Ministerul Sanatatii
Ordinul nr. 1221/2010
- Jost1 & F. Roila2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Switzerland; 2Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv170–iv173, 2009, doi:10.1093/annonc/mdp164
Incidenţă
Aproximativ 80% din pacienţii cu cancer metastatic suferă de durere cauzată de infiltraţia tumorală.Durerea influenţează calitatea vieţii pacienţilor oncologici şi poate fi şi un important indicator al progresiei bolii. Durerea poate fi acută sau cronică şi trebuie abordată ca atare.
20% din durerea care apare în cancer poate fi atribuită tratamentului chirurgical, radioterapiei sau chimioterapiei.
Evaluare şi management
Toţi pacienţii trebuie evaluaţi pentru durere la fiecare vizită. Intensitatea durerii este apreciată din datele anamnestice obţinute de la pacienţi şi prin utilizare unei scale vizuale analoge (VAS), scală numerică de evaluare (NRS). Investigaţiile care s-ar ptea efectua trebuie să ţină cont de statusul de performanţă al pacientului şi de scopul tratamentului. Durerea trebuie tratată din momentul când se face evaluarea diagnostică.
Mulţi pacienţi prezintă o ameliorare a durerii o dată cu începerea tratamentului antitumoral, tratamentul antalgic sistemic sau unele intervenţii noninvazive cum ar fi intervenţiile psihologice sau de reabilitare.
Terapia analgezică este condusă după „treptele” descrise de OMS.
Tratamentul durerii uşoare (treapta I OMS)
Durerea uşoară nu necesită analgetice de tip morfinic. Se folosesc analgetice cum ar fi acetaminofenul-paracetamol sau antiinflamatorii nesteroidiene.
Inhibitorii selectivi de COX -2 se pot folosi pentru cei cu o patologie gastică preexistentă deşi nu sunt foarte bine ficxate efectele secundare şi nici eficienţa acestor medicamente.
Tratamentul durerii moderate (treapta II OMS)
Pentru durerea moderată se pot utiliza opioizii slabi dacă tratamentul cu analgetice nonopioide condus corect nu dă rezultate.
Dozele mici de morfină sau echivalente sunt o alternativă rezonabilă mai ales dacă se aşteaptă ca durerea să fie progresivă.
Opioizii uşori pot fi cobinaţi cu analgeticele nonopioide dar nu şi cu opioidele majore.
Tratamentul durerii severe (treapta III OMS)
Pentru această treaptă a intensităţii durerii se preferă morfina. Se preferă preparatele de morfină orală. Dacă se administrează parenteral doza utilizată este o treime din doza orală. Hidromorfona şi oxicodona în formr cu eliberare normală sau prelungită sunt alternative viabile la morfină. Metadona este şi ea o alternativă la morfină dar datorită particularităţilor individuale de metabolism, timp de înjumătăţire, este greu de manipulat.
Fentanilul administrat transdermal este rezervat pacienţilor care au un necesar de morfină stabil egal sau mai mare de 60 mg-zi.
Schema de administrare şi titrarea
Doza de opioid trebui titrată rapid pentru obţinerea analgeziei. Toţi pacienţii trebuie să ia morfina după o schemă orară fixă cu furnizarea unei doze pentru o eventuală durere ‘breakthrough” (exacerbare tranzitorie a durerii). Această doză este de obinei cel puţin 10% din doza necesară pentru o zi. Dacă sunt necesare mai mult de 4 doze de ‘breakthrough’ atunci este necesară administrarea de morfinice cu eliberare prelungită.
Managementul efectelor secundare produse de opioizi
Mulţi pacienţitrataţi cu morfinice dezvoltă: constipaţie, greaţă şi vărsături şi toxicitate la nivelul SNC manifestată prin somnolenţă, tulburări cognitive, halucinaţii, contracţii mioclonice. În unele cazuri reducerea dozeise însoţeşte de ameliorarea acestor efecte secundare. Această scădere de doză poate fi realizată dacă se face o analgezie concomitentă prin blocaj nerural sau radioterapie. O altă altermativă de tratament al acestor efecte secundare este folosirea continuă de laxative, antiemetice, tranchilizante majre pentru combaterea confuziei şi psihostimulante pentru combaterea somnolenţei.
O alternativă la acest tratament este rotarea către un alt opioid agonist sau utilizarea altei căi de administrare care va permite titrarea dozei analgetice fără să mai determine efectele secundare amintite.
Naloxanul este un opioid antagonist cu acţiune scurtă cu utilizare intravenoasă care poate să reducă simptomele induse de administrarea unei supradoze de morfină.
Radioterapia
Radioterapia are rol primordial în tratamentul durerii din metastazele osoase, compresiunile neurale tumorale, metastazele cerebrale. Radioterapia este esenţială în tratametul durerii radiculare.
Chirurgia
Chirurgia este importantă în tratamentul fracturilor sau iminenţelor de fractură. Chirurgia este de asemenea cel mai important tratament în cazul durerii cauzate de obstrucţia organelor cavitare.
Tratamentul durerii rezistente şi al durerii neuropate
Unii pacienţi care nu au o ameliorare a durerii prin tratament analgezic conservativ pot beneficia de intervenţii neurochirurgicale sau anestezie invazivă. Ocazional pentru pacienţii cu durere refractară sau stare terminală este de luat în considerare sedarea. Doze subanestezice de ketamină şi antagonişti de NMDA pot fi încercate în durerea refractară.
Durerea neuropată cauzată fie de infiltrarea tumorală, sindoroame paraneoplazice sau diverse tratamente anticanceroase care duc la polineuropatii răspunde prost la opioizi. Combinaţia cu unele co-analgetice poate fi utilă. Durerea persistentă şi durerea neuropată pot produce perturbări psihologice care trebuie tratate corespunzător.
Co-analgeticele
Analgeticele opioide sau nonopioide pot fi combinate cu antidepresive, neuroleptice, antiepileptice în cazul durerii neuropete. Steroizii trebuie avuţi în vedere în cazul unei dureri cauzate de o compresiune nervoasă. Nu sunt dovezi certe pentru utilizare bisfosfonaţilor în tratamentuil durerii din metastazele osoase.
Literatură
- Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239–255.
- Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A et al. Episodic (breakthrough) pain.Consensus Conference of an expert working group of the European Associationfor Palliative Care. Cancer 2002; 94: 832–839.
- Fallon M, Hanks G, Cherny N. Principles of control of cancer pain. BMJ 2006;332: 1022–1024.
- Cherny NI. How to deal with difficult pain problems. Ann Oncol 2005; 16(Suppl 2): ii79–87.
- Wool MS, Mor V. A multidimentional model for understanding cancer pain.Cancer Invest 2005; 23: 727–734.
- Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ 2005; 331: 825–829.
- Cherny NI. The pharmacologic management of cancer pain. Oncology 2004; 18:1499–1515discussion 1516, 1520–1, 1522, 1524.
- Luger NM, Mach DB, Sevcik MA, Mantyh PW. Bone cancer pain: from modelto mechanism to therapy. J Pain Symptom Manage 2005; 29 (5 Suppl):S32–S46.
- Cherny N, Ripamonti C, Pereira J et al. Strategies to manage the adverse effectsof oral morphine. An evidence-based report. J Clin Oncol 2001; 19:2542–2554.
- Hanks GW, De Conno F, Ripamonti C et al. Morphine and alternative opioids incancer pain: clinical recommendations. Expert Working group of the ResearchNetwork of the European Association for Palliative Care. Br J Cancer 2001; 84:587–593.
- Portenoy RK, Conn M. Cancer pain syndromes. In Bruera E, Portenoy RK (eds):Cancer pain: Assessment and Management. Cambridge: Cambridge UniversityPress 2003; 89–110.
- Mercadante S, Ferrera P, Villari P. Is there a ceiling effect of transdermalbuprenorphine? Preliminary data in cancer patients. Support Care Cancer 2007;15: 441–444.
- Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104: 570–587.
- Cherny NI. Sedation for the care of patients with advanced cancer. Nat Clin Pract Oncol 2006; 3: 492–500.