Ghid de diagnostic si tratament pentru ciroza biliară primitivă

Ministerul Sanatatii

Ordin nr 1216 din 2010

 

Definiţie:

Ciroza biliară primitivă (CBP) este o afecţiune autoimună caracterizată prin asocierea unui tablou clinico-biologic de colestază intrahepatică cu leziuni histologice hepatice caracterizate prin distrucţia granulomatoasă a ductelor biliare interlobulare, infiltrate inflamatorii portale şi peri-portale, fibroză secundară şi în final ciroză şi insuficienţă hepatică.

 

Epidemiologie:

            Boala este răspândită pe tot globul.

            Afectează predominant femeile (70-100%) cu vârstă peste 20 ani (40-60 ani).

Tablou clinic:

Aproximativ 60% din cazuri sunt diagnosticate în stadiu asimptomatic.

            Manifestări specifice:

                        -fatigabilitate

                        -prurit : precedă icterul

                        -icter

                        -osteoporoză

                        -semne de hipertensiune portală (HTP)

                        -xantoame

                        -malabsorbţia vitaminelor liposolubile

                        -infecţii urinare repetate

                        -afecţiuni maligne(sân; bărbaţii cu CBP: hepatocarcinom)

            Boli asociate cu CBP:

                        -disfuncţii tiroidiene: tiroidita autoimună

                        -sdr. Sicca

                        -sdr CREST

                        -sdr Raynaud

                        -Artrita reumatoidă

                        -Boala celiacă

                        -Boli inflamatorii intestinale

Diagnostic:

1. Sdr de colestază:
   1. Fosfataza  alcalină (F Alc)↑, Gamma-glutamil transpeptidaza (γGT)↑
   2. Bilirubina (Bil) de obicei↑ (valorile bilirubinemiei= factor de prognostic)
   3. Colesterolul (Col) ↑

 

2. Imagistic: Căi biliare ecografic normale
3. Anticorpi antimitocondriali (AMA)-sensibilitate si specificitate > 95%

Pacienţii AMA neg : dg de “Colangită autoimună” (Diagnostic diferenţial cu  hepatita autoimună (HAI):în colangită predomină colestaza; biopsia hepatică evidenţiază distrucţii de căi biliare)

4. Ig M↑

AMA neg   : Ig G↑

5. Biopsie hepatică: 4 stadii:
   1. inflamaţie portală + distrucţie granulomatoasă de ducte biliare
   2. inflamaţie periportală + proliferare de ducte biliare
   3. septe fibroase + briding necrosis
   4. ciroză

Dacă AMA<1/40  :  biopsia hepatică  este esenţială pt diagnostic

 

Diagnosticul CBP

F Alc↑

           Confirmarea originii hepatice a F Alc

γGT↑, ±Bil, ±Colesterol

 

diagnostic diferenţial colestaza intra- si extrahepatică

Ecografie abdominală    

Cai biliare dilatate                          Cai biliare nedilatate     

 

 Confirmarea CBP

Colestaza extrahepatică    AMA negativă                      AMA pozitiv ( > 1/40), Ig M

(ANA +,  IgG)

 

Dg histologic     Stadializare

histologica CBP

                                                           PBH esenţial                    ±  PBH

                                                           ± ERCP

                                                           CBP  AMA neg

                                                           alte cauze(ex:sdr. ductopeniei idiopatice)

Ig- imunoglobuline; PBH- puncţie-biopsie hepatică;

ERCP- colangiopancreatografie endoscopică retrogradă                

 

Recomandări pt diagnostic:

 

1. Pacieţii cu creşterea F Alc şi căi biliare normale ecografic- se indică det AMA
2. Dg de CBP: AMA>1/40 + sdr de colestază în absenţa altor cauze.

           Biopsia hepatică se poate indica dar nu este esenţială.

1. Pacienţii cu AMA>1/40 + FAlc normală- vor fi urmariţi anual prin teste biochimice
2. Pacienţii cu F Alc ↑ + AMA neg – se det ANA, SMA, Ig . Se efectuează biopsie hepatică.
3.  

Tratamentul CBP:

            1.Acid urso-deoxicolic(UDCA): 13-15mg/kg/zi în una sau mai multe prize

            Dacă se utilizează şi colestiramina: interval de 4h între cele două medicamente

2. Nu există dovezi ale eficacităţii tratamentului imunosupresor
3. Transplantul hepatic:

Recomandări:-principala recomandare: insuficienţa hepatică

                                             -prurit sever

                                             -osteoporoza severă

 

Managementul complicaţiilor CBP:

Pruritul:

            I linie: Colestiramină 4g înainte şi după masă (maxim 16g/zi)

                                               -beneficiu apare după o lună de tratament

            II-a linie: Rifampicina  150mgx2(3)/zi

            III-a linie: Antagonişti de opioide (naloxone-dezavantaj: administrare i.v)

            IV: Transplantul hepatic

Sdr Sicca:

            Toţi pacienţii trebuie întrebaţi dacă nu prezintă simptomatologie (uscăciunea ochilor, a gurii, disfagie etc) deoarece de obicei nu descriu singuri aceste simptome .

            Dacă simptomele sunt prezente : se efectuează tratamentul.

Tratament:- lacrimi artificiale

                  – menţinerea unei igiene orale riguroase

                  -consum de lichide în timpul mesei

                  -măsuri antireflux

                  -lubrifianţi vaginali

 

Sindromul Raynaud:

            -evitarea factorilor precipitanţi (frig, fumat)

            – tratament cu inhibitori ai canalelor de  calciu

 

HTP:

1. pacienţii cu CBP trebuie investigaţi pt depistarea varicelor esofagiene(VE) : la internare şi apoi din 3 în 3 ani până când se evidenţiază VE
2. Dacă sunt prezente VE se face trat profilactic:

-VE > grd II: beta blocante, nitraţi

 

Osteoporoza:

1. Osteodensitometrie: la diagnostic şi apoi la 2 ani
2. Măsuri educative: renunţarea la fumat, efectuarea de exerciţii fizice
3. Calciu 1500mg/zi + Vit D 1000 UI/zi
4. Hormonoterapie – în postmenopauză
5. Dacă osteoporoza este prezentă : bisfosfonaţi

 

Deficitul de vitamine liposolubile:

            La pacienţii fără icter-există puţine date despre deficitul de vit

Recomandări: Pacienţii cu hiperbilirubinemie: adm de vit

 Vit K  10mg i.v., s.c lunar

 

Afecţiuni tiroidiene:

            Se determină TSH la diagnostic şi apoi periodic

 

Sarcina:

            – nu se administrează UDCA în primul trimestru

            – la femeile însărcinate se efectuează endoscopie digestivă superioară pentru VE. Dacă sunt prezente: tratement cu beta-blocante

            – se recomandă scurtarea travaliului