Ministerul Sanatatii
Ordin nr 1216 din 2010
Definiţie
– tumoră malignă a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, după cancerul de colon şi pancreas
Epidemiologie
– 100/100.000 în Japonia
– 35/100.000 în China
– 5/100.000 în SUA
– 620.000 decese/an la nivel mondial
– România – al doilea cancer digestiv ca frecvenţă după cancerul colorectal.
Clasificare anatomopatologică (World Health Organisation)
– adneocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cucelule în inel cu pecete) – 95%
– cancer cu celule scuamoase
– cancer cu celule mici
– cancer nediferenţiat
– alte tipuri de cancer
– limfom (MALTOM)
– metastaza de carcinom
– mezenchimale
– endocrine
1. cu celule enterocromafine – I: gastrite autoimune; II: sindrom Zollinger-Elisson; III: sporadice nesecretorii
2. carcinoid.
TUMORI STROMALE GASTROINTESTINALE SAU DE TIP MUSCULAR (GIST) SAU DE SISTEM NERVOS AUTONOM (GANT)
– leiomiom, leiomiosarcom (dsmina+, actina+, CD34+, CD117+)
– lipom
– angiosarcoame
– sarcom Kaposi
Diagnostic pozitiv: imunohistochimie; gradul de malignitate se judecă după măriremea tumorii (>5cm) şi numărul de mitoze (> 10mitoze/10câmpuri).
ADENOCARCINOMUL GASTRIC
Etiologia
Factorii etiologici implicaţi sunt reprezentaţi de:
– factori genetici (mutaţii în gena p53, instabilitatea microsateliţilor, supraexpresia genei COX-2) – deleţii la nivelul cromosomilor 5q (APC, MCC), 17p (p53) şi 18q (DCC) – în 60% din cazuri. Activarea genelor ras şi c-myc
– factori dietetici – alimente sărate, afumate, bogate în nitraţi; consum scăzut de legume şi fructe
– afecţiuni ce predispun la aclorhidrie – anemie permicioasă, gastrită atrofică
– rezecţii gastrice – cel puţin 15 ani
– infecţii – Helicobacter pylori, virus Epstein-Barr
– stări precanceroase: polipi adenomatoşi, gastrită atrofică, ulcer gastric, stomac rezecat
Carcinogeneză gastrică
Transformarea malignă constă în succesiunea: mucoasă normală – gastrită cronică supreficială – gastrită atrofică – metaplazie intestinală – displazie – cancer.
Simptomatologie
– distensie abdominală (cancer în regiunea pilorică)
– disconfort epigastric, rar durere epigastrică, greaţă, vărsături
– disfagie (cancer cardial)
– saţietate (limită aplastică)
– paloare sclerotegumentară (sângerări oculte, rar hematemeză şi/sau melenă)
– scădere în greutate, ascită, noduli subcutanaţi, fracturi, icter – manifestări ale metastazelor
– sindrom dureros de tip ulceros
– tulburări de tranzit – diaree
– sindroame paraneoplazice
Diagnostic
Se realizează pe investigaţii imagistice (diagnostic pozitiv şi stadializare) – tranzit baritat – defect de umplere, ulceraţii, neregularităţi ale mucoasei, absenţa peristalticii gastrice
– endoscopie digestivă superioară – tumoră ulcerată, vegetantă, ulcerovegetantă, infiltrativă; biopsii; cromoendoscopie – pentru cancerul gastric precoce; ecoendoscopie – stadializare
– tomografie computerizare – metastaze hepatice, ganglionare, pulmonare, peritoneale, suprarenaliene, cerebrale, ovariene (tumoră Krukenberg)
– scintigrafie osoasă – metastaze osoase
Sunt utile în diagnostic următoarele explorări paraclinice:
– antigen carcinoembrionar crescut la 33% dintre pacienţi
– hemogramă normală sau anemie hipocromă prin sângerări oculte sau anemie hemolitică autoimună
– fosfataza alcalină crecută – metastaze hepatice
Există mai multe clasificări endoscopice:
Clasificarea Lauren (cancer gastric avansat):
TIP INTESTINAL
– Bine diferenţiat
– Polipoid sau ulcerat
– Asociat cu metaplazie intestinală
– Metastazează hepatic
– Frecvent la sex masculin
TIP DIFUZ
– Nediferenţiat
– Linită plastică
– Nu se asociază cu metaplazie intestinală
– Metastazează peritoneal
– Frecvent la sexul feminin
– Prognostic foarte rezervat
Clasificarea Borrmann (cancer gastric avansat):
- polipoid
- ulcerat
III. ulcerat-infiltrativ
- infiltrativ difuz
- neclasificabil
Clasificarea cancerului gastric incipient ( precoce) (Societatea Japoneză de Endoscopie Digestivă):
– tip I – protruziv
– tip II – superficial (a- supradenivelat, b-plat, c-subdenivelat)
– tip III – excavat
Stadializarea TNM (pTNM)
– Tis – tumoră intraepitelială
– T1 – lamina propria/submucoasă
– T2 – muscularis propria/subseroasă
– T3 – seroasă
– T4 – structurile adiacente
– N0 –
– N1 – 1-6 ganglioni limfatici regionali invadaţi
– N2 – 7-15
– N3 – peste 15
– M0 –
– M1 – metastaze la distanţă
Interes prognostic
- extensia în profunzime
- invazie ganglionară
Se determină ecoendoscopic
Diagnosticul de extensie
Se realizează prin:
- ecoendoscopie
- ecografie transabdominală
- radiografia toracică
- computer tomografie
- tomografie cu emisie de pozitroni
Tratament (ADK)
Se dispensarizează stările precanceroase:
Forme incipiente sau avansate (tratament curativ, simptomatic, paleativ):
- Endoscopic: mucosectomii,polpectomii, în cancerele incipiente în care profunzimea limitată la musculara proprie a fost demonstrata ecoendoscopic.
- chirurgical
– 40% rezecabile
– supravieţuire 25-35% la 5 ani
– rezecţii gastrice + limfadenectomii (+ radioterapie şi 5 FU – dacă există celule canceroase la limita ţesutului rezecat)
– paleativ – operaţie de by-pass
- Radioterapie + 5FU şi cisplatin – paleativ, la pacienţii neoperabili
- Polichimioterapie – 5FU + adriamicin + cisplatin/metotrexat; 5FU +etoposide + leucovorin (răspuns în 50% din cazuri)
Tratament endoscopic paleativ
– stenturi – cancer de cardie, cancer în regiunea pilorică
– gastrostomă endoscopică
– tratament laser
– plasma-argon
Tratament simptomatic:
– antialgice (opioide):
– tramal – 3 comprimate/zi
– morfină 60 mg/zi p.o.
– petidină 300 mg/zi p.o.
– tratament cu preparate pe bază de fier (anemie hipocromă microcitară hiposideremică) – sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 800-1600 mg/zi, fumarat feros: 600 mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros: 600mg/zi.
– prokinetice (metoclopramid, domperidon) – 10 mg cu 30 min înainte de mese
Prognostic:
Supravieţuire globală 10-15% la 5 ani
Supravieţuire în cancer gastric precoce – 90% la 5 ani
Urmărire:
– endoscopie digestivă superioară în primii 5 ani anual
– hemogramă, antigen carcinoembrionar, teste funcţionale hepatice – la 3-6 luni în primii 2 ani ulterior la 6-12 luni
LIMFOAMELE GASTRICE
Leziuni primitiv digestive sau stadiul IV Ann Arbor
Limfoamele primitive – clasificate după fenotipul celular (care determină gradul de chimiosensibilitate) şi după extensia leziunii.
Clasificarea OMS 2001 (înlocuieşte clasificarea Isaacson):
– fenotip B
- limfomul zonei marginale – include boala lanţurilor alfa
- limfom difuz cu celule B mari
- limfom cu celule ale mantalei
- limfom Burkitt
- limfom folicular
– fenotip T – limfoame de tip intestinal
Clasificarea extensiei
IE (E de la extraganglionar) – 1-4 leziuni digestive fără atingere ganglionară
IIE – 1-4 leziuni digestive + ganglioni regionali
IIIE – leziune digestivă + ganglioni supra şi sub diafragmatici
IV – atingere extraganglionară ± atingere ganglionară asociată
Diagnostic
- Hemogramă
- Izolarea populaţiilor limfocitare
- Endoscopie digestivă superioară, endoscopie digestivă inferioară, capsula endoscopică
- Ecoendoscopie
- Computer tomografie
- Biopsie medulară
- Examen LCR – limfom Burkitt
Factori de prognostic prost (Ho SB in Friedmann: Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology)
- Diametrul tumoral peste 7 cm
- Simptome tip B (febră, transpiraţii, scădere ponderală)
- Creştere LDH şi beta-2 microglobulinei
- Profunzimea invaziei
- Invadarea ganglionilor regionali
- Perforaţie
- Tumoră multicentrică
- Tumoră nerezecabilă
- Vârsta avansată
- Comorbidităţi
Tratament
- Rezecţie chirurgicală
- Eradicarea Helicobacter pylori
CANCERUL DE BONT GASTRIC
Survine în special după rezecţie gastrică cu gastrojejunoanastomoză. După 15 ani riscul de cancer de bont este de până la 30%
Patogenie
Sunt implicaţi următorii factori patogenetici
- reflux biliopancreatic
- absenţa gastrinei
- anclorhidria
Diagnostic
Are la bază următoarele criterii:
- criterii topografice – localizare la 3 cm de gura de anastomoză
- criterii histologice – marea majoritate sunt adenocarcinoame; leziunea iniţială benignă
- criterii cronologice – la cel puţin 5 ani de la intervenţia chirurgicală de rezecţie gastrică
Tratament
- chirurgical
- chimioterapie cu 5FU şi leucovorin