Ministerul Sanatatii
Ordinul 1059 din 2 septembrie 2009 pentru aprobarea ghidurilor de practica medicala
RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preşedinte al Comisiei de Pneumologie, Alergologie şi Imunologie Clinică a Ministerului SănătăŃii Coordonator al grupului de redactare: Prof. Florin Mihaltan – medic primar pneumologie Comitet ştiinŃific: Dr. Andra Bulucea – medic primar medicină de familie, Prof. Traian Mihaescu – medic primar pneumologie, Dr. Roxana Nernes – medic primar pneumologie, Prof. Monica Pop – medic primar pneumologie, Dr. Irina Strâmbu – medic primar pneumologie, Prof. Voicu Tudorache – medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu – medic primar pneumologie Revizori externi: Conf. Doina Todea – Cluj, Conf. Mimi Nitu – Craiova
1. DEFINIłIA BPOC (GOLD 2008)
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este caracterizată de obstrucŃia căilor aeriene. ObstrucŃia căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă şi asociază un răspuns inflamator anormal la particulele toxice şi gaze la nivel pulmonar. ObstrucŃia căilor aeriene se datorează unei combinaŃii de leziuni inflamatorii ale căilor respiratorii şi ale parenchimului pulmonar (Fig. 1). Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de Ńigară.
__________ / \ | InflamaŃie | | | \__________/ | | _________________| |_________________________ | | ________v_________ ____________________v_____________ | Căi aeriene mici | | Distrugeri ale parenchimului | | InflamaŃie | | Distrugerea septurilor alveolare | | Remodelare | | Pierderea elasticităŃii pulmonare| |__________________| |__________________________________| ^ ^ |_________________ __________________________| | | __|____|__ / \ | Limitarea | | fluxului | | de aer | \__________/
Fig. 1 Mecanismul care stă la baza limitării fluxului de aer în BPOC3
Figura 1Lex: Figura 1
BPOC este considerată de către ghidurile clinice internaŃionale o patologie care poate fi prevenită şi tratată. Cercetările ultimilor ani au demonstrat că BPOC este o patologie complexă, cu o componenŃă pulmonară bine definită dar şi cu multiple manifestări extrapulmonare şi importante comorbidităŃi, care pot accentua severitatea. BPOC trebuie privită ca patologie pulmonară, dar trebuie luate obligatoriu în considerare manifestările extrapulmonare şi comorbidităŃile.
Această evaluare în ansamblu este extrem de utilă când se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat. BPOC produce simptome, scăderea toleranŃei la efort şi reducerea calităŃii vieŃii; aceşti parametri pot răspunde la terapia farmacologică. BPOC este în prezent termenul preferat pentru afecŃiunile pacienŃilor cu obstrucŃie cronică a căilor aeriene diagnosticaŃi anterior ca având bronşită cronică sau emfizem pulmonar. În afară de fumul de Ńigară, alŃi factori, în special expunerile ocupaŃionale, pot contribui la apariŃia BPOC.
2. BPOC – PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ
BPOC a devenit o problemă îngrijorătoare din punct de vedere social şi economic pentru sistemele de sănătate la nivel mondial prin creşterea vertiginoasă atât a prevalenŃei cât şi a morbidităŃii şi mortalităŃii. Astfel, o prioritate esenŃială devine abordarea în mod unitar şi structurat a managementului acestei patologii. Deşi nu este vindecabilă, BPOC poate fi prevenită şi tratată eficient, cu importante beneficii atât pentru pacient cât şi pentru sistemele de sănătate.
2.1. PrevalenŃa La nivel mondial se estimează peste 600 de milioane de pacienŃi cu BPOC. La nivel european această patologie afectează în acest moment 2,5% din populaŃia cu vârsta de peste 30 de ani. PrevalenŃa BPOC la nivel global este în continuă creştere. BPOC a fost considerată multă vreme o patologie a vârstnicului. Date recente arată o prevalenŃă crescută şi în rândul adulŃilor tineri (20 – 44 ani), cu o rată accentuată de creştere în rândul femeilor.
2.2. Mortalitatea Bronho-pneumopatia obstructivă cronică reprezintă în acest moment a 5-a cauză de mortalitate la nivel mondial şi se estimează că va ajunge a 3-a cauză de mortalitate până în 2020. Aproximativ 200 000 – 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC în Europa. Rata mortalităŃii în BPOC reprezintă o problemă îngrijorătoare, în condiŃiile în care, în cazul altor patologii cronice majore (ex. afecŃiuni cardiovasculare), rata mortalităŃii a înregistrat un declin semnificativ în ultimii ani. România se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalităŃii prin BPOC la bărbaŃi, după Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.
2.3. Exacerbările în BPOC Pe lângă riscul imediat de mortalitate, exacerbările au un impact negativ important şi asupra progresiei bolii. Analize recente arată următoarele valori ale mortalităŃii pentru exacerbările severe (cu spitalizare) în BPOC: – 11% decese intraspitaliceşti – 22 – 40% la 1 an de la externare – 47% la 3 ani de la externare Exacerbările au un impact important asupra calităŃii vieŃii. O frecvenŃă crescută a exacerbărilor se asociază cu o pierdere accentuată a calităŃii vieŃii. PacienŃii cu 1 – 2 exacerbări pe an prezintă un scor al calităŃii vieŃii semnificativ superior comparativ cu pacienŃii ce dezvoltă mai mult de 3 exacerbări pe an. ComorbidităŃile pot accentua severitatea bolii şi implicit impactul asupra calităŃii vieŃii.
Majoritatea pacienŃilor cu BPOC începând cu stadiile moderat/sever prezintă cel puŃin o comorbiditate.
2.4. Subdiagnosticarea BPOC Majoritatea pacienŃilor sunt diagnosticaŃi în stadii avansate de boală. Deşi simptomatici, doar jumătate din pacienŃii cu BPOC sever sunt diagnosticaŃi corect. O analiză desfăşurată în Spania a demonstrat o prevalenŃă a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.
2.5. Povara economică a BPOC Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor în sistemele de sănătate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizările frecvente datorate exacerbărilor şi absenŃa tratamentului continuu pentru această afecŃiune cronică. – În Anglia s-au înregistrat peste 100 000 de spitalizări pe an de cauză BPOC, ce au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru aceşti pacienŃi. – În Uniunea Europeană, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezintă aproximativ 6% din bugetul total de sănătate, din care BPOC consumă peste jumătate (56% reprezentând 38,6 miliarde EUR) – În Olanda, costul mediu al unei exacerbări severe este de aproximativ 4000 EUR. – În România, pacienŃii cu BPOC prezintă cel puŃin 2 exacerbări ce necesită spitalizare pe an. (vezi Cap. 3) – BPOC este cea mai importantă cauză de absenteism şi se estimează că pierderile în productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual. – În Europa, un număr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situează pe primul loc în această categorie. – ComorbidităŃile generează creşteri importante ale costurilor şi a utilizării resurselor sistemelor de sănătate. – În România, mai mult de 60% din pacienŃii cu BPOC prezintă patologie cardiovasculară asociată.
2.6. BPOC uşor şi moderat – povară importantă asupra societăŃii şi sistemelor de sănătate. – S-a constatat că nu numai formele avansate de boală au un impact major nefavorabil asupra pacienŃilor şi societăŃii, dar şi formele de BPOC uşor şi moderat pot genera costuri importante. Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbărilor. – Aceste exacerbări apar cu o frecvenŃă semnificativă şi în cazul pacienŃilor cu un VEMS > 50% din valoarea prezisă.
2.7. Impactul asupra calităŃii vieŃii pacienŃilor. BPOC se asociază cu un impact semnificativ asupra calităŃii vieŃii pacienŃilor. Acest aspect a fost identificat chiar şi în cazul pacienŃilor cu o funcŃie pulmonară ce se încadra în stadiul de boală uşoară/moderată. Peste 80% din pacienŃii cu BPOC raportează dificultăŃi la urcatul scărilor. Majoritatea pacienŃilor necesită ajutor în desfăşurarea activităŃilor zilnice uzuale. Analize utilizând chestionare de evaluare a stării de sănătate au demonstrat că impactul asupra calităŃii vieŃii cauzată de BPOC este comparabilă cu cea cauzată de cancer sau insuficienŃă cardiacă congestivă.
BPOC s-a asociat cu o calitate a vieŃii mai redusă comparativ cu cea a pacienŃilor cu patologie cardiovasculară. Impactul asupra calităŃii vieŃii este mult mai evident pe măsură ce boala avansează în severitate. BPOC reprezintă o cauză importantă de invaliditate, estimându-se a ocupa al 5-lea loc în cadrul acestei clasificări până în anul 2020.
2.8. Concluzii Povara importantă asociată acestei patologii demonstrează importanŃa implementării unui management unitar şi structurat care să îmbunătăŃească starea de sănătate a pacienŃilor cu BPOC, în acelaşi timp reducând utilizarea crescută a resurselor sistemelor de sănătate! Identificarea şi diagnosticarea pacienŃilor în faze incipiente de boală şi iniŃierea unui tratament continuu înainte de o pierdere importantă a funcŃiei pulmonare ar putea încetini progresia bolii şi ar putea creşte calitatea vieŃii acestor pacienŃi. Astfel se vor obŃine importante beneficii economice în sistemul de sănătate al Ńării respective.
3. PARTICULARITĂłI ALE BPOC ÎN ROMÂNIA
Comparativ cu alte pieŃe din Europa, piaŃa românească de boli obstructive respiratorii este dominată de xantine şi în mod special de aminofiline – cu acŃiune de scurtă durată. Un studiu efectuat pe pacienŃi internaŃi cu BPOC a arătat că ei folosesc în tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durată scurtă de acŃiune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilină şi teofilină retard (45 şi 46% respectiv). Se constată şi utilizarea prednisonului ca terapie cronică de un număr mic de pacienŃi. Dintr-un chestionar aplicat unei populaŃii neselecŃionate, se constată că pacienŃii cu boli respiratorii cronice se tratează mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii, şi numai 12% cu corticoizi inhalatori. La noi în Ńară, medicaŃia inhalatorie de fond nu reprezintă mai mult de 12 – 14% din totalul medicaŃiilor utilizate în bolile obstructive respiratorii. Un tratament inhalator de fond iniŃiat precoce la pacienŃii cu BPOC ar putea încetini progresia bolii şi ar reduce semnificativ rata exacerbărilor la aceşti pacienŃi, contribuind astfel la o reducere importantă a costurilor generate de exacerbări.
AderenŃa la tratament în România Un studiu din 2006 arată că majoritatea pacienŃilor cu BPOC fac în medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmând un tratament constant.
Monitorizarea în ambulator în România În Ńara noastră, 40% din pacienŃii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentările la medic sunt în peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regulă pentru repetarea prescripŃiei medicale; majoritatea covârşitoare a pacienŃilor care fac controale la specialist este din mediu urban.
Exacerbările în România Anual se înregistrează peste 80.000 de internări pentru exacerbările BPOC, ele constituind în 2006 1,76% din totalul internărilor (DRG). Numărul exacerbărilor tratate în ambulator în România nu este estimat. Într-un studiu recent bazat pe chestionare la pacienŃii cu BPOC s-a demonstrat că aceştia au avut în medie 2,3 exacerbări într-un an, din care două treimi au necesitat internare în spital.
Costuri cu spitalizările BPOC în România
Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaŃie ale bolnavilor internaŃi cu exacerbări ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienŃii cu BPOC moderat şi sever, costul exacerbărilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentând povara cea mai importantă a managementului bolii.
4. PRIORITĂłI ÎN MANAGEMENTUL BPOC ÎN ROMÂNIA
Următoarele recomandări trebuie considerate priorităŃi în managementul BPOC pentru România: A. Diagnosticul BPOC B. RenunŃarea la fumat C. Tratamentul farmacologic D. Managementul exacerbărilor E. EducaŃia pacienŃilor F. Optimizarea managementului BPOC
A. Diagnosticul BPOC Diagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la pacienŃi în vârstă peste 35 de ani care au un factor de risc (în general fumatul) şi care se prezintă cu dispnee de efort, tuse cronică, producŃie zilnică de spută, episoade frecvente de „bronşită” sau wheezing. Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. Medicii specialişti (pneumologie şi medicină internă) care tratează pacienŃi cu BPOC trebuie să aibă acces la spirometrie şi competenŃă în interpretarea rezultatelor. Medicii de familie identifică pacienŃii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor îndruma aceşti pacienŃi la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)
Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC
_________ _________ / \ | Pacient |–––––––>| Medic de | |_________| | familie | \_________/ | ______________________________________v_______________________________________ | Identificare pacienŃi simptomatici: | | – tuse | | – dispnee | | – fatigabilitate | | – spută | | | | ToŃi fumătorii > 35 – 40 ani simptomatici trebuie evaluaŃi anual de către | | medicul specialist | |______________________________________________________________________________| | ____v____ / \ _________________________ | Medic |––>| Diagnostic şi tratament | | specialist| |_________________________| \_________/ | _________________________ | | Continuă tratamentul pe | | | perioada indicată de | | | medicul specialist | | | În funcŃie de evoluŃia | | | bolii, reevaluarea de | ____v____ | către medicul specialist| / \ | va fi făcută la | ––––––>| Medic de |––>| 3 – 6 – 12 luni | | | familie | | ApariŃia unei exacerbări| _____|____ \_________/ | şi/sau înrăutăŃirea | / \ | | simptomelor necesită | | Exacerbare | | | evaluarea obligatorie de|
| BPOC | | | către medicul specialist| \__________/ | |_________________________| | | _________________________ | | | După 3 – 6 – 12 luni | | ____v____ |_________________________| | / \ _________________________ | | Medic |––>| Reevaluare | | | specialist| |_________________________| | \_________/ | | _________________________ | ____v____ | Continuă tratamentul | | / \ | recomandat de medicul | ––––––>| Medic de |––>| specialist şi urmăreşte | | familie | | evoluŃia bolii | \_________/ |_________________________|
Figura 2Lex: Figura 2
Ulterior, medicul de familie urmăreşte evoluŃia bolii pacientului cu BPOC ce urmează tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2) Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizează de către medicul specialist, la un interval de 3 – 6 luni pentru BPOC sever şi foarte sever, şi la 12 luni pentru BPOC uşor şi moderat. (Fig. 2) Dacă simptomele şi calitatea vieŃii nu se ameliorează semnificativ, reevaluarea de către medicul specialist va fi efectuată la maximum 3 luni. (Fig. 2) Momentul apariŃiei unei exacerbări presupune obligatoriu evaluarea de către medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)
B. RenunŃarea la fumat Trebuie încurajate politici cuprinzătoare de control a tutunului şi programe cu mesaje clare consistente şi repetitive. Trebuie promovate legi ce să interzică fumatul în şcoli, locuri publice şi locul de muncă şi sfătuiŃi părinŃii să nu fumeze acasă.
C. Tratamentul farmacologic trebuie iniŃiat precoce în vederea reducerii ratei exacerbărilor, îmbunătăŃirii calităŃii vieŃii şi încetinirii progresiei bolii. Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC.
D. Managementul exacerbărilor FrecvenŃa exacerbărilor trebuie redusă prin utilizarea adecvată a corticosteroizilor inhalatori şi a bronhodilatatoarelor, precum şi prin vaccinuri. Impactul exacerbărilor va fi diminuat prin: – educaŃia pacienŃilor în vederea recunoaşterii simptomelor exacerbării – iniŃierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali şi/sau antibiotice – folosirea ventilaŃiei non-invazive (VNI) dacă există indicaŃie – utilizarea cronică a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil în funcŃie de gradul de severitate al bolii
E. EducaŃia pacienŃilor reprezintă o metodă importantă de a îmbunătăŃi capacitatea acestora de a înŃelege aspectele bolii, de a îmbunătăŃi rata de succes în cazul şedinŃelor de renunŃare la fumat, de a accepta şi înŃelege aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate şi de a face faŃă mai uşor exacerbărilor.
F. Optimizarea managementului BPOC ExistenŃa unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calităŃii vieŃii pacienŃilor permite îmbunătăŃirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic şi pacientul cu BPOC.
5. DIAGNOSTICUL POZITIV ÎN BPOC
Suspiciunea de BPOC este ridicată pe baza următorilor parametri: a. Vârsta b. Simptome în BPOC c. Factori de risc pentru BPOC d. Examenul fizic
a. Vârsta > 35 – 40 ani
b. Simptome în BPOC – Tuse – cronică: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronşită cronică – deseori productivă, cu spută mucoasă şi uneori mucopurulentă – predominant matinală („toaleta bronşică”) – poate fi absentă – Dispnee – simptomul central în BPOC – apare iniŃial la eforturi mari: alergat, cărat greutăŃi mari, muncă fizică grea; pacientul nu mai poate face aceleaşi eforturi ca persoanele de aceeaşi vârstă cu el ! ATENłIE: fumătorii au tendinŃa de a minimaliza simptomele şi de a le considera normale pentru un fumător de o anumită vârstă – lent progresivă (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) şi chiar în repaus – uneori poate apare şi în crize diurne sau nocturne, uneori însoŃite de wheezing – NU este proporŃională cu gradul afectării funcŃiei ventilatorii (spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC: – fumatul de Ńigarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an (* + Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de Ńigarete (20 Ńigarete) fumat pe zi timp de un an. Numărul de pachete-an fumate se calculează înmulŃind numărul de pachete fumate pe zi cu numărul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1 x 10) sau 10 Ńigarete pe zi 20 de ani (0,5 x 20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2 x 5) înseamnă la toŃi 10 pachete-an. – riscul de BPOC apare după un istoric de fumat de peste 20 pachete-an – expunerea profesională la pulberi sau gaze
d. Examenul fizic ! ATENłIE: examenul fizic poate fi normal în formele uşoare de boală În BPOC se pot întâlni următoarele anomalii: – obezitate sau hipoponderalitate – semne de obstrucŃie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egală sau mai lungă decât a inspirului), raluri sibilante şi ronflante, expir cu buzele Ńuguiate – semne de hiperinflaŃie: torace „în butoi” (diametru anteroposterior mărit), hipersonoritate la percuŃie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace – semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (până la anasarcă), hepatomegalie de stază, jugulare turgescente – semne de insuficienŃă respiratorie: cianoză centrală, flapping tremor, alterarea stării de conştienŃă
Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în formele uşoare şi moderate de boală.
De aceea este necesară confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus şi stadializarea bolii. În absenŃa spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. Spirometria. RecurgeŃi la spirometrie în cazul în care suspectaŃi diagnosticul de BPOC ObstrucŃia căilor aeriene este definită ca: – VEMS < 80% din valoarea prezisă şi – VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisă VEMS – volum expirator maxim în prima secundă CVF – capacitate vitală forŃată
Un element esenŃial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenŃial cu astmul bronşic. (Fig. 3)
_________________________________________________________________ ________ | Un element esenŃial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este | | diagnosticul diferenŃial cu astmul bronşic. (Fig. 3) | |_________________________________________________________________________| | Caracteristici | BPOC | Astm | |_______________________________________|________________|________________| | Fumător sau fost fumător | Aproape toŃi | Posibil | |_______________________________________|________________|________________| | Simptome apărute înainte de 35 de ani | Rar | Frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | Tuse productivă cronică | Frecvent | PuŃin frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | Dispnee | Persistentă | Variabil | | | şi progresivă | | |_______________________________________|________________|________________| | Episoade de trezire nocturnă | PuŃin frecvent | Frecvent | | cu dispnee şi/sau wheezing | | | |_______________________________________|________________|________________| | Variabilitate semnificativă diurnă | PuŃin frecvent | Frecvent | | sau de la o zi la alta a simptomelor | | | |_______________________________________|________________|________________|
Figura 3 Manifestări clinice care stau la baza diagnosticului diferenŃial între BPOC şi astm (NICE 2004)
Dacă nu sunteŃi sigur de diagnostic, gândiŃi-vă la următoarele indicii: Dacă VEMS şi raportul VEMS/CVF se normalizează în urma terapiei medicamentoase, nu se confirmă diagnosticul de BPOC. Astmul poate fi prezent în cazul în care: – există un răspuns > 400 ml la bronhodilatatoare – măsurătorile repetate cu peak-flowmetrul indică variabilitate semnificativă diurnă sau de la o zi la alta – există un răspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 săptămâni
Severitatea BPOC este clasificată în patru stadii în funcŃie de valoarea procentuală a VEMS (din valoarea prezisă în funcŃie de vârstă, înălŃime şi sex). (Fig. 4)
________________________________________________________________ | Stadiu | Criterii* | |___________________|____________________________________________| | I. Uşoară | VEMS/CVF < 70% | VEMS < 80% | |___________________|________________|___________________________| | II. Moderată | | 50% < VEMS < 80% | |___________________|________________|___________________________| | III. Severă | | 30% < VEMS < 50% | |___________________|________________|___________________________| | IV. Foarte severă | | VEMS < 30% sau | | | | VEMS < 50% + InsuficienŃă |
| | | Respiratorie Cronică | |___________________|________________|___________________________| * VEMS este exprimat procentual din valoarea prezisă pentru vârstă, înălŃime şi sex * GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Figura 4 Clasificarea BPOC după GOLD*
6. EVALUAREA BPOC STABIL
Evaluarea pacientului cu BPOC se realizează la fiecare vizită de către medicul specialist, la intervale optime de 3 – 6 – 12 luni. Se evaluează: – statusul de fumat: fumător/ex-fumător/nefumător şi gradul intoxicaŃiei tabagice (în pachete-an) – gradul de dispnee (gradul de toleranŃă la efort) – eventual test de mers 6 minute – simptome asociate (tuse, expectoraŃie) – funcŃia ventilatorie prin spirometrie cel puŃin anual pentru BPOC uşor şi moderat şi la 3 – 6 luni pentru pacienŃii cu BPOC sever şi foarte sever – apariŃia complicaŃiilor (insuficienŃă respiratorie cronică, cord pulmonar cronic) – frecvenŃa exacerbărilor, al internărilor în spital şi al prezentărilor la camera de gardă
Medicul de familie trebuie să dispună de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist): – suspiciune BPOC (Fig. 1) – control periodic de specialitate: – BPOC uşoară şi moderată – anual (include examinare clinică, spirometrie, eventual test de mers 6 minute) – BPOC severă şi foarte severă – la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbări frecvente şi/sau simptome severe (include examinare clinică, spirometrie, gazometrie arterială, ECG, hemoglobină şi hematocrit, eventual test de mers 6 minute) – boală insuficient controlată de tratament: – simptome persistente (tuse, expectoraŃie purulentă, dispnee) – exacerbări frecvente şi/sau severe – apariŃia manifestărilor complicaŃiilor bolii (insuficienŃă respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie) – simptome de apnee în somn: somnolenŃă diurnă, treziri nocturne, apnei observate de partener – asistenŃă în vederea sevrajului tabagic
Criterii pentru îndrumarea la alŃi medici specialişti şi departamente a pacientului cu BPOC confirmat: – Fizioterapia – pacienŃii cu producŃie excesivă de spută – tehnici respiratorii – Consiliere nutriŃională – pacienŃii cu un IMC mare, scăzut sau care oscilează în timp – Medicina muncii – pacienŃi cu expunere profesională – Departamentul de servicii sociale – pacienŃi cu BPOC invalidantă – Echipe multidisciplinare de îngrijire paliativă – pacienŃi cu BPOC în stadiu terminal, familiile şi îngrijitorii acestora
7. MANAGEMENTUL BPOC STABIL
Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de: – reducerea simptomelor – prevenirea progresiei bolii – creşterea toleranŃei la efort
– creşterea calităŃii vieŃii – prevenirea şi tratamentul complicaŃiilor – prevenirea şi tratamentul exacerbărilor – reducerea mortalităŃii – prevenirea şi reducerea efectelor adverse produse de tratament
Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe următoarele principii: – determinarea severităŃii bolii Ńinând cont de simptomele pacientului, gradul de obstrucŃie, frecvenŃa şi severitatea exacerbărilor, complicaŃii, prezenŃa insuficienŃei respiratorii, comorbidităŃi şi statusul general al pacientului. – implementarea unui plan de tratament în trepte care să reflecte evaluarea gradului de severitate. – alegerea tratamentului adaptat recomandărilor naŃionale şi culturale, preferinŃelor şi îndemânării pacientului şi medicaŃiei existente la nivel local.
Oprirea fumatului şi evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandată tuturor pacienŃilor cu BPOC. Sfatul minimal pentru renunŃarea la fumat trebuie acordat de către toŃi medicii de familie. (PAL 2009) Chiar şi o consultaŃie minimă de 3 minute poate fi eficientă şi să determine un fumător să renunŃe la fumat. Aceasta trebuie aplicată fiecărui pacient şi susŃinută de întreg personalul sanitar. (GOLD 2008)
Managementul BPOC se face în funcŃie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC în funcŃie de treptele de severitate
______________________________________________________________________________ | Stadiul I – Uşor Stadiul II – Stadiul III – Stadiul IV – | | Moderat Sever Foarte sever | |______________________________________________________________________________| | EducaŃia pacientului | | Evitarea factorilor de risc | | Vaccinare antigripală | | Bronhodilatator cu durată scurtă de acŃiune la nevoie | |______________________________________________________________________________| | Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durată lungă de | | acŃiune administrate regulat | | Reabilitare respiratorie | |__________________________________________________________| | Corticosteroizi inhalatori dacă | | prezintă exacerbări repetate | |______________________________________| | Oxigenoterapie de| | lungă durată | | Chirurgie | |__________________|
Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordată de către medicul de familie cu competenŃă în domeniu sau de către medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substituŃie cu nicotină, bupropionul/nortriptilina şi/sau vareniclina) este recomandat atunci când consilierea nu este eficientă.
Vaccinarea antigripală anuală este recomandată tuturor pacienŃilor cu BPOC (Nivel de evidenŃă A). Vaccinarea antipneumococică este recomandată pacienŃilor cu BPOC cu vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de evidenŃă B) Tratamentul farmacologic în BPOC poate controla şi preveni simptomele, reduce frecvenŃa şi severitatea exacerbărilor, ameliorează calitatea vieŃii pacientului şi toleranŃa la efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorită acŃiunii topice, locale şi datorită efectelor adverse sistemice reduse.
A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC. (Nivel de evidenŃă A) Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acŃiune (BADSA) se administrează la nevoie pentru ameliorarea simptomelor şi relativ regulat în exacerbări. (GOLD 2008) – beta 2-agonist cu acŃiune rapidă inhalator: salbutamol, terbutalină, fenoterol; durata de acŃiune este de 4 – 6 ore – anticolinergic inhalator: bromură de ipratropium; durata de acŃiune este de 6 – 8 ore – se pot administra şi combinat în acelaşi inhalator Bronhodilatatoare cu durată lungă de acŃiune (BADLA – anticolinergice şi beta 2adrenergice) se administrează regulat pentru prevenirea simptomelor şi a exacerbărilor şi ameliorarea calităŃii vieŃii. (Nivel de evidenŃă A). Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lungă durată este mai eficient şi mai convenabil decât cel cu bronhodilatatoare de scurtă durată. (Nivel de evidenŃă A) – Anticolinergic inhalator cu durată lungă de acŃiune: tiotropium 18 micrograme x 1/zi; durata de acŃiune este de 24 de ore – Beta 2-agonist cu durată lungă de acŃiune inhalator (BADLA): salmeterol 50 micrograme x 2/zi, ormoterol 18 micrograme x 2/zi; durata de acŃiune este de 12 ore – Teofilina retard: 8 – 10 mg/kg corp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore – Toxicitatea teofilinelor este direct proporŃională cu doza administrată. Indexul terapeutic este scăzut, beneficiile devenind vizibile doar în cazul administrării dozelor mari, apropiate de doză toxică. (Nivel de evidenŃă A) – Deoarece este necesară monitorizarea concentraŃiilor plasmatice şi a interacŃiunilor medicamentoase se recomandă prescrierea teofilinei numai după ce s-a încercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii. – Se recomandă precauŃie la pacienŃii vârstnici. Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de acŃiune diferite pentru a obŃine un grad superior de bronhodilataŃie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creşterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel de evidenŃă A)
B. Glucocorticosteroizi Se recomandă tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienŃii simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbări repetate (ex. 3 exacerbări în ultimii 3 ani). (Nivel de evidenŃă A) Prescrierea acestei medicaŃii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de evidenŃă A)
C. Terapie combinată dintre BADLA şi CSI Asocierea dintre un bronhodilatator cu durată lungă de acŃiune şi un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficientă decât administrarea în monoterapie a componentelor în reducerea exacerbărilor, îmbunătăŃirea funcŃiei pulmonare şi a calităŃii vieŃii. (Nivel de evidenŃă A) Conform evidenŃelor recente, combinaŃia dintre salmeterol şi fluticazonă propionat reprezintă una dintre opŃiunile terapeutice pentru pacienŃii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS </= 60% din prezisă, care rămân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare şi cu istoric de exacerbări.
D. Antibiotice Nu sunt recomandate de rutină. Îşi găsesc utilitatea în cazul exacerbărilor infecŃioase sau a altor infecŃii bacteriene. (Nivel de evidenŃă A)
E. AgenŃi mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
Nu este recomandată utilizarea de rutină şi profilactic. PacienŃii cu spută vâscoasă pot beneficia de mucolitic. Se continuă terapia dacă simptomele se atenuează la această categorie de pacienŃi. (Nivel de evidenŃă D)
F. Antitusive Utilizarea regulată de antitusive este contraindicată la pacienŃii cu BPOC. (Nivel de evidenŃă D) Tratamentul non-farmacologic include: – reabilitare – oxigenoterapia – intervenŃiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare Reabilitarea pulmonară, oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu şi indicaŃia chirurgicală sunt modalităŃi terapeutice speciale care necesită o evaluare complexă a pacientului, costuri ridicate şi uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist.
A. Reabilitarea pulmonară Programele de reabilitare ar trebui să cuprindă un număr minim de elemente: pregătire fizică, consiliere nutriŃională şi educaŃie. Scopul reabilitării este de a reduce simptomele, îmbunătăŃirea calităŃii vieŃii şi creşterea participării pacientului la rutina zilnică. (Nivel de evidenŃă A)
B. Oxigenoterapia de lungă durată (> 15 ore/zi) este recomandată pacienŃilor cu insuficienŃă respiratorie cronică, cărora le creşte supravieŃuirea prin îmbunătăŃirea hemodinamicii şi mecanicii pulmonare, a statusului mental şi capacităŃii de efort şi scăderea policitemiei. Scopul oxigenoterapiei de lungă durată este acela de a creşte valoarea PaO2 la cel puŃin 60 mmHg (8.0 kPa) şi/sau obŃinerea unei SaO2 >/= 90% care asigură o cantitate suficientă de oxigen necesară conservării funcŃiilor vitale. Oxigenoterapia poate fi iniŃiată la pacienŃii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dacă: – PaO2 </= 55 mmHg (7.3 kPa) sau SaO2 </= 88% cu sau fără hipercapnie – PaO2 între 55 mmHg (7.3 kPa) şi 60 mmHg (8.0 kPa) sau SaO2 = 88% dacă există semne de hipertensiune pulmonară, edeme periferice în cadrul unei insuficienŃe cardiace congestive sau policitemie (hematocrit > 55%).
C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopică trebuie recomandate, cu atenŃie, în cazuri selecŃionate de pacienŃi cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu există încă dovezi suficiente privind recomandarea de rutină a chirurgiei de reducŃie pulmonară (LVRS) sau a intervenŃiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC.
8. MANAGEMENTUL EXACERBĂRILOR BPOC
Exacerbarea BPOC este definită ca fiind orice eveniment apărut în evoluŃia naturală a bolii caracterizată prin modificarea gradului de dispnee, a tusei şi/sau expectoraŃiei pacientului, în afara variaŃiilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut şi poate necesita o modificare a medicaŃiei pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infecŃiile traheobronşice şi poluarea atmosferică, dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.
Necesită internare pacientul cu exacerbare?
Nu există reguli precise şi validate pentru decizia de internare sau de tratament în ambulator a pacienŃilor cu exacerbări BPOC, această decizie fiind responsabilitatea medicului care examinează pacientul. În caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmând ca la acest nivel să fie luată decizia de internare sau din contră, de tratament în ambulator.
Ca regulă generală vor fi trimişi la UPU pentru a fi evaluaŃi şi eventual internaŃi pacienŃii cu exacerbare severă: – dispnee importantă de repaus – tulburări de conştienŃă (scăderea vigilenŃei până la somnolenŃă) – cianoză agravată sau nou instalată – folosirea muşchilor accesori – mişcări paradoxale abdominale – semne de insuficienŃă cardiacă dreaptă (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescenŃă jugulară) – instabilitate hemodinamică – FR > 25/min – AV > 110/min – SaO2* < 90% –––– * SaO2 – saturaŃia în oxigen
De asemenea, vor fi trimişi la UPU pentru a fi evaluaŃi, şi eventual internaŃi, şi pacienŃii cu: (PAL 2009) – vârstă înaintată – boală severă de fond (stadiul IV) – comorbidităŃi semnificative – lipsa suportului la domiciliu – diagnostic incert – opŃiunea pacientului
A. Managementul exacerbării BPOC în spital (vezi anexa 2, pag. 26) InvestigaŃii: – radiografie toracică – SaO2 (de explicat prescurtarea şi definiŃia) – gazometrie – dacă este posibil – ECG – hemoleucograma, uree, electroliŃi – determinare teofilinemie (dacă este accesibilă) dacă pacientul era în tratament cu teofilină la internare – examen microscopic (frotiu gram) din spută şi cultură din spută dacă aceasta este purulentă
Tratament non-farmacologic: – se administrează oxigeno-terapie pentru a menŃine SaO2 > 90% (se repetă gazometria la 30 – 60 min) – se evaluează necesitatea ventilaŃiei non-invazive (VNI) – dacă este accesibilă – VNI trebuie folosită ca tratament de elecŃie pentru insuficienŃa ventilatorie persistent hipercapnică din timpul exacerbărilor care nu răspund la tratament medicamentos, ori de câte ori este posibil (Nivel de evidenŃă A) – trebuie efectuată de personal calificat
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare – se preferă BADSA (salbutamol) (Nivel de evidenŃă A) – se cresc dozele şi/sau frecvenŃa administrărilor – se pot combina beta 2 agonişti cu anticolinergice – se recomandă utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor – se poate încerca administrarea de teofiline în cazul unui răspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; deşi sunt utilizate pe scară largă, rolul teofilinelor în tratamentul exacerbărilor din BPOC rămâne controversat Glucocorticosteroizi – se administrează oral sau IV ca terapie asociată la bronhodilatatoare (Nivel de evidenŃă A) – 30 – 40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durată de 7 – 10 zile Antibiotice: – se recomandă în caz de: (Nivel de evidenŃă B) – agravarea dispneei – intensificarea volumului sputei – creşterea purulenŃei sputei – administrarea pe cale orală şi IV depinde de pacient şi de farmacologia antibioticului – administrarea orală este preferată; dacă este necesară administrarea IV se recomandă trecerea la administrarea orală imediat ce pacientul este stabilizat – uzual terapia antibiotică în exacerbările BPOC se recomandă empiric – cultura şi antibiograma din spută sau/şi din aspiratul bronşic este recomandată numai în cazurile cu exacerbări severe sau dacă terapia antibiotică iniŃială recomandată empiric nu a dat rezultate – antibiotice recomandate empiric: – exacerbări uşoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol – exacerbări moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilină + acid clavulanic) – exacerbări severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilină + acid clavulanic)/cefalosporine generaŃia II şi III/fluorochinolone Alte recomandări: – se monitorizează echilibrul hidro-electrolitic şi starea de nutriŃie a pacientului – se ia în considerare administrarea subcutanată de heparine cu greutate moleculară mică – se identifică şi se tratează comorbidităŃile asociate (insuficienŃă cardiacă, aritmii) – se monitorizează atent evoluŃia bolii pe toată perioada internării – se stabilesc recomandările şi schema de tratament de urmat la domiciliu – se are în vedere consult multidisciplinar dacă este cazul
B. Tratamentul exacerbării BPOC în ambulator O proporŃie considerabilă a pacienŃilor cu BPOC şi exacerbări pot fi trataŃi la domiciliu. Reperele pentru tratamentul în ambulator al unei exacerbări BPOC sunt următoarele: – Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator – Antibiotic – Evaluarea răspunsului la tratament – Corticosteroid oral a) Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de evidenŃă A) – salbutamol inhalator la 4 – 6 ore (prima doză în cabinet) – 2 pufuri prin cameră de inhalare sau nebulizare 2,5 mg în 2 mL (dacă pacientul are nebulizator personal) – asociere bromură de ipratropium 2 – 6 pufuri la 6 ore b) Antibiotic (Nivel de evidenŃă B)
– indicaŃie: spută purulentă plus accentuarea dispneei şi/sau creşterea volumului sputei. – cale administrare: per os; administrare parenterală de excepŃie la cei cu intoleranŃă digestivă – fără factori de risc pentru germeni rezistenŃi: – de primă intenŃie: amoxicilină 1 g x 3/zi per os – alternativă: amoxicilină + acid clavulanic 1 g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de generaŃie nouă: claritromicină 500 mg x 2/zi – cu factori de risc pentru germeni rezistenŃi (comorbidităŃi, BPOC severă, > 3 exacerbări/an, tratament antibiotic în ultimele 3 luni): – de primă intenŃie: (amoxicilină + acid clavulanic) cu eliberare prelungită/SR 2 g x 2/zi – alternativă: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, – fluorochinolone respiratorii (levofloxacină 500 mg/zi sau moxifloxacină 400 mg/zi) în alergia la penicilină – durata tratamentului: 5 – 7 zile c) Evaluarea răspunsului la tratament – la interval de 24 – 48 h, la cabinet sau domiciliu, în funcŃie de context – ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraŃie), continuă tratamentul, reevaluare peste 7 zile – fără ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dacă a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU – semne de severitate (vezi 8) – trimitere UPU d) Corticosteroid oral (Nivel de evidenŃă A) – cale de administrare: per os; prin excepŃie parenteral la cei cu intoleranŃă digestivă – doză: 30 – 40 mg prednison sau 24 – 32 mg metilprednisolon în doză zilnică unică dimineaŃa – durată: 7 – 10 zile – se asociază pe perioada administrării regim hiposodat şi eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal – principalul efect advers: creşterea glicemiei
9. EDUCAłIA PACIENTULUI CU BPOC
EducaŃia pacientului ajută la îmbunătăŃirea modului de înŃelegere a bolii, a abilităŃii de a se împăca cu boala. EducaŃia principală modalitate de susŃinere a renunŃării la fumat, iniŃiere de discuŃii, aprofundare a recomandărilor şi în final un management mai bun al exacerbărilor. EducaŃia pacientului cuprinde mai multe elemente: – răspunsuri la întrebările pacientului (şi ale familiei) despre boală, restricŃii şi medicaŃie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse) – informaŃii şi sfaturi pentru evitarea factorilor de risc – instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaŃiei (anexa 1, pag. 21) – asigurarea că pacientul are un plan scris de management al bolii – recunoaşterea exacerbărilor şi tratamentul acestora – stimularea activităŃii fizice
10. IMPLEMENTAREA GHIDURILOR NAłIONALE DE DIAGNOSTIC ŞI MANAGEMENT AL BOLILOR RESPIRATORII CRONICE ÎN ROMÂNIA
Ghidurile de practică clinică reprezintă un instrument important în luarea deciziilor esenŃiale pentru îmbunătăŃirea calităŃii serviciilor de sănătate şi a stării de sănătate a populaŃiei în general. Implementarea acestor ghiduri realizează creşterea eficienŃei serviciilor de sănătate şi de reducere a costurilor serviciilor medicale. EficienŃa
ghidurilor se datorează standardului ştiinŃific medical înalt, capacităŃii de a acoperi toate aspectele cu implicaŃii sociale, legale şi etice şi modului de implementare al acestora. InvestiŃia în realizarea ghidurilor de practică medicală fără o implementare eficientă şi susŃinută a acestora în teren este fără utilitate.
Metode de implementare: – ghidurile de practică elaborate trebuie afişate pe site-urile forurilor ce guvernează aceste activităŃi (Ministerul SănătăŃii, Colegiul Medicilor, SocietăŃi de Specialitate) – forurile abilitate trebuie să contribuie la introducerea informaŃiilor din aceste ghiduri de practică, în sistemul de învăŃământ universitar dar şi în cel de pregătire profesională continuă – ghidurile trebuie să fie puse la dispoziŃia clinicianului în formate variate: tipărite, electronic – ghidurile trebuie să fie concepute şi în variante scurte, de buzunar, pentru a fi accesibile – reprezentări schematice ce descriu algoritmuri esenŃiale trebuie reproduse şi puse la dispoziŃia clinicianului – materiale informative pentru pacienŃi trebuie elaborate odată cu ghidurile de practică şi trebuie puse la dispoziŃia clinicianului pentru a fi popularizate
11. DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE
1. Inhalatoare – Majoritatea pacienŃilor, indiferent de vârstă, pot învăŃa modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excepŃia cazurilor în care au disfuncŃie cognitivă semnificativă. – Dispozitivele portabile sunt de regulă cele mai bune; dacă este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). – Dacă un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va încerca altul. – InstruiŃi pacientul cu privire la tehnica de utilizare înainte de a-i prescrie un inhalator şi verificaŃi regulat cum o aplică.
A. Cum să utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat „spray”)?
Figura 3Lex: Mod de utilizare PMDI
1. Se îndepărtează capacul piesei bucale. 2. Se controlează inhaler-ul şi piesa bucală în interior şi exterior pentru a depista prezenŃa unor eventuale obiecte libere în aceste spaŃii. 3. Se agită energic flaconul. 4. Se Ńine flaconul în poziŃie verticală. Se expiră cât mai mult, dar fără a forŃa. 5. Se plasează piesa bucală în cavitatea bucală între dinŃi şi se strâng buzele în jurul ei. 6. Imediat după ce pacientul începe să inspire pe gură, se apasă pe capătul superior al flaconului pentru a elibera doza în timp ce inspiră calm şi profund. 7. Pacientul îşi Ńine respiraŃia, scoate flaconul din cavitatea bucală. Pacientul trebuie să continue să îşi Ńină respiraŃia atât timp cât poate, fără a forŃa.
Pentru a administra un al doilea puf, se păstrează flaconul în poziŃie verticală şi se aşteaptă aproximativ o jumătate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7. După utilizare ataşaŃi întotdeauna capacul piesei bucale, prin apăsare fermă, până când se aude un mic zgomot.
B. Cum să utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?
1, 2 se deschide dispozitivul 3. RidicaŃi piesa bucală 4. LuaŃi o capsulă din folie 5. DesfaceŃi folia de protecŃie 6. IntroduceŃi capsula în dispozitiv 7. ÎnchideŃi coborând piesa bucală 8. ApăsaŃi pe butonul lateral până se perforează capsula 9. ExpiraŃi 10. InhalaŃi profund 11. AruncaŃi capsula 12. ÎnchideŃi dispozitivul
Figura 4Lex: Mod de utilizare dispozitiv HandiHaler
C. Cum să utilizezi corect dispozitivul Diskus?
Figura 5Lex: Mod de utilizare dispozitiv Diskus
_________________________________________________________________ _____________ | 1. Deschidere | 2. Încărcare doză | 3. Inhalare | 4. Închidere | |__________________|___________________|___________________|___________________| | łineŃi carcasa | łineŃi | – înainte de a | Pentru a închide | | într-o mână şi | dispozitivul cu | începe să inhalaŃi| Seretide Diskus | | apăsaŃi cu | piesa bucală spre | doza, citiŃi cu | puneŃi degetul | | degetul mare al | dumneavoastră. | atenŃie această | mare în locul | | celeilalte mâini | CulisaŃi pârghia | etapă. | special pentru | | pe locul special | (cursorul) spre în| – ŃineŃi Diskusul | deget şi rotiŃi | | pentru deget. | afară până se aude| departe de gură. | către | | RotiŃi piesa cu | un dic. Diskus | ExpiraŃi cât de | dumneavoastră atât| | degetul atât cât | este acum gata de | mult puteŃi. Nu | cât este posibil. | | este posibil. | utilizare. De | uitaŃi, nu | Când închideŃi | | | fiecare dată când | expiraŃi niciodată| Diskusul se aude | | | pârghia este | în Diskus. | un clic. Pârghia | | | împinsă înapoi, se| – puneŃi piesa | revine automat la | | | pregăteşte o doză | bucală între buze.| poziŃia iniŃială. | | | pentru inhalare. | InspiraŃi adânc | Seretide Diskus | | | Acest lucru este | prin Diskus, nu | este acum gata de | | | arătat de | prin nas. | reutilizare. | | | indicatorul de | – îndepărtaŃi | | | | doze. Nu vă jucaŃi| Diskusul de gură. | | | | cu pârghia, | – ŃineŃi-vă | | | | deoarece se pierd | respiraŃia timp de| | | | doze. | aproximativ | | | | | 10 secunde sau | | | | | atât timp cât | | | | | puteŃi. Apoi | | | | | expiraŃi încet. | | |__________________|___________________|___________________|___________________|
NU UITAłI – MenŃineŃi Diskusul uscat. – TineŃi-l închis când nu este folosit. – Nu expiraŃi niciodată în Diskus. – AcŃionaŃi pârghia de încărcare când sunteŃi pregătiŃi să inhalaŃi o doză.
D. Cum să utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?
Figura 6Lex: Mod de utilizare dispozitiv Turbuhaler
DesfaceŃi şi înlăturaŃi sigiliul de protecŃie.
łineŃi dispozitivul în poziŃie verticală. RotiŃi mânerul cât este posibil, într-o direcŃie şi apoi în sens invers. În timpul acestei manevre veŃi auzi un dic. ExpiraŃi. Nu expiraŃi prin piesa bucală. IntroduceŃi piesa bucală între dinŃi, strângeŃi buzele şi inspiraŃi adânc şi cu putere prin piesa bucală ScoateŃi dispozitivul din gură înainte de a expira PuneŃi la loc capacul prin înşurubare strânsă
2. Spacer (camera de inhalaŃie) Spacerul se ataşează spray-urilor şi funcŃionează ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul. AsiguraŃi-vă că este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele utilizării spacerului: – îmbunătăŃeşte considerabil distribuirea medicaŃiei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare – reduce impactul cu peretele faringelui şi absorbŃia bucală, reducând astfel efectele sistemice – elimină cantitatea de pulbere pierdută prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat (spray-ului) – nu mai este necesară coordonarea inspirului cu declanşarea dispozitivului inhalator PacienŃii trebuie să acŃioneze o singură dată inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer, apoi trebuie să inhaleze imediat, repetând acŃiunea ori de câte ori este necesar. RespiraŃia profundă este la fel de eficientă ca un singur inspir.
Tipuri de spacere OptiChamber Nebu Chamber cu mască facială Spacer (volumatic) Baby-haler
Figura 7Lex: Tipuri de spacere
3. Nebulizatoare – Se va avea în vedere un nebulizator pentru pacienŃii cu dispnee supărătoare sau invalidantă în pofida tratamentului inhalator maximal. – EvaluaŃi capacitatea pacientului şi/sau îngrijitorului de a folosi un nebulizator înainte de a prescrie folosirea acestuia şi luaŃi măsurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere şi suport. – PermiteŃi pacientului să aleagă între masca facială şi piesa bucală, cu excepŃia cazurilor în care s-a instituit un tratament medicamentos care necesită piesa bucală. – ContinuaŃi tratamentul cu aerosoli doar dacă se obŃine o atenuare a simptomelor sau o îmbunătăŃire a capacităŃii de efectuare a activităŃilor zilnice, a capacităŃii de efort sau a funcŃiei pulmonare. Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizată: 2 ml (cc) minim – 7 ml (cc) maxim. SoluŃii care pot fi nebulizate (la adult): – Salbutamol soluŃie: 5 mg/1 ml – Fluticazonă propionat nebule: – 0,5 mg/ 2 ml – la copil – 2 mg/2 ml – la adult
Figura 8Lex: Nebulizator
1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC
_________ _________ / \ | Pacient |–––––––>| Medic de | |_________| | familie | \_________/ | ______________________________________v_______________________________________ | Identificare pacienŃi simptomatici: | | – tuse | | – dispnee | | – fatigabilitate | | – spută | | | | ToŃi fumătorii > 35 – 40 ani simptomatici trebuie evaluaŃi anual de către | | medicul specialist | |______________________________________________________________________________| | ____v____ / \ _________________________ | Medic |––>| Diagnostic şi tratament | | specialist| |_________________________| \_________/ | _________________________ | | – Continuă tratamentul | | | pe perioada indicată de | | | medicul specialist | | | – În funcŃie de evoluŃia| | | bolii, reevaluarea de | ____v____ | către medicul specialist| / \ | va fi făcută la | |––––––>| Medic de |––>| 3 – 6 – 12 luni | | | familie | | (3 – 6 luni pt. BPOC | ______|_____ \_________/ | sever şi foarte sever şi| | | | | 12 luni pt. BPOC uşor şi| | Exacerbare | | | moderat) | | BPOC | | | – ApariŃia unei | |____________| | | exacerbări şi/sau | | | | înrăutăŃirea simptomelor| | | | necesită evaluarea | | | | obligatorie de | | | | către medicul specialist| | | |_________________________| | __|______________________ | | După 3 – 6 – 12 luni | | |_________________________| | | | ____v____ | / \ _________________________ |––––––>| Medic |––>| Reevaluare | | specialist| |_________________________| \_________/ | ____v____ _________________________ / \ | Continuă tratamentul | | Medic de |––>| recomandat de medicul | | familie | | specialist | \_________/ |_________________________|
1. DIAGNOSTICUL BPOC DefiniŃia BPOC – BPOC se caracterizează prin obstrucŃia căilor aeriene. ObstrucŃia căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă şi nu se modifică marcat în decursul mai multor luni. Boala este cauzată în principal de fumat.
_____________________________________________________________ | GândiŃi-vă la diagnosticul de BPOC la pacienŃii care: | | – Au peste 35 – 40 de ani | | – Sunt fumători sau foşti fumători | | – Au oricare dintre simptomele următoare: | | – dispnee de efort | | – tuse cronică | | – producŃie regulată de spută | | – episoade frecvente de „bronşită” în sezonul rece | | – wheezing | | – Nu au manifestări clinice sugestive pentru astm | | (vezi tabelul de mai jos) | |_____________________________________________________________| |
____________________________v________________________________ | RecurgeŃi la spirometrie în cazul în care suspectaŃi | | diagnosticul de BPOC | | ObstrucŃia căilor aeriene este definită ca: | | – VEMS < 80% din valoarea prezisă | | – şi VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisă | | VEMS – volum expirator maxim în prima secundă; |––| | CVF – capacitate vitală forŃată | | | Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de | | | obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau | | | pentru planificarea terapiei iniŃiale | | |_____________________________________________________________| | | | ___________________________v_________________________________ | | Dacă nu sunteŃi sigur de diagnostic, gândiŃi-vă la | | | următoarele indicii: | | | – BPOC semnificativă clinic nu este prezentă în cazul în | | | care VEMS şi raportul VEMS/CVF se normalizează în urma | | | terapiei medicamentoase | | | – Astmul poate fi prezent în cazul în care: | | | – există un răspuns > 400 ml la bronhodilatatoare | | | – măsurătorile repetate cu peak-flowmetrul indică | | | variabilitate semnificativă diurnă sau de la o zi la alta | | | – există un răspuns > 400 ml la 30 – 40 mg prednisolon | | | zilnic administrat timp de 7 – 10 zile | | |_____________________________________________________________| | | | | ___________v______________ _______________v______________ | | Dacă aveŃi încă îndoieli,| | Dacă nu aveŃi îndoieli, | | | formulaŃi un diagnostic | | formulaŃi diagnosticul de | | | provizoriu şi iniŃiaŃi | | DPOC şi iniŃiaŃi tratamentul |<–-| | tratamentul empiric | | | |__________________________| |______________________________| | | ___________v__________________________________v______________ | În urma răspunsului la tratament, reevaluaŃi diagnosticul | |_____________________________________________________________|
Manifestări clinice care stau la baza diagnosticului diferenŃial între BPOC şi astm
_________________________________________________________________________ | | BPOC | Astm | |_______________________________________|________________|________________| | Fumător sau fost fumător | Aproape toŃi | Posibil | |_______________________________________|________________|________________| | Simptome apărute înainte de 35 de ani | Rar | Frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | Tuse productivă cronică | Frecvent | PuŃin frecvent | |_______________________________________|________________|________________| | Dispnee | Persistentă | Variabil | | | şi progresivă | | |_______________________________________|________________|________________| | Episoade de trezire nocturnă | PuŃin frecvent | Frecvent | | cu dispnee şi/sau wheezing | | | |_______________________________________|________________|________________| | Variabilitate semnificativă diurnă | PuŃin frecvent | Frecvent | | sau de la o zi la alta a simptomelor | | | |_______________________________________|________________|________________|
3. MANAGEMENTUL BPOC STABIL
Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie să fie rezultatul activităŃii unei echipe multidisciplinare.
_________________ | Pacient cu BPOC | |_________________| ||||||| _|||||||_________________________________________________________ | Evaluarea simptomelor/problemelor şi instituirea managementului | |_________________________________________________________________| ||||||| ||||||| ___________________________________________________________________ |||||||->| Fumatul | |||||| |___________________________________________________________________| |||||| | – ÎncurajaŃi renunŃarea la fumat cu orice ocazie. | |||||| | – CombinaŃi farmacoterapia cu suportul adecvat ca părŃi |
|||||| | integrante ale programului | |||||| |___________________________________________________________________| |||||| ___________________________________________________________________ ||||||–>| Dispnee şi limitarea toleranŃei la efort | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| | FolosiŃi bronhodilatatoare cu durată scurtă de acŃiune la nevoie | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | Dacă simptomele persistă, folosiŃi un bronhodilatator inhalator | ||||| | cu durată lungă de acŃiune | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | Dacă simptomele persistă, folosiŃi asocierea dintre un | ||||| | bronhodilatator cu durată lungă de acŃiune şi un corticosteroid | ||||| | inhalator; | ||||| | | | ||||| | v | ||||| | Dacă simptomele persistă, luaŃi în calcul adăugarea teofilinei | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| | Reabilitare pulmonară | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| | Recomandare către chirurgie acolo unde este cazul | ||||| |___________________________________________________________________| ||||| ___________________________________________________________________ |||||–>| Exacerbări frecvente | |||| |___________________________________________________________________| |||| | – Vaccinare anti-gripală anuală | |||| | – Vaccinare anti-pneumococică | |||| |___________________________________________________________________| |||| | Optimizarea terapiei cu bronhodilatatoare cu unul sau mai multe | |||| | bronhodilatatoare cu durată lungă de acŃiune | |||| |___________________________________________________________________| |||| | Adăugarea corticosteroizilor inhalatori dacă VEMS < 50% şi minim | |||| | două exacerbări într-un an (acestea vor fi asociate de obicei cu | |||| | bronhodilatatoare cu durată lungă de acŃiune) | |||| |___________________________________________________________________| |||| ___________________________________________________________________ ||||–->| InsuficienŃa respiratorie | ||| |___________________________________________________________________| ||| | Evaluarea oxigenoterapiei adecvate: | ||| | – OTTL | ||| | – În ambulator | ||| | – În cure scurte | ||| |___________________________________________________________________| ||| | Medicul specialist va evalua necesitatea ventilaŃiei non-invazive | ||| | (VNI) pe termen lung la domiciliu (acolo unde este accesibilă) | ||| |___________________________________________________________________| ||| ___________________________________________________________________ |||––>| Cord pulmonar | || |___________________________________________________________________| || | – Evaluarea necesităŃii oxigenoterapiei | || | – Folosirea diureticelor | || |___________________________________________________________________| || ___________________________________________________________________ ||––>| Tuse cronică productivă | | |___________________________________________________________________| | | – Se poate încerca terapia mucolitică dacă se observă o | | | îmbunătăŃire a simptomelor | | | – Nu se recomandă de rutină | | |___________________________________________________________________| | ___________________________________________________________________ |––->| Alte probleme | |___________________________________________________________________| | – În funcŃie de starea de nutriŃie se recomandă suplimente | | nutriŃionale | | – Identificarea stărilor de anxietate şi depresie şi tratamentul | | acestora | |___________________________________________________________________|