Ghid privind cancerul de col uterin

ACOG                       

American College of Obstetricians and Gynecologists

ADN

Acid dezoxiribonucleic

AGC-NOS

Celule glandulare atipice cu semnificație neprecizată

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

AIS

Adenocarcinom in situ

ASC

Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

ASCCP

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

ASC-H

Atypical scuamous cells, cannot exclude High grade-scuamous intraepithelial lesion (celule scuamuase atipice, nu se poate exclude o leziune intraepitelială de grad înalt)

ASC-US

Atypical scuamous cells – undetermined significance (celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată)

BP

Babeş-Papanicolaou

CIN

Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie intraepitelială cervicală)

cm

Centimetri

CT

Tomografie computerizată

DT

Doza totală

ERAD

Electrorezecţie cu ansa diatermică

FIGO

Federația Internațională de Ginecologie şi Obstetrică

Ggl

Ganglion

GOG

Gynecology Oncology Group

GTE

Grup Tehnic de Elaborare

GOG

Grup Tehnic de Revizie

HDR

High dose rate (Brahiterapie cu doză mare)

HIV

Virusul imunodeficienței umane

HPV

Virusul Papiloma Uman (Human Papilloma Virus)

HRLP

Histerectomie radicală modificată cu limfadenectomie pelvină

H-SIL

High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune scuamoasă intraepitelială de grad înalt)

HT

Histerectomie totală

IMRT

Radioterapie cu intensitate modulată

IRM

Imagistică prin rezonanță magnetică

i.v.

Intravenos

L-SIL

Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune scuamoasă intraepitelială de grad scăzut)

LVSI

Invazia spațiului vasculo-limfatic

mg

Miligrame

mm

Milimetri

m²

Metru pătrat

OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU

Organizaţia Naţiunilor Unite

PET-CT

Tomografie cu emisie de pozitroni

PDR

Pulse dose rate (Brahiterapie cu doză pulse)

pTNM

Stadializare histopatologică (postterapeutică) TNM

RTE

Radioterapie externă

Std

Stadiu

TNM

Stadializare Tumoră, Nodul, Metastază

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive

5.1.1 Screening

Standard

Medicul trebuie să recomande pacientelor realizarea de teste de screening pentru cancerul de col uterin și anume:

−       Genotipare virală (validată clinic): prin testare ADN-HPV cu risc oncogenic înalt la intervale de 5 ani, după vârsta de 30 de ani.

−       Cotestare: prin testare ADN-HPV și prin examen citologic Babeș-Papanicolaou, în intervalul de vârstă 30-65 de ani la intervale de 5 ani.

−       Citologie: prin test Babeș Papanicolaou în sistem convențional sau în mediul lichid, în intervalul de vârstă 21- 65 de ani, la un interval de 3 ani, dacă două teste consecutive au fost negative pentru leziuni intraepiteliale.

A

Argumentare

Screening-ul leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin poate detecta leziunile de risc înalt precum și cancerul de col. Examenul citologic clasic și cel în mediu lichid au acuratețe similară. Diagnosticul și tratamentul adecvat al leziunilor precursoare de risc înalt scad incidența cancerului invaziv al colului uterin și mortalitatea generată de acesta (vezi Anexa 3). ^(1,2,3,4)

Ia

>Standard

Medicul trebuie să cunoască conduita în cazul unor categorii speciale de paciente:

−       la pacientele cu histerectomie subtotatală screeningul continuă ca și în cazul femeilor fără histerectomie;

−       pacientele care aparțin unor grupe speciale de risc crescut (istoric de cancer cervical, pacientele imunodeprimate cu infecție HIV, tuberculoză sau alte boli imunosupresoare) necesită screening la intervale mai mici comparativ cu populația generală, respectiv anual;

−       pacientele care au efectuat vaccin anti HPV au același interval de screening ca și populația generală;

−       pacientele cu histerectomie totală efectuată pentru cauze benigne nu necesită screening.

B

Argumentare

Imunosupresia reprezintă un factor de risc pentru carcinogeneză. ⁽¹⁾

III

>Standard

Medicul trebuie să recomande și să efectueze toate investigațiile (citologice, virale, colposcopice, anatomo-patologice) care să identifice cu acuratețe leziunile precursoare ale cancerului de col uterin (vezi Anexa 4).

B

Argumentare

Pacientele cu leziuni displazice de risc înalt (ASC-H, HSIL) au risc crescut de a dezvolta cancer de col uterin și necesită urmărire citologică/virală pentru a preveni agravarea leziunii. ^(1,5,6)

IIa

>Standard

Medicul trebuie să recomande și să aplice conduita cea mai adecvată fiecărei situații particulare identificate în procesul de screening al leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin. (vezi Anexa 5).

 B

Argumentare

Leziunile ASC-H și HSIL au risc crescut de a evolua spre cancer invaziv, iar recidiva acestora necesită evaluare histologică. ⁽⁷⁾

IIa

5.1.2 Colposcopia

Recomandare

Vor avea indicație de examinare colposcopică pacientele cu citologie anormală sau neconcludentă, în scopul alegerii metodei de tratament adecvate, în funcție de caracteristicile leziunilor, extensia endocervicală sau vaginală a acestora și vizualizarea joncțiunii scuamocilindrice. Indicațiile, semnele colposcopice minore și majore precum și colposcopia nesatisfăcătoare sunt prezentate în Anexa 6.

B

Argumentare

În cazul vizualizării leziunilor colposcopice se impune biopsia ghidată colposcopic. Când leziunea se extinde în canalul cervical, curetajul endocervical poate fi necesar. ⁽⁵⁾

III

5.1.3 Metode de diagnostic ale leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin

Recomandare

Leziunile suspecte colposcopic se vor biopsia țintit.

B

Argumentare

Practicarea biopsiei sub controlul colposcopic are avantajul de a evalua precis zona cea mai suspectă. ⁽⁶⁾

IIa

Opțiune

Curetajul endocervical poate reprezenta o metodă de diagnostic în cazul leziunilor care se extind în canalul endocervical sau în cazul AGC-NOS.

C

Argumentare

Se indică în situații rare, la pacientele cu colposcopie nornală, fără leziuni vizibile dar cu citologie anormală. ⁽⁶⁾

IV

Standard

Conizația cervicală

Se indică la pacientele cu: colposcopie suspectă și citologie anormală (ASC-H, H-SIL, ASC-US și HPV+), persistența leziunilor L-SIL cu modificări colposcopice, leziune colposcopică cu extensie în canalul endocervical, leziuni microinvazive sau invazive pe specimenul de biopsie (vezi Anexa 7).

B

Argumentare

Leziunile suspecte colposcopic, displazia severă sau cancinomul microinvaziv la biopsie necesită realizarea conizației în vederea evaluării corecte a invaziei și a dimensiunilor leziunii. Piesa de conizație trebuie să fie marcată intraoperator, în vederea orientării corecte de către anatomopatolog. ^(6,7)

IIb

5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv

Standard

Medicul trebuie efectueze examenul ginecologic cu parcurgerea următoarelor etape obligatorii, în diagnosticul cancerului cervical invaziv:

−       anamneza și examenul fizic

−       examen cu valvele

−       tuşeu vaginal

−       tuşeu rectal.

B

Argumentare

Examenul cu valve permite vizualizarea colului uterin iar tuşeul vaginal şi cel rectal aduc informații despre invazia ţesuturilor vecine. ^(8,9)

III

Standard

Medicul trebuie să indice biopsierea oricărei leziuni macroscopice suspecte de la nivelul colului pentru confirmarea histologică a diagnosticului. (vezi Anexa 8)

B

Argumentare

Cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care ridică suspiciunea de carcinom invaziv. ^(10,11)

IIb

>Opţiune

Medicul poate indica chiuretajul biopsic fracţionat de la nivelul canalului endocervical şi a endometrului sau conizația, în cazuri dificile.

B

Argumentare

Există posibilitatea extensiei cervicale a unui eventual neoplasm de endometru ceea ce ar modifica planul terapeutic sau neoplasm de endocol cu exocol normal. ^(12,13)

IIb

5.3 Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ca examenul clinic, constând în examenul vaginal şi rectal, să fie efectuat de către doi examinatori (vezi Anexa 9).

C

Argumentare

Pentru a diminua erorile de stadializare ce pot rezulta din evaluarea subiectivă a dimensiunii tumorii, dar mai ales din aprecierea afectării parametrelor. ⁽¹⁴⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ca pacientele candidate pentru radioterapie să fie examinate clinic de către un ginecolog și un radioterapeut pentru alegerea planului terapeutic.

E

>Opţiune

Medicul poate solicita efectuarea examinării clinice a pacientei sub anestezie generală.

B

Argumentare

Anestezia generală are avantajul examinării clinice de către mai mulți examinatori şi beneficiul adus de relaxarea musculară. ^(10,15)

III

Recomandare

Se indică cistoscopia/rectoscopia în stadiile IIB, III şi IVA ca examinări complementare când există o suspiciune clinica și/sau imagistică.

B

Argumentare

În stadiile IIB, III şi IVA, afectarea vezicii urinare este posibilă şi cistoscopia este necesară pentru încadrarea stadială corectă a cancerului invaziv al colului uterin. ^(9,10)

III

Standard

Se indică o evaluare minimă a funcției hematologice, hepatice și renale la pacienta diagnosticată cu cancer de col.

C

Argumentare

Cancerul de col în stadii avansate poate afecta funcția hepatică, renală sau hematologică. ^(9,11)

IV

Standard

În cancerul invaziv al colului uterin, medicul trebuie să indice următoarele examinări imagistice (vezi Anexele 10 și 11):

−       ecografia transvaginală

−       radiografia pulmonară/CT torace

−       CT/IRM torace, abdomen și pelvis, începând cu stadiul IB.

B

Argumentare

Radiografia pulmonară este indicată pentru depistarea eventualelor metastaze pulmonare. Evaluarea ecografică, CT și IRM sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de stadiu de boală. ^(9,11)

III

Opţiune

În cancerul invaziv al colului uterin medicul poate solicita tomografia computerizată cu substanţă de contrast i.v. PET CT.

B

Argumentare

Utilizarea PET CT poate crește rata de detecție a determinărilor secundare ganglionare în cancerul de col uterin. ^(16,17)

III

Standard

Stadializarea este indicat să fie făcută după clasificarea TNM și a stadializării clinice FIGO (2018) (vezi Anexa 9).

C

Argumentare

Stadializarea TNM include evaluarea clinică și imagistică. Stadializarea FIGO este eminamente clinică și nu este întotdeauna exactă; are însă avantajul unei largi răspândiri şi utilizări facile. ^(8,9,11,18)

IV

Standard

Medicul trebuie să indice ca suspiciunea de invazie vezicală sau rectală să fie confirmată biopsic.

C

Argumentare

Confirmarea biopsică este necesară pentru includerea pacientelor în stadiul IV şi adaptarea strategiei terapeutice. ^(9,10,11)

IV

6.1 Leziunile in situ

6.1.1 Conduita în cazul carcinomului in situ de col uterin/CIN III

Standard

În cazul pacientelor cu bipsie CIN III sau carcinom in situ se indică conizația în scop diagnostic și terapeutic, cu examinarea obligatorie a marginilor de rezecție,  exceptând gravidele (vezi Anexa 5).

A

Argumentare

Urmărirea prin colposcopie a leziunilor CIN III, carcinom in situ este inacceptabilă. ^(6,7)

Ib

Standard

Urmărirea post excizie se poate realiza prin cotestare la 12 și 24 de luni, iar dacă aceste evaluări sunt negative se indică cotestare la 3 ani. 

B

Argumentare

În cazul pacientelor care au fost tratate pentru CIN III urmărirea are ca scop depistarea precoce a apariției altor leziuni, cu risc de progresie către cancer. ⁽⁷⁾

IIb

Standard

Carcinomul in situ cu margini pozitive la conizație, impune histerectomia în cazul pacientelor care nu doresc conservarea fertilității și reexcizie la cele care doresc conservarea fertilității.

B

Argumentare

Pacientele care doresc conservarea fertilității, cu carcinom in situ sau CIN III și care prezintă margini pozitive la conizație vor fi candidate pentru reconizație/reexcizie. ⁽⁷⁾

III

Standard

Pacientele cu carcinom in situ tratate conservator vor fi reevaluate peste 6 luni prin colposcopie și cotestare.

B

Argumentare

Pacientele care au fost tratate de carcinom in situ necesită urmărire atentă, pentru depistarea precoce a unor noi leziuni apărute. ⁽⁷⁾

III

6.1.2  Adenocarcinomul in situ

Standard

Adenocarcinomul in situ al colului uterin, poate fi o leziune multicentrică. Adenocarcinomul in situ al colului uterin pe piesa de conizație necesită histerectomie la pacientele care nu mai doresc o sarcină și conizație în cazul pacientelor care doresc conservarea fertilității (vezi Anexa 5).

−       conizația cu margini de rezecție negative necesită urmărire prin cotestare, colposcopie și curetaj endocervical la 6 luni, timp îndelungat.

−       marginile de rezecție pozitive impun histerectomia sau trahelectomie, în cazul în care pacientele doresc conservarea fertilității

B

Argumentare

Pacientele care nu sunt histerectomizate necesită urmărire atentă datorită riscului crescut de recidivă sau al prezenței leziunilor multicentrice. ⁽⁷⁾

III

Standard

Conduita terapeutică trebuie să fie stabilită în comisie multidisciplinară, care ar trebui să cuprindă ginecolog oncolog, oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog, imagist.

E

6.2 Stadiul T1a (IA)

6.2.1 Stadiul T1a1 (IA1)

Standard

Conduita terapeutică depinde de dorința pacientei de a-și conserva fertilitatea, de vârstă și de factorii de agresivitate tumorală prezenți (vezi Anexa 11).

E

Standard

Diagnosticul anatomopatologic corect privind extensia pe orizontală și în profunzime a tumorii, invazia limfovasculară și statusul marginilor piesei de excizie/biopsie sunt cruciale în stabilirea conduitei.

Conizaţia reprezintă tratamentul de elecţie pentru pacientele care doresc păstrarea fertilităţii.

B

Argumentare

Riscul diseminării metastatice ganglionare în stadiul IA1 este <1%, iar riscul de recidivă locală invazivă de 2%. ^(9,10,19-21)

IIa

Recomandare

Piesa chirurgicală este recomandat să fie unică, marcată pentru a putea fi orientată corect de anatomopatolog.

E

Standard

Buletinul anatomopatologic va menționa obligatoriu statusul marginilor fragmentului excizat (vezi Anexa 7). Acestea vor avea margini de rezecție negative de 3 mm.

A

Argumentare

Examinarea marginilor piesei operatorii permite stabilirea conduitei terapeutice definitive și a urmăririi postoperatorii. ^{(10, 20, 22-24)}

Ia

Standard

Dacă marginile fragmentului excizat sunt negative pentru cancer invaziv și/sau displazie severă CIN III, se consideră că intervenția efectuată are caracter curativ.

E

Recomandare

Dacă marginile sunt pozitive, repetarea conizației în aceleași condiții sau efectuarea trahelectomiei  este necesară pentru excluderea unui stadiu mai avansat și pentru îndepărtarea țesutului tumoral rezidual.

Evaluarea ganglionară nu este indicată în stadiul T1a1 fără invazie limfovasculară, dar poate fi luată în considerare pentru cazurile cu invazie limfovasculară prezentă.

Identificarea și excizia ganglionului santinelă pot fi luate în considerare pentru stadializare.

Metastazele ganglionare confirmate histopatologic intraoperator contraindică continuarea intervenției chirurgicale conservatoare (trahelectomie radicala)

B

Argumentare

În cazul pacientelor cu margini negative ale fragmentului excizat şi curetaj endocervical negativ, riscul recidivei unei leziuni invazive este 4%. ^(9,10,20-22)

Prezența metastazelor ganglionare indică un stadiu mai avansat de boală la care se recomandă terapie sistemică și radioterapie. ^(11,25,26)

IIb

Recomandare

Pentru pacientele care nu doresc păstrarea fertilităţii, diagnosticate ca stadiul IA1 fără invazia spațiului limfovascular, se poate indica histerectomia totală simplă.

B

Argumentare

Îndepărtarea în totalitate a colului uterin reduce riscul apariţiei metastazelor ganglionare/recidivei locale. ^(9,10,20-24)

III

Recomandare

Pentru stadiul IA1 cu invazia spațiului limfovascular la pacientele  care nu doresc păstrarea fertilităţii se recomandă histerectomie cu limfadenectomie pelvină (se poate efectua tehnica ganglionului santinelă.

Pentru pacientele cu stadiul IA1 și margini pozitive la conizație care nu doresc păstrarea fertilității se recomandă histerectomie  cu limfadenectomie pelvină.

B

Argumentare

Prezenta metastazelor ganglionare indica un stadiu mai avansat de boala la care se indica terapie sistemica si radioterapie. ^{(10,20,22,25,26)}

III

>Recomandare

Pentru pacientele aflate în premenopauză, se recomandă să se indice conservarea ovarelor.

B

Argumentare

Beneficiile păstrării funcţiei ovariene depăşesc posibilele riscuri de apariţie a metastazelor ovariene. Salpingectomia bilaterală reduce riscul de cancer de ovar. ^{(8,20-21, 23-24, 27)}

III

>Recomandare

Se recomandă anexectomia bilaterală în următoarele situaţii:

–             pacientă aflată la menopauză

–             existenţa unei patologii anexiale asociate

–             pacienta nu doreşte păstrarea anexelor.

B

Argumentare

Conduita chirurgicală trebuie adaptată şi situaţiei intraoperatorii (prezenţa patologiei asociate anexiale), vârsta pacientei, dorinţa acesteia. ^{(9,20-21, 23-24)}

III

Standard

În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul de radioterapie (vezi Anexa 12).

B

Argumentare

În lipsa unui tratament adecvat, evoluţia către un stadiu mai avansat este certă, radioterapia putând împiedica acest lucru. ^(28,29)

III

6.2.2 Stadiul T1a2 (IA2)

Standard

Histerectomia radicală modificată cu limfadenectomie pelvină (HRLP) reprezintă tratamentul de elecţie în acest stadiu (vezi Anexa 13).

B

Argumentare

În cazul cancerului de col uterin stadiul IA2, riscul metastazelor ganglionare este > 5% şi riscul de recidivă invazivă local este de 3,6%. ^(9,11,30-33)

IIa

>Opţiune

În cazul pacientelor aflate în premenopauză şi care nu au patologie anexială asociată, se poate indica conservarea ovarelor.

B

Argumentare

Beneficiile păstrării funcţiei ovariene depăşesc posibilele riscuri de apariţie a metastazelor ovariene.^(9,11,30-33)

III

Standard

În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale sau care refuză intervenția chirurgicală, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul de radioterapie.

B

Argumentare

Radioterapia reprezintă o alternativă de tratament în lipsa posibilităţii aplicării tratamentului chirurgical. ^{(28,29,34,35)}

IIb

Recomandare

În cazul pacientelor tinere care doresc păstrarea fertilităţii, medicul poate practica trahelectomie radicală şi limfadenectomie pelvină bilaterală.

B

Argumentare

Trahelectomia radicală s-a dovedit a fi o alternativă posibilă în cazul pacientelor tinere ce doresc păstrarea fertilităţii, rezultatele din punctul de vedere al supravieţuirii fiind similare cu cele în care s-a practicat histerectomia. ^(36-39)

IIa

Recomandare

Cerclajul intraoperator permanent este necesar după trahelectomie.  

Completarea chirurgiei cu histerectomie după încheierea planului familial nu e necesară.

E

6.3 Stadiul T1b ( IB)

6.3.1 Stadiul T1b1 (IB1)

Standard

Tratamentul de elecţie este reprezentat de HRLP (vezi Anexa 13).

Limfadenectomia para-aortică este opțională.

B

Argumentare

Pacienta aflată în stadiul T1b1 (IB1) este considerată a fi candidata ideală pentru HRLP, chirurgia având avantajul unei stadializări postchirurgicale corecte, care se va reflecta într-o terapie adjuvantă adecvată. ^(9,11,45)

Limfadenectomia para-aortica se efectueaza in scop de stadializare si se face pana la originea arterei mezenterice inferioare. ^{(9,10, 40, 41, 42, 43, 44)}

IIa

Opțiune

Pacientele care nu sunt candidate pentru intervenție chirurgicală sau o refuză pot fi tratate cu radiochimioterapie (vezi Anexa 14).

C

Argumentare

Chimioterapia neoadjuvantă urmată de intervenție chirurgicală nu este recomandată.^(9,11,45)

IV

Standard

În cazul pacientelor tinere care doresc păstrarea fertilităţii, medicul poate practica trahelectomia radicală şi limfadenectomie pelvină bilaterală.

B

Argumentare

Trahelectomia radicală s-a dovedit a fi o alternativă posibilă în cazul pacientelor tinere ce doresc păstrarea fertilităţii, rezultatele din punctul de vedere al supravieţuirii fiind similare cu cele la care s-a practicat histerectomia. ^{(36-39, 45-49)}

Tratamentul de păstrare a fertilității este validat în cazul stadiului IB1 în principal pentru tumorile sub 2 cm (nu se recomandă la pacientele cu tumori voluminoase sau agresive, de exemplu neuroendocrine sau carcinom cu celule clare). ^(11,46-48)

IIa

Standard

În cazul în care rezultatul examenului histopatologic indică:

–          ganglioni pelvini pozitivi

–          margini chirurgicale pozitive (vagin/parametre)

–          parametre invadate

–          invazie limfovasculară

pacienta se îndrumă către serviciul oncologic (iradiere pelvină externă postoperatorie, asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin).

B

Argumentare

Radioterapia este eficientă pe zone mai greu accesibile chirurgiei (zona externă a pediculilor subureterali, paracolpos) şi acționează și pe ganglionii limfatici. ^(50-53)

IIa

Opţiune

Medicul poate să îndrume pacienta către serviciul de radioterapie pentru iradierea postoperatorie a ganglionilor paraaortici, în cazul:

–             tumorilor cervicale > 4 cm

SAU

–             în prezenţa ganglionilor pelvini pozitivi în piesa de HRLP.

B

Argumentare

Prezenţa ganglionilor pelvini pozitivi şi dimensiunea crescută a tumorii încadrează pacienta în grupul de risc intermediar, iar asocierea radioterapiei postoperatorii determină creşterea semnificativă a intervalului liber de boală şi scăderea mortalităţii. ^(50-53)

IIb

6.3.2 Stadiul T1b2 (IB2), (IB3)

Standard

^{Echipa multidisciplinară poate propune pacientei în stadiul T1b2 (IB2), (B3) trei opțiuni terapeutice:}

−       chimioterapie (cisplatin) asociata cu radioterapie definitivă (externa si brahiterapie)

SAU

−       HRLP, cu sau fără limfadenectomie para-aortică,

SAU

−       radioterapie externă, chimioterapie de radiosensibilizare (cisplatin) și  brahiterapie, urmate de histerectomie adjuvantă.

B

Argumentare

Strategia terapeutică trebuie să evite combinarea chimioradioterapiei cu chirurgia radicală. ^{(9-11,34,35, 55,56)}

Histerectomia după radiochiomiotrerapie asigră un control local mai bun al bolii dar nu influențează rata globală de supraviețuire și se asociază cu creșterea marcată a morbidității. ^{(10, 40-44, 54)}

IIa

Opţiune

În cazul în care intervenţia este contraindicată sau refuzată, medicul poate îndruma pacienta către radiochimioterapie.

B

Argumentare

Radiochimioterapia poate avea aceeaşi rata de vindecare ca şi chirurgia primară şi poate fi indicată în cazurile inoperabile din motive medicale sau în cazul pacientelor care acceptă mai uşor radioterapia decât intervenţia chirurgicală.

IIb

6.4 Stadiul II (T2)

6.4.1 Stadiul IIA

6.4.1.1 Stadiul IIA1 (T2a1)

Standard

Tratamentul chirurgical este de elecție si este reprezentat de HRLP.

B

Argumentare

Chirurgia are avantajul unei stadializări postchirurgicale corecte, care se va reflecta într-o terapie adjuvantă adecvată. ^(9,10,11,37)

IIa

Standard

Se recomandă evitarea asocierii chirurgiei radicale cu radioterapia.

 B   

Argumentare

Combinarea chirurgiei radicale și a radioterapiei duce la creșterea morbidității. ⁽¹⁰⁾

IIa

Opţiune

Intervenția chirugicală poate debuta cu evaluarea ganglionilor pelvini.

Invazia ganglionară poate fi stabilită intraoperator prin examen extemporaneu al ganglionului santinelă sau al ganglionilor suspecți. Metastazele ganglionare confirmate histopatologic intraoperator contraindică continuarea intervenției chirurgicale.

C

Argumentare

Prezenta metastazelor ganglionare indică un stadiu avansat de boală pentru care se recomandă terapia sistemică și radioterapie. ^(9,55)

IV

Opţiune

Echipa multidisciplinară va recomanda conduită terapeutică în funcție de stadializarea imagistică (IRM, CT și PET-CT cu substanță de contrast) sau chirurgicală (evaluare chirurgicală extraperitoneală sau laparoscopică) astfel:

−       Histerectomie radicală modificată și limfadenectomie pelvină, în caz de ganglioni negativi

SAU

−       Chimioterapie (cisplatin) asociată cu radioterapie externă și brahiterapie, în caz de ganglioni pozitivi.

C

Argumentare

Studiul GOG sugerează un prognostic mai bun la pacientele la care s-a practicat  stadializarea chirgicală comparativ cu cele stadializate imagistic. ^{(11, 59)}

IIc

Tehnica ganglionului santinelă are cea mai bună acuratețe pentru tumori cervicale mai mici de 2 cm. ^(40,57,58) Limfadenectomia pelvină extensivă poate fi evitată într-o porporție mare a cancerelor aflate în stadii precoce. ^{(25,26, 60)}

III

>Standard

În cazul pacientelor operate fără evaluare ganglionară în care rezultatul examenului histopatologic indică:

–             ganglioni pelvini pozitivi

–             margini chirurgicale pozitive (vagin/parametre)

–             parametre invadate

–             invazie limfovasculară

pacienta se îndrumă către serviciul oncologic (iradiere pelvină externă postoperatorie, asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin).

B

Argumentare

Radioterapia este eficientă pe zone mai greu accesibile chirurgiei (zona externă a pediculilor subureterali, paracolpos) şi acționează și pe ganglionii limfatici. ^{(39,45,46,47)}

IIa

Opţiune

Echipa multidisciplinară poate să îndrume pacienta către serviciul de radioterapie pentru iradierea postoperatorie a ganglionilor paraaortici, în cazul:

–             tumorilor cervicale > 4 cm

SAU

–             în prezenţa ganglionilor pelvini pozitivi în piesa de HRLP.

B

Argumentare

Prezenţa ganglionilor pelvini pozitivi şi dimensiunea crescută a tumorii încadrează pacienta în grupul de risc intermediar, iar asocierea radioterapiei postoperatorii determină creşterea semnificativă a intervalului liber de boală şi scăderea mortalităţii. ^{(39,45,46,47)}

IIb

6.4.1.2 Stadiul  IIA2 (T2a2)

Standard

Echipa multidisciplinară poate recomanda în stadiul local avansat T2a2 una din următoarele opțiuni:

−       chimioterapie (cisplatin) asociată cu radioterapie definitivă (externă și brahiterapie)

SAU

−       HRLP cu sau fără limfadenectomie para-aortică

SAU

−       radioterapie externă, chimioterapie de radiosensibilizare (cisplatin) și  brahiterapie, urmate de histerectomie adjuvantă.

B

Argumentare

Radiochimioterapia poate avea aceeaşi rată de vindecare ca şi chirurgia primară şi poate fi indicată în cazurile inoperabile din motive medicale sau în cazul pacientelor care acceptă mai uşor radioterapia decât intervenţia chirurgicală.

Strategia terapeutică trebuie să evite combinarea chimioradioterapiei cu chirurgia radicală deoarece crește morbiditatea în mod semnificativ și nu are impact asupra supraviețuirii. ^{(9,10,11,34,35,48)}

În cazul tumorilor mai mari de 4 cm, rata de invazie ganglionară asociată este mare, de aceea se recomandă radioterapia. ^{(10, 11, 34, 40–44, 48, 54)}

IIb

Opţiune

Strategia chirurgicală este de preferat la pacientele fără factori de prognostic negativ (dimensiune tumorală, invazie spațiu limfovascular, profunzimea invaziei stromale).

E

Opţiune

Disecția ganglionilor paraaortici, cel puțin până la nivelul arterei mezenterice inferioare poate fi luată în calcul pentru stadializare înaintea chimioradioterapiei și brahiterapiei dacă nu este evidentă imagistic invazia acestora.

C

Argumentare

Studiul GOG sugerează un prognostic mai bun la pacientele la care s-a practicat  stadializarea chirurgicală comparativ cu cele stadializate imagistic. ^(11,59)

IV

6.4.2  Stadiul IIB (T2b)

Standard

În stadiul IIB se recomandă:

−       chimioterapie asociată cu radioterapie externă și brahiterapie

−       radioterapie, chimioterapie de radiosensibilizare cu agenți de Platină și  brahiterapie, urmate de histerectomie adjuvantă în cazuri individualizate.

IIIb

Argumentare

Stadiul IIB este considerat un stadiu avansat de boală, necesitând radiochimioterapie ca primă secvenţă terapeutică. ^{(9, 47, 61,62, 244)}

IIa

Opţiune

În cazul în care la examenul CT se constată ganglioni paraaortici măriţi (>1 cm) medicul radioterapeut poate să indice iradierea profilactică a ganglionilor paraaortici.

B

Argumentare

Afectarea ganglionilor paraaortici reprezintă un factor de prognostic negativ. Dacă există şansa obţinerii controlului tumorii primare prin radiochimioterapie se aplică tehnica „câmp extins“ asociată cu chimioterapie cu cisplatin. ⁽⁶³⁾

IIb

6.5 Stadiul III (T3)

6.5.1 Stadiul T3a/b (IIIA, IIIB), IIIC

Standard

Radiochimioterapia concomitentă (radioterapia externă și brahiterapia endocavitară utero-vaginală, asociate cu chimioterapia bazată pe cisplatin) reprezintă tratamentul de elecţie.

B

Argumentare

Stadiul III este un stadiu avansat de boală, tratamentul chirurgical primar fiind exclus. ^(67-69)

III

Opţiune

O opțiune de tratament chirurgical în stadiul III poate fi reprezentată de histerectomie adjuvantă sau pelvectomie (vezi Anexa 15).

C

Argumentare

Exenterația pelvină reprezintă un procedeu chirurgical ultraradical care poate fi oferit unui număr foarte redus de paciente cu boală recidivată după terapia primară a cancerului de col uterin. Selecția pacientelor trebuie să fie foarte riguroasă, fără   adenopatie paraaortică, iar intervenția trebuie efectuată numai în clinici care au experiență în tratarea și îngriirea complexă a acestor cazuri. ^(10,70-74) Prezența ganglionilor paraaortici pozitivi (stadiul IIIC2) contraindică pelvectomia.

IV

Opțiune

În cazul în care investigațiile imagistice de stadializare  indică probabilitate de invazie ganglionară regională, pelvină sau lomboaortică, se poate administra o suplimentare de radioterapie externă (boost) la nivelul ganglionilor limfatici invadați.

B

Argumentare

Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei şi a metastazelor la distanţă. ^{(11, 64, 65, 66)}

IIb

6.6 Stadiul IV (T4)

6.6.1 Stadiul IVA

Standard

Radiochimioterapia concomitentă (radioterapia externă plus brahiterapia endocavitară utero-vaginală, asociate cu chimioterapia bazată pe cisplatin) reprezintă tratamentul de elecţie.

A

Argumentare

Stadiul IV este un stadiu avansat de boală, tratamentul chirurgical primar fiind exclus. ^(67-69)

Ia

6.6.2 Stadiul IVB

Standard

Se recomandă evaluarea preterapeutică (în scopul stabilirii extensiei bolii, a comorbidităților) și discutarea beneficiilor și riscurilor asociate oricărei variante terapeutice propuse în cadrul comisiei multidisciplinare.

A

Argumentare

Chimioterapia pe bază de săruri de platină, asociată sau nu cu tratament antiangiogenic (Bevacizumab), este tratamentul de elecție în acest stadiu. ⁽⁷⁷⁾

Ib

Opțiune

Radioterapia paliativă – pentru tumora primară sau metastaze la distanţă (osoase, cerebrale etc.) sau radiochimioterapia sunt utile în unele cazuri selecționate.

Chimioradioterapia cu câmpuri extinse, definitivă, cu intenție curativă, poate fi recomandată pacientelor cu boală metastatică limitată la nivelul ganglionilor para-aortici sau supraclaviculari. Tratamentul chirurgical și/sau chimioterapic ulterior poate fi recomandat cazurilor atent selecționate.

Radioterapia cu rol hemostatic poate fi recomandată.

C

Argumentare

În stadiul IVB tratamentul vizează, în majoritatea cazurilor, doar îmbunătăţirea  calitații vieții ^{(11,75, 76)} , fără a exclude posibilitatea creșterii supraviețuirii ⁽⁷⁷⁾ (vexi Anexele 12 și 14).

IV

6.7 Situaţii particulare

6.7.1 Cancerul colului uterin restant

Standard

Medicul trebuie să utilizeze aceeaşi stadializare şi aceleaşi indicaţii terapeutice ca cele ale cancerului de col uterin pe uter intact. Adaptarea brahiterapiei poate fi necesară.

B

Argumentare

Absenţa corpului uterin nu modifică planul terapeutic. ^(78,79)

III

6.7.2  Cancerul de col uterin asociat sarcinii

Standard

Fiecare caz trebuie discutat în echipă multidisciplinară. Aceasta va  stabili  indicaţia terapeutică în funcţie de stadiul bolii, vârsta sarcinii şi dorinţa pacientei față de sarcina actuală și conservarea fertilității. Scopul principal al tratamentului recomandat va fi siguranța oncologică a femeii gravide, alături de supraviețuirea fără morbiditate adițională pentru făt.

B

Argumentare

Tratamentul va fi individualizat în funcţie de stadiul bolii şi de vârsta sarcinii în momentul precizării diagnosticului. ^(80-84) Gravida trebuie implicată în decizia terapeutică, optând pentru tratament imediat sau întârzierea terapiei până la maturitatea fetală documentată. ^(85-88)

IIb

Standard

Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravidă medicul trebuie să indice practicarea biopsiei cervicale. Biopsia poate fi efectuată cu biotomul, bisturiul, ansa sau acul diatermic, laserul.

În afară de diagnosticul clinic și histopatologic, metodele imagistice preferate pentru stadializare clinică sunt IRM-ul și ecografia.

B

Argumentare

Biopsierea unei leziuni suspecte cervicale nu creşte semnificativ riscul de avort şi de aceea este recomandată ca metodă de elecţie în stabilirea diagnosticului de cancer cervical. ^{(10,11, 84)}     

IIa

Standard

Medicul trebuie să nu indice practicarea curetajului endocervical la gravide pentru stabilirea diagnosticului cancerului de col.

B

Argumentare

Curetajul endocervical poate determina avort sau naştere prematură prin hemoragie, ruptură prematură de membrane, infecţie. ^{(10, 84)}

IIa

6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ

Opţiune

În cazul gravidelor cu carcinom cervical in situ, diagnosticat histopatologic prin biopsie cervicală, şi care doresc păstrarea sarcinii, medicul poate amâna tratamentul până după naştere.

B

Argumentare

Amânarea terapiei cu câteva luni nu modifică semnificativ prognosticul bolii, evoluţia carcinomului in situ fiind lentă. ⁽⁸⁹⁾

IIb

>Opţiune

În cazul pacientelor cu carcinom in situ, medicul poate indica naşterea pe cale vaginală, în lipsa unor indicaţii obstetricale pentru operaţia cezariană.

B

Argumentare

Prezenţa carcinomului cervical in situ nu prezintă riscuri suplimentare pentru mamă/făt pe parcursul naşterii. ^{(10,20,89-90)}

III

Standard

Medicul trebuie să realizeze reevaluarea pacientelor cu carcinom cervical in situ la 6 săptămâni postpartum.

B

Argumentare

După terminarea perioadei de lehuzie eventualul tratament poate fi aplicat cu riscuri mai mici de apariţie a complicaţiilor. ^{(89, 90)}

III

6.7.2.2 Stadiul IA1 (T1a1)

Standard

În cazul pacientelor cu cancer de col uterin stadiul IA1, diagnosticat histopatologic prin practicarea unei conizaţii cervicale în urma căreia s-au obţinut margini negative, medicul trebuie să indice doar urmărirea sarcinii până la termen.

B

Argumentare

Conizaţia poate fi efectuată şi pe parcursul sarcinii, având acelaşi efect terapeutic ca şi la pacientele negravide. ^{(91, 92)}

IIb

Opţiune

În cazul pacientelor gravide la care s-a practicat conizaţia cervicală, medicul poate indica şi practicarea cerclajului colului uterin.

B

Argumentare

Practicarea cerclajului poate preveni incontinenţa cervico-istmică. ^{(93, 94)}

III

6.7.2.3 Trimestrul I de sarcină

6.7.2.3.1 Stadiul IA2 (T1a2) şi   IIA (T2a1-2)

Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical: Histerectomie radicală (cu produsul de concepţie in utero) cu limfadenectomie pelvină.

B

Argumentare

Dimensiunea uterului gravid din trimestrul I nu îngreunează practicarea histerectomiei. ^{(10,91,95,96)} Pacientele tinere cu cancer cervical incipient pot opta pentru HRLP și evitarea radioterapiei. Este evitată astfel fibroza postradioterapie și se conservă funcția ovariană. ⁽⁹⁾

IIb

Opţiune

Trahelectomia radicală vaginală cu limfadenectomie pelvină, cu conservarea sarcinii, poate fi considerată o opțiune în cazuri atent foarte selecționate. Invazia ganglionilor suspecți imagistic poate fi verificată histopatologic înainte de 24 de săptămâni de sarcină, de preferat printr-o metodă minim invazivă.

B

Argumentare

În literatură au fost raportate câteva cazuri tratate cu succes. ^{(11,82, 97-98)}

IIb

Standard

În cazurile în care intraoperator se constată invazie ganglionară sau parametrială, medicul trebuie să îndrume postoperator pacienta către serviciul oncologic pentru chimioradioterapie adjuvantă.

B

Argumentare

Chimioradioterapia are caracter adjuvant şi reduce riscul de recidivă pelvină şi de metastaze la distanţă. ⁽⁹⁹⁾

IIa

6.7.2.3.2 Stadiu IIB (T2b) şi III (T3a-b, IIIC)

Standard

Medicul trebuie să indice ca etapă iniţială a tratamentului avortul terapeutic medical.

B

Argumentare

În stadiile IIB şi III tratamentul constă în radioterapie (RTE + intracavitară) şi chimioterapie. Radioterapia induce moartea produsului de concepţie şi se consideră neetică aplicarea acesteia cu produsul de concepţie in utero. ^{(10, 100)}

IIb

>Recomandare

Pentru avortul terapeutic medical se recomandă medicului utilizarea prostaglandinelor. În lipsa răspunsului se poate recurge la dilatatoarelor mecanice (laminaria).

B

Argumentare

Efectuarea curetajului în lipsa unei pregătiri prealabile a colului uterin poate fi dificil de efectuat datorită modificărilor induse de procesul neoplazic. ^{(95, 96, 99, 101)}

III

>Standard

După avortul terapeutic medical, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru chimioradioterapie.

B

Argumentare

Se va aplica aceeaşi conduită ca şi în cazul pacientelor negravide. ^{(83, 91)}

IIb

6.7.2.4 Trimestrul II de sarcină

Standard

Medicul trebuie să ţină cont de dorinţa mamei în asumarea deciziei terapeutice.

B

Argumentare

Trimestrul al II-lea de sarcină este perioda cea mai dificilă din punctul de vedere al asumării unei decizii terapeutice. Riscurile prematurităţii iatrogene sunt mari. ^{(83, 89, 90, 96)}

III

Standard

Medicul trebuie să obţină consimţământul informat al pacientei înaintea aplicării tratamentului.

E

Argumentare

Amânarea cu câteva săptămâni a finalizării sarcinii (până la viabilitatea fetală) şi implicit a terapiei nu pare să afecteze prognosticul bolii.

Amânarea finalizării sarcinii trebuie decisă de medic doar cu consimţământul informat al gravidei. Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o decizie în legătură cu sarcina. ⁽⁹⁶⁾

Recomandare

În cazul în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii, se recomandă medicului utilizarea de metode medicale (prostaglandine, sonda Foley) pentru evacuarea fătului.

B

Argumentare

În trimestrul al II-lea de sarcină este necesară maturarea colului pentru a face posibilă evacuarea fătului. ⁽¹⁰¹⁾

III

Standard

În stadiile IA2-IIA (T1a2 – T2a1-2) în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii medicul trebuie să indice HRLP.

B

Argumentare

Se va aplica astfel acelaşi tratament ca şi în cazul pacientelor negravide aflate în stadiul IA2-IIA (T1a2-T2a1-2). ^(10,91,96)

III

Standard

În stadiile IA2-IIA (T1a2 – T2a1-2) în care pacienta optează pentru menţinerea sarcinii până la atingerea viabilităţii fetale, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană la 32-34 săptămâni de amenoree (documentarea ecografică a vârstei sarcinii este superioară) urmată de HRLP.

B

Argumentare

Operaţia cezariană este recomandată atât în interes fetal cât şi pentru că terapia în acest stadiu va fi practicarea HRLP.^{(10,87-88, 91,96,102-107,108-109)}

III

Standard

În stadiile IIB-III (T2b – T3a-b) în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii medicul trebuie să indice evacuarea fetală, urmată de chimioradioterapie.

B

Argumentare

Radioterapia induce moartea produsului de concepţie şi se consideră neetică aplicarea acesteia cu produsul de concepţie in utero. ^{(95, 96,99-100,110-111)}

III

Standard

În stadiile IIB-III (T2b – T3a-b) în care pacienta optează pentru menţinerea cursului sarcinii până la atingerea viabilităţii fetale, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană la 32-34 săptămâni de amenoree urmată de chimioradioterapie.

B

Argumentare

Operaţia cezariană este recomandată atât în interes fetal cât şi pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului şi a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. ^{(83, 91, 99, 102-107,110-111)}

IIb

Standard

După finalizarea sarcinii, medicul trebuie să indice strategia terapeutică în funcţie de stadiul bolii.

B

Argumentare

După naştere, radioterapia şi chimioterapia pot fi folosite conform aceloraşi recomandări ca şi în cazul pacientelor negravide. ^{(83, 91,99-100, 101-107, 110-111)}

III

6.7.2.5 Trimestrul III de sarcină

Recomandare

În stadiul IA1 (T1a1) medicului i se recomandă practicarea unei conizaţii cervicale la 6 săptămâni:

–             după naşterea naturală (la termen)

SAU

–             după operaţia cezariană (impusă de condiţii obstetricale).

B

Argumentare

Diagnosticul de cancer per se nu este o indicaţie de operaţie cezariană. În postpartumul tardiv, când uterul a involuat şi riscul de hemoragie este mult redus, se va face conizaţia. Aceasta va fi diagnostică, iar dacă marginile rezecţiei sunt negative, poate avea şi valoare terapeutică în cazul unei leziuni IA1. ^{(10, 20,89,90,91,92)}

IIb

Standard

Pentru stadiile IA2, IB-IIA (T1a2, T1b-T2a), medicul trebuie să practice HRLP în continuarea operaţiei cezariene.

B

Argumentare

Operaţia cezariană este recomandată atât în interes fetal cât şi pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului şi a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. Se va aplica acelaşi tratament corespunzător stadiului ca şi în cazul pacientelor negravide. ^{(10, 91, 96)}

IIb

Standard

În stadiile IIB-IIIB, IIIC medicul trebuie să practice operaţia cezariană şi apoi trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru chimioradioterapie.

B

Argumentare

Se va aplica acelaşi tratament corespunzător stadiului ca şi în cazul pacientelor negravide. ^{(10, 91, 96, 110-111)}

IIb

>Standard

Medicul trebuie să practice operaţia cezariană începând cu 32-34 săptămâni de amenoree.

B

Argumentare

Operaţia cezariană este recomandată atât în interes fetal (prematuritate) cât şi pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului şi a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. ^(102-107)

IIa

6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă

Standard

În cazul în care examenul histopatologic definitiv al piesei de histerectomie arată un carcinom în stadiul IA1 (T1a1), fără invazie vasculolimfatică (LVSI) medicul trebuie să nu indice terapie adjuvantă.

B

Argumentare

Histerectomia este considerată ca fiind suficientă în stadiile 0 şi IA1. ^{(9, 10, 11, 19, 20, 21)}

III

Standard

În cazul unei leziuni invazive în stadiul IA1 (T1a1), dar cu LVSI sau în stadiile IA2 sau IB, medicul trebuie să adopte o conduită bazată pe statusul marginilor chirurgicale.

Dacă marginile chirurgicale sunt negative în stadiile IA1-IB (T1a1 – T2b) sunt posibile două opțiuni:

−       RT pelvină asociată sau nu cu CMT și brahiterapie; opțiunea este indicată în caz de factori de risc (LVSI, tumoră mare);

−       Reintervenție chirurgicală constând în parametrectomie, vaginectomie superioară, limfadenectomie pelvină cu/fără biopsii ganglionare para-aortice.

Dacă marginile chirurgicale sunt pozitive iar investigațiile imagistice sunt negative pentru invazie ganglionară echipa multidisciplinară va recomanda:

−       Chimioterapie și radioterapia pelvisului. Brahiterapia va fi individualizată (statusul marginilor vaginale)

SAU

−       Reintervenția chirurgicală constând în parametrectomie, vaginectomie superioară, limfadenectomie pelvină cu/fără biopsii ganglionare para-aortice.

B

Argumentare

Tratamentul chirurgical constă într-o reintervenţie pentru radicalizarea histerectomiei, incluzând limfadenectomie pelvină, extirparea parametrelor şi a treimii superioare a vaginului şi este dificilă şi grevată de complicaţii (fistule, sângerare). ^{(9, 10, 80,81)}

III

6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

Standard

Se recomandă discutarea tuturor acestor cazuri în cadrul echipei multidisciplinare, pentru a stabili evaluările necesare, tratamentul, obiectivele propuse și urmărirea pacientelor.

Recomandările vor ține cont de localizarea recidivei și de tratamentele administrate anterior.

Orice recidivă trebuie confirmată histo-patologic, cu excepția situațiilor în care acesta presupune manevre/proceduri care asociază riscuri considerate inacceptabile.

Participarea acestor paciente în studiile clinice trebuie încurajată.

B

Argumentare

Localizarea recidivei poate fi accesibilă chirurgiei în unele cazuri. În situaţia în care nu se poate practica tratamentul chirurgical, se poate aplica radioterapie externă sau brahiterapie intracavitară cu condiţia ca doza totală să nu o depăşească pe cea maximă admisă (toxicitate la nivelul organelor sănătoase din jur). ^(112-114)

Obținerea de probe histologice poate permite identificarea unor biomarkeri predictivi pentru tratament.

Participarea la studii clinice este singura modalitate de acumulare de dovezi clinice privind efectele tratamentelor administrate.

III

>Opţiune

În cazul unei recidive pelvine, dacă pacienta a fost tratată prin radioterapie externă ± brahiterapie, se poate indica secvenţa chirurgicală, dacă este posibilă tehnic.

B

Argumentare

Secvenţa chirurgicală este indicată deoarece reiradierea determină complicaţii importante (fistule intestinale sau vezicale, cancere post-iradiere). ^(113-114)

III

Opţiune

În cazul metastazelor la distanţă, se poate indica chimioterapie sau iradiere paliativă.

B

Argumentare

Chimioterapia sau iradierea paliativă pot ameliora simptomatologia şi evoluţia clinică a pacientelor cu metastaze la distanță. ^{(112, 114)}

IIb

Opţiune

Tratamentul paliativ trebuie stabilit în cadrul echipei multidisciplinare; prezența unui specialist în paliație este recomandată.

Chimioterapia cu taxani și săruri de platină, cu sau fără Bevacizumab, este recomandarea de primă intenție Nu există standard de tratament pentru linia de II-a și ulterior.

B

Argumentare

Chimioterapia paliativă poate ameliora simptomatologia şi evoluţia clinică a pacientelor cu metastaze la distanță. ^{(112, 114)}

IIb

6.7.5 Cancer de col uterin cu complicaţii hemoragice

Standard

În cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, se poate indica radioterapia ca primă intenţie de tratament.

B

Argumentare

Radioterapia controlează hemoragia şi progresia tumorală, iar tumorile cu răspuns favorabil pot deveni operabile în cazuri bine selecţionate.⁽¹¹⁵⁾

IIb

Standard

În cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie să controleze sângerarea prin meşaj, ligatura extraperitoneală a arterelor hipogastrice sau embolizari selective a vaselor interesate.

B

Argumentare

Aceste metode oferă timpul necesar aparitiei efectului hemostatic al radioterapiei.⁽¹¹⁶⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să umărească pacientele tratate pentru cancer de col astfel:

–          o dată la 3 luni în primii doi ani

–          la fiecare 4 luni în al treilea an

–          la fiecare 6 luni în următorii doi ani

–          anual după cinci ani.

B

Argumentare

Riscul de recidivă locală şi la distanţă este maxim în primii doi ani după tratament şi apoi scade în timp. ^{(1, 2)}

IIa

>Standard

Medicul trebuie să efectueze la fiecare control un examen ginecologic şi un examen clinic care să includă palparea ggl. supraclaviculari şi inghinali.

B

Argumentare

Recidiva apare cel mai frecvent la nivelul vaginului şi la nivelul ganglionilor inghinali.^{(1, 3, 4)}

III

>Standard

Medicul poate să indice efectuarea examenului citologic la fiecare 6 luni pentru diagnosticarea unor posibile recidive vaginale.

B

Argumentare

Depistarea recurenţelor vaginale în stadii incipiente prin examen citologic va permite tratament prompt, cu rezultate mai bune. ^{(1, 3, 4)}

IIb

>Standard

Medicul trebuie să indice cistoscopia sau rectoscopia în cazurile cu simptomatologie sugestivă pentru afectarea vezicală/rectală.

B

Argumentare

Datorită situaţiei anatomice, invazia neoplazică vezicală sau rectală este frecventă şi uneori nediagnosticată iniţial. De asemenea, fistulele vezicale sau rectale pot să apară ca urmare a radioterapiei. ^{(3, 4, 5)}

III

Opțiune

Testele imagistice și de laborator vor fi recomandate pe baza simptomatologiei și rezultatelor examenului clinic.

Se recomandă utilizarea aceleiasi metode imagistice de urmarire ca cea utilizată inițial.

Se recomandă utilizarea PET/CT în cazurile cu suspiciune de recidivă pentru care se poate indica tratament curativ.

B

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul cancerului de col uterin, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

Pentru tratamentul cancerului de col uterin medicul trebuie să colaboreze interdisciplinar cu specialistul oncolog medical, radioterapeut şi anatomopatolog.

E

Opţiune

Medicul poate îndruma pre sau post-tratament către consiliere psihologică pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin, în cadrul spitalului sau extern.

E

Standard

Ginecologul/chirurgul cu supraspecializare în ginecologie oncologica trebuie să trateze chirurgical pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin.

E

Standard

Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân trebuie să aibă un laborator anatomo – patologic funcţional

E

>Standard

Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:

–     examen extemporaneu al piesei tumorale

–     examinarea la parafină a piesei tumorale şi a ganglionilor

–     Imunohistochimie.

E

>Standard

În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta cu cancer de col către un alt spital cu dotarea necesară, cu care spitalul are contract.

E

Introducere

1.  Centrul de Calcul, Statisticã Sanitarã şi Documantare Medicalã: Registrul Național de Cancer, MS, Bucureşti.

2.  Dugué PA1, Rebolj M, Hallas J, Garred P, Lynge E . Risk of cervical cancer in women with autoimmune diseases, in relation with their use of immunosuppressants and screening: population-based cohort study. Int J Cancer. 2015 Mar 15;136(6):E711-9. doi: 10.1002/ijc.29209. Epub 2014 Sep 24.

3.  Hjalmar Wadström, Elizabeth V. Arkema, Christopher Sjöwall, et al.Cervical neoplasia in systemic lupus erythematosus: a nationwide study. Rheumatology (Oxford). 2017 Apr; 56(4): 613–619.

4.  Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:7-15.

5.  Colombo N., Carinelli S, Colombo A,  Marini C, Rollo D, Sessa C, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group, Clinical Parctice Guidelines, Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 23(Supplement 7): vii27-vii32, 2012, doi:10.1093/annonc/mds268.

6.  NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)  Cervical Cancer Version 2.2019 — October 12, 2018.

Evaluare şi diagnostic

1.        The American College of Obstetricians and Gynecologists. Womens Health Care Physicians. Cervical cancer screening guidelines. FAQ085, September 2017 https://www.acog.org/Patients/FAQs/Cervical-Cancer-Screening

2.        Warner K. Huh, Kevin A. Ault, David Chelmow et al. Use of Primary High-Risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening: Interim Clinical Guidance. J Lower Gen Tract Dis 2015;19:91–96

3.        Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJ, Arbyn M, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 2014;383:524–32.

4.        Screening for Cervical Cancer. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement JAMA. 2018;320(7):674-686. doi:10.1001/jama.2018.10897

5.        Nicolae Gică, Anca Panaitescu, Botezatu Radu, Gheorghe Peltecu, Conduita în cazul leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin, în Leziuni precursoare ale cancerului de col uterin. Editura Universitară Carol Davila. 2018, 8:107-132.

6.        Michelle J. Khan, Claudia L. Werner, Teresa M. Darragh et al. ASCCP Colposcopy Standards: Role of Colposcopy, Benefits, Potential Harms, and Terminology. J Low Genit Tract Dis 2017;21: 223–229

7.        L. Stewart Massad, Mark H. Einstein, Warner K. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 17, Number 5, 2013, S1YS27

8.        Congress of Gynecology and Obstetrics. Rio de Janeiro, Brazil, October 14‐19, 2018. Int J Gynecol Obstet 2018;143(Suppl.3);

9.        NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)  Cervical Cancer Version 2.2019 — October 12, 2018,

10.     American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.

11.     Cibula D, Pötter R, Planchamp F, Avall-Lundqvist E et al. The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology Guidelines for the Management of Patients with Cervical Cancer. Virchows Arch. 2018 Jun;472(6):919-936.

12.     Bijen CB, de Bock GH, ten Hoor KA, Nijman HW, Hollema H, Mourits MJ. Role of endocervical curettage in the preoperative staging of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2009 Mar;112(3):521-5.

13.     Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264.

14.     Qin Y, Peng Z, Lou J, Liu H, Deng F, Zheng Y. (2009), Discrepancies between clinical staging and pathological findings of operable cervical carcinoma with stage IB–IIB: A retrospective analysis of 818 patients. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 49: 542-544. 

15.     Mitchell, DG, Snyder, B, Coakley, F, et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:5687.

16.     Perry W. Grigsby. The prognostic value of PET and PET/CT in cervical cancer. Cancer Imaging. 2008; 8(1): 146–155.

17.     Mirpour S, Mhlanga JC, Logeswaran P, Russo G, Mercier G, Subramaniam RM. The Role of PET/CT in the Management of Cervical Cancer. American Journal of Roentgenology 2013 201:2, W192-W205.

18.     American Joint Committee on Cancer. Part XII Female Reproductive Organs. – 52.Cervix Uteri. Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) published by Springer International Publishing.

19.     Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.

20.     Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.

21.     Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.

22.     Mileshkin LR, Narayan K, Moore KN, et al. A phase III trial of adjuvant chemotherapy following chemoradiation as primary treatment for locally advanced cervical cancer compared to chemoradiation alone: Outback (ANZGOG0902/GOG0274/RTOG1174) [abstract]. Journal of Clinical Oncology 2014 32:abstract TPS5632. Available at:  http://abstracts.asco.org/144/AbstView_144_132544.html.

23.     Mota F. Microinvasive squamous carcinoma of the cervix: treatment modalities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Jun;82(6):505-9.

24.     Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.

25.     Wu Y, Li Z, Wu H, Yu J. Sentinel lymph node biopsy in cervical cancer: A meta-analysis. Mol Clin Oncol. 2013 1(6):1025-1030.

26.     Kadkhodayan S, Hasanzadeh M, Treglia G, Azad A, Yousefi Z, Zarifmahmoudi L, Sadeghi R. Sentinel node biopsy for lymph nodal staging of uterine cervix cancer: a systematic review and meta-analysis of the pertinent literature. Eur J Surg Oncol. 2015 ;41(1):1-20.

27.     Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Committee Opinion No. 620. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:279–81.

28.     Grigsby PW, Perez CA. Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Jul;21(2):375-8.

29.     Amarnath SR.  The role of image-guided brachytherapy in the treatment of gynecologic malignancies.  Appl Rad Oncol.  2015;4(4):4-10.

30.     Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology. Hacker NF, Vermorken JB. Chapter 8. Cervical Cancer. 326-390. LWW; Sixth edition, 2015.

31.     Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy forwomen with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974; 44(2): 265–272.

32.     Mota F, Vergote I, Trimbos JB et al. Classification of radical hysterectomyadopted by the Gynecological Cancer Group of the European Organization forResearch and Treatment of Cancer. Int J Gynecol Cancer 2008; 18(5):1136–1138.

33.     Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992;70:648-655.

34.     Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.

35.     Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.

36.     Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.

37.     Beiner, ME, Covens, A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353.

38.     Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.

39.     Burnett, AF, Roman, LD, O’Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419.

40.     Sakuragi N1, Satoh C, Takeda N, Hareyama H, Takeda M, Yamamoto R, Fujimoto T, Oikawa M, Fujino T, Fujimoto S. Incidence and distribution pattern of pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with Stages IB, IIA, and IIB cervical carcinoma treated with radical hysterectomy. Cancer. 1999 1;85(7):1547-54.

41.     Nam JH, Park JY, Kim DY, et al. Laparoscopic versus open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer: long-term survival outcomes in a matched cohort study. Ann Oncol 2012;23:903-911. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21841155.

42.     Kohler C, Mustea A, Marnitz S, et al. Perioperative morbidity and rate of upstaging after laparoscopic staging for patients with locally advanced cervical cancer: results of a prospective randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2015;213:503 e501-507. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986030.

43.     Rose PG. Combination therapy: New treatment paradigm for locally advanced cervical cancer? Nat Rev Clin Oncol 2011;8:388-390. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21629215.

44.     Rydzewska L, Tierney J, Vale CL, Symonds PR. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007406. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091632.

45.     Delgado, G, Bundy, B, Zaino, R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352.

46.     Li J, Wu X, Li X, Ju X. Abdominal radical trachelectomy: Is it safe for IB1 cervical cancer with tumors ≥ 2 cm? Gynecol Oncol. 2013 Oct;131(1):87-92.

47.     Hertel H, Köhler C, Grund D, Hillemanns P, Possover M, Michels W, Schneider A; German Association of Gynecologic Oncologists (AGO). Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospectivemulticenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):506-11.

48.     Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, Nofech-Mozes S, Ismiil N, Rasty G, Khalifa MA, Covens A. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol. 2008 Aug;110(2):168-71.

49.     Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21. Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1

50.     Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping in stage IB squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106.

51.     Grigsby, PW. Primary radiotherapy for stage IB or IIA cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; 61-4.

52.     Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33.

53.     Nag, S, Erickson, B, Thomadsen, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:201.

54.     Kim HS, Sardi JE, Katsumata N, et al. Efficacy of neoadjuvant chemotherapy in patients with FIGO stage IB1 to IIA cervical cancer: an international collaborative meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2013;39:115-124. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23084091.

55.     Colombo N., Carinelli S, Colombo A, Marini C, Rollo D, Sessa C, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group, Clinical Parctice Guidelines, Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 23(Supplement 7): vii27-vii32, 2012, doi:10.1093/annonc/mds268.

56.     Zivanovic O, Alektiar KM, Sonoda Y, Zhou Q, Iasonos A, Tew WP, Diaz JP, Chi DS, Barakat RR, Abu-Rustum NR. Treatment patterns of FIGO Stage IB2 cervical cancer: a single-institution experience of radical hysterectomy with individualized postoperative   therapy  and  definitive radiation  therapy. Gynecol Oncol.  2008 Nov;111(2):265-70. 

57.     Huang H1, Liu J, Li Y, Wan T, Feng Y, Li Z, Huang Q. Metastasis to deep obturator and para-aortic lymph nodes in 649 patients with cervical carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2011 37(11):978-83. doi: 10.1016/j.ejso.2011.08.128.

58.     Darlin L1, Persson J, Bossmar T, Lindahl B, Kannisto P, Måsbäck A, Borgfeldt C. The sentinel node concept in early cervical cancer performs well in tumors smaller than 2 cm. Gynecol Oncol. 2010 117(2):266-9. 

59.     Gold MA1, Tian C, Whitney CW, Rose PG, Lanciano R. Surgical versus radiographic determination of para-aortic lymph node metastases before chemoradiation for locally advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. Cancer. 2008 ;112(9):1954-63.

60.     Bats AS, Mathevet P, Buenerd A, Orliaguet I, Mery E, Zerdoud S, Le Frère-Belda MA, Froissart M, Querleu D, Martinez A, Leblanc E, Morice P, Daraï E, Marret H, Gillaizeau F, Lécuru F.The sentinel node technique detects unexpected drainage pathways and allows nodal ultrastaging in early cervical cancer: insights from the multicenter prospective SENTICOL study. Ann Surg Oncol. 2013 20(2):413-22

61.     Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:343

62.     Nijhuis, ER, van der, Zee AG, in ‘t, Hout BA, et al. Gynecologic examination and cervical biopsies after (chemo) radiation for cervical cancer to identify patients eligible for salvage surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:699

63.     Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm 1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081

64.     Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.

65.     Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.

66.     Classe, JM, Rauch, P, Rodier, JF, et al. Surgery after concurrent chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical cancer: morbidity and outcome: results of a multicenter study of the GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer). Gynecol Oncol 2006; 102:523.

67.     Dottino, PR, Plaxe, SC, Beddoe, AM, et al. Induction chemotherapy followed by radical surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40:7.

68.     Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim’s hysterectomy after neoadjuvant carboplatin-based chemotherapy in patients with cervical cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575.

69.     Minagawa, Y, Kigawa, J, Irie, T, et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Ann Surg Oncol 1998; 5:539.

70.     Gizzo S, Ancona E, Saccardi C, et al. Radical trachelectomy: the first step of fertility preservation in young women with cervical cancer (Review). Oncol Rep 2013;30:2545-2554. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24065029.

71.     Altgassen C, Hertel H, Brandstadt A, et al. Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group. J Clin Oncol 2008;26:2943-2951. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18565880.

72.     Höckel M, Dornhöfer N. Pelvic exenteration for gynaecological tumours: achievements and unanswered questions.Lancet Oncol. 2006;7(10):837;

73.     Berek JS, Howe C, Lagasse LD, Hacker NF. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA. Gynecol Oncol 2005; 99:153;

74.     Schneider A, Köhler C, Erdemoglu E. Current developments for pelvic exenteration in gynecologic oncology. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21:4

75.      McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997; 9:150.

76.     Omura, GA. Chemotherapy for stage IVB or recurrent cancer of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :123.

77.     Tewari, K. S., Sill, M. W., Penson, R. T., Huang, H., Ramondetta, L. M., Landrum, L. M., Oaknin, A., Reid, T. J., Leitao, M. M., Michael, H. E., DiSaia, P. J., Copeland, L. J., Creasman, W. T., Stehman, F. B., Brady, M. F., Burger, R. A., Thigpen, J. T., Birrer, M. J., Waggoner, S. E., Moore, D. H., Look, K. Y., Koh, W. J., … Monk, B. J. (2017). Bevacizumab for advanced cervical cancer: final overall survival and adverse event analysis of a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial (Gynecologic Oncology Group 240). Lancet (London, England), 390(10103), 1654-1663.

78.     Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:7-15

79.     ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.

80.     Hacker NF. Cervical cancer. In: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 337-395.

81.     Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics  staging for early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999;74:165-169.

82.     van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.

83.     Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.

84.     Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.

85.     Smith LH1, Danielsen B, Allen ME, Cress R. Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct;189(4):1128-35.

86.    Swenson RE, Goff BA, Koh WJ, et al. Cancer in pregnant patient. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, eds. Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed, Philladelphia, LWW, 2004, 1279-1311

87.     Sadler L, Sykes P. How little is known about cervical cancer in pregnancy? Ann Oncol. 2005 Mar;16(3):341-3.

88.     Morice P1, Narducci F, Mathevet P, Marret H, Darai E, Querleu D; French Working Group on Gynecological Cancers in Pregnancy; Société Française d’Oncologie Gynécologique (SFOG); Société Française de Chirurgie Pelvienne (SFCP); Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF). French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy.Int J Gynecol Cancer. 2009 Dec;19(9):1638-41.

89.     Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598

90.     Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375.

91.     Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.

92.     Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315.

93.     Dunn, TS, Ginsburg, V, Wolf, D. Loop-cone cerclage in pregnancy: a 5-year review. Gynecol Oncol 2003; 90:577.

94.     Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.

95.     Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer in pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293

96.     Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95:832.

97.     Ben-Arie A1, Levy R, Lavie O, Edwards C, Kaplan A.  Conservative treatment of stage IA2 squamous cell carcinoma of the cervix during pregnancy. Obstet Gynecol. 2004 Nov;104(5 Pt 2):1129-31.

98.     Gurney EP1, Blank SV. Postpartum radical trachelectomy for IB1 squamous cell carcinoma of the cervix diagnosed in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009 Oct;201(4):e8-e10.

99.     Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.

100.   Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.

101.   Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.

102.   Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67.

103.   Lyerly, AD, Mitchell, LM, Armstrong, EM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109;979.

104.   American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002.

105.   Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662

106.   Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.

107.   Fagundes, H, Perez, CA, Grigsby, PW, Lockett, MA. Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:197.

108.   Sood AK1, Sorosky JI. Invasive cervical cancer complicating pregnancy. How to manage the dilemma. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998 Jun;25(2):343-52.

109.   Van de Nieuwenhof HP1, van Ham MA, Lotgering FK, Massuger LF. First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient. Int J Gynecol Cancer. 2008 Nov-Dec;18(6):1381-5.

110.   Giacalone, PL, Laffargue, F. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. A report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1999; 85:1203.

111.   Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16 weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226.

112.   Van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979; 44:2354.

113.    Friedlander, M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 2002; 7:342.

114.   Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150.

115.   Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and Vaginal Cancer. Novak’s Gynecology 2002;31

116.   Abu-Rustum NR1, Tal MN, DeLair D, Shih K, Sonoda Y. Radical abdominal trachelectomy for stage IB1 cervical cancer at 15-week gestation. Gynecol Oncol. 2010 Jan;116(1):151-2.

117.   Fletcher GH, Wharton JT. Principles of irradiation therapy for gynecologic malignancy. Curr Probl Obstet Gynecol 1978;2:2–44

118.   Fukushima K1, Ogawa S, Tsukimori K, Kobayashi H, Wake N. Can we diagnose invasive cervical cancer during pregnancy as precise as in nonpregnant women?: maternal and perinatal outcome in pregnancies complicated with cervical cancers. Int J Gynecol Cancer. 2009 Nov;19(8):1439-45.

Urmărire şi monitorizare

1.        Colombo N., Carinelli S, Colombo A,  Marini C, Rollo D, Sessa C, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group, Clinical Parctice Guidelines, Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 23(Supplement 7): vii27-vii32, 2012, doi:10.1093/annonc/mds268.

2.        National Comprehensive Cancer Network NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Cervical Cancer, Version 3.2019 — December 17, 2018, available at https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf.

3.        ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.

4.        Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eifel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187.

5.        Soisson, AP, Geszler, G, Soper, JT, et al. A comparison of symptomatology, physical examination, and vaginal cytology in the detection of recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1990; 76:106.

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Tumori epiteliale

   Alte tumori epiteliale

Tumori epiteliale scuamoase și precursori

      Carcinom adenoscuamos

8560/3

   Leziuni intraepiteliale scuamoase

      Carcinom cu celule Glassy

8015/3

      Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad jos

8077/0

      Carcinom adenoid bazal

8098/3

      Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt

8077/2

      Carcinom adenoid chistic

8200/3

   Carcinoame scuamoase NOS

8070/3

      Carcinom nediferențiat

8020/3

      Cheratinizant

8071/3

   Tumori neuroendocrine

      Necheratinizant

8072/3

      Tumori neuroendocrine de grad jos

      Papilar

8052/3

          Tumori carcinoide

8240/3

      Bazaloid

8083/3

          Tumori carcinoide atipice

8249/3

      Warty

8051/3

   Tumori neuroendocrine de grad înalt

      Verucos

8051/3

      Carcinom neuroendocrin cu celule mici

8041/3

      Scuamotranzițional

8120/3

      Carcinom neuroendocrin cu celule mari

8013/3

      Lymphoepithelioma-like

8082/3

Tumori mezenchimale maligne

Tumori galndulare și precursori

      Leiomiosarcom

8890/3

   Adenocarcinom in-situ

8140/2

      Rabdomiosarcom

8910/3

   Adenocarcinom

8140/3

      Sarcom alveolar de părți moi

9581/3

      Adenocarcinom endocervical de tip comun

8140/3

      Angiosarcom

9120/3

      Carcinom mucinos NOS

8480/3

      Tumori maligne de nervi periferici

9540/3

           De tip gastric

8482/3

   Alte sarcoame

           De tip intestinal

8144/3

      Liposarcom

8850/3

           Cu celule cu inel în pecete

8490/3

      Sarcom endocervical nediferențiat

8805/3

      Carcinom viloglandular

8263/3

      Sarcom Ewing

9364/3

      Carcinom endometrioid

8380/3

Tumori mixte epiteliale și mezenhimale maligne

      Carcinom cu celule clare

8310/3

   Adenosarcom

8933/3

      Carcinom seros

8441/3

   Carcinosarcom

8980/3

      Carcinom mezonefroid

9110/3

Tumori melanocitare

      Adenocarcinom asociat cu carcinom neuroendocrin

8574/3

   Melanom malign

8720/3

Tumori cu celule germinale

Tumori limfoide

Tumori secundare

T

Stadiul

FIGO

Tumora primară

TX

Tumora primară nu poate fi evaluată

T0

Tumora primară nu este evidențiabilă

T1

I

Carcinom localizat strict la nivelul colului (extensia la nivelul corpului uterin va fi ignorată)

T1a

IA

Carcinom de col invaziv, diagnosticat numai prin examen microscopic. Invazie stromală cu o penetranță maximă de 5 mm măsurată de la baza epiteliului.

T1a1

IA1

Invazie stromală <3 mm în profunzime 

T1a2

IA2

Invazie stromală ≥  3 mm , dar <5 mm în profunzime

T1b

IB

Leziune evidentă clinic, limitată la col sau leziune microscopică mai mare decât T1a/IA2. Include toate leziunile vizibile macroscopic, chiar și cele cu invazie superficială. Invazia spațiului vasculolimfatic nu afectează clasificarea.   

T1b1

IB1

Leziune cu invazie >5mm în profunzime, dar  <2cm în cel mai mare diametru

T1b2

IB2

Leziune vizibilă clinic ≥ 2 dar mai <4cm în cel mai mare diametru

IB3

Leziune vizibilă clinic ≥ 4cm în cel mai mare diametru

T2

II

Carcinom cervical a cărui invazie depășeste uterul dar nu ajunge la peretele pelvin sau la 1/3 inferioară a vaginului.

T2a

IIA

Tumoră fără invazie parametrială evidentă

T2a1

IIA1

Leziune vizibilă clinic cu diametrul < 4 cm în cel mai mare diametru

T2a2

IIA2

Leziune vizibilă clinic ≥ 4 cm în cel mai mare diametru

T2b

IIB

Tumoră cu invazie parametrială

T3

III

Tumora se extinde până la peretele pelvin* și/sau invadeazã 1/3 inferioară a vaginului și/sau determină hidronefroză sau rinichi nefuncțional si/sau invazia ganglionilor pelvici/paraaortici

T3a

IIIA

Tumora invadează 1/3 inferioară a vaginului, dar nu se extinde până la peretele pelvin

T3b

IIIB

Tumora se extinde pânã la peretele pelvin și/sau determină hidronefroză sau rinichi nefuncţional (edemul nu este suficient)

IIIC

Metastaze la nivelul ganglionilor pelvici si/sau paraaortici indiferent de dimensiunea sau extensia tumorii (adăugarea adnotării  r sau p )**

IIIC1

Metastaze la nivelul ganglionilor pelvici

IIIC2

Metastaze la nivelul ganglionilor paraaortici

T4  

IV

Tumora invadează mucoasa vezicală sau rectală și/sau se extinde în afara limitelor pelvisului (edemul bulos nu este suficient pentru a clasifica tumora drept T4).

T4a

IVA

Invazia organelor din vecinatate

T4b

IVB

Metastaze  in organe in afara limitelor pelvisului

Clasificarea Querleu Morrow – clasa

Clasificarea Querleu Morrow – descriere

Clasa A

Histerectomie extrafascială

−       Identificarea și palparea ureterelor fără disecția acestora

−       Arterele uterine, ligamentele utero-sacrate și ligamentele cardinale sunt rezecate cât mai aproape de uter posibil

−       Rezecția unei porțiuni cât mai mică de vagin posibil (<10 mm)

Clasa B

Clasa B1

−       Ureterele sunt deperitonizate și împinse lateral

−       Rezecția parțială a ligamentelor utero-sacrate și vezico-uterine

−       Rezecția țesutului paracervical la nivelul tunelului ureteral

−       Rezecția a cel puțin 10 mm de vagin măsurat de la nivelul colului sau tumorii

−       Fără disecția ganglionilor paracervicali laterali

Clasa B2

−       Ureterele sunt deperitonizate și împinse lateral

−       Rezecția parțială a ligamentelor utero-sacrate și vezico-uterine

−       Rezecția țesutului paracervical la nivelul tunelului ureteral

−       Rezecția a cel puțin 10 mm de vagin măsurat de la nivelulul colului sau tumorii

−       Disecția ganglionilor paracervicali laterali

Clasa C

Clasa C1

−       Ureterele sunt mobilizate complet

−       Secționarea ligamentelor utero-sacrate la nivelul rectului

−       Secționarea ligamentelor vezico-uterine la nivelul vezicii urinare

−       Rezecția completă a țesutului paracevical

−       Rezecția a 15-20 mm de vagin măsurat de la nivelulul colului sau tumorii și a paracolposului corespondent

−       Prezervarea inertvației autonome

Clasa C2

−       Ureterele sunt mobilizate complet

−       Secționarea ligamentelor utero-sacrate la nivelul rectului

−       Secționarea ligamentelor vezico-uterine la nivelul vezicii urinare

−       Rezecția completă a țesutului paracevical

−       Rezecția a 15-20 mm de vagin măsurat de la nivelulul colului sau tumorii și a paracolposului corespondent

−       Fără prezervarea inertvației autonome

Clasa D

Clasa D1

−       Rezecția completă a țesutului paracervical până la nivelul peretelui pelvic, împreună cu vasele hipogastrice, cu expunerea rădăcinilor nervilor sciatici

−       Ureterele complet disecate, mobile

Clasa D2

−       Rezecția completă a țesutului paracervical până la nivelul peretelui pelvic, împreună cu vasele hipogastrice, cu expunerea rădăcinilor nervilor sciatici

−       Ureterele complet disecate, mobile

−       Rezecția mușchilor și a fasciilor adiacente