Ministerul Sanatatii
Ordinul nr. 1218/2010
- Introducere
1.1. Definiţie
Melanomul (M) este o tumora care se dezvoltă din celulele pigmentare ale epidermului, cu malignitate ridicată şi rată crescută de mortalitate. Factorul genetic şi expunerea la radiaţia solară / ultravioletă reprezintă principalii factori de risc.
1.2. Importanţă medico-socială
- Incidenţa în continuă creştere; incidenţa melanomului în Europa este de 12/100 000 iar prevalenţa de 1%.
- Afectează adulţii de vârstă medie
- Femeile sunt afectate mai fecvent dar cu un prognostic mai bun.
- Apare mai frecvent:
– la persoane care au au istoric de expunere îndelungată la soare şi de arsuri solare, mai ales în copilărie.
– în familii cu istoric de melanom malign (5% din MM)
– la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II
– deşi apare pe leziuni nevice preexistente, în 60% din cazuri apare pe tegument indemn.
- Criterii de diagnostic
2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale
- criteriile clinice ABCDE:
Asimetrie
Bordură indentată
Culoare neuniformă / mozaic coloristic
Dimensiuni > 6mm
Evoluţie
- nodul sau tumoră de culoare maro- sau neagră cu creştere rapidă
- pată pigmentară cu contur neregulat, extindere lentă, devine după un timp proeminentă, apare la persoane vârstnice, cel mai frecvent pe faţă
- pată pigmentară neregulată, cu creştere lentă, localizată pe degete, palmar, plantar · tumoră nepigmentată, proeminentă sau ulcerată
Orice leziune pigmentară care se modifică în scurt timp este suspectă de malignitate.
2.2. Explorări diagnostice
2.2.1.Minimale
- examen clinic
- dermoscopie
- examen histopatologic al leziunii (biopsie excizională). Se indică biopsie incizională numai în cazurile în care nu se poate realiza excizia terapeutică.
– determinarea parametrilor de microstadializare histopatologică: nivel Clark, indice Breslow
Melanom confirmat histopatologic:
- teste de sânge: hemoleucogramă, LDH, TGO, TGP,
- palparea ariei ganglionare regionale:
– ganglioni palpabili: biopsie ganglionară şi examen histopatologic
– ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinelă pentru melanoame cu grosime Breslow peste 1 mm (în centre dotate pentru aceasta).
- ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > in situ
- ecografia abdominală pentru melanom > in situ
- examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm
- analiză imunohistologică – Proteină S100, HMB-45 pentru situaţiile în care examenul histopatologic este neconcludent.
2.2.2. Opţionale
- tomografie computerizată, tomografie computerizată cu emisie de pozitroni
- Rezonanţă electromagnetică
- PET scan
- microscopie confocală
- ecografie cutanată
2.2.3. Forme clinice şi complicaţii
- Forme clinice:
– M extensiv în suprafaţă
– M nodular
– M acral
– M lentigo malign
– M acrom
– M lentiginos acral
- Complicaţii:
– Metastaze: cutanate şi profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice ş.a.)
2.2.4. Stadializare TNM:
|
Stadiu clinic |
Stadiu histopatologic |
|||||
|
0 |
Tis |
No |
Mo |
Tis |
No |
Mo |
|
IA |
T1a |
“ |
“ |
T1a /< 1 mm |
“ |
“ |
|
IB |
T1b |
“ |
“ |
T1b |
“ |
“ |
|
|
T2a |
“ |
“ |
T2a / 1-2 mm |
“ |
“ |
|
IIA |
T2b |
“ |
“ |
T2b |
“ |
“ |
|
|
T3a |
“ |
“ |
T3a /2-4 mm |
“ |
“ |
|
IIB |
T3b |
“ |
“ |
T3b |
“ |
“ |
|
|
T4a |
“ |
“ |
T4a /> 4 mm |
“ |
“ |
|
IIC |
T4b |
“ |
“ |
T4b |
“ |
“ |
|
III |
Orice T |
N1,N2,N3 |
“ |
|
|
|
|
IIIA |
|
|
|
T1-4a |
N1a,2a |
|
|
IIIb |
|
|
|
T1-4b |
N1a,2a |
|
|
|
|
|
|
T1-.4a |
N1b,2b,2c |
|
|
IIIc |
|
|
|
T1-4b |
N1b-2b |
|
|
IV |
Orice T |
Orice N |
Orice M |
Orice T |
Orice N |
Orice M |
- Atitudine terapeutică
3.1. Tratament profilactic
- se supraveghează clinic periodic tegumentul în totalitate şi dermoscopic nevii atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom.
- se excizează orice leziune suspectă de a fi melanom
- se examinează histopatologic obligatoriu orice leziune excizată pentru suspiciune de melanom
- educarea pacienţilor pentru autoexaminare lunară a tegumentului
- leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizează: se trimit pentru examen dermatoscopic sau biopsie excizională
3.2. Criterii de internare
- leziune pigmentară tumorală sau netumorală apărută de scurt timp, cu evoluţie rapidă
- nev melanocitar care s-a modificat în ultimul timp, a crescut
3.3. Tratamentul în servicii dermatologice specializate
- tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt în funcţie de grosimea tumorii:
Dimensiuni tumoră margini libere excizie
– Melanom in situ: 0,5 cm
– £ 1 mm: 1 cm
– > 1 până la £ 2 mm 2 cm
– > 2 mm 3 cm
În cazul în care s-a practicat tehnica ganglionului santinelă se procedează la:
- supraveghere: ganglionul santinelă negativ
- limfadenectomie regională: ganglion santinelă pozitiv
- imunoterapie adjuvantă:
– interferon a2b conform protocoalelor internaţionale
– interleukina-2
Melanom metastatic:
– chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin
– interleukina-2
- Supraveghere: melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic şi paraclinic:
Rx toracic
Ecografie abdominală
Ecografie ganglionară
Tomografie computerizată, rezonanţă electromagnetică
– o dată pe an pentru melanom < 1 mm
– 2 ori / an pentru melanom < 1 mm şi nevi numeroşi
– 2 ori / an pentru melanom > 1 mm
– Factori de prognostic:
o Gradul de afectare limfonodală / GgS
o pentru M > 1 mm
o Corelat cu grosimea verticală a tumorii
o HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar intratumoral
o Ulceraţia
o Localizare
o Vârsta
o Tip clinic
3.4. Dispensarizare
- în serviciul dermatologic: la 3-6 luni timp de 5 ani; anual după 5 ani
- sarcinile medicului de familie
– supraveghere clinică între controalele anuale sau bianuale efectuate în spital
– îndrumă către dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom