Ghid de management al cancerului ovarian non-epitelial

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1221/2010

 

Cancerul ovarian non-epitelial

Recomandările clinice ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire 

1. Colombo¹, M. Peiretti¹ & M. Castiglione²

Din partea Grupului de lucru ESMO pentru întocmirea ghidurilor terapeutice  

¹Departamentul de ginecologie oncologică, Institutul European de Oncologie, Milano, Italia; ²Institutul de Medicină Socială şi Preventivă (ISPM), Universitatea Geneva, Elveţia 

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv24-iv26, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp118 

Incidenţă

Tumorile non-epiteliale reprezintă aproximativ 10% din toate cancerele ovariene. Tumorile cu celule germinale (TCG) sunt diagnosticate în principal la subiecte tinere în timp ce tumorile stromale de cordoane sexuale (TSCS) sunt mai frecvente la femeile adulte. TCG reprezintă 5% din totalitatea neoplaziilor ovariene şi 80% din tumorile maligne ovariene în preadolescenţă. Tumorile stromale sunt neoplazii rare care reprezintă aproximativ 3-5% din tumorile maligne ovariene şi majoritatea sunt tumori funcţionale cu manifestări clinice. Incidenţa anuală ajustată este 3.7/1000000 şi 2.1/1000000 femei pentru TCG şi, respectiv, TSCS. 

Diagnostic

Simptomele şi semnele iniţiale ale cancerelor ovariene non-epiteliale sunt de obicei caracterizate de durere pelvină subacută, senzaţia de presiune pelvină datorată prezenţei unei mase pelvine sau neregularităţi ale ciclului menstrual. Procedurile de diagnostic vor include ultrasonografia pelvină, tomografia computerizată abdomino-pelvină (CT scan), RX toracic şi PET-scan pentru cazuri selectate. La pacientele tinere vor fi determinate gonadotropina corionică umană serică (hCG), titrul alfa-fetoproteinei (AFP) şi lactat dehidrogenaza (LDH), o hemoleucogramă completă, funcţiile hepatice şi renale. Inhibina este secretată de tumorile cu celule de granuloasă şi este un marker util pentru această afecţiune. În cazul suspiciunii de gonadoblastom, se va obţine un cariotip preoperator la toate fetele înainte de menarhă datorită predilecţiei acestor tumori de a apare în gonade cu disgenezii.

Diagnosticul definitiv de cancer ovarian non-epitelial necesită un specimen chirurgical. Diagnosticul anatomo-patologic va fi făcut de un anatomopatolog cu pregătire în cancerul ovarian, în acord cu clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (WHO).

Subtipurile histologice sunt listate în tabelele 1 şi 2.   

Tabel 1. Clasificarea tumorilor ovariene cu celule germinale 

Disgerminom

Teratom

. Imatur

. Matur

. Monodermal şi înalt specializat

Tumoră de sinus endodermal

Carcinom embrionar

Poliembriom

Coriocarcinom

Forme mixte 

Tabel 2. Clasificarea tumorilor stromale ovariene de cordoane sexuale

Tumora cu celule stromale-de granuloasă

Tumori cu celule de granuloasă

. Tip adult

. Tip juvenil

Tumori din grupul tecom-fibrom

. Tecom

. Fibrom-fibrosarcom

. Tumora stromală sclerozantă

Tumori cu celule Sertoli-Leydig (androblastoame)

. Tumori cu celule Sertoli

. Tumori cu celule Leydig

. Tumori cu celule Sertoli-Leydig

Ginandroblastom

Tumoră de cordoane sexuale cu tubuli inelari

Neclasificate 

Stadializare şi evaluarea riscului

Sistemul de stadializare pentru tumorile non-epiteliale ovariene este în general adoptat după cel utilizat pentru cancerele ovariene epiteliale aşa cum a fost iniţial definit de Federaţia Internaţională de Obstetrică şi Ginecologie (FIGO). Chirurgia poate fi făcută prin laparatomie sau, în cazuri selectate, prin laparoscopie. Este necesară o examinare atentă a cavităţii abdominale. Procedura de stadializare include omentectomia infracolică, biopsia peritoneului diafragmatic, a gutierelor paracolice, a peritoneului pelvin, şi lavaje peritoneale. Limfadenectomia sistematică nu este cerută; nu există un consens asupra acesteia. Disecţia ganglionilor limfatici este cerută doar în cazul că se constată ganglioni patologici. O stadializare chirurgicală minuţioasă pentru tumorile de sinus endodermal nu este indicată întrucât toţi pacienţii necesită chimioterapie. Pentru tumorile stromale evaluarea retroperitoneală nu este obligatorie datorită incidenţei foarte reduse a metastazelor retroperitoneale în stadii precoce [III, A]. La pacientele cu celule de granuloasă trebuie practicat un curetaj endometrial pentru a exclude un cancer uterin concomitent. Tumorile cu celule Sertoli-Leydig sunt cel mai adesea cu grad redus de malignitate, deşi ocazional o variantă puţin diferenţiată poate să se comporte mai agresiv. În mod tipic tumorile produc androgeni, şi virilizarea clinică este notată la 70-85% dintre paciente.

Salpingo-ooforectomia unilaterală cu păstrarea ovarului contralateral şi a uterului este acum considerată drept tratamentul chirurgical adecvat la pacientele cu TCG, chiar în cazurile cu boala avansată, datorită sensibilităţii acestor tumori la chimioterapie, şi nu este necesară biopsia sistematică ovariană unde ovarul contralateral este macroscopic normal. Chirurgia conservatoare pare de asemenea adecvată la pacientele tinere cu tumori stromale în stadiul I. La pacientele în postmenopauză şi la pacientele cu boala în stadiu avansat sau interesare ovariană bilaterală, vor fi efectuate histerectomia abdominală şi salpingo-ooforectomia bilaterală cu o stadializare chirurgicală atentă.

Stadiul este cel mai important factor de prognostic stabilit până în prezent pentru TSCS şi diferite articole au raportat că pacientele cu boala avansată au o rată de supravieţuire semnificativ mai redusă.

Pentru TCG stadiul este de asemenea un factor de prognostic important, deşi datorită chimiosensibilităţii chiar stadiile avansate pot avea un prognostic bun. 

Plan de tratament

Stadiul precoce de boală; FIGO I-IIa

Tumori cu celule germinale. Majoritatea TCG (60-70%) sunt diagnosticate într-un stadiu precoce. Pacientele în stadiul I au un prognostic excelent (supravieţuire pe termen lung fără semne de boală la aproximativ 90%) şi, după stadializare chirurgicală adecvată, foarte adesea un tratament adjuvant ulterior nu este necesar. De aceea, pacientele cu teratom imatur stadiul Ia sau disgerminom pur stadiul I pot fi tratate prin chirurgie singură. Toate pacientele cu tumoră de sinus endodermal stadiul I sunt tratate cu chimioterapie adjuvantă. Datele din literatura de limbă engleză arată că cea mai utilizată combinaţie de chimioterapie este bleomicină, etoposid şi cisplatin (BEP) [III, A].

Tumori stromale de cordoane sexuale. Majoritatea TSCS (60-95%) sunt în stadiul I în momentul diagnosticului. Pacientele în stadiul I au un prognostic excelent (supravieţuire pe termen lung fără semne de boală la aproximativ 90%). Selecţia pacientelor cu TSCS în stadiu precoce pentru orice tratament postoperator este controversată. În prezent beneficiul relativ al chimioterapiei adjuvante trebuie încă demonstrat. Unii autori sugerează terapia adjuvantă pentru pacientele cu TSCS stadiul Ic cu index mitotic înalt. În această situaţie, chimioterapia bazată pe platină este tratamentul de elecţie [II-III]. 

Boala avansată; stadiile IIb-IV FIGO

Tumori cu celule germinale. Pacientele cu boală avansată vor fi supuse unei chirurgii de citoreducţie (debulking) care să îndepărteze cît mai mult posibil din tumora macroscopică, dar fără proceduri extensive având în vedere gradul înalt de chimiosensibilitate al acestor tumori. Regimurile bazate pe platină au fost tratamentul de elecţie în ultima decadă pentru TCG, şi regimul BEP a devenit cel mai larg utilizat. Durata optimă a terapiei este încă dezbătută, însă în general mulţi investigatori recomandă trei cicluri de BEP pentru boala complet rezecată şi patru cicluri la pacientele cu boală reziduală macroscopică [III, A]. Deşi disgerminoamele sunt foarte sensibile la radioterapie, nu există dovezi care să susţină utilizarea radioterapiei adjuvante la TCG în stadii avansate.

Tumori stromale de cordoane sexuale. Chirurgia de citoreducţie (debulking), ori de câte ori poate fi făcută, rămâne cel mai eficient tratament pentru tumorile cu celule de granuloasă metastatice sau recurente. Chimioterapia pe bază de platină este în mod curent utilizată pentru pacienţii cu TSCS avansate sau recidivate, cu o rată globală de răspuns de 63-80%. Există date limitate privind utilitatea chimioterapiei la paciente cu tumori Sertoli-Leydig persistente, dar au fost raportate răspunsuri la paciente cu boala măsurabilă. Regimul BEP 3-6 cicluri este recomandat pentru chimioterapia adjuvantă postoperatorie şi la pacienţii cu TSCS recurente. Taxanii au demonstrat o activitate interesantă în TSCS cu un profil de toxicitate favorabil [III, A]. Combinaţiile între taxani şi platină constituie un candidat raţional pentru trialurile viitoare. Există puţine dovezi pentru utilizarea hormonoterapiei şi a radioterapiei şi aceste modalităţi vor fi restrânse la cazuri selectate.

Evaluarea răspunsului

Markerii tumorali serici (hCG, AFP, LDH, CA 125 şi inhibina) pot fi corelaţi cu acurateţe cu răspunsul tumoral în cursul chimioterapiei. Cele mai comune şi utile modalităţi de evaluare a răspunsului la chimioterapie la pacientele cu boală măsurabilă sunt tomografia computerizată pentru abdomen, pelvis şi torace (în cazuri de suspiciune de metastaze pulmonare) şi ultrasonografia pelvină. 

Urmărire

Aproximativ 75% din recurenţele TCG apar în primul an după tratamentul iniţial; cel mai comun sediu este cavitatea peritoneală şi mai rar ganglionii limfatici retroperitoneali.

În contrast, natura indolentă a TSCS cu o tendinţă de recurenţă tardivă (timp median până la reşută se aproximativ 4-6 ani), nercesită urmărire îndelungată. Unele raportări au descris recăderi la >20 ani (până la 37 ani) după diagnostic. Sedii comune de recurenţă sunt abdomenul superior (55-70%) şi pelvisul (30-45%).

Vizitele de urmărire trebuie să includă anamneza, examenul fizic cu examinarea pelvisului şi markeri tumorali la fiecare 3 luni pentru primii 2 ani, şi la fiecare 6 luni în anii 3-5 sau până când este documentată progresia. Ultrasonografia pelvină va fi făcută la fiecare 6 luni la pacientele care au avut o chirurgie conservatoare de păstrare a fertilităţii, în timp ce examenul CT al abdomenului şi pelvisului este de obicei făcut anual.  

Notă

Nivelurile de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare [A, D] utilizate de Societatea Americană de Oncologie Clinică sunt date în paranteze pătrate. Enunţurile fără notă sunt considerate ca practica clinică standard de experţii ESMO. 

Bibliografie

1. Young RC, Knapp RC et al. Cap 33 cancer de ovario: cancer, principios y practica de oncologıa. In Vincent T (ed.), Devita, 2nd edition. Barcelona: Salvat 1988; 1008–1018.
2. Merino MJ, Jaffe G. Age contrast in ovarian pathology. Cancer 1993; 71 (Suppl): 537–544.
3. Horn-Ross PL, Whittemore AS et al. Collaborative Ovarian Cancer Group, 1992characteristics relating to ovarian cancer risk. Collaborative analysis of 12 UScase–control studies. VI. Nonepithelial cancers among adults. Epidemiology1992; 3: 490–495.
4. Evans AT, Gaffey TA, Malkasian GD et al. Clinicopathologic review of 118granulosa and 82 theca cells tumors. Obstet Gynecol 1980; 55: 231–238.
5. Bjorkholm E, Silfversward C. Prognostic factors in granulosa-cell tumors. Gynecolncol 1981; 11: 261–274.
6. Gershenson DM. Update on malignant ovarian germ cell tumors. Cancer 1993;71: 1581–1590.
7. Zang M, Cheung MK, Shin JY et al. Prognostic factors responsible for survival insex cord stromal tumors of the ovary—an analysis of 376 women. GynecolOncol 2007; 104: 396–400.
8. Kurman RJ, Scardino PT, Waldmann TA et al. Malignant germ cell tumors of theovary and testis: an immunohistologic study of 69 cases. Ann Clin Lab Sci 1979;9: 462–466.
9. Obata NH, Nakashima N, Kawai M et al. Gonadoblastoma with dysgerminoma inone ovary and gonadoblastoma with dysgerminoma and yolk sac tumor in thecontralateral ovary in a girl with 46XX karyotype. Gynecol Oncol 1995; 58:124–128.
10. Hildebrandt RH, Rouse RV, Longacre TA. Value of inhibin in the identification ofgranulosa cell tumors of the ovary. Hum Pathol 1997; 28: 1387–1395.
11. Malmstrom H, Hogberg T, Risberg B et al. Granulosa cell tumor of the ovary:prognostic factors and outcome. Gynecol Oncol 1994; 52: 50–55.
12. Gershenson DM. Management of early ovarian cancer: germ cell and sex-cordstromal tumors. Gynecol Oncol 1994; 55: S62–S72.
13. Bajorin DF, Sarosdy MF, Pfister GD et al. Randomized trial of etoposide andcisplatin versus etoposide and carboplatin in patients with good-risk germ celltumors: a multi-institutional study. J Clin Oncol 1993; 11: 598–606.
14. Homesley HD, Bundy BN, Hurteau JA et al. Bleomycin, etoposide, and cisplatin combination therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999; 72:131–137.
15. Williams SD, Blessing JA, Hatch KHomesley HD. Chemotherapy of advanced ovarian dysgerminoma: trials of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1991; 9: 1950–1955.Annals of Oncology 20 (Supplement 4):   iv24-iv26, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp118