Ghidul EFNS de recuperare cognitivă : Raportul Grupului de lucru EFNS 2005

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1223/2010

 

Cuvinte cheie: acalculie, afazie, apraxie, atenție, memorie, recuperare, neglijare unilaterala.

Tulburările de limbaj, percepție spațială, atenție, memorie, calcul și praxie reprezintă consecinte frecvent întâlnite după o leziune cerebrală dobândită [in particular AVCcerebral (AVC) sau leziune cerebrala traumatica (LCT)] și reprezintă o cauză majoră de dizabilitate. Recuperarea afaziei și, mai recent, a altor tulburări cognitive reprezintă un domeniu important al recuperării neurologice. Acest ghid este o sinteza a dovezilor existente asupra eficacitatii recuperarii cognitive. Dat fiind numărul limitat si calitatea in general scazuta a studiilor clinice randomizate din aceasta arie de interventie terapeutica, Grupul de Lucru a luat în considerare, pe lângă articolele din librăria Cochrane, si dovezi din clase mai joase, care au fost analizate critic pana la stabilirea unui consens în acest domeniu. In particular, au fost luate în discuție dovezi provenite din studii efectuate pe grupuri mici de pacienți sau cazuri unice, incluzand o analiza statistica adecvata a dimensiunilor efectului lor. Concluzia generala este ca s-au putut aduna dovezi pentru a stabili recomandări de nivel A, B sau C pentru anumite forme de recuperare cognitiva a   pacienților cu deficite neuropsihologice, in stadiul post-acut al unei leziuni focale cerebrale (AVC, LCT). Aceste domenii sunt reprezentate de terapia afaziei, recuperarea neglijarii spatiale unilateral (NSU), antrenamentul atenției în faza post-acută după LCT, folosirea dispozitivelor electronice ajutatoare de memorie în cazul deficitelor de memorie și tratamentul apraxiei cu ajutorul strategiilor compensatorii. In aceasta arie există o nevoie certa de studii clinice cu design adecvat, care să țină seama de probleme specifice cum ar fi heterogenitatea pacienților și standardizarea tratamentului.

Obiective

Recuperarea tulburărilor funcțiilor cognitive (limbaj, percepție spațiala, atenție, memorie, calcul, praxii) după leziuni neurologice dobândite de diferite etiologii (în mod particular AVC și LCT) reprezintă un domeniu aflat în dezvoltare continuă al recuperarii neurologice, care a mobilizat un interes deosebit in cercetare în ultimii ani. În anul 1999, sub auspiciile Federatiei Europene a Societatilor de Neurologie (E.F.N.S.), s-a format un Grup de Lucru asupra Recuperării Cognitive. Scopul acestuia a fost să evalueze dovezile existente asupra eficienței clinice a recuperarii cognitive dupa AVC si LCT și să elaboreze recomandări pentru practica neurologică. Ghidul curent reprezintă o actualizare si o revizuire a ghidului anterior, care a fost publicat în 2003 în Revista Europeană de Neurologie (Cappa si colab., 2003).

Introducere

In elaborarea acestui ghid, autorii s-au limitat la evaluarea studiilor privind recuperarea tulburarilor neuropsihologice non-progresive datorate AVC si leziunii cerebrale traumatice (LCT). În consecinta, mai multe arii importante ale “recuperarii cognitive”, cum ar fi demențele, bolile psihiatrice și tulburările de dezvoltare cerebrală au fost excluse. In plus, nu a fost luat in considerare tratamentul farmacologic in recuperare.

Prevalenta și relevanța recuperarii cognitive după AVC sau LCT necesită elaborarea unor recomandări de practică medicală în acest domeniu. Acest lucru a fost recunoscut   formal de un subcomitet al Grupului Interdisciplinar de Interes Special asupra Leziunii Cerebrale al Congresului American de Medicină Recuperatorie. Recomandarile initiale ale comitetului au fost publicate în anul 1992 sub forma unui Ghid de Recuperare Cognitivă (Harley si colab., 1992) si s-au bazat pe “opinia experților în acest domeniu, fara a lua în considerare dovezile empirice privind eficiența recuperarii cognitive. Mai recent, un articol care a revizuit toată literatura de specialitate asupra recuperarii cognitive post LCT aparute între ianuarie 1988 – august 1998 (incluzand 11 studii clinice randomizate) a observat că eficacitatea programelor de recuperare cognitive este limitata de heterogenitatea pacienților, a interventiilor și a obiectivelor acestor studii (NIH Consensus Development Panel, 1999).

Trebuie subliniat de la începutul ghidului că nivelul prezent al studiilor asupra eficacitatii recuperarii cognitive este nesatisfăcător. Membrii acestui Grup de Lucru sunt convinși de faptul că standardele studiilor ce evaluează interventii chirurgicale sau farmacologice se aplică și în cazul recuperării. In mod special, este necesar să se demonstreze că recuperarea este eficienta nu doar in ameliorarea functionala, ci are efecte sustinute la nivel de dizabilitate. Din nefericire, majoritatea studiilor clinice randomizate din acest domeniu prezintă o metodologie slabă calitativ, nu includ un număr suficient de subiecți și/sau nu evalueaza rezultatele obtinute la nivel de dizabilitate. Multe alte studii nu compara intervenția terapeutică față de placebo.

Strategia de căutare

Fiecărui membru al Grupului de Lucru i-a fost repartizat un domeniu de recuperare cognitive (SFC-afazia, SC-neglijarea unilaterala, BR-atenția, BS-memoria, CvH-apraxia, TB-acalculia) și fiecare membru a căutat sistematic în bazele de date de Medicină Bazată pe Dovezi: Libraria Cochrane, Medline și PsychInfo, folosind cuvinte cheie adecvate, si a revizuit tratatele si ghidurile existente. Consensul general a fost de a include numai articolele continand date care pot fi gradate pe nivele de recomandare, in conformitate cu recomandările pentru elaborarea ghidurilor de management neurologic ale EFNS – revizuite (Brainin si colab., 2004).

Metodele de atingere a consensului

Colectarea datelor și analiza nivelului de evidență a fost realizată independent de către fiecare membru al Grupului de Lucru, in functie de repartizarea descrisa anterior. Pe baza acestor analize, SFC a elaborat un document inițial care a fost analizat de membrii comisiei de redactare a ghidului până când discrepantele de viziune asupra fiecărui subiect au fost rezolvate și s-a ajuns la un consens.

Rezultate

Recuperarea afaziei

Recuperarea vorbirii si a tulburărilor de limbaj după o leziune cerebrală reprezintă domeniul cu cea mai lunga tradiție al recuperarii deficitelor cognitive dobandite, ce datează încă din secolul 19 (Howard si Hatfield, 1987). Recuperarea afaziei a beneficiat de o varietate de abordări, de la metode ce folosesc stimularea până la incercarile recente de a stabili programe de tratament bazate pe principiile neuropsihologiei cognitive (Basso si colab., 2003). Nevoia de a stabili eficacitatea recuperarii limbajului a dus la numeroase studii, ce datează inca din perioada de dupa cel de-al doilea Război Mondial, studii bazate pe o varietate de metodologii. O meta-analiză a studiilor ce tratează eficacitatea recuperării limbajului postAVC a fost facută publică de către investigatorii Cochrane. Această meta-analiză a inclus studii și articole despre recuperarea vorbirii si limbajului post AVC publicate până în ianuarie 1999 (Greener si colab., 2000). Concluzia acestei meta-analize a fost că “terapia vorbirii si a limbajului pentru pacientii cu afazie după un AVC nu a fost clar demonstrata fie ca eficienta, fie ca ineficienta în cadrul unui studiu clinic randomizat. Deciziile privind managementul acestor pacienți trebuie astfel luate in functie de alte tipuri de dovezi. Trebuie efectuate studii ulterioare care să arate dacă terapia vorbirii si a limbajului este eficientă la pacientii afazici. Dacă cercetatorii aleg să realizeze un studiu clinic, acesta trebuie să fie suficient de mare pentru a avea putere statistica si trebuie sa fie clar prezentat”. Această concluzie s-a bazat pe un numar limitat de studii clinice randomizate (12), toate considerate de slaba calitate. Alta analiza, efectuata de Cicerone și colab. (2000) a ajuns la o concluzie diferita, și anume că “terapiile cognitiv-lingvistice” pot fi considerate ca Standard de Practica pentru afazia post AVC; concluziile pozitive obtinute similar pentru afazia post LCT s-au bazat pe dovezi mai putin consistente .Motivele pentru care s-a ajuns la astfel de concluzii contradictorii constau în criteriile diferite utilizate de cele doua analize.

Mai multe studii incluse de Cicerone si colab. (2000) nu au fost luate în considerare în review-ul Cochrane pentru motivele expuse în continuare. Un studiu efectuat de Hagen (1973) a fost exclus pentru faptul că nu s-a efectuat o randomizare reală a pacienților ( aceștia erau alocați secvențial în grupul cu sau fara tratament ale studiului). Un alt studiu efectuat de Katz și Wertz (1997) a fost exclus probabil pentru că a evaluat doar recuperarea asistată de calculator a limbajului citit. Alte două mici studii clinice randomizate evaluate de experții Cochrane, care au raportat rezultate   pozitive ale tratamentului, au fost excluse din cauza faptului că erau dedicate tulburărilor de comunicare secundare LCT (Helffenstein și Wechsler., 1982; Thomas-Stonell si colab., 1994).

Câteva studii clinice randomizate care au comparat terapia cu stimularea nestructurată s-au bazat pe un număr limitat de sesiuni de tratament. O meta-analiză efectuată de Bhogal si colab. (2003) a arătat că studiile care au raportat un beneficiu semnificativ al terapiei limbajului aveau incluse un număr de 8,8 ore de terapie efectivă pe săptămână timp de 11,2 săptămâni, față de numai 2 ore/săptămâna timp de 22,9 săptămâni in studiile cu rezultate negative. Lungimea totală a tratamentului a fost corelată semnificativ statistic si invers proporțional cu modificarea medie a scorurilor in Indexul Porch de Aptitudini de Comunicare (IPAC). Numărul de ore de terapie efectuate pe săptămână a fost corelat semnificativ statistic cu o mai mare îmbunătățire în scorul IPAC și la testul token. Aceste rezultate sugerează că un program intensiv de terapie a limbajului de-a lungul unei perioade scurte de timp poate ameliora semnificativ rezultatele terapiei limbajului și vorbirii la un pacient cu afazie secundară unui AVC.

Analiza Cochrane nu a inclus dovezi de clasa II sau III. Astfel, a exclus cele trei studii mari efectuate de Basso si colab. (1979), Shewan și Kertesz (1985) și Poeck si colab. (1989), care au arătat toate beneficii semnficative ale tratamentului. Un studiu mic de clasa II efectuat de Carlomagno si colab. (2001) a sustinut utilitatea recuperarii scrisului pentru pacienti in stadiul post-acut. Dovezi suplimentare privind eficiența terapiei provin din unele studii randomizate recente efectuate pe un număr mic de pacienți (clasa II). Unul din acestea a arătat un beneficiu al terapiei de grup a limbajului față de amânarea terapiei, cu efecte pozitive atât pe testele limbajului cât și pe cele de comunicare (Elman și Bernstein-Ellis, 1999). Alt studiu mic a comparat efectele terapiei comasate în ședințe multiple cu tratamentul convențional si a demonstrat o superioritate semnificativă a primului tip de terapie (Pulvermueller si colab., 2000). Un studiu recent, randomizat, recent a comparat terapia semantic cu terapia fonologică a anomiei; în ambele cazuri s-a observat o ameliorare semnificativă a capacității de comunicare (Doesborgh si colab., 2004).

În mod similar, studiile de caz unic au fost excluse din evaluarea Cochrane. Acest fapt este in mod special relevant deoarece majoritatea abordarilor terapeutice recente, bazate pe metoda neuropsihologică cognitivă fac uz de metodologia cazului unic. Intr-un articol de sinteza, Robey si colab. (1999) au discutat critic aceasta abordare și au concluzionat că la pacientii afazici se pot obține beneficii mari prin terapia limbajului.

Recomandări:

Concluziile analizei Cochrane efectuate asupra recuperarii afaziei post AVC nu sunt compatibile cu recomandări de nivel A pentru terapia afaziei. Există totusi numeroase dovezi din studii de clasa II și III, cât și din raportări riguroase de cazuri unice, care ii indica eficacitatea probabila (recomandare de grad B). În mod evident există nevoia de studii suplimentare în acest domeniu. In mod special, dovezile asupra eficienței terapiei pragmatic-conversaționale după LCT se bazeaza pe un numar limitat de studii cu număr mic de pacienți si trebuie confirmate.

Recuperarea neglijarii spatiale unilaterale

Prezența neglijarii unilaterale după episodul acut este considerata un factor de prognostic negativ pentru nivelul de independență al pacientului (Denes si colab., 1982; Stone si colab., 1992); astfel, un efort considerabil a fost dedicat recuperarii acestei tulburari. În aceasta sectiune sunt analizate principalele studii în acest domeniu, ca si unele recent publicate (Robertson, 1999; Robertson and Hawkins, 1999; Diamond, 2001; Pierce and Buxbaum, 2002; Kerkhoff, 2003; Paton si colab., 2004) ca si o analiză Cochrane (Bowen si colab., 2002). Aceasta din urmă a analizat 15 studii și a evidențiat faptul că recuperarea cognitivă duce la o îmbunătățire semnificativă și persistenta la nivelul deficitului neurologic. Nu există, totusi, dovezi suficiente care să confirme sau să infirme efectul pozitiv al recuperarii cognitive la nivelul dizabilității sau in ce priveste destinatia pacientului după externarea din spital. Au fost folosite diferite tipuri de abordari pentru recuperarea acestui deficit, iar aici sunt revizuite dovezile existente in privinta lor.

Antrenamentul combinat de scanare vizuală, citit, copiere și descriere a figurilor a dus la o îmbunătățire semnificativă statistic a simptomelor de neglijare într-un studiu de clasa II (Antonucci si colab., 1995) și în două studii de clasa III (Pizzamiglio si colab., 1992; Vallar si colab., 1997). Antrenamentul de scanare a câmpului vizual folosit ca singura tehnică de recuperare a ameliorat semnificativ neglijarea într-un studiu de clasa I (Weinberg si colab., 1977). Semnalizarea spațio-motorie sau vizuo-spațio-motorie a îmbunătățit semnificativ neglijarea într-un studiu de clasa I (Kalra si colab., 1997) și în două studii de clasa III (Lin si colab., 1996; Frassinetti si colab., 2001). Semnalizarea vizuala cu stimuli kinetici a produs o ameliorare semnificativa, desi tranzitorie, în trei studii de clasa III (Pizzamiglio si colab., 1990; Butter si colab., 1990; Butter și Kirsch ,1995). Totusi, stimularea optokinetica nu a ameliorat neglijarea într-un studiu de clasa I recent (Pizzamiglio si colab., 2004). Folosirea feedback-ului video (Tham și Tegner, 1997) sau a feedback-ului vizuo-motor (Harvey si colab., 2003) au ameliorat semnificativ performanțele activitatilor antrenate în două studii de clasa III si respectiv II. Antrenamentul atenției susținute, creșterea nivelului de atentie alertă sau semnalizarea pentru atenția spațiala au ameliorat semnificativ neglijarea in studii de clasa III (Hommel si colab., 1990; Ladavas si colab., 1994; Robertson si colab., 1995; Kerkhoff, 1998).

Mai multe studii au investigat efectele reprezentărilor multi-senzoriale cu rol de influentare, însă efectele acestor metode au fost tranzitorii, durand doar   putin mai mult decat perioada stimulării adecvate. Stimularea vestibulară prin injectarea de apă rece în conductul auditiv extern de partea stanga a avut efecte semnificative asupra a diferite aspecte ale neglijarii unilaterale in doua studii de clasa III (Rode și Perenin, 1994; Rode si colab., 1998). Stimularea galvanică vestibulară a ameliorat semnificativ simptomele neglijarii într-un studiu de clasa III (Rorsman si colab., 1999). Stimularea electrică transcutanată a musculaturii cervicale de partea stângă a avut rezultate semnificative in 3 studii de clasa III (Vallar si colab., 1995; Guariglia si colab., 1998; Perennou si colab.,2001); același efect a fost obținut după stimularea prin vibrație a musculaturii cervicale intr-un studiu de clasa II, acesta fiind singurul studiu in care efectul s-a menținut și după 2 luni (Schindler si colab., 2002). Modificarile orientarii trunchiului au avut rezultate pozitive semnificative intr-un studiu de clasa II (Wiart si colab., 1997).

Introducerea relativ recenta a ochelarilor prismatici deviați cu 10 grade spre dreapta a produs o îmbunătățire semnificativă, desi tranzitorie, a simptomelor neglijarii in 2 studii de clasa II (Rossetti si colab., 1998; Angeli si colab., 2004) si un studiu de clasa III (Farne si colab., 2002). Folosirea acestor ochelari pe o   perioada de 2 săptămâni, intr-un studiu de clasa III, a dus la o ameliorare semnificativă statistic, menținută pe termen lung (Frassinetti si colab., 2002). Utilizarea forțată a hemicâmpului vizual stâng sau a ochiului stâng s-a soldat cu o îmbunătățire relativă a neglijarii intr-un studiu de clasa II (Beis si colab., 1999) si 2 studii de clasa III (Butter și Kirsch, 1992; Walker si colab., 1996).

Antrenamentul ghidat de computer a dat rezultate mixte. Un studiu de clasa I (Robertson si colab., 1990) si un studiu de clasa III (Bergego si colab., 1997) nu raportează efecte pozitive semnificative, in timp ce un alt studiu mai recent de clasa II a demonstrat o ameliorare semnificativa a motilității cu scaunul cu rotile (Webster si colab., 2001).

Recomandări

Mai multe metode de recuperare a neglijarii au fost investigate în studii de clasa I și II. Dovezile actuale sustin o recomandare de nivel A pentru antrenamentul scanării vizuale și antrenamentul vizuo-spațio-motor, și de nivel B pentru folosirea combinată a scanarii vizuale, cititului, copiatului si descrierea unui desen; pentru orientarea trunchiului; pentru aplicarea vibrațiilor la nivelul gâtului; pentru folosirea forțata a ochiului stâng. Ochelarii cu prismă au indicație de nivel B pentru efectul lor tranzitor și de nivel C pentru efectul pe termen lung, dacă sunt folosiți pe perioade mai lungi. Există recomandări de nivel B pentru feedback-ul video și nivel B-C pentru antrenamentul atenției susținute și al atentiei alerte. Stimularea electrica transcutanata a musculaturii cervical și stimularea vestibulară, calorică sau galvanică au nivel de recomandare C din cauza efectelor lor tranzitorii. Atentionarea vizuala prin stimuli kinetici și folosirea antrenamentului asistat de computer pentru recuperarea neglijarii au valoare controversata.

Recuperarea tulburarilor de atenție

Deficitele de atenție pot apărea în multe tipuri de leziuni cerebrale, inclusive AVC si LCT (Bruhn și Parsons, 1971; Van Zomeren și Van DenBurg 1985). Un studiu de pionerat în domeniu a fost efectuat în 1978 de către Ben-Yishay si colab. și a explorat tratamentul deficitelor de focalizare si mentinere a atenției la 40 de adulți cu leziuni ale creierului. S-a observat o îmbunătățire a efectuarii sarcinilor de antrenament al atenției dar și generalizarea beneficiului pe alte scoruri psihometrice ale atenției, ce s-a menținut in timp la 6 luni. Pacienții aflați la 4-6 ani de la producerea unei LCT au fost incluși într-un studiu cu design complex, cu niveluri bazale multiple, în care s-a constatat ca reintarirea prin semnale contingente a fost eficace in cresterea capacitatii de mentinere a atentiei asupra unei sarcini (Wood, 1986). Mai multe studii ulterioare (Ponsford și Kinsella 1988; Niemann si colab., 1990; Novack si colab., 1996) au incorporat explicit și/sau evaluat intervenții terapeutice asupra atenției cum ar fi feedback-ul, reintarirea și învățarea strategică cadrul programelor de recuperare a atentiei.

Analiza Cochrane efectuata de Lincoln si colab. în 2000, asupra studiilor controlate de antrenament al atentiei in AVC a identificat un singur studiu care a aratat eficacitatea metodei asupra îmbunătățirii atenției susținute (Schoettke 1997).

Cicerone si colab. au evaluat in anul 2000 13 studii, dintre care 3 studii prospective controlate și randomizate (Niemann si colab., 1990; Gray si colab., 1992; Novack si colab., 1996), 4 studii controlate de clasa II (Strache 1987; Ponsford și Kinsella 1988; Sohlberg și Mateer 1989; Sturm și Wilmes 1991) și 6 studii clinice de clasa III (Wood, 1986; Ethier si colab., 1989; Gray and Robertson, 1989; Gansler and McCaffrey, 1991; Wilson and Robertson, 1992; Sturm si colab., 1997). Majoritatea studiilor controlate au comparat antrenamentul atenției cu o metodă alternativă de tratament, fără să includă pacienți care nu au primit tratament; o distincție importantă trebuie făcută între studiile efectuate în faza acută și cele de faza post-acută. Cicerone si colab. (2000) au ajuns la concluzia că dovezile din două studii clinice randomizate ce au inclus 57de pacienți (Niemann si colab., 1990; Gray si colab., 1992) și două studii controlate (Strache 1987; Sohlberg și Mateer 1989), ce au inclus 49 de subiecți, sustin eficacitatea antrenamentului atenției dincolo de efectele stimulării cognitive nespecifice la pacienții cu LCT sau AVC în faza post-acuta de recuperare. Cicerone si colab. (2000) recomandă acestă formă de terapie ca ghid de practică pentru acești pacienți. Intervențiile terapeutice nu trebuie să includă numai antrenament prin stimuli diferiți și complecși, dar și activități effectuate de un terapeut cum ar fi monitorizarea performanțelor pacienților, asigurarea de feedback și de strategii de învățare. Antrenamentul atenției pare să fie mai eficace atunci când este direcționat spre îmbunătățirea performanțelor subiectului in efectuarea unor activitati complexe, funcționale. Cu toate acestea, efectul terapiei poate fi relativ mic sau doar specific activitatii antrenate; astfel este nevoie să examinăm impactul terapiei atenției asupra prognosticului funcțional si asupra activitătilor vietii cotidiene (ADL).

Studii în perioada acută

Un studiu de clasa I și două studii de clasa II au examinat eficiența terapiei atenției în cursul perioadei acute de recuperare. Studiul de clasa I efectuat de Novack si colab. (1996) a comparat eficacitatea tratamentului țintit ce a constat în intervenții secvențiale, ierarhizate, indreptate asupra unor mecanisme specifice ale atenției, versus terapia nestructurată ce a constat în activități neierarhizate, non-secventiale ce necesitau abilități ale memoriei și rațiunii. Ambele grupuri de pacienți au avut o evoluție bună, dar nu au existat diferențe între ele; ameliorarile observate s-au datorat probabil recuperării spontane. 10 pacienți cu LCT severă au fost evaluați într-un studiu de clasa II cu design cu niveluri bazale multiple, în care s-a folosit un program de remediere a deficitelor vitezei de procesare la 6-34 de saptamani de la producerea leziunii (Ponsford și Kinsella, 1988). Autorii au raportat că nu există beneficii sau generalizare a efectelor prin antrenamentul atenției, deși la unii pacienți s-a obținut o ameliorare după combinarea antrenamentului atenției cu feedback-ul și mecanismele de recompensă furnizate de un terapeut. Un alt studiu de clasa II (Sturm și Wilmes, 1991) a evaluat 35 de pacienți cu AVC lateralizat si a aratat efecte benefice ale antrenamentului atenției asupra a 5 până la 14 parametri, în special asupra vitezei de percepție și atenției selective după o leziune a emisferului stâng.

Studii în perioada post-acută

Două studii de clasa I și două studii de clasa II au stabilit eficacitatea terapiei atenției în perioada post-acută de recuperare. Gray si colab. (1992) au tratat randomizat 31 de pacienți cu disfuncție de atenție, fie prin antrenament computerizat al atenției, fie printr-o cantitate echivalenta de utilizare recreationala a computerului. Imediat după antrenament, grupul experimental   a prezentat îmbunătățiri marcata a doi parametri ai atenției (dar când s-au luat în considerare ca și co-variabile scorul de inteligență premorbid și timpul scurs de la producerea leziunii, efectul tratamentului nu a mai fost semnificativ); la 6 luni, grupul cu tratament a prezentat o ameliorare continua si performante superioare comparativ cu grupul control în ceea ce privește testele ce implica memoria de lucru auditiv-verbală. Autorii au sugerat că îmbunătățirea, ce a continuat de-a lungul perioadei de urmarire, s-a corelat cu un model de antrenament strategic ce a devenit din ce in ce mai automatizat si integrat intr-o gama larga de comportamente (Gray si colab., 1992). În cel de-al doilea studiu de clasa I de faza post-acuta (Niemann si colab., 1990), pacienți cu LCT moderată până la severă, aflati in comunitate, au fost testați pentru deficite de orientare, tulburări vizuale, afazie și manifestări psihiatrice. Grupul de atrenament experimental al atenției a avut rezultate semnificativ mai bune, comparativ cu grupul de tratament alternative (al memoriei) la 4 evaluari ale atentiei administrate de-a lungul intregii perioade de tratament, desi efectele nu s-au generalizat la un al doilea set de masuratori neuropsihologice. Sohlberg și Mateer (1989) au condus un studiu de clasa II cu design cu nivele bazale multiple, cu 4 pacienți, pentru a evalua eficacitatea unui program de antrenament specific, ierarhizat al atenției. Toți pacienții au prezentat o ameliorare pe un singur test de evaluare a atenției, administrat după antrenamentul specific dar nu si după antrenamentul de procesare vizuo-spațială; această ameliorare s-a generalizat și la problemele cognitive si ale vietii cotidiene. Strache (1987) a condus un studiu prospectiv de clasa II la pacienți cu leziuni cerebrale de etiologie mixtă (traumatism, accidente vasculare) și a evaluat două intervenții terapeutice strans apropiate pentru îmbunătățirea concentrarii cu subiecți dintr-un grup de control care au efectuat doar recuperare generală. După 20 de ședințe de tratament, amândouă terapiile adresate atenției au dus la o ameliorare semnificativă a parametrilor masurati prin comparatie cu subiectii control, cu un grad de generalizare la nivelul memoriei și testelor de inteligență. Rath si colab. (2004) au examinat în trei studii controlate de clasa II, corelate intre ele, constructul de rezolvare a problemelor in relația acestuia cu evaluarea deficitelor la pacienți de nivel mai inalt, ambulatori, cu LCT. Diferențele dintre cele două grupuri au fost semnificative în primul rând la nivelul sarcinilor de atenție efectuate contra cronometru, apoi la nivelul inventarului psiho-social si a capacității de admitere a propriilor probleme realizate chiar de pacient. Aceasta înseamnă că sunt necesare o multitudine de soluții diferite de abordare a constructului de rezolvare a problemelor (abordare multidimensională) pentru a obține o recuperare bună. Au fost făcute mai multe încercări de stabilire a rolului diferențial privind eficacitatea antrenării unor componente specifice ale atenției. Rios si colab. (2004), într-un studiu controlat de clasa II la pacienți cu LCT, au considerat atenția o funcție cognitivă de bază, necesară pentru alte procese cognitive.

Ea este împărțită în 4 subprocese diferite: flexibilitate cognitivă, viteză de procesare, memoria de lucru și de interferență, care trebuie luate in considerare. Rezultatul acestui studiu susține punctul de vedere precum că aceste diferite subprocese ale controlului atențional pot fi diferențiate în procese de nivel înalt și jos poate avea importansiță pentru evaluarea și recuperarea neuropsihologice.

Îmbunătățirile vitezei de procesare apar mai puțin robuste decât îmbunătățirile sarcinilor ce nu depind de viteza de lucru (Ponsford și Kinsella 1988; Ethier si colab., 1989; Sturm si colab., 1997). In plus, mai multe studii sugerează că există un beneficiu mai mare al antrenamentului atenției asupra sarcinilor mai complexe, ce necesită atenție selectivă sau divizata, decât asupra sarcinilor de bază de timp de reactie sau de vigilenta (Sturm și Wilmes, 1991; Gray si colab., 1992; Sturm si colab., 1997). Wilson și Robertson (1992) au implementat o serie de intervenții individualizate cu rolul de a facilita controlul voluntar al atenției in timpul activitatilor functionale si au observant scăderea efectiva a lipsurilor de atenție pe care subiecții le-au experimentat atunci când au citit romane și texte.

Recomandări

În timpul perioadei acute de recuperare intraspitalicesti, nu există dovezi suficiente care să facă distincția între efectele antrenamentului specific al atenției si recuperarea spontană sau intervenții de recuperare cognitivă mai generale, la pacienții cu AVC sau LCT moderate sau severe. Astfel, intervențiile specifice adresate atenției în timpul fazei de recuperare acuta nu sunt recomandate. Din contra, existența unor dovezi de clasa I privind eficiența antrenamentului atenției in faza post-acută a unui LCT este compatibila cu o recomandare de grad A.

Recuperarea memoriei

Afectarea memoriei reprezintă o sechelă bine documentată după LCT și a fost observată și după AVC. Unele studii ce au investigat recuperarea memoriei au fost orientate spre ameliorarea problemelor memoriei generale cum ar fi   probleme de învățare si recuperare   datelor sau probleme legate de funcționarea cotidiană. Alte studii au fost orientate spre probleme specifice cum ar fi orientarea, date, nume, fizionomii, întâlniri și sarcini de rutină. O altă categorie de studii a investigat tulburările specifice ale memoriei cum ar fi problemele memoriei vizuale versus cele ale memoriei verbale. Deoarece memoria nu reprezintă un concept unitar, studiile de recuperare se adreseaza diferitelor aspecte ale memoriei cum ar fi memoria de lucru sau memoria prospectivă.

Studiile evaluate aici se împart în trei mari categorii: studii ce folosesc tehnici de recuperare fără ajutoare de memorie externe, studii ce folosesc tehnici cu ajutoare externe non-electronice ale memoriei și studii adresate rolului tehnologiilor electronice de asistare a memoriei [există un review privind tehnicile și procedurile de recuperare prin proceduri bazate pe computer sau ajutor exten al memoriei efectuat de Kapur în 2004].

Studii asupra tehnicilor de recuperare fără ajutoare externe de memorie

Eficacitatea acestor tehnici a fost evaluată în 3 studii de clasa III-a. Doornhein și de Haan (1998) au investigat tulburarile de memorie a 12 pacienți cu AVC. S-au folosit antrenamente de strategie a memoriei timp de 4 săptămâni, cu 2 sesiuni pe săptămână. Programul de antrenament a constat din 6 strategii de memorie în grupul țintă și din antrenament nespecific de sesiuni de exercițiu repetitiv asupra memoriei în grupul de control. La sfârșitul tratamentului, s-a observat o diferență semnificativă între cele două grupuri la testul de asociere nume – fizionomii. Totusi, diferența medie ponderata a arătat că antrenamentul strategiilor de memorie nu a avut efecte semnificative asupra tulburării de memorie sau acuzelor subiective de pierdere a memoriei. Berg si colab. (1991) (studiu de clasa III) au investigat antrenamentul strategiilor de memorie versus exerciții și practici repetitive versus nici o intervenție terapeutică la 39 de pacienți cu LCT. Numai în grupul care a efectuat antrenament cu strategii de memorie a fost observată o ameliorarea a funcțiilor memoriei, efectul cel mai important fiind observat la 4 luni de la începerea terapiei. Ryan și Ruff (1988) (studiu de clasa III) a investigat 20 de pacienți cu LCT, folosind strategii de stimulare și repetiție vizuală, în asociere cu sarcini în cascadă versus un tip oareare de tratament alternativ. După 6 săptămâni de antrenament, amândouă grupurile au prezentat o ameliorare funcțională a memoriei. Antrenamentul a fost cel mai eficient la pacienții cu tulburare de memorie ușoară prezentă înainte de inițierea tratamentului.

În concluzie, un studiu de clasa III nu a demonstrat efecte pozitive asupra tulburării de memorie folosind strategii compensatorii, pe când un alt studiu de clasa III a raportat un efect pozitiv, iar un altul tot de clasa III a raportat doar un efect de antrenament pentru tulburarea de memorie ușoară.

Mai multe studii de clasa III au comparat învățarea fără erori (pacienții au fost impiedicati sa facă erori) cu învățarea în care eroarea a fost acceptată, la pacienți cu tulburări de memorie; aceste studii au demonstrat că pacienții cu AVC sau LCT care au beneficiat de învățare fără erori au avut beneficial cel mai mare (Baddeley și Wilson, 1994; Squires si colab., 1997; Hunkin si colab., 1998). O metaanaliză cantitativă asupra învățării implicite și recuperării memoriei la pacienți cu LCT, AVC și boală Altzheimer a fost efectuată de către Kessels și de Haan în 2003 (studiu de clasa IV). Autorii au comparat metoda învățării cu impiedicarea erorilor și metoda învățării cu indicii evanescente. Autorii au descoperit un avantaj al învățării cu impiedicarea erorilor și în plus au arătat că superioritatea acestei tehnici de învățare depinde de sarcina exactă utilizată, ca și de modul în care a fost testată memoria. Acest lucru a fost exemplificat de Riley si colab. în 2004 (studiu de clasa III) când a comparat eficacitatea învățării fără erori și fără atenuare (errorless learning without fading-ELWF) și metoda indiciilor evanescente (vanishing cues-MVC), vizand determinarea superiorității uneia din aceste tehnici asupra performanțelor memoriei explicite sau implicite. MVC a avut rezultate mai bune decât ELWF in rememorarea reusita cu efort, sugerand un efect pozitiv al MVC asupra memoriei explicite. În cazul memoriei implicite, MCV a fost mai eficientă decât ELWF la utilizarea unui test de completare a unui trunchi, dar nu și în cazul testelor de asociere liberă sau a testelor de identificare perceptuală. Autorii au ajuns la concluzia că eficacitatea relativă a celor două metode depinde de modul în care memoria a fost testată. Un alt studiu de clasa III a comparat învățatul fără permiterea erorilor (errorless learning) și învățarea cu permiterea erorilor (errorfull learning) cu sau fără expunerea anterioara a participanților (pacienti cu LCT si AVC) la stimulii țintă (Kalla si colab., 2001). Autorii au raportat un avantaj semnificativ al învățării cu impiedicarea erorilor față de cea de a doua tehnică. Pre-expunerea la stimulii țintă a crescut și mai mult avantajele învățării cu impiedicarea erorilor. Wilson si colab. (2001) a efectuat un studiu multicentric, folosind nouă experimente în trei faze, ce au comparat învațarea fără permiterea erorilor și învățarea cu erori (“trial-and-error”) la pacienți cu AVC și LCT. Autorii au descoperit că dacă pacienții cu tulburari de memorie au fost preveniți pentru a nu face erori în situații în care a fost facilitată recuperarea memoriei implicite pentru materialul învățat (dar nu și în situațiile ce necesitau explicită de asociații noi) a avut un efect pozitiv asupra învățării. Rezultatele lor sugerează în plus că, în anumite circumstanțe, învățarea cu prevenirea erorilor poate avea un beneficiu mai mare la pacienții cu afectare mai severă a memoriei.

În concluzie, diferite serii de studii de clasa III au raportat un avantaj în folosirea tehnicii de învățare cu prevenirea erorilor asupra tehnicii de învățare cu erori. Există unele indicații că beneficiul învățării cu prevenirea erorilor depinde de tipul de sarcină folosit, de modul în care memoria este testată și de severitatea tulburării de memorie. Pre-expunerea la stimulii țintă pare să măreasca beneficiul învățării cu prevenirea erorilor.

Hillary si colab. (2003) au investigat o tehnica diferita de învățare. Autorii au investigat daca învățarea la un pacient cu LCT moderat sau sever este ameliorată prin procedura de spațiere a repetitiilor, utilizand drept control sesiuni de invatare consecutive. Această tehnică se bazează pe efectul de spațiere, efect care s-a dovedit că îmbunătățește învățarea și memoria atunci când sesiuni repetate sunt distribuite în timp (repetitii spatiate). Autorii au descoperit că participanții în studiu și-au reamintit și au recunoscut semnificativ mai multe cuvinte spațiate decât cuvinte comasate la testul de învățare prin ascultarea unei liste de cuvinte. Dupa eliminarea influenței statistice a statusurilor neuropsihologice diferite ale pacientilor, a persistat o influenta semnificativa a efectului de spațiere asupra performanțelor de reamintire și recunoaștere. Aceste rezultate confirmă descoperirile unui studiu de clasa III precedent (Schacter si colab., 1985), în care tehnica de recuperare spațiata a fost folosită la 4 pacienți cu tulburare de memorie usoara pana la severa. Au fost raportate rezultate mai bune in invatarea informatiilor noi.

In concluzie, 2 studii de clasa III au raportat avantajul tehnicilor de recuperare spatiata asupra unor performante specifice de memorie.

Studii privind tehnicile de recuperare ce folosesc ajutoare externe non-electronice ale memoriei

Ajutorul extern al memoriei cum ar fi folosirea unui notes sau jurnal a fost investigat in două studii de clasa III și intr-o serie de studii de caz unic (studii de clasa IV). Schmitter-Edgecombe si colab., (1995) (studiu de clasa III) au investigat antrenamentul memoriei prin folosirea unui caiet-notes la pacienții cu LCT și au raportat o scădere semnificativă a deficitelor cotidiene de memorie în grupul pacienților care au folosit acest caiet comparativ cu grupul de control. Intr-un alt studiu de clasa III, Ownsworth si McFarland (1999) au investigat eficiența folosirii doar a unui jurnal versus jurnal plus antrenament prin auto-instructare la pacienți cu tulburări de memorie de diferite etiologii, inclusiv AVC și LCT. Comparativ cu grupul care a folosit doar jurnalul, cel de la doilea grup a prezentat o folosire mai constantă în timp a jurnalului, un nivel mai scăzut de tulburări de memorie și a considerat această strategie ca fiind mai folositoare.

În concluzie, două studii de clasa III sustin folosirea unor proceduri non-electronice de susținere a memoriei cum ar fi jurnalul sau caietul de notite. Se pare că folosirea combinată a unui ajutor extern de memorie (jurnal) și a unor strategii interne de antrenament crește eficacitatea metodei.

Eficacitatea metodelor non-electronice externe de ajutare a memoriei a fost confirmată în mai multe studii de caz sau studii necontrolate (studii de clasa IV; Sohlberg și Mateer, 1989; Zencius si colab., 1990; Burke si colab., 1994; Squires si colab., 1996). Există un studiu de clasa IV care pare sa sugereze că nu toate strategiile de ajutare a memoriei sunt benefice. Evans si colab., (2003) au investigat ajutoarele sau   strategiile de memorie la un mare număr de pacienți cu leziuni cerebrale de diferite etiologii. Cele mai folosite ajutoare de memorie au fost mijloacele externe cum ar fi calendare, liste, caiete și jurnale. Totusi, pe baza evaluarilor de eficacitate obținute de la rude/persoane independente, cele mai larg folosite ajutoare/strategii nu au fost in mod necesar considerate si cele mai eficiente.

Folosirea tehnologiilor de asistare electronică a memoriei

Creșterea disponobilității calculatoarelor, internetului, dispozitivelor de comunicație wireless și a altor dispozitive electronice deschide o serie largă de posibilități de incorporare a acestor tehnologii in recuperarea memoriei [pentru un review al tehnologiei de asistare a funcțiilor cognitive a se vedea LoPresti si colab., 2004]. Ceea ce este surprinzător este faptul că în ciuda unui cost relativ scăzut și a unei disponibilități crescute a acestor dispozitive sunt inca relative puține studii bine controlate în acest domeniu. Între primele studii efectuate a fost un studiu de clasa III de Kerner și Acker (1985 ) care a arătat ameliorarea performanței memoriei la pacienții cu afectare usoara sau moderata a memoriei post LCT, după folosirea unui software de antrenament computerizat al memoriei. Dovezi privind eficiența antrenamentului memoriei asistat de computer apar din două studii de clasa IV (Glisky și Glisky 2002; Kapur si colab., 2004). Un alt studiu de clasa III a evaluat eficiența a patru strategii de antrenament asistat de calculator al memoriei (ritm propriu, feedback, personalizare, prezentări vizuale) la pacienți chinezi cu traumatisme cerebrale inchise (Tam și Man, 2004). Comparând memoria pre- și post-testare (chestionare computerizate) a pacientului și a grupului de studiu s-a văzut o îmbunătățire semnificativă la nivelul tuturor celor patru teste de memorie dar nu și într-o măsurare independentă a rezultatelor memoriei. Pe lângă computere, sistemele de pagere portabile au fost folosite pentru a îmbunătăți performanțele memoriei. Wilson si colab. (2001) (studiu de clasa III) au investigat eficiența unui sistem de pager portabil programat extern (NeuroPage) pe un număr mare de pacienți cu LCT, AVC si pe alti pacienti cu probleme de memorie si/sau de planificare/organizare. Peste 80% din pacienții care au efectuat studiul de 16 săptămâni și au folosit sistemul de pager au prezentat o îmbunătățire semnificativă în efectuarea activităților de zi cu zi (îngrijire personală, administrarea medicamentelor, respectarea intalnirilor), iar această îmbunătățire s-a menținut la 7 săptămâni de la returnarea pager-ului. Merită menționat că acest studiu a fost aprofundat de Inglis si colab. (2002), care au dezvoltat un ajutor interactiv al memoriei folosind un PDA cu transmitere de date către rețeaua de telefonie mobilă. Neuropage poate astfel comunica cu computerul îngrijitorului care la rândul său poate verifica de la distanta folosirea și funcționalitatea PDA-ului. Nu a fost publicat inca nici un studiu controlat privind eficacitatea acestuia. Într-un studiu de caz LCT de clasa IV s-a arătat eficacitatea unui sistem de paging alfanumeric (Kirsch si colab., 2004). Un alt dispozitiv electronic de ajutare a memoriei este organizatorul vocal portabil (voice organizer-VO). Acest dispozitiv poate fi programat să recunoască tiparul individual de vorbire al   pacientului, să stocheze mesaje dictate de utilizator și să reproducă mesaje la intervale de timp prestabilite. Hart și colab. (2002) au investigat eficacitatea unui astfel de sistem pacienții cu tulburari de memorie secundare LCT, in a facilita reamintirea scopurilor terapiei și a planurilor, într-un design cu control intra-subiect (studiu de clasa III). Acest studiu a demonstrat că țintele terapeutice inregistrate au fost reamintite mai bine prin aceste mijloace decât cele neinregistrate, atât în condiții de reamintire libera cât și cu indicii. Autorii menționează faptul că rezultatele studiului trebuiesc interpretate cu grijă pentru că studiul a inclus un număr mic de pacienți, a avut un timp de instructaj mic și nu a existat un sistem independent de evaluare a memoriei. Eficacitatea folosirii unui dispozitiv VO a fost demonstrată într-un studiu bine controlat de clasa IV la pacienți cu tulburări de memorie de diferite etiologii, inclusive LCT (van den Broek si colab., 2000).

Tehnologia realității virtuale a fost folosită în evaluarea memoriei pentru a furniza o evaluare controlata si mai valida ecologic decat este posibil intr-un centru de recuperare. Rolul acestei tehnologii în recuperarea memoriei a fost investigat în două studii de clasa III [a se vedea review-ul efectuat asupra utilizarii si potentialului realitatii virtuale in recuperara memoriei de Brooks și Rose, 2003]. Două studii clinice de clasa III au investigat performanța pacienților cand sarcini specifice de memorie au fost efectuate într-un mediu virtual. Efectul participării active și pasive intr-un mediu virtual non-imersiv asupra memoriei spațiale la pacienti cu AVC a fost determinat de către Rose si colab. (1999) (studiu de clasa III). A fost evaluata performanta pacienților la testele de memorie de recunoastere spatiala si a obiectelor, dupa explorarea activa a mediului virtual sau observarea sa pasiva. Pacienții cu AVC ca și cei control au avut o performanță mai buna la testele de recunoaștere spațială activă decât la recunoasterea pasivă. Totusi, subiecții de control pasivi au avut un scor mai bun la recunoașterea obiectelor decât în mediu activ, pe când pacienții cu tulburări de memorie nu au avut nici o diferență între scorurile obținute la recunoașterea pasivă sau activă a obiectelor. Grealy si colab. (1999) au evaluat într-un studiu de clasa III impactul mediilor de exersare virtuale stimulante, non-imersive, asupra atenției, procesarii informațiilor, învățarii și memoriei la pacienti cu LCT. Compararea scorurilor de înainte și de după interventie a arătat o îmbunătățire semnificativă a atenției, procesării informației și învățării verbale și vizuale. Nu a fost observată nici o ameliorare a funcției memoriei care a fost testată prin testul memoriei logice și testul figurilor complexe.

Cele două studii de clasa III arată faptul că pacienții pot prezenta o ameliorare a performanțelor memoriei spațiale sau a învățării verbale sau vizuale într-un mediu virtual.

Recomandări

Cicerone si colab. (2000) (utilizand un sistem diferit de cotare decat cel folosit aici) recomanda ca practică standard antrenamentul compensator al memoriei la pacienții cu tulburări de memorie usoare. Acesti autori subliniază faptul că independența în funcționarea zilnică, implicarea activă în identificarea tulburării de memorie ce necesita tratament și capacitatea și motivația de a continua strategii de tratament active si independente contribuie semnificativ la remedierea efectiva a memoriei. Pe baza dovezilor existente, noi considerăm că folosirea unor strategii de ajutare a memoriei non-electronice poate fi eficienta (nivel C), desi ramane neclar gradul in care nivelul beneficiului depinde de severitatea tulburării de memorie. Strategiile specifice de învățare cum ar fi învățarea cu impiedicarea erorilor sunt sustinute de o serie de studii de clasa III și sunt astfel clasificate ca probabil eficace (nivel B). Totuși, unele studii sugereaza că eficiența unei tehnici specifice de invatare depinde de tipul de exercițiu folosit, de implicarea memoriei implicite sau explicite și de severitatea tulburării memoriei. Două studii de clasa III și mai multe studii de clasa IV au arătat un posibil efect benefic în urma utilizării unui dispozitiv non-electronic de ajutare al memoriei cum ar fi un jurnal sau un caiet de notite (recomandare de nivel C). Sistemele electronice externe de ajutare a memoriei cum ar fi calculatoarele, pager-ele sau organizatoarele vocale portabile au fost dovedite a avea eficiență în mai multe studii de clasa III și sunt astfel recomandate ca probabil eficace in ameliorarea activitatilor cotidiene ale pacienților cu AVC și LCT (nivel de recomandare B). Folosirea sistemelor de realitate virtuală s-a asociat cu un efect favorabil asupra învățării verbale, vizuale și spațiale la pacientii cu tulburări de memorie după un AVC sau TBI în 2 studii de clasa III. Nu există în acest moment dovezi privind superioritatea învățarii si antrenarii memoriei prin sisteme de realitate virtuală versus dispozitive non-virtuale; din acest motiv nu se poate face o recomandare privind specificitatea unei anumite tehnici. În acest moment antrenamentul memoriei într-un sistem de realitate virtuală este clasificat ca posibil eficient (nivel C).

Deși există un număr mare de studii în domeniul recuperării memoriei, există un număr de probleme evidențiate în ghidurile precedente privind heterogenitatea populațiilor studiate (ca vârstă, etiologie și tipul leziunilor cerebrale, severitatea acestor leziuni, severitatea deficitelor funcționale, timpul de la aparitie) și dificultatea interpretării rezultatelor se menține și în acest ghid. Este de presupus ca tipul și intensitatea strategiilor terapeutice au efecte diferite ce depind de tipul de circuite neurologice afectate, profilul de afectare funcțională, vârsta și sexul pacientului, de timpul post-leziune la care se inițiază terapia, nivelul de educație al pacientului și alți factori externi (sociali, vocaționali). Numărul de variabile implicat face dificilă generalizarea și favorizează elaborarea de programe de antrenament individuale adaptate circumstanțelor pacientului. Nu se pot face recomandări specifice pentru diferitele grupe diagnostice sau stadii de severitate. Încă există o lipsă de studii care să compare direct pacienți cu patologii diferite (AVC vs. LCT), tipul și severitatea leziunii cerebrale, vârstă, sex sau stadiul de recuperare.

Recuperarea apraxiei

Deși incidența apraxiei după leziuni cerebrale dobândite este foarte mare, datele din literatură referitoare la tratament și recuperare sunt foarte puține. Există câteva motive privind aceasta lipsa de dovezi (Maher și Ochipa, 1997). În primul rând, pacienții cu apraxie nu isi conștientizează adesea deficitul si rareori îl consideră o problemă; în al doilea rând, mulți cercetători consideră că recuperarea apraxiei este spontană și nu necesită tratament; in al treilea rand, unii autori consideră că apraxia apare doar atunci când pacientului i se cere să îndeplinească o anumită sarcină, iar comportamentul adevărat este acela din afara testării. Totuși există un consens în faptul că apraxia scade scorul activităților zilnice (ADL). Goldenberg si colab., (2001) au evaluat ADL complexe la pacienți cu apraxie și la subiecți de control. Autorii au ajuns la concluzia că pacienții cu apraxie au prezentat mai multe dificultăți în îndeplinirea sarcinilor decât pacienții cu leziuni ale emisferului stâng fără apraxie si decat subiectii sanatosi de control. În alte două studii s-au găsit rezultate similare: Hanna-Paddy si colab. (2003) au stabilit o legătură semnificativa între severitatea apraxiei și dependent in funcționarea fizica. Walker si colab. (2004) au studiat impactul deficitului cognitiv asupra capacității de îmbrăcare a hainelor post AVC folosind analiza video; pacienții care nu s-au putut îmbrăca cu un tricou au prezentat în cele ce au urmat hemineglijare   și apraxie. Aceste rezultate sugerează necesitatea tratamentului apraxiei, ca parte a unui program global de neurorecuperare dupa leziuni cerebrale. În acest scurt rezumat, vor fi revizuite studii ce examinează eficacitatea tratării apraxiei; acestea studii sunt fie observaționale, fie experimentale, iar calitatea lor va fi descrisă mai jos.

Există două studii clinice randomizate recente asupra recuperării apraxiei. Smania si colab., (2000) au evaluat într-un studiu randomizat controlat eficacitatea unui program de recuperare la pacienți cu apraxia membrelor. În studiu au fost incluși 13 pacienți cu leziune cerebrală dobândită la nivelul emisferului stâng și apraxia membrelor (cu durata de peste două luni). Grupul studiat a beneficiat de un antrenament experimental de recuperare pentru apraxia membrelor, constând într-un program de antrenament comportamental cu exerciții de reproducere a anumitor gesturi. Grupul de control a primit tratament convențional pentru afazie. Evaluarea a constat în teste neuropsihologice pentru afazie, înțelegerea verbală, inteligență generala, apraxie orală, apraxie construcțională, și trei teste pentru funcția praxică a membrelor (apraxie ideațională și ideomotorie și recunoașterea gesturilor). Activitățile de zi cu zi legate de fiecare test au fost folosite pentru masurarea rezultatelor finale. Pacienții din grupul de studiu au prezentat îmbunătățiri semnificative la teste, ca si o scadere semnificativa a erorilor, atât în ceea ce privește apraxia ideațională cât și cea ideomotorie. La grupul de control performanțele nu s-au modifcat semnificativ. Rezultatele arătă deci o posibilă eficiență a programelor de antrenament specific pentru recuperarea apraxiei membrelor. Donkervoort si colab. (2002) au evaluat eficacitatea unei strategii de antrenament la pacienți cu AVC situat în emisferul stâng și apraxie, printr-un studiu controlat. 113 pacienți cu AVC de emisfer stâng și apraxie au fost randomizați în două grupuri de tratament: (i) strategie de antrenament integrată in terapia ocupațională uzuala si (ii) doar terapia ocupațională uzuala. Evaluarea primara a constat intr-o observare standardizata a ADL de catre un cercetător independent. S–au folosit apoi pentru a măsura rezultatele secundare scoruri ADL adiționale (indexul Barthel ADL, ADL evaluate de terapeuții ocupationali si de pacienți). După 8 săptămâni de tratament, pacienții care au folosit recuperarea strategică (n=43) au prezentat o ameliorare semnificativă față de grupul care a primit tratament uzual (n=39), cuantificată prin observarea scorului ADL. Aceste rezultate reflecta un efect usor spre moderat (effect size 0,37) al strategiei de recuperare asupra funcționării zilnice a pacientului. În ceea ce privește rezultatele secundare, s-a masurat un efect mediu (effect size 0,47) la aplicarea indexului Barthel ADL. Nu s-au găsit efecte benefice ale antrenamentului strategic după 5 luni de urmărire.

Recent am efectuat analize secundare ale datelor obținute de Donkervoort si colab. (2002) pentru a examina transferul efectelor antrenamentului prin strategii cognitive la pacienți cu apraxie post AVC de la sarcinile pentru care s-a efectuat antrenament la cele neantrenate. Analiza a arătat că în ambele grupuri de tratament, scorurile ADL pentru cerințele improvizate s-au îmbunătățit semnificativ după 8 săptămâni de antrenament, în comparație cu scorurile inițiale. Modificările de scor ale activităților improvizate au fost mai mari în grupul cu strategie de antreanment prin comparație cu grupul ce a primit tratament uzual. Aceste rezultate sugerează că transferul antrenamentului este posibil, dar sunt necesare alte studii pentru a confirma aceste rezultate (Geusgens si colab., 2005).

Mai multe studii de clasa II susțin eficacitatea recuperarii apraxiei. Goldenberg și Hagman (1998) au studiat un grup de 15 pacienți cu apraxie, care prezentau erori fatale în ADL: o eroare a fost catalogata drept fatală dacă pacientul nu putea acționa fără ajutor sau dacă eroarea impiedica pacientul să realizeze cu succes sarcina propusa. Studiul s-a desfasurat în modul următor: în fiecare săptămână s-a aplicat un test ADL; între teste una din cele trei activități a fost antrenată, dar nu s-au oferit sfaturi terapeutice ci doar sustinere pentru celelalte două activități. În fiecare săptămână s-a efectuat antrenament pentru o altă activitate, în timp ce celelalte activități învățate anterior erau aplicate in viața de zi cu zi. Dacă apăreau erori fatale în cursul activităților, se practica un nou ciclu de terapie. La sfărșitul terapiei, 10 pacienți puteau practica toate cele trei activități fără a face erori fatale. Trei pacienți au făcut doar o eroare fatală. Nu s-a putut efectua o generalizare a efectelor recuperarii de la activități invățate la activități spontane. Șapte pacienți au fost reexaminați după șase luni; numai acei pacienți care au continuat sa practice activitățile in viața curentă au prezentat rezultate pozitive.

