Ghid de management al carcinomului renal

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1221/2010

 

Carcinomul renal:

Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare

 

1. Escudier¹ & V. Kataja²

Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice

¹Institut Gustave Roussy, Villejuif, France;

²Department of Oncology, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University, Kuopio, Finland

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv81–iv82, 2009

doi:10.1093/annonc/mdp137 

 

Incidenţă

Carcinomul renal (RCC) este responsabil pentru 2-3% din totalul neoplaziilor la adulţi, reprezentând a şaptea cauză de cancer la bărbaţi şi a noua cauză de cancer la femei. Anual în lume sunt diagnosticate aproximativ 209.000 de cazuri noi de carcinom renal şi se înregistrează 102.000 de decese.

 

Diagnostic şi stadializare

RCC este o boală care afectează predominant sexul masculin (2:1), care debutează cel mai frecvent în a şasea sau a şaptea decadă de viaţă (vârsta mediană la debut fiind de aproximativ 60 ani).

 

Pacienţii cu RCC se pot prezenta la debut cu simptome locale sau sistemice, deşi de cele mai multe ori, boala este descoperită întâmplător datorită răspândirii pe scară largă a investigaţiilor imagistice abdominale. Semnele şi simptomele locale sunt reprezentate de hematurie, durere în flancul respectiv, sau decelarea unei mase abdominale palpabile, toate aceste simptome fiind grefate de pronostic negativ.   Simptomele sistemice ca hipercalcemia, febră de etiologie neprecizată, eritrocitoză, sindromul consumptiv pot fi determinate de metastaze sau de fenomene paraneoplazice.   Utilizarea ultrasonografiei şi a altor mijloace imagistice ce vizualizează secţiuni transversale, a condus la descoperirea întâmplătoare a multor tumori renale asimptomatice, ceea ce a făcut să crească incidenţa tumorilor depistate în stadii incipiente în defavoarea bolii metastatice.

 

Diagnosticul este sugerat de obicei de ultrasonografie şi confirmat de tomografia computerizată care permite evaluarea invaziei locale, invazia limfoganglionilor locoregionali sau prezenţa metastazelor. Examenul histopatologic al leziunii primare renale sau a unei metastaze confirmă diagnosticul şi permite clasificarea patologică a bolii. Cele mai frecvente subtipuri histopatologic sunt carcinomul renal cu celule clare, urmat de cancerul papilar (tipul 1 sau 2) şi apoi tumori rare ca cele cromofobe, tumori ale ductelor colectoare,   ale medulare sau tumori neclasificabile.

 

Fuhrman a propus un sistem de clasificare cu patru grade, pe baza morfologiei nucleare, care are o importantă valoare prognostică în cazul RCC cu celule clare. Diferenţierea sarcomatoidă nu reprezintă un subtip histologic aparte, dar caracterizează un tipar de creştere care poate apărea la toate subtipurile , sugerând boală agresivă.   Au fost create mai multe modele de evaluare a riscului cu scopul determinării eligibilităţii, stratificării pacienţilor înrolaţi în studii de fază III şi aprecierii evoluţiei pacienţilor.

 

Date centralizate la Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC, New York, NY) au condus la crearea unui sistem care a fost ulterior validat de cercetătorii de la Cleveland Clinic Foundation (Cleveland,OH) şi este acum utilizat pe scară largă. Acest sistem include cinci variabile care sunt considerate factori de prognostic negativ: status de performanţă Karnofsky scăzut (<70%), valori crescute ale lactatdehidrogenazei, valori scăzute ale hemoglobinei, valori crescute ale calciului seric corectat şi intervalul scurt (<1 an) de la diagnostic până la necesitatea introducerii tratamentului.

 

În funcţie de aceste caracteristici, înainte de tratament pacienţii sunt împărţiţi în trei categorii de risc: scăzut (nu există nici unul dintre factorii de risc, supravieţuirea mediană aproximativ 30 de luni), intermediar (unul sau doi factori de risc, supravieţuirea mediană 14 luni), crescut (trei sau mai mulţi factori de risc, supravieţuirea mediană 6 luni).

 

Se recomandă utilizarea sistemului TNM 2002   (Tabelul 1)

 

Tratament

Boala localizată

Tratamentul actual al bolii localizate este intervenţia chirurgicală. Standardul terapeutic este nefrectomia parţială sau completă în funcţie de dimensiunea tumorii. Tehnicile invazive minimale cum ar fi RFA şi crioterapia, precum şi tratamentul adjuvant sunt încă în stadiul investigaţional.

 

Boala metastatică

Intervenţia chirurgicală. Nefrectomia în scop citoreductiv pare a fi benefică în cazul pacienţilor cu RCC stadiu metastatic şi trebuie considerată standard terapeutic ; cu toate acestea nu trebuie efectuată fără discriminare. Rezecţia metastazelor poate fi o opţiune mai ales în cazul pacienţilor care se prezintă cu o singură leziune.

 

Radioterapia poate fi utilizată în scop paliativ, mai ales pentru ameliorarea simptomelor produse de metastazele osoase.

 

Terapia sistemică .Până în momentul de faţă au fost aprobate şase medicamente pentru tratamentul RCC avansat: Interleukina 2 (IL-2), Interferon (IFN) α, sorafenib, sunitinib, temsirolimus şi bevacizumab în combinaţie cu IFN (IFN şi bevacizumab este un regim aprobat doar în Europa) (Tabelul 2).

 

Carcinomul cu celule clare: majoritatea studiilor au inclus pacienţi cu această histologie.

Prima linie de tratament la pacienţii cu pronostic bun şi intermediar trebuie să fie sunitinib sau bevacizumab cu IFN, iar la cei cu prognostic rezervat (risc crescut) se recomandă administrarea de temsirolimus. Nu este pe deplin clarificat rolul IL-2, iar aceasta rămâne o opţiune la pacienţi cu risc scăzut.

 

Tratamentul de linia a doua pentru pacienţii care au eşuat după tratamentul cu citokine trebuie să fie reprezentat de sorafenib, sunitinibul putând fi o obţine dacă luăm în considerare eficacitatea promiţătoare a acestuia arătată în studiile de fază II.

 

De curând everolimus s-a dovedit a fi activ la pacienţii care au eşuat după tratamentul cu inhibitori de tirozin-kinază. Acest medicament nu este încă aprobat.

 

Carcinomul cu celule non-clare.   Există puţine date în ceea ce priveşte eficacitatea terapiei în cazul acestui tip de cancer. Sunitinib şi sorafenib sunt considerate opţiuni posibile, în ciuda eficienţei limitate, dar pe baza unor date provenite dintr-un studiu de fază III, temsirolimus poate fi o alternativă. Studii prospective sunt în desfăşurare pentru a stabili dacă aceste terapii sunt eficiente în cancerul cu celule non-clare.

 

Monitorizare

Nu există nici un protocol de monitorizare care să influenţeze evoluţia pacienţilor cu RCC în stadiul incipient. Nu se pot oferi recomandări nici în cazul urmăriri pacienţilor cu RCC stadiul avansat. Investigaţiile radiologice şi de altă natură trebuie să fie dictate de simptomatologia pacientului şi depind de situaţia clinică a acestuia.  

 

Tabelul 1. Stadializarea Carcinomului renal

T: Tumora primară	T1a	Tumoră ≤ 4 cm, limitată la nivelul rinichiului
	T1b	Tumoră>4 cm şi ≤7 cm limitată la nivelul rinichiului
	T2	Tumoră >7cm limitată la nivelul rinichiului
	T3a	Tumora invadează glanda suprarenală sau grăsimea perirenală, dar nu depăşeşte fascia Gerota
	T3b	Tumora invadează vena renală (sau ramurile ei segmentare) sau vena cavă, porţiunea subdiafragmatică
	T3c	Tumora invadează vena cavă, porţiunea supradiafragmatică sau invadează peretele venei cave
	T4	Tumora depăşeşte fascia Gerota
N: limfoganglionii locoregionali	N1	Metastază într-un singur limfoganglion
	N2	Metastaze în mai mulţi limfoganglioni
M: metastaze la distanţă	M1	Prezenţa metastazelor la distanţă

 

Tabelul 2. Algoritm al tratamentului sistemic pentru carcinomul renal

Histologie şi linie de tratament	Grup de risc	Standard terapeutic	Opţiuni
Carcinom cu celule clare Prima linie de tratament	Scăzut sau intermediar	Sunitinib sau BEV+IFN	Citokine(inclusiv IL-2 în doze mari
	Crescut	Temsirolimus	Sunitinib
Carcinom cu celule clare A doua linie de tratament	După citokine	Sorafenib	Sunitinib
	După TKI	Everolimus
Carcinom celule non-clare			Temsirolimus Sunitinib Sorafenib

 

IFN, Interferon; IL, interleukină

Note

 

Bibliografie

 

1. Gupta K, Miller JD, Li JZ, Russell MW, Charbonneau C. Epidemiologic and socioeconomic burden of metastatic renal cell carcinoma (mRCC): a literature review. Cancer Treatment Rev 2008; 34:193      205.
2. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologicparameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6: 655–663.
3. Rini BI, Campbell SC. The evolving role of surgery for advanced renal cell carcinomain the era of molecular targeted therapy. J Urol 2007; 177: 1978–1984.
4. Motzer R, Hutson TE, Tomczak P et al. Sunitinib versus interferon alfa inmetastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 115–124.
5. Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2afor treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blindphase III trial. Lancet 2007; 370: 2103–2111.
6. Hudes G, Carducci M, Tomczak P et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both foradvanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 2271–2281.
7. Motzer RJ, Bacik J, Schwartz LH et al. Prognostic factors for survival inpreviously treated patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol2004; 22: 454–463.
8. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA et al. Results of treatment of 255 patients withmetastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 1995; 13: 688–696.
9. Escudier B, Eisen T, Stadler WM et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cellcarcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 125–134.
10. Motzer RJ, Rini BI, Bukowski RM et al. Sunitinib in patients with metastatic renalcell carcinoma. JAMA 2006; 295: 2516–2524.
11. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S et al. Everolimus for advanced renal cellcarcinoma. Lancet 2008; 372: 449–456.
12. Choueri T, Plantade A, Elson P et al. Efficacy of sunitinib and sorafenib in metastatic papillary and chromophobe renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2008; 26: 127–131.
13. Snyder S, Pendergraph B. Detection and evaluation of chronic kidney disease. Am Fam Physician 2005; 72: 1723–1732.