Ghid de management al limfomului Hodgkin

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1221/2010

LIMFOMUL HODGKIN

RECOMANDARILE CLINICE ESMO PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI MONITORIZARE 

1. Engert1, D. A. Eichenauer1 & M. Dreyling2

In numele ESMO Guidelines Working Group*

1Department of Internal Medicine I, University Hospital Ko¨ln and German Hodgkin Study Group (GHSG), Ko¨ln; 2Department of Medicine III, University Hospital

Grosshadern, LMU Munich, Germany 

Incidenţa:

-în Uniunea Europeană este de 2,2 cazuri/100000locuitori/an

Mortalitatea: 0,7cazuri/100000locuitori/an

Diagnostic:

Diagnosticul patologic trebuie făcut în concordanţă cu clasificarea WHO prin examinarea biopsiei de ganglion sau alt tesut afectat dupa inghetarea si includere la parafina.

Limfomul   Hodgkin clasic (LHc) reprezintă 95 % din cazurile de limfoame Hodgkin şi   include subtipurile:

scleroza nodulară

celularitate mixtă

bogat limfocitar

depleţie limfocitară

Limfomul Hodgkin predominant limfocitar nodular (LHPLN) este o categorie distincta care reprezinta 5% din cazuri.

Stadializare şi factori de risc:

Investigaţii obligatorii:

– investigaţii imagistice (radiografie, computer tomografie) de cap, gât, torace, abdomen

-biopsie osteo-medulară cu examen histopatologic şi imunohistochimic

– hemoleucograma completă, VSH, PCR, fosfataza alcalină, LDH, transaminazele, albumina

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) trebuie avută în vedere conform criteriilor de răspuns.

Stadializarea prin laparotomie exploratorie   nu este recomandată.

            Stadializarea se face conform sistemului Ann Arbor tinand cont de simptomele B si factorii de risc din Tabelul 1(II-III, A):

FACTORI DE RISC	STADIU CLINIC(SC) IA, IB, IIA	SC IIB	SC IIIA	SC IIIB, IVA, IVB
FARA	SCĂZUT	SCAZUT
CEL PUTIN TREI ARII GANGLIONARE AFECTATE	INTERMEDIAR	INTERMEDIAR	CRESCUT	CRESCUT
VSH CRESCUT	INTERMEDIAR	INTERMEDIAR	CRESCUT	CRESCUT
MASA TUMORALA MEDIASTINALA	INTERMEDIAR	CRESCUT	CRESCUT	CRESCUT
DETERMINARE EXTRANODALA	INTERMEDIAR	CRESCUT	CRESCUT	CRESCUT

Definiţii:

VSH crescut = >50mm/h în absenţa simptomelor B

= >30mm/h în prezenţa simptomelor B

Masa tumorală mediastinala= mai mult de o treime din diametrul orizontal toracic

Simptome B : febră, transpiraţii, scădere ponderală

Tratamentul se alege în funcţie de încadrarea în grupele de prognostic.

Plan de tratament:

• LHc, stadiu limitat:

două cicluri ABVD in combinaţie cu radioterapie ţintită ( 30Gy)(I,A) La adulţii tineri folosirea doar a chimioterapiei se insoţeşte de o rată mai mare de recăderi, dar de o toxicitate mai scăzută   pe termen lung. 

• LHc, stadiu intermediar:

4 cicluri ABVD in combinţie cu radioterapie ţintită (30Gy)(I, A) 

• LHc,stadiu avansat

Pacienti cu vârsta <60ani: 8 cicluri ABVD sau 8 cicluri   BEACOPP escaladat urmat de iradiere 30 Gy pe boală reziduală >1,5cm (I-II, A)

Pacienţii cu vârsta > 60 ani trebuie să urmeze cure ABVD datorită toxicităţii crescute legate de tratament care apare la acest grup de vârstă. 

• In LHc recăzut

La prima recădere, regimuri de salvare : DHAP, IGEV urmate de regimuri cu doze mari de chimioterapie şi transplant autolog de celule stem (I, A)

Transplantul alogenic de celule stem cu regim de condiţionare   cu doze scăzute trebuie avut în vedere la pacienţii tineri, cu boală chimiosensibilă, intr-o condiţie clinică bună, recăzuţi după chimioterapie agresivă şi transplant autolog (II-III, B).

Tratamentul paliativ constă în chimioterapie cu gemcitabină cu rata acceptabilă de remisiune, o calitate a vieţii satisfăcătoare şi o supravieţuire prelungită. Se pot lua în considerare noi agenţi terapeutici şi radioterapie regională.

• LHPLN, stadiul IA, fara factori de risc

Radioterapie ţintită (30Gy) este tratamentul standard pentru pacieţii din această categorie.(III, A) 

• LHPLN, alte stadii

Tratamentul este identic cu cel din cazurile de LHc în toate stadiile, cu excepţia stadiului IA fără factori de risc 

• LHPLN – recădere

–       în caz de recădere localizată: Rituximab monoterapie(III,B)

–       recădere în stadii avansate : chimioterapie agresivă de salvare în combinaţie cu Rituximab

Evaluarea răspunsului:

Evaluarea răspunsului trebuie făcuta după 4 cicluri de terapie şi la sfârsiul tratamentului chimioterapic sau chimio/radioterapic.Examinarea fizică, investigaţiile imagistice şi testele de laborator sunt esentiale.In studille cu pacieţi în stadii avansate PET scan-ul efectuat după 3 sau 4 cicluri de de tratament identifica pacientii cu risc nefavorabil. Viitoarea abordare terapeutică după efectuarea whole body PET scan trebuie adaptată la profilul de risc al pacientului. După terminarea terapiei un PET scan pozitiv poate identifica boala reziduală dar trebuie excluse cazurile cu PET scan fals pozitiv.

Monitorizare: 

Anamneza, examinarea fizică şi testele de laborator inclusiv hemograma completă cu formula leucocitară, VSH şi biochimia trebuie efectuate la fiecare 3 luni în primul an, apoi la 6 luni până la 4 ani , ulterior o data pe an.(V, D)

Evaluarea funcţiei tioidiene (TSH, T3, T4) după iradiere în zona cevicală trebuie făcută la 1, 2 şi 5ani.

Investigaţiile imagistice trebuie efectuate pentru confirmarea remisiunii.După aceasta sunt recomandate doar dacă există suspiciunea clinică de recădere a bolii. 

Note

Levels of evidence [I–V] and grades of recommendation [A–D] as used by the American Society of Clinical Oncology are given in square brackets. Statements without grading were considered justified standard clinical practice by the experts and the ESMO faculty. 

Bibliografie:

1. Canellos GP, Niedzwiecki D. Long-term follow-up of Hodgkin’s disease trial. N Engl J Med 2002; 346: 1417–1418.
2. Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M et al. Standard and increased-doseBEACOPP chemotherapy compared with COPP–ABVD for advanced Hodgkin’sdisease. N Engl J Med 2003; 348: 2386–2395.

3. Horning SJ, Risk, cure and complications in advanced Hodgkin disease .Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007; 2007: 197–203.

4. Santoro A, Magagnoli M, Spina M et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine:a new induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin’s lymphoma.Haematologica 2007; 92: 35–41.

5. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M et al. Aggressive conventional chemotherapycompared with high-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-celltransplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin’s disease: a randomisedtrial. Lancet 2002; 359: 2065–2071.

6. Sureda A, Robinson S, Canals C et al. Reduced-intensity conditioning comparedwith conventional allogeneic stem-cell transplantation in relapsed or refractoryHodgkin’s lymphoma: an analysis from the Lymphoma Working Party of theEuropean Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol 2008; 26:455–462.

7. Sureda A. Autologous and allogeneic stem cell transplantation in Hodgkin’slymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2007; 21: 943–960.

8. David KA, Mauro L, Evens AM. Relapsed and refractory Hodgkin lymphoma:transplantation strategies and novel therapeutic options. Curr Treat OptionsOncol 2007; 8: 352–374.

9. Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F et al. Rituximab in relapsed lymphocytepredominantHodgkin lymphoma: long-term results of a phase 2 trial bythe German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Blood 2008; 111:109–111.

10. Dann EJ, Bar-Shalom R, Tamir A et al. Risk-adapted BEACOPP regimen canreduce the cumulative dose of chemotherapy for standard and high-risk Hodgkinlymphoma with no impairment of outcome. Blood 2007; 109: 905–909.

11. Kasamon YL, Wahl RL. FDG PET and risk-adapted therapy in Hodgkin’s and nonHodgkin’s lymphoma. Curr Opin Oncol 2008; 20: 206–219.