[72]. B Argumentare Echipa de transport se poate consulta cu medicul de la spitalul solicitat asupra atitudinii terapeutice de urmat când apar incidente pe parcursul transportului[243]. IV Argumentare Prin anunţarea spitalului solicitat se reduce timpul de intervenţie prin pregătirea echipamentelor necesare la nivelul spitalului solicitat[243]. IV
7.3. Categorii speciale de nou-născuţi care necesită transport – nounăscuţi cu patologie chirurgicală
Standard În cazul nou-născuţilor cu atrezie esofagiană şi/sau fistulă esotraheală, suspicionată sau diagnosticată echipa de transport trebuie să urmeze următorii paşi: – inserţia orală a unei sonde de 10 Fr cu capătul liber ataşat unei seringi de 20 cc – aspiraţie intermitentă pe sondă la cel puţin 10 minute, chiar dacă aparent copilul nu prezintă secreţii[245]. C Argumentare Acumularea în exces a fluidelor poate conduce la aspirarea pulmonară a secreţiilor[65]. IV
21
Recomandare În cazul nou-născuţilor cu atrezie esofagiană şi/sau fistulă esotraheală suspicionată sau diagnosticată se recomandă medicul solicitant să urgenteze transferul[245].
C
Argumentare Transferul acestor nou-născuţi trebuie efectuat de urgenţă în vederea stabilirii diagnosticului şi efectuării intervenţiei chirurgicale[89].
IV
Standard În cazul nou-născuţilor cu atrezie esofagiană şi/sau fistulă esotraheală suspicionată sau diagnosticată echipa de transport trebuie să poziţioneze copilului în decubit lateral, cu capul ridicat la aproximativ 15 grade[245].
A
Argumentare Poziţionarea în decubit lateral şi cu capul ridicat la 15 grade scade riscul de pneumonie de aspiraţie[89].
IV
Standard În cazul nou-născuţilor cu defecte de perete abdominal (omfalocel, gastroschizis, extrofie vezicală, etc.) echipa de transport trebuie să: – plaseze o sondă oro-gastrică 10 Fr conectată la o seringă de 20 cc – aspire intermitent la fiecare 10 minute conţinutul gastric – acopere defectul abdominal cu comprese moi, sterile, calde, îmbibate în ser fiziologic (NaCl 0,9%) – poziţioneze nou-născutul în decubit lateral[245].
C
Argumentare Aspirarea intermitentă a conţinutului gastric evită apariţia distensiei anselor intestinale. Compresele umede, sterile şi calde evită deshidratarea şi contaminarea organelor eviscerate. Poziţionarea în decubit lateral previne întinderea sau torsionarea mezenterului[152,153,154].
IV
Opţiune Echipa de transport poate folosi pentru protejarea organelor eviscerate o învelitoare de plastic specială.
C
Argumentare Folosirea învelitorii speciale de plastic previne contaminarea organelor eviscerate[89].
IV
Standard În cazul nou-născuţilor cu hernie diafragmatică, suspicionată sau diagnosticată, medicul din echipa de transport trebuie să plaseze o sondă orogastrică, să intubeze şi să ventileze nou-născutul (dacă nu a fost intubat în prealabil)[245].
C
Argumentare Aspirarea intermitentă a conţinutului gastric evită apariţia distensiei anselor intestinale[152,153,154]. Hernia diafragmatică suspicionată sau confirmată este o indicaţie de intubaţie[63,65].
IV
Recomandare Se recomandă ca echipa de transport să poziţioneze nou-născutul cu hernie diafragmatică, suspicionată sau diagnosticată, în decubit lateral de partea afectată[21,26,89].
C
Argumentare Această manevră favorizează expansiunea toracică de partea neafectată[63,153]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor cu mielomeningocel, se recomandă ca medicul să: – acopere defectul cu comprese moi, sterile, îmbibate în ser fiziologic (NaCl 0,9%) – poziţioneze nou-născutul în decubit lateral[245]. C Argumentare Aceste manevre permit protejarea defectului împotriva contaminării şi lezării[245]. IV 7.4. Modalităţi de transport 7.4.1. Consideraţii generale Standard În funcţie de distanţa dintre spitalul solicitat şi cel solicitant şi în funcţie de patologia nou-născutului medicul solicitant împreună cu echipa de transport trebuie să decidă modalitatea de transport – terestru sau aerian[72]. C Argumentare Severitatea patologiei neonatale şi distanţa la care trebuie transportat nounăscutul sunt decisive pentru alegerea celei mai eficiente modalităţi de transport[94]. IV
7.4.2. Transportul terestru Recomandare Se recomandă ca în cazul în care drumul până la spitalul solicitant este mai mic sau egal cu două ore sau 150 km medicul solicitant şi echipa de transport să opteze pentru transportul cu ambulanţa pe şosea[72]. C Argumentare Transportul terestru implică cost şi riscuri mai reduse[4-6]. IV Recomandare Se recomandă echipa de transport să se asigure că ambulanţa adaptează viteza de deplasare în funcţie de calitatea şoselei, menţinând viteza la limita evitării oricărui pericol[72]. B Argumentare Viteza mare poate pune în pericol atât starea nou-născutului cât şi viaţa acestuia şi a echipei de transport[246-248]. IIb 7.4.3. Transportul aerian Recomandare Se recomandă ca medicul solicitant şi echipa de transport să opteze pentru transportul aerian: – în cazul în care este necesar transportul nou-născutului pe o distanţă mai mare de 150 km – dacă se estimează o durată de transport mai mare de 2 ore – dacă starea nou-născutului este critică şi nu permite transportul terestru – în situaţii extrem în care nu este posibil transportul terestru (calamităţi naturale, incendii, etc.)[72,249]. Argumentare Prelungirea timpului de transfer duce la agravarea stării nou-născutului sau la apariţia de complicaţii[94,249].
IV
Standard Echipa de transport trebuie să nu efectueze transportul aerian dacă nounăscutul: – este în stop cardiac – se află în stare terminală – este stabil şi poate fi transportat cu alt mijloc medicalizat, factorul timp nefiind de importanţă majoră[72].
C
Argumentare Situaţiile menţionate nu justifică transportul aerian[94]. IV
8. Aspecte administrative
8.1. Aspecte administrative generale Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească în care au loc naşteri să aibă un protocol de transport neonatal elaborat pe baza prezentului ghid. E Argumentare Protocoalele medicale cresc calitatea actului medical. E Standard Echipa de transport şi medicul-şef al secţiei primitoare din spitalului solicitat (sau medicul de gardă din secţia primitoare) trebuie să decidă oportunitatea transferului cazurilor de nou-născuţi cu prognostic vital depăşit. E Argumentare Nou-născutul cu prognostic vital depăşit are risc crescut de deces pe parcursul transportului. E Standard Medicul care efectuează transportul neonatal trebuie să înregistreze decesul survenit pe durata transferului, decesul urmând a fi declarat de către unitatea de transport (ambulanţă, SMURD, UTN) sau spitalul solicitat. E Standard Echipa de transport trebuie să direcţioneze la Serviciul de Medicină Legală nou-născutul care a decedat subit în timpul transferului. E
8.1.1. Consimţământul informat Standard Medicul solicitant trebuie să efectueze demersuri pentru transfer numai după obţinerea acordului prealabil al familiei nou-născutului[72,89]. C Argumentare Familia are dreptul să refuze transferul copilului lor şi răspunde juridic şi legal de starea de sănătate a nou-născutului[72]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să informeze familia despre starea copilului, riscurile şi beneficiile transferului şi riscurile ce decurg din transport[72,89]. C Argumentare Familia are dreptul să fie informată în privinţa stării de sănătate a nounăscutului şi să accepte/refuze transferul în cunoştinţă de cauză[72]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să permită familiei să viziteze copilul în perioada prealabilă transferului[21,26,94,140]. C Argumentare Familia are dreptul să vadă nou-născutul înainte de transport[140]. IV Standard La sosirea echipei de transport, un reprezentant al acesteia trebuie să informeze familia privind modalitatea de transport şi de contact cu spitalul solicitat şi trebuie să răspundă la întrebările părinţilor[21,26,94]. C Argumentare Familia are dreptul la informaţii complete privind modul de îngrijire, transport şi tratament al nou-născutului[21,26,94]. IV Standard Pentru transport la spitalul solicitat şi procedurile efectuate pe timpul transportului medicul din echipa de transport trebuie să solicite consimţământul informat[72]. C Argumentare Este necesară obţinerea consimţământului informat pentru transport şi procedurile efectuate în timpul transportului[21,26,94]. IV 8.1.2. Echipa de transport Standard Echipa de transport UTN trebuie să fie formată dintr-un medic specialist în neonatologie/medicină de urgenţă şi o asistentă instruită în reanimarea şi stabilizarea neonatală[250,251]. C Argument Transportul nou-născutului necesită competenţă şi experienţă[252]. IV
23
Standard Echipa de transport UTN trebuie să comunice permanent cu spitalul solicitat[252].
C
Argumentare Este necesar ca echipa să informeze centrul cu privire la momentul probabil al sosirii şi la îngrijirile necesare după sosire[252,253].
IV
Recomandare Se recomandă ca echipa de transport să pornească în cursă la maxim 30 de minute de la solicitare[253,254].
B
Argumentare Transportul neonatal este o urgenţă[255,256]. III Standard La intrarea în tură, echipa de transport trebuie să: – pregătească întregul echipament, medicaţia şi materialele necesare pentru stabilizarea şi transferul nou-născuţilor – verifice starea de funcţionare a unităţii de transport neonatal – se asigure că există suficient oxigen pentru o durată dublă a transportului faţă de cea estimată – verifice sistemele de siguranţă ale unităţii de transport neonatal[21,26,94]. C Argumentare Echipa de transport trebuie să limiteze întârzierile previzibile la solicitare[94]. IV Standard Echipa de transport trebuie să înlocuiască, după fiecare transport, materialele consumate, inclusiv gazele medicale când se golesc buteliile[21,26,89]. C Argumentare Echipamentul complet este necesar pentru siguranţa actului medical[21,26,89]. IV Recomandare Se recomandă ca în timpul transportului echipa de transport să folosească, ori de câte ori este posibil, surse externe de curent pentru a păstra bateriile echipamentului[94]. C Argumentare Pe drum pot interveni evenimente neprevăzute care pot prelungi durata transportului[21,26,89]. IV Standard Echipa de transport trebuie să se asigure că trusa de medicamente pentru transport conţine medicamentele şi soluţiile necesare reanimării şi stabilizării neonatale (anexa 17)[258]. C Argumentare Medicamentele şi soluţiile enumerate mai sus sunt necesare echilibrării nounăscutului pentru transport[258]. IV Standard Echipa de transport trebuie să efectueze decontaminarea primară şi secundară a unităţii de transport şi a echipamentului după fiecare transport neonatal. B Argumentare Nou-născutul transportat este supus oricum, prin natura invazivă a îngrijilor acordate, unui risc crescut de infecţie[234,235]. III
8.1.3. Avizul de transport Standard În lipsa familiei transportul şi procedurile se vor efectua şi fără acordul părinţilor dar cu avizul medicului din spitalul în care se află pacientul[72]. C Argumentare Nu sunt justificate întârzieri care pot pune în pericol viaţa nou-născutului[5]. IV 8.1.4. Documentele necesare transportului Standard Spitalul solicitant trebuie să pună la dispoziţia echipei de transport următoarele documente medicale: – foaia de observaţie a bolnavului în original (în funcţie de condiţiile locale, se poate face o copie care să fie anexată la biletul de transfer) – bilet de transfer cât mai detaliat care să conţină: date despre părinţi, antecedente materne, evoluţia sarcinii actuale, evoluţia travaliului şi naşterii, starea copilului la naştere, măsurile de reanimare şi reechilibrare, totalitatea investigaţiilor şi terapiilor efectuate[72]. C Argumentare Foaia de observaţie şi biletul de transfer completat corect şi complet sunt necesare echipei de transport şi unităţii solicitate pentru instituirea tratamentului corect[140]. IV Recomandare În cazul în care anumite investigaţii se află în lucru la momentul efectuării transferului se recomandă ca medicul solicitant să le comunice spitalului solicitat pe măsură ce acestea devin disponibile. E Standard Medicul din echipa de transport trebuie să completeze fişa transportului a pacientului critic şi fişa de transport neonatal (anexa 18 şi 19)[72]. C Argumentare Fişele de transport sunt documente medico-legale[72]. Nou-născutul prezintă particularităţi fiziologice şi patologice care impun monitorizarea specifică a acestuia utilizând fişa specială de transport neonatal. IV Standard Medicul din echipa de transport care preia nou-născutul trebuie să verifice corespondenţa dintre numele nou-născutului din foaia de observaţie şi cel de pe brăţara de identificare plasată la naştere[21]. C Argumentare Identificarea nou-născutului prin codul numeric personal se poate efectua doar IV
24
după întocmirea certificatului de naştere[21]. 8.2. Aspecte administrative instituţionale 8.2.1. Spitalul solicitant Standard În cazul unui diagnostic care necesită un potenţial transfer, spitalul solicitant trebuie să anunţe echipa de transport şi spitalul solicitat în cel mai scurt timp posibil[72]. B Argumentare Intervenţia promptă şi corectă poate reduce morbiditatea şi mortalitatea neonatală[254,259]. III Standard Medicul solicitant trebuie să ia legătura cu spitalul solicitat şi echipa de transport în vederea transferului după obţinerea consimţământului părinţilor nou-născutului pentru transfer[89]. C Argumentare Părinţii sunt reprezentanţi legali ai copilului[72]. IV Recomandare Se recomandă ca fiecare centru de nivel 0, I şi II să-şi stabilească propriul protocol de comunicare şi colaborare cu centrul de nivel III la care este arondat[72]. C Argumentare Protocoalele medicale şi administrative cresc calitatea actului medical[260]. IV Recomandare Se recomandă ca în momentul naşterii unui copil care va necesita transport, medicul solicitant să obţină acordul de transfer la spitalul solicitat telefonic de la medicul şef al secţiei respective. C Argumentare Medicul şef al secţiei solicitate este cel mai în măsură să ia decizii privind transferul neonatal[72]. IV Standard Spitalul solicitant trebuie să trimită pe fax sau pe e-mail spitalului solicitat fişa medicală a pacientului critic concomitent cu solicitarea telefonică de transfer[72]. C Argumentare Foaia de observaţie şi biletul de transfer completat corect şi complet sunt necesare unităţii solicitate pentru instituirea tratamentului corect[140]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul din spitalul solicitant să facă demersuri pentru a afla grupa sangvină a mamei şi să o consemneze în foaia de observaţie a nounăscutului[21,26,89]. C Argumentare Anumite patologii neonatale necesită cunoaşterea grupului şi Rh-ului sangvin al mamei[154]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să informeze telefonic spitalul solicitat ori de câte ori se constată modificări în evoluţia nou-născutului[89]. C Argumentare Spitalul solicitat trebuie să fie pregătit pentru asigurarea intervenţiei terapeutice prompte[21,26,89]. IV Recomandare Se recomandă ca spitalul solicitant să solicite transferul nou-născuţilor cu maladii congenitale cardiace sau cu altă patologie chirurgicală în unităţile specializate în diagnosticul şi tratamentul acestor afecţiuni[72]. C Argumentare Îngrijirile speciale necesită personal si echipament special[10]. IV Recomandare Se recomandă ca spitalul solicitant să efectueze demersurile pentru transferul nou-născuţilor cu probleme prin intermediul serviciului de ambulanţă judeţean sau al altor servicii de ambulanţă autorizate în acest sens dacă nu există UTN la nivelul III solicitat[72]. C Argumentare Serviciile judeţene de ambulanţă au competenţele necesare transportului neonatal[72]. IV Standard Medicul solicitant trebuie să solicite transportul prin intermediul serviciului de ambulanţă judeţean sau cu ajutorul altor servicii de ambulanţă autorizate în acest sens în cazul transferurilor intrajudeţene dacă nu există UTN local[72]. C Argumentare Solicitarea altor tipuri de transport neonatal în aceste situaţii duce la întârzieri nejustificate[10,18]. IV Standard Spitalele solicitante trebuie să se adreseze pentru transfer cu prioritate spitalelor de nivel superior la care sunt arondate[72]. C Argumentare Regionalizarea serviciilor medicale neonatale permite şi evitarea supraaglomerării centrelor de nivel III[72]. IV
8.2.2. Spitalul solicitat Standard Spitalul solicitat care poate asigura nivelul de îngrijire medicală necesar trebuie să nu refuze nejustificat transferul neonatal[72]. C Argumentare Îngrijirile speciale necesită personal şi echipament special[261]. IV Standard În cazul în care spitalul solicitat refuză transferul din lipsă de locuri, acesta trebuie să găsească un alt spital de acelaşi nivel în care să fie transferat nounăscutul[72]. C
25
Argumentare Nou-născutul are dreptul la asistenţă medicală corespunzătoare[262]. IV Recomandare Se recomandă ca spitalul solicitat să refuze transferul în următoarele situaţii: – nou-născut cu prognostic vital rezervat – solicitare de transfer tardivă (după 12-24 de ore de la diagnosticul pentru care este necesar transferul) – serviciu supraaglomerat cu imposibilitatea asigurării unei terapii adecvate – cazuri de nou-născuţi proveniţi din secţii de pediatrie şi chirurgie pediatrică. C Argumentare Nou-născutul cu afecţiuni severe, care necesită reanimare peste 10 minute, fără respiraţii spontane, cu bradicardie extremă, cu risc de deces iminent are prognostic vital rezervat şi transferul acestor cazuri nu este justificat din punct de vedere terapeutic, etic şi al resurselor materiale şi umane consumate[112-130]. III, IV Argumentare În condiţiile unei terapii intensive neonatale supraaglomerate nu poate fi asigurată calitatea şi siguranţa actului medical, atât viaţa pacientului transferat cât şi a pacienţilor internaţi putând fi periclitată[261]. IV Argumentare Internarea în terapia intensivă neonatală a nou-născuţilor proveniţi din secţiile de pediatrie şi chirurgie pediatrică reprezintă un pericol epidemiologic major pentru pacienţii din terapia intensivă neonatală şi este neconformă legislaţiei în vigoare[1]. IV Standard
Unitatea spitalicească de care aparţine UTN trebuie să se asigure că ambulanţa de transport neonatal este de tip C (anexa 20)[1,72]. C Argumentare O ambulanţă cu alte caracteristici decât cele menţionate în anexa 19 nu este conformă cu transportul nou-născutului[281]. IV Standard Unitatea spitalicească de care aparţine UTN trebuie să se asigure că unitatea de transport neonatală îndeplineşte criteriile necesare transportului neonatal (anexa 21)[1]. C Argumentare Dotarea corespunzătoare asigură eficienţa manevrelor terapeutice[258,281]. IV
9. Bibliografie
1. Ordinul Ministrului Sănătăţii şi Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie şi neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002 2. American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6th Ed Library of Congress 2004; 2-19 3. MacFaul R, Werneke U: Recent trends in hospital use by children in England. Arch Dis Child 2001; 85: 203207 4. Fenton A, Leslie A, Skeoch CH: Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F215-F219 5. Leslie AJ, Stephenson TJ: Audit of neonatal intensive care transport – Closing the loop. Acta Paediatrica 1997; 86: 1253-1256 6. Moss SJ, Embleton N, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: The importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90(7): 729-732 7. Yankowitz J: Maternal Transport in Protocols for High-Risk Pregnancies, 4th Ed 2009; http://online library.wiley.com/doi/10.1002/9781444312904.ch79/summary; accesat februarie 2010 8. Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 417 privind “Înfiinţarea Unităţii de transport neonatal specializat”, Monitorul Oficial nr. 349; 21.04.2004 9. Cornette L: Contemporary neonatal transport problems and solutions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F212-F214 10. Cornette L, Miall L, on behalf of the Transport Guideline Group Development of regional guidelines: The way forward for neonatal networks? Regional guidelines. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F318-F319 11. Department of Health. Getting The Right Start: National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services. Part 1: The NSF emerging findings consultation document. London: Department of Health, 2003, 13-20 12. Department of Health. Report of Expert working group on neonatal intensive care services. London: Department of Health, 2003. In: Eccles M, Clapp Z, GrimshawJ et al: Developing valid guidelines: methodological and procedural issues from the North of England evidence based guideline development project. Qual Health Care 1996; 5: 44-50 13. Mowatt G, Foy R, Grimshaw JM et al: Local consensus processes: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1:CD003165 14. Raine R, Sanderson C, Black N: Developing clinical guidelines: a challenge to current. BMJ 2005; 331: 631633 15. Biarent D, Bingham R, Richmond S et al: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67S1: S97-S133
26
16. McNicol M, Layton A, Morgan G: Team working: the key to implementing guidelines? Qual Health Care 1993; 2: 215-216 17. Penney GC: Adopting and adapting clinical guidelines for local use. The Obstetrician and Gynaecologist 2007;9: 48-52 18. Gabbay J, Layton AJ: Evaluation of audit of medical in patient records in a district general hospital Qual Health Care 1992; 1: 43-47 19. Hammond J: Protocols and guidelines in critical care: development and implementation. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 464-468 20. Fortune PM, Lawn C, Wieteska S: The structured approach to transfer. In: S Byrne, S Fisher: Paediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval: The Practical Approach Blackwell Publishing Ltd 2008; 7-15 21. Hawkins HS. Transport management considerations. In Jaimovich DJ, Vidyasagar D: Handbook of pediatric and neonatal transport medicine, Hanley & Belfus Philadelphia 2002; 15-26 22. Gebremichael M, Borg U, Habashi NM et al: Interhospital transport of the extremely ill patient: the mobile intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 79-85 23. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn – Policy Statement: Levels of Neonatal Care. Pediatrics 2004; 114(5): 1341-1347 24. Antsaklis AR, Breart G et al (EUROPET expert group): New decision rules: regionalization in perinatal care and indications for perinatal transfer. Prenat Neonatal Med 1999; 4: 104-107 25. British Association of Perinatal Medicine: Standards for hospitals providing neonatal intensive and high dependency care, 2nd Ed, www.bapm.org/media/documents/publications/hosp_standards.pdf 2001; 2-7 26. Barry P, Leslie A: Paediatric and Neonatal Critical Care Transport. BMJ Books 2003; 3-12 27. Lee SK, McMillan DD, Ohlsson A et al: The benefit of preterm birth at Tertiary care centers is related to gestational age. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 617-622 28. Parmanum J, Field D, Rennie J et al: National census of availability of neonatal intensive care. BMJ 2000; 321: 727-729 29. Widness JA. Metabolic. In Bell EF: Iowa Neonatology Handbook, University of Iowa, 1995; www.uihealthcare.com/ depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/metabolic/index.html; accesat februarie 2010 30. Ogata ES: Carbohydrate Homeostasis. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. 5th Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 699-714 31. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF et al: Controversies regarding definition of neonatal hypo-glycemia: Suggested operational thresholds. Pediatrics 2000; 105: 1141-1145 32. Cowett RM, Farraq HM: Selected principles of perinatal-neonatal glucose metabolism. Semin Fetal Neonatol Med 2004; 9: 37-47 33. Cornblath M, Hawdon JM: Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia. Paediatr 2000, 105(5): 1141-1145 34. Nicholl R: What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy term newborns? Arch Dis Child 2003; 88: 238-239 35. Kalhan S, Peter-Wohl S: Hypoglycemia: What is it for the neonate? Am J Perinatol 2000; 17: 11-18 36. Sinclair JC: Approaches to the definition of neonatal hypoglycemia. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: S17-S20 37. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L et al: Population meta-analysis of low plasma glucose thresholds in full-term normal newborns. Am J Perinatol 2006; 23: 115-119 38. Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES: A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118: 921 39. Hemachandra AH, Cowett RM: Neonatal Hyperglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 16-24 40. Faustino EV, Apkon M: Persistent hyperglycemia in critically ill neonate. J Pediatr 2005; 14: 30-34 41. Parvin J, Shanta N, Dharmapuri V: Biochemical Monitoring blood gases. Neonatology on the web, http://www.neonatology. org; accesat ianuarie 2010 42. Bell EF, Oh W: Fluid and electrolyte management. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 372-373 43. Levene MI, Tudehope D, Thearle MJ: Neonatal Transport and Organisation of Perinatal Services. In Essentials of Neonatal Medicine 3rd Ed, Blakewell Scientific Publications Oxford 2000; 283-289 44. Armstrong L, Stenson BJ: Use of umbilical cord blood gas analysis in the assement of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 430-434 45. Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ: Threshold of metabolic acidosis associated with newborn complications. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1391-1394 46. Bell EF, Oh W. Fluid and electrolyte management. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MM.: Avery’s Neonatology, Patophysiology and Management of the Newborn 6th Ed LWW Philadelphia 2005; 363-379 47. Ganong WF: Review of Medical Physiology. 19th Ed Appleton & Lange Stanford Connecticut 1999; 697-704 48. DuBose TD, Jr.: Acidosis and Alkalosis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Ed New York McGraw-Hill; 2005: 270-271 49. Fall PJ: A stepwise approach to acid-base disorders. Practical patient evaluation for metabolic acidosis and other conditions. Postgrad Med 2000; 107(3): 249-250, 253-254, 257-258 50. Kellum JA: Determinants of plasma acid-base balance. Crit Care Clin Apr 2005; 21(2): 329-346
27
51. Kecskes Z, Davies MW: Rapid correction of early metabolic acidaemia in comparison with placebo, no intervention or slow correction in LBW infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002976. DOI: 10.1002/14651858.CD002976 52. Fox G, Hoque N, Watts T: Fluid and electrolyte. In Oxford Handbook of Neonatology, Oxford University Press 2009; 67-88. 53. Walter JH: Metabolic acidosis in newborn infants. Arch Dis Child 1992; 67(7 Spec No): 767-769 54. Epstein SK, Singh N: Respiratory acidosis. Respir Care 2001; 46(4): 366-383 55. Kassirer JP, Madias NE: Respiratory acid-base disorders. Hosp Pract 1980; 15(12): 57-59, 65-71 56. Merriam – Webster Medical Dictionary on MedlinePlus; http://medlineplus.gov; 2004; accesat ianuarie 2010 57. Mosby’s Medical Dictionary Elsevier 2009; www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject_and…/16563;medical; dictionary.thefreedictionary.com/neonatal+thermoregulation; accesat ianuarie 2010 58. Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn, 5th Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 699-714 59. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul temperatura. Îngrijirea pretransport/ posresuscitare a nou-născuţilor bolnavi. Ed Virecson Bucureşti 2007; 43-61 60. Eyal FG: Temperature regulation. In: Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call problems, 6th Ed McGraw Hill 2009; 43-48 61. World Health Organization: Thermal protection of the newborn: A practical guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2006; 5-37 62. World Health Organization: Managing newborns problems: A guide for doctors, nurses and midwifes; WHO, Geneva, Switzerland 2006; C1-C66 63. Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Afecţiuni respiratorii neonatale. In Stamatin M: Neonatologie, Ed Gr T Popa, 2009, 123-163 64. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul cale aeriană. Îngrijirea pretransport/ postresuscitare a nou-născuţilor bolnavi. Ed Virecson Bucureşti 2007; 63-128 65. Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed Univ Carol Davila Bucureşti 2009; 66. Moss T: Definitions and clinical risk factors. In Choi AMK: Acute Respiratory Distress Syndrome. 2nd Ed Informa Healthcare NewYork 2009; 9-201 67. Flidel-Rimon, Shinwell ES: Respiratory Distress in the Term and Near-term Infant. Neo Reviews 2005; 6(6): e289-e297 68. Tan A, Schulze AA, O’Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002273. DOI: 10.1002/14651858.CD002273.pub3 69. Greenough A: Respiratory physiology. In: Rennie JM, Roberton NRC: Textbook of Neonatology, 3rd Ed Churchill Livingstone Edinburgh 1999; 455-481 70. Greenough A, Roberton NRC, Milner AD: Neonatal Respiratory Disorders. Edward Arnold London 1996; 245528 71. Volpe JJ: Neurological examination: Normal and Abnormal Features. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4th ed, Philadelphia WB Saunders 2001; 103-117 72. Ordinul Ministrului Sănătăţii Publice nr. 1091, privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic, Monitorul Oficial nr. 775; 13.09.2006 73. Grol R: Implementing guidelines in general practice care. Qual Health Care 1992; 1: 184-191 74. Aoki BY, McCloskey K: Evaluation, Stabilization, and Transport of the Critically Ill Child. Elsevier-Mosby 1992; 495-518 75. D’Harlingue AE, Durand DJ: Recognition, stabilization and transport of the high risk newborn. In: Care of the High Risk Neonate, 5th Ed Elsevier-Saunders 2001; 65-99 76. NETS NSW: Newborn and Pediatric Emergency Transport Service. Sidney; www.nets.org.au 2005; 125 77. Ozminkowski RJ, Wortman PM, Dietrich W: Role of inborn/outborn status and neonatal survival: A metaanalysis of non-randomized studies. Statistics in Medicine 2006; 7(12): 1207-1221 78. Moroni M, Agostini E, Lega L, Paparo M, Donzelli G: Evaluation of an ‘on-call’ neonatal emergency transport service: data regarding newborns weighing less than 1500 g at birth. Prenatal and neonatal medicine 2000; 5(4): 248-254 79. McIntire DD, Leveno KJ: MD Neonatal Mortality and Morbidity Rates in Late Preterm Births Compared With Births at Term. Obstetrics & Gynecology 2008; 111(1): 35-41 80. Broughton SJ: An illness severity score and neonatal mortality in retrieved neonates. Eur J of Pediatr 2004; 163(7) 81. Kei L, Abdel-Latif ME, Allgood CL et al: Improved Outcomes of Extremely Premature Outborn Infants: Effects of Strategic Changes in Perinatal and Retrieval Services. Pediatrics 2006; 118: 276-283 82. Butterfield LJ: Historical perspectives of neonatal transport. Pediatr Clin N Am 1993; 40(2): 221-223 83. Goodman DG, Fisher ES, Little GA, Stukel TA, Chang CH, Schoendorf KS: The relation between the availability of neonatal intensive care and Neonatal mortality. N Engl J Med 2002; 346: 1538-1544 84. Rintaro M, Masanori F, Jun S, Evans B, Corket M, Hirokuni N, Doyle O: Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: Systematic review and cohort study. Pediatrics International 2007; 49(4): 452-458
28
85. Pollack MM, Koch M: The NIH-DC Neonatal Network. Good management improves outcomes: the association of organizational characteristics and neonatal outcomes. Pediatr Res 2001; 49: 316A 86. Puri P, Rolle U. Transport of the surgical neonate. In Pediatric Surgery. Springer Berlin 2009; 19-25 87. Chance GW, Matthew JD, Gash J et al: Neonatal transport: a controlled study of skilled assistance. Mortality and morbidity of neonates less than 1.5 kg birth weight. J Pediatr 1978; 93: 662-666 88. Simpson JM, Evans N, Gibbard RW, Heuchan AM, Henderson Smart DJ: Analysing differences in clinical outcomes between hospitals. Qual Saf Health Care 2003; 12: 257-262 89. Byrne S, Fisher S, Fortune PM, Lawn C, Wieteska S: Managing the transfer. In: Paediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval. The Practical Approach. First Ed Blackwell Publishing Ltd 2008; 29-34 90. Lawler PG: Transfer of critically ill patients: Part 2 – preparation for transfer. Care Crit Ill 2000; 16: 94-97 91. Gill AB, Bottomley L, Chatfield S, Wood C: Perinatal transport: problems in neonatal intensive care. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F220-F223 92. Woodward GA, Insoft RM, Pearson-Shaver AL et al: The state of pediatric interfacility transport: consensus of the second national pediatric and neonatal interfacility transport medicine leadership conference. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 38-43 93. Barry PW, Ralston C: Adverse events occurring during interhospital transfer of the critically ill. Arch Dis Child 1994; 71: 8-11 94. Moss SJ, Embleton ND, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: the importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90: 729-732 95. Truffert P, Goujard J, Dehan M, Vodovar M, Breart G: Outborn status with a medical neonatal transport service and survival without disability at two years: a population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79: 13-18 96. Rashid A, Bhuta T, Berry A: A regionalised transport service, the way ahead? Arch Dis Child 1999; 80: 488492 97. Yeager SB, Jeffrey D: Pretransport and Posttransport Characteristics and Outcomes of Neonates Who Were Admitted to a Cardiac Intensive Care Unit. Pediatrics 2006; 118(3): 1070-1077 98. Abdel-Latif M: Mortality and Morbidities Among Very Premature Infants Admitted After Hours in an Australian Neonatal Intensive Care Unit Network. Pediatrics 2006; 117: 1632-1639 99. Abdel-Latif M et al: Does Rural or Urban Residence Make a Difference to Neonatal Outcome in Premature Birth? A Regional Study in Australia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F251-F256 100. Bremberg S: Evidence-based health promotion for children and adolescents in Stockholm county. 1999. http://www.cbu.dataphone.se/EngBarnrapp/neonatal.html; accesat ianuarie 2010 101. Canadian Pediatric Society: Levels of Neonatal Care: Position Statement. Paediatric Child Health 2006, 11(5): 303-306 102. Dobrez D, Gerber S, Budetti P: Trends in Perinatal Regionalisation and the Role of Managed Care 2006; Obstet & Gynecol 2006; 108: 839-845 103. World Health Organization: Basic Newborn Resuscitation: a practical guide. Geneva WHO; 1997; http://www. who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/MSM_98_1/en/index.html;accesat decembrie 2009 104. Airede KI: Should we resuscitate? Ethical dilemmas. Ann Trop Paediatr 1991; 11 105. Hofmeyr J, Haws RA, Bergstrom S, Lee AC, Okong P, Oarmstadt GL: Obstetric care in low-resource settings: what, who, how, and overcoming challenges to scale up. Int J Gynecol Obstet 2009; 107: S21-S45 106. Lee AC, Wall S, Cousens S, Carlo W, Niermeyer S, Keenan W et al: Neonatal resuscitation and simple immediate newborn care for the prevention of neonatal deaths. Int J Epidemiol (in press) 107. Lawn JE, Kinney M, Lee AC, Chopra M, Donnay F, Paul K et al: Reducing intrapartum-related deaths and disability: Can the health system deliver? Int J Gynecol Obstet. 2009; 107: S123-S142 108. Tholpadi SR, Sudhindra BK, Bhutani VK: Neonatal Resuscitation Program in Rural Kerela (India) To Reduce Infant Mortality Attributed to Perinatal Asphyxia. J Perinatol 2000; 20: 460-488 109. Kumar R: Effectiveness of training traditional birth attendants for management of asphyxia neonatorum using resuscitation equipment. Prenat Neonatal Med 1998; 3(2): 225-260 110. American Academy of Pediatrics: Neonatal Resuscitation Program 2009; www.aap.org/nrp/ nrpmain.html; accesat decembrie 2009 111. Phillips B, Zideman D, Garcia-Castrillo L, Felix M, Schwartz U: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for basic Paediatric Life Support. Resuscitation 2001; 48: 223-229 112. Towers CV, Bonebrake R, Padilla G, Rumney P: The effect of transport on the rate of severe intraventricular haemorrhage in very low birth weight infants. Obstet Gynecol 2000; 95: 291-295 113. Broughton SJ, Berry A, Jacobe S et al: An illness severity score and neonatal mortality in retrieved neonates. Eur J Pediatr 2004; 163: 385-389 114. Furman B, Yfat L, Maymore E: Congenital anomalies are an independent risk factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth. Eur J Obstet Gynecol 2000; 90(1): 43-49 115. National Neonatology Forum: Norms for Accreditation. http://www.nnfi.org/accreditation.htm; accesat decembrie 2009 116. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D: Cardiopulmonary resuscitation of apparently still born infants survival and long-termoutcome. J Pediatr 1991; 118: 778-782 117. Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM: Outcome after successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J Obstet 2000; 182: 1210-1214
29
118. Sanders MR, Donohue PK, Oberdorf MA, Rosenkrantz TS, Allen MC: Perceptions of the limit of viability: neonatologists’ attitudes toward extremely preterminfants. J Perinatol 1995; 15: 494-502 119. Herlitz J, Engdahl J, Svensson L, Young M, Angquist KA Holmberg S: Characteristics and out come among children suffering from out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation 2005; 64: 37-40 120. Rios A, Furdon SA, Adams D, Clark DA: Recognizing the clinical features of Trisomy 13 syndrome. Adv Neonatal Care 2004; 4(6): 332-343 121. Benacerraf BR, Miller WA, Frigoletto FD Jr: Sonographic detection of fetuses with trisomies 13 and 18: accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(2): 404-409 122. Jones KL: Trisomy 13 syndrome. In: Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. 5th Ed Philadelphia WB Saunders 1997; 18-23 123. Cassidy, Suzanne B; Allanson, Judith E: Management of genetic syndromes. Wiley & Sons New York 2001; 417-436 124. Goldstein H, Nielsen KG: Rates and survival of individuals with trisomy 13 and 18. Data from a 10-year period in Denmark. Clin Genet 1988; 34(6): 366-372 125. Parker MJ, Budd JL, Draper ES, Young ID: Trisomy 13 and trisomy 18 in a defined population: epidemiological, genetic and prenatal observations. Prenat Diagn 2003; 23(10): 856-860 126. Rasmussen SA, Wong LY, Yang Q, May KM, Friedman JM: Population-based analyses of mortality in trisomy 13 and trisomy 18. Pediatrics 2003; 111(4 Pt 1): 777-784 127. Barnes AM, Carey JC: Care of the infant and child with trisomy 18 or 13: Medical problems, reported treatments, and milestones. Munroes-Meyer Institute for Genetics and Rehabilitation Omaha NE 2000; 60 128. Baty BJ, Blackburn BL, Carey JC: Natural history of trisomy 18 and trisomy 13: I. Growth, physical assessment, medical histories, survival, and recurrence risk. Am J Med Genet 1994; 49(2): 175-188 129. Baty BJ, Jorde LB, Blackburn BL: Natural history of trisomy 18 and trisomy 13: II. Psychomotor development. Am J Med Genet 1994; 49(2): 189-194 130. Cheng N et al: A base-line survey on birth defects in Gansu province, West China. Annals of Tropical Paediatrics 2003; 23(1): 25-29 131. Lui K, Abdel-Latif M, Allgood, CL, Bajuk B, Oei J, Berry A et al: Improved outcome of extremely premature outborn infants: effects of strategic changes in perinatal and retrieval services. Pediatrics 2006; 118(5): 20762083 132. Hein HA: Regionalized perinatal care in North America. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9(2): 111-116 133. Howell EM, Richardson D, Ginsburg P, Foot B: Deregionalization of neonatal intensive care in urban areas. Am J Public Health 2002; 92: 119-124 134. Phibbs CS, Baker LC, Caughey AB, Danielsen B, Schmitt SK, Phibbs RH: Level and Volume of Neonatal Intensive Care and Mortality in Very-Low-Birth-Weight Infants. N Engl J Med 2007; 356(21): 2156-2175 135. Gortmaker S, Sobol A, Clark C et al: The survival of very low-birth-weight infants by level of hospital of birth: a population study of perinatal systems in four states. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 517-524 136. Phibbs CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH: The Effects of Patient Volume and Level of Care at the Hospital of Birth on Neonatal Mortality JAMA. 1996; 276(13): 1054-1059 137. Mori R, Fujimura M, Shiraishi J, Evans B, Corkett M, Negishi H, Doyle P: Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: systematic review and cohort study. Ped Int 2007; 49(4): 452-458 138. Cusack JM, Field DJ, Manktelow BN: Impact of service changes on neonatal transfer patterns over 10 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F181-F184 139. Bode MM, D’Eugenio DB, Forsyth N, Coleman J, Gross CR, Gross SJ: Outcome of Extreme Prematurity: A Prospective Comparison of 2 Regional Cohorts Born 20 years apart. Pediatrics 2009; 124(3): 866-874 140. Karlsen KA: Transporting newborns in the S.T.A.B.L.E. way. A manual for community hospital caregivers: pre-transport stabilization of the sick newborns, S.T.A.B.L.E. Program. Park City Utah 2001; 63-128 141. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M: Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxicischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F152-F155 142. Graham EM, Ruis KA, Hartman AL, Northington FJ, Fox HE: A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6): 587-595 143. Kanter RK, Boeing NM, Hannah WP, Kanter DL: Excess morbidity associated with interhospital transport. Pediatrics 1992; 90: 893-898 144. Loisel DB, Smith MM, MacDonald MG, Martin GR: Intravenous access in newborn infants: impact of extended umbilical venous catheter use on requirement for peripheral venous lines. J Perinatol 1996; 16(6): 461-466 145. Butler-O’Hara M, Buzzar CJ, Reubens L, McDermott MP, DiGrazio W, D’Angio CT: A Randomized Trial Comparing Long-term and Short-term Use of Umbilical Venous Catheters in Premature Infants With Birth Weights of Less Than 1251 Grams. Pediatrics 2006; 118(1): e25-e35 146. Wright JD: Before the transport team arrives: neonatal stabilization. J Perinatal Neonatal Nurs 2000; 13: 87107 147. Cornette L: Transporting the sick neonate. Curr Paediatr 2004; 14: 20-25 148. Ohning BL, Driggers KP: Transport of the Critically Ill Newborn. eMedicine 2008, updated Oct 2008, www.emedicine.com; accesat ianuarie 2010 149. Whitfield JM, Buser MK: Transport stabilization times for neonatal and pediatric patient prior to interfacility transfer. Pediatr Emerg Care 1993; 9(2): 69-71 150. Hall RT, Santos S, Teasley S, Brown MJ: Neonatal Outcomes and Quality of Care in Level II Perinatal Centers Supported by a Children’s Hospital-Medical School Level III Program J Perinatol 2003; 23: 323-327
30
151. Fowlie PW, Booth P, Skeoch CH: Moving the preterm infant. BMJ 2004; 329: 904-906 152. Ogata ES. Carbohydrate homeostasis. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MM: Avery’s Neonatology; Patophysiology and Management of the Newborn. 6th Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 877-892 153. Stratulat P, Stamatin M: Manual Urgenţe neonatale, Ed Sirius Chişinău 2009; 231-271 154. Stefano JL: Fluid and electrolyte physiology. In Spitzer Ar Intensive care of the fetus and neonate 2nd Ed Elsevier Mosby Philadelphia 2005; 1221-1230 155. Bell EF: Fluid therapy. In: Sinclair JC, Bracken MB; Effective Care of the Newborn Infant. Oxford: Oxford University Press 1992; 59-72 156. Aggarwal R: Fluid and electrolyte management in term and preterm neonates. Indian J Pediatr 2008; 75(3): 255-259 157. Bell EF, Acarregui MJ: Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2):CD000503 158. Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Vinod K: Fluid and electrolyte management in term and preterm neonates. Indian J Pediatr 2008; 75(3): 255-259 159. Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Forsling ML: Randomized trial of two levels of fluid input in the perinatal period – effect on fluid balance, electrolyte and metabolic disturbances in ventilated VLBW infants. Acta Paediatrica 2000; 89: 237-241 160. Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Hooper R: Comparison of the effect of two fluid input regimens on perinatal lung function in ventilated very low birthweight infants. Eur J Pediatr 1999; 158: 917-922 161. Stewart CD, Morris BH, Huseby V, Kennedy KA, Moya FR: Randomized trial of sterile water by gavage drip in the fluid management of extremely low birth weight infants. Sterile water gavage drip in ELBW infants. J Perinatol 2009; 29: 26-32 162. Baumgart S: What’s new from this millennium in fluids and electrolyte management for VLBW and ELBW prematures, J of Neonatal Perinatal Medicine 2009; 2(1): 1-9 163. Chow JM, Douglas D: Fluid and Electrolyte Management in the Premature Infant. J Neonatal Nurs 2008; 27(6): 379-386 164. Mc Gowen JE, Perlman JM: Glucose management during and after intensive delivery room resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 183-196 165. Boluyt N, van Kempen A, Offringa M: Neurodevelopment After Neonatal Hypoglycemia: A Systematic Review and Design of an Optimal Future Study. Pediatrics 2006; 117(6): 2231-2243 166. Per H, Kumandas S, Coskun A, Gumus H, Oztop D: Neurologic Sequelae of Neonatal Hypoglycemia in Kayseri, Turkey J Child Neurol 2008; 23(12): 1406-1412 167. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L, Elashoff JD, Farber SJ, Simmons CF: Population Meta-Analysis of Low Plasma Glucose Thresholds in Full-Term Normal Newborns. Amer J Perinatol 2006; 23(2): 115-120 168. McGowan JE: Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 6-15 169. Katz LL, Stanley CA: Disorders of glucose and other sugars. In Spitzer AR Intensive care of the fetus and neonate 2nd Ed Elsevier Mosby Philadelphia 2005; 1167-1178 170. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A: Prevention and management of neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70: F60-F65 171. Kumar PP, Kumar CD, Venkatlakshmi A: Long Distance Neonatal Transport – The Need of the Hour. Indian Pediatr 2008; 45: 920-922 172. Mitanchez D: Glucose Regulation in Preterm Newborn Infants. Horm Res 2007; 68: 265-271 173. Jain A, Aggarwal R, Jeevashanker M, Deorari AR: Hypoglycemia in the Newborn AIMS- NICU protocols updated 2007; www.newbornwhocc.org, accesat ianuarie 2010 174. Newborn Nursery QI Committee. Portland (ME): The Barbara Bush Children’s Hospital at Maine Medical Center; Neonatal hypoglycemia: initial and follow up management. National Guideline Clearinghouse 2004; www.guide line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7180&nbr=004293&string=neonatal+AND+hypoglycemia, accesat ianuarie 2010 175. Rozance PJ, Hay WW: Hypoglycemia in Newborn Infants: Features Associated with Adverse Outcomes. Biol Neonate 2006; 90: 74-86 176. Wall S, Lee AC, Niermeyer S, Keenan JM, Bhutta AZ, Bang A et al: Neonatal resuscitation in low-resource settings: What, who, and how to overcome challenges to scale up? International J Gynecol Obstet 2009; 107(Suppl): S47-S64 177. Powell-Tlppit V: Stabilisation and transportation. In: Hertz DE: Care of the Newborn: a primary care handbook. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia 2005; 207-212 178. Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000; 24:136-139 179. New Zealand Ministry of Health. Auckland District Health Board. Newborn Services Clinical Guideline: Guidelines for the Management of Hypoglycaemia. 2004; http://www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/Nutrition/HypoglycaemiaManagement. htm; accesat ianuarie 2010 180. Eggert L: Guidelines for management of Neonatal Hypoglycemia. Intermountain health care. Evaluation of the newborn’s blood gas status. 2010, https://kr.ihc.com/ext/Dcmnt?ncid=51072065; accesat ianuarie 2010 181. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W: Base administration for preventing morbidity and mortality in preterm infants with metabolic acidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003215. DOI: 10.1002/ 14651858.CD003215.pub2.
31
182. Brouillette RT, Waxman DH: Evaluation of the newborn’s blood gas status. Clin Chem 1997; 43: 215-221 183. Wyckoff M, Garcia D, Margraf L, Perlman J, Laptook A: Randomized trial of bicarbonat volume infusion during resuscitation of asphyxiated neonatal piglets. Pediatr Res 2007; 61(4): 415-420 184. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W:. Base Administration or Fluid Bolus for preventing Morbidity and Mortality in Preterm infants with Metabolic Acidosis (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No.: CD003215. DOI: 10.1002/14651858 185. Lokesh L, Kumar P, Murki S et al: A Randomized Controlled Trial of Sodium Bicarbonate in Neonatal Resuscitation-Effect on Immediate Outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223 186. Murki S, Kumar P, Lingappa L et al: Effect of a Single Dose of Sodium Bicarbonate Given during Neonatal Resuscitation at Birth on the Acid – Base Status on First Day of Life. J of Perinatol 2004; 24: 696-699 187. van Alfen AA, van der Velden EM, Hopman JCW, Klaessens JHGM, Feuth T, Sengers RCA et al: Effects of Rapid versus Slow Infusion of Sodium Bicarbonate on Cerebral Hemodynamics and Oxygenation in Preterm Infants. Biol Neonate 2006; 90: 122-127 188. Funato M, Tamai H, Noma K, Kurita T, Kajimoto Y, Yoshioka Y, Shimada S: Clinical events in association with timing of intraventricular hemorrhage in preterm infants. J Pediatr 1992; 121(4): 614-619 189. Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A: A randomized controlled trial of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223 190. Agourram B, Bach V, Tourneux P, Krim G, Delanaud S, Libert JP: Why wrapping premature neonates to prevent hypothermia can predispose to overheating. J Appl Physiol 2010; 108(6):1674-1681 191. Bhatt DR, White R, Martin G, van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP et al: Transitional hypothermia in preterm newborns. J of Perinatology 2007; 27: S45-S47 192. Ogunlesi TA, Ogunfowora OB: Prevalence and risk factors for hypothermia on admission. J Perinatal Med 2009; 37(2): 180–184 193. Harding JE, Morton SM: Adverse effects of neonatal transport between level III centres. J Paediatrics Child Health 2008; 29(2): 146-149 194. Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperatureat 36C in ow birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1. Art.No.: CD001074. DOI: 10.1002/14651858.CD001074 195. Flenady V, Woodgate PG: Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Data base of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435. 196. Takayama JI, Teng W, Newman TB: Body Temperature of Newborns: What is Normal? Clinical Pediatrics 2000: 39(9): 503-510 197. Sinclair JC: Management of the thermal environment. In: Sinclair JC, Bracken MB: Effective Care of the Newborn Infant. Oxford University Press 1992; 40-58â 198. Schey B, Williams D, Bucknall T: Skin temperature and core-peripheral temperature gradient as markers of hemodynamic status in critically ill patients: A review Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care 2009; 39(1): 27-40 199. Genzel-Boroviczény O, Seidl T, Rieger-Fackeldey E, Abicht J, Christ F. Impaired microvascular perfusion improves with increased incubator temperature in preterm infants. Pediatr Res 2007; 61: 239-242 200. De La Fuente L, Campbell DE, Rios A, Grieg A, Graff M, Brion LP: Frequency analysis of air and skin temperature in neonates in servo-controlled incubators. J of Perinatol 2006; 26: 301-305 201. LeBlanc MH: Thermoregulation: incubators, radiant warmers, artificial skins and body hoods. Clinics in Perinatol 2001; 18: 403-422 202. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Vohra S: Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J Perinatol 2005; 25(12): 763-769 203. Finer N, Leone T: Oxygen Saturation Monitoring for the Preterm Infant: The Evidence Basis for Current Practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380 204. Rootwelt T, Loberg EM, Moen A, Oyasaeter S, Saugstad OD: Hypoxemia and reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn pigs: changes in blood pressure, base deficit, and hypoxanthine and brain morphology. Pediatr Res 1992; 32: 107-113 205. Sola A, Chow L, Rogido M: Pulse oximetry in neonatal care in 2005. A comprehensive state of the art review. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 266 206. Lilley CD, Stewart M, Morley CJ: Respiratory function monitoring during neonatal emergency transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F82-F83 207. Tennessee Department of Health Women’s Health & Genetics Tennessee Perinatal Care System Guidelines for Transportation, 5th Ed 2006; http://www.state.tn.us/health; accesat ianuarie 2010 208. Tooley J, Dyke M: Randomized study of nasal continuous positive airway pressure in the preterm infant with respiratory distress syndrome. Acta Paediatrica 2003; 92: 1170-1174 209. Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2004; Art. No.: CD002271. DOI: 10.1002/ 14651858. 210. Patel DS, Greenough A: Does nasal CPAP reduce bronchopulmonary dysplasia (BPD)? Acta Pædiatrica 2008; 97(10): 1314-1317 211. Henderson-Smart DJ, Wilkinson AR, Raynes-Greenow: Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2; Art. No.: CD002770. DOI: 10.1002/14651858.
32
212. Troug WE, Golombek SG: Principles of management of respiratory problems. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management. 6th Ed Philadelphia Lippincott, Williams & Wilkins 2005; 618-619 213. Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM: Are newborns receiving premedication before elective intubation? J Perinatol 2006; 26: 286-289 214. Aranda JV, Waldemar C, Hummel P, Lehr Vicki Tutag TR, Anand KJS: Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates. Clinical therapeutics 2005; 27(6): 877-899 215. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C et al: Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr 2007; 150(4): 418-421 216. Hagadorn J, Furey A, Nghiem T et al: Achieved versus in-tended pulseoximeter saturation in infants born less than28 weeks’ gestation: the AVI Oxstudy. Pediatrics 2006; 118(4): 1574-1582 217. Laptook A, Salhab W, Allen J, Saha S, Walsh M: Pulse oximetry in very low birth weight infants can oxygen saturation be maintained in the desired range? J Perinatol 2006; 26: 337-341 218. Urschitz M, Horn W, Seyfang A et al: Automatic control of the Inspired oxygen fraction in preterm infants: a randomized crossover trial. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(10): 1095-1100 219. Ogata ES, Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH: Pneumothorax in the respiratory distress syndrome: incidence and effect on vital signs, blood gases, and pH. Pediatrics 2006; 58(2): 177-183 220. Bissaker S, Hindley H, Gauilllar E, Shaw N: Respiratory status of infants being transported with respiratory distress syndrome. The effect of pre-transport advice, stabilisation and the transport itself. JNN 2004; 10(3): 96-98 221. Harris AP, Sendak MJ, Donham RT: Changes in arterial oxygen saturation immediately after birth in the human neonate. J Pediatr 1986; 109: 117-119 222. House JT, Schultetus RR, Gravenstein N: Continuous neonatal evaluation in the delivery room by pulseoximetry. J Clin Monit 1987; 3: 96-100 223. Castillo A, Sola A, Baquero H et al: Pulse oximetry saturation levels and arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in the neonatal intensive care unit: Is 85% to 93% an acceptable range? Pediatrics 2006; 118(4): 1574-1582 224. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004210 225. McBride ME, Berkenbosch JW, Tobias JD: Correlation of Venous and Arterial Blood Gas Values in Infants and Children. Journal of Intensive Care Medicine 2008; 16(5): 231-235 226. Fenton A, Leslie A: Improving neonatal transport by comparing services. Acta Paediatrica 2006; 2(3): 80 227. Trevisanuto D, Doglioni N, Ferrarese P, Vedovato S, Cosmi E, Zanardo V: Neonatal pneumothorax: Comparison between Neonatal transfers and inborn infants. J Perinat Med 2005; 33(5): 449-454 228. Litmanovitz I, Waldemar AC: Expectant Management of Pneumothorax in Ventilated Neonates Pediatrics 2008; 122: e975-e979 229. American Academy of Pediatrics. Section on Transport Medicine: Quality Improvement in Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3rd Ed Elk Grove Village IL 2007, 133-150 230. Warren J, Fromm Re Jr, Orr Ra: Guidelines for the inter- and intra hospital transport of critically ill patient. Crit Care Med 2004; 32: 256-262 231. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul tensiunea arteriala. Îngrijirea pretransport/ posresuscitare a nou-născuţilor bolnavi. Ed Virecson Bucureşti 2007; 129-150. 232. Evans N: Current controversies in the diagnosis and treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Adv Neonatal Care 2003; 3: 163-177 233. Greenough A, Miller AD: Management of neonatal respiratory failure. In: Rennie JM: Roberton’s Textbook of neonatology. Edinburgh Churchill Livingstone 2005; 519-535 234. Haque KN: Understanding and Optimizing Outcome in Neonates with Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Medicine 2007; 207: 55-68 235. Playfor S: Management of the critically ill child with sepsis. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2004; 4: 1215 236. Mtitimila EI, Cooke RWI: Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004495. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004495.pub2 237. Acolet D: Quality of neonatal care and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F69-F73 238. Green K, Odie S: The value of the postnatal examination in improving child health. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F389-F393 239. Townsend J, Wolke D, Hayes J et al: Routine examination of the newborn: the EMREN study. Evaluation of an extension of the midwife role including a randomised controlled trial of appropriately trained midwives and paediatric senior house officers. Health Technol Assess 2004; 8: iii–iv, ix–xi, 1-100 240. Neonatal emergency Transport Service NSW newborn & pædiatric Emergency Transport Service. Sydney, http://www.nets.org.au, 2005; accesat la ianuarie 2010 241. Best GH, Zivkovic G, Rzan GA: Development of an effective ambulance patient restraint. Soc Automot Eng Australas 1993; 53: 17-20 242. Kanter M: Adverse events during interhospital transport: Physiologic deterioration associated with pretransport severity of illness. Pediatrics 1989; 84: 43-48 243. Teasdale D, Hamilton C: Baby on the move: issues in neonatal transport. Systematic review on UK Pediatric Service. Pediatric Nursing 2003; 20(1): 18-24
33
244. Leslie A, Stephenson T: Neonatal transfers by advanced neonatal nurse Practitioners and paediatric registrars. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F509-F512 245. Ohning BL Transport of the critically ill newborn. www.emedecine.com, updated oct 2008; accesat ianuarie 2010 246. Yorkshire Neonatal Transport Service: Transfer guidelines for surgical newborns. Yorkshire Neonatal Transport Service Implementation date: April 2008; http://www.yorkshireneonet.org.uk/transport_folder/documents/YorkshireTransfer GuidelinesforSurgicalNewborns-revisedApril2008_000.pdf; accesat ianuarie 2010 247. Hunt RC, Brown LH, Cabinum ES et al: Is ambulance transport time with lights and sirens faster than that without? Ann Emerg Med 1995; 25: 507-511 248. Gajendragadkar G, Boyd JA, Potter DW, Mellen BG, Hahn GD, Shenai JP: Mechanical vibration in neonatal transport: a randomized study of different mattresses. J Perinatol 2000; 20: 307-310 249. Ackerman N: Aero medical transport. In: McCloskey KA, Orr RA: Pediatric transport medicine. St. Louis Mosby; 1995; 143-157 250. Ordinul Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi al Ministrului Administraţiei şi Internelor pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Ordonanţei de Urgenţă a Guvernului nr.126/2003 privind operarea, funcţionarea şi finanţarea asistenţei de urgenţă acordată de elicopterele achiziţionate de Ministerul Sănătăţii şi repartizate operatorilor medicali Institutul Clinic Fundeni şi Spitalul Clinic Judetean de Urgenţă Târgu Mureş, aprobată prin Legea nr.20/2004; M.Of. nr. 919/22 dec. 2003 251. King BR, King TM, Foster RL et al: Pediatric and neonatal transport teams with and without a physician. Acomparison of outcomes and interventions. Pediatr Emerg Care 2007; 23: 77-82 252. American Academy of Pediatrics, Section on Transport Medicine: Transport team clinicians, health care professionals, and team composition. In: Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of neonatal and pediatric patients. 3rd Ed Elk Grove Village (Ill) American Academy of Pediatrics 2007; 23-29 253. Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Section on Transport Medicine American Academy of Pediatrics. Communications and the dispatch center. In Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of Neonatal and pediatric patients. 3rd Ed Elk Grove Village(IL) American Academy of Pediatrics 2007; 55-80 254. Whitfield JM, Buser MK: Transport stabilization times for neonatal and pediatric patients prior to interfacility ransfer. Pediatr Emerg Care 1993; 9(2): 69-71 255. Broughton SJ, Berry A, Jacobe S et al: An illness severity score and neonatal Mortality in retrieved neonates. Eur J Pediatr 2004; 163: 385-389 256. Mori R, Fujimura M, Shiraishi J, Evans B, Corkett M, Negishi H, Doyle P: Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: Systematic review and cohort study. Pediatrics International 2007; 49(4): 452-458 257. Ho J, Lindquist M: Time saved with the use of emergency warning lights and siren while responding to requests for emergency medical aid in a rural environment. Prehosp Emerg Care 2001; 5: 159-162 258. Barry P, Leslie A: Equipment and monitoring. In Barry P, Leslie A: Paediatric and neonatal Critical care transport. London BMJ Books 2003; F215-F219 259. Kollee LA, Verloove-Vanhorick PP, Verwey RA, Brand R, Ruys JH: Maternal and neonatal transport. results of a national collaborative survey of preterm and very low birth weight infants in The Netherlands. Obstetr Gynecol 1988; 72: 729-732 260. Youngberg BJ: Legal issues related to transport. In: McCloskey KA, Orr RA: Pediatric transport medicine. St Louis Mosby 1995; 504-516 261. British Association of Perinatal Medicine: Standards for hospitals providing neonatal intensive care and high dependency care and categories of babies requiring neonatal care. 2nd Ed London: British Association of Perinatal Medicine 2001; (www.bapm-London.org); accesat decembrie 2010 262. Woodward GA: Legal issues in pediatric interfacility transport. Clin Pediatr Emerg Med 2003; 4: 256-264 263. Wilson EM: Interfacility transfers: new considerations for an old Section on Transport Medicine. American Academy of Pediatrics. Legal issues. In: Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of neonatal and pediatric patients. 3rd Ed Elk Grove Village(Ill): American Academy of Pediatrics 2007; 91-132 264. Davis RJ, Dean M, Goldberg AL et al: Head and spinal cord injury. In Rogers MC: Textbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore, Williams & Wilkins 1987; 649-699 265. James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton 1985; 179182 266. Morray JP, Tyler DC, Jones TK, Stuntz JT, Lemire RJ: Coma scale for use in brain-injured children. Crit Care Med 1984; 12: 1018-1020 267. Meader CR, Pribor HC, Kerendian S: Differential Diagnosis For Coma/infant or newborn; 2010; http://en.diagnosispro.com/ differential_diagnosis-for/coma-infant-or-newborn/34725-154.html; accesat ianuarie 2010 268. Nyhan WL. Metabolic emergencies: In Hoffmann GF, Yschoche J, Nyhan WL: Inherited metabolic disorders – A clinical approach. Springer Verlag Berlin Heidelberg 2010; 25-61 269. Ballard RA, Berry GT. Introduction to the metabolic and biochemical genetic disease. In Taeusch W, Ballard RA, Gleason CA: Avery s disease of the newborn. 8th Ed Elsevier Sauders Philadelphia 2005; 218-219
34
270. Adams K, Scott R, Perkin RM et al: Comparison of intubation skills between interfacility transport team members. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 5-8 271. Ainsworth SB, Jones L, Fenton AC: Effect of case selection on mortality after post-natal transfer at <32 weeks gestation. Prenatal and Neonatal Medicine 2000; 5 (Suppl 2): 2 272. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6th Ed Library of Congress 2004; 67-81 273. Becker A, Seelbach-Gobel B: Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulseoximetry. Arch Gynecol Obstet 2002; 266: 105-107 274. Blackmon LR: The Role of the Hospital of Birth on Survival of Extremely Low-birthweight, Extremely Preterm Infants. NeoReviews 2003; 4(6): e147 275. Browning Carmo KA, Barr P, West M et al: Transporting newborn infants with suspected duct dependent congenital heart disease on low-dose prostaglandin E1 without routine mechanical ventilation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F117-F119 276. Donn SM, Gates MR: Transport Equipment. In: Shina SK, Donn SM: Manual of Neonatal Respiratory Care. Futura Publishing Company Inc New York 2000; 422-426 277. Fanaroff JM, Fanaroff AR: Blood pressure disorders in the neonate: Hypotension and hypertension. Semin Fetal Neonatal Medicine 2006; 11(3): 174-181 278. Hellstrom-WestasL, Hanseus K, Jogi P et al: Long-distance transports of newborn infants with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2001; 22: 380-384 279. Jansen TC, van Bommel J, Mulder PG, Rommes JH, Schieveld SJM, Bakker J: The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot study Published online 2008; www.amedeoneonatology.org; accesat ianuarie 2010 280. Kourembanas S: Shock. In Cloherty JP, Eichenwald EE, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Wilkins and Williams Philadelphia 2004; 181-184 281. L’Herault J, Petroff L, Jeffrey J: The effectiveness of a thermal mattressin stabilising and maintaining boby temperature during the transport of very low birth weight newborns. App Nurs Res 2001; 14: 210-219 282. Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A: A randomized controlled trial of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation – effect on immediate outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223 283. Neonatal emergency Transport Service. Newborn emergency transport service guidelines for NETS transport fellows and registrars Revised April 2003. www.nets.org.au, accesat decembrie 2009 284. Obladen M, Luttkus A, Rey M, Metze B, Hopfenmuller W, Dudenhausen JW: Differences in morbidity and mortality according to type of referral of very low birthweight infants. J Perinatal Med 1994; 22: 53-64 285. Rais-Bahrami K, Eichelberger MR: Thoracostomy tubes. In MacDonald MG, Ramasethu J. Atlas of Procedures in Neonatology. 3rd Ed Lippincott Williams and Wilkins 2003; 281-304 286. Singh GK, Fong LV, Salmon AP et al: Study of low dosage prostaglandin-usages and complications. Eur Heart J 1994; 15: 377-381 287. Vidal Melo MF: Clinical respiratory physiology of the neonate and infant with congenital heart disease. Int Anesthesiol Clin 2004; 42: 29-43 288. Woodward GA, Insoft RM, Pearson-Shaver AL et al: The state of pediatric interfacility transport: consensus of the second national pediatric and neonatal interfacility transport medicine leadership conference. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 38-43 289. Zanelli SA, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Follow-Up, eMedicine, updated Nov 19, 2009; http://www.emedicine.com/ped/topic149.htm; accesat ianuarie 2010
10. Anexe
Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare şi niveluri ale dovezilor Anexa 3. Regionalizarea asistenţei neonatale şi competenţele unităţilor neonatale Anexa 4. Valori normale ale gazelor sanguine Anexa 5. Detresa respiratorie neonatală – etiologie şi forme de severitate Anexa 6. Etiologia şi severitatea comei la nou-născut şi sugar Anexa 7. Securizarea transportului neonatal Anexa 8. Hipoglicemia neonatală – categorii de nou-născuţi cu risc şi tabloul clinic Anexa 9. Tratamentul hipoglicemiei refractare Anexa 10. Asigurarea confortului termic în funcţie de vârsta de gestaţie şi greutatea la naştere Anexa 11. Efectele hipotermiei la nou-născut Anexa 12. Parametri de start în ventilaţia neonatală Anexa 13. Protocol de evacuare a pneumotoraxului la nou-născut Anexa 14. Şocul neonatal – etiologie şi tratament Anexa 15. Protocol de administrare a prostaglandinei E1 la nou-născut Anexa 16. Semne şi simptome de sepsis neonatal
35
Anexa 17. Trusa de medicaţie a Unităţii de Transport Neonatal Anexa 18. Fişa medicală de transfer a pacientului critic Anexa 19. Fişa de transport neonatal Anexa 20. Caracteristici Tehnice ale Unităţii de Transport Neonatal Anexa 21. Echipamentul Unităţii de Transport Neonatal Anexa 22. Minifarmacopee Anexa 23. Algoritm de stabilizare şi transport neonatal
10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens
Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti
Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti
Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, Bucureşti
Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu
Invitat
Dr. Mihai Horga – UNFPA
Nicu Fota – CRED
Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 5-6 martie 2010
Prof. Dr. Silvia Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti
Prof. Dr. Ilie Constantin – Maternitatea Bega, Timişoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Conf. Dr. Valeria Filip – Maternitatea Oradea
Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Spitalul Clinic Obstetrică-Ginecologie 2 Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Monika Rusneac – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, Bucureşti
Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, Bucureşti
Dr. Maria Livia Ognean – Spital Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu
Dr. Roxana Iliescu – Fundaţia Cred
Invitaţi
Nicu Fota – Fundaţia Cred
Dr. Gabriela Cristişor, MS UMP APL2
10.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
37
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
10.3. Anexa 3. Regionalizarea asistenţei neonatale şi competenţele unităţilor neonatale[1]
Tabel 1. Ierarhizarea unităţilor sanitare neonatală pe baza competenţelor Tipul unităţii Competenţă pentru asistenţa medicală neonatală Unităţile de nivel 0 Asistă doar naşterea fiziologică sau urgenţele obstetricale numai atunci când gravida e nedeplasabilă din motive medicale sau legate de condiţiile meteorologice Unităţile de nivel I – asistenţa medicală a nou-născutului la termen (37-41 săptămâni gestaţionale împlinite), născut din sarcină şi naştere fiziologică. Îngrijirea nou-născuţilor se recomandă să se facă în sistem rooming-in – asistenţa medicală a nou-născutului mic pentru VG şi cu VG mai mare sau egală de 37 săptămâni, dar fără factori de risc – acordarea ajutorului în caz de urgenţă şi stabilizarea parametrilor vitali – solicitarea Serviciului de ambulanţă judeţean (sau utilizarea ambulanţei proprii, în caz că unitatea dispune de ea) care asigură transportul la nivel II al nou-născuţilor cu patologie perinatală ce pot fi asistaţi la acest nivel – solicitarea UTN de la Centrul regional de nivelul III care asigură, de regulă, transportul nou-născuţilor cu probleme severe ale stării de sănătate la unitatea de nivelul III Unităţile de nivel II
Unităţile de nivel IIa – asigură aceleaşi îngrijiri ca şi cele de nivel I şi în plus: • îngrijirea nou-născuţilor normali şi subponderali cu factori de risc • îngrijirea prematurilor pentru recuperare nutriţională • terapie intensivă neonatală pentru: – prematuri peste 1500 g sau peste 32 de săptămâni împlinite maturaţi respirator sau cu detresă tranzitorie care necesită cel mult O2 sub cort, sau ventilaţie în sistem CPAP – alimentaţie parenterală totală – stabilizare termică – tratamentul icterului prematurului – corecţia hipoglicemiei ● nou-născuţi (la termen sau aproape la termen) cu patologie: – hipoxie la naştere – icter neonatal care necesită exsanguinotransfuzie – convulsii • nou-născuţi (cu VG peste 32 săptămâni sau la termen) cu infecţii sau cu risc de infecţie – infecţii congenitale – infecţii materno-fetale • îngrijiri post-terapie intensivă neonatală pentru: – prematuri alimentaţi enteral sau parţial parenteral – prematuri cu instabilitate termică – prematuri cu crize de apnee Unităţile de nivel IIb Competenţe în plus pentru nivelul IIb: – îngrijirea nou-născuţilor care necesită: – ventilaţie mecanică pe perioadă limitată (1-3 zile)
38
– alimentaţie parenterală parţială – corecţia hipoglicemiei, hipocalcemiei – alimentaţie parenterală totală – stabilizare termică – terapia icterului prematurului – tratamentul hipoglicemiei – îngrijirea nou-născuţilor cu patologie: – nou-născut cu hipoxie la naştere – nou-născut cu icter neonatal (hiperbilirubinemie) care necesită exsanguinotransfuzie – nou-născut cu convulsii – nou-născuţi cu infecţii sau cu risc de infecţii – infecţii congenitale – infecţii materno-fetale – îngrijiri post-terapie intensivă neonatală: – prematuri alimentaţi enteral sau parţial parenteral – prematuri cu instabilitate termică – prematuri cu crize de apnee
Competenţe pentru nivelul III
Îngrijirea nou-născuţilor în maternitatea proprie, precum şi nou-născuţii cu risc major născuţi în unităţile de nivel II şi I din regiune şi transferaţi în unitatea de nivel III de către Unitatea de transport neonatal din structura sa. Competenţele unităţilor de nivel III sunt aceleaşi ca la nivelul II, plus • diagnosticul şi tratamentul nou-născuţilor cu probleme severe de sănătate • terapie intensivă pentru: – prematuri sub 1500 g şi sub 32 săptămâni: prematuri cu detresă respiratorie care necesită ventilaţie mecanică sau în sistem CPAP de lungă durată, hipoxie gravă + hemoragie ventriculară, cu convulsii, hidrocefalie, alimentaţie parenterală totală – nou-născut patologic: detrese respiratorii la nou-născut care necesită ventilaţie, sindrom de aspiraţie, persistenţa circulaţiei fetale, pneumotorax, hipoxie gravă care necesită ventilaţie, convulsii, boala hemolitică gravă care necesită exangvinotransfuzie/ventilaţie; malformaţii cardiace, digestive, pulmonare pentru investigaţii suplimentare şi stabilizarea preoperatorie; boli metabolice, sindroame genetice care pun în pericol funcţiile vitale – nou-născut cu infecţii sau cu risc de infecţii: infecţii congenitale şi maternofetale sau septicemii care necesită susţinerea funcţiilor vitale o perioadă lungă de timp, bronhodisplazie, pneumonii grave, sindrom TORCH, infecţie HIV, spina bifida aperta • post-terapie intensivă – prematuri peste 1500g: prematuri alimentaţi enteral sau parţial parenteral, prematuri cu instabilitate termică, prematuri cu crize de apnee – transportul nou-născuţilor din unităţile de nivel I şi II către Centrul regional de nivel III, dotate cu UTN. • coordonarea generală a activităţii sistemului regionalizat.
Tabel 2. Criterii de transfer şi categorii de nou-născuţi care necesită transfer:
a) Criterii fiziologice/fiziopatologice:
– status neurologic alterat sau în curs de alterare – copiii necesitând intubaţia endotraheală şi/sau protezare ventilatorie (în cazul în care aceasta depăşeşte competenţa centrului respectiv) – disritmii grave – insuficienţă cardiacă – şoc care nu răspunde corespunzător la tratamentul instituit – copiii care necesită medicamente vasoactive – insuficienţă hepatică – insuficienţă renală acută sau cronică, necesitând dializă
39
imediată – insuficienţă respiratorie: a. sindrom de detresă respiratorie şi complicaţii b. aspiraţie de meconiu şi complicaţii c. pneumonie congenitală d. alte cauze de detresă respiratorie necesitând ventilaţie mecanică e. detresă respiratorie care nu răspunde la tratamentul efectuat, asociată cu una din următoarele condiţii: cianoză, retracţii musculare, apnee, stridor, respiraţii patologice – gaspuri, respiraţie acidotică.
b) Alte criterii
– tulburări electrolitice severe – tulburări metabolice severe – deshidratare severă – infecţii cu pericol vital potenţial, inclusiv sepsis – nou-născuţi a căror stare generală necesită măsuri de terapie intensivă – orice copil pentru care medicul curant consideră că există un beneficiu posibil în cazul transferului de urgenţă la un centru specializat în terapie intensivă
c) Alte categorii de nou-născuţi care vor fi transferaţi
– greutate sub 1500g, VG sub 32 de săptămâni (cel mai recomandat este transferul mamei înainte de naştere) – probleme respiratorii: – sindromul de detresă respiratorie accentuată – crize de apnee – probleme cardio-vasculare: – cianoză generalizată, suflu cardiac, suspiciune de cardiopatie congenitală, insuficienţă cardiacă, şoc cardiogen – probleme neurologice: – encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală gravă şi severă – convulsii – probleme digestive: – vărsături persistente, abdomen meteorizat, scaun sanguinolent, lipsa emisiunii scaunului după 48 de ore – probleme urogenitale: – copilul care nu urinează după 24 ore de la naştere – probleme hematologice: – anemie severă – icter apărut în primele 24 de ore – probleme metabolice: – hipoglicemie şi hipocalcemie persistente, pentru investigaţii suplimentare – anomalii congenitale care necesită investigaţii suplimentare sau intervenţie chirurgicală de urgenţă – orice nou-născut cu stare gravă fără etiologie precizată.
10.4 Anexa 4. Valori normale ale gazelor sanguine Parametru Arterial/Venos Limita inferioară
Limita superioară
Unitate de măsură Arterial 7,30-7,35 7,44-7,45 pH Venos 7,31 7,41 36 44 mmol/l [H +] Arterial 3,6 4,4 ng/dl Exces baze Arterial şi venos -3 +3 mEq/l pO2 Arterial 10-11 13-14 kPa
40
75-83 100-105 mmHg sau torr 4,0 5,3 kPa Venos 30 40 mmHg sau torr 4,4-4,7 5,9-6,0 kPa 33-35 44-45 mmHg sau torr 23 30 mmol/l Arterial 100 132 mg/dl 5,5 6,8 kPa
pCO2
Venos
41 51 mmHg sau torr 18 23 mmol/l Bicarbonat (HCO 3 -) Arterial şi venos 110 140 mg/dl 21-22 27-28 mmol/l sau mEq/l Bicarbonat standard Arterial şi venos 134 170 mg/dl
10.5. Anexa 5. Detresa respiratorie neonatală – etiologie şi forme de severitate[63-67]
Tabel 1. Scorul Silverman Scor Tiraj intercostal Bombare toracicã
Balans toracoabdominal
Geamăt expirator
Bătăi ale aripioarelor nasului
0 absent absentă mişcări respiratorii sincrone
absent absente
1 vizibil discretă mişcări inspiratorii sincrone
audibil cu stetoscopul
discrete
2 marcat Important mişcări abdominale retracţii toracice
net audibil marcate
Tabel 2. Gradele de severitate ale detresei respiratorii neonatale Grad de severitate Semne clinice/gaze sangvine Detresă respiratorie uşoară 1. polipnee fără nevoie de oxigen suplimentar 2. fără semen clinice sau cu minime de detresă Detresă respiratorie moderată 1. cianoză în aer atmosferic 2. semne de detresă respiratorie 3. gaze sangvine modificate Detresă respiratorie severă 1. cianoză centrală 2. efort respirator considerabil 3. gaze sangvine modificate
Tabel 3. Etiologia detresei respiratorii neonatale Cauze Clinic Radiografia pulmonarã
Altele
1. Imperforaţia (atrezia) choanală – cianoză care se ameliorează în plâns – imposibilitatea trecerii sondei naso-faringiene
nerelevantă – radiografie de choane – tomodensitometrie
2. Obstacole laringiene şi traheale
– stridor – cianoză
nerelevantã – examen ORL – fibroscopie
3. Detresa respiratorie idiopatică (prin deficit de surfactant)
– prematuritate – diabet matern – gemelaritate – sex masculin
– hipoaeraţie pulmonară – bronhogramă aeriană
– monitorizarea gazelor sanguine
41
– asfixie perinatală – geamăt expirator 4. Aspiraţie de meconiu – suferinţă fetală – lichid amniotic meconial
– hiperaeraţie pulmonară – zone de atelectazie şi emfizem – microopacităţi diseminate – epanşamente gazoase
5. Tahipneea tranzitorie neonatală
– nou-născut la termen – nou-născut mic pentru VG – nou-născut extras prin operaţie cezariană – suferinţă fetală
– normală – desen hilar accentuat – focare de emfizem şi/sau atelectazie (rar)
6. Pneumonie congenitală – context de infecţie maternă
– aspect de membrană hialină, dar cu hiperaeraţie pulmonară
– bilanţ bacteriologic la mamă şi copil
7. Malformaţia adenomatoasă pulmonară congenitală
– hiperclaritate chistică în mijlocul unei arii de hiperaeraţie – cupole diafragmatice normale – aeraţie digestivă normală
– diagnostic ecografic antenatal – CT toracic
8. Limfangiectazie pulmonară – limfangiectazie cutanată posibilă – cardiopatie asociată – sindrom Noonan
– aspect reticulonodular difuz – epanşament lichidian asociat
– CT toracic – citologia lichidului pulmonar – ecocardiografie
9. Agenezie/hipoplazie pulmonară
– oligohidramnios – sindrom Potter
– hipoplazie toracică – epanşamente gazoase asociate
– ecografie renală sistematic
10. Pneumotorax – asimetrie şi bombare toracică – transiluminare pozitivă
– hiperclaritate pulmonară – retracţii pulmonare
11. Hemoragie pulmonară – nou-născut mic pentru VG – administrare de surfactant – boala hemoragică a nounăscutului – hemoragie masivă sau minoră
– hipoaeraţie pulmonară
12. HTPP – prematur – nou-născut mic pentru VG – hernie diafragmatică masivă
– testul la hiperoxie
13. Malformaţii congenitale de cord cianogene – transpoziţia de
– cianoză rebelă la oxigenoterapie
– hipervascularizaţie pulmonară
– diagnostic ecografic antenatal
42
vase mari – sufluri cardiace – detresă respiratorie fără cianoză – detresă respiratorie cu insuficienţă cardiacă
– hipovascularizaţie pulmonară
– ecocardiografie postnatal
14. Afecţiuni neuromusculare – edem cerebral – hemoragie intracraniană – sindrom hipoxic-ischemic – afecţiuni musculare – afecţiuni medulare – leziuni ale nervului frenic – malformaţii ale SNC
– suferinţă fetală cronică/acută – traumatism obstetrical chimic sau mecanic – tulburări de tonus – convulsii – comă
– neconcludent
– ascensionarea cupolei diafragmatice în cazul lezării frenicului
– puncţie lombară – ecografie transfontanelarã – CT cranian/toracic – RMI cranian sau toracic, medular
15. Afecţiuni chirurgicale a. hernia diafragmatică
b. atrezia de esofag
– abdomen escavat cu deplasarea zgomotelor cordului
– polihidramnios – secreţii abundente în cavitatea bucală – imposibilitatea introducerii sondei în stomac
– deplasarea mediastinului cu niveluri hidroaerice toracice
– aerare digestivă prezentă în fistulă traheo-bronşică inferioară – posibile semne de inhalaţie bronşică – aerare digestivă absentă (fără fistulă)
– diagnostic ecografic antenatal
16. Afecţiuni metabolice: • hipoglicemie • hipocalcemie • acidozã • hiponatremie • hipomagneziemie
– prematur – nou-născut mic pentru VG – postmatur
– neconcludent – determinări biochimice – modificări EKG – determinări ale echilibrului acidobazic
17. Afecţiuni hematologice: • anemia • poliglobulia • şoc
– prematur – suferinţă fetală – nou-născut din mamă diabetică
– neconcludent – determinări hematologice
18. Droguri administrate mamei – anestezice morfinice
– eficacitatea naloxonei
10.6. Anexa 6. Etiologia şi severitatea comei la nou-născut şi sugar
Tabel 1. Etiologia comei la nou-născut şi sugar[71,267-269] Tipul patologiei Afecţiuni Traumatisme Traumatisme la naştere Leziuni, laceraţii, contuzii, traumatisme cerebrale, necroză hemoragică cerebrală traumatică, Traumatisme cerebrale închise/repetate Hipoxie Hipoxie/anoxie (fetală/neonatală), encefalopatie hipoxică Asfixia la naştere, evenimente hipoxice Sindromul de aspiraţie meconială Infecţii Encefalite, meningoencefalite, encefalopatii secundare infecţiei Sepsis neonatal
43
Neoplazii Meduloblastom, tumori sau leziuni ale fosei posterioare, gliom pontin Boli imune Hidrops fetal, incompatibilitate materno-fetală Boli metabolice congenitale Citrulinemie, aciduria argininsuccinică, acidemia izovalerică, propionică şi metilmalonică, glicinemia ketotică, acumularea de alfametilacetoacetat, boli ereditare ale enzimelor implicate în metabolismul aminoacizilor, beta-alaninemia, deficit de carbamoil fosfat sintetază, deficit de N-acetil glutamat sintetază, intoleranţa ereditară la fructoză, aciduria şi acidemia glutarică, intoleranţa la lizină, boala urnilor cu miros de sirop de arţar, deficitul de ornitin transcarbamilază, boli metabolice ale ciclului ureei Afecţiuni biochimice Nou-născut din mamă diabetică, hipoglicemia neonatală Hipoglicemia Defecte structurale congenitale Hidrocefalie obstructivă Malformaţii vasculare ale fosei posterioare Sindromul de cord stâng hipoplazic Anomalii vasculare Hematom cerebral Hemoragie cerebrală, hemoragie subarahnoidiană Afectare pluriorganică Şoc, colaps circulator, coagulare intravasculară diseminată Edem cerebral Droguri Efecte adverse ale medicaţiei administrate mamei Sedative, tranchilizante Toxicitatea salicilaţilor Intoxicaţii Alcool, monoxid de carbon, insecticide, pesticide, plumb, arsenic, botulism
Tabel 2. Scorul Glasgow modificat pentru evaluarea comei la nou-născuţi şi sugari[264-266] Aria evaluată Răspuns la nou-născut şi sugar Scor Deschiderea ochilor Deschidere spontană Deschidere ca răspuns la stimulare verbală Deschidere doar ca răspuns la durere Nici un răspuns 4 3 2 1 Răspuns verbal Gângureşte, emite sunete Plâns iritabil Plânge ca răspuns la durere Geme ca răspuns la durere Nici un răspuns 5 4 3 2 1 Răspuns motor# Se mişcă spontan şi cu scop Retragere la atingere Retragere ca răspuns la durere Răspunde la durere cu postură de decorticare (flexie anormală) Răspunde la durere cu postură de decerebrare (extensie anormală) Nici un răspuns 6 5 4 3 2 1 ¤Scorul ≤ 12 sugerează traumatism cranian sever; scorul < 8 sugerează nevoia de intubaţie şi ventilaţie; scorul ≤ 6 sugerează nevoia monitorizării presiunii intracraniene #Dacă pacientul este intubat, inconştient sau pre-verbal (nu vorbeşte încă) cea mai importantă parte a scorului este cea motorie şi răspunsurile motorii vor fi atent evaluate &Pentru că hipoxia şi hipotensiunea pot scădea scorul, valorile scorului după resuscitare sunt mai specifice pentru disfuncţii cerebrale decât valorile scorului înainte de resuscitare; similar, sedativele pot diminua valorile scorului şi trebuie evitate înainte de evaluarea neurologică completă
10.7. Anexa 7. Securizarea transportului neonatal[26] Organizatoric Respectarea protocolului de transport Echipament adecvat Echipă de transport pregătită, asigurată Siguranţa pasagerilor Nou-născutul va fi securizat cu ajutorul centurilor speciale cu care este prevăzut incubatorul de transport Întregul personal din ambulanţă va purta centuri de siguranţă în cursul tranportului Incubatorul de transport va fi securizat cu cablurile din dotare Echipamentul de monitorizare va fi securizat cu dispozitivele din dotare Ambulanţa va respecta viteza, la limita evitării oricărui pericol Siguranţa nounăscutului Reevaluarea stării clinice şi a documentaţiei înainte de pornire Monitorizare continuă în cursul transportului
10.8. Anexa 8. Hipoglicemia neonatală – categorii de nou-născuţi cu risc şi tabloul clinic
Tabel 1. Categorii de nou-născuţi cu risc de hipoglicemie (după Stamatin M, Ghid de diagnostic şi tratament al hipoglicemiei neonatale. 2005) Nou-născutul prematur Nou-născutul mic pentru VG Nou-născutul din sarcina gemelară (mai ales cel mai mic dintre gemeni) Nou-născutul postmatur Nou-născutul mare pentru VG Nou-născutul din mamă diabetică Sindromul Beckwith Wiedeman Nou-născutul cu hipotermie Nou-născutul cu boala hemolitică prin incompatibilitate Rh Nou-născutul cu detresă respiratorie Nou-născutul cu sepsis Nou-născutul cu policitemie Nou-născutul supus unui stress major Nou-născuţi cu risc Întârzierea alimentaţiei enterale Asfixia perinatală Toxemia gravidică Terapia tocolitică Cauze intrapartum Perfuzii cu glucoză administrate mamei în timpul travaliului şi naşterii Beta-simpaticomometice Beta-blocante Clorpropamid Salicilaţi Diuretice benzotiazide Medicaţie maternă în sarcină şi travaliu Antidepresive triciclice în al treilea trimestru de sarcină
Tabel 2. Semne şi simptome de hipoglicemie Semnele şi simptomele hipoglicemiei neonatale sunt nespecifice: a. tremurături, jitteriness, iritabilitate b. convulsii, comă c. letargie, apatie, hipotonie d. supt slab, vărsături e. apnee f. plâns slab sau ascuţit g. cianoză h. asimptomatic
10.9. Anexa 9. Tratamentul hipoglicemiei refractare (după Stamatin M – Ghidul de diagnostic şi tratament al hipoglicemiei, ediţia 1, 2005) În hipoglicemia refractară pot utiliza, alături de perfuzia de glucoză: Medicament Doză Administrare Precauţii Hemisuccinat de hidrocortizon 10 mg/kgc/24 ore, divizat în două prize la 12 ore i.v. anterior se recoltează probe de sânge pentru determinarea insulinemiei şi a cortizolemiei Glucagon 0,1-0,2 mg/kgc i.m., i.v. în perfuzie
Diazoxid doza de atac: 10 mg/kgc în trei prize la 8 ore doza maximă: 25 mg/kgc/zi i.v. – efect direct de inhibiţie a secreţiei de insulină – poate produce hipertensiune Somatostatina, octreotide doza de atac: 2-10 mcg/kgc/zi divizată în 3,4 prize doza maximă: 40 mcg/kgc/zi s.c. sau i.v. continuu
În situaţia în care cauza hipoglicemiei se dovedeşte a fi hiperinsulinismul şi terapia medicamentoasă eşuează, se recomandă pancreatectomia.
10.10. Anexa 10. Asigurarea confortului termic în funcţie de vârsta de gestaţie şi greutatea la naştere[58] Vârsta şi greutatea Temperatura 0-6 ore De pornire °C Limite °C < 1200 grame 35,0 34,0 – 35,4 1201-1500 grame 34,1 33,9 – 34,4 1501-2500 grame 33,4 32,8 – 33,8 > 2500 grame, > 36 săptămâni VG 32,9 32,0 – 33,8 6-12 ore < 1200 grame 35,0 34,0 – 35,4 1201-1500 grame 34,0 33,5 – 34,4 1501-2500 grame 33,1 32,2 – 33,8 > 2500 grame, > 36 săptămâni VG 32,8 31,4 – 33,8 12-24 ore < 1200 grame 34,0 34,0 – 35,4 1201-1500 grame 33,8 33,3 – 34,3 1501-2500 grame 32,8 31,8 – 33,8 > 2500 grame, > 36 săptămâni VG 32,4 31,0 – 33,7 24-36 ore < 1200 grame 34,0 34,0 – 35,0 1201-1500 grame 33,6 33,1 – 34,2 1501-2500 grame 32,6 31,6 – 33,6
10.11. Anexa 11. Efectele hipotermiei la nou-născut (după Olariu G – Ghidul de termoreglare neonatală, ediţia 1, 2005)
Tegumente şi mucoase: – tegumente reci – eritrodermie prin insuficienta disociaţie a oxihemoglobinei – cianoză centrală – paloare – edeme, scleredem Respirator: – apnee – bradipnee asociată cu respiraţii superficiale şi geamăt expirator – hemoragie pulmonară – hipertensiune pulmonară Cord, sistem circulator: – bradicardie, corelată cu gradul de hipotermie – vasoconstricţie periferică – şoc SNC: – depresia SNC – răspuns slab la durere, plâns slab, scâncit – letargie – refuzul alimentaţiei Aparat digestiv: – distensie abdominală – vărsături Renal: – oligurie de cauză prerenală Metabolic: – hipoglicemie – acidoză metabolică – hiperpotasemie – hiperazotemie şi hiperuremie Coagulopatii, CID
10.12. Anexa 12. Parametri de start în ventilaţia neonatală (după Stoicescu S. Boli Pulmonare Neonatale, 2009[65])
Boală alveolară (sindrom de detresă respiratorie, pneumonie)
Boală de căi respiratorii (sindrom de aspiraţie meconială)
Boală cu plămân normal (apnee)
PIP mare 25 cm H2O PIP mare 23 cm H2O PIP mic 12 cm H2O PEEP mare 4-5 cm H2O PEEP mic 2-3 cm H2O PEEP mic 2-3 cm H2O TI lung 0,5 sec. TI scurt 0,4 sec. TI scurt 0,3 sec. TE scurt TE lung TE lung FR redusă, 40-60 respiraţii/minut FR mare FR mică, 30-35 respiraţii/minut FiO2 egal cu cel anterior ventilaţiei mecanice FiO2 egal cu cel anterior ventilaţiei mecanice FiO2 21 %
10.13. Anexa 13. Protocol de evacuare a pneumotoraxului la nou-născut (după MacDonald MG, Ramasethu J – Atlas of Procedures in Neonatology, 2003[263])
A. Toracotomie pentru evacuarea pneumotoraxului Echipament steril: – tavă chirurgicală de uz general cu bisturiu nr.15 şi pense hemostatice curbe – mănuşi – câmpuri – transiluminator – tub de toracotomie – dispozitiv de evacuare (sistem de aspiraţie cu o presiune de aspiraţie de 10-20 cm H2O). – fir de sutură neresorbabil pe ac mic, nr. 4.0 – beţişoare de vată, bandă adezivă transparentă semipermeabilă – unguent antibiotic Echipament nesteril: – tinctură de benzoin – bandă adezivă cu lăţime de 1 cm – rulou din prosop Tehnică: – determinarea locului colecţiei (examen fizic, transiluminare, radiografie toracică) – monitorizarea semnelor vitale – administrarea medicaţiei analgezice – poziţionarea nou-născutului cu partea afectată ridicată la 60-75 grade faţă de orizontală şi fixarea cu un rulou din prosop. Fixarea braţului de-a lungul capului, cu umărul în extensie şi rotaţie internă – dezinfecţia pielii pe tot hemitoracele respectiv – montarea câmpurilor sterile pentru delimitarea unei suprafeţe de la a treia la a opta coastă şi de la muşchiul mare dorsal la linia medio-claviculară – localizarea punctelor esenţiale: mamelonul, spaţiul V intercostal, linia medio-axilară, locul inciziei la nivelul spaţiului VI intercostal pe linia medio-axilară – scoaterea trocarului din tub – estimarea lungimii pentru porţiunea intratoracică a tubului (de la locul inciziei până la mijlocul claviculei) – efectuarea inciziei pe o lungime egală cu diametrul tubului (nu mai mare de 7,5 mm) – folosirea pensei hemostatice curbe pentru disecţia în orb până la nivelul spaţiului IV intercostal – puncţionarea pleurei deasupra coastei V, prin aplicarea de presiune pe vârful pensei cu ajutorul indexului; lărgirea spaţiului prin deschiderea pensei – inserarea vârfului tubului printre braţele pensei hemostatice şi înaintarea până la lungimea predeterminată – conectarea tubului la sistemul de drenaj – suturarea tubului la nivelul tegumentelor – aplicare de unguent antibiotic la nivelul tegumentelor şi acoperirea cu bandă adezivă transparentă semipermeabilă – verificarea poziţiei tubului prin radiografie antero-posterioare şi laterale
B. Evacuare pneumotoraxului în urgenţă – procedura de aspiraţie pe ac Echipament: – dispozitiv preasamblat cu ac de teflon şi triplă cale (stopcock) – seringă de 20 ml – soluţie antiseptică – bandă adezivă – mănuşi sterile Tehnică: – pregătirea tegumentelor hemitoracelui afectat prin antiseptizare – puncţionarea tegumentelor exact deasupra coastei cu acul la 45 grade într-una din poziţiile următoare: abordul lateral – spaţiul IV intercostal pe linia medio-claviculară anterioară, linia axilară anterioară, la aproximativ 1 cm sub linia intermamelonară sau abordul anterior – spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară – aspirarea aerului în seringa conectată la stopcock şi evacuarea prin poziţia deschisă – continuarea procedeului până la evacuarea aerului sau în timpul pregătirii pentru instalarea unui tub de toracotomie.
10.14. Anexa 14. Şocul neonatal – etiologie şi tratament (după Cloherty JP. Manual of Neonatal Care, 6th Ed; Gomella TL. Neonatology – Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs)
1. Etiologia şocului
Şocul hipovolemic – hemoragie antepartum – dezlipire prematură de placentă normal inserată – placenta praevia – transfuzie feto-fetală – transfuzie feto-maternă – hemoragie postpartum – tulburări de coagulare (CID, alte coagulopatii) – deficit de vitamina K – cauze iatrogene (recoltare repetată de sânge pentru analize, cateter arterial, etc.) – hemoragie pulmonară – traumatisme la naştere (leziuni hepatice, hemoragie intracraniană, hemoragie intraperitoneală) – pierderi hidroelectrolitice – în special la prematuri Şocul septic – toxinele bacteriene eliberează substanţe vasodilatatoare care induc hipotensiune – germeni Gram pozitivi: mai ales Streptococul de grup B, Stafilococul – germeni Gram negativi: mai ales Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae – pierderile de plasmă din sepsis pot conduce la şoc hipovolemic Şocul cardiogenic: – asfixie perinatală – tulburări metabolice care induc scăderea debitului cardiac şi, consecutiv, hipotensiune arterială – hipoglicemie – hiponatremie – hipocalcemie – acidemie – disfuncţie miocardică de cauza infecţioasă (virală sau bacteriană) – obstrucţii ale întoarcerii venoase – pneumotorace în tensiune – pneumomediastin – pneumopericard – embolie trombotică – malformaţii cardiace congenitale – scăderea presarcinii – întoarcere venoasă pulmonară anormală – cord triatrial – atrezia de tricuspidă – atrezia de mitrală – scăderea postsarcinii – stenoză sau atrezie de arteră pulmonară – stenoză sau atrezie de aortă – stenoză hipertrofică subaortică – coarctaţie de aortă sau arc aortic întrerupt – aritmii prelungite
2. Tratamentul etiologic al şocului Măsuri generale: – evaluaţi rapid nou-născutul pentru a decide dacă e necesară administrarea de volum-expander sau agent inotrop – istoric – pentru a exclude asfixia perinatală, medicaţia care ar fi putut induce hipotensiune/şoc, trauma la naştere cu leziuni ale organelor interne (ficat, suprarenală) – examen clinic – pentru a identifica organele, sistemele implicate – radiografie toracică – o imagine de cord mic poate indica o presarcină scăzută – hipovolemie – o imagine de cord mare poate indica o malformaţie cardiacă
– transiluminarea poate detecta un pneumotorax – dacă etiologia este nesigură administraţi empiric intravenos volum expander cristaloid/ser fiziologic 10-20 ml/kgc/doză în 30 minute – dacă starea copilului se îmbunătăţeşte continuaţi volum expander-ul – dacă nu obtineţi nici un răspuns începeţi administrarea de Dopamină 5-15 mcg/kgc/min – asiguraţi suportul respirator dacă e necesar după evaluarea clinică şi a gazelor sangvine – corectaţi acidoza metabolic dacă e necesar – corectaţi hipoglicemia şi hipocalcemia dacă sunt obiectivate – măsuri specifice – şocul hipovolemic – administraţi volum expander cristaloid 10-20 ml/kgc/doză în 30 minute – dacă este dovedită o hemoragie acută se recomandă iniţierea corecţiei cu ser fiziologic în timp ce se determină valoarea hematocritului şi grupa de sânge. Ulterior se poate face corectarea pierderilor de sânge cu produse de sânge compatibile – şocul septic – folosiţi volum-expander şi, dacă e nevoie, şi agent inotrop pentru corectarea perfuziei tisulare şi renale – în măsura posibilităţilor prelevaţi culturi centrale şi periferice – iniţiaţi antibioterapie empirică – Penicilina şi Gentamicină – dacă volum-expander-ul şi agenţii inotropi sau dovedit ineficienţi se pot administra corticosteroizi, plasma proaspătă congelată, imunoglobulină, naloxonă dar administrarea lor este controversată nefiind susţinută de studii suficiente – exsangvinotransfuzia cu dublu volum cu sânge proaspăt poate fi benefică în sepsis dar este controversată din cauza riscurilor – şocul cardiogen – evacuaţi pneumotoraxul în tensiune dacă există – identificaţi si trataţi aritmia dacă există – corectaţi deficitele metabolice dacă sunt diagnosticate – administraţi agenţi inotrop Dopamina 5-15 mcg/kgc/min Dobutamina – dacă Dopamina nu reuşeşte să corecteze tensiunea arterială; se asociază cu Dopamina – alţi inotropi care pot fi utilizaţi sunt epinefrina, norepinefrina
10.15. Anexa 15. Protocol de administrare a prostaglandinei E1 la nou-născut (după Iowa Neonatology Handbook, Protocol for Use of Prostaglandin E1, Young TE, Magnum B – Neofax 2009, 21nd Edition)
Indicaţii: Malformaţii congenitale de cord ducto-dependente în aşteptarea transferului către o unitate terţiară pentru evaluare şi tratament. Administrare: Prostaglandina E1 se prezintă în fiole de 1 ml cu 500 mcg de substanţă activă. Folosiţi una din modalităţile de mai jos pentru a prepara soluţia de perfuzat: – diluaţi o fiolă (1 ml) în 500 ml glucoză 10% sau 5%; soluţia rezultată are o concentraţia de PGE1 de 1 mcg/ml; pentru a asigura un ritm de administrare de 0,05 mcg/kgc/min setaţi pompa de perfuzie la un ritm de 3 ml/kg/oră – diluaţi o fiolă (1 ml) în 49 ml glucoză 10% sau 5%; soluţia rezultată are o concentraţia de PGE1 de 10 mcg/ml; pentru a asigura un ritm de administrare de 0,1 mcg/kgc/min setaţi pompa de perfuzie la un ritm de 0,6 ml/kgc/oră – diluaţi o fiolă (1 ml) în 100 ml glucoză 10% sau 5%; soluţia rezultată are o concentraţia de PGE1 de 5 mcg/ml; pentru a asigura un ritm de administrare de 0,05 mcg/kgc/minut setaţi pompa de perfuzie la un ritm de 0,6 ml/kgc/oră – asiguraţi-vă că medicamentul este uniform diluat în întreaga soluţie de perfuzat şi umpleţi sistemul de perfuzie cu diluţie – prostaglandina E1 trebuie administrată utilizând pompa de perfuzie, pe o venă periferică cu calibru mare (se recomandă a nu se utiliza venele scalpului) sau pe venă ombilicală Atenţie: Studiile arată că doze mai mari de 0,1 mcg/kgc/oră nu sunt mai eficiente şi pot cauza o creştere a incidenţei efectelor adverse.
50
Răspuns la terapie şi durata de acţiune: În mod obişnuit nou-născutul răspunde prin creşterea PaO2 în 15 minute de la iniţierea terapiei dar, în unele situaţii, pot trece câteva ore de la iniţierea tratamentului până la apariţia efectelor dorite. Timpul de înjumătăţire este egal cu timpul de circulaţie al medicamentului deci este necesară infuzia permanent. O dată ce pacientul a răspuns favorabil la administrarea de PGE1 se poate reduce rata de infuzie la jumătate sau mai puţin din doza iniţială. Precauţii: Trebuie să evaluaţi la iniţierea terapiei şi monitorizaţi pe parcurs următorii parametrii: – frecvenţa respiratorie – tensiunea arterială – gazele sangvine Reacţii adverse: Aproximativ 20% din pacienţii care primesc PGE1 prezintă unul sau mai multe reacţii adverse; principalele reacţii adverse sunt: apnee (12%), febră (14%), vasodilataţie cutanată (10%). Apneea recurentă necesită terapie cu aminofilină şi/sau suport ventilator. Febra şi vasodilataţia cutanată se remit după scăderea dozei la 50%. Scăderea tensiunii arteriale cu peste 20% este indicaţie pentru administrarea de bolus de volum expander de 10 ml/kgc/oră. Poate apărea hipoglicemie la câteva ore de la iniţierea terapiei. În 1- 5% cazuri pot apare convulsii, hipoventilaţie, stop cardiac, edeme, sepsis, CID. Administrarea pe perioade lungi, peste 120 de zile, poate determina apariţia de hiperostoză corticală şi periostită care se remit în săptămâni de la încetarea terapiei. Notă: Nou-născuţii cu întoarcere pulmonară venoasă anormală totală, cu şunt stânga-dreapta prin canalul arterial, care primesc PGE1 pot dezvolta congestie vasculară pulmonară şi alterarea stării generale.
10.16. Anexa 16. Semne şi simptome de sepsis neonatal (după Gomella TL. Neonatology Management, Procedures, On-call problems, Diseases and Drugs) Hipotermie în sepsis bacterian Tulbur ări termoreglare Hipertermie în infecţii virale Letargie Iritabilitate Tulburări neurologice Modificări de tonus Perfuzie periferică deficitară Cianoză, paloare, marmorare Peteşii Rash Scleredem Tegumente Icter Intoleranţă digestivă Vărsături, diaree Tulburări de alimentaţie enterală Distensie abdominală, uneori anselor intestinale vizibile prin peretele abdominal Tahipnee, apnee Sindrom funcţional respirator Tahicardie Cardiopulmonar Hipotensiune tardivă Hipo-, hiperglicemie Metabolic Acidoză metabolică Celulită Impetigo Abcese Omfalită Conjunctivită Otită medie Meningită Infecţii focale Osteomielită
10.17. Anexa 17. Trusa de medicaţie a Unităţii de Transport Neonatal (după Ordinul MSP nr. 1091 din 7 septembrie 2006[72])
1. Soluţii de glucoză 5% şi 10% 2. Soluţie de ser fiziologic 3. Apă distilată 4. Soluţie de bicarbonat de sodiu semimolară 5. Soluţie de calciu gluconic 10% 6. Fenobarbital injectabil 7. Adrenalină 1:1000 8. Atropină 9. Prostaglandină 10. Dopamină 11. Ampicilină 12. Gentamicină
10.18. Anexa 18. Fişa medicală de transfer a pacientului critic (după Ordin MSP nr. 1091 din 7 septembrie 2006[72]) (această fişă se completează de către medicul care solicită transferul şi se trimite serviciului de urgenţă care urmează să efectueze transferul, precum şi spitalului care urmează să primească pacientul, la numere de fax prestabilite şi/sau la adresa de e-mail prestabilită. În caz de urgenţă, medicul solicitant poate înmâna fişa echipajului care efectuează transferul la predarea pacientului, acesta fiind obligat să trimită o copie spitalului primitor înaintea sosirii pacientului la destinaţie) O copie a acestei fişe rămâne în serviciul care solicită transferul.
Spitalul care solicită transferul:_______________________________________ Secţia______________ Medicul_____________________________________________ Date de contact ale medicului: tel fix______ int.______ tel mobil________ Pacientul: Nume____________ prenume____________ sex________________vârsta___________ Domiciliu în judeţul_______ localitatea___________ str._________________ nr.____________ apt.________________ etaj________ tel.___________________ Persoana de contact din partea pacientului: Nume_______________prenume_____________în calitate de_______________ tel___________ Data la care se realizează transferul (zi/luna/an) Ora la care s-a solicitat autorizarea transferului de către unitatea primitoare_________(ora-minut) Modalitatea de solicitare : ■ telefonic ■ fax Spitalul /Clinica la care este trimis pacientul: ________________________ ■ Transferul a fost autorizat la spitalul primitor Secţia______________________ Medicul_________________ Date de contact ale medicului: tel fix_________ int._______ tel mobil______ Ora la care s-a primit autorizarea transferului de către unitatea primitoare (ora-minut) ■ Transferul încă nu a fost autorizat de spitalul primitor, însă cazul constituie o urgenţă majoră ce nu poate aştepta autorizarea transferului. (În aceasta situaţie medicul din spitalul care trimite pacientul are obligaţia de a informa spitalul primitor în cel mai scurt timp posibil, înaintea sosirii pacientului la destinaţie, fie prin informarea unităţii de primire a urgenţelor sau direct a medicului de gardă la secţia la care este trimis pacientului)
Istoric / anamneza: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Diagnostic / diagnostic prezumptiv: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Motivele solicitării de transfer interclinic:
52
Pacient instabil, transferat la o unitate sanitară cu nivel de competenţă şi/sau dotare mai mare decât unitate sanitară care trimite pacientul. Transfer după stabilizare, în vederea asigurării unor îngrijiri medicale de un grad mai complex decât cel care poate fi asigurat în aceea unitate sanitară din cauza lipsei de competenţă şi/sau dotare necesare. Alte __________________________________________________________________________ Starea actuală a pacientului (înaintea efectuării transferului): ■ Conştient: ■ GCS _____(M______ V ______ O ____) ■ Inconştient: ■ GCS _____(M______ V ______ O ____) ■ Intubat endo-traheal: ■ Sonda mărime______ ■ Cu balonaş; ■ Fără balonaş; ■ Fixată la ______ cm la nivelul comisurii bucale; ■ Balonaşul umplut cu____ml. aer; ■ Balonaşul umplut cu____ ml ser fiziologic/apă (pentru transport aerian la mare înălţime); ■ Are crico-tirotomie; ■ Are traheostomie; ■ Ventilat mecanic: ■ Ventilator (controlat_____asistat______VM____FR____VT_____FiO2____); ■ Balon; ■ Este stabil hemodinamic: (Puls____ TA_____/_____ Temperatura centrală _____ ) ■ Este instabil hemodinamic: (Puls____ TA_____/_____ Temp centrală __________) ■ Arc drenaj toracic: ■ Drept cu valva Heimlich ________ fără valva Heimlich ____; ■ Stâng cu valva Heimlich _____ fără valva Heimlich ______; ■ Imobilizat; ■ Guler cervical; ■ Back-board; ■ Saltea vacuum; ■ Altele; ■ Altele_________________________________________________; ■ Are acces IV periferic: ■ Memb. sup. stg.canule utilizate ____ G._____G. ■ Memb. sup. dr. canule utilizate ____ G._____G. ■ Memb. inf. stg. canule utilizate ____G._____G. ■ Memb. inf. dr. canula utilizate____ G._____G. ■ Are acces IV central: ■ Subclavicular; ■ Jugular intern; ■ Jugular extern; ■ Are acces intra-osos: ■ Memb. inf. stg; ■ Memb. inf. dr. ■ Are sonda nazo/oro – gastrică; ■ Are sonda urinară; ■ Medicaţie anestezică: 1. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 2. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 3. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 4. ____________________ cale admin. ______ doza___________ ■ Medicaţie inotropă: 1. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 2. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 3. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 4. ____________________ cale admin. ______ doza___________
53
■ Medicaţie sedativă: 1. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 2. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 3. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 4. ____________________ cale admin. ______ doza___________ ■ Medicaţie analgetică: 1. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 2. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 3. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 4. ____________________ cale admin. ______ doza___________ ■ Soluţii perfuzabile: 1. ____________________________________ ml/ora______ 2. ____________________________________ ml/ora______ 3. ____________________________________ ml/ora______ 4. ____________________________________ ml/ora______ ■ Sânge şi derivate izogrup: Grupa sanguină _______ Rh_______ 1. ____________________________________ ml/ora______ 2. ____________________________________ ml/ora______ 3. ____________________________________ ml/ora______ 4. Sânge zero negativ__________________ ml/ora______ ■ Alte medicamente: 1. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 2. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 3. ____________________ cale admin. ______ doza___________ 4. ____________________ cale admin. ______ doza___________ ■ Ora la care s-a efectuat ultima evaluare înaintea transferului de către 1. medic _____________________(ora-minut) 2. asistent____________________(ora-minut)
Calea de transfer: Aer: Terestru: Alt Ora la care s-a solicitat efectuarea transferului de către serviciul de ambulanţă/unitatea SMURD______________(ora/minut)
Tipul de echipaj: Terapie Intensiva Mobilă: Urgenţă cu medic: Urgenţă cu asistent: Echipajul medical care efectuează transferul: Medic: Asistent: Alt personal: Date contact echipaj: Tel mobil 1: Tel mobil 2: Ind. radio: Dispecerat:
Mijlocul de transport: ■ Ambulanţa tip C; ■ Ambulanţa tip B; ■ Elicopter; ■ Avion; ■ Altul _________
Ora la care echipajul şi pacientul părăsesc unitatea trimiţătoare_________(ora-minut) Documente anexate: ■ Copie/original (se taie ceea ce nu corespunde) foaia de observaţie, inclusiv fişa prespitalicească; ■ Radiografiile pacientului; ■ CT (inclusiv filme sau CD cu imaginile); ■ RMN (inclusiv filme sau CD cu imaginile); ■ Angiografie (inclusiv filme sau CD cu imaginile); ■ Test sarcină; ■ Rezultate examene biochimice/hematologice/raport toxicologic; ■ Acordul pacientului/aparţinătorilor (Nu este obligatoriu în cazurile de urgenţă!) ■ Alte documente, se menţionează _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
54
10.19. Anexa 19. Fişa de transport neonatal
Spitalul Clinic ___________________________ – Centrul Regional de Terapie Intensiva Neonatala –
FISA TRANSPORT
A. ANTECEDENTE PERINATALE SPITAL T
ORAS DATA
NUME NOU-NASCUT SEX M F
* Se completeaza de catre Spitalul T Legenda: Sp T – Spitalul care transfera nou-nascutul RCR = Resuscitare cardiorespiratorie Sp P – Spitalul care primeste nou-nascutul M&B = Ventilatie pe masca cu balon VG = Varsta de gestatie IOT&B = Ventilatie pe sonda ET GN = Greutate la nastere MCE = Masaj cardiac extern GA = Greutate actuala RM = Ruptura de membrane RG = Reziduu gastric LA = Lichid amniotic
NUME MAMA VARSTA NUME TATA
ADRESA MAMEI ORAS NR TELEF
STATUS MARITAL
CASATORIT
NECASATORIT
VADUV
DESPARTIT
SPITAL T DOCTOR SP T NR TELEF
SPITAL P DOCTOR SP P NR TELEF
DATELE NOU – NASCUTULUI
APGAR DATA NASTERII
ORA……….
AM
PM
1 MIN 5 MIN
G.N. V.G. G.A. VARSTA
RCR
O2 LIBER M & B IOT&B MCE
OXIGEN
DA NU
MOD DE ADM.
Fi O2
%
VITAMINA K
DA NU
VACCINARE
AHB BCG
DECLARAT
DA NU
BOTEZAT
DA NU
SCAUN
DA NU
VARSAT
DA
NU
STAZA GASTRICA
DA NU
R.G.
ml
VENTILATIE ASISTATA
DA NU
ALIMENTATIE
DA NU
TIP / FRECVENTA PIP PEEP/CDP
PROBLEME FIO2 RATE
MOD
PARAMETRII
I:E Ti
MEDICATIE / ORA ULTIMEI ADMINISTRARI
ANTECEDENTE MATERNE
CONTROALE PRENATALE
DA NU
VG
SAPT
GESTA PARA AVORTURI RBW GR
RH
COMPLICATII IN SARCINA DURATA TRAVALIU
ORE
SPONTAN INDUS
RM
INTACTE SPONTAN INDUS
DATA
ORA
LA
NORMAL MECONIAL ALTELE / SPECIF
MEDICATIE IN TIMPUL TRAVALIULUI / NASTERII ANESTEZIE
DA NU
SPECIFICATII GENERALA TIP …………
PERIDURALA SPINALA PERINEALA
COMPLICATII IN TRAVALIU / NASTERE
TIPUL NASTERII PREZENTATIE DR. OG
B. DATE PRIVIND TRANSPORTUL
SPITAL P
PERS
SPITAL T
PERS
Dg. TRANSFER
TIMPI DE REACTIE ORA INTARZIERI IN MOBILIZARE
Ora anuntului
Ora plecarii spre Sp T
Ora sosirii la Sp T
Fara Meteo Comunicatii
Personal Echipament altele Ambulanta Trafic Ora plecarii spre Sp P SPECIFICATI MOTIVELE:
Ora sosirii la Sp P
EXAMEN CLINIC Dg. PREZUMTIV
MASURI DE STABILIZARE STAREA NN LA PLECARE
SEMNE VITALE MEDICATIE
ORA Temp I/AX AV FR SA T O2
TA CULOARE TRC
TONUS REACTIVITATE GLICEMIE
O R A
MEDICATIE DOZA CALE ADM IV/IM/IT/IR
GAZE SANGVINE PARAMETRII VENTILATORI
ORA Sg.A/V/C pH PO2 PCO2 BE HCO3 FIO2 PIP PEEP/CPAP Rata Ti I:E
DATE PSIHO-SOCIALE PROCEDURI IN TRANSPORT
Da Nu Da
N u Da Nu DISCUTIE CU MAMA PEV CULTURI MAMA A VAZUT NN UAC / UVC HLG / BIOCHIMIE MAMA A ATINS NN IOT PL
IPPV MCE
ASPIR. TRAHEALA VENTILATIE MASCA CU BALON
CPAP (MASCA / ETT) RX C-P / ABD
ACORD: Sunt de acord cu transferul si cu toate procedurile la care va fi supus copilul, cunoscand riscurile pe care le implica acestea. Nume/Prenume…………………………………………… Semnatura…………… ASPIRARE PTX AB Evolutia in timpul transferului
Starea NN la sosire in spital P
ECHIPA DE TRANSPORT / PERS. DR. TRANSPORT / Parafa ORA
10.20. Anexa 20. Caracteristici Tehnice ale Unităţii de Transport Neonatal (după Ordinul MSF nr. 910/2002, Ordinul MSP nr. 1091/2006[72])
• Înălţime 180 cm (să se poată sta în picioare) • Spaţiu disponibil pentru incubatorul de transport • Accesul pe ambele părţi ale pacientului • Sistem facil de încărcare şi descărcare a incubatorului • Spaţiu suficient pentru cel puţin două locuri pe scaun • Asigurarea temperaturii interioare 22-26oC • Lampă de infraroşu pentru încălzirea suplimentară a nou-născutului • Iluminare bună şi lampa mobilă • Sursă de curent continuu (12V/ pentru toate aparatele) • Sistem de aspiraţie • Sistem de oxigen de 10 l/minut, cu o capacitate de funcţionare de 2 ori mai mare decât timpul estimat al transportului • Echipament radio • Casetele cu materialele • Containere pentru consumabile şi pentru materialele folosite
10.21. Anexa 21. Echipamentul Unităţii de Transport Neonatal (după Ordinul MSF nr.10/2002)
• Incubatorul: – să permită fixarea în ambulanţă – să permită imobilizarea adecvată a copilului – să aibă un sistem de iluminare – să poată fi alimentat electric la curent continuu şi alternativ – să aibă acumulatori care să poată fi încărcaţi (atât la curent continuu, cât şi la curent alternativ) – să aibă un sistem autonom de aer medical şi oxigen cu mixer de gaze, umidificator, manometru şi fluxmetru • Ventilator cu sistem de CPAP • Sonde de intubaţie, balon de ventilaţie, măşti de ventilaţie • Laringoscop cu lame pentru nou-născut • Pulsoximetru • Monitor cardio respirator • Monitor pentru tensiunea arterială • Pompe de perfuzie (minim 3) • Glucometru, hemoglobinometru • Catetere pentru perfuzie pe vasele periferice şi pentru cateterizarea venei şi arterei ombilicale • Alte consumabile
10.22. Anexa 22. Minifarmacopee
Clasa de medicamente
Analgezice
Numele medicamentului
Morfina
Indicaţii analgezie şi sedare Doză şi mod de administrare 0,05-0,2 mg/kgc/doză i.v. în cel puţin 15 minute, i.m. sau s.c. Se repetă la nevoie (de obicei la 4 ore). Infuzie continuă: doză de încărcare 100-150 mcg/kgc/h în prima oră, apoi 10-20 mcg/kgc/h Precauţii Se monitorizează atent statusul respirator şi hemodinamic şi eliminarea de urină. Se observă apariţia distensiei abdominale şi prezenţa/absenţa zgomotelor intestinale. Naloxona trebuie să fie întotdeauna disponibilă când se administrează morfină. Efecte adverse Poate determina depresie respiratorie marcată, hipotensiune, bradicardie, hipertonie tranzitorie, ileus, întârzierea golirii stomacului, retenţie de urină.
57
Numele medicamentului
Fentanyl
Indicaţii analgezie, sedare şi anestezie Doză şi mod de administrare 0,5-4 mcg/kgc/doză, i.v. lent. Se repetă la nevoie (de obicei la 2-4 ore). Infuzie continuă: 1-5 mcg/kgc/h. Precauţii Se observă apariţia distensiei abdominale, prezenţa/absenţa zgomotelor intestinale şi rigiditatea musculară (a peretelui toracic, asociată uneori cu laringospasm, reversibilă la administrarea de naloxonă). Efecte adverse Poate determina retenţie urinară în cazul perfuziei continue. Poate determina sindrom de sevraj în cazul pacienţilor cu infuzie continuă mai mult de 5 zile. Numele medicamentului Midazolam Indicaţii sedativ, hipnotic, tratamentul convulsiilor refractare, inducţie anestezică Doză şi mod de administrare Sedare: i.v./i.m. 0,05-0,15 mg/kgc în 5 minute; se poate repeta la 2-4 ore i.v. continuu 0,01-0,06mg/kgc/oră intranazal 0,2-0,3 mg/kgc/doză sublingual 0,2 mg/kgc/doză Anticonvulsivant: i.v. doză de atac 0,15 mg/kgc, doză de întreţinere de 0,06-0,4 mg/kgc/oră Precauţii Se monitorizează atent statusul respirator şi tensiunea arterială, precum şi funcţia hepatică Efecte adverse Depresia centrului respirator cu stop respirator, hipotensiune severă, mioclonii în special la prematuri. Arsuri la administrarea intranazală. Clasa de medicamente Medicamente vasoactive Numele medicamentului Dopamina Indicaţii Tratamentul hipotensiunii Doză şi mod de administrare 2-20 mcg/kgc/minut, infuzie continuă i.v. Precauţii Se monitorizează continuu alura ventriculară şi tensiunea sangvină, frecvent eliminarea de urină şi perfuzia periferică. Se menţine sub observaţie locul de abord venos pentru observarea infiltrării. Efecte adverse Poate determina tahicardie şi aritmii. Poate creşte presiunea arterială pulmonară şi supresie reversibilă a secreţiei de prolactină şi tirotropină. Numele medicamentului Dobutamina Indicaţii Tratamentul hipotensiunii şi hipoperfuziei, mai ales cele asociate cu disfuncţia miocardică. Doză şi mod de administrare 2-25 mcg/kgc/minut, infuzie continuă i.v. Precauţii Se monitorizează continuu alura ventriculară şi tensiunea arterială invaziv. Se ţin sub observaţie locurile de abord venos pentru semne de extravazare. Efecte adverse Poate cauza hipotensiune, dacă pacientul este hipovolemic. Se recomandă încărcare volemică înainte de începerea terapiei. Poate determina tahicardie la doze mari. Poate determina aritmii, hipotensiune, vasodilataţie periferică. Creşte necesarul de oxigen al miocardului. Numele medicamentului Epinefrina (adrenalina) Indicaţii Folosită în colapsul cardio-vascular acut şi pe termen scurt în tratamentul hipotensiunii sistemice.
Doză şi mod de administrare 0,01-0,03 mg/kgc (0,1-0,3 ml/kgc soluţie cu concentraţia 1:10000), bolus i.v. Infuzie continuă: se începe cu 0,1 mcg/kgc/min şi se ajustează în funcţie de răspunsul dorit până la maximum 1 mcg/kgc/min. Efecte adverse În comparaţie cu dopamina, dozele folosite pentru efecte hemodinamice similare pot cauza hiperglicemie, tahicardie, hiperlactacidemie.Dozele mari se pot asocia cu ischemie a patului vascular renal. Bolusurile sunt asociate cu hipertensiune
58
severă şi hemoragie intracraniană.
Clasa de medicamente
Anticonvulsivante
Numele medicamentului
Fenobarbital
Administrare i.v., i.m., p.o., intrarectal Doză Doză de încărcare: 20 mg/kgc i.v., lent în 10-15 minute; convulsii refractare – până la 40 mg/kgc. Doză de întreţinere: 3-4 mg/kgc/zi, începând după 12-24 ore de la doza de încărcare. Menţiuni În monoterapie, fenobarbitalul suprimă convulsiile în 43-85% din cazuri. Deseori este nevoie de adăugarea unui al doilea anticonvulsivant. Clasa de medicamente Antiaritmice Numele medicamentului Atropină Indicaţii Tratamentul bradicardiei sinusale severe, mai ales de cauză parasimpatică. Doză şi mod de administrare 0,01-0,03 mg/kgc/doză, i.v., i.m. Doza poate fi repetată la fiecare 10-15 minute până la obţinerea efectului dorit, până la o doză maximă de 0.04 mg/kgc Reacţii adverse Aritmii cardiace, în principal în primele 2 minute de la administrare (de obicei disociere A-V, mai frecventă la doze mici decât la doze mari), febră, distensie abdominală, reflux gastro-esofagian, midriază, cicloplegie. Numele medicamentului Adenozina Indicaţii Tratamentul în urgenţă al tahicardiei supraventriculare paroxistice susţinute Doză şi mod de administrare Doză de iniţiere: 50 mcg/kgc bolus i.v. rapid (1-2 secunde). Doza se poate creşte cu câte 50 mcg/kgc la fiecare 2 minute, până la o doză maximă de 250 mcg/kgc. Se spală vena imediat cu un bolus de ser fiziologic.
Observaţie Recurenţa tahicardiei supraventriculare s-a observat la aproximativ 30% din pacienţii trataţi. Clasa de medicamente Antibiotice Numele medicamentului Ampicilina Indicaţii Antibiotic cu spectru larg, util mai ales împotriva infecţiei cu streptococ grup B, Listeria monocytogenes şi anumite tulpini susceptibile de Escherichia coli. Doză şi mod de administrare Doză: 25-50 mg/kgc/doză i.v. lent sau i.m. Interval de administrare: Vârsta postmenstruală (săptămâni) Vârstă postnatală (zile) Interval (ore) ≤ 29 0-28 > 28 12 8 30-36 0-14 > 14 12 8 37-44 0-7 > 7 12 8 ≥ 45 Toate 6 Reacţii adverse Excitant SNC la doze mari/convulsii la doze mari Reacţii de hipersensibilitate (rash maculo-papular, febră) Numele medicamentului Gentamicina Indicaţii Tratamentul infecţiilor cu bacili Gram-negativi (Pseudomonas, Klebsiella, E. coli). Doză şi mod de administrare Vârsta postmenstruală (săptămâni) Vârstă postnatală (zile) Doză (mg/kgc) Interval (ore) ≤ 29* 0-7 8-28 > 28 5 4 4 48 36 24 30-34 0-7 > 7 4,5 4 36 24≥ 35 toate 4 24 *sau asfixie, persistenţa canalului arterial, tratament cu indometacin Se administrează în perfuzie endovenoasă în 30 de minute Reacţii adverse Neurotoxicitate, ototoxicitate, nefrotoxicitate; disfuncţie renală tubular tranzitorie şi reversibilă; blocadă neuromusculară. Numele medicamentului Penicilina G Indicaţii Tratamentul infecţiilor determinate de gonococi, streptococi, sifilis congenital Doză şi mod de administrare Meningita: 75.000-100.000 U/kgc/doză i.m./i.v. în 30 minute Bacteriemie: 25.000-50.000 U/kgc/doză i.m. sau i.v. în 15 minute Infecţie cu Streptococ de grup B: 200.000-400.000U/kgc/zi i.v., i.m. în 30 minute Sifilis congenital: 50.000U/kgc/doză i.v. în 15 minute, la 12 ore în primele 7 zile de viaţă şi apoi la 8 ore Vârsta postmenstruală (săptămâni) Vârstă postnatală (zile) Interval (ore) ≤ 29 0-28 > 28 12 8 30-36 0-14 > 14 12 8 37-44 0-7 >7 12 8 > 45 – 6 Reacţii adverse Stop cardiac la doze mari administrate rapid; toxicitate SNC; depresie medulară cu granulopenie – rar. Clasa de medicamente Prostaglandină Numele medicamentului Prostin® / Prostaglandina E1 Indicaţii Menţinerea canalului arterial în cazul nou-născuţilor cu MCC ducto-dependente Doză şi mod de administrare 0,01-0,1 mcg/kgc/min, infuzie continuă i.v.; poate fi administrată, de asemenea, printr-un cateter arterial ombilical poziţionat în vecinătatea canalului arterial Reacţii adverse Se vor monitoriza atent statusul respirator şi cardio-vascular. Apneea este un efect advers obişnuit, la fel şi hipotensiunea, hipertermia, leucocitoza, bradicardia. Fluide cu rol de volum expander – doză 10 mg/kgc – Soluţii cristaloide – ser fiziologic izoton, soluţie Ringer lactat. Au timp scurt de remanenţă în vas, prin conţinutul crescut de sodiu. Din cauza extravazării în spaţiul interstiţial, pot contribui la edemul interstiţial. Un posibil avantaj al soluţiei Ringer este cel al conţinutului crescut de lactat care e convertit în bază de către ficat şi care poate ajuta echilibrarea biochimică a pH-ului. – Soluţii coloide – plasmă proaspătă congelată, albumină umană 5, 10, 20%, coloizi sintetici (gelatină, dextran). Au avantajul remanenţei prelungiteîn vas datorită presiunii oncotice crescute.
10.23. Anexa 23. Algoritm de stabilizare şi transport neonatal
60
SPITALUL SOLICITANT
evaluare pre-transport: istoric perinatal şi al naşterii, examen clinic, metode de resuscitare folosite, rezultatele investigaţiilor efectuate
stabilizare
volemică perfuzie cu glucoză 10% în funcţie de VG, GN, vârsta postnatală şi patologie
asigurarea unei linii venoase (minim) şi prezervarea bontului ombilical (dacă vena nu a fost cateterizată)
glicemică monitorizarea glicemiei tratamentul hipoglicemiei (dacă există): 2 ml glucoză 10% bolus urmat de perfuzie cu glucoză 10% – 80 ml/kgc/zi perfuzie glucozată (glucoză 10%) şi în absenţa hipoglicemiei acidobazică (AGS) identificarea dezechilibrelor acido-bazice şi a tipului acestora (metabolice/respiratorii) terapia acidozei metabolice dovedite prin AGS cu NaHCO3
termică
monitorizarea temperaturii, confort termic funcţie de VG şi GN tratamentul hipotermiei precauţii în plus la prematur evaluare şi monitorizare: FR, FC, coloraţie, saturaţia periferică a oxigenului, paO2, FiO2 administrarea oxigenului (flux liber, cort, VPP manuală, CPAP, VPP pe sonda de intubaţie) funcţie de patologie, nevoia de oxigen şi competenţe (anexa 3)
respiratorie
cardiocirculatorie
evaluarea semnelor de şoc evaluare: puls, coloraţie, TRC, temperatură cutanată, AV, TA, EKG şi a investigaţiilor efectuate (pentru a stabili etiologia) iniţierea terapiei şocului
iniţierea antibioterapiei pentru terapia/profilaxia sepsis-ului neonatal: Ampicilină/Penicilină plus aminoglicozid
ECHIPA DE TRANSPORT la sosire la spitalul solicitant
evaluare: starea clinică, anamneza, investigaţii şi rezultatele monitorizării, terapii administrate şi semne vitale (şi consemnare)
verifică şi ia măsuri de echilibrare a statusului:
volemic glicemic acido-bazic termic respirator cardio-circulator
IOT în caz de cianoză generalizată care nu răspunde la creşterea FiO2, sindrom funcţional respirator sever, apnee, bradicardie, status convulsiv
evacuarea pneumotoraxului (dacă există)
evaluarea şi terapia şocului
PgE în malformaţii cardiace congenitale ducto-dependente şi monitorizarea: coloraţiei, TRC, pulsului, FC, FR şi a temperaturii monitorizarea TA
ECHIPA DE TRANSPORT pe durata transportului
monitorizează: temperatura, saturaţia periferică a oxigenului, coloraţia, glicemia asigură siguranţa pacientului: echipament corespunzător şi funcţional
foloseşte măsuri suplimentare de evitare a pierderilor de căldură în funcţie de VG şi context (folie, pături)
nu alimentează nou-născutul per os (risc de aspiraţie)
documentează episoadele de degradare clinică şi terapiile necesare
opreşte ambulanţa dacă sunt necesare manevre terapeutice de urgenţă
se consultă telefonic cu spitalul solicitat în situaţii deosebite
SITUAŢII PARTICULARE
atrezie esofagiană cu sau fără fistulă esotraheală
– sondă per os şi aspirarea secreţiilor la minim 10 minute cu seringa – poziţionare în decubit lateral, cu capul la 15 grade
defecte congenitale de perete abdominal
– sondă orogastrică şi aspirarea secreţiilor la 10 minute cu seringa – poziţionare în decubit lateral – acoperirea defectului cu comprese sterile, calde, moi, îmbibate în ser fiziologic sau folie specială de plastic
– intubaţie şi ventilaţie pe sonda endotraheală – sondă orogastrică pentru decompresiune – poziţionare în decubit lateral pe partea afectată
hernie diafragmatică suspicionată sau diagnosticată
mielomeningocel – acoperirea defectului cu comprese sterile, calde, moi, îmbibate în ser fiziologic –