Van Heugten si colab. (1998) au făcut un studiu în care au evaluat un program terapeutic de învățare a strategiilor de compensare a apraxiei. Rezultatul a fost studiat pe un model pre-post-test; evaluările au fost făcute la debut și după 12 săptămâni de terapie. 33 de pacienți cu AVC și apraxie au fost tratați prin terapie ocupationala în unități de recuperare, spitale generale, centre de recuperare și centre de nursing. Pacienții au prezentat îmbunătățiri semnificative în funcționarea ADL și îmbunătățiri mici la testele de apraxie și funcționare motorie. Dimensiunea efectului pentru disabilități, cuprinsă între 0,92 și 1,06, a fost comparată cu dimensiunea efectului pentru apraxie (0,34) și pentru funcționarea motorie (0,19). Efectul semnificativ al tratamentului a fost sesizat și când s-au luat în considerare ameliorarea individuala și ameliorarea subiectiva. Aceste rezultate sugerează că programul pare a fi benefic în învățarea de catre pacienți de strategii compensatoare ce îi ajută în funcționarea mai independentă, în ciuda prezenței îndelungate a apraxiei. Poole (1998) a publicat un studiu în care a examinat abilitatea participanților cu AVC de emisfer stâng de a invata folosirea unei singure mâini la legarea șireturilor de la pantof. Pacienții cu AVC de emisfer stâng cu sau fără apraxie și grupul de control au fost învățați să se lege la șireturi cu o singură mână. Retinerea s-a testat după un interval de 5 minute în care participanții efectuau alte sarcini. Numărul de încercări după care s-a învățat sarcina a diferit considerabil în rândul grupurilor. Totuși, la sarcina de reținere grupul de control și grupul pacienților cu AVC fără apraxie au avut nevoie de un număr similar de încercări, în timp ce grupul pacienților cu apraxie au necesitat semnificativ mai multe încercări față de celelalte două grupuri. Toate grupurile au necesitat mai puține încercări la etapa de reținere față de etapa de învățare.

Alte dovezi provin din studii de caz. Wilson (1988) a studiat o adolescentă cu o leziune cerebrală extinsă post accident de anestezie. Una din consecințele cele mai dizabilitante ale leziunii a fost apraxia, ce a determinat ca pacienta să fie aproape complet dependentă în viața de zi cu zi. Wilson a concluzionat că programul ‘’step-by step’’ a fost un succes în învățarea de catre pacienta a câtorva sarcini, dar la urmarirea ulterioara nu s-a observat generalizarea la noi sarcini. Maher si colab. (1991) au studiat efectele terapiei la un pacient în vărstă de 55 ani cu apraxie ideomotorie si cu păstrarea recunoașterii gesturilor. Pacientul a primit terapie zilnic timp de două săptămâni, o oră pe zi. În timpul terapiei i s-au oferit mai multe indicii care au fost retrase sistematic in timp ce i s-a furnizat si feedback si i s-au corectat greșelile făcute de-a lungul terapiei. Producerea gesturilor s-a imbunătățit calitativ. Ochipa si colab. (1995) au formulat ulterior un program de terapie menit să elimine tipuri specifice de erori. Praxia a fost studiată la doi pacienți cu AVC. Se pare că ambii pacienți au obținut îmbunătățiri importante, dar efectele observate au fost specifice tratamentului: tratamentul unei anumit tip de eroare nu a avut efect pe alte tipuri de gesturi, netratate. Jantra si colab. (1992) a studiat un pacient în vârstă de 61 de ani cu AVC de emisfer drept urmat de mers apraxic. După trei săptămâni de antrenament al mersului suplimenat cu indicii vizuale, pacientul a devenit independent, avand o ambulatie sigura. Pilgrim și Humphreys (1994) au prezentat cazul unui pacient cu emisfer cerebral drept dominanat si leziune cerebrală cu apraxie ideomotorie pe membrul superior stâng. Performanța pacientului pe 10 sarcini a fost evaluată înainte și după recuperarea în trei modalități diferite. Un model mixt de analiză a variantei (ANOVA) a fost aplicat si a aratat rezultate pozitive ale trtamentului, dar cu putina ameliorare în viața de zi cu zi. Bulter (1997) a prezentat un studiu de caz care a explorat eficacitatea stimulării tactile și kinestezice, ca strategie de interventie, în plus față de medierea verbală și vizuală, la un pacient cu apraxie ideatică și ideomotorie post traumatism cerebral. Rezultatele au indicat o îmbunătățire după o perioada de antrenament si dovezi limitate privind eficacitatea stimulării senzoriale aditionale.

Goldenberg si colab. (2001) au condus un studiu terapeutic cu 6 pacienți apraxici în care au comparat două metode de tratament: antrenament direct al activității bazat pe realizarea ghidata a întregii activități versus antrenament de explorare țintit spre a învăța pacientul relațiile structură-funcție ce stau la baza realizarii corecte a activitatii, dar care nu a implicat realizarea actuala a activității. Antrenamentul bazat pe explorare nu a prezentat nici un efect benefic, în timp ce antrenamentul direct al activității a redus erorile și nevoia de asistență. Efectele antrenamentului s-au păstrat în timp, dar rata erorilor a crescut când activitățile învățate s-au testat cu un set partial diferit de obiecte. Performanțele s-au îmbunătățit inițial cu testarea repetată a activităților neantrenate, dar numărul de erori nu a scăzut și aceeasi cantitate de asistența a fost necesară în continuare entru acitivitatile neantreate, în timpul efectuării antrenamentului altor activități. Întrucât rezultatele terapeutice au fost restrânse la activitățile antrenate și într-un anumit grad la obiectele de antrenament, autorii au concluzionat că terapia trebuie adaptată la nevoile specifice ale fiecărui pacient și ale familiei acestuia și trebuie legate strans de acivitatile de rutina, normale ale vietii cotidiene.

Recomandări

Există dovezi de nivel A privind eficacitatea tratamentului apraxiei folosind strategii compensatorii. Tratamentul trebuie să fie direcționat   pe activitățile funcționale, care sunt structurate și practicate folosind abordări de învățare cu impiedicarea erorilor. Întrucât transferul antrenamentului este dificil de obținut, antrenamentul trebuie să se concentreze pe activități specifice într-un context specific apropiat de rutina zilnică a pacientului. Recuperarea apraxiei nu ar trebui să fie ținta terapiei. Sunt necesare studii ulterioare asupra interventiilor terapeutice, care trebui de asemenea să stabilească daca efectele lor se generalizeaza la activități neantrenate și în situații noi.

Recuperarea acalculiei

Disfuncții ale procesării numerelor și de calcul (DPNC) pot apare după numeroase tipuri de leziuni cerebrale. Frecvența tulburărilor legate de calcul la pacienți cu patologie neurologică este între 10% și 90% în funcție de patologia determinantă și de localizarea cerebrală a leziunii (Jackson și Warrington, 1986).

S-au aplicat două tipuri de intelegere a DPNC. Prima, tehnica de „reconstituire” sau „re-învățare” constă în practici extensive pentru pacienții cu capacitati marcat afectate/pierdute. Cealaltă, abordarea indirectă, promovează folosirea unor strategii de ‘’back-up’’ bazată pe abilitățile reziduale ale pacientului (Girelli si colab., 2002). În acest caz tratamentul nu se adresează atat restabilirii funcționalității componentei lezate, ci mai degrabă încearcă să exploateze abilitățile păstrate pentru a compensa deficitul. Ambele tipuri de recuperare constau în antrenament pas cu pas, de prezentare de probleme cu grad de dificultate crescut gradat, cu indicii ajutătoare și alte tipuri de asistență, care vor fi utilizate din ce în ce mai puțin odată cu recuperarea; în toate cazurile pacientul va primi feedback direct asupra acurateții si/sau a erorilor făcute.

Rezultatele finale post terapie constau in mod tipic in compararea performantelor individuale pre- si post-tratament la testele de transcodare si de calcul simplu și complex. Majoritatea modelelor de cercetare și procedurilor de evaluare statistică sunt preluate din cercetările pe un singur subiect (Kratochwill și Levin, 1992; Randall si colab., 1999). Gravitatea disabilității funcționale în viața zilnică este rar evaluată sau estimată în acest tip de studii.

Deoarece informatiile din bazele de date au fost nesatisfăcătoare, autorii au revizuit ei insisi datelele existente in literatura și au folosit o sinteza pre-existenta despre acest subiect (Girelli și Seron, 2001).

Studiile sunt în principal „cvasi-experimentale”, folosind cazuri unice sau grupuri mici si abordări ghidate de principiile neuropsihologiei cognitive (Shallice, 1979; Caramazza, 1989; Riddoch și Humphreys, 1994; Seron, 1997) și cercetări pe un singur subiect (Kratochwill și Levin, 1992; Randall si colab., 1999) (dovezi de clasa II, III si IV). Studiile de grup ce folosesc grupuri de control sunt considerate neadecvate de cei mai mulți autori datorită motivelor cunoscute (probleme cu selecția pacienților, omogenitatea grupului, heterogenitatea deficitului subiacent și a nivelului funcțional premorbid). Grupul de studiu analizat recent de Gauggel și Billino (2002) se confruntă cu efectele motivării și mai puțin cu tratamentul specific.

Recuperarea DPNC poate fi grupată în mai multe arii de intervenție. Recuperarea abilității de transcodare (abilitatea de a traduce stimuli numerici între diferitele formate), a fost efectuată cu succes în câteva studii (Deloche si colab., 1989; Deloche si colab., 1989, 1992; Jacquemin si colab., 1991; Sullivan si colab., 1996), în principal prin reînvățarea de catre pacient a setului de reguli necesar. Deficitele de calcul aritmetic (înmulțiri simple, adunări, scăderi sau împărțiri făcute în memorie) au fost ținta mai multor studii de recuperare (Miceli și Capasso, 1991; Hittmair- Delazer si colab., 1994; Girelli și Delazer, 1996; Whestone, 1998; Girelli si colab., 2002; Domahs si colab., 2003, 2004). În toate studiile, practica susținută pe domeniul de cunoastere deficitar, de exemplu tabla înmulțirii, a determinat îmbunătățiri semnificative. Un rezultat pozitiv a fost obținut printr-un program de recuperare bazat pe folosirea strategică a cunoștințelor reziduale de aritmetică ale pacientului (Girelli si colab., 2002). Acest caz specific sugerează că integrarea cunoștințelor declarative, procedurale și conceptuale au un rol critic în procesul de reachiziție a acestei functii. Miceli si Capasso (1991) au recuperat cu succes un pacient cu deficit al procedurilor aritmetice (cunoasterea necesara pentru rezolvarea calculelor multi-digit). Deficitul de rezolvare a problemelor de aritmetică (abilitatea de a obține soluții la probleme de aritmetică complexe, cu multe nivele) a fost tratat într-un studiu (Delazer si colab., 1998). Studiul a fost parțial un succes, întrucât pacienții au găsit un numar crescut de soluții corecte la probleme beneficiind de indicii, dar nu a avut acelasi efect asupra procesului de executie actual.

Recomandări

În general, datele existente sugerează ca tehnicile de recuperare folosite pentru a trata variante selectate de DPNC au avut succes (cotare de nivel C). Este de notat ca au fost observate îmbunătățiri semnificative chiar si la pacienții cronici cu deficite severe. Câteva obiecții trebuie menționate în acest context. În prezent, există puține date despre prognosticul și recuperarea spontană a DPNC, si astfel efectele diferitelor intervenții în stadiile precoce ale deficitelor de calcul sunt greu de evaluat. Mai mult, diferite tulburări neurologice (AVC, demență și traumatism) au fost doar în parte comparate în ceea ce privește efectul lor specific asupra DPNC. În plus, nu a fost studiat în detaliu în ce măsură deficitele de atenție sau ale funcțiilor executive pot influența recuperarea DPNC.

Recomandări generale

În opinia noastră, există dovezi suficiente pentru a da o recomandare de nivel A, B sau C pentru unele forme de recuperare cognitivă la pacienți cu deficite neuropsihologice în faza post-acută a unei leziuni cerebrale focale (AVC, LCT). Această concluzie generală este bazată pe un număr limitat de studiii clinice randomizate, și este suținută de un număr considerabil de dovezi provenind din studii de clasa II, III și IV. În particular, folosirea unor studii riguroase de tip caz-control a fost luată în considerare de autori ca sursa de dovezi acceptabile in acest domeniu specific, în care aplicarea metodologiei studiilor clinice randomizate este dificilă din motive legate de lipsa unui consens asupra țintei tratamentului, de metodologia intervenției, ca și de evaluarea rezultatelor.

Recomandări pentru viitor

În viitor sunt clar necesare studii mari randomizate, controlate care să evalueze metodologii de tratament bine definite pentru situații clinice frecvent intalnite (de ex. evaluarea eficacității unei terapii a neglijarii spatiale unilaterale asupra disabilității motorii pe termen lung la pacienții cu AVC de emisfer drept). Principala dificultate a acestei abordari constă în natura extrem de heterogena a deficitelor cognitive. De exemplu, este greu de crezut că același tratament standardizat al afaziei poate fi eficient pentru un pacient cu jargonafazie fluenta, cu neologisme ca si pentru unul cu afazie non-fluenta cu agramatisme. Cercetarea în neuropsihologie s-a concentrat pe evaluarea unor terapii specifice, derivate din teorie, pe deficite cognitive bine definite, de obicei prin folosirea metodologiei de studiu de caz (de exemplu, eficiența unei intervenții lingvistice comparate cu stimularea simpla a abilității de a recupera unitati lexicale apartinand unei clase bine definite). Pentru acest Grup de Lucru, amândouă metodele reprezinta directii de cercetare potențial fructuoase în domeniu.

Studiile viitoare vor trebui să definească mai bine pacientii inclusi din punct de vedere clinic și patologic. Diferențierea grosieră între AVC și LCT utilizata in prezent este clar insuficientă: trebuie făcută o distincție între principalele categorii de boli cerebrovasculare, ca și o subdivizare pe categorii patologice a supraviețuitorilor unui LCT, pentru a îmbunătați calitatea studiilor de recuperare cognitivă.

Considerații

  1. Bellman și C. Bindschaedler au contribuit la review-urile despre despre ULN. L. Bonfiglio, P. Bongioanni și S. Chiocca au contribuit la review-urile despre recuperarea atenției. M. Delazer și L. Girelli au contribuit la review-urile despre acalculie.

Bibliografie

Angeli V, Benassi MG, Ladavas E (2004). Recovery of oculomotorbias in neglect patients after prism adaptation.Neuropsychologia 42:1223–1234.

Antonucci A, Guariglia C, Judica A si colab. (1995). Effectivenessof neglect rehabilitation in a randomized group study.J Clin Exp Neuropsychol 17:383–389.

Baddeley A, Wilson BA (1994). When implicit learning fails:Amnesia and the problem of error elimination. Neuropsychologia32:53–68.

Basso A (2003). Aphasia and its therapy. Oxford UniversityPress, New York.

Basso A, Capitani E, Vignolo LA (1979). Influence of rehabilitation on language skills in aphasic patients. Acontrolled study. Arch Neurol 36:190–196.

Basso A, Cappa SF, Gainotti G (2000). Cognitive Neuropsychologyand Language Rehabilitation. Psychology Press,Hove.

Beis J-M, AndreÅL J-M, Baumgarten A, Challier B (1999). Eyepatching in unilateral spatial neglect: efficacy of twomethods. Arch Phys Med Rehabil 80:71–76.

Ben-Yishay Y, Diller L, Rattok J (1978). A Modular Approachto Optimizing Orientation, Psychomotor Alertness and PurposiveBehaviour in Severe Head Trauma Patients. RehabilitationMonograph no. 59. New York University MedicalCentre, New York, 1978:63–67.676 Berg I, Koning-Haanstra M, Deelman B (1991). Long termeffects of memory rehabilitation. A controlled study.Neuropsychol Rehabil 1:97–111.

Bergego C, Azouvi P, Deloche G si colab. (1997). Rehabilitationof unilateral neglect: a controlled multiple-baseline-acrosssubjectstrial using computerised training procedures. NeuropsycholRehabil 7:279–293.

Bhogal SK, Teasell R, Speechley M (2003). Intensity ofaphasia therapy,impact on recovery. Stroke 34:987–993.

Bowen A, Lincoldn NB, Dewey M (2002). Cognitive rehabilitationfor spatial neglect following stroke. The CochraneDatabase of Systematic Reviews 2002, Issue 2, Art. No.:CD003586. DOI: 10.1002/14651858.CD003586.

Brainin MBM, Baron J-C, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K,Waldemar G (2004). Guidance for the preparation ofneurological management guidelines by EFNS scientifictask forces – revised recommendations 2004. Eur J Neurol

11:1–6.

van den Broek MD, Downes J, Johnson Z, Dayus B, Hilton N(2000). Evaluation of an electronic memory aid in theneuropsychological rehabilitation of prospective memorydeficits. Brain Inj 14:455–462.

Brooks B, Rose F (2003). The use of virtual reality in memoryrehabilitation: current findings and future directions.NeuroRehabilitation 18:147–157.

Bruhn P, Parsons O (1971). Continuous reaction time in braindamage. Cortex 7:278–291.

Bulter J (1997). Intervention effectiveness: evidence from acase study of ideomotor and ideational apraxia. Br J OccupTher 60:491–497.

Burke J, Danick J, Bemis B, Durgin C (1994). A processapproach to memory book training for neurologicalpatients. Brain Inj 8:71–81.

Butter CM, Kirsch N (1992). Combined and separate effectsof eye patching and visual stimulation on unilateral neglectfollowing stroke. Arch Phys Med Rehabil 73:1133–1139.

Butter CM, Kirsch N (1995). Effect of lateralized kineticvisual cues on visual search in patients with unilateralspatial neglect. J Clin Exp Neuropsychol 17:856–867.

Butter CM, Kirsch NL, Reeves G (1990). The effect oflateralized dynamic stimuli on unilateral spatial neglectfollowing right hemisphere lesions. Restor Neurol Neurosci2:39–46.

Cappa SF, Benke T, Clarke S, Rossi B, Stemmer B, vanHeugten C (2003). EFNS guidelines on cognitive rehabilitation.Eur J Neurol 10:11–23.

Caramazza A (1989). Cognitive neuropsychology and rehabilitation:An unfulfilled promise? In: Seron X, DelocheG, eds. Cognitive Approach in Neuropsychological Rehabilitation.Lawrence Erlbaum Associates Ltd, Hillsdale,N.J.

Carlomagno S, Pandolfi M, Labruna L, Colombo A, RazzanoC (2001). Recovery from moderate aphasia in the first yearpost-stroke: effect of type of therapy. Arch Phys MedRehabil 82:1073–1080.

Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K si colab. (2000). Evidencebasedcognitive rehabilitation: recommendations for clinicalpractice. Arch Phys Med Rehabil 81:1596–1615.

Delazer M, Bodner T, Benke T (1998). Rehabilitation ofarithmetical text problem solving. Neuropsychol Rehabil8:401–412.

Deloche G, Seron X, Ferrand I (1989). Reeducation ofnumber transcoding mechanisms: A procedural approach.In: Seron X, Deloche G, eds. Cognitive Approach inNeuropsychological Rehabilitation. Lawrence ErlbaumAssociates, Hillsdale, NJ.

Deloche G, Ferrand I, Naud E, Baeta E, Vendrell J, Claros-Salinas D (1992). Differential effects of covert and overttraining of the syntactic component of verbal processingand generalisations to other tasks: a single-case study.Neuropsychol Rehabil 2:257–281.

Denes G, Semenza C, Stoppa E, Lis A (1982). Unilateralspatial neglect and recovery from hemiplegia: a follow-upstudy. Brain 105:543–552.

Diamond PT (2001). Rehabilitative management of poststrokevisuospatial inattention. Disabil Rehabil 23:407–412.

Doesborgh SJ, van de Sandt-Koenderman MW, Dippel DW, van Harskamp F, Koudstaal PJ, Visch-Brink EG (2004).

Effects of semantic treatment on verbal communication andlinguistic processing in aphasia after stroke: a randomizedcontrolled trial. Stroke 35:141–146.

Domahs F, Bartha L, Delazer M (2003). Rehabilitation ofarithmetical abilities: different intervention strategies formultiplication. Brain Lang 87:165–166.

Domahs F, Lochy A, Eibl G, Delazer M (2004). Addingcolour to multiplication: rehabilitation of arithmetical factretrieval in a case of traumtaic brain injury. NeuropsycholRehabil 14:303–328.

Donkervoort M, Dekker J, Stehmann-Saris J, Deelman BG(2002). Efficacy of strategy training in left-hemispherestroke patients with apraxia: a randomized clinical trial.Neuropsychol Rehabil 11:549–566.

Doornhein K, de Haan EHF (1998). Cognitive training formemory deficits in stroke patients. Neuropsychol Rehabil8:393–400.

Elman RJ, Bernstein-Ellis E (1999). The efficacy of groupcommunication treatment in adults with chronic aphasia.J Speech Lang Hear Res 42:411–419.

Ethier M, Braun CMJ, Baribeau JMC (1989). Computerdispensedcognitive-perceptual training of closed headinjury patients after spontaneous recovery. Study 1: speededtasks. Can J Rehabil 2:223–233.

Evans JJ, Wilson BA, Needham P, Brentnall S (2003). Whomakes good use of memory aids? Results of a survey ofpeople with acquired brain injury. J Int Neuropsychol Soc9:925–935.

Farne A, Rossetti Y, Toniolo S, Ladavas E (2002). Amelioratingneglect with prism adaptation: visuo-manual andvisuo-verbal measures. Neuropsychologia 40:718–792.

Frassinetti F, Rossi M, Ladavas E (2001). Passive limbmovements improve visual neglect. Neuropsychologia39:725–733.

Frassinetti F, Angeli V, Meneghello F, Avanzi S, Ladavas E(2002). Long-lasting amelioration of visuospatial neglect byprism adaptation. Brain 125:608–623.

Gansler DA, McCaffrey RJ (1991). Remediation of chronicattention deficits in traumatic brain-injured patients. ArchClin Neuropsychol 6:335–353.

Gauggel S, Billino J (2002). The effects of goal-setting onarithmetic performance of brain damaged patients. ArchClin Neuropsychol 17:283–294.

Geusgens C, van Heugten CM, Donkervoort M, van denEnde E, Jolles J, van den Heuvel W (2005). Transfer oftraining effects in stroke patients with apraxia: an exploratorystudy. Neuropsychol Rehabil (in press).

Girelli L, Delazer M (1996). Subtraction bugs in an alcalculicpatient. Cortex 32:547–555.EFNS Guidelines on Cognitive Rehabilitation 677

Girelli L, Seron X (2001). Rehabilitation of number processingand calculation skills. Aphasiology 15:695–712.

Girelli L, Bartha L, DelazerM(2002). Strategic learning in therehabilitation of semantic knowledge. Neuropsychol Rehabil12:41–61.

Glisky EL, Glisky ML (2002). Learning and memory impairments.In: Eslinger PJ, ed. Neuropsychological Interventions:Clinical Research and Practice. Guilford Press, New York,NY, pp. 137–162.

Goldenberg G, Hagman S (1998). Therapy of activities ofdaily living in patients with apraxia. Neuropsychol Rehabil8:123–141.

Goldenberg G, Daumuller M, Hagman S (2001). Assessmentand therapy of complex activities of daily living in apraxia.Neuropsychol Rehabil 11:147–169.

Gray JM, Robertson I (1989). Remediation of attentionaldifficulties following brain injury: 3 experimental single casestudies. Brain Inj 3:163–170.

Gray JM, Robertson I, Pentland B, Anderson S (1992).Microcomputer-based attentional retraining after braindamage: a randomised group controlled trial. NeuropsycholRehabil 2:97–115.

Grealy MA, Johnson DA, Rushton SK (1999). Improvingcognitive function after brain injury: the use of exercise andvirtual reality. Arch Phys Med Rehabil 80:661–667.

Greener J, Enderby P, Whurr R (2000). Speech and languagetherapy for aphasia following stroke. The CochraneDatabase of Systematic Reviews 1999, Issue 4, Art. No.:CD000425. DOI: 10.1002/14651858.CD000425.

Guariglia C, Lippolis G, Pizzamiglio L (1998). Somatosensorystimulation improves imagery disorders in neglect. Cortex34:233–241.

Hagen C (1973). Communication abilities in hemiplegia: effectof speech therapy. Arch Phys Med Rehabil 54:454–463.

Hanna-Paddy B, Heilman KM, Foundas AL (2003). Ecologicalimplications of ideomotor apraxia: evidence fromphysical activities of daily living. Neurology 60:487–490.

Harley JP, Allen C, Braciszeski TL, Cicerone KD, DahlbergC, Evans S (1992). Guidelines for cognitive rehabilitation.NeuroRehabilitation 2:62–67.

Hart T, Hawkey K, Whyte J (2002). Use of a portable voiceorganizer to remember therapy goals in traumatic braininjury rehabilitation: a within-subjects trial. J Head TraumaRehabil 17:556–570.

Harvey M, Hood B, North A, Robertson IH (2003). Theeffects of visuomotor feedback training on the recovery ofhemispatial neglects symptoms: assessment of a 2-week andfollow-up intervention. Neuropsychologia 41:886–893.

Helffenstein D, Wechsler R (1982). The use of interpersonalprocess recall (IPR) in the remediation of interpersonal andcommunication skill deficits in the newly brain injured. ClinNeuropsychol 4:139–143.

Hillary FG, Schultheis MT, Challis BH, Millis SR, CarnevaleGJ (2003). Spacing of repetitions improves learning andmemory after moderate and severe TBI. J Clin ExpNeuropsychol 25:49–58.

Hittmair-Delazer M, Semenza C, Denes G (1994). Conceptsand facts in calculation. Brain 117:715–728.

Hommel M, Peres B, Pollack P si colab. (1990). Effects of passivetactile and auditory stimuli on left visual neglect. ArchNeurol 47:573–576.

Howard D, Hatfield FM (1987). Aphasia Therapy: Historicaland Contemporary Issues. Lawrence Erlbaum Associates,Hove and London.

Hunkin NM, Squires EJ, Parkin AJ, Tidy JA (1998). Arethe benefits of errorless learning dependent on implicitmemory? Neuropsychologia 36:25–36.

Inglis E, Szymkowiak A, Gregor P si colab. (2002). Issuessurrounding the user-centred development of a new interactivememory aid. In: Keates S, Langdon P, Clarkson PJ,Robinson P, eds. Universal Access and Assistive Technology.

Proceedings of the Cambridge Workshop on UA and AT _02.

Cambridge, England, pp. 171–178.Jackson M, Warrington EK (1986). Arithmetic skills inpatients with unilateral cerebral lesions. Cortex 22:611–620.

Jacquemin A, Calicis F, Van der Linden M, Wyns C, NoeÅN lMP (1991). Evaluation et prise en charge des deÅLficitscognitifs dans les eÅLtats deÅLmentiels. In: de Partz MP,

Leclercq M, eds. La re´e´ducation neuropsychologique del’adulte. Edition de la SocieÅL teÅL de Neuropsychologie deLangue Franc. aise, Paris.

Jantra P, Monga TN, Press JM, Gervais BJ (1992). Managementof apraxic gait in a stroke patient. Arch Phys MedRehabil 73:95–97.

Kalla T, Downes JJ, van den Broek M (2001). The preexposuretechnique: enhancing the effects of errorlesslearning in the acquisition of face-name associations.Neuropsychol Rehabil 11:1–16.

Kalra L, Perez I, Gupta S, Wittink M (1997). The influence ofvisual neglect on stroke rehabilitation. Stroke 28:1386–1391.

Kapur N, Glisky EL, Wilson BA (2004). Technologicalmemory aids for people with memory deficits. NeuropsycholRehabil 14:41–60.

Katz RC, Wertz RT (1997). The efficacy of computerprovidedreading treatment for chronic aphasic adults.J Speech Lang Hear Res 40:493–507.

Kerkhoff G (1998). Rehabilitation of visuospatial cognitionand visual exploration in neglect: a cross-over study. RestorNeurol Neurosci 12:27–40.

Kerkhoff G (2003). Modulation and rehabilitation of spatialneglect by sensory stimulation. Prog Brain Res 142:257–271.

Kerner MJ, Acker M (1985). Computer delivery of memoryretraining with head injured patients. Cogn Rehabil Nov/Dec:26–31.

Kessels RPC, de Haan EHF (2003). Implicit learning in

memory rehabilitation: a meta-analysis on errorless learningand vanishing cues methods. J Clin Exp Neuropsychol25:805–814.

Kirsch NL, Shenton M, Rowan J (2004). A generic, _in-house_

alphanumeric paging system for prospective activity impairmentsafter traumatic brain injury. Brain Inj 18:725–734.

Kratochwill TR, Levin LR (Eds.) (1992). Single-Case ResearchDesign and Analysis. Lawrence Erlbaum Associates,Hove.

Ladavas E, Menghini G, Umilta C (1994). A rehabilitationstudy of hemispatial neglect. Cogn Neuropsychol 11:75–95.

Lin K-C, Cermark SA, Kinsbourne M, Trombly CA (1996).Effects of left-sided movements on line bisection in unilateralneglect. J Int Neuropsychol Soc 2:404–411.

Lincoln NB, Majid MJ, Weyman N (2000). Cognitiverehabilitation for attention deficits following stroke (CochraneReview). The Cochrane Database of Systematic Reviews2000, Issue 3, Art. No.: CD002842. DOI: 10.1002/

14651858.CD002842.

LoPresti EF, Mihailidis A, Kirsch N (2004). Assistive technologyfor cognitive rehabilitation: state of the art. NeuropsycholRehabil 14:5–39.678 S. F. Cappa si colab._ 2005 EFNS European Journal of Neurology 12, 665–680

Maher ML, Ochipa C (1997). Management and treatment oflimb apraxia. In: Rothi LG, Heilman KM, eds. Apraxia:The Neuropsychology of Action. Psychology Press, Hove,UK.

Maher LM, Rothi LJG, Greenwald ML (1991). Treatment ofgesture impairment: a single case. Am Speech Hear Assoc33:195.

Miceli G, Capasso R (1991). I disturbi del calcolo. Diagnosi e

riabilitazione. Masson, Milano.

Niemann H, Ruff RM, Baser CA (1990). Computer assistedattention retraining in head injured individua1s: a controlledefficacy study of an out-patient program. J ConsultClin Psychol 58:811–817.

NIH Consensus Development Panel (1999). Rehabilitation ofpersons with traumatic brain injury. J Am Med Assoc282:974–983.

Novack TA, Ca1dwell SG, Duke LW, Bergquist TF (1996).Focused versus unstructured intervention for attentiondeficits after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil11:52–60.

Ochipa C, Maher LM, Rothi LJG (1995). Treatment ofideomotor apraxia. Int J Neuropsychol Soc 2:149.

Ownsworth TL, McFarland K (1999). Memory remediation inlong-term acquired brain injury: two approaches in diarytraining. Brain Inj 13:605–626.

Paton A, Malhortra P, Husain M (2004). Hemispatial neglect.J Neurol Neurosurg Psychiatry 75:13–21.

Perennou DA, Leblond C, Amblard B, Micallef JP, HerissonC, Pelissier JY (2001). Transcutaneous electric nervestimulation reduces neglect-related postural instability afterstroke. Arch Phys Med Rehabil 82:440–448.

Pierce SR, Buxbaum LJ (2002). Treatments of unilateralneglect: a review. Arch Phys Med Rehabil 83:256–268.

Pilgrim E, Humphreys GW (1994). Rehabilitation of a case ofideomotor apraxia. In: Riddoch J, Humphreys GW, eds.Cognitive Neuropsychology and Cognitive Rehabilitation.Erlbaum, Hove, UK.

Pizzamiglio L, Frasca R, Guariglia C, Incoccia C, AntonucciG (1990). Effect of optokinetic stimulation in patients withvisual neglect. Cortex 26:535–540.

Pizzamiglio L, Antonucci G, Judica A, Montenero P, Razzano

C, Zoccolotti P (1992). Cognitive rehabilitation of thehemineglect disorder in chronic patients with unilateralright brain damage. J Clin Exp Neuropsychol 14:901–923.

Pizzamiglio L, Fasotti L, Jehkonen M si colab. