Ghid clinic pentru Boala tromboembolică în sarcină şi lăuzie

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

 

Cuprins 

     1 Introducere

     2 Scop

     3 Metodologie de elaborare

       3.1 Etapele procesului de elaborare

       3.2 Principii

       3.3 Data reviziei

     4 Structură

     5 Evaluare şi diagnostic

       5.1 Evaluare şi grupe de risc

       5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice

     6 Conduită

       6.1 Tromboprofilaxia

           6.1.1 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică, fără

                 trombofilie cunoscută

           6.1.2 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu

                 trombofilie cunoscută

           6.1.3 Paciente cu trombofilie fără episod tromboembolic în                                    antecedente

                 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale

                 6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic şi avorturi

                         recurente

                 6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fără avorturi

                         recurente

           6.1.4 Paciente cu proteze valvulare

           6.1.5 În postpartum

       6.2 Conduita în cazul tromboembolismului venos

       6.3 Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

     7 Urmărire şi monitorizare

       7.1 Monitorizarea maternă

           7.1.1 Paciente cu risc de boală tromboembolică

           7.1.2 Paciente cu boală tromboembolică în sarcină şi lăuzie

       7.2 Monitorizarea fetală

     8 Aspecte administrative

     9 Bibliografie

     Anexe

       4.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

       4.2. Posologia folosită în terapia anticoagulantă

     Precizări 

     Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică, bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

     Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

     Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

     Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

     Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

     Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

     Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

         Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

         Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

     Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

         Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

     Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

         Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

     Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

         Dr. Roxana Radu, reprezentant 

     Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

     Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

     Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

     Coordonator

         Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Scriitor

        Dr. Alina Veduţa 

     Membri

         Profesor Dr. Leonida Gherasim

         Conferenţiar Dr. Ana Maria Vlădăreanu

         Dr. Doina Mihăilescu 

     Integrator

         Dr. Alexandru Epure 

     Evaluatori externi 

         Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

        Profesor Dr. Szabo Bela 

    Abrevieri 

     ALT   Alanin-aminotransferaza

     aPTT   Timp de tromboplastină parţial activată

     AST   Aspartat-aminotransferaza

     COC   Contraceptive orale combinate

     CTPA   Angiografia pulmonară computerizată

    HLG   Hemoleucogramă

     INR   International normalised ratio

     iv     Intravenos

     mg     Miligrame

     mg/kg Miligrame/kilogram

     PCR   Polymerase chain reaction (reacţia în lanţ a polimerazei)

     sc     Subcutan

     UI     Unităţi internaţionale

     UI/ml Unităţi internaţionale/mililitru

     UI/kg Unităţi internaţionale/kilogram

     V/Q   Ventilaţie/perfuzie 

    1 INTRODUCERE 

     În cărţile de specialitate termenul de boală tromboembolică a fost înlocuit în ultima vreme cu tromboembolism venos. Tromboza venoasă profundă şi tromboembolismul pulmonar, considerate manifestări ale aceleiaşi boli – boala tromboembolică, sunt probleme majore de sănătate, generând serioase repercusiuni. Tromboembolismul pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonară.

     O complicaţie frecventă a trombozei venoase profunde este insuficienţa venoasă cronică caracterizată prin reflux sangvin în venele sistemului venos profund şi obstrucţie venoasă ce duce la modificări tegumentare şi chiar ulceraţii cu un impact deosebit asupra calităţii vieţii individului.

     Tromboembolismul pulmonar este o cauză majoră de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an în Statele Unite). În ciuda progreselor importante în domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitalicească), trombembolismul rămâne cea mai importantă cauză de deces intraspitalicesc, care se poate preveni.

     Trombembolismul pulmonar este, global, a două cauză de mortalitate maternă, după hemoragia obstetricală; în Marea Britanie trombembolismul pulmonar este prima cauză de mortalitate maternă.

     Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, intervenţiile chirurgicale, infecţiile sistemice, sarcina şi lăuzia.

     Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare decât cel al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problemă importantă mai ales la pacientele internate, care cumulează frecvent mai mulţi factori de risc pentru boala tromboembolică.

     De asemenea, trebuie avut în vedere că sarcina creşte riscul pentru tromboembolism venos de 10 ori prin prezenţa celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelială, staza sangvină şi hipercoagulabilitatea).

     Traumatisme vasculare apar mai ales în travaliu, în special după naştere vaginală instrumentală sau operaţie cezariană, de aceea, postpartumul reprezintă perioada de risc maxim.

     Ghidul clinic pentru „Boala tromboembolică în sarcină şi lăuzie” este conceput la nivel naţional.

     Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.

     Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

     Prezentul Ghid clinic pentru „Boala tromboembolică în sarcină şi lăuzie” se adresează personalului de specialitate de obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (terapie intensivă, neonatologie, cardiologi, medici din reţeaua de asistenţă primară) ce se confruntă cu problematica abordată.

     Sunt urmărite:

     – Standardizarea abordării într-o problemă importantă: cine/în ce cadru are competenţa să se ocupe de tromboprofilaxia şi tratamentul bolii tromboembolice în cazurile de obstetrică şi ginecologie. Întrebarea are implicaţii medico-legale, chiar dacă nu este vorba despre o problemă medico-legală în sine.

     – Tromboprofilaxia şi tratamentul bolii tromboembolice în sarcină, travaliu şi postpartum.

     – Tromboprofilaxia: Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide şi lăuze cu risc trombotic crescut este fundamentată, deşi există puţine studii randomizate pe baza cărora să se poată face recomandări. În cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecinţelor materne directe ale acesteia, ci şi din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolică, chiar frustă, le are asupra cursului sarcinii.

     – Analiza Cochrane (Cochrane Review) despre profilaxia bolii tromboembolice în sarcină a inclus doar 8 studii/649 paciente. Se concluzionează că nu există date suficiente pe baza cărora să se poată fundamenta recomandări (studii puţine, grupuri de studiu mici). Recomandarea de actualitate este desfăşurarea de studii randomizate mari, care să analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice, folosite în prezent în sarcină şi în postpartum.

     – Tratamentul bolii tromboembolice: Fără tratament, boala tromboembolică la gravide şi lăuze poate fi fatală (trombembolism pulmonar masiv) sau poate avea consecinţe grave pe termen lung (hipertensiune pulmonară posttrombotică, sindrom posttrombotic). Una din situaţiile în care se întâlnesc relativ frecvent manifestări foarte grave ale bolii tromboembolice este lăuzia.

     – Anticoagularea în travaliu: Anticoagularea este recomandată peri/postoperator în cazul cezarienelor în urgenţă; recomandarea devine fermă la paciente care cumulează factori de risc pentru boală tromboembolică. Anticoagularea nu este recomandată concomitent cu analgezia neuraxială pe cateter peridural.

     Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

     – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

     – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

     – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

     – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

     – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

     – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

     – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

     – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

     – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

     – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

     – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

     – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

     – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

     Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

     3.1 Etapele procesului de elaborare

     Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

     A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

     În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.

     Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

     Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

     După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

     Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2 – 4 februarie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

     Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

     3.2 Principii

     Ghidul clinic pentru „Boala tromboembolică în sarcină şi lăuzie” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2

     3.3 Data reviziei

     Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

     Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

     – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

     – Conduită (prevenţie şi tratament)

     – Urmărire şi monitorizare

     – Aspecte administrative

 

    5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 

                  5.1 Evaluare şi grupe de risc 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze o evaluare a         C

                 | riscului tromboembolic individual, tuturor

                 | pacientelor aflate la prima consultaţie prenatală.

                 | (1, 2, 3, 9, 10, 11)

Argumentare       Părerea unanimă este că riscul apariţiei               | IV

                   tromboembolismului venos este crescut în sarcină.     |

                   Apariţia acestuia nu pare a fi preponderentă într-un   |

                   anumit trimestru; există însă o anumită predispoziţie |

                   pentru apariţia trombozei venoase profunde la nivelul |

                   membrului inferior stâng (aproximativ 90%). Riscul     |

                   crescut de apariţie a tromboembolismului venos         |

                   persistă postpartum (în special după operaţiile       |

                   cezariene). (11)                                       | 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze evaluarea clinică a         C

                 | riscului tromboembolic la toate gravidele şi lăuzele

                 | internate în spital. (10)

Argumentare       Riscul de a face un episod tromboembolic al unei       | IV

                   paciente spitalizate este mult mai mare decât al unei |

                   paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia     |

                   este o preocupare majoră în mediul spitalicesc. (9)   | 

Standard         | Medicul trebuie să evalueze factorii determinanţi ai     B

                 | riscului tromboembolic la gravide şi lăuze:

                 | – factori majori:

                 |   – istoricul personal de boală tromboembolică

                 |   – trombofiliile

                 |   – protezele valvulare cardiace

                 | – factori adiţionali:

                 |   – vârsta peste 35 de ani

                 |   – obezitate

                 |   – multiparitate

                 |   – varice voluminoase

                 |   – imobilizare

                 |   – paraplegie

                 |   – patologie oncologică sau patologie hematologică

                 |     care determină hipervâscozitate

                 |   – infecţii severe (miometrită, sistemice)

                 |   – hiperemesis

                 |   – sindrom nefrotic

                 |   – preeclampsie

                 |   – insuficienţă cardiacă congestivă

                 |   – pierdere importantă de sânge

                 |   – naştere instrumentală (mai ales cezariană de

                 |     urgenţă după travaliu prelungit). (5, 7, 9, 10)

Argumentare       Recurenţa trombembolismului venos în sarcină la       | III

                   paciente cu istoric personal de boală tromboembolică   |

                   este de aproximativ 2 – 3%, faţă de o incidenţă a     |

                   tromboembolismului la gravidele şi lăuzele de 0.1%     |

                   (incidenţa în postpartum după operaţie cezariană este |

                   aproximativ 0.9%). (10)                               | 

> Standard       | Medicul trebuie să considere următoarele situaţii ca     C

                 | fiind cu risc tromboembolic mare în sarcină şi

                 | lăuzie:

                 | – istoric personal de boală tromboembolică

                 | – proteze valvulare cardiace

                 | – trombofilii (9, 10) 

> Standard       | Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca     C

                 | fiind cu risc tromboembolic moderat în sarcină şi

                 | lăuzie:

                 | – factori de risc, alţii decât cei majori:

                 |   – vârsta peste 35 de ani

                 |   – obezitate

                 |   – operaţie cezariană

                 |   – imobilizare

                 |   – multiparitate

                 |   – varice voluminoase

                 |   – paraplegie

                 |   – patologie oncologică sau patologie hematologică

                 |     care determină hipervâscozitate

                 |   – infecţii severe (endomiometrite, sistemice)

                 |   – hiperemesis

                 |   – sindrom nefrotic

                 |   – preeclampsie

                 |   – insuficienţă cardiacă congestivă

                 |   – pierdere importantă de sânge (10) 

> Standard       | Medicul trebuie să considere că o gravidă sau lăuză     C

                 | cu vârsta sub 35 de ani şi fără factori de risc

                 | asociaţi, prezintă un risc tromboembolic mic. (9) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul obstetrician să îndrume         C

                 | gravidele şi lăuzele către medicul hematolog pentru a

                 | fi evaluate existenţa trombofiliilor sau a

                 | sindromului antifosfolipidic în următoarele situaţii:

                 | – gravide cu istoric personal (sau familial

                 |   important) de boală tomboembolică

                 | – feţi morţi cu retard de creştere şi infarcte

                 |   placentare

                 | – avorturi spontane recurente în absenţa altor

                 |   factori de risc (4, 9)

Argumentare       În general, este acceptată de practicieni ideea că     | IV

                   screeningul pentru trombofilii în populaţia           |

                   generală/în populaţia obstetricală generală nu este   |

                   cost-eficienţă; există trombofilii congenitale pentru |

                   care screeningul/diagnosticul nu se poate face decât   |

                   în afara sarcinii. (9)                                 | 

> Standard       | Medicul trebuie să încadreze gravida sau lăuza cu       C

                 | trombofilie congenitală, în una din următoarele

                 | categorii, în funcţie de frecvenţă şi de gradul de

                 | risc tromboembolic:

                 | – rezistenţa la proteina C activată/factor V Leiden:

                 |   – frecvenţă mare

                 |   – risc moderat (risc mare pentru homozigote)

                 | – mutaţia 20210A a genei protrombinei:

                 |   – frecvenţă relativ mare

                 |   – risc moderat (risc mare pentru homozigote)

                 | – deficit de antitrombină:

                 |   – frecvenţă mică

                 |   – risc mare

                 | – deficit de proteină C:

                 |   – frecvenţă relativ mică (cazuri fals pozitive în

                 |     sarcină)

                 |   – risc moderat

                 | – deficit de proteină S:

                 |   – frecvenţă relativ mică (cazuri fals pozitive în

                 |     sarcină)

                 |   – risc moderat (6, 7, 8)

Argumentare       Trombofiliile reprezintă unul din factorii importanţi | IV

                  care pot creşte riscul tromboembolic. Creşterea       |

                   riscului este dependentă de tipul trombofiliei.       |

                   (6, 7, 8)                                             | 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze preconcepţional             C

                 | consilierea la pacientele cu istoric personal de

                 | boală tromboembolică şi fără trombofilie cunoscută.

                 | (9) 

Standard         | Medicul trebuie să indice evaluarea trombofiliilor,     B

                 | preconcepţional, la toate pacientele cu istoric

                 | personal de boală tromboembolică şi fără trombofilie

                 | cunoscută. (9, 10) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să evalueze riscul                 C

                 | tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de

                 | boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută care

                 | sunt internate pentru:

                 | – hiperemesis

                 | – preeclampsie

                 | patologie care necesită repaus prelungit la pat. (9) 

                   5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice investigarea de         B

                 | urgenţă, a gravidei şi lăuzei, ce prezintă semne şi

                 | simptome sugestive de boală tromboembolică. (1) 

Opţiune         | În caz de suspiciune clinică de tromboză venoasă         C

                 | profundă, medicul poate indica examenul ecografic

                 | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) 

Opţiune         | În caz de suspiciune clinică de tromboembolism           C

                 | pulmonar medicul poate indica examenul ecografic

                 | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1)

Argumentare         Diagnosticul de tromboză venoasă profundă poate       | IV

                   confirma indirect diagnosticul de tromboembolism       |

                   pulmonar. (1)                                         | 

> Opţiune       | Dacă examenul ecografic Duplex Doppler nu confirmă       C

                 | diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar există

                 | simptomatologie şi semne clinice medicul poate indica

                 | efectuarea următoarelor investigaţii:

                 | – scintigrafia pulmonară de ventilaţie/perfuzie V/Q

                 |   (componenta de ventilaţie poate fi omisă în

                 |   sarcină)

                 | angiografia pulmonară CT (CTPA) (1)

Argumentare       Utilizarea acestor investigaţii depinde de dotările   | IV

                   clinicii. British Thoracic Society recomandă CTPA ca   |

                   primă investigaţie în cazul tromboembolismului         |

                   pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi:   |

                   specificitate şi sensibilitate mai mare şi iradiere   |

                   mai redusă a fătului. Mulţi autori recomandă în       |

                   continuare scintigrafia pulmonară de                   |

                   ventilaţie/perfuzie ca investigaţie de prima linie în |

                   sarcină datorită riscului scăzut de iradiere a         |

                   sânului. (1)                                           | 

>> Recomandare   | Se recomandă ca medicul să informeze (verbal şi         B

                 | scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism

                 | pulmonar că scintigrafia pulmonară V/Q are un risc

                 | crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, în

                 | schimb prezintă un risc scăzut de cancer matern de

                 | sân. (1) 

> Standard       | Medicul trebuie să nu utilizeze Testul D-dimeri         C

                 | pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar în

                 | sarcină. (1)

Argumentare       În sarcină, nivelul D-dimerilor este crescut datorită | IV

                   modificărilor fiziologice ale sistemului de           |

                   coagulare, crescând la termen şi în lăuzie chiar la   |

                   gravidele sănătoase.                                   |

                   Mai mult nivelul D-dimerilor creşte dacă există o     |

                   preeclampsie concomitentă. Un nivel scăzut de         |

                   D-dimeri sugerează faptul că nu există tromboembolism |

                   venos. (1)                                             | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice următoarele             C

                 | investigaţii paraclinice înainte de a începe terapia

                 | anticoagulantă:

                 | – HLG

                 | – Teste de coagulare: INR, aPTT

                 | – Uree

                 | – Electroliţi

                 | – ALT, AST (1) 

Standard         | În cazul trombofiliilor congenitale prin:               E

                 | – rezistenţa la proteina C activată (factor V Leiden)

                 | – mutaţia 20210A a genei protrombinei

                 | – deficit de antitrombină

                 | – deficit de proteină C

                 | – deficit de proteină S

                 | medicul trebuie să indice diagnosticarea, numai în

                 | laboratoarele înalt specializate. 

> Opţiune       | Pentru mutaţiile genei protombinei şi prezenţa           E

                 | factorului V Leiden, medicul poate să recomande

                 | efectuarea examenului genetic molecular. 

> Recomandare   | Pentru deficitul de proteină S şi rezistenţa la         C

                 | proteina C activată, se recomandă medicului să indice

                 | o evaluare în afara sarcinii. (2, 3, 4, 5, 6)

Argumentare       Rezistenţa la proteina C activată este fals detectată | IV

                   drept crescută în sarcină de către testele de         |

                   screening. Nivelurile de proteină S, liberă şi         |

                   totală, sunt reduse cu 40% – 60%, în majoritatea       |

                   sarcinilor normale. (5, 6)                             | 

    6 CONDUITĂ 

                  6.1 Tromboprofilaxia 

Standard         | Medicul trebuie să indice mobilizarea activă şi         C

                 | precoce în timpul sarcinii, travaliului şi evitarea

                 | deshidratării. (7, 16) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să reevalueze pacienta din       C

                 | punct de vedere al riscului tromboembolic, în cazul

                 | spitalizării pentru patologii procoagulante:

                 | – varice voluminoase

                 | – hiperemesis

                 | – patologie oncologică

                 |   sau

                 | – patologie hematologică care determină

                 |   hipervâscozitate

                 | – infecţii severe

                 | – sindrom nefrotic

                 | – preeclampsie

                 | – insuficienţa cardiacă congestivă

                 | – pierdere importantă de sânge. (2, 10, 14, 15, 17) 

                  6.1.1 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută 

Opţiune         | La pacientele cu episod tromboembolic anterior în       C

                 | asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai

               | persistă, fără factori de risc adiţionali medicul

                 | poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care

                 | face compresie gradată pe parcursul sarcinii şi în

                 | lăuzie. (1, 2, 3, 4, 5) 

Opţiune        | La pacientele cu episod tromboembolic anterior în       C

                 | asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai

                 | persistă, fără factori de risc adiţionali medicul

                 | poate opta pentru indicarea administrării de heparine

                 | cu greutate moleculară mică, în doza profilactică

                 | (vezi anexa 3), 6 săptămâni postpartum.

                 | (1, 2, 3, 4, 5, 6) 

> Opţiune       | Dacă episodul tromboembolic anterior este în legătură   C

                 | cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de

                 | risc adiţionali (obezitate) medicul poate opta pentru

                 | indicarea administrării de heparine cu greutate

                 | moleculară mică, în doza profilactică, începând cât

                 | mai devreme în sarcină. (2, 3, 4, 5) 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice la lăuzele cu episod   C

                 | tromboembolic anterior în legătură cu sarcina şi cu

                 | utilizarea COC, sau cu factori de risc adiţionali

                 | (obezitate):

                 | – anticoagulante orale

                 |   sau

                 | – heparine cu greutate moleculară mică

                 |   în doza profilactică (vezi anexa 3), 6 săptămâni

                 |   postpartum. (2, 3, 4, 5, 6) 

                   6.1.2 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu trombofilie cunoscută 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice la pacientele cu         B

                 | istoric personal de boală tromboembolică, cu

                 | trombofilie cunoscută, heparine cu greutate

                 | moleculară mică, cel puţin în doze profilactice

                 | (vezi anexa 3), pe toată durata sarcinii şi cel puţin

                 | 6 săptămâni postpartum. (2, 7, 13, 17) 

> Recomandare   | La pacientele cu istoric personal de boală               B

                 | tromboembolică, cu trombofilie cunoscută, tratate pe

                 | termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc

                 | foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism),

                 | se recomandă medicului să indice trecerea la

                 | tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică,

                 | în dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este

                 | confirmată sarcina. (2, 7, 13, 17) 

> Opţiune       | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic   C

                 | în afara sarcinii, medicul poate opta pentru

                | indicarea administrării tratamentului cu heparine cu

                 | greutate moleculară mică, în dozele terapeutice

                 | (vezi anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina.

                 | (6, 9, 12)

Argumentare       Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei   | IV

                   în tratament pe termen lung cu anticoagulante orale.   |

                   (6, 9, 12)                                             | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice tratament cu           C

                 | heparine cu greutate moleculară mică, în dozele

                 | terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este

                 | confirmată sarcina la pacientele cu trombofilii

                 | congenitale prin:

                | – deficit de antitrombină (paciente cu risc foarte

                 |   mare)

                 | – trombofilii combinate, homozigote sau dublu

                 |   heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu

                 |   mutaţia 20210A a genei protrombinei (2, 11) 

> Opţiune       | Medicul poate opta pentru indicarea administrării       C

                 | tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică

                 | (vezi anexa 3), în dozele profilactice de la

                 | începutul sarcinii, la pacientele cu:

                 | – deficit de proteină C

                 | – factorul V Leiden

                 | – mutaţia 20210A a genei protrombinei

                 | – deficit de proteină S (risc moderat). (2, 11) 

                   6.1.3 Paciente cu trombofilie fără episod tromboembolic în antecedente 

                   6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale 

Opţiune         | La pacientele cu trombofilii congenitale fără episod     C

                 | tromboembolic în antecedente, medicul poate opta

                 | pentru:

                 | – supraveghere

                 | – tromboprofilaxia antenatală prin:

                 |   – ciorap elastic care face compresie gradată

                 |   – heparine cu greutate moleculară mică

                 |     (vezi anexa 3) (2, 7, 10) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice la pacientele cu       C

                 | trombofilii congenitale fără episod tromboembolic în

                 | antecedente heparine cu greutate moleculară mică, în

                 | doza profilactică (vezi anexa 3), 6 săptămâni

                 | postpartum. (2, 7, 10) 

                   6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic şi avorturi recurente 

Standard         | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic şi avorturi   A

                 | recurente din momentul în care este diagnosticată

                 | sarcina medicul trebuie să indice administrarea de:

                 | – heparinum nefracţionată – minidoze sau heparine cu

                 |   greutate moleculară mică, în doza profilactică

                 |   (vezi anexa 3)

                 |   şi

                 | – acidum acetilsalicilicum – minidoze. (2, 12) 

Recomandare     | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic şi avorturi   C

                 | recurente se recomandă medicului să indice heparine

                 | cu greutate moleculară mică, în doza profilactică

                 | (vezi anexa 3), 2 – 5 zile postpartum. (2, 12) 

> Recomandare   | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic şi episod     C

                 | tromboembolic în antecedente se recomandă medicului

                 | să continue tromboprofilaxia 6 săptămâni postpartum.

                 | (2, 12) 

                   6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fără avorturi recurente 

Opţiune         | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fără           C

                 | avorturi recurente medicul poate opta pentru:

                 | – supraveghere

                 | – indicarea administrării tratamentului cu heparinum

                 |   nefracţionată în doze foarte mici (minidoze)

                 |   (vezi anexa 3)

                 | – indicarea administrării tratamentului cu heparine

               |   cu greutate moleculară mică în doze profilactice

                 |   (vezi anexa 3)

                 | – indicarea administrării tratamentului cu acid

                 |   acetilsalicilicum, în doze mici. (6, 12) 

                   6.1.4 Paciente cu proteze valvulare 

Opţiune         | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta   C

                 | pentru indicarea administrării tratamentului cu

                 | heparine cu greutate moleculară mică în doză

                 | terapeutică, de 2 ori pe zi. (6) (vezi anexa 3)

Argumentare       HGMM pot fi recomandate deoarece menţin un nivel       | IV

                   stabil anticoagulant, dar siguranţa şi eficacitatea   |

                   nu au fost demonstrate. (6)                             | 

Opţiune         | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta   C

                 | pentru indicarea administrării tratamentului cu

                 | heparinum nefracţionată în doză terapeutică. (6)

                 | (vezi anexa 3)

Argumentare       Dacă se foloseşte heparinum nefracţionată i.v.,       | IV

                   continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu       |

                   trece bariera placentară. Există riscuri relativ       |

                   mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de     |

                   trombozare a protezelor valvulare mecanice, infecţie, |

                   de trombocitopenie heparin-indusă şi de osteoporoză.   |

                   (6)                                                     | 

Opţiune         | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta   C

                 | pentru indicarea administrării tratamentului cu:

                 | – heparinum nefracţionată/heparine cu greutate

                 |   moleculară mică (vezi anexa 3) între săptămânile

                 |   6 – 12

                 |   apoi din săptămâna 13

                 | – tratament cu anticoagulante orale (vezi anexa 3)

                 |   până în săptămâna 36 de amenoree, (sau cu 2 – 3

                 |   săptămâni înaintea naşterii planificate)

                 |   şi continuând cu

                 | – heparinum nefracţionată/heparine cu greutate

                 |   moleculară mică (6) 

> Opţiune       | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta   C

                 | în trimestrul II şi III pentru asociere cu acidum

                 | acetilsalicilicum – minidoze. (6) 

                   6.1.5 În postpartum 

Recomandare     | În postpartum, la pacientele cu factori de risc         B

                 | majori pentru trombembolism (episod tromboembolic în

                 | antecedente sau trombofilii), se recomandă medicului

                 | să indice heparine cu greutate moleculară mică, o

                 | doză terapeutică (vezi anexa 3), la 3 – 4 ore

                 | postpartum, apoi se continuă cu doze profilactice

                 | 6 săptămâni postpartum (vezi anexa 3). (1, 2) 

Opţiune         | În postpartum, la lăuzele cu factori de risc, alţii     B

                 | decât cei majori menţionaţi, sau care nu se

                 | mobilizează, medicul poate indica administrarea de

                 | heparine cu greutate moleculară mică, în doza

                 | profilactică (vezi anexa 3), cu începere la 3 – 4 ore

                 | postpartum, continuată 2 – 5 zile. (1, 2) 

> Opţiune       | La lăuzele după operaţii cezariene, medicul poate       C

                 | indica administrarea de heparine cu greutate

                 | moleculară mică, în doza profilactică (vezi anexa 3),

                 | cu începere la 3 ore după operaţie. (1, 2, 8) 

> Opţiune       | La lăuzele care primesc analgezie pe cateter             C

                 | peridural medicul poate indica administrarea de

                 | heparine cu greutate moleculară mică, în doza

               | profilactică (vezi anexa 3), cu începere la 4 ore

                 | după îndepărtarea cateterului peridural. (1, 2, 8) 

Standard         | Alăptarea trebuie încurajată de medicul neonatolog,     C

                 | sub tratament anticoagulant. (2) 

                   6.2 Conduita în cazul tromboembolismului venos 

Standard         | Medicul trebuie să iniţieze tratamentul                 C

                 | anticoagulant, al tromboembolismului venos, în timpul

                 | sarcinii din momentul diagnosticării, şi să îl

                 | continue cel puţin 6 săptămâni postpartum. (6, 8) 

Recomandare     | Se recomandă medicului ca tratamentul bolii             E

                 | tromboembolice la gravide şi lăuze, să fie efectuat,

                | în secţiile de obstetrică-ginecologie, cu excepţia

                 | cazurilor în care consultul intedisciplinar

                 | (cardiolog, ATI) decide transferul. 

Standard         | Dacă examenul ecografic Duplex Doppler confirmă         C

                 | diagnosticul de tromboză venoasă profundă, medicul

                 | trebuie să iniţieze tratamentul anticoagulant. (8) 

> Opţiune       | Dacă nu se confirmă diagnosticul ecografic dar           C

                 | persistă suspiciunea clinică, medicul poate iniţia

                 | anticoagularea şi poate indica repetarea examenul

                 | ecografic la interval de o săptămână. (8) 

>> Opţiune       | Dacă nici la acest interval nu se confirmă               C

                 | diagnosticul medicul poate întrerupe tratamentul

                 | anticoagulant. (8) 

Opţiune         | La gravide şi lăuze, medicii pot opta pentru indicarea   C

                 | administrării de:

                 | – heparine cu greutate moleculară mică, în doză

                 |   terapeutică ajustată (vezi anexa 3), pe toată durata

                 |   restantă a sarcinii şi cel puţin 6 săptămâni

                 |   postpartum

                 |   sau

                 | – heparinum nefracţionată iv cel puţin 5 zile (bolus

                 |   iniţial urmat de perfuzie dozată astfel încât aPTT

                 |   să ajungă cât mai repede şi să se menţină între

                 |   50 – 70 sec.), apoi heparinum nefracţionată sc pe

                 |   toată durata sarcinii şi cel puţin 6 săptămâni

                 |   postpartum

                 |   sau

                 | – heparinum nefracţionată iv cel puţin 5 zile (bolus

                 |   iniţial urmat de perfuzie dozată astfel încât aPTT

                 |   să ajungă cât mai repede şi să se menţină între

                 |   50 – 70 sec.), apoi heparine cu greutate moleculară

                 |   mică, în doză terapeutică ajustată, pe toată durata

                 |   sarcinii şi cel puţin 6 săptămâni postpartum. (6) 

                   6.3 Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant 

Standard         | Medicul curant trebuie să întrerupă anticoagularea la   C

                 | debutul travaliului. (8) 

> Standard       | În cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie     C

                 | să întrerupă anticoagularea în doze terapeutice cu

                 | 24 de ore înainte de travaliu. (8) 

Recomandare     | Atunci când situaţia obstetricală o permite, se         C

                 | recomandă medicului să indice naşterea pe cale

                 | vaginală. (6)

Argumentare       Operaţia cezariană este un factor de risc pentru         IV

                   boala tromboembolică. (6) 

Recomandare     | În cazul în care sunt indicate manevre pentru blocada   C

                 | neuraxială (epidurală sau spinală) se recomandă

                 | medicului să indice efectuarea acestora:

                 | – la peste 12 ore de la întreruperea dozelor

                 |   profilactice de anticoagulante

                 | – la peste 24 de ore de la întreruperea dozelor

                 |   terapeutice de anticoagulante. (2, 8) 

> Recomandare   | Se recomandă ca medicul să indice administrarea de       C

                 | anticoagulante, la peste 4 ore de la îndepărtarea

                 | cateterului peridural. (2, 8) 

     7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 

Standard         | Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul     E

                 | hematolog, ştiind că:

                 | – la gravidele şi lăuzele care primesc warfarinum, INR

                 |   trebuie să fie de 2.0 – 3.0

                 | – la gravidele şi lăuzele care primesc heparinum

                 |   nefracţionată aPTT trebuie să fie între 1.5 – 2.5

                 |   faţă de valoarea de referinţă a laboratorului

                 |   (pentru un aPTT de bază de 27 – 35 sec. se

                 |   consideră că tratamentul este eficace dacă aPTT

                 |   este cuprins între 50 – 70 sec.

                 | – la gravidele şi lăuzele care primesc heparine cu

                 |   greutate moleculară mică dozele trebuie ajustate

                 |   pentru a o obţine la 6 ore postadministrare un

                 |   nivel al antifactorului-Xa cuprins între

                 |   0.3 – 0.7 UI/ml. 

                   7.1 Monitorizarea maternă 

                   7.1.1 Paciente cu risc de boală tromboembolică 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice HLG săptămânal în       C

                 | primele trei săptămâni de administrare a heparinei şi

                 | apoi lunar având în vedere potenţialul heparinum-ului

                 | de a induce trombocitopenie. (1, 2) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să consilieze pacientele pentru   C

                 | a recunoaşte semnele şi simptomele bolii

                 | tromboembolice. (1, 2) 

                   7.1.2 Paciente cu boală tromboembolică în sarcină şi lăuzie 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice evaluarea               C

                 | hematologică a pacientei pentru a determina

                 | preexistenţa unei trombofilii. (1, 2) 

Recomandare     | Se recomandă medicului să consilieze pacientele în       C

                 | vederea utilizării tratamentului profilactic

                 | anticoagulant în sarcinile viitoare. (1, 2) 

                   7.2 Monitorizarea fetală 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice monitorizarea seriată   C

                 | ecografică (la 4 – 6 săptămâni interval începând cu

                 | săptămâna 18 – 20 de amenoree) pentru a evalua

                 | creşterea fetală. (1) 

> Opţiune       | Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei           C

                 | standard şi Doppler fetale şi uterine ca adjuvant al

                 | monitorizării fetale în caz de retard de creştere

                 | intrauterină. (1) 

Argumentare       Trombofiliile care reprezintă un factor de risc major | IV

                   pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc|

                   crescut de apariţie a retardului de creştere           |

                   intrauterină. (1)                                     |

     8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care           E

                 | efectuează tratamentul bolii tromboembolice în sarcină

                 | să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

                 | standarde. 

Recomandare     | Se recomandă ca medicii din reţeaua de asistenţă         E

                 | primară să efectueze demersurile diagnostice pentru

                 | identificarea riscurilor de boala tromboembolică.

Argumentare       Pentru dirijarea tempestivă către serviciile de OG.   | 

Standard         | Diagnosticul de boală tromboembolică trebuie să fie     E

                 | confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie

                 | intensivă. 

Recomandare     | Se recomandă ca medicii cardiologii sau medicii de ATI   E

                 | să participe la stabilirea şi urmărirea tratamentului

                 | anticoagulant. 

Recomandare     | Se recomandă ca tratamentul gravidelor sau lăuzelor cu   E

                 | tromboembolism pulmonar să fie efectuat în secţia de

                 | terapie intensivă sau în unitatea de terapie intensivă

                 | cardio-vasculară.                                                         

 

9 BIBLIOGRAFIE 

     Introducere

     Screening. Grupe de risc

  1. James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311
  2. Heit JA et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697
  3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121
  4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 – 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001
  5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430
  6. Friederich, PW, Sanson, B-J, Simioni, P, et al. Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955
  7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183
  8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1324
  9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61
  10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004
  11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S 

     Diagnosticul bolii tromboembolice

  1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006
  2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26
  3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517
  4. Gibson CS et al. Associations between fetal inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:947
  5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171
  6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754 

     Conduită

  1. Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689
  2. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61
  3. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S-173
  4. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178
  5. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S-187
  6. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S
  7. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004
  8. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006
  9. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002
  10. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG practice bulletin 19, 2000
  11. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Anticoagulation with low-molecular weight heparin during pregnancy. ACOG Committee Opinion 211, 1998
  12. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Antiphospholipid syndrome. ACOG educational bulletin 244, 1998
  13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401
  14. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19
  15. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med 2001; 1:7-26
  16. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642-5
  17. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430 

     Urmărire şi monitorizare

  1. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470
  2. Thromboembolism in pregnancy, ACOG practice bulletin # 19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 2000 

    ANEXE 

     4.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

     4.2. Medicamente folosite în boala tromboembolică 

     4.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Standard     | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie   |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

|               | greu de justificat.                                             |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

|             | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest     |

|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.         |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei       |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |

|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.   |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită       |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________|

  Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Grad A       | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B       | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|               | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de   |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C       | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor       |

|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi   |

|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).     |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E       | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a     |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________|

      Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia     | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi     |

|             | controlate.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib     | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi           |

|             | controlat, bine conceput.                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de       |

|             | cercetare.                                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV     | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |

|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________|

      4.2. Posologia folosită în terapia anticoagulantă 

     Dozele de heparinum nefracţionată 

______________________________________________________________________________

| Doze foarte mici       | – 5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore                   |

| (minidoze)             |                                                       |

| Doze terapeutice       | – perfuzie intravenoasă continuă 12 500 UI astfel     |

|                       |   încât aPTT să fie între 50 – 70 sec. sau nivelul   |

|                       |   antifactorului – Xa să fie 0.1 – 0.3 UI/ml         |

|                       | – sc la 12 ore, doze ajustate astfel încât aPTT să   |

|                       |   fie între 50 – 70 sec. sau nivelul antifactorului -|

|                       |   Xa să fie 0.1 – 0.3 UI/ml                           |

| Doze ajustate         | – sc la 12 ore, doze ajustate astfel încât media     |

|                       |   intervalului aPTT să fie în limitele terapeutice   |

|_______________________|______________________________________________________|

      Dozele de heparine cu greutate moleculară mică 

______________________________________________________________________________

| Doze profilactice     | – Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore                   |

|                         |   sau                                                 |

|                       | – Enoxaparinum 40 mg sc la 24 ore                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doze terapeutice       | – Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore                   |

|                       |   sau                                                 |

|                       | – Enoxaparinum 40 mg sc la 12 ore                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doze ajustate         | – Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore                     |

|                       |   sau                                                 |

|                       | – Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore                     |

|                       |   sau                                                 |

|                       | – Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore                     |

|                       |   sau                                                 |

|                       | – Enoxaparinum 1 mg/kg la 12 ore                     |

|                       |                                                       |

|                       | * în sarcină timpul de înjumătăţire al heparinelor cu|

|                       | greutate moleculară mică este mai scurt astfel încât |

|                       | sunt preferate dozele administrate de 2 ori pe zi,   |

|                       | cel puţin în faza iniţială a tratamentului           |

|_______________________|______________________________________________________|

      Dozele de anticoagulante orale 

______________________________________________________________________________

| Warfarinum se administrează timp de 4 – 6 săptămâni până la un nivel al       |

| INR-ului între 2.0 – 3.0, cu suprapunerea iniţială de heparinum nefracţionată|

| sau heparine cu greutate moleculară mică până nivelul INR-ului >/= 2.0.       |

| Acidum acetilsalicilicum – minidoze: 75 – 162 mg.                             |

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *