Ministerul Sanatatii
ORDIN Nr. 1232 din 2 august 2011
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 11/Revizia 1 24.07.2010
Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ….. din …………………….. şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ……….
Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nounăscuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nounăscutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi.
Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundaţiei Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa …………….
Tipărit la ……….. ISSN …………….
Cuprins:
1.Introducere…………………………………………………………………………………………………..
2. Scop …………………………………………………………………………………………………………..
3. Metodologia de elaborare …………………………………………………………………………..
3.1. Etapele procesului de elaborare ……………………………………………………………..
3.2. Principii …………………………………………………………………………………………………. 3.3. Data reviziei ……………………………………………………………………………………………
4. Structură …………………………………………………………………………………………………..
5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) ………………………….
5.1. Definiţii ………………………………………………………………………………………………………………
5.2. Evaluare ……………………………………………………………………………………………………
5.2.1. Menţinerea homeostaziei termice ……………………………………………………….
5.2.2. Prevenirea pierderilor de căldură ………………………………………………………
6. Conduită ……………………………………………………………………………………………………….
6.1. Depistarea şi managementul hipotermiei la nou-născut ………………
6.2. Depistarea şi managementul hipertermiei la nou-născut …………………..
7. Monitorizare …………………………………………………………………………………………..
8. Aspecte administrative ……………………………………………………………………………
9. Bibliografie ……………………………………………………………………………………………………
10. Anexe ……………………………………………………………………………………………………….. 10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens ………………………
10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare şi nivele ale dovezilor ……………….
10.3. Anexa 3. Menţinerea mediului termic la nou-născut ……………………………………………… Tabel 1. Menţinerea mediului termic neutru la nou-născut cu GN > 2500g şi VG ≥ 36 săptămâni ………………………………………………. Tabel 2. Menţinerea mediului termic neutru la nou-născut în primele 5 zile de viaţă ….. Tabel 3. Menţinerea mediului termic neutru la nou-născut după primele 5 zile de viaţă şi până la 6 săptămâni de viaţă …………………………………………………………………………..
10.4. Anexa 4. Avantajele şi dezavantajele utilizării radiantului termic ……………………………..
10.5. Anexa 5. Instrucţiuni comune de utilizare a radiantului termic şi incubatorului …………..
10.6. Anexa 6. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic …………
10.7. Anexa 7. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic în incubator …………
10.8. Anexa 8. Avantajele şi dezavantajele utilizării incubatorului închis …………………………..
10.9. Anexa 9. Setarea umidităţii în incubator ……………………………………………
10.10. Anexa 10. Diagnosticul diferenţial dintre hipertermie şi febra septică la nou-născut …………
10.11. Anexa 11. Indicaţii de utilizare a termometrelor la nou-născut ……………………………….
10.12. Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticlă cu mercur …………………………
10.13. Anexa 13. Dezavantajele utilizării termometrului cu mercur la nou-născut ………………
10.14. Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-născut ………………….
10.15. Anexa 15. Monitorizarea axilară a temperaturii nou-născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic ………………………………………
10.16. Anexa 16. Monitorizarea cutanată abdominală a temperaturii la nou-născut …………..
10.17. Anexa 17. Demontarea, curăţirea şi dezinfecţia incubatoarelor …………………………….
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Dr. Gabriela Olariu
Scriitor: Dr. Mihaela Ţunescu
Membri: Dr. Daniela Icma Dr. Sebastian Olariu
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga Dr. Ecaterina Olariu
Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Mulţumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
VG – vârsta de gestaţie
SGA – smal for gestational age – (nou-născut) mic pentru vârsta de gestaţie
GN – greutate la naştere
GTI – gradient termic intern
GTE – gradient termic extern
RCIU – restricţie de creştere intrauterină
1. Introducere
Termoreglarea este un mecanism fiziologic prin care temperatura corporală este menţinută constantă, indiferent de variaţiile temperaturii mediului ambiant. Reglarea temperaturii este o funcţie importantă pentru organismele homeoterme deoarece temperatura corpului asigură echilibrul reacţiilor chimice metabolice şi starea generală optimă a acestuia. Copilul şi adultul îşi pot controla uşor temperatura corpului în funcţie de condiţiile pe care le oferă mediul ambiental. Spre deosebire de aceştia, nou-născutul, în special cel prematur sau bolnav, are dificultăţi de adaptare la modificările termice, putând să prezinte mai frecvent hipo- sau hipertermie. Acest ghid precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Scop
Scopul ghidului este de a stabili o standardizare a practicii clinice privind termoreglarea nou-născutului la termen şi prematur. Ghidul se adresează tuturor celor implicaţi în îngrijirea nou-născuţilor – medici şi asistente medicale din specialităţile neonatologie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, chirurgie pediatrică. Acest ghid urmăreşte creşterea calităţii actului medical prin: – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional şi naţional.
3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
7
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sibiu în perioada 7-9 mai 2010 şi la Bran în perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred. Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …………………………
3.2. Principii
Ghidul clinic „Termoreglarea la nou-născut” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi (este) bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
3.3. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4. Structura Acest ghid clinic de neonatologie este structurat în : – definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) – conduită – monitorizare – aspecte administrative – bibliografie – anexe.
5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic)
5.1. Definiţii
Standard Nou-născut este orice copil cu vârsta cronologică cuprinsă între 0 şi 28 zile[1]. C Standard Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-născutul cu vârstă de gestaţie (VG) cuprinsă între 37 şi 41 de săptămâni şi 6 zile (260 până la 294 de zile de sarcină)[14]. C Standard Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG mai mică de 37 de săptămâni (259 sau mai puţine zile de sarcină)[1-4]. C Standard Nou-născutul post-termen (postmatur) este nou-născutul cu VG mai mare de 42 de săptămâni (mai mare de 294 de zile de sarcină )[1-4]. C Standard Nou-născutul cu greutate la naştere mică pentru VG (small for gestational age – SGA) este definit ca nou-născutul a cărui greutate la naştere (GN) este sub percentila 10 pentru VG[1-4]. C Standard Nou-născutul bolnav este acel nou-născut care prezintă alterarea stării generale, cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme. E Standard Termoreglarea este mecanismul fiziologic prin care se menţine constantă temperatura organismului[5,6]. C Standard Temperatura reprezintă gradul de căldură al unui organism viu, respectiv a organismului uman[5,6]. C Standard Termogeneza este procesul fiziologic prin care organismul produce căldură[5,6]. C Standard Termoliza este procesul fiziologic prin care organismul pierde căldură[5,6]. C Standard Echilibrul termic este starea de egalitate dintre producţia şi pierderea de căldură[7-9]. C Standard Mediul termic neutru este cel care permite nou-născutului să consume cea mai scăzută cantitate de energie pentru a-şi menţine temperatura corporală normală[7-9]. C Standard Temperatura termic neutră este temperatura corporală la care nou-născutul cheltuieşte cantitatea minimă de energie pentru a menţine temperatura corporală normală[7-9]. C Standard Temperatura centrală normală la nou-născut este temperatura cuprinsă între 36,537,5°C[7,9]. C
Standard Hipotermia este scăderea temperaturii centrale corporale sub 36,4°C[7,9]. C Standard Hipotermia uşoară este definită de o temperatură centrală cuprinsă între 36,436°C[7-9]. C Standard Hipotermia moderată este definită de o temperatură centrală cuprinsă între 35,932°C[7-9]. C Standard Hipotermia severă este scăderea temperaturii centrale corporale sub 32°C[7-9]. C Standard Hipertermia este creşterea temperaturii centrale corporale peste 37,5°C[7-9]. C Standard Termometrul este un instrument utilizat pentru măsurarea temperaturii. E Standard Homeoterm este organismul care îşi menţine temperatura în limite restrânse prin ajustări fiziologice[5,6]. C Standard Poichiloterm este organismul care răspunde la pierderea de căldură prin scădere proporţională a metabolismului[5,6]. C Standard Gradul Celsius este o unitate de măsură folosită pentru pentru măsurarea temperaturii[5,6]. C Standard Conducţia este procesul prin care se realizează un transfer de căldură între două obiecte solide care se află în contact unul cu altul[7-9]. C Standard Convecţia este procesul prin care se realizează înlocuirea stratului de aer cald din jurul corpului cu aer rece cu pierdere consecutivă de căldură[7-9]. C Standard Radiaţia este procesul prin care se realizează transferul căldurii dinspre obiectele calde către suprafeţe reci aflate la distanţă[7-9]. C Standard Evaporarea este procesul prin care se pierde de căldură ca urmare a evaporării apei de pe suprafaţa corpului şi prin mucoasa respiratorie[7-9]. C Standard Gradientul termic intern (GTI) reprezintă transferul de căldură din interiorul corpului către suprafaţa corpului[7-9]. C Standard Gradientul termic extern (GTE) reprezintă transferul de căldură de la suprafaţa pielii spre mediul ambiant[7-9]. Standard Incubatorul este un aparat complex menit să asigure un mediu ambiental propice nou-născutului prematur sau nou-născutului la termen bolnav[5].
C
Standard Servocontrolul este un sistem de feed-back electronic ce funcţionează ca un termostat pentru a menţine constantă temperatura la nivelul tegumentului, reglând căldura furnizată de un incubator sau o masă radiantă[10,11].
5.2. Evaluare
5.2.1. Menţinerea homeostaziei termice
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să ţină cont de mecanismele prin care organismul nou-născutului produce căldură[7-9]. C Argumentare Termogeneza metabolică a nou-născutului se realizează prin lipoliză la nivelul grăsimii brune şi prin utilizarea substanţelor energetice exogene, mecanisme ce împiedică apariţia stress-ului termic[7-9]. IV Argumentare Grăsimea brună reprezintă la nou-născut aproximativ 2-6% din greutatea corpului şi este localizată la cervical, mediastinal, interscapular, perirenal. La răcirea tegumentului are loc o stimulare a norepinefrinei locale care determină lipoliza trigliceridelor cu producere de acizi graşi nesaturaţi şi glicerol cu un consum mare de oxigen şi glucoză[7-9]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să ţină cont de mecanismele prin care organismul nou-născutului pierde căldură[7-9]. C Argumentare Transferul de căldură din interiorul corpului sau pierderea către mediul înconjurător se poate realiza în 3 moduri: – din interiorul corpului către suprafaţa corpului (gradient termic intern – GTI) – transferul de căldură de la suprafaţa pielii spre mediul ambiant (gradient termic extern – GTE) – pierderi de căldură realizate prin mucoasa respiratorie în caz de ventilaţie mecanică cu aer rece[7-9]. IV Argumentare La nou născut pierderile de căldură prin GTI sunt favorizate de: – suprafaţa cutanată mare raportată la greutatea copilului – grăsime cutanată subţire, practic inexistentă la cei cu VG sub 28 de săptămâni şi GN sub 1000g – epidermul subţire cu celule turtite, debit sangvin crescut şi multe shunt-uri vasculare[7-9]. IV Argumentare Conducţia, convecţia, evaporarea şi radiaţia sunt mecanisme prin care nounăscutul pierde căldură prin GTE iar cunoaşterea acestora permite prevenirea hipotermiei, mult mai uşoară decât contracararea efectelor nocive ale hipotermiei[9,12]. IV Recomandare Se recomandă ca imediat după naştere medicul şi asistenta să asigure confortul termic al nou-născutului[7-9]. B
Argumentare Punctul de echilibru termic este diferit în funcţie de VG şi GN (anexa 3)[12,13]. III Standard Medicul şi asistenta trebuie să menţină în limite normale temperatura corporală a nou-născutului indiferent dacă acesta este sănătos sau bolnav[12,13]. C Argumentare Asistarea nou-născutului pentru a-şi menţine o temperatură corporală normală şi prevenirea hipotermiei au un impact bine documentat asupra morbidităţii şi mortalităţii neonatale. Temperatura centrală normală a nou-născutului este cuprinsă între 36,5-37,5°C[7,9]. IV Standard Pentru menţinerea temperaturii corporale normale a nou-născutului medicul şi asistenta trebuie să cunoască mecanismele prin care acesta poate pierde căldură[14,15]. C Argumentare Cunoaşterea mecanismelor prin care nou-născutul pierde căldură permite o atitudine adecvată ce evită apariţia efectelor nedorite ale hipotermiei[14,15]. IV 5.2.2. Prevenirea pierderilor de căldură Standard Medicul şi asistenta trebuie să evite pierderile de căldură prin evaporare atât la nou-născutul la termen cât şi la cel prematur[9,12,14,15]. B Argumentare Pierderea de căldură prin evaporare nu este importantă la nou-născutul la termen cu excepţia momentului naşterii, când pielea este udă, acoperită de lichid amniotic. La prematur pierderea de căldură prin evaporare este mai mare, fiind direct proporţională cu gradul de maturizare[9,12,14,15].
IV
Standard Pentru menţinerea temperaturii corporale normale a nou-născutului, medicul şi asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode, dovedite a fi eficiente, pentru evitarea pierderilor de căldură prin evaporare: – ştergere rapidă după naştere/baie, cu scutece uscate şi îndepărtarea acestora – umidifierea/încălzirea oxigenului[9,12,14,15].
B
Argumentare Aplicarea acestor metode previne apariţia stress-ului termic la nou-născut[9,12,14,15]. III IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să evite pierderile de căldură prin conducţie atât la nounăscutul la termen cât şi la cel prematur[9,12,14,15]. B Argumentare Pierderea de căldură prin contact direct cu o suprafaţă rece (masa de înfăşat, de reanimare, scutece reci, cântar, etc.) poate determina apariţia hipotermiei[9,12,14,15]. III IV Standard Pentru menţinerea temperaturii corporale normale a nou-născutului medicul şi asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de căldură prin conducţie: – preîncălzirea obiectelor înainte de contactul acestora cu nou-născutul (mâna, stetoscopul, salteaua, cântarul, caseta radiologică, etc.) – acoperirea capului cu căciuliţă – preîncălzirea incubatoarelor/radiantelor[9,12,14,15]. B Argumentare Aplicarea acestor metode evită apariţia stress-ului termic la nou-născut[9,12,14,15]. III IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să evite pierderile de căldură prin radiaţie atât la nounăscutul la termen cât şi la cel prematur[9,12,14,15]. B Argumentare Radiaţia este proporţională cu diferenţa dintre temperatura de suprafaţă şi cea a corpului nou-născutului, dar independentă de temperatura aerului înconjurător, fiind o sursă importantă de pierdere de căldură când nou-născutul este expus dezbrăcat în sala de naştere[9,12,14,15]. III IV Standard Pentru menţinerea temperaturii corporale normale a nou-născutului medicul şi asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de căldură prin radiaţie: – mutarea/aşezarea nou-născutului la distanţă de ferestre/pereţi – folosirea storurilor termice la ferestre – acoperirea incubatoarelor pentru a le izola de pereţii/ferestrele reci – utilizarea incubatoarelor cu pereţi dublii[9,12,14,15]. B Argumentare Aplicarea acestor metode evită apariţia stress-ului termic la nou-născut[9,12,14,15]. III IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să evite pierderile de căldură prin convecţie atât la nounăscutul la termen cât şi la cel prematur[9,12,14,15]. B Argumentare Convecţia este sursa majoră de pierdere de căldură când nou-născutul se află întro cameră rece în care există curenţi de aer[9,12,14,15]. III IV
Standard Pentru menţinerea temperaturii corporale normale a nou-născutului medicul şi asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de căldură prin convecţie: – menţinerea unei temperaturi de 25-28°C în sălile de naştere – utilizarea foliilor de plastic pentru acoperirea prematurului – utilizarea incubatoarelor preîncălzite la transportul nou-născuţilor între săli, secţii, spitale[9,12,14,15]. B Argumentare Aplicarea acestor metode evită apariţia stress-ului termic la nou-născut[9,12,14,15]. III IV Standard La naştere, pentru menţinerea temperaturii corporale normale a nou-născutului la termen sănătos, medicul şi asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente: – menţinerea unei temperaturi de 25°C în sălile de naştere – plasarea nou-născutului sub o sursă de caldură radiantă B – uscarea tegumentelor prin ştergere/tamponare cu scutece calde – îndepărtarea scutecelor ude şi înfăşarea în scutece încălzite – realizarea contactului piele la piele, precoce cu mama[16-18]. Argumentare Aceste metode sunt eficiente pentru menţinerea temperaturii corporale normale la nou-născutul la termen[12,16-18].
III IV
Standard În primele ore după naştere, pentru menţinerea confortului termic al nou-născutului la termen sănătos, medicul şi asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente: – baia cu apă caldă, fară a insista pentru îndepărtarea vernixului – ştergere rapidă, îmbrăcare – punere la sân[12,16-18].
B
Argumentare Prezenţa vernixului pe tegumentele nou-născutului reduce pierderile de căldură, ştergerea rapidă şi îmbrăcarea evită pierderile de căldură prin evaporare, iar punerea la sân asigură nou-născutului un mediu termic neutru[12,16-18].
III IV
Standard Pentru menţinerea confortului termic la nou-născutul bolnav medicul va interzice îmbăierea până la stabilizarea termică a acestuia[9,12].
B
Argumentare Nou-născuţii cu boli acute, infecţii sau cei ce necesită reanimare prelungită sunt hipoxici, prezentând un risc crescut de hipotermie severă[9,12].
III IV
Standard Pentru menţinerea confortului termic la nou-născutul prematur cu GN sub 2000g medicul şi asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente: – menţinerea temperaturii sălilor de naştere la peste 25°C – incubator cu pereţi simpli, plasat într-o încăpere încălzită departe de suprafeţe reci (uşi, ferestre) – dacă în încăpere nu este suficient de cald, nou-născutul se va plasa îmbrăcat în incubator sau învelit cu o folie termoizolantă[12,16-18].
B
Argumentare Menţinerea temperaturii unui nou-născut în zona de neutralitate termică minimalizează producerea de căldură, consumul de oxigen şi necesarul nutriţional pentru creştere[12,16-18].
III IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie să plaseze nou-născutul prematur cu VG sub 32 săptămâni sau GN sub 1500g sub o sursă de caldură radiantă imediat după naştere[19-23].
A
Argumentare Prematurii cu VG sub 32 săptămâni sau GN sub 1500 g pierd mult mai repede căldură[19-27] datoritǎ raportului suprafaţǎ corporalǎ/greutate mare şi a imaturitǎţii neurologice, musculare (flexia membrelor pe lângǎ trunchi reduce suprafaţa tegumentarǎ expusǎ) şi tegumentare[24,25,28,29].
Ib III IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să asigure pentru prematurii cu greutate sub 1500g şi VG sub 32 săptămâni tehnici suplimentare de menţinere a temperaturii corporale ca, de exemplu, împachetare în folie de plastic transparentă până la nivelul gâtului fără ştergerea prealabilă a tegumentelor şi aplicarea unei cǎciuliţe pe cap şi de botoşei în picioare[18,22-24,28,29].
A
Argumentare Prematurul este poikiloterm. Capul are suprafaţă mare şi vascularizaţie bogatǎ ceea ce determinǎ pierderi mari şi rapide de cǎldurǎ la acest nivel. Prematurii au, comparativ cu nou-născutul matur, raport suprafaţǎ corporalǎ/greutate corporalǎ mai mare şi imaturitate centrală şi periferică a funcţiei de termoreglare neurologicǎ şi tegumentarǎ[18,22-24,26,28,29]. Împachetarea în folie de plastic transparentă până la nivelul gâtului fără ştergerea prealabilă a tegumentelor şi aplicarea unei cǎciuliţe pe cap şi de botoşei în picioare previne pierderile excesive de căldură ale prematurului cu greutate foarte mică la naştere[27].
Ib IIa IIb III IV
Standard Medicul trebuie să monitorizeze temperatura corporală a nou-născutului pentru evitarea hipo/hipertermiei[19,23,27].
B
Argumentare Ambele tulburări pot conduce la dezechilibre metabolice şi hidro-electrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator şi hemodinamica neonatală[19,23,28].
6. Conduită
6.1. Depistarea şi managementul hipotermiei la nou-născut
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să anticipeze categoriile de nou-născuţi supuşi riscului hipotermiei: – prematurul – nou-născutul mic pentru VG (SGA) – nou-născutul cu restricţie de creştere intrauterină (RCIU) – nou-născuţii care necesită reanimare prelungită – nou-născuţii cu sepsis – nou-născuţii cu defecte abdominale/defecte spinale deschise – nou-născuţii hipotoni datorită medicaţiei materne/anesteziei materne[9,12]. A Argumentare Apariţia hipotermiei la aceste categorii de nou-născuţi determină agravarea bolii de bază, crescând rata mortalităţii[24,25]. Ib IV Recomandare Se recomandă ca medicul să ţină cont de consecinţele stress-ului la frig[24,25]. C Argumentare Stress-ul la frig determină creşterea ratei metabolice, creşterea consumului de oxigen, creşterea consumului caloric în detrimentul greutăţii, hipoxemie, acidoză, vasoconstricţie pulmonară, cu consecinţe potenţial devastatoare asupra evoluţiei nou-născutului[9,12,14,15,24,25]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să recunoască semnele de hipotermie: – tegumente reci, roşii – letargie, hipotonie, plâns slab – intoleranţă alimentară – respiraţii superficiale, detresă respiratorie – bradicardie direct proporţională cu gradul hipotermiei – edeme periferice/scleredem[28-30]. C Argumentare Recunoaşterea semnelor de hipotermie implică o atitudine terapeutică rapidă pentru a evita apariţia complicaţiilor multisistemice ale hipotermiei[31]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie să ţină cont de tulburările metabolice ce pot apare secundar hipotermiei neonatale: – hipoglicemie – acidoză metabolică – hiperpotasemie – creşterea ureei şi azotului – modificări ale coagulogramei ce determină boală hemoragică generalizată sau, frecvent, hemoragie pulmonară[28-30]. A Argumentare Hipotermia scade presiunea arterială a oxigenului, agravează acidoza metabolică şi creşte rata mortalităţii la nou-născut[28-30]. Ib IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să ţină cont de diferitele forme de severitate ale hipotermiei la nou-născut: – hipotermie uşoară – 36-36,4°C – hipotermie moderată – 35,9-32°C – hipotermie severă – sub 32°C[9,12]. B Argumentare Cunoaşterea diferitelor forme de severitate ale hipotermiei permite intervenţii terapeutice adecvate[9,12]. III IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să asigure reîncălzirea lentă a nou-născutului hipotermic în timp ce monitorizează cu atenţie semnele vitale, nivelul de conştienţă şi statusul acido-bazic[9,12,32]. C Argumentare Reîncălzirea bruscă, fără o monitorizare adecvată a semnelor vitale poate duce la deteriorarea stării clinice, apariţia de arsuri şi hipertemie[9,12,32]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze cu atenţie temperatura rectală şi temperatura cutanată în timpul reîncălzirii nou-născutului hipotermic[9,10,12]. C Argumentare În timpul reîncălzirii temperatura cutanată este mai ridicată decât cea rectală, de aceea este important să se monitorizeze temperatura rectală până la normalizare, apoi poate fi monitorizată temperatura axilară[9,10,12]. IV
13
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze cu atenţie frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială în timpul reîncălzirii nou-născutului hipotermic[9,10,12].
C
Argumentare Frecvenţa cardiacă trebuie să crească lent în timpul reîncălzirii, bradicardia fiind un semn de hipotermie severă în timp ce tahicardia este un semn de debit cardiac scăzut. Reîncălzirea rapidă produce vasodilataţie cu hipotensiune[9,10,12].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze cu atenţie frecvenţa respiratorie şi efortul respirator în timpul reîncălzirii nou-născutului hipotermic[9,10,12].
C
Argumentare Reîncălzirea bruscă poate determina apariţia polipneei şi a crizelor de apnee[9,12]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să asigure echilibrul termic al nou-născutului prin plasarea acestuia pe o masă radiantă (incubator deschis) cu servocontrol astfel încât să fie menţinută o temperatură cutanată de 36,5-37°C[33-35]. A Argumentare Utilizarea acestor aparate permite evitarea apariţiei efectelor secundare ale hipotermiei[35]. Ia Argumentare Temperatura cutanată abdominală normală a nou-născutului este de 36,5-37°C, temperatura axilară normală este de 36,5-37,5°C, iar temperatura rectală normală este de 36,5-37,5°C[11]. Ia Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să ţină cont de indicaţiile utilizării radiantului termic la nou-născutul hipotermic: – orice nou-născut cu GN peste 1500g – orice nou-născut bolnav ce necesită acces direct şi facil – nou-născutul cu GN sub 1500g instabil hemodinamic[11,36-40]. C Argumentare Radiantul termic permite manipularea nou-născutului pentru recoltări şi executarea unor proceduri (plasare de catetere venoase centrale sau periferice, puncţii lombare, manevre cardiace sau alte manevre chirurgicale)[11,40]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să ţină cont de avantajele şi dezavantajele utilizării radiantului termic (anexa 4)[11,36-44]. C
Argumentare Principalul risc al îngrijirii nou-născutului sub radiantul termic îl reprezintă pierderile lichidiene mai mari[11,36-42]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să cunoască instrucţiunile de utilizare ale dispozitivelor de încălzire ale nou-născutului (anexa 5). E Argumentare Cunoaşterea şi respectarea modalităţii corecte de utilizare ale dispozitivelor de încălzire şi menţinerea temperaturii corporale normale a nou-născutului previne apariţia complicaţiilor ce decurg din folosirea incorectă a acestora. E Standard Medicul şi asistenta trebuie să asigure reîncălzirea nou-născutului cu ajutorul radiantului termic cu servocontrol, urmărind paşii enumeraţi în anexa 6[11,36-42]. C Argumentare Urmarea protocolului descris în anexa 6 permite reîncălzirea nou-născutului hipotermic cu minimalizarea riscurilor, reacţiilor adverse şi a complicaţiilor[11,36]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru reîncălzirea nou-născutului hipotermic medicul şi asistenta să utilizeze dispozitive de încălzire cu servocontrol[11,36]. A Argumentare Servocontrolul este modul cel mai simplu de a asigura un mediu termic neutru, menţinând constantă temperatura la nivelul tegumentului[35]. Ib Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să nu utilizeze dispozitive de menţinere a temperaturii cu servocontrol la nou-născutul şocat[11,40]. C Argumentare Nou-născutul şocat prezintă vasoconstricţie periferică ceea ce determină obţinerea unor valori eronate ale temperaturii şi creştere consecutivă a riscului de supraîncălzire[11,40]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să ţină cont de pierderile insensibile de apă la nounăscutul hipotermic reîncălzit pe radiantul termic[36]. B Argumentare Pierderile insensibile de apă se produc şi prin evaporare, acestea fiind mai accentuate la prematur faţă de nou-născutul la termen datorită faptului că prematurul are tegumente subţiri[9,12,36]. III IV Recomandare În unităţile în care îngrijirea nou-născutului pe radiant termic cu servocontrol nu este posibilă se recomandă ca medicul şi asistenta să plaseze nou-născutul sub o sursă radiantă[9,12,32]. A Argumentare Radiantul termic neadecvat sau fără servocontrol poate determina hipotermie sau hipertermie[11,35]. Ib
14
Recomandare Se recomandă ca medicul să ţină cont de indicaţiile utilizării incubatorului la nounăscutul hipotermic: – orice nou-născut cu GN sub 1500g, stabil hemodinamic – orice nou-născut cu GN peste1500g – orice nou-născut bolnav – orice nou-născut cu VG între 28-30 săptămâni, în primele 14 zile de viaţă[39-44].
C
Argumentare Cunoscând indicaţiile utilizării incubatorului se încearcă minimalizarea efectelor nedorite ale folosirii neadecvate ale acestor dispozitive de încălzire[11,40].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să asigure reîncălzirea nou-născutului cu ajutorul incubatorului urmărind paşii din anexa 7[10,11].
C
Argumentare Utilizarea incubatorului este o metodă eficientă pentru asigurarea unui mediu termic neutru sigur nou-născutului[9,12].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să ţină cont de avantajele şi dezavantajele utilizării incubatorului (anexa 8)[11,36-44].
C
Argumentare Cunoscând avantajele şi dezavantajele utilizării incubatorului se încearcă obţinerea unui mediu termic neutru propice nou-născutului hipotermic, scopul fiind păstrarea temperaturii şi umidităţii optime, a oxigenării adecvate precum şi protecţia împotriva infecţiilor[11,36-44].
IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie să asigure nou-născutului îngrijit în incubator un nivel optim al umidităţii[40,42-44].
C
Argumentare Nivelul optim al umidităţii în incubator este determinat de VG, vârsta cronologică şi patologia nou-născutului[40,42-44].
IV
Recomandare Pentru setarea umidităţii în incubator se recomandă ca medicul şi asistenta să utilizeze indicaţiile din anexa 9, ţinând cont de GN, VG şi vârsta cronologică a nounăscutului[40,42-44].
C
Argumentare Setarea unei umidităţi incorecte poate determina pierderi excesive de apă sau, dimpotrivă, poate să agraveze hipotermia[40,42-44].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să evite apariţia semnelor de deteriorare la reîncălzirea nou-născutului cu hipotermie severă: – tahicardie – aritmii cardiace – hipotensiune – hipoxemie – agravarea detresei respiratorii – acidoză[9,12].
C
Argumentare Apariţia acestor semne agravează statusul deja alterat al nou-născutului cu hipotermie severă[9,12].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să administreze oxigen cald şi umidificat oricărui nou-născut, cu atât mai mult nou-născutului hipotermic[9,12].
C
Argumentare Nou-născutul supus răcirii şi ne-hipoxic încearcă să-şi menţină temperatura corpului prin creşterea consumului de oxigen şi de calorii pentru a produce căldură adiţională (se comportă ca un homeoterm). Nou-născutul hipotermic supus reîncălzirii are, deci, nevoie de oxigen suplimentar[9,12].
IV
Opţiune În tratamentul hipotermiei severe medicul poate recomanda umplerea patului vascular cu ser fiziologic 0,9% la temperatura camerei, în cantitate de 10-20 ml/kgc[3,12].
C
Argumentare Folosirea bolusului salin (10-20 ml/kgc) devreme în perioada de încălzire a nounăscutului hipotermic reduce semnificativ mortalitatea comparativ cu încălzirea rapidă sau lentă[3,12].
IV
Recomandare Pentru unităţile în care îngrijirea nou-născutului pe radiant termic sau în incubator cu servocontrol nu este posibilă, se recomandă folosirea unei surse de încălzire cu infraroşii[9,12].
C
Argumentare Becurile lămpii de încălzire au putere diferită, unele putând provoca arsuri într-o perioadă scurtă de timp şi chiar la distanţă de nou-născut[9,12].
6.2. Depistarea şi managementul hipertermiei
Recomandare Se recomandă ca medicul să anticipeze condiţiile în care nou-născuţii sunt supuşi riscului hipertermiei: – îmbrăcare excesivă – aer cald – dereglarea incubatorului, radiantului termic, patului încălzit, lămpii de fototerapie – infecţie locală sau sistemică – deshidratare – alterarea mecanismelor centrale ale termoreglării asociate unor afecţiuni – asfixie neonatală severă sau malformaţii (hidranencefalie, holoprosencefalie, encefalocel şi trisomia 13 – – hipermetabolism[1,9,12]. Argumentare Apariţia hipertermiei în aceste condiţii determină agravarea bolii de bază, crescând rata mortalităţii la nou-născut[24,25].
IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie să recunoască semnele de hipertermie: – tegumente roşii şi fierbinţi – iritabilitate – creşterea efortului respirator şi a frecvenţei cardiace – alterarea suptului – letargie, hipotonie – convulsii, comă – deces prin şoc termic, cu modificări metabolice severe, hemoragie pulmonară sau boală hemoragică generalizată – moartea subită[1,9,12].
C
Argumentare Recunoaşterea semnelor de hipertermie implică o atitudine terapeutică rapidă pentru a evita apariţia complicaţiilor multisistemice ale hipertermiei[1,9,12].
IV
Standard Medicul trebuie să diferenţieze hipertermia apărută la nou-născut de febra septică (anexa 10)[1,9,12].
C
Argumentare Hipertemie şi febra septică implică atitudini terapeutice diferite[1,9,12]. IV Standard În cazurile de hipertermie apărute la nou-născut medicul trebuie să adopte următoarea atitudine terapeutică: – scăderea lentă a temperaturii, cu un grad Celsius la 15-30 minute – în situaţia în care cauza este iatrogenă (mediul ambiant) se va îndepărta sursa de căldură (lampa de fototerapie, incubator supraîncălzit, servocontrol defect, etc.) – se vor îndepărta hainele în exces – se va hidrata suplimentar nou născutul, per os sau parenteral după caz – se va exclude febra septică[1,9,12,40]. C Argumentare Netratată, hipertermia determină creşterea morbidităţii şi mortalităţii neonatale[1,9,12]. IV
7. Monitorizare
Standard
Pentru măsurarea temperaturii la nou-născut medicul şi asistenta trebuie să utilizeze anumite tipuri de termometre: termometrul de sticlă cu mercur, termometrul electronic şi termometrul tip „thermistor” sau tip „thermocouple” pentru măsurarea temperaturii cutanate abdominale
Argumentare Aceste tipuri de termometre permit obţinerea unor valori corecte ale temperaturii[4549].
IIa IV
Standard Pentru obţinerea unor valori corecte ale temperaturii medicul şi asistenta trebuie să cunoască instrucţiunile de folosire ale celor trei tipuri de termometre (anexa 11).
C
Argumentare Cunoscând instrucţiunile de folosire ale celor trei tipuri de termometre se evită utilizarea greşită a acestora[45-50].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze intrarectal temperatura nounăscutului cu ajutorul termometrului de sticlă cu mercur parcurgând paşii descrişi în anexa 12[51-53].
C
Argumentare Măsurarea temperaturii intrarectal, cu ajutorul termometrului cu mercur, a reprezentat standardul de aur în monitorizarea temperaturii la nou-născut dar, ca urmare a numeroaselor dezavantaje ale acestui tip de termometru (anexa 13) s-a recurs la utilizarea unor instrumente mai sigure[51-53]. Standard Medicul trebuie să monitorizeze intrarectal temperatura nou-născutului bolnav sau hipotermic[50,51].
B
Argumentare Măsurarea rectală a temperaturii este cea mai sigură şi cea mai corectă determinare a temperaturii la nou-născutul bolnav sau hipo/hipertermic, valorile obţinute prin alte metode se compară întotdeauna cu valoarea obţinută rectal[45-55].
IIb III IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze intrarectal temperatura nounăscutului cu ajutorul termometrului electronic parcurgând paşii descrişi în anexa 14[45-55].
B
Argumentare Urmarea protocolului descris în anexa 14 permite obţinerea unor valori corecte ale temperaturii nou-născutului. Termometrele electronice sunt sigure, motiv pentru care sunt recomandate pentru determinarea temperaturii intrarectale sau axilare la nou-născut[45-55].
IIb III IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze temperatura axilară a nounăscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic[51-53].
B
Argumentare Măsurarea temperaturii axilare cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic este utilă, chiar mai sigură în ceea ce priveşte riscul injuriilor sau al infecţiilor, dar necesită comparare cu temperatura obţinută rectal[50].
IIb
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să măsoare temperatura axilară a nounăscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic parcurgând paşii descrişi în anexa 15[45-55].
B
Argumentare Urmarea protocolului descris în anexa 15 permite obţinerea unor valori corecte ale temperaturii nou-născutului[45-55].
III IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze temperatura cutanată abdominală folosind un senzor cutanat plasat la nivelul abdomenului nounăscutului parcurgând paşii descrişi în anexa 16[45-55].
B
Argumentare Urmarea protocolului descris în anexa 16 permite obţinerea unor valori corecte ale temperaturii nou-născutului[45-55].
III IV
Recomandare La nou-născut se recomandă ca medicul şi asistenta să nu măsoare de rutină temperatura membranei timpanice[51-53-60].
C
Argumentare Temperatura la nivelul membranei timpanice se corelează slab cu măsurătorile obţinute cu termometru de sticlă sau electronic rectal sau axilar, fiind influenţată de mediu (sursă de căldură radiantă, incubator deschis sau închis). În plus, citirea poate fi eronată prin nealinierea cu membrana timpanică a senzorului sau prezenţa vernixului[51-53].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze continuu temperatura la anumite categorii de nou-născuţi: VG ≤ 32 săptămâni şi GN ≤ 1500g, asfixie severă, nou-născutul la termen cu temperatură centrală sub 34°C până la normalizarea ei, şoc septic, hemoragie meningo-cerebrală[12,28,45-55].
B
Argumentare Monitorizarea continuă a temperaturii la aceste categorii de nou-născuţi evită riscul apariţiei hipo- sau hipertermiei[12,28,45-55].
III IV
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze intermitent temperatura la nou-născuţii cu VG ≥ 32 săptămâni şi GN ≥ 1500g îngrijiţi în incubator, nounăscutul la termen cu temperatură centrală peste 34°C până la normalizarea acesteia şi SGA[12,28,45-55].
B
Argumentare Monitorizarea intermitentă/discontinuă se recomandă la categoriile de nou-născuţi cu risc scăzut de hipo-/hipertermie severă. Aceasta se realizează la fiecare oră până la stabilizarea temperaturii centrale în primele 24 de ore, din 4 în 4 ore până în ziua 7, la 12 ore după ziua a- 8-a.
8. Aspecte administrative
Standard Fiecare unitate medicală care acordă îngrijire nou-născuţilor trebuie să se asigure că poate realiza o temperatură a sălilor de naştere peste 25°C[9,12,14,15].
Argumentare Menţinerea acestei temperaturi în sălile de naştere evită apariţia stress-ului termic la nou-născut[9,12,14,15].
IV
17
Standard Fiecare unitate medicală care acordă îngrijire nou-născuţilor trebuie să se asigure că poate monitoriza temperatura nou-născuţilor.
E
Standard În cazul nou-născutului care necesită monitorizarea atentă a temperaturii, medicul şi asistenta trebuie să consemneze în foaia de observaţie şi fişa de monitorizare orice modificare a acesteia precum şi manevrele efectuate pentru menţinerea termoneutralităţii.
E
Standard Orice secţie de terapie intensivă neonatală trebuie să fie dotată cu termometre pentru măsurarea temperaturii nou-născutului bolnav şi sănătos.
B
Argumentare Asigurarea confortului termic la nou-născut reprezintă o componentă principală a terapiei neonatale[1,9,12,28].
III IV
Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care dispune de terapie intensivă neonatală să existe dispozitive speciale destinate încălzirii/reîncălzirii în siguranţă a nou-născutului[1,9,12].
C
Argumentare Dispozitivile de tipul radiantelor termice şi incubatoarelor sunt destinate să creeze un mediu termic neutru nou-născutului cu tulburări ale termoreglării[1,9,12,28].
IV
Standard Fiecare unitate medicală care acordă îngrijire nou-născuţilor trebuie să aibă asigurat service-ul dispozitivelor utilizate pentru menţinerea confortului termic la nou-născut.
E
Recomandare Se recomandă ca pentru curăţirea şi dezinfecţia incubatoarelor personalul secţiilor de neonatologie să respecte paşii descrişi în anexa 17[41-43,53].
C
Argumentare Curăţirea şi dezinfecţia riguroasă a incubatoarelor împiedică apariţia infecţiilor nozocomiale[41-43,53].
IV
Standard Fiecare secţie de neonatologie trebuie să asigure instruirea personalului pentru recunoaşterea promptă a hipo- şi hipertemiei, monitorizarea temperaturii la nounăscut şi utilizarea corectă a dispozitivelor de menţinere a temperaturii nounăscutului.
E
Standard Fiecare unitate trebuie să aibă un protocol de menţinere a temperaturii corporale a nou-născutului, elaborat pe baza prezentului ghid.
9. Bibliografie
1. Gomella TL: Temperature regulation. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG: Neonatology: Management, Procedures, On-call problems, 6th Ed McGraw Hill 2009; 39-43 2. World Health Organization: International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision Geneva 1992; 115 3. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364 4. Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics, 1966: 37: 403-408 5. Merriam – Webster Medical Dictionary on MedlinePlus; http://medlineplus.gov; 2004; accesat iunie 2010 6. Mosby’s Medical Dictionary Elsevier 2009; www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject_and…/ 716563;medical;dictionary. thefreedictionary.com/neonatal+thermoregulation; accesat mai 2010 7. Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 5th Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 699-714 8. Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Ed Philadelphia 2008; 723-728 9. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul temperatura. Îngrijirea pretransport/ posresuscitare a nounăscuţilor bolnavi. Ed Virecson Bucureşti 2007; 43-61 10. Bell EF: Servocontrol: Incubator and Radiant Warmer – Iowa Neonatology Handbook: Temperature; 2008; http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/temperature/abnormaltemp; accesat mai 2010 11. Flenady V, Woodgate PG: Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435 12. World Health Organization: Thermal protection of the newborn: A practical guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2006; 5-37
13. Bhatt DR, White R, Martin G, van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP et al: Transitional hypothermia in preterm newborns. J of Perinatology 2007; 27: S45-S47 14. British Columbia Perinatal Health Program, 2003, Neonatal Thermoregulation – Newborn Guideline 2 – Original 1991/Revision July 2003; 1-6 15. Nursan DC, Tuncay MF: Neonatal thermoregulation. J of Neonatal Nursing 2006; 12: 69-74 16. Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D et al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106: E29 17. Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908 18. Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513 19. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038 20. Mota Silveira S, Goncalves de Mello M, De Arruda Vidal S et al: Hypothermia on admission: a risk factor for death in newborns referred to the Pernambuco Institute of Mother and Child Health. J Trop Pediatr 2003; 49: 115-120 21. Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK et al: The transparent baby bag. A shield gainst heat loss. N Engl J Med 1971; 284: 121-124 22. Knobel RB, Vohra S, Lehmann CU: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: a national survey of newborn intensive care units. J Perinatol 2005; 25: 514-518 23. Vohra S, Roberts RS, Zhang B et al: Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 145: 750-753 24. Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 5986, 142-146 25. Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed St Louis MO Mosby 2006; 483-596 26. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI: 10.1002/14651858. CD004210.pub3 27. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Sunita A: Heat Loss Prevention: A Systematic Review of Occlusive Skin Wrap for Premature Neonates. J of Perinatol 2005; 25: 763-769 28. Nicholas Rutter: Temperature control and disordes; Roberton’s textbook of neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112 29. Gomella TL: Management of Extremely Low Birthweight Infant during the First Week of Life. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6th Lange Clinical Science Ed 2009; 163-175 30. Woods DL, Greenfield DH, Louw HH, Theron GB, van Coeverden de Groot HA: Newborn Care Manual: Newborn Care: Unit 22: 1/2005: Temperature control and hypothermia Ed Aldo Campana 2008; 1-17 31. Thomas K. Thermoregulation in neonates. Neonatal Network 1994; 13(2):15-31 32. Barry P, Leslie A: Paediatric and Neonatal Critical Care Transport. BMJ Books 2003; 3-12 33. Ogunlesi TA, Ogunfowora OB: Prevalence and risk factors for hypothermia on admission. J Perinatal Med 2009; 37(2): 180-184 34. Harding JE, Morton SM: Adverse effects of neonatal transport between level III centres. J Paediatrics Child Health 2008; 29(2): 146-149 35. Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperatureat 36C in ow birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1. Art.No.: CD001074. DOI: 10.1002/14651858.CD001074 36. Perinatal Outreach Program of Southwestern Ontario: Perinatal Manual Chapter 19 – Newborn Thermoregulation; 2006; www.sjhc.london.on.ca/…/19_thermoregulation_revised_feb_06.pdf; accesat iunie 2010 37. County Durham and Darlington Acute Hospitals NHS Trust: Temperature Control in the Newborn, 1-3, 2003; www.ndhc.nhs.uk/…/29b%20Temperature%20Control%20of%20the%20Newborn; accesat iunie 2010 38. Birmingham Childrens Hospital. PICU Neonatal Group: Temperature Control in the Pre term Neonate. Mechanisms of Heat Gain. www.perinatal.nhs.uk/…/ Neonatal%20Temperature%20Control.pdf; accesat iunie 2010 39. Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust: Clinical guideline Thermoregulation for neonates; 2008 12:34; www.ich.ucl.ac.uk › … › Clinical guidelines; accesat mai 2010 40. Drager Product Information: Closed and open incubators. Hemel Hempstead, Drager; 1997 41. McIlhone MJ: Thermoregulation of the Near-Term Infant; 2006; www.coinnurses.org/…/ThermoregulationofNearTermInfant.pdf; accesat iunie 2010 42. Heuchan AM, Williams C, Gonella J, Queen Mothers Hospital: Humidity and Care of Humidification Systems in the Neonatal Department – Reducing the Risk of Nosocomial Infection; 2009; www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/…/Humidity%20YOR-PD-018.pdf; accesat mai 2010
43. World Health Organisation: Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit: Thermal Protection of the Newborn: a practical guide. 1997; www.who.int/entity/…97_2/…/index.html; accesat mai 2010 44. Brown PJ, Christmas BF, Ford RP: Taking an infant’s temperature: Axillary or rectal thermometer? N Z Med J 1992; 105: 309-311 45. Hicks MA: A comparison of the tympanic and axillary temperatures of the preterm and term infant. J Perinatol 1996; 16: 261-267 46. Sganga A, Eallace R, Kiehl E: A comparison of four methods of normal newborn temperature measurement. Am J Matern Child Nurs 2000; 25: 76-79 47. Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society: Temperature measurement in paediatrics 2009; www.cps.ca/english/statements/…/cp00-01.htm; accesat mai 2010 48. Rosenthal H., Leslie A.: Measuring temperature of NICU patients: A comparison of three devices – J of Neonatal Nursing 2006; 12(4): 125-129 49. AIMS – NICU protocols 2008 – Module 2/ Thermal protection; 1-16; www.newbornwhocc.org /enn/Thermal_Protection2.pdf; accesat iunie 2010 50. Hissink Muller PCE, van Berkel LH, de Beaufort AJ: Axillary and Rectal Temperature Measurements Poorly Agree in Newborn Infants. Neonatology 2008; 94: 31-34 51. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Temperature measurement 2010; www.nlm.nih.gov/ medlineplus/…/003400.htm; accesat iunie 2010 52. King Edward Memorial, Princess Margaret Hospitals: Perth Western Australia – Neonatology Clinical Guidelines – Section: 4 Thermoregulation – Infants in incubators; 1-2, 2006; www.kemh.health.wa.gov.au/services/nccu/guidelines/documents/7227.pdf; accesat mai 2010 53. neonatology.org –> Equipment in the NICU Created 1/25/2002 / Last modified 6/9/2002; www.neonatology.org/tour/equipment. html; accesat mai 2010 54. Rosenberg AA: Neonatal thermal regulation. In Klaus MH, Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate – The Physical Environment, 5th Ed WB Saunders 2001; 130-146 55. Haddock B, Vincent P, Merrow D: Axillary and rectal temperatures of fullterm neonates: are they different? Neonatal Network 1989; 5: 36 56. Dodman N: Newborn temperature control. Neonatal Network 1987; 5: 19 57. Li MX, Sun G, Neubauer H: Change in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life. J Zhejiang Univ Sci 2004; 5(4): 486-493 58. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD004210 59. Raju TNK: From infant hatcheries to intensive care: some highlights of the century of neonatal medicine. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed St Louis MO Mosby 2002; 2-16 60. Varda KE, Behnke RS: The effect of timing of initial bath on newborn’s temperature. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000; 29(1): 27-32
10. Anexe
Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Menţinerea mediului termic neutru la nou-născut Anexa 4. Avantajele şi dezavantajele utilizării radiantului termic Anexa 5. Instrucţiuni comune de utilizare a radiantului termic şi incubatorului Anexa 6. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic Anexa 7. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic în incubator Anexa 8. Avantajele şi dezavantajele utilizării incubatorului închis Anexa 9. Setarea umidităţii în incubator Anexa 10. Diagnosticul diferenţial dintre hipertermie şi febra septică la nou-născut Anexa 11. Indicaţii de utilizare a termometrelor la nou-născut Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticlă cu mercur Anexa 13. Dezavantajele utilizării termometrului cu mercur la nou-născut Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-născut Anexa 15. Monitorizarea axilară a temperaturii nou-născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic Anexa 16. Monitorizarea cutanată abdominală a temperaturii la nou-născut Anexa 17. Demontarea, curăţirea şi dezinfecţia incubatoarelor
10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens
Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens din 7-9 mai 2010, Sibiu
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti
Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea
Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică- Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Judeţean Oradea
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Ecaterina Olariu – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Andreea Dicu – IOMC Polizu, Bucureşti
Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, Bucureşti
Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, Bucureşti
Dr. Radu Galiş – Spitalul Clinic Judeţean Oradea
Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens 23-25 iulie 2010, Bran
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti
Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea
Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică- Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Doina Broscăuncianu – IOMC Polizu, Bucureşti
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti
Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Laura Suciu – Spitalul Municipal Tg. Mureş
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Judeţean Oradea
10.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
10.3. Anexa 3. Menţinerea mediului termic neutru la nou-născut
Tabel 1. Menţinerea mediului termic neutru la nou-născut cu GN > 2500g şi VG ≥ 36 săptămâni[1] Vârsta Temperatura (°C) 0-24 h 31,0-33,8 24-48 h 30,5-33,5 48-72 h 30,1-33,2 72-96 h 29,8-32,8 4-14 zile 29,0-32,6
Tabel 2. Menţinerea mediului termic neutru la nou-născut în primele 5 zile de viaţă[43,44] Greutatea la naştere şi setarea temperaturii Vârsta 1000 – 1200g 1201 – 1500g 1501 – 2500g >2500g şi >36 săptămâni gestaţie 0 – 12 ore 35,0 +/- 0,5°C 34,0 +/- 0,5°C 33,3 +/- 0,5°C 32,8 +/- 0,5°C 12 – 24 ore 34,5 +/- 0,5°C 33,8 +/- 0,5°C 32,8 +/- 0,5°C 32,4 +/- 0,5°C 24 – 96 ore 34,5 +/- 0,5°C 33,5 +/- 0,5°C 32,3 +/- 0,5°C 32,0 +/- 0,5°C
Tabel 3. Menţinerea mediului termic neutru la nou-născut după primele 5 zile de viaţă şi până la 6 săptămâni de viaţă[43,44] Vârsta <1500g 1501 – 2500g >2500g şi > 36-40 săpt. 5 – 14 zile 33,5°C 32,1°C 32,0°C 2 – 3 săpt. 33,1°C 31,7°C 30,0°C 3 – 4 săpt. 32,6°C 31,4°C 4 – 5 săpt. 32,0°C 30,9°C 5 – 6 săpt. 31,4°C 30,4°C
10.4. Anexa 4. Avantajele şi dezavantajele utilizării radiantului termic[39,40,42-44] Avantaje Dezavantaje Produce căldură prin combinaţia dintre conducţie şi radiaţie Sursa de căldură poate produce arsuri nou-născutului Permite accesul direct la nou-născut La nou-născuţii cu GN sub1500g utilizarea acestora este limitată până la stabilizarea clinică Permite observarea atentă a nou-născutului, cu condiţia ca acesta să fie plasat dezbrăcat sub radiant Utilizarea îndelungată a acestora determină pierderi lichidiene importante, deshidratare, tulburări hidroelectrolitice Permite administrarea de oxigen Pierderi de calorii în detrimentul greutăţii
10.5. Anexa 5. Instrucţiuni comune de utilizare a radiantului termic şi incubatorului[10,11] – se introduce senzorul în priza adecvată a unităţii de încălzire – un nou-născut hipotermic sau orice nou-născut aflat sub un radiant termic trebuie dezbrăcat – trebuie să existe un ghid de reglare a temperaturii în salon pentru a permite asistentei să ajusteze manual temperatura incubatorului – se alege temperatura tegumentară abdominală dorită, de regulă 36,5°C; nou-născuţii mai mari necesită un punct de setare mai scăzut – 36°C, pentru a preveni supraîncălzirea – se verifică setările panoului de control şi se ajustează la nevoie – se ataşează senzorul la tegumentul abdominal expus, în mijlocul epigastrului, la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic; dacă nou-născutul este în decubit ventral senzorul se ataşează la tegument la nivelul flancurilor (nu se recomandă interscapular); nu se recomandă plasarea senzorului în axilă – sub radiantul termic senzorul trebuie protejat cu un disc reflectorizant – se citeşte temperatura tegumentară de pe indicatorul de temperatură al unităţii de încălzire; dacă înregistrează sub punctul de setare (36,5°C), radiantul trebuie pornit – dacă temperatura nu creşte suficient de repede, trebuie verificat dacă radiantul termic este pornit şi se aşteaptă; ridicarea punctului de setare nu va determina încălzire mai rapidă – când temperatura tegumentară abdominală atinge punctul de setare ales, se verifică temperatura axilară sau rectală pentru a vedea dacă este între limitele normale (36,5-37,4°C) – se ajustează uşor punctul de setare dacă temperatura axilară sau rectală este anormală; nu se modifică punctul de setare dacă temperatura axilară sau rectală este normală – se verifică frecvent dacă senzorul este în contact cu tegumentul: un contact slab poate determina supraîncălzire, pierderea senzorului la subraţ sau între nou-născut şi saltea va determina subîncălzire – se înregistrează temperatura aerului din incubator alături de temperatura tegumentară şi axilară (rectală) a nou-născutului; o scădere sau creştere semnificativă a temperaturii aerului din incubator poate indica apaiţia unui sepsis sau a unei probleme neurologice – riscurile şi beneficiile încălzirii cu aceste dispozitive trebuie cântărite cu atenţie vis a vis de tipul şi/sau vechimea incubatorului – se recomandă controlul permanent al infecţiilor – când se foloseşte un incubator temperatura acestuia şi cea a nou-născutului se va măsura orar în primele 4 ore şi cel puţin la 4 ore ulterior – în cazul utilizării radiantului termic fără servocontrol temperatura nou-născutului trebuie înregistrată la fiecare 10 minute
10.6. Anexa 6. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic[10,11] – se plasează nou-născutul hipotermic în decubit dorsal sub un radiant termic, cu senzor de temperatură servo-localizat în regiunea hepatică şi cu temperatura servocontrolului la 36,5°C – se monitorizează semnele vitale ale nou-născutului – vasele sanguine cutanate sunt foarte sensibile la căldură, astfel încât un risc al acestei metode de reîncălzire este faptul că radiantul termic, drept răspuns la o temperatură cutanată joasă, va opera la nivel maxim de emisie a căldurii, determinând vasodilataţie bruscă şi scăderea rapidă a TA – dacă starea nou-născutului se deteriorează în timpul reîncălzirii poate fi necesară scăderea ritmului reîncălzirii
10.7. Anexa 7. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic în incubator[10,11] – se fixează incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului şi se setează temperatura astfel încât să fie cu 1-1,5°C peste temperatura centrală rectală (în grade Celsius) – unii nou-născuţi pot avea nevoie de un gradient mai mare decât cel de mai sus pentru a observa o creştere apreciabilă a temperaturii centrale – pe măsură ce temperatura centrală (rectală) atinge valoarea fixată pentru temperatura aerului din incubator (set point) şi dacă nou-născutul nu arată nici un semn de deteriorare de la reîncălzirea prea rapidă, se creşte temperatura aerului din nou cu 1-1,5°C peste temperatura centrală a nou-născutului – pentru menţinerea unui mediu termic neutru temperatura iniţială a incubatorului se setează astfel, cu condiţia ca nou-născutul să fie dezbrăcat: – 32°C (între 31-34°C) – nou-născut de 3000g – 34°C (între 33-35°C) – nou-născut de 2000g – 35°C (între 34-36°C) – nou-născut de 1000g – reglarea umidităţii se face în funcţie de GN, ziua de viaţă, VG, patologie (anexa 9)
10.8. Anexa 8. Avantajele şi dezavantajele utilizării incubatorului închis[39,40,42-44] Avantaje Dezavantaje Produce căldură prin combinaţia dintre conducţie, convecţie şi radiaţie Barieră psihologică pentru mamă Creează un mediu curat, cald, unde temperatura, umiditatea şi oxigenul pot fi foarte bine controlate Acces mai dificil la nou-născut Permite observarea atentă a nou-născutului, prin transparenţa pereţilor, cu condiţia ca acesta să fie plasat dezbrăcat Cost ridicat, la fel şi costul pentru întreţinere Riscul de infecţii scăzut prin izolarea nounăscutului Consecinţe severe pentru nou-născut dacă nu sunt respectate condiţiile de funcţionare
10.9. Anexa 9. Setarea umidităţii în incubator[42-44] – setarea umidităţii în incubator se recomandă la toţi nou-născuţii cu VG ≤ 31 săptămâni – setarea umidităţii începe de la 85% la nou-născuţii cu VG ≤ 31 săptămâni – umiditatea se reduce treptat în funcţie de VG şi stabilitatea termică – umiditatea de 40% este considerată a fi compatibilă cu o stabilitate termică – la nou-născuţii cu VG de 28-30 săptămâni se reduce umiditatea cu 5% pe zi dacă nou-născutul este stabil termic – la nou-născuţii cu VG ≤ 28 săptămâni se menţine umiditatea de 85% pentru 7 zile, apoi se reduce umiditatea cu 5% pe zi dacă nou-născutul este stabil termic
10.10. Anexa 10. Diagnosticul diferenţial dintre hipertermie şi febra septică la nou-născut[1,9,12] Hipertermie Febră septică Temperatura rectală crescută crescută Mâini şi picioare calde reci Diferenţa dintre temperatura abdomenului şi cea a mâinilor sub 2°C sub 3°C Culoarea tegumentelor roşie palide, cu extremităţi cianotice Alte semne transpiraţie, turgor scăzut letargie, stare generală alterată
10.11. Anexa 11. Indicaţii de utilizare a termometrelor la nou-născut[50-52] Termometru cu mercur Termometru electronic Termometru electronic cu infraroşu – timp de determinare mai mare de 3 minute – cel mai des folosit, pentru determinarea intrarectală a temperaturii; poate măsura şi temperatura axilar şi sublingual – folosit pentru detectarea temperaturii la nivelul membranei timpanice – folosit pentru determinarea intrarectală a temperaturii – senzorul termic poate fi termorezistor sau termocuplor
– un senzor sensibil infraroşu detectează energia radiantă infraroşie de la nivelul membranei timpanice – risc crescut de spargere, toxicitate crescută a mercurului – semnalul de temperatură este procesat şi afişat digital
– senzorul converteşte semnalul infraroşu într-un semnal electric iar semnalul electric este apoi procesat şi afişat digital ca temperatură – incomod pentru părinţi – timp de determinare sub 45 secunde
– timp de determinare sub 2 secunde
– termometrul are dimensiuni mici, este uşor de manevrat
– nu se forţează în canalul auricular – nu se foloseşte în caz de patologie a urechii medii
10.12. Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticlă cu mercur[50-52] – termometrul cu mercur se scutură de câteva ori (deasupra patului sau a unei suprafeţe moi, ca în caz de – lovire să nu se spargă) până când coloana de mercur coboară sub 35°C – se unge capătul termometrului cu puţină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă) – se lasă nou-născutul culcat pe spate şi se îndepărtează scutecul – se ţin cu o mână picioarele ridicate şi uşor se introduce termometrul în rect la cca. 3 cm la nou-născutul la termen şi cca. 2 cm la prematur – se ţine termometrul cu mercur în poziţie timp de 3-5 minute apoi se scoate şi se citesc indicaţiile – se curaţă şi se dezinfectează termometrul foarte bine după fiecare folosire (apă şi săpun, alcool) sau se folosesc huse protectoare de unică folosinţă care se aruncă după fiecare utilizare – nu se foloseşte la nou-născutul cu enterocolită ulceronecrotică.
10.13. Anexa 13. Dezavantajele utilizării termometrului cu mercur la nou-născut[50-52] – pericol de perforaţie a rectului şi colonului, întrucât colonul nou-născutului îşi schimbă unghiul de la anterior spre posterior la o distanţă de 3 cm; de aceea, introducerea termometrului peste 3 cm are riscul de a determina perforarea acestuia; perforaţia rectului reprezintă o afecţiune cu o mortalitate ridicată – riscul spargerii termometrului – stimularea defecaţiei prezintă risc suplimentar de pierderi de lichide şi calorii – termometrul rectal nu este unul igienic, având risc crescut de transmitere a unor infecţii digestive – procedura este neconfortabilă – procedura poate determina la nou-născut un răspuns vagal de stimulare, având ca rezultat aritmii sau bradicardie
10.14. Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-născut[50-52] – pentru a funcţiona termometrul electronic necesită baterii – se apasă butonul “ON” şi se aşteaptă 1-2 secunde – se unge capătul termometrului cu puţină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă) – se aşează nou-născutul culcat pe spate şi se îndepartează scutecul – se ţin cu o mână picioarele ridicate şi uşor se introduce termometrul în rect la cca. 3 cm la nou-născutul la termen şi cca. 2 cm la prematur – se menţine termometrul electronic intrarectal cca. 45 secunde, până la perceperea semnalului sonor, apoi se scoate şi se citesc indicaţiile – se curaţă termometrul foarte bine după fiecare folosire (alcool) – nu se foloseşte la nou-născutul cu enterocolită ulceronecrotică – sunt de preferat termometrele individuale sau măcar folosirea unor huse protectoare de unică folosinţă
10.15. Anexa 15. Monitorizarea axilară a temperaturii nou-născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic[50-52] – se porneşte termometrul digital sau cel cu mercur; înainte de folosire termometrul cu mercur se scutură bine, până când coloana de mercur coboară sub 35°C – se plasează termometrul în scobitura de sub braţ (între braţ şi torace) şi se ţine braţul nou-născutului ferm, în jos, peste piept – termometrul cu mercur se menţine în poziţie timp de 4-5 minute, iar cel digital până în momentul în care se aud semnalul sonor („beep”); unii recomandă ca în cazul folosirii termometrului digital să fie ignorate „beep”-urile şi să se menţină termometrul în aceeaşi poziţie 2-4 minute pentru măsurarea cât mai exactă a temperaturii – la valoarea măsurată axilar se adună 1°C pentru ca temperatura să poată fi comparată cu cea măsurată rectal
10.16. Anexa 16. Monitorizarea cutanată abdominală a temperaturii la nou-născut[28,50-52] Generalităţi – oferă o monitorizare continuă adecvată a temperaturii corpului la nou-născut cu posibilitatea înregistrării tendinţei acesteia sub un control automat al mediului înconjurător Tipuri – tipul „thermistor” (rezistenţă termovariabilă): termistorul acesta este un component rezistiv cu un coeficient înalt negativ al rezistenţei temperaturii astfel încât rezistenţa scade pe măsură ce temperatura creşte; o dată ce rezistenţa se schimbă, curentul electric care trece prin aparat se schimbă proporţional, nivelul de curent detectat prin monitorul electronic fiind convertit în unităţi termice – tipul „thermocouple”: termocuplul este un fel de pat ce face joncţiunea dintre două metale diferite, pat ce generează un voltaj foarte mic, proporţional cu temperatura; voltajul generat măsurat de către monitor este convertit în unităţi termice – cele două tipuri nu se pot asocia în nici un fel: primul este un aparat de rezistenţă pe când al doilea este generator de voltaj Precauţii – se aplică pe tegument intact – nu se aplică pe materiale plastice fie chiar şi transparente – nu se folosesc unghiile pentru a îndepărta accesoriile de pe suprafaţa cutanată – nu se foloseşte forţa în timpul inserţiei – nu se refolosesc accesoriile – e nevoie de accesorii cu suprafeţe reflectorizante dacă se folosesc concomitent cu surse de căldură sau lămpi cu ultraviolete – când se folosesc mecanisme de autocontrol ale mediului, intermitent se monitorizează temperatura şi în alte locaţii
– nu se foloseşte temperatura centrală pentru a autoregla mediul pacientului Tehnică – se şterge pielea cu un tampon de alcool pentru a asigura o bună adeziune la piele – se acoperă senzorul cu un tampon reflectorizant (folie încorporată în accesoriul de unică folosinţă) pentru a îndepărta căldura provenită de la aparate de tip sursă de căldură radiantă, lămpi de fototerapie, lămpi ce emit căldură infraroşie şi orice altă sursă posibil generatoare de căldură – la nou-născutul în decubit dorsal se aplică senzorul la nivelul ficatului – la nou-născutul în decubit ventral se aplică senzorul pe unul din flancuri – se asigură contactul senzorului cu tegumentul (nu şi cu patul!) – se conectează senzorul la monitor – se repoziţionează sau reaşează senzorul dacă temperatura înregistrată nu se corelează cu cea obţinută cu termometrul electronic; atenţie însă: temperatura cutanată este mai mică decât cea centrală!
10.17. Anexa 17. Demontarea, curăţirea şi dezinfecţia incubatoarelor[40-43,53] Generalităţi – demontarea, curăţirea şi dezinfecţia incubatoarelor se face cel puţin o dată pe săptămână – se închide aparatul şi se deconectează de la priză complet – de asemenea, se deconectează de la sursă şi toate unităţile auxiliare incubatorului Demontarea: – se scot unităţile auxiliare de pe tăvile monitorului – se scot dispozitivele auxiliare de la nivelul unităţii – se scot tuburile de infuzie şi se depozitează materialul în sertare – se coboară cele patru laterale, se scoate salteaua şi tava pentru filme radiologice Curăţarea: – se şterge întreaga unitate cu o cârpă înmuiată în agent de spălare – IMPORTANT: lichidul nu trebuie să intre în încălzitor – nu se şterge niciodată reflectorul lămpii cu cârpă uscată – nu se atinge tubul de cuarţ al radiatorului Dezinfecţia: – se vor dezinfecta părţile care vin în contact direct sau indirect cu pacientul (saltea, pat) – IMPORTANT: pentru a preveni stricarea componentelor (crăparea, modificarea culorii) se recomandă utilizarea anumitor agenţi dezinfectanţi (recomandaţi de producător) – pentru părţile laterale se vor utiliza numai agenţi de curăţare şi dezinfectanţi permişi pentru plexiglas Curăţarea senzorului: – se va menţine fişa uscată în timpul dezinfecţiei – nu se trage de cabluri în timp ce se curăţă cu o cârpă umedă şi săpun lichid – nu se vor folosi obiecte ascuţite pentru curăţare – pentru dezinfecţie se va folosi o soluţie ne-agresivă (70% alcool, 0,5% clorhexidină, 29% apă) –