Recomandările AAN-EFNS privind managementul nevralgiei de trigemen

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1223/2010

 

Cuvinte cheie: nevralgie de trigemen, diagnostic, contact neurovascular, IRM, reflex trigeminal, trata- ment,  medicamente antiepileptice, decompresie microvasculară, gamma-knife.

Diferite  probleme privind diagnosticul, tratamentul medicamentos şi tratamen-tul chirurgical al nevralgiei de trigemen (TN) sunt încă nerezolvate. Societatea Americană de Neuro- logie şi Federaţia Europeană a Societăţilor Neurolo- gice a investit un grup de lucru pentru a pregăti recomandările generale  referitoare  la   această afecţiune. După o cercetare sistematică a literaturii de specialitate, grupul de lucru a alcătuit o serie de recomandări bazate pe dovezi.  La pacienţii cu ne- vralgie de trigemen ar trebui să fie utilizată exami- narea prin rezonanţă magnetică pentru a identifica pacienţii ce prezintă modificări structurale. Prezenţa tulburărilor de sensibilitate  în sfera nervului trige- men, implicarea bilaterală şi reflexele trigeminale anormale ar trebui considerate utile pentru diagnos- ticul nevralgiilor trigeminale simptomatice, în timp ce vârsta tânără de instalare a simptomelor,  impli- carea primei diviziuni, lipsa răspunsului la tratament şi  potenţialele evocate trigeminale anormale nu sunt utile pentru diferenţierea între nevralgiile tri- geminale clasice şi  cele simptomatice. Carbamazepina (clasă de evidenţă superioară) sau oxcarba- zepina (tolerabilitate mai bună) ar trebui ad- ministrate ca primă linie terapeutică pentru controlul durerii. Pentru pacienţii cu NT refractară la tratament medicamentos ar  putea  fi  luată  în  considerare terapia chirurgicală precoce. Ar putea fi încercate abordul percutan al Ganglionului  Gasser, gamma knife şi decompresia microvasculară. Decompresia microvasculară ar putea fi considerată superioară celorlalte tehnici, ea oferind cea mai lungă durată de control al durerii. Superioritatea tratamentului chirurgical sau a celui medicamentos la pacienţii cu scleroză multiplă rămâne încă incertă.

 

INTRODUCERE                                                                                                     

Societatea Americană de Neurologie şi Federaţia Europeană a Societăţilor Neurologice au decis să formuleze recomandări cu o bază ştiinţifică solidă, relevante clinic, care să ajute atât medicii specialişti, cât şi pe cei de alte specialităţi, să trateze nevralgia de trigemen (TN), recomandări ce privesc diagnos- ticul, tratamentul  medicamentos şi  tratamentul chirurgical.

Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (IASP) defineşte TN ca episoade dureroase recurente severe, cu debut brusc, de obicei unilaterale, de scurtă durată, lancinante, în teritoriul de distribuţie al uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigemen[54]. Incidenţa anuală a TN este de 4-5 cazuri la 100.000  [34]. TN este cea mai frecventă nevralgie. În ultima clasificare  a Societăţii  Internaţionale a Cefaleei [29] se face o diferenţiere între TN clasică şi cea simptomatică:  TN clasică (CTN) include toate cazurile la care nu  s-a găsit o  etiologie, adică idiopatice,  fiind incluşi şi pacienţii cu o potenţială compresie vasculară a nervului cranian V, în timp  ce diagnosticul de TN simptomatică (STN) este rezervat cazurilor  secundare tumorilor, sclerozei  multiple, anomaliilor structurale de bază de craniu şi altor afecţiuni. Subliniem că TN sunt considerate forme tipice sau atipice be baza constelaţiei simptomelor şi nu a etiologiei, iar acest subiect nu este discutat în prezentul document.

Primul lucru cu care se confruntă clinicianul ce are în faţă un pacient cu TN este diferenţierea între forma simptomatică şi  cea clasică a  TN,  motiv pentru care se vor lua în considerare următoarele întrebări:

1. Cât de des identifică examinările neuroimagistice obişnuite (CT, IRM) o cauză (excluzând contactul neurovascular) a TN?
2. Ce trăsătură clinică sau imagistică identifică cu acurateţe pacienţii cu TN?
3. La pacienţii cu TN clasică, examinarea prin IMN de înaltă rezoluţie  îi identifică cu acurateţe pe cei cu contact neurovascular?

Prima linie de tratament în nevralgia de trigemen este farmacologică, chiar dacă nu din alt motiv decât acela că în cele mai multe cazuri este cea mai la îndemână şi este de obicei eficace. Descoperirea fenitoinei în anul 1940 şi a carbamazepinei în anul

1960 a schimbat în mod considerabil opţiunile de tratament în TN, opţiuni care anterior erau aproape exclusiv chirurgicale. Următoarele  întrebări  sunt de luat în evidenţă:

4. Care medicamente s-au dovedit eficiente în tratamentul CTN?
5. Care medicamente s-au dovedit eficiente în tratamentul STN?
6. Există dovezi ale eficacităţii medicamentelor de uz parenteral în exacerbările acute ale TN?

Atunci când tratamentul medicamentos eşuează, fie din cauza ameliorării insuficiente a durerii, fie din cauza efectelor adverse intolerabile, următoarea opţiune de tratament ce trebuie avută în vedere

este chirurgia. Ulterior  trebuie determinate momentul optim al efectuării unei intervenţii chirurgicale şi care tehnică chirurgicală  este  cea mai potrivită. Există diferite tipuri de intervenţii chirurgicale care sunt cel mai bine clasificate  în funcţie de ţinta principală: tehnici periferice ce ţintesc segmente ale nervului trigemen distal de ganglionul Gasser; tehnici percutanate ce ţintesc ganglionul Gasser; radiochirurgia gamma knife ce ţinteşte  trunchiul nervului trigemen şi tehnici de decompresie vascu- lară la nivelul fosei posterioare.

7. Când ar trebui efectuată  una  dintre aceste tehnici?
8. Care tehnică oferă cea mai lungă perioadă fără durere, cu cele mai puţine complicaţii şi cu o calitate bună a vieţii?
9. Care tehnică ar trebui utilizată la pacienţii cu scleroză multiplă?

 

METODE DE CERCETARE

AAN şi EFNS au constituit un panel de experţi compus din specialişti în domeniul  NT şi neurologi generalişti cu  expertiză  metodologică. Au fost dezvăluite conflictele de interese. Membrii panelului nu au fost remuneraţi.

S-au cercetat bazele de date MEDLINE, EMBASE şi biblioteca  COCHRANE. Căutarea a cuprins docu- mente publicate între momentul înfiinţării  şi anul 2006. Pentru căutare s-au utilizat următoarele sino- nime pentru TN: nevralgie   de trigemen, tic douloureux, durere facială sau neuropatie trigeminală. Termenii de căutare au fost utilizaţi ca text word sau ca antet MESH. Prima căutare a fost suplimentată de o a doua care a folosit bibliografia ce includea articole actualizate şi datele suplimentare cunoscute de membrii panelului de experţi. Nu au fost acceptate  decât  comunicările originale complete. Membrii panelului au verificat relevanţa rezumatelor şi titlurilor. Ulterior, cel puţin doi membri ai panelului au verificat lucrările ce întruneau criteriile de inclu- dere. Un membru adiţional al panelului a arbitrat neînţelegerile.

Metodele AAN şi EFNS de clasificare a dovezilor sunt foarte asemănătoare; acelea ce vizează reco- mandările – deşi în mare proporţie compatibile – diferă în privinţa câtorva aspecte. Appendixu-ul 1 prezintă comparaţia detaliată a celor două metode de clasificare şi stadializare (material suplimentar). Atât autorii americani, cât şi cei europeni au fost de acord cu clasificarea studiilor identificate (detaliile pot fi văzute în tabelele de dovezi 1-9). Nu s-a întâmplat acelaşi lucru şi cu clasificarea recomandărilor. Prezentul articol, scris pentru European Journal of Neurology, se bazează pe  clasificarea   EFNS a re- comandărilor.

 

REZULTATE

1. Diagnostic

Întrebarea numărul 1

La pacienţii cu nevralgie de trigemen, fără alte

semne sau simptome neurologice decât cele din sfera nervului trigemen, cât de des identifică explo- rările neuroimagistice (CT, IRM) o cauză (excluzând contactul neurovascular)?

Dovezi. Cinci articole  (unul inclus în clasa  IV) au raportat rezultatele explorărilor imagistice cerebrale la pacienţi consecutivi diagnosticaţi cu TN (Tabelul

1). Patru studii au inclus cohorte de pacienţi diag- nosticaţi cu TN, din centre universitare şi terţiare oarecum specializate în TN. Din cauză că în aceste centre tind să fie trataţi pacienţi cu o patologie mai complexă şi în consecinţă mai puţin reprezentativi, aceste studii au fost considerate cu risc pentru stabilirea gradului de evidenţă, şi de aceea au fost catalogate drept studii de clasă III  [16,27,50,69]. Limitele studiilor de imagistică cerebrală s-au  în- cadrat între 10% şi 18%. Combinarea  studiilor de clasa III conduce la o estimare globala în limita a 15% (CI 95%,  între 11-20).

Concluzii.  La până la 15% dintre pacienţii  cu nevralgie de trigemen, fără simptome neurologice în alte  sfere  decât  cea  trigeminală, explorarea neuroimagistică de rutină poate identifica o cauză (patru studii de clasă III).

 

Întrebarea numărul 2

La pacienţii cu nevralgie de trigemen, ce trăsătură clinică sau de laborator îi identifică cu acurateţe pe cei cu STN?

Dovezi. S-au găsit şapte lucrări (una inclusă în clasa IV) care au studiat acurateţea trăsăturilor clinice în diferenţierea între STN şi CTN (Tabelul 2). Potenţialele manifestări clinice incluse în studii au fost: prezenţa tulburărilor de sensibilitate, vârsta de debut, implicarea primei diviziuni a nervului trigemen, afectarea trige- minală bilaterală, lipsa răspunsului la tratament.

Un studiu a fost inclus în clasa III  din cauza designului de tip caz-control şi a unui spectru îngust de pacienţi (DeSimone et al. 2005) [19]. Din cauza unui design de tip cohortă, pe un spectru larg de pacienţi, patru studii au fost considerate a avea un risc moderat scăzut de alterare statistică. Totuşi, dat fiind  că aceste studii au colectat datele în mod retrospectiv, au fost incluse în clasa II [27,59,62,69]. Am găsit un studiu prospectiv de clasă I  [16]. În aceste studii, implicarea  primei diviziuni a nervului trigemen şi lipsa răspunsului  la tratament nu s-au asociat cu un risc crescut de STN. Vârsta mai tânără s-a asociat semnificativ cu un risc crescut de STN. Totuşi, în aceste studii grupele de vârstă ale pa- cienţilor cu CTN  şi  STN  s-au suprapus în mare măsură. Astfel, deşi vârsta mai tânără creşte riscul de STN, acurateţea diagnostică a vârstei ca predictor a STN a fost prea scăzută pentru a fi semnificativă clinic. Tulburările de sensibilitate  şi afectarea trige- minală bilaterală au fost semnificativ mai frecvente la pacienţii cu STN.  Totuşi, la mulţi pacienţi fără tulburări de sensibilitate, cu afectare unilaterală a nervului trigemen s-a găsit o cauză a TN (Figura 1).

Nouă studii au urmărit acurateţea diagnostică a explorărilor electrofiziologice în diferenţierea STN de CTN.  Cinci  studii au vizat  acurateţea  testării reflexului trigeminal (Tabelul 3); un studiu a avut un design prospectiv şi a fost inclus în clasa I  [16]; celelalte studii fie au avut un design caz-control cu un spectru îngust de pacienţi, fie au fost retro- spective, motiv pentru care au fost incluse în clasele II şi III [17,37,38,63]. Acurateţea diagnostică a refle- xelor trigeminale pentru identificarea pacienţilor cu STN   a  fost,  în  cele  mai multe  studii,  ridicată (sensibilitate între 59 şi 100%, specificitate între 93 şi 100%); sensibilitatea medie 94% (95% CI, 91-97); specificitatea medie 87% (95%  CI, [77-93).  Patru studii s-au adresat acurateţii potenţialelor evocate (Tabelul 4), două fiind incluse în clasa  II şi două în clasa III  [17,18,41,58].  Acurateţea diagnostică a potenţialelor evocate în identificarea pacienţilor cu STN a fost moderată (sensibilitate între 60 şi 100%, specificitate între 49 şi 76%); sensibilitate medie 84% (95% CI, 73-92), specificitate medie 64% (95% CI; 56-71).

Concluzii.  La pacienţii cu TN, afectarea primei diviziuni a nervului trigemen şi lipsa răspunsului la tratament  probabil nu sunt asociate cu un risc crescut de STN (un studiu de clasă I, două studii de clasă  II). Vârsta mai tânără de debut (un studiu clasă I, trei  studii  clasă  II)   şi   potenţialele  evocate trigeminale anormale (două studii de clasă II şi două studii de clasă  III) sunt probabil asociate cu un risc crescut de STN. Totuşi, există o prea mare supra- punere a acestor caracteristici la pacienţii cu CTN şi STN  pentru a fi  considerate semnificative  clinic. Prezenţa tulburărilor de sensibilitate  şi implicarea bilaterală  a  nervilor trigeminali  creşte  probabil riscul de STN. Totuşi, absenţa acestor manifestări clinice nu exclude  STN (un studiu de clasă I, două studii de clasă II). Având o specificitate mare (94%) şi o sensibilitate mare (87%), reflexele trigeminale anormale sunt probabil utile în diferenţierea STN de CTN (un studiu de clasă  I şi două studii de clasă II).

 

Întrebarea numărul 3

La  pacienţii  cu nevralgie de trigemen clasică, examinarea prin IRM de înaltă rezoluţie identifică cu acurateţe pacienţii cu compresie neurovascu- lară?

Dovezi. Şaisprezece lucrări au studiat rezultatele explorării pacienţilor cu nevralgie de trigemen prin IRM de înaltă rezoluţie ca explorare efectuată de obicei anterior decompresiei microvasculare. Nouă studii au fost incluse în clasa IV din cauză că s-au bazat pe abilitatea chirurgului de a detecta prezenţa contactelor vasculare; în aceste studii, chirurgul a găsit întotdeauna un vas în contact cu nervul trige- men. În Tabelul 5 sunt prezentate şapte studii de calitate înaltă şi caracteristicile  lor metodologice. Un studiu a fost de tip caz-control pe un spectru îngust de pacienţi şi un altul a fost retrospectiv (clasa III) [23,50]. Cinci studii au fost de tip cohortă prospectivă (clasa I) [1,60,40,52,79].  Cea mai co- mună referire standard a  acestor  studii  a  fost comparaţia între aspectul RM al părţii ipsilaterale simptomelor cu cel contralateral. Analiza statistică a arătat o asociere foarte semnificativă între pre- zenţa  imaginii RM   sugestive  pentru  contactul vascular şi prezenţa TN (p<0,0001). Specificităţile şi sensibilităţile au variat însă mult în studiile de clasă I-III (sensibilitate între 52 şi 100%; specificitate între

29 şi 93%), iar în trei studii de clasă I asocierea a fost nesemnificativă.  Heterogenitatea  rezultatelor se poate datora diferenţei între variatele tehnici RM utilizate. Deocamdată nu putem stabili care tehnică RM este mai de încredere.

Concluzii. Din cauza inconsecvenţei rezultatelor, nu există dovezi suficiente pentru a accepta sau a respinge utilitatea examinării  IRM în identificarea contactelor vasculare la pacienţii cu CTN sau  pentru a indica cea mai de încredere tehnică. Totuşi, având în vedere rezultatele analizei statistice, sugerăm ca orice pacient la care se intenţionează efectuarea decompresiei vasculare să se efectueze o examinare RM.

 

Recomandări privind diagnosticul

La pacienţii cu nevralgie de trigemen, fără alte simptome neurologice decât cele din sfera trige- minală, ar trebui efectuată de rutină o explorare imagistică pentru a identifica  STN (nivel  C). Vârsta tânără  de  debut,  afectarea  primei diviziuni a nervului trigemen, lipsa răspunsului la tratament şi potenţialele evocate trigeminale anormale nu ar trebui să fie luate în considerare pentru a detecta STN (nivel  B). Prezenţa tulburărilor de sensibilitate în teritoriul trigeminal sau afectarea bilaterală  a nervului trigemen ar trebui considerate folositoare în diferenţierea între STN şi  CTN. Totuşi, absenţa acestor manifestări clinice nu ar trebui considerată utilă în diferenţierea celor două tipuri de nevralgie (nivel  B). Măsurarea reflexelor trigeminale într-un laborator calificat de electrofiziologie ar trebui, de asemenea, considerată utilă în diferenţierea celor două tipuri de nevralgie de trigemen (nivel B). Nu există suficiente  dovezi  pentru a accepta sau a respinge utilitatea examinărilor  RM în identificarea pacienţilor cu CTN care au şanse de a răspunde la decompresie vasculară.

 

2. Tratamentul medicamentos

Întrebarea numărul 4

Care medicamente s-au dovedit eficiente în tratamentul neralgiei clasice de trigemen (CTN), în general?

Dovezi. Cercetarea noastră a identificat 15 studii randomizate controlate care au studiat eficacitatea

 

diferitelor medicamente în TN. În trei dintre acestea numărul de pacienţi (de la 3 la 6) a fost prea mic. Din cele 12 rămase, opt au fost studii placebo contro- late şi trei au folosit carbamazepina  ca termen de comparaţie (Tabelele 6 şi 7).

 

Fenitoina este primul medicament eficient folo- sit în CTN, dar nu au fost niciodată publicate studii controlate randomizate (patru studii deschise de clasă III, cf. Sindrup şi Jensen) [71].

Patru studii placebo-controlate (de clasă I sau II), pe un total de 147 de pacienţi, au demonstrat eficacitatea  carbamazepinei (CBZ)  [14,36,58,68].  În aceste studii, răspunsul la tratament a fost robust, cu un număr de pacienţi trataţi (NNT) pentru a obţine o ameliorare importantă a durerii de 1,7-1,8 [71,77,78]. CBZ  a  redus  atât  frecvenţa,  cât  şi   intensitatea paroxismelor dureroase şi a fost la fel de eficientă în atacurile spontane şi în cele  declanşate de factori specifici  [14]. Eficacitatea  CBZ  este  diminuată de tolerabilitatea scăzută, astfel că numărul pacienţilor trataţi la care au apărut efecte adverse a fost de 3,4 pentru cele  minore şi  de 24 pentru cele serioase [53,77,78]. Utilizarea antiepilepticelor mai vechi, cum este carbamazepina, este adesea complicată de factori farmacocinetici şi de frecvente efecte adverse [77,78]. Balanţa între efectul terapeutic şi efectele adverse este în mod particular importantă la vârstnici.

Oxcarbazepina (OXC) este des utilizată în trata- mentul iniţial al TN [32]. Preferinţa ei, în detrimentul CBZ, se datorează în principal eficacităţii documen- tate în epilepsie, tolerabilităţii superioare  şi poten- ţialului scăzut de interacţiune cu alte medicamente (clasa I)  [41]. Trei  studii randomizate controlate (RCTs), toate dublu orb, pe un total de 130 de pa- cienţi, au comparat oxcarbazepina 600-1800 mg/zi cu CBZ, la pacienţi cu CTN (clasă  II şi meta-analize) 7,8,45]. Reducerea numărului atacurilor şi amelio- rarea durerii au fost bune atât pentru CBZ, cât şi pentru OXC (la 88% dintre pacienţi s-a redus nu- mărul atacurilor cu peste > 50%). Aceste studii au folosit CBZ drept comparaţie şi nu placebo, şi de aceea nu poate fi calculat NNT pentru OXC.

Au fost cercetate şi alte medicamente în studii singulare: baclofenul a fost superior placebo în reducerea numărului de paroxisme dureroase (clasa II) [26]; lamotrigina  (400 mg/zi) a fost eficientă ca terapie adjuvantă conform unui indice compozit de eficacitate (clasa II) 81]; pimozide a fost mai eficient decât  CBZ  (clasa II)  [44]; tocainida a  fost mai  eficientă decât CBZ (clasa III) [46]. Într-un studiu pe un grup mic de pacienţi (majoritatea suferiseră deja o procedură chirurgicală în sfera trigeminală sau primeau alta medicaţie), tizanidina a fost superioară placebo, dar efectul ei s-a atenuat după 1-3 luni (clasa III) [25].

Studii mici deschise (de clasă IV) au sugerat că şi alte  clase de  medicamente au  efecte  benefice (clonazepam, gabapentin, valproat); în general însă proporţia pacienţilor a căror stare s-a îmbunătăţit a fost mai mică decât cea obţinută cu CBZ.

Într-un studiu randomizat placebo-controlat de clasă I, anestezicele  oftalmice  topice s-au dovedit ineficiente [39].

Concluzii. S-a stabilit că CBZ este eficientă  în ameliorarea durerii la pacienţii cu TN (mai multe studii de clasă  I şi II). Oxcarbazepina (o meta-analiză şi un studiu de clasă II) este probabil eficientă, iar baclofenul, lamotrigina şi  pimozidul  sunt posibil eficiente în ameliorarea durerii la pacienţii cu TN (clasă II). Anestezicele oftalmice topice sunt probabil ineficiente în controlul durerii la pacienţii cu TN. Nu sunt suficiente dovezi pentru a afirma sau a nega eficienţa  clonazepamului,  gabapentinului, fenito- ninei, tizanidinei, capsaicinei topice şi valproatului în controlul durerii la pacienţii cu TN.

Având în vedere mecanismul relativ îngust de acţiune al medicamentelor disponibile, tratamentele combinate ar putea fi utile. Totuşi, nu sunt studii publicate care să compare în mod direct politerapia cu monoterapia [61].

Intrebarea numărul 5

Ce medicamente s-au dovedit eficiente în tratamentul STN

Dovezi. Nu există studii placebo-controlate pen- tru pacienţi cu STN. Toate studiile existente sunt de mici dimensiuni, deschise şi au în vedere TN asociată cu scleroza multiplă (clasa IV). S-a raportat că lamo- trigina a fost mai eficientă decât CBZ la 18 pacienţi [43]. Trei studii pe un total de 19 pacienţi au raportat un efect al gabapentinului, administrat singur sau în asociere cu CBZ  [35,72,73].

Un studiu a raportat eficienţa topiramatului la şase pacienţi [86]. Două studii de clasă IV au raportat eficienţa misoprostolului (analog de prostaglandină  E1) la un total de 25 de pacienţi [21,26].

Concluzii. Nu sunt suficiente dovezi pentru a afir- ma sau a nega eficienţa gabapentinului, lamotriginei, misoprostolului şi  topiramatului în  tratamentul durerii la pacienţii cu STN (studii de clasă IV).

 

Întrebarea numărul 6

Există dovezi de eficienţă ale medicamentelor de uz parenteral în exacerbările acute ale TN?

Dovezi. Nu am găsit studii randomizate, contro- late, publicate despre utilizarea parenterală a opio- idelor, TCAs, benzodiazepinelor, medicamentelor anti- epileptice şi analgeticelor non-opioide. Tratatele fac remarci pasagere despre administrarea intravenoasă a  medicamentelor antiepileptice în tratamentul urgent al tn, iar cheshire [15] a raportat că trei pacienţi au răspuns rapid la administrarea intra- venoasă a fosfenitoinului  (clasa iv)

Concluzii. Nu există suficiente dovezi pentru a afirma sau a nega eficienţa fosfenitoinului adminis- trat  intravenos sau a  altor medicamente i.v. în tratamentul acut al durereii din TN (clasa  IV).

 

Recomandări referitoare la tratamentul medicamentos

S-a stabilit că CBZ este eficientă (nivel A), iar oxcarbazepina  probabil eficientă (nivel B)  în controlul durerii la pacienţii cu CTN. Pot fi luate în considerare în controlul durerii la pacienţii cu CTN şi baclofenul, lamotrigina şi pimozidul (nivel C). Anes- tezicele oftalmice topice sunt probabil ineficiente în controlul durerii la pacienţii cu CTN (nivel B). Nu există suficiente dovezi pentru a afirma sau a nega eficacitatea altor medicamente la pacienţii cu CTN, a oricărui tip de medicament la pacienţii cu STN şi a medicamentelor de uz parenteral în tratamentul acut al pacienţilor cu TN.

Dovezi transpuse în context clinic. În conformitate cu recentele ghiduri  EFNS [3], cele două medica- mente ce pot fi utilizate ca primă linie de tratament sunt CBZ (200-1200 mg/zi) şi OXC (600-1800 mg/zi). Deşi CBZ beneficiază de dovezi mai puternice, OXC pune mai puţine probleme  legate  de siguranţă. Dacă nici unul dintre aceşti blocanţi ai canalelor de Na nu este eficient, atunci următorul pas de urmat este consultarea unui chirurg. Dacă intervenţia  chi- rurgicală este improbabilă (de ex. din cauza fragi- lităţii pacientului), nu există suficiente dovezi pentru a sugera care ar trebui să fie următorul pas. Dovezi limitate susţin terapia suplimentară cu lamotrigină sau înlocuirea medicamentului  iniţial cu baclofen (pimozidul nu mai este în uzul curent). Efectul altor medicamente folosite frecvent pentru durerea neuropata, ca gabapentinul, pregabalinul, SSRIs sau antidepresivele triciclice este necunoscut.

Pacienţii ar trebui încurajaţi să ajusteze dozele în funcţie de frecvenţa atacurilor, dat fiind că ame- liorarea spontană în CTN  este rară şi că această afecţiune este  ciclică, cu perioade de remisiune parţială sau completă şi recurenţe.

 

3. Tratamentul chirurgical

Din analiza literaturii am găsit trei studii rando- mizate controlate prospective de clasă I, un studiu

de tip cohortă prospectivă de clasă  II şi numeroase studii de clasă III în care rezultatele au fost analizate independent  (explicit menţionate).  Majoritatea dovezilor a fost de clasă IV.

 

Întrebarea numărul 7

Când ar trebui să se recurgă la chirurgie?

Dovezi. Nu există studii care să se fi  ocupat exclusiv  de  această  problemă. S-au găsit  unele îndrumări în două studii (clasă  III) în care pacienţii au fost întrebaţi în mod explicit după operaţie dacă ar fi ales intervenţia chirurgicală [82,83]. Zakrzewska şi Patsalos [83] au urmărit pe o perioadă de 15 ani o cohortă de 15 pacienţi care iniţial au fost trataţi cu medicamente şi ulterior, când acestea nu au mai fost eficiente în controlul durerii,  li s-a propus inter- venţia chirurgicală. Doisprezece pacienţi au suferit diferite tipuri de intervenţii chirurgicale şi opt dintre aceştia au declarat că ar fi preferat să facă operaţia mai devreme. Într-un studiu larg pe pacienţi supuşi intervenţiilor chirurgicale la nivelul fosei posterioare, mai mult de 70% dintre cei 245 de pacienţi trataţi prin decompresie vasculară au declarat că ar fi pre- ferat să facă operaţia mai devreme [82].

Concluzii. Este posibil ca pacienţii cu TN refractară  la tratamentul medicamentos să prefere o intervenţie chirurgicală precoce (două studii  de clasă III).

 

Întrebarea numărul  8

Care tehnică chirurgicală oferă cea mai lungă perioadă fără durere, cu cele mai puţine complicaţii şi o calitate bună a vieţii?

Dovezi. Dovezile provenite din comparaţia direc- tă între diferite tehnici chirurgicale sunt insuficiente [2,13,30]. Datele demografice ale pacienţilor incluşi în analiza noastră pot fi  găsite în Tabelul 8, iar complicaţiile în Tabelul 9 şi Figura 2.

Tehnici periferice. Aceste tehnici implică blocul sau distrucţia unor segmente ale nervului trigemen distal de ganglionul Gasser. Două studii mici randomizate controlate (clasă I)  au arătat că utilizarea streptomicinei şi lidocainei comparativ cu utilizarea lidocainei singură nu are nici un efect asupra durerii [9,74]. Sunt raportate serii de cazuri în care  s-au studiat alte tehnici periferice (ce includ: crioterapia, neurectomiile, injectarea de  alcool,  injectarea de fenol, acupunctura periferică, termocoagularea prin radiofrecvenţă), dar nu există o evaluare independentă a rezultatelor (clasă IV). Aceste studii au arătat că la

50% dintre pacienţi durerea a reapărut după un an. Morbiditatea asociată tehnicilor periferice a fost mică. Nu există date despre calitatea vieţii pacienţilor.

Tehnici   percutanate  ce  vizează  ganglionul Gasser. Aceste tehnici [48] (denumite şi rizotomii

percutane) implică traversarea foramen ovale cu o canulă şi ulterior lezarea controlată a ganglionului trigeminal sau a rădăcinii cu diverse mijloace: termice (termoacoagularea prin radiofrecvenţă, RFT) [75], chimice (injectarea de  glicerol) [28] sau mecanice (compresia cu un balon umflat în cavitatea Meckel) [56]. În ciuda faptului că există  mii de pacienţi care au efectuat sau efectuează aceste proceduri percutane, nu am găsit decât serii necontrolate de cazuri. Doar două rapoarte despre RFT, unul despre injectarea de glicerol  şi unul despre compresia cu balon, au publicat rezultate independente (clasă III) [20,55,60,84]. La 90% dintre pacienţi procedurile au dus la ameliorarea durerii. Eşecul se datorează de obicei dificultăţilor tehnice. La urmărirea pe o perioadă de un an, 68-85% dintre pacienţi nu prezentau durere, dar după trei ani acest procent a scăzut la 54-64%. După o perioadă de cinci ani, aproximativ  50% dintre pacienţi nu prezentau încă durere. După efectuarea acestor proceduri, pierderea  sensibilităţii  apare  la aproape jumătate din pacienţi (Figura 2). Mai puţin de 6% dezvoltă disestezii supărătoare. Incindenţa anesteziei dureroase (anesthesia dolorosa) este de aproximativ  4%. Post operator, 12% dintre pacienţi  au afirmat un dis- comfort cu caracter de  arsură, apăsare, durere uşoară sau oboseală. La 4% dintre pacienţi apare pierderea sensibilităţii la nivelul corneei, cu risc de apariţie a cheratitei. Afectările  în sfera celorlalţi nervi cranieni sunt rare. Complicaţia perioperatorie majoră este meningita, în principal aseptică (0,2%). Până la 50% dintre pacienţii care suferă o tehnică prin compresie cu balon prezintă probleme de mas- ticaţie temporare şi rareori cronice [20]. Mortalitatea este extrem de mică [80].

Chirurgia  gamma-knife. Aceasta este  singura tehnică neinvazivă, tehnică ce constă în focalizarea unui fascicul  de radiaţii  pe rădăcina nervului la nivelul fosei posterioare. Există un studiu controlat randomizat de clasă I  ce compară două regimuri diferite [24]. Acest studiu a arătat că nu există dife- renţe majore între cele două tehnici gamma-knife folosite. S-au găsit şi trei serii de cazuri (clasă III) care au evaluat rezultate independente şi au urmărit pacienţii pe termen lung [49,64,67].  La un an după terapia prin gamma-knife 69% dintre pacienţi, care nu luau nici un medicament, nu aveau durere. Acest procent a scăzut la 52% la trei ani. Ameliorarea durerii poate apărea şi la o lună (în medie) după terapia prin gamma-knife  [47]. Într-un studiu de clasă III, tulburările de sensibilitate apar în medie la 6% dintre pacienţi. Totuşi, într-o serie largă de cazuri (clasa  IV) sunt raportate parestezii la nivelul feţei la 9-37% dintre pacienţi (care tind să se amelioreze în timp) şi pierderea supărătoare a sensibilităţii sau/şi parestezii  supărătoare  la  6-13% dintre  pacienţi (totuşi anestezia dureroasă este practic absentă) [30,47, 70,76]. Nu au fost raportate complicaţii în alte teritorii decât cel al nervului trigemen. Calitatea vieţii s-a îmbunătăţit  şi 88% dintre pacienţi au fost mulţumiţi de rezultat.

Decompresia  microvasculară.  Aceasta este  o ocedură neurochirurgicală majoră ce impune craniotomie pentru a aborba nervul trigemen în fosa posterioară. Sunt identificate  şi mutate vasele ce comprimă nervul. Procedura presupune păstrarea funcţiei nervului trigemen. Au fost identificate cinci rapoarte care au evaluat rezultate independente (clasă III) [4,11,65,82,85]. La 99% dintre pacienţi se obţine ameliorarea durerii. La un an după operaţie peste 80% dintre pacienţi nu au durere, la trei ani 75% şi la cinci ani 73%. Mortalitatea medie asociată acestei operaţii este de 0,2%, deşi în unele rapoarte creşte până la 0,5% [33,80]. Cea mai mică morbiditate postoperatorie se înregistrează în centrele medicale mari [33]. Până la 4% dintre  pacienţi  prezintă probleme majore ca fistule ale lichidului cefalo-rahi-  dian, infarcte sau hematoame. Meningita aseptică este cea mai comună complicaţie  (11%). Diplopia datorată lezării nervilor abducens sau trohlear este tranzitorie, iar pareza  facială este rară. Pierderea sensibilităţii apare la 7% dintre pacienţi [5]. Hipo- acuzia ipsilaterală  este  complicaţia majoră  pe termen lung şi poate apărea la până la 10% dintre pacienţi, în funcţie de modul de evaluare (audio- metrie sau acuze subiective) (Figura 2).

Recurenţa durerii după procedurile chirurgicale.

Recurenţa durerii la cinci ani după diferitele operaţii, în special proceduri ablative, este o acuză comună la până la 50% dintre pacienţi. S-au găsit câteva studii referitoare la aceste recurenţe, dar au fost de calitate slabă şi nici unul nu a folosit observatori independenţi [80]

 

Concluzii. Tehnicile percutanate ce ţintesc gan- glionul Gasser, gamma-knife şi decompresia  micro- vasculară sunt posibil eficiente în tratamentul TN (multe studii  de  clasă III).  Decompresia micro- vasculară oferă cea mai lungă perioadă fără durere, comparativ cu alte tehnici chirurgicale (multe studii de clasă III). Dovezile despre tehnicile periferice par să fie negative (două studii de clasă  I referitoare la

 

utilizarea streptomicinei/lidocainei),  fie insuficiente (studii de clasă IV  pentru toate  celelalte tehnici chirurgicale periferice).

Întrebarea numărul 9

Ce tehnici chirurgicale ar trebui utilizate la pacienţii cu scleroză multiplă?

Dovezi. Există numai serii mici de cazuri care au raportat rezultatele tratamentului la pacienţii cu scleroză  multiplă, rezultate care arată o tendinţă generală de eficacitate mai scăzută la aceşti pa- cienţi. Dacă la examinarea RM nu este identificată o compresie vasculară permanentă a nervului trige- men, atunci majoritatea autorilor recomandă utilizarea procedurilor ce vizează ganglionul Gasser. Ra- poartele  de  cazuri referitoare  la beneficiul  decompresiei microvasculare la pacienţii cu scleroză multiplă sugerează o eficacitate mai scăzută decât în cazul pacienţilor fără scleroză multiplă [12,22].

Concluzii. Nu există dovezi suficiente pentru a afirma sau a nega eficacitatea tratamentului chirur- gical la pacienţii cu scleroză multiplă. Datorită incertitudinii rezultatului postoperator, considerăm că la aceşti pacienţi  terapia  medicamentoasă trebuie evaluată cu atenţie şi cei cu dovezi de rezistenţă la medicamente trebuie  îndrumaţi  către proceduri chirurgicale.

 

RECOMANDĂRI REFERITOARE LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL

La pacienţii cu nevralgie de trigemen refractară la tratamentul medicamentos poate fi luată în con- siderare terapia chirurgicală precoce (nivel C). Pot fi luate în considerare tehnicile percutane ce vizează ganglionul Gasser, gamma-knife şi  decompresia microvasculară (nivel C).  Decompresia  microvas- culară poate  fi  considerată superioară  celorlalte tehnici chirurgicale, oferind cea mai lungă perioadă fără durere (nivel C). Deşi există dovezi insuficiente referitoare la tratamentul chirurgical al TN la paci- enţii cu scleroză multiplă, recomandăm o explorare amănunţită a mijloacelor farmacologice înainte de tratamentul  chirurgical   (recomandare  de  bună practică medicală).

CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI PENTRU CERCETĂRILE VIITOARE

În ceea ce priveşte diagnosticul, concluzionăm că tulburările de sensibilitate, afectarea bilaterală sau reflexele trigeminale anormale sunt indicatori utili pentru STN, în timp ce vârsta tânără de debut, afectarea primei diviziuni, lipsa răspunsului la tra- tament şi potenţialele evocate trigeminale anormale nu sunt. Recomandăm în nevralgia clasică de trige- men utilizarea carbamazepinei sau oxcarbazepinei ca medicamente de primă linie şi a baclofenului şi lamotriginei ca medicamente de linia a II-a. Deşi tehnicile chirurgicale beneficiază de dovezi de nivel scăzut, rezultatele obţinute la mii de pacienţi arată că  aceste  tehnici sunt  eficace  în  nevralgia de trigemen şi că au un nivel de siguranţă acceptabil. Este deocamdată imposibilă o comparaţie directă bazată pe dovezi între diferitele tehnici chirurgicale. Totuşi, pentru a le diferenţia succint, putem spune că tehnicile percutane ce vizează ganglionul Gasser pot fi efectuate în siguranţă la vârstnici, dar duc frecvent la amorţirea feţei. Decompresia micro- vasculară oferă cea mai lungă perioadă de ame- liorare a durerii, dar are un risc de complicaţii ne- urologice majore, gamma-knife  este  tehnica cea mai puţin invazivă  şi cea mai sigură, dar efectul asupra durerii poate întârzia să apară cu până la o lună.

Pentru a îmbunătăţi managementul TN ar fi util un număr de studii: studii populaţionale pe pacienţi cu TN pentru a determina adevărata prevalenţă a STN la cei cu TN fără simptome în altă sferă decât cea trigeminală; mai multe studii  de tip cohortă prospectivă pe pacienţi cu TN pentru a determina care caracteristici  clinice şi care studii electrofizio- logice identifică pacienţii cu STN; studii de cohortă pe pacienţi cu STN la care se intenţionează efec- tuarea unei decompresii microvasculare, cu descri- erea contactului vascular (dacă există unul) eviden- ţiat de examinarea  RM anterioară operaţiei; studii randomizate controlate referitoare la noi medica- mente comparate cu CBZ, cu o sensibilitate adecvată a probelor şi cu urmărire pe toate rezultatele re- levante, ce includ: tolerabilitatea, siguranţa, calita- tea vieţii; studii care să se adreseze directdefinirii farmacorezistenţei şi a selectării pacienţilor pentru îndrumare către chirurgie; studii randomizate con- trolate pe pacienţi cu nevralgie de trigemen simpto- matică; studii randomizate controlate care să compare diferitele tehnici chirurgicale; studii de cohortă pe termen lung care să determine cât de repede devine ineficient tratamentul medicamentos.

În final, privim această primă încercare de for- mulare a  unor recomandări comune AAN-EFNS drept un succes. Toate aspectele specifice legate de nevralgia de trigemen şi toate rezultatele căutării specificate în acest document au fost agreate atât de autorii americani, cât şi  de cei europeni. Au apărut divergenţe legate de nivelul recomandărilor, dar, în final, acestea au dus la formularea a două documente ce diferă puţin. Credem că AAN şi EFNS ar trebui să facă eforturi suplimentare pentru a preîntâmpina problemele rămase nerezolvate.

 

DECLARAŢIA CONFLICTELOR DE INTERESE

Următorii autori (iniţiale) au conferenţiat sau au oferit consultanţă pentru  următoarele companii farmaceutice: G.C.: Lundbeck, Novartis, Pfizer; G.C.: Bohringer, GlaxoSmithKline,   Pfizer;  TN: Allergan, Astra-Zeneca,  GlaxoSmithKline, GWPharma, Napp, Novartis, Pfizer, Renovis, SchwaryPharma,  Wyeth; JMZ: UCB Pharma.

Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

 

MATERIAL SUPLIMENTAR

Următorul material suplimentar este disponibil pentru articolul online:

Appendix S1. Comparaţia între metodele AAN şi EFNS de clasificare a dovezilor şi de formulare a claselor de recomadări.

Appendix S2. Bibliografia completă.

Acest document este disponibil online ca parte a articolului online la adresa: http://www.blackwell- synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1468-1331.2008. 02185.x

 

Notă: Blackwell Publishing nu sunt responsabili pentru  conţinutul sau  funcţionalitatea  oricărui material suplimentar al autorilor. Orice nelămuriri (mai  puţin  lipsa materialului) trebuie  adresate autorului corespunzător al articolului.

Tabelul 1. Diagnostic: Frecvenţa cu care tehnicile neuroimagistice au identificat pacienţii cu TN

simptomatică

 

Primul autor/ Anul	Clasa	Eşantion	Populaţia	Colectarea datelor	Criterii TN	Modalitate	Nr. total de pacienţi cu TN	Pacienţi cu STN (CI)
Cruccu 2006 [16]	III	Pacienţi consecutivi cu TN	Centre de adresare	prospectiv	IHS	RMN	120	16 cu SM 6 cu tumori
Sato 2004 [69]	III	Pacienţi consecutivi cu TN şi RMN	Universitate	retrospectiv	IASP	RMN sau CT	61	7 cu tumori
Goh 2001 [27]	III	Pacienţi consecutivi cu TN şi RMN	Centrul naţional dentar	retrospectiv	Nu sunt menţionate	RMN	40 a	4
Majoie 1998 [50]	III	Pacienţi consecutivi cu TN	Universitate	retrospectiv	Nu sunt menţionate	RMN	22	3 cu tumori 1 cu anevrism
Nomura 1994 [59]	IV	Pacienţi consecutivi cu TN	Universitate	retrospectiv	Nu sunt mentionate (sgn. ne- urologice în altă sferă decât cea trigeminală)	RMN sau CT	164	22 leziuni cu efect de masă
Toate datele din studiile de clasa  III						Limite 37/243		15% (11-20)
apacienţi cu simptome sau semne în altă sferă decât cea trigeminală excluse; CI: 95% interval de încredere; SM scleroza multiplă

 

 

Tabelul 2. Acurateţea diagnostică a manifestărilor clinice în diferenţierea TN simptomatice de TN

clasică

 

Primul autor Anul	Clasa	Design	Spectru	CTN/ STN	Număr	Vârsta medie ±SD	Tulburări de sensi- bilitate	Prima divi- ziune	Bila- teral	Răspuns slab la radioterapie
Cruccu 2006 [16]	I	CO P	larg	CTN STN	96 24 (mixt)	62±12 51±10	0/96 2/24	28/136 9/33	0/96 0/24	–
De Simone 2005 [19]	III	CC P	îngust	CTN STN	13 15 (MS)	60±12 43±11	4/13 10/15	8/25 3/23	0/13 0/15	–
Sato 2004 [69]	II	CO R	larg	CTN STN	43 7 (cu tumori)					3/43 2/7
Ogutcen- Toller 2004 [62]	II	CO R	larg	CTN STN	31 7 (leziuni cu efect de masă)				0/31 1/7
Goh 2001 [27]	II	CO R	larg	CTN STN	36 6 (leziuni cu efect de masă)	60±13 54±11	0/36 2/6		0/36 0/6	10/35 3/6
Hooge 1995 [31]	IV	CS R	îngust	CTN STN	0 35 (MS)	– 51	– 3/35		– 5/35	– 2/20
Nomura 1994 [59]	II	CO R	larg	CTN STN	142   22 (leziuni cu efect de masă)	47±13 (n=58) 48±16	1/142   11/22	11/58   6/22	0/58   0/22
Analiza Claselor  I-III					P assoc Sen  % (CI) Spe% (CI) Pos LR	<0,0001 – – –	<0,001 37 (27-49) 98(96-99) 18,5	NS 23 (15- 34) 79(73- 84) 1,1	<0,001 1,4 (0-7) 100 (98- 100) larg	NS 39(18-65) 83(74-9) 2,3
CO: studiu  de cohortă. CC.: caz control. CS: serii de cazuri. P: prospectiv. R: retrospectiv  sau nedescris. CI: 95% interval de încredere. P assoc: probabilitatea unei asocieri semnificative statistic între prezenţa caracteristicilor şi prezenţa  TN simptomatică. Sen: sensibilitate. Spe: specificitate. Sensibilităţi calculate pentru prezenţa caracteristicilor în TN simptomatică.  Specificităţi calculate pentru absenţa caracteristicilor în TN clasică.  Pos LR: positive likelihood ratio

 

Tabelul 3. Acurateţea diagnostică a testării reflexelor trigeminale pentru diferenţierea între TN

simptomatică şi TN clasică

 

Primul autor/Anul	Clasa	Design	Spectru	Ref. standard	STN A/T	CTN A/T	P assoc	Spe (CI)	Sen (CI)
Kimura 1970 [38]	III	CC P	îngust	Clinic	1/1	1/14	NS	93%	100%
Ongerboer de Visser 1974 [63]	III	CC R	îngust	Clinic	16/16	0/11	<0,0001	100%	100%
Kimura 1983 [37]	II	CC P	larg	Clinic	10/17	4/93	<0,0001	96%	59%
Cruccu 1990 [17]	II	CC P	larg	Clinic imagistic	4/4	2/30	<0,0003	93%	100%
Cruccu 2006 [16]	I	CC P	larg	Clinic RMN	23/24	7/96	<0,0001	93%	96%
Analiza claselor  I-III					54/62	14/244	<0,0001	94% (91-97)	87% (77-23)
Testarea reflexelor trigeminale:  R1 clipit precoce după stimulare supraorbitală (ptr ram oftalmic),  SP1 reflex inhibitor masseterian precoce după stimulare infraorbitală (ptr ram maxilar), SP1 reflex inhibitor masseterian precoce după stimulare mentală sau reflexul tendonului mandibular (ptr ram mandibular). A/T:anormal/total. CO: studiu  de cohortă. CC: caz control. P: colectare prospectivă a datelor. R: colectare retrospectivă sau nedescrisă a datelor. CI: 95% interval de încredere.  Sen: sensibilitate. Spe: specificitate. P assoc: probabilitatea unei asocieri semnificative statistic între prezenţa  caracteristicilor  şi prezenţa  TN simptomatică. Sensibilităţi calculate pentru prezenta  reflexelor trigeminale anormale la pacienţii cu TN simptomatică.  Specificităţi calculate  pentru absenţa reflexelor trigeminale anormale la pacienţii cu TN clasică.

 

Tabelul 4. Acurateţea diagnostică a potenţialelor evocate pentru diferenţierea între TN simptomatică şi TN clasică

Autor/Anul	Clasa	Metoda	Design	Spectru	Ref. Standard	STN A/T	CTN A/T	P assoc	Sen  (CI)	Spe (CI)
Leandri 1988 [43]	III	Electric- TEPs	CC P	îngust	imagistic	18/23	9/38	<0,0001	78%	76%
Cruccu 1990 [17]	III	Electric- TEPs	CC P	larg	imagistic	4/4	9/30	<0,05	100%	70%
Cruccu 2001 [18]	II	Laser- TEPs	CC P	larg	RMN	20/20	24/47	<0,0001	100%	49%
Mursch 2002 [57]	II	Electric- TEPs	CO R	larg	nespecificat	6/10	13/37	NS	60%	65%
Analiza claselor  I-III						48/57	55/152	<0,0001	84% (73-92)	64% (56-71)
TEPs, potenţiale  evocate trigeminale; A/T: anormal/total.  CO: studiu  de cohortă. CC caz control. P: colectare prospectivă a datelor.  R: colectare retrospectivă sau nedescrisă a datelor. CI: 95% interval de încredere.  Sen: sensibilitate. Spe: specificitate. P assoc: probabilitatea unei asocieri semnificative statistic între prezenţa  caracteristicilor şi prezenţa  TN simptomatică. Sensibilităţi calculate pentru prezenţa potenţialelor evocate anormale la pacienţi cu TN simptomatică. Sensibilităţi calculate pentru absenţa potenţialelor evocate anormale la pacienţi cu TN clasică.

 

Tabelul 5. Acurateţea diagnostică a explorării RMN pentru identificarea contactelor vasculare anormale la pacienţii cu TN clasica

Autor/ Anul	Clasa	Metoda	Design	Spectru	Mascate	Ref. Standard	Simpto– matic NVC/T	Asimpto– matic NVC/T	P asoc.	Sen (CI)	Spe (CI)
Korogi 1995 40]	I	3D-TOF	CO P	larg	Da	Partea simptomatică	12/16	4/16	<0,012	75%	75%
Masur 1995 52]	I	3D-FLASH	CO P	larg	Da	Partea simptomatică	12/18	10/18	NS	67%	44%
Majoie 1997 51]	III	3D-FISP MP-RAGE	CC P	îngust	Da	Clinic	10/13	8/113	<0,0001	77%	93%
Yamakami 2000 79]	I	CISS-3D-TOF	CO P	larg	Da	Partea simptomatică	14/14	7/30	<0,0001	100%	77%
Benes 2005 6]	I	3D –Fiesta 3D-FSPGR	CO P	larg	Da	Partea simptomatică	11/21	10/21	NS	52%	52%
Anderson 2006 1]	I	3D-TOF 3D-Gad	CO P	larg	Da	Partea simptomatică	42/48	34/48	NS	88%	29%
Erbay 2006 23]	III	CISS-MPR	CO P	larg	Da	Partea simptomatică	30/40	10/40	<0,0001	75%	75%
Analiza claselor I-III							131/170	83/286	<0,0001	77% (70-83)	71% (65-76)
NVC/T:neurovascular contact/total. CO: studiu de cohortă. CC: caz control. P: colectare prospectivă a datelor. R: colectare retrospectivă sau nedescrisă a datelor. CI: 95% interval  de încredere.  P assoc: probabilitatea unei asocieri semnificative statistic între prezenţa  caracteristicilor şi prezenţa  TN. Sen: sensibilitate. Spe: specificitate. Sensibilităţi calculate pentru prezenţa contactului neurovascular pe partea simptomatică. Sensibilităţi calculate pentru absenţa contactului neurovascular pe partea asimptomatică.

 

Tabelul 6. Tratamentul medicamentos. Studii placebo controlate

Autor/an	Clasa	Nr. pacienţi	Intervenţie	Design	Tip de alocare	Nr. de renunţări	Rezultate	Ameliorări cu activ	Ameliorări cu placebo	Durata tratamentului şi urmărirea pe termen lung
Campbell et al. 1966 [14]	I	70 (77 de pacienţi recrutaţi); vârste între 20-84	CBZ 300-800 mg/zi	R,D-B, dublu C-O	Nespecificată	Nespecificăt, posibil nici una	Severitatea durerii Lipsa paroxismelor Trigger inactiv	58%   68%   68%	26%   26%   40%	4 săptămâni Fara F/U
Killian&Fromm 1968 [36]	II	24 (30 de pacienţi recrutaţi); vârste între 36-83	CBZ 400-1000 mg/zi	R,D-B, iniţial C-O, urmat de extensie „closed label”	Nespecificat	3 la activ, la placebo nemenţionat	Răspunsul global la durere	24/24 (complet sau f bun)	0/24 („la toţi răspuns minim sau absent“)	C-O, 5 zile Extensie, 2 luni-36 de săptămâni
Nicol 1969 [58]	II	44 (din 54 incluşi)	CBZ 100-2400 mg/zi	R,D-B, modificat C-O, urmat de extensie „closed label”	Nespecificat	10 urmărire insuficientă	Răspunsul global la durere	15/20 (bun sau excelent)	6/7 (bun sau excelent)	C-O, 2 săptămâni F/U până la 46 de luni
Rockcliff et al. 1984 [26]	II	9; vârste între 37-81	CBZ 600 mg/zi	R,D-B, C-O, design secvenţial	Farmacist independent	Nici o renunţare	Preferinţa pacientului	8/9	0/9	3 zile F/U 7-10 luni, media 9 luni
Fromm et al. 1984 [26]	II	10; vârste între 59-78	Baclofen 40-80 mg/zi	Randomizare neclară, D-B, C-O	Nespecificat	Nici o renunţare	Fără paroxisme	7/10 reducere	1/10 reducere	O săptămână Fără F/U
Zarkrzewska et al. 1997 [81]	II	14; vârste între 44-75	Lamotrigina 400 mg/zi	R,D-B, C-O, „add on“	Nespecificat	1 la placebo	Index compozit, răspuns global	7/13	1/14	2 săptămâni Fără F/U
Fromm 1993 [25]	III	11; vârste între 41-83; majoritatea pacienţilor fuseseră operaţi sau luau medicamente concomitente	Tizanidina 12 mg/zi	Randomizare neclară, D-B, C-O	Nespecificat	1 la placebo	Frecvenţa paroxismelor	8/10 reducere	4/10 reducere	0 săptămână F/U şase pacienţi (dispariţia efectului în 1/3 luni)
Kondziolka et al. 1994 [39]	I	47; vârste între 26-82	Proparacaina 0,5% picături oculare	R,D-B, C-O	Nespecificat	Nici o renunţare	Scorul durerii, frecvenţa	6/25	6/25	30 de zile, Fără F/U
R, randomizat;  D-B, dublu orb; C-O cross-over; PG, grup paralel;  CBZ carbamazepina; NK necunoscut

 

Tabelul 7. Tratamentul medicamentos. Studii ce folosesc comparaţia cu CBZ

 

Autor/an	Clasa	Nr. de pa- cienţi	Intervenţie	Design	Tip de alocare	Nr. de renunţări	Rezultate	Îmbunătăţiri în cazul medica- mentului de studiu	Îmbunătăţiri în cazul comparatorului	Durata tratamentului şi urmărirea pe termen lung
Lindstrom&Lindstrom 1987 [46]	III	12; vârste între 41-78	Tocainida 20 mg/kg/zi	R, D-B, C-O	Nespecificat	TOC 0 CBZ 0	Durerea globală	9/12	10/12	2 săptămani fără F/U
Lechin et. Al. 1989 [44]	II	48; vârste între 48-68	Pimozid 4-12 mg/zi vs. CBZ 0,3-1,2 g/zi	R, D-B, C-O	Nespecificat	PMZ 0 CBZ nespecificat	„Scorul compozit TN“	48/48	27/48	8 săptămâni durata F/U nespecificată
Liebel 2001 [45]	II	48; vârste între 38-83	OXC 600 mg/zi crescută  la doza „optimă”  vs. CBZ 400 mg/zi până la „optimă”	R, D-B, PG	Nespecificat	OXC 0 CBZ 2	Reducerea atacurilor cu 50%	24/24	19/20	6-32 săptămâni
Beydoun et al. 2000, 2002 [7,8]	II	130 (meta- analiza a 3 studii)	OXC 700-900 mg/zi vs. CBZ 500- 1200 mg/zi	R, D-B, PG	Nespecificat		Nr. de atacuri săptămânale (eficacitatea globală pe durerea evocată)	63/69	54/61	6-8 săptămâni
R, randomizat;  D-B, dublu orb; C-O cross-over; PG, grup paralel;  CBZ carbamazepina; OXC, oxcarbazepina; PMZ, pimozid;  TOC, tocainida; NK, necunoscut.

 

 

 

Tabelul 8. Tratament chirurgical: date demografice ale pacienţilor incluşi în studiile de clasa III

 

	Mittal et al. 1986 [55]	Zakrzewska et al.1999 [84]	North et al.1990 [60]	de Siqueira 2006 [20]	Barker et al.1996 [4]	Broggi et al. 2000 [11]	Piatt at al. 1984 [65]	Zakrzewska et al. 1993 [85]	Zakrzewska et al. 2005 [82]	Maesawa et al. 2001 [49]	Petit et al. 2003 [64]	Regis et al. 2006 [67]
Tehnica	RFT	RFT	GR	BC	MVD	MVD	MVD	MVD	MVD	GKS	GKS	GKS
Nr. pacienţilor	229	48	85	105	1185	250	104	65	245	220	112	110
Nr. intervenţiilor	280	48	109	105	1204		105	66	245
Bărbaţi  %	42,9	40		42	40	48,6	42	37	34	42	37,5	57
Femei %	57,1	60		57	60	51,4	63	63	66	66	62,5	43
Partea dreaptă %	57	58	59	69	61	54,7	60	65		60,9	48	53
Partea stângă %	43	38	41	29	37	45,3	43	33		39,1	49	47
Bilateral %	2,8	4	0	1	2	1,4	1	2			3	0
Durata medie (ani)	7,5		9,2	9,5	8	8,5	4		6,7	8		6
Durata 1-5 ani%	50	65
Durata > 6 ani%	50	35
limitele duratei (ani)	0,4-32		1-50	.05-30	1-44		1-44			0,4–47	0,2–40	0,7–44
Media/mediana vârstei op	60,5		62	61	57	56	56,7	54	59	70	64	68
Limitele de vârstă	18-91		30-89	35-85	5-87	20-74	25-78	21-75		26–92	24–95	29–90
Atipic %	0	35,4	12,9		0			0	ns	7,3	30
SM %	5,6	0	4,7		0	4	0	0	0			7
Simptomatic %	5	0			0			6		0
Interv. chirurgicală anterioară%	ns	0	39		28	45	32	ns	20	61,4	31	44
Tulburări de sensib. pre. op.%	ns	ns			37			ns	ns	37,8		64
Media/mediană perioadei  de urmărire (luni)	44	30	36	7	74		48,3	45	5,3	22	30
Limitele duratei de urmărire (luni)	4-96	7-55	0,5-4,5	0-7	26-246	12-94		37-53	6–240	6–78	8–66	12–?
Pierduţi în perioada de urmărire (%)	7	10	ns	10	10	4,8	8	5	10	0	14	8
Colectarea datelor	interogativ	interogativ	interviu	Interogativ interviu	interogativ	telefonic	interogativ	interogativ	interogativ	telefonic	telefonic	Interogativ examinare

(Figura 1. Diagnosticul diferenţial între nevralgia de trigemen clasică (CTN) şi cea simptomatică (STN).

–––-

Răspunsul la tratament şi implicarea primei diviziuni a nervului trigemen sunt similare în cele două populaţii. Vârsta de debut este mai scăzută la cei cu CTN decât la cei cu STN (**p<0,0001). Nevralgia bilaterală şi tulburările de sensibilitate apar doar la cei cu STN (*p<0,001). Reflexele trigeminale (TR) sunt modificate la cei cu STN

87%) şi sunt normale la cei cu CTN (94%) (**p<0,0001). Date culese din 10 studii (Clasele I-III) pe 628 de pacienţi, detaliate în tabelele 2 şi 3.

sfera trigeminală la 9-37% dintre pacienţi.Figura 2. Complicaţiile procedurilor chirurgicale. Frecvenţa (%) complicaţiilor tehnicilor chirurgicale utilizate în nevralgia de trigemen. PGL: tehnici percutanate ce vizează Ganglionul Gasser (include termocoagularea prin radiofrecvenţa, rizotomia cu glicerol, compresia  cu balon). MVD: decompresie micrivasculară; GKS: chirurgie gamma-Knife. Date obţinute din 14 studii (clasa III) pe 2785 de pacienţi operaţi, detaliate în Tabelul 9. *:multe studii de clasa IV raportează tulburări de sensibilitate în

Tabelul 9. Tratament chirurgical: complicaţii

 

Referinte	Procedura	Nr.	Mortalitate	Perioperator	Edem/hematom cerebelos	Tromboza de sinus	Fistula LCR	Reintervenţie pt. fistula LCR	Meningita aseptică	Meningita bacteriană	Nerv  trohlear	Nerv  abducens	Diplopie	Nerv facial	Altele	Deficit senzitiv n.acust.-vestib.	Sensibilitate	Disestezii	Ad	Nerv 5 motor	Tulb. sensib. corneană	Ochi	Altă durere facială	Alte complicaţii minore
Mittal Thomas 1985 [55]	RFT	265	1	1								2		1		1	135	15	22	2	16	10		28
Zakrzewska  et al. 1999 [84]	RFT	31	0													2	24	2	0	2	0	2	3
Zakrzewska  et al. 1999 [84]	RFT	17	0													1	14	4	0	4	0	4	12
North et al. 1990 [60]	GR	85	0	4									1				3	3	0		5		33
de Siqueira  et al. 2006 [20]	BC	105	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	3	7	?	5	0	2		3	?	6
total	PGL	503	1	5	0	0	0	0	1	0	0	2	1	1	3	11	178	29	22	10	21	19	48	34
procent			0,2	1	0	0	0	0	0,2	0	0	0,5	0,2	0,2	0,6	2	45	5,8	4,4	2	4,2	3,8	12	6,8
Barker 1996 [4]	MVD	1185	2	31	82	0	17		198	4	13	2		6	1	15		7	0
Barker 1997 [5]	MVD																78	48					39
Broggi et al. 1999 [11]	MVD	250	0	14	1	1	12	5					6	3	1	8	16	0	2				?
Piatt & Wilkins 1984 [65]	MVD	104	1	13	2	2	2		3	0	0	0		2	4	15	9	2	0	0	0	0	?	1
Zakrzewska 1993 [85]	MVD	66	0													6	12	3	0	4	0	2	7	25
Zakrzewska 2005 [82]	MVD	245	0													24	9	10	0	5	0	10		57
total	MVD	1850	3	58	11	3	31	5	201	4	13	2	6	11	6	68	124	70	2	9	0	12	46	83
procent			0.2	3.1	0.6	0.2	1.7	0.3	10.9	0.2	0.7	0.1	0.3	0.6	0.3	3.7	6.7	3.8	0.1	0.5	0	0.6	3.1	4.5
Maesawa et al. 2001 [49]	GKS	220	0														17	1	0	0
Petit 2003 [64]	GKS	112															7
Regis 2006 [67]	GKS	100	0	0													6	4	0	0
total	GKS	432	0	0													30	5	0	0
procent			0	0													6.9	0.3	0	0
BC: compresie cu balon; GKS: chirurgie  gamma-knife;  GR: rizoliza cu glicerol; MVD: decompresie microvasculară; PGL: tehnici percutanate ce ţintesc Ganglionul Gasser; RFT: termocoagulare prin radiofrecvenţă; ad: anestezie dureroasă; complicaţiile perioperatorii includ: pneumonia, tromboza venoasă profundă; sângerare gastrointestinală, acele complicaţii aşteptate după orice manevră chirurgicală şi nu sunt specifice acestor tehnici; numărul 0 în căsuţe = textul specifică absenţa oricărei complicaţii; căsuţele libere = complicaţiile nu sunt menţionate în text; am presupus că autorii au raportat toate complicaţiile; în calcululul procentelor am considerat casuţele goale egale cu 0; căsuţele ce conţin?”=nu le-am luat în considerare  în calculul procentelor întrucât textul lasă loc îndoielii

 

BIBLIOGRAFIE

 

1. Anderson VC, Berryhill PC, Sandquist MA, et al. Highresolution three-dimensional magnetic resonance angiography and three-dimensional spoiled gradient-recalled imaging in the evaluation of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia: a double-blind pilot study. Neurosurgery 2006; 58: 666–673.
2. Aryan HE, Nakaji P, Lu DC, Alksne JF. Multimodality treatment of trigeminal neuralgia: impact of radiosurgery and high resolution magnetic resonance imaging. J Clin Neurosci 2006; 13: 239–244.
3. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13: 1153–1169.
4. Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al. The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996; 334: 1077–1083.
5. Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al. Trigeminal numbness and tic relief after microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia. Neurosurgery 1997; 40: 39–45.
6. Benes L, Shiratori K, Gurschi M, et al. Is preoperative high-resolution magnetic resonance imaging accurate in predicting neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia? A single-blind study. Neurosurg Rev 2005; 28: 131–136.
7. Beydoun A. Clinical use of tricyclic anticonvulsants in painful neuropathies and bipolar disorders. Epilepsy Behav 2002; 3: S18–S22. Beydoun A. Safety and efficacy of oxcarbazepine: results of randomized, double-blind trials. Pharmacotherapy 2000; 20: 152S–158S.
8. Bittar GT, Graff-Radford SB. The effects of streptomycin/lidocaine block on trigeminal neuralgia: a double blind crossover placebo controlled study. Headache 1993; 33: 155–160.
9. Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces–revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004; 11: 577–581.
10. Broggi G, Ferroli P, Franzini A, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: Comments on a series of 250 cases, including 10 patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 59–64.
11. Broggi G, Ferroli P, Franzini A, et al. Operative findings and outcomes of microvascular decompression for trigeminal neuralgia in 35 patients affected by multiple sclerosis. Neurosurgery 2004; 55: 830–839.
12. Burchiel KJ, Steege TD, Howe JF, et al. Comparison of percutaneous radiofrequency gangliolysis and microvascular decompression for the surgical management of tic douloureux. Neurosurgery 1981; 9: 111–119.
13. Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbamazepine (tegretol) in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966; 29: 265–267.
14. Cheshire WP Jr. Fosphenytoin: an intravenous option for the management of acute trigeminal neuralgia crisis. J Pain Sympt Manage. 2001; 21: 506–510.
15. Cruccu G, Biasiotta A, Galeotti F, et al. Diagnostic

accuracy of trigeminal reflex testing in trigeminal neuralgia. Neurology 2006; 60: 139–141.

17. Cruccu G, Leandri M, Feliciani M, et al. Idiopathic and symptomatic trigeminal pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 1034–1042.
18. Cruccu G, Leandri M, Iannetti GD, et al. Small-fiber dysfunction in trigeminal neuralgia: carbamazepine effect on laser-evoked potentials. Neurology 2001; 56: 1722–1726.
19. De Simone R, Marano E, Brescia Morra V, et al. A

clinical comparison of trigeminal neuralgic pain in patients with and without underlying multiple sclerosis. Neurol Sci. 2005; 26(Suppl 2): s150–151.

20. de Siqueira SR, da Nobrega JC, de Siqueira JT, et al. Frequency of postoperative complications after balloon compression for idiopathic trigeminal neuralgia: prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: e39–e45.
21. DMKG study group. Misoprostol in the treatment of trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis. J Neurol 2003; 250: 542–545.
22. Eldridge PR, Sinha AK, Javadpour M, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis. Stereotact Funct Neurosurg 2003; 81: 57–64.
23. Erbay SH, Bhadelia RA, Riesenburger R, et al. Association between neurovascular contact on MRI and response to gamma knife radiosurgery in trigeminal neuralgia. Neuroradiology 2006; 48: 26–30.
24. Flickinger JC, Pollock BE, Kondziolka D, et al. Does

increased nerve length within the treatment volume improve trigeminal neuralgia radiosurgery? A prospective double-blind, randomized study Int J Radiation Oncol Biol Physics 2001; 51: 449–454.

25. Fromm GH, Aumentado D, Terrence CF. A clinical and experimental investigation of the effects of tizanidine in trigeminal neuralgia. Pain 1993; 53: 265–271.
26. Fromm GH, Terrence CF, Chattha AS. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: double-blind study and long-term follow-up. Ann Neurol 1984; 15: 240–244.
27. Goh BT, Poon CY, Peck RH. The importance of routine magnetic resonance imaging in trigeminal neuralgia diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 424–429.
28. Hakanson S. Trigeminal neuralgia treated by the injection of glycerol into the trigeminal cistern. Neurosurgery 1981; 9: 638–646.
29. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24(Suppl 1): 9–160.
30. Henson CF, Goldman HW, Rosenwasser RH, et al.

Glycerol rhizotomy versus gamma knife radiosurgery for the treatment of trigeminal neuralgia: an analysis of patients treated at one institution. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 63: 82–90.

31. Hooge JP, Redekop WK. Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Neurology 1995; 45: 1294–1296.
32. Jensen TS. Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence. Eur J Pain 2002; 6(Suppl A): 61–68.
33. Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, et al. Microvascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery 2003; 52: 1251–1261.
34. Katusic S, Williams DB, Beard CM, et al. Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia: similarities and differences, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Neuroepidemiology 1991; 10: 276–281.
35. Khan OA. Gabapentin relieves trigeminal neuralgia in multiple sclerosis patients. Neurology 1998; 51: 611–614.
36. Killian JM, Fromm GH. Carbamazepine in the treatment of neuralgia. Arch Neurol 1968; 19: 129–136.
37. Kimura J. Clinical uses of the electrically elicited blink reflex. Adv Neurol 1983; 39: 773–786.
38. Kimura J, Rodnitzky RL, Van Allen MW. Electrodiagnostic study of trigeminal nerve. Orbicularis oculi reflex and masseter reflex in trigeminal neuralgia, paratrigeminal syndrome, and other lesions of the trigeminal nerve. Neurology 1970; 20: 574–583.
39. Kondziolka D, Lemley T, Kestle JR, et al. The effect of single-application topical ophthalmic anesthesia in patients with trigeminal neuralgia. A randomized double-blind placebo-controlled trial. J Neurosurg 1994; 80: 993–997.
40. Korogi Y, Nagahiro S, Du C, et al. Evaluation of vascular compression in trigeminal neuralgia by 3D time-of-flight MRA. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: 879–884.
41. Kutluay E, McCague K, D_Souza J, et al. Safety and tolerability of oxcarbazepine in elderly patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2003; 4: 175–180.
42. Leandri M, Lundardi G, Inglese M, et al. Lamotrigine in trigeminal neuralgia secondary to multiple sclerosis. J Neurol 2000; 247: 556–558.
43. Leandri M, Parodi CI, Favale E. Early trigeminal evoked potentials in tumours of the base of the skull and trigeminal neuralgia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988; 71: 114–124.
44. Lechin F, van der Dijs B, Lechin ME, et al. Pimozide therapy for trigeminal neuralgia. Arch Neurol 1989; 46:960–963.
45. Liebel JT, Menger N, Langohr H. Oxcarbazepine in der Behandlung der Trigeminusneuralgie. Nervenheilkunde 2001; 20: 461–465.
46. Lindstrom P, Lindblom U. The analgesic effect of tocainide in trigeminal neuralgia. Pain 1987; 28: 45–50.
47. Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Stereotactic radiosurgery for primary trigeminal neuralgia: state of the evidence and recommendations for future reports. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1019–1024.
48. Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Systematic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2004; 54: 973–982.
49. Maesawa S, Salame C, Flickinger JC, et al. Clinical outcomes after stereotactic radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg 2001; 94: 14–20.
50. Majoie CB, Hulsmans FJ, Castelijns JA, et al. Symptoms and signs related to the trigeminal nerve: diagnostic yield of MR imaging. Radiology 1998; 209: 557–562.
51. Majoie CB, Hulsmans FJ, Verbeeten B, et al. Trigeminal neuralgia: comparison of two MR imaging techniques in the demonstration of neurovascular contact. Radiology 1997; 204: 455–460.
52. Masur H, Papke K, Bongartz G, et al. The significance of three-dimensional MR-defined neurovascular compression for the pathogenesis of trigeminal neuralgia. J Neurol 1995; 242: 93–98.
53. McQuay H, Carroll D, Jadad AR, et al. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995; 311: 1047–1052.
54. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, IASP Press, Seattle 1994, pp. 59–71.
55. Mittal B, Thomas DG. Controlled thermocoagulation in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 932–936.
56. Mullan S, Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1983; 59: 1007–1012.
57. Mursch K, Schafer M, Steinhoff BJ, et al. Trigeminal evoked potentials and sensory deficits in atypical facial pain—a comparison with results in trigeminal neuralgia. Funct Neurol 2002; 17: 133–136.
58. Nicol CF. A four year double blind study of tegretol in facial pain. Headache 1969; 9: 54–57.
59. Nomura T, Ikezaki K, Matsushima T, et al. Trigeminal neuralgia: differentiation between intracranial mass lesions and ordinary vascular compression as causative lesions. Neurosurg Rev 1994; 17: 51–57.
60. North RB, Kidd DH, Piantadosi S, et al. Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy. Predictors of success and failure in treatment of trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1990; 72: 851–856.
61. Nurmikko TJ, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia–pathophysiology, diagnosis and current treatment. Br J Anaesth 2001; 87: 117–132.
62. Ogutcen-Toller M, Uzun E, Incesu L. Clinical and magnetic resonance imaging evaluation of facial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97:652–658.
63. Ongerboer de Visser BW, Goor C. Electromyographic and reflex study in idiopathic and symptomatic trigeminal neuralgias: latency of the jaw and blink reflexes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974; 37: 1225–1230.
64. Petit JH, Herman JM, Nagda S, et al. Radiosurgical treatment of trigeminal neuralgia: evaluating quality of life and treatment outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56: 1147–1153.
65. Piatt JH Jr, Wilkins RH. Microvascular decompression for tic douloureux. Neurosurgery 1984; 15: 456.
66. Reder AT, Arnason BG. Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis relieved by a prostaglandin E analogue. Neurology 1995; 45: 1097–1100.
67. Regis J, Metellus P, Hayashi M, et al. Prospective controlled trial of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia. J Neurosurg 2006; 104: 913–924.
68. Rockcliff BW, Davis EH. Controlled sequential trials od carbamazepine in trigeminal neuralgia. Arch Neurol 1996; 15: 129–136.
69. Sato J, Saitoh T, Notani K, et al. Diagnostic significance of carbamazepine and trigger zones in trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2004; 97:18–22.
70. Shehan J, Pan H-C, Stroila M, et al. Gamma knife surgery for trigeminal nerulagia: outcomes and prognostic factors. J Neurosurg 2005; 102: 434–441.
71. Sindrup SH, Jensen TS. Pharmacotherapy of trigeminal neuralgia. Clin J Pain 2002; 18: 22–27.
72. Solaro C, Lunardi GL, Capello E. An open-label trial of gabapentin treatment of paroxysmal symptoms in multiple sclerosis patients. Neurology 1998; 51: 609–611.
73. Solaro C, Messmer Uccelli M, et al. Low-dose gabapentin combined with either lamotrigine or carbamazepine can be useful therapies for trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Eur Neurol. 2000; 44: 45–48.
74. Stajcic Z, Juniper RP, Todorovic L. Peripheral streptomycin/lidocaine injections versus lidocaine alone in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia. A double blind controlled trial. J. Craniomaxillofac. Surg 1990; 18:243–246.
75. Sweet WH, Wepsic JG. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers. 1. Trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1974; 40: 143–156.
76. Tawk RG, Duffy-Fronckowiak M, Scott BE, et al. Stereotactic gamma knife surgery for trigeminal neuralgia:detailed analysis and treatment response. J Neurosurg 2005; 102: 442–449.
77. Wiffen P, Collins S, Carroll D, et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.:CD001133. -pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD001133.
78. Wiffen P, McQuay H, Moore R Carbamazepine for acute and chronic pain. The Cochrane Database for Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005451. DOI:10.1002/14651858.CD005451.
79. Yamakami I, Kobayashi E, Hirai S, et al. Preoperative assessment of trigeminal neuralgia and hemifacial spasm using constructive interference in steady state-threedimensional Fourier transformation magnetic resonance imaging. Neurol Med Chir (Tokyo) 2000; 40: 545–556.
80. Zakrzewska JM. Trigeminal neuralgia. In: Zakrzewska JM, Harrison SD, eds. Assessment and management of orofacial pain. Amsterdam: Elsevier, 2002: 267–276.
81. Zakrzewska JM, Chaudhry Z, Nurmikko TJ, et al.

Lamotrigine (Lamictal) in refractory trigeminal neuralgia:results from a double-blind placebo controlled crossover trial. Pain 1997; 73: 223–230.

82. Zakrzewska JM, Lopez BC, Kim SE, et al. Patient reports of satisfaction after microvascular decompression and partial sensory rhizotomy for trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2005; 56: 1304–1311.
83. Zakrzewska JM, Patsalos PN. Long-term cohort study comparing medical (oxcarbazepine) and surgical management of intractable trigeminal neuralgia. Pain 2002; 95: 259–266.
84. Zakrzewska JM, Sawsan J, Bulman JS. A prospective, longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion. Pain 1999; 79: 51–58.
85. Zakrzewska JM, Thomas DG. Patient_s assessment of outcome after three surgical procedures for the management of trigeminal neuralgia. Acta Neurochir (Wien) 1993; 122: 225–230.
86. Zvartau-Hind M, Din MU, Gilani A, et al. Topiramate relieves refractory trigeminal neuralgia in MS patients. Neurology 2000; 55: 1587–1588.