Ghid privind inducerea travaliului

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)

ATI

Anestezie şi terapie intensivă

GTE

Grup Tehnic de Elaborare

GTR

Grup Tehnic de Revizie

OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii

PGE1

Prostaglandină E1

PGE2

Prostaglandină E2

SUA

Statale Unite ale Americii

5.1.Informarea pacientei

Standard

Medicul trebuie să informeze gravida de faptul că majoritatea gravidelor vor intra în travaliu spontan la 42 de săptâmâni.

A

Argumentare

Medicul, la vizita antenatală din săptămâna 38 de sarcină, le oferă tuturor gravidelor informaţii despre riscurile asociate sarcinii care durează mai mult de 42 de săptămâni şi despre opţiunile existente în aceste cazuri. ^(1-3,5-7)

Ia

Standard

Medicul trebuie să ofere informaţii privind:

–    ce înseamnă decolarea membranelor

–    date despre tehnica de decolare a membranelor

–    faptul că disconfortul şi sângerarea vaginală sunt posibile după această procedură

–    modalitățile de inducere a travaliului între săptămânile 41 şi 42 de sarcină.

C

Argumentare

Decolarea membranelor face ca apariţia spontană a travaliului să fie mai probabilă şi astfel reduce nevoia de a induce travaliul pentru evitarea prelungirii sarcinii. ^(8-12)

IV

Standard

Medicul trebuie să explice urmatoarele aspecte gravidelor ce urmează să li se inducă travaliul:

−       motivele inducerii

−       când, unde şi cum va fi efectuată inducerea travaliului

−       pregătirile necesare pentru procedură

−       eventuala analgezie obstetricală

−       opţiunile alternative dacă femeia refuză inducerea travaliului;

−       riscurile şi beneficiile inducerii travaliului în circumstanţe specifice şi metodele de inducere propuse;

−       faptul că inducerea travaliului ar putea eşua şi care sunt opţiunile în această situație.

C

Argumentare

Privind eventuala analgezie obstetricală trebuie admis faptul ca există o şansă mai mare ca parturientele să considere travaliul indus mai dureros decât cel spontan. ^{(18,35,41,44,52,54,66)}

IV

Standard

Medicul care efectuează inducerea travaliului trebuie:

−       să aloce timp pentru ca gravida să discute informaţile cu familia sau cu partenerul ei înainte să ia o decizie;

−       să încurajeze gravida spre a studia o varietate de surse de informare;

−       să propună gravidei să pună întrebări şi să o încurajeze să se gândească la opţiunile ei;

−       să susţină gravida indiferent de decizia pe care o va lua.

C

Argumentare

Acest suport acordat parturientei este agreat ca bună practică actuală, în contextul ghidurilor promovate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) pentru o experiență pozitivă la naștere. ^{(52, 65-69)}

IV

Standard

Înainte de administrarea prostaglandinelor pentru inducerea travaliului, medicul trebuie să informeze gravidele despre riscul de hiperstimulare uterină asociat administrării acestui tratament.

A

Argumentare

Hiperstimularea contracției uterine este cea mai temută complicație a inducerii travaliului, cu posibilie consecințe grave asupra mamei și fătului. ^(54-60)

Ia

Standard

Medicul trebuie să informeze gravidele cu privire la faptul că dovezile disponibile nu susţin următoarele metode non-farmacologice de inducere a travaliului:

−       Suplimente naturiste

−       Acupunctura

−       Homeopatia

−       Uleiul de ricin

−       Băile cu apă fierbinte

−       Spălăturile intravaginale

−       Actul sexual

−       Clismele.

A

Argumentare

Dovezi solide arată lipsa de eficacitate, respectiv efectele adverse asociate cu unele din aceste practici. ^{(97-100, 102-106)}

Ia

5.2.Evaluarea pacientei

Standard

Înainte de inducerea travaliului, medicul trebuie:

−       să evalueze cât mai exact vârsta gestațională

−       să calculeze și să documenteze scorul Bishop

−       să evalueze starea fătului.

A

Argumentare

Ecografia de prim trimestru (sau cel puțin înainte de 16 săptămâni) este metoda cea mai precisă de evaluare corectă a vârstei gestaționale, iar scorul Bishop este un factor de prognostic al succesului inducerii travaliului. ^{(4-6,7,19,21)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să excludă întotdeauna diagnosticul de placentă jos inserată înainte de decolarea membranelor şi inducerea travaliului.

A

Argumentare

Placenta jos inserată/praevia pot constitui contraindicații pentru nașterea pe cale naturală (vezi Ghidul Placenta praevia).

Ib

6.1.Inducerea travaliului în circumstanţe specifice

6.1.1.Prevenirea unei sarcini suprapurtate

Standard

Medicul trebuie să ofere gravidelor având o sarcină fără complicații aparente posibilitatea de a intra in travaliu spontan.

A

Argumentare

În contextul acestui ghid clinic, sarcina suprapurtată este aceea care continuă după 42 de săptămâni, în condițiile în care datarea se bazează pe o măsurătoare ecografică de prim trimestru. În aceste condiții se estimează că suprapurtarea ar afecta între 5-10% din sarcini. ^{(42,47,48,70-75)}

Ib

Recomandare

Pentru alegerea momentului oportun, medicului i se recomandă să ia în considerare preferinţele gravidei şi circumstanţele locale.

A

Argumentare

În literatură se descriu percepții diferite ale pacientelor privind depășirea termenului; pe de altă parte inducerea travaliului trebuie să țină cont de disponibilitate personalului medical, tehnologia implicată de evaluarea stării de bine a fătului și organizarea activității în maternități. ^{(20,45,46,111)}

Ia

Recomandare

Se recomandă ca medicul să efectueze inducerea travaliului între săptămânile 41-42 de sarcină la gravidele cu sarcini necomplicate.

A

Argumentare

Pentru a evita riscurile asociate cu sarcina suprapurtată. Rezultatele a 2 meta-analize Cochrane ce au însumat 19 trialuri randomizate, incluzând un total de 7.984 de paciente au arătat că inducerea travaliului după 41 de săptămâni se asociază cu  o mortalitate perinatală mai redusă comparativ cu managementul expectativ, fără diferențe în privința ratei de operație cezariană. ^{(29-41, 49,50,51)}

Ia

Standard

Medicul trebuie să respecte decizia unei gravide care alege să nu i se inducă travaliul și să discute cu pacienta conduita ulterioară.

A

Argumentare

Datele epidemiologice arată că pe măsură ce sarcina depășește 40 de săptămâni se înregistrează o ușoară creștere a riscului pentru morbiditatea și mortalitatea fetală, precum și o creștere a nevoii de operație cezariană. Pe de altă parte, însă, trebuie subliniat faptul că aceste riscuri sunt mici, iar meta-analizele publicate până la această dată nu au arătat că inducerea travaliului se asociază cu o reducere a acestor riscuri. Trebuie însă menționat că puterea statistică a acestor trialuri nu a permis evidențierea unei reduceri semnificative statistic. Beneficiile inducerii travaliului sunt clare, dar ele trebuie mereu balansate cu riscurile și complicațiile procedurii în sine. ^{(1,2,7,19,32- 36,49,61,79)}

Ia

Standard

Din săptămâna 42 de sarcină, medicul trebuie să le ofere femeilor care refuză inducerea travaliului, monitorizare antenatală  de minim 2 ori pe săptămână:

−       cardiotocografie

ȘI

−       estimarea ecografică a volumului lichidului amniotic.

B

Argumentare

Riscurile fetale asociate cu depășirea termenului impun măsuri suplimentare de precauție în evaluarea stării de bine a fătului. ^{(35,41,51,54,62,95)}

III

6.1.2.Ruptura prematură a membranelor

Standard

Când o gravidă se prezintă cu ruptură prematură a membranelor, medicul trebuie să nu inducă travaliul înainte de 34 de săptămâni de sarcină, cu excepţia unor indicaţii obstetricale suplimentare (de exemplu, infecţie sau suferinţă fetală).

C

Argumentare

Se estimează că ruptura prematură a membranelor apare în circa 3% din sarcini și este responsabilă de circa 1/3 din nașterile premature. Numeroase grupuri de experți susțin că inducerea imediată a travaliului la sau înainte de 32-34 de săptămâni nu este inditată, cu excepția situației în care se suspectează o infecție intrauterină sau dacă s-a efectuat cura completă de corticoterapie și există un serviciu de neonatologie accesibil. La această dată dovezile medicale sunt precare privitor la metoda cea mai eficace de inducerea travaliului existând însă beneficii ce au derivat din folosirea PGE2 pe cale vaginală. ^{(19,28, 41,64,86,90)}

IV

Recomandare

Dacă o gravidă prezintă ruptură prematură a membranelor după 34 de săptămâni de sarcină, se recomandă medicului să discute cu aceasta înainte ca o decizie să fie luată cu privire la inducerea travaliului, următorii factori:

−       riscuri pentru gravidă (sepsis, necesitatea efectuării unei operaţii cezariene)

−       riscuri pentru făt (sepsis, prematuritate)

−       disponibilitatea unei secţii de neonatologie înainte de a recomanda declanșarea travaliului cu PGE1 sau PGE2 vaginal.

C

Argumentare

Consensul grupurilor de experți este că administrarea vaginală a PGE2 este mai confortabilă și mai acceptabilă pentru paciente și că nu duce la limitarea mișcărilor pacientei în travaliu prin indicația de monitorizare electronică fetală prezentă în cazul ocitocinei (vezi Ghidul Nașterea prematură). ^{(41,85,86,90-92)}

IV

6.1.3.Ruptura precoce a membranelor

Standard

Gravidelor cu ruptură precoce a membranelor (începând cu 37 de săptămâni de sarcină) medicul trebuie să le ofere posibilitatea alegerii între inducerea travaliul sau expectativă.

C

Argumentare

Ruptura precoce a membranelor apare cu o incidență de 8-10% din totalul nașterilor, factorul etiologic principal incriminat fiind infecția tractului genital și/sau a cavității uterine. Până la această dată nu există studii care să dovedească superioritatea inducției travaliului comparativ cu expectativa. ^(41,77,78)

IV

Standard

Medicul trebuie să indice inducerea travaliului la aproximativ 24 de ore de la ruptura precoce a membranelor.

C

Argumentare

În lipsa unor dovezi solide din literatură, consensul mai multor grupuri de experți sugerează că la o sarcină necomplicată de peste 37 de săptămâni, cu ruptura precoce a membranelor și o durată de latență de peste 24 de ore, inducția travaliului trebuie să se facă utilizând PGE2, deoarece spre deosebire de ocitocină este o metodă mai confortabilă și mai acceptată de paciente, nu necesită acces intravenos și monitorizare electronică fetală continuă a fătului. Ocitocina este prima opțiune în lipsa PGE2. ^{(41, 53,77, 78, 112)}

IV

Standard

În caz de ruptură precoce a membranelor la paciente cu cultură pozitivă pentru streptococul hemolitic de grup B medicul trebuie să indice inducția travaliului cu ocitocină cât mai curând după ruperea membranelor.

A

Argumentare

Într-un mare trial randomizat publicat în anul 2000 infecția neonatală a apărut mai frecvent la pacientele cu ruptură precoce a membranelor și colonizare cu streptococ hemolitic de grup B la care inducția s-a făcut cu PGE2, precum și la cele randomizate pentru expectativă, comparativ cu cele la care inducția s-a făcut cu ocitocină. ^(28,112)

Ib

6.1.4.Operaţie cezariană în antecedente

Standard

Dacă naşterea este indicată, gravidelor care au o operaţie cezariană segmento-transversală în antecedente, medicul trebuie să le ofere:

−       inducerea travaliului

SAU

−       operaţie cezariană

SAU

−       expectativă.

C

Argumentare

Conduita este adaptată specificului pacientei, luând în considerare circumstanţele şi dorinţele acesteia (vezi Ghidul Operația cezariană).

IV

Standard

Medicul trebuie să informeze gravidele despre următoarele riscuri privind inducerea travaliului:

−       risc crescut  de  operaţie cezariană de urgenţă în timpul inducerii travaliului;

−       risc crescut de ruptură uterină.

A

Argumentare

Datele epidemiologice provenite mai ales din țările dezvoltate sugerează că la pacientele cu uter cicatriceal post operație cezariană rata de naștere vaginală se situează între 50-70%. La pacientele fără nici o altă naștere vaginală rata de succes este estimată la 44-61%. Rata de ruptură uterină după inducerea travaliului la aceste paciente este mai mare la cele fără naștere vaginală în antecedente. ^{(43,80,81,112-114)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să nu utilizeze preparatele de prostaglandină la pacientele cu uter cicatriceal post operație cezariană care optează și se califică pentru tentativa de naștere vaginală.

A

Argumentare

Într-un trial randomizat derulat în SUA riscul de ruptură uterină la pacientele cu uter cicatriceal post operație cezariană la care s-a indus travaliul cu prostaglandine a fost de 24,5 la 1.000. În aceste condiții ocitocina rămâne agentul de preferat în cazul inducerii travaliului la pacientele cu uter cicatriceal post operație cezariană, cu sublinierea faptului că dozele utilizate și monitorizarea pacientei trebuie atent individualizate. ^(112-114)

Ib

6.1.5.Solicitarea gravidei

Standard

Medicul trebuie să nu procedeze la inducerea travaliului exclusiv pentru a răspunde la cererea gravidei de a naște la o anume dată.

A

Argumentare

Inducerea travaliului fără indicație medicală este o intervenție criticată ca fiind nenecesară și asociată cu riscuri. Pe de altă parte nu există în literatură dovezi directe care să se adreseze inducerii la cerere a travaliului. Prin extrapolarea unor date dintr-o analiză sistematică a 3 trialuri randomizate a reieșit că, prin comparație cu conduita expectativă, inducerea travaliului s-a asociat cu rate similare de mortalitate perinatală, dar cu rate mai reduse de operație cezariană. ^{(7,36,38,49, 63)}

Ia

6.1.6.Prezentaţia pelviană

Standard

Medicul trebuie să nu recomande inducerea travaliului dacă fătul este în prezentaţie pelviană la termen.

B

Argumentare

Prezentația pelviană nu este, în sine, o indicație de inducere a travaliului, fiind o situație asociată cu morbiditate maternă și fetală crescute (vezi Ghidul Asistența nașterii în prezentația pelviană). ⁽⁸²⁾

IIa

Opțiune

Dacă gravida refuză operaţia cezariană electivă, medicul poate să efectueze inducerea travaliului, dacă naşterea este indicată, după discutarea riscurilor asociate căii vaginale de naștere (vezi Ghidul Asistența nașterii în prezentația pelviană).

E

6.1.7.Retardul de creştere intrauterină

Standard

Dacă există un retard de creştere intrauterină sever cu suferinţă fetală confirmată, medicul trebuie să nu recomande inducerea travaliului.

A

Argumentare

La pacientele cu sarcini de 24-36 de săptămâni la care se identifică retard de creștere intrauterină, nu există dovezi în literatură care ateste dacă terminarea imediată nașterii este de preferat conduitei expectative. Pentru cazurile de retard de creștere intrauterină la termen, inducerea travaliului comparată cu conduita expectativă a generat rezultate perinatale materne și neonatale similare. ^(41,54,79)

Ia

6.1.8.Travaliu precipitat în antecedente

Recomandare

Medicul trebuie să nu indice de rutină inducerea travaliului femeilor cu travaliu precipitat în antecedente.

C

Argumentare

Pentru a evita o naştere neasistată de personalul medical. Nu există date în literatură care să ofere recomandări pentru această situație cu impact mai degrabă marginal al asistenței nașterii. ⁽⁴¹⁾

IV

6.1.9.Moartea fetală intrauterină

Recomandare

În cazul unei morţi fetale intrauterine medicul trebuie să ofere pacientei și familiei susţinere morală.

C

Argumentare

Pentru a ajuta femeile, partenerii lor şi/sau familia pentru a face faţă consecintelor psihice şi emoţionale ale acestei morţi.

IV

Recomandare

În cazul unei morţi fetale intrauterine cu membranele intacte şi fără semne de infecţie sau sângerare,  medicul trebuie să indice:

−       inducere imediată a travaliului

SAU

−       conduită expectativă.

C

Argumentare

Se estimează că 90% din pacientele cu făt mort vor intra spontan în travaliu în 3 săptămâni de la moartea fetală, iar coagulopatia intravasculară diseminată apare la 25% din cele care au făt mort reținut mai mult de 4 săptămâni. Inducerea travaliului este, de obicei, soldată cu rezultatele dorite în cazul morților fetale intrauterine când colul este favorabil. Riscurile eșecului inducerii travaliului sunt mai mari în caz de col nefavorabil și în prezența uterului cicatriceal. ^{(2, 19,35,41)}

IV

Standard

În cazul unei morţi fetale intrauterine dacă există semne de ruptură a membranelor, infecţie sau sângerare, medicul trebuie să indice inducerea imediată a travaliului.

B

Argumentare

Misoprostolul administrat vaginal a generat o durată mai redusă de timp până la naștere decât cel administrat oral. Administrarea orală a mifepristonului urmată apoi de administrarea vaginală sau orală a misoprostolului s-au dovedit combinații eficiente. La alegerea și dozajul prostaglandinelor trebuie luate în considerare circumstanțele clinice, disponibilitatea medicamentelor și protocolul local. ^{(41, 83)}

III

Standard

Medicul trebuie să reducă doza de prostaglandine în mod corespunzator, în special în trimestrul 3 de sarcină și la pacientele cu uter cicatriceal.

A

Argumentare

Pentru femeile care au un făt mort intrauterin şi au avut o operaţie cezariană în antecedente, riscul de ruptură uterină este crescut. ^(2,19,35,41)

Ib

6.1.10.Suspiciune de făt macrosom

Standard

În absenţa altor indicaţii, medicul trebuie să nu indice inducerea travaliului în cazul existenţei suspiciunii de făt macrosom.

A

Argumentare

Mai multe meta-analize au analizat diferența între inducerea travaliului și managementul expectativ în cazul feților diagnosticați clinic sau ecografic ca macrosomi. Rezultatele au arătat că nu există diferențe în morbiditatea maternă sau fetală, cu o ușoară creștere a ratei de operații cezariene în grupul pacientelor cu inducerea travaliului, dar fără ameliorarea morbidității neonatale. ^{(41, 84)}

Ia

6.2.Metode recomandate de inducere a travaliului

6.2.1.Decolarea membranelor

Standard

Înainte de inducerea travaliului medicul trebuie să efectueze o examinare vaginală pentru decolarea membranelor.

C

Argumentare

Decolarea membranelor implică trecerea degetului examinatorului prin col, rotind către peretele uterului, astfel separând membrana corionică de deciduă. Dacă cervixul nu permite un deget, masajul în jurul cervixului, în fundurile de sac vaginale poate duce la obţinerea unui efect similar. În cadrul acestui ghid, decolarea membranelor este privită mai mult ca un adjuvant în inducerea travaliului, decât ca o metodă de inducere în sine.

Scorul Bishop este un grup de măsurători efectuate prin examinare vaginală şi este bazat pe starea, dilatarea, ştergerea (sau lungimea), poziţia şi consistenţa colului uterin. Un scor de 8 sau mai mult, indică, în general, că cervixul este pregătit, „favorabil” – atunci când este o şansă mare de travaliu spontan sau răspuns la intervenţiile făcute pentru inducerea travaliului. ^(4,101)

IV

Standard

La vizitele antenatale din săptămânile 40 și 41 de sarcină la nulipare, medicul trebuie să efectueze o examinare vaginală pentru decolarea membranelor. ^(8-12,117)

A

Argumentare

O meta-analiză Cochrane a arătat că decolarea membranelor s-a soldat cu nevoie mai redusă de inducere a travaliului.

Chiar dacă pacientele au raportat sângerare și disconfort, circa 80% au relatat că ar fi de acord cu procedura și la nașterile viitoare.  ^{(8-12,41,101)}

Ia

Recomandare

Când o examinare vaginală este efectuată pentru a evalua colul uterin, se recomandă medicului să folosească oportunitatea pentru a efectua o decolare a membranelor.

C

Argumentare

Această indicație se poate institui de la săptămâna 38 de sarcină. ⁽⁴¹⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să practice o decolare adiţională a membranelor dacă travaliul nu debutează spontan.

A

Argumentare

Un trial randomizat ce a inclus 742 de paciente la care s-a practicat decolare de membrane la fiecare a II-a zi începând cu săptamâna 41 s-a soldat cu reducerea numărului de sarcini care au atins 42 de săptămâni.

Ib

6.2.2.Metode farmacologice

6.2.2.1.Prostaglandinele

Recomandare

Se recomandă ca medicul să inducă travaliul farmacologic, cu prostaglandine.

A

Argumentare

Prostaglandinele intravaginale reprezintă metoda de elecţie pentru inducerea travaliului, cu excepţia cazului în care sunt contraindicate.

Costurile pot varia în timp şi spitalele ar trebui să ia acest lucru în considerare.

Tratamentele recomandate sunt:

−       un ciclu de prostaglandine, tablete sau gel: o doză urmată de o a doua doză după 6 ore, dacă travaliul nu fost declanşat (maxim 2 doze);

−       un ciclu de prostaglandine cu eliberare prelungită, o doză la 24 de ore.^{(16,17,87-89)}

Ia

Standard

Medicul trebuie să ofere prostaglandine ca metodă de inducere a travaliului doar gravidelor fără cicatrice uterină.

A

Argumentare

Riscul de ruptură uterină este crescut la pacientele cu uter cicatriceal. ^{(22-26,93-94,109,110)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să ofere Mifepristone ca metodă de inducere a travaliului doar la pacientele cu făt mort intrauterin.

A

Argumentare

Combinația dintre Mifepristone administrat oral și misoprostol administrat oral sau vaginal s-a dovedit eficientă. ^(41,83)

Ib

6.2.2.2.Ocitocina

Recomandare

În cazul inducerii travaliului cu ocitocină, medicului îi este recomandată individualizarea dozei și monitorizarea fetală continuă.

A

Argumentare

Răspunsul la ocitocină este individual și nu se poate anticipa doza la care poate apărea hiperstimularea uterului. Comparativ cu prostaglandinele aplicate vaginal la paciente cu col nefavorabil, o meta-analiză Cochrane a arătat că ocitocina se asociază cu un procent mai mare de eșec al nașterii la 24 de ore de la inițiere (70% vs 21%), precum și cu o rată mai mare a operației cezariene (19% vs 13%). ^{(27, 112,116)}

Ia

6.3.Metode care nu sunt recomandate pentru inducerea travaliului

6.3.1.Metode farmacologice

Standard

Medicul trebuie să nu utilizeze urmatoarele metode pentru inducerea travaliului:

−       PGE2 oral;

−       PGE2 intravenos;

−       PGE2 intracervical;

−       hialuronidaza;

−       corticosteroizi;

−       estrogeni;

−       medicamente eliberatoare de oxid nitric cu administrare intravaginală.

A

6.3.2.Metode non-farmacologice

Standard

Medicul trebuie să informeze gravidele cu privire la faptul că dovezile disponibile nu susţin metodele non-farmacologice de inducere a travaliului (vezi Cap. 5.1).

A

Argumentare

Există la această dată dovezi solide care arată lipsa de eficacitate a acestor metode și efectele lor secundare nedorite. ^{(97-100, 102-106)}

Ia

6.3.3.Metode chirurgicale

Opțiune

În cazul contraindicaţiilor de utilizare a prostaglandinelor sau când acestea nu sunt disponibile, medicul poate efectua, pentru inducerea travaliului, ruperea artificială a membranelor (amniotomia), singură sau cu administrare de ocitocină.

A

Argumentare

Amniotomia poate fi o metodă simplă și eficace de inducere a travaliului în condițiile în care colul este favorabil și membranele accesibile, dar intervalul până la declanșarea travaliului este foarte variabil iar uneori travaliul nu se declanșează exclusiv după ruperea artificială a membranelor.

Amniotomia este contraindicată în caz de placentă praevia, vasa parevia sau infecții genitale active, iar prolabarea de cordon poate fi un risc asociat în cazurile prezentațiilor nefixate.

După amniotomie trebuie evaluate cantitatea, culoarea și aspectul lichidului amniotic și evaluată starea de bine a fătului. O meta-analiză Cochrane din 2007 ce a inclus 17 traluri și un total de 2566 de paciente, a evaluat efectele amniotomiei și ale perfuziei cu ocitocină și a constatat o rată mai mare de succes la 24 de ore atunci când acestea au fost folosite împreună dar și că rata de hemoragie postpartum și lipsa de satisfacție a pacientelor au fost mai mari comparativ cu prostaglandinele administrate vaginal. ^91,92,112

Ia

6.3.4.Metode instrumentale

Opțiune

Medicul poate să utilizeze cateter cu balon pentru inducerea travaliului.

A

Argumentare

În ciuda numeroaselor studii publicate în literatură, este dificil de evaluat calitatea acestor dovezi din cauza marii variații a design-ului acestor studii și a heterogenității rezultatelor raportate. O meta-analiză Cochrane din 2001 a arătat că rata tahisistoliei este mai redusă după utilizarea sondei Foley comparativ cu utilizarea prostaglandinelor, dar nevoia de operația cezariană a fost similară. Un trial controlat randomizat din 2009 ce a inclus 330 de sarcini la termen a comparat inducția folosind sonda Foley cu administrarea PGE2 intravaginal și a decelat că ratele de cezariană au fost comparabile, iar durata până la naștere  a fost mai redusă în cazul metodei mecanice. Pe de altă parte, o meta-analiză a 30 de trialuri randomizate a arătat un risc crescut al morbidității infecțioase materne – febră peste 38 de grade, corioamnionită, endomiometrită, infecții peripartum – și fetale, în cazul utilizării acestor metode mecanice. Utilizarea sondei Foley pentru inducerea travaliului la paciente cu uter cicatriceal nu s-a asociat cu o creștere a riscului de ruptură uterină. ^{(13, 14,15,41,108, 112,118)}

Ia

6.4.Protocol și programare

Standard

Medicul trebuie să indice inducerea travaliului doar pacientelor internate în spital.

C

Argumentare

Procedura de inducere a travaliului în prezentul ghid se limitează la pacientă internată în spital. Inducerea travaliului trebuie să țină cont de disponibilitatea personalului medical, tehnologia implicată de evaluarea stării de bine a fătului și organizarea activității în maternități. ^{(20,45,46,111)}

IV

Standard

Medicul trebuie să documenteze și să monitorizeze inducerea travaliului prin intermediul partogramei.

A

Argumentare

Un trial multicentric ce a inclus 35.484 de gravide a arătat că utilizarea partogramei împreună cu un protocol de management al travaliului s-a asociat cu o reducere importantă a incidenței travaliului prelungit, a necesității augmentării travaliului, cu reducerea necesității operațiilor cezariene de urgență și a deceselor intrapartum. Ameliorarea rezultatelor perinatale a fost mai marcantă la pacientele cu făt unic, primipare sau multipare. Utilizarea partogramei conduce la diferențierea travaliului normal de cel distocic și contribuie la identificarea pacientelor care necesită intervenții în travaliu, fiind recomandată în toate maternitățile. ⁽¹¹⁵⁾

Ib

7.1.Monitorizare și analgezie

7.1.1.Monitorizare

Standard

Ulterior administrării de prostaglandine intravaginal, după începerea contracţiilor,  medicul trebuie să indice monitorizarea maternă și fetală conform protocoalelor în vigoare (vezi Ghidul Asistența nașterii în prezentația craniană).

E

Recomandare

Odată ce cardiotocografia este confirmată ca fiind normală, medicul poate decide ascultaţia intermitentă, cu excepţia cazului în care există indicaţii clare de monitorizare electronică fetală continuă (vezi Ghidul Asistența nașterii în prezentația craniană).

E

Recomandare

Dacă există modificări ale ritmului cardiac fetal care sugerează statusul fetal incert după administrarea de prostaglandine intravaginal, se recomandă medicului să urmeze managementul suferinţei fetale cuprinse în ghidurile în vigoare (vezi Ghidul Asistența nașterii în prezentația craniană).

E

Recomandare

Se recomandă medicului să recalculeze scorul Bishop:

−       la 6 ore de la administrarea intravaginală de prostaglandine tablete sau gel

SAU

−       la 24 de ore de la administrarea intravaginală a sistemelor cu eliberare prelungită de PGE1 sau PGE2.

A

Argumentare

Pentru monitorizarea progresului inducerii travaliului și a impactului asupra stării de bine a fătului (vezi Cap. 6.2.2.1). ^{(16,17,87-89)}

Ia

7.2.Prevenirea şi managementul complicaţiilor

7.2.1.Hiperstimularea uterină

Recomandare

Se recomandă medicului să ia în considerare tocoliza în cazul apariţiei hiperstimulării pe parcursul inducerii travaliului.

B

Argumentare

Hiperstimularea uterului se poate manifesta fie ca tahisistolie, fie ca hipertomie uterină, ambele putând genera modificări ale cardiotocografiei. În funcție de preparatele utilizate și de doză, se estimează o incidență de 1-5% a acestei complicații. Nu au fost identificate în literatură studii care să evalueze efectele tocolizei în cazul hiperstimulării uterine determinate de inducția travaliului cu prostaglandine sau tratamentul hiperstimulării produsă de ocitocina administrată intravenos.

Un studiu retrospectiv de calitate scăzută a arătat că administrarea unei doze unice de 250 micrograme de terbutalină intravenos sau subcutanat sau alt beta-simpatomimetic s-a soldat cu normalizarea contracțiilor uterine și a traseului CTG în 98% din cazuri, în medie în 5 minute de la administrare. ⁽⁴¹⁾

III

7.2.2.Eşecul inducerii

Standard

În caz de eşec al inducerii travaliului, medicul  trebuie să decidă privind viitorul management în concordanţă cu dorinţele femeii şi luând în considerare circumstanţele clinice.

C

Argumentare

Eşecul inducerii este definit ca lipsa începerii travaliului după un ciclu de tratament administrat corect și se estimează că apare în circa 15% din cazurile cu col nefavorabil.

Literatura nu pune deocamdată la dispoziție dovezi care să genereze recomandări ferme privitoare la managementul optim în caz de eșec al declanșării travaliului. ⁽⁴¹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să reevalueze complet

−starea parturientei

ȘI

−starea de bine a fătului.

C

Argumentare

Reevaluarea cazului și propunera unei soluții individualizate fiecărui caz este soluția agreeată de diverse grupuri de experți. ⁽⁴¹⁾

IV

Recomandare

În caz de eșec al inducerii travaliului, medicul poate propune operația cezariană sau o nouă tentativă de inducere a travaliului.

C

Argumentare

În funcție de situația clinică și de dorința pacientei se poate oferi o nouă tentativă de inducere a travaliului. ⁽⁴¹⁾

IV

7.2.3.Ruptura uterină

Standard

Dacă este suspectată o ruptură uterină în timpul inducerii travaliului, medicul trebuie să efectueze laparotomie de urgență pentru terminarea nașterii prin operație cezariană de urgență, urmată de evaluarea și tratarea eventualelor leziuni asociate (vezi Ghidul Ruptura uterină).

E

8.1.Monitorizare

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează asistență la naștere, să îşi redacteze protocoale proprii de inducere a travaliului bazate pe prezentul ghid clinic.

E

Recomandare

Se recomandă ca în fiecare unitate medicală în care se efectuează asistență la naștere să fie organizate cursuri  de pregătire în mod individual.

E

Standard

Toate cadrele medicale calificate din maternitate trebuie să participe la cursuri pregătitoare privind inducerea travaliului, cel puţin anual, în vederea îmbunătățirii rezultatelor materne și neonatale.

E

Standard

Indiferent de nivelul maternității în care se efectuează inducerea travaliului,     infrastructura trebuie să asigure monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal şi a contracţiilor uterine și să documenteze conduita prin utilizarea partogramei.

A

Argumentare

Utilizarea partogramei conduce la diferențierea travaliului normal de cel distocic și contribuie la identificarea pacientelor ce necesită intervenții în travaliu, fiind recomandată în toate maternitățile. ⁽¹¹⁵⁾

Ib

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Numele medicamentului

MISOPROSTOL

Indicaţii

−       HGP3-4 severe

−       determină contracția tetanică a uterului la doze mari;

−       inducerea travaliului la femeile cu status nefavorabil al colului uterin după 36 săptămâni de sarcină

Tablete de 200 mcg

Sistem cu cedare vaginală 200 mcg

Doza pentru adulţi

În inducerea travaliului = un sistem cu cedare vaginală 200 mcg, doză unică

În HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. şi 400 mcg sublingual, sau 800-1000 mcg intrarectal, pentru a obţine efect rapid

400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum

Contraindicaţii

Sarcină

Paciente cu intoleranţă la prostaglandine

După începerea travaliului:

−       În caz de compromitere fetală, suspectată sau evidenţiată înainte de inducere (de exemplu, test fetal de stres sau non-stres eşuat, lichid meconial sau detresă fetală diagnosticată sau depistată anterior)

−       În contextul administrării de oxitocine şi/sau alte medicamente care determină inducerea travaliului

−       În cazul în care se suspectează sau există dovada de cicatrice uterină în urma unor intervenţii chirurgicale uterine sau naştere prin operaţie cezariană

−       În cazul în care există anomalii uterine (de exemplu, uter bicorn)

−       În caz de placenta praevia sau sângerare vaginală inexplicabilă după 24 de săptămâni de sarcină

−       În caz de prezentaţie fetală anormală

−       Dacă există semne sau simptome de corioamnionită şi nu s-a instituit un tratament anterior adecvat

−       Înainte de a 36-a săptămână de sarcină.

Interacţiuni

Utilizarea concomitentă a medicamentelor ocitocice sau a altor medicamente pentru inducerea travaliului este contraindicată din cauza posibilităţii de a produce efecte uterotonice crescute; trebuie aşteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului pentru a se administra oxitocină. Fără interacţiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene

Sarcină şi alăptare

Categoria X – contraindicat în sarcină

Atenţie!

Poate provoca tahisistolie uterină care poate să nu răspundă la tratament tocolitic și care poate să nu înceteze înainte de naștere. Poate cauza de asemenea stimularea excesivă a uterului dacă este lăsat în poziţie după instalarea travaliului activ. Determină contracţia tetanică a uterului la doze mari;

Efecte secundare: greţuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie şi hipertensiune

Numele medicamentului

MIFEPRISTONA

Indicaţii

Inducerea travaliului în cazul decesului fătului în uter, la pacientele la care nu se poate utiliza prostaglandina sau oxitocina

Doza pentru adulţi

Pentru inducerea travaliului în cazul decesului fătului în uter, Mifepristona se administrează pe cale orală în doză unică zilnică de 600 mg (adică 1 comprimat de 600 mg), două zile consecutiv. Dacă nu se declanşează travaliul în decurs de 72 de ore de la prima administrare de mifepristonă, acesta trebuie provocat prin metodele obişnuite. Vărsăturile în interval de 45 minute de la administrare pot duce la reducerea eficacităţii mifepristonei; în acest caz, se recomandă administrarea orală a încă unui comprimat de mifepristonă de 600 mg.

Contraindicaţii

−       insuficienţă suprarenală cronică,

−       hipersensibilitate la mifepristonă sau la oricare dintre excipienţi

−       astm bronşic sever necontrolat medicamentos,

−       porfirie ereditară

Interacţiuni

Pe baza metabolizării acestui medicament prin intermediul izoenzimei CYP3A4, este posibil ca ketoconazolul, itraconazolul, eritromicina şi sucul de grepfrut să inhibe metabolizarea acestuia (crescând concentraţiile plasmatice ale mifepristonei). În plus, rifampicina, dexametazona, sunătoarea şi anumite anticonvulsivante (fenitoină, fenobarbital, carbamazepină) pot induce metabolizarea mifepristonei (reducând concentraţiile plasmatice ale mifepristonei).

Pe baza informaţiilor privind inhibarea in vitro, administrarea concomitentă de mifepristonă poate duce la o creştere a concentraţiilor plasmatice ale medicamentelor care sunt substraturi pentru izoenzima CYP3A4. Din cauza eliminării lente a mifepristonei din organism, o astfel de interacţiune poate fi observată mult timp după administrarea acesteia. De aceea, este necesară prudenţă atunci când se administrează mifepristonă împreună cu medicamente care sunt substraturi pentru izoenzima CYP3A4 şi au un spectru terapeutic îngust, incluzând unele medicamente utilizate în timpul anesteziei generale.

Teoretic, poate apărea o scădere a eficacităţii metodei, din cauza proprietăţilor antiprostaglandinice ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), incluzând aspirina (acidul acetilsalicilic). Unele dovezi sugerează că administrarea concomitentă de AINS în ziua administrării de prostaglandină nu influenţează negativ efectele mifepristonei sau ale prostaglandinei asupra maturării colului uterin sau contractilităţii uterine şi nu reduce eficacitatea clinică a întreruperii sarcinii prin tratament medical.

Sarcină şi alăptare

Mifepristona se elimină în laptele matern în cantităţi mici. Prin urmare, utilizarea mifepristonei trebuie evitată pe durata alăptării

Atenţie!

Comprimatele de mifepristonă se administrează numai pe cale orală şi nu trebuie administrate pe alte căi.

În absenţa unor studii specifice, mifepristona nu este recomandată în cazul pacientelor cu: malnutriţie, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală

Numele medicamentului

DINOPROSTONA,  (prostaglandină E2)

Indicații

Inițierea maturării colului uterin la femeile gravide ajunse la termen (după 37 de săptămâni încheiate de gestație).

Doza pentru adulți

10 mg – sistem cu cedare vaginală

Contraindicații

Travaliu, in combinatie cu medicamente ocitocice sau alți agenți pentru inducerea travaliului, placenta praevia sau hemoragie vaginală de origine necunoscută pe parcursul sarcinii curente, uter cicatricial, BIP netratată anterior.

Interacțiuni

Prostaglandinele potențează efectul uterotonic al medicamentelor ocitocice. Prin urmare, Dinoprostona nu trebuie utilizată concomitent cu medicamente ocitocice.

Sarcină și alăptare

Dinoprostona nu trebuie utilizată decât după 37 de săptămâni încheiate de gestație. Dinoprostona poate fi excretată în colostru și laptele matern, dar nivelul și durata se așteaptă să fie foarte limitate și nu ar trebui să împiedice alăptarea. În studiile clinice efectuate cu Dinoprostonă nu s-au observat efecte asupra nou-născuților alăptați.

Atenție!

Starea colului uterin trebuie evaluată cu atenție înainte de a folosi Dinoprostona. După introducere, activitatea uterină și starea fătului trebuie monitorizate cu regularitate. Dinoprostona trebuie utilizată doar dacă există disponibile facilități pentru monitorizare fetală și uterină continuă. Dacă există orice suspiciune de complicații materne sau fetale, sau dacă survin efecte adverse, dispozitivul vaginal trebuie scos din vagin. Dinoprostona trebuie utilizată cu prudență la pacientele cu antecedente de hipertonie uterină, glaucom sau astm.

Înainte de administrarea dinoprostonei, trebuie oprită administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, inclusiv acid acetilsalicilic.

În cazul în care contracțiile uterine sunt prelungite sau excesive, există posibilitatea hipertoniei sau rupturii uterine, iar dispozitivul vaginal trebuie scos imediat. Dinoprostona trebuie utilizată cu precauție la gravidele cu sarcină multiplă deoarece nu există studii efectuate la paciente cu sarcini multiple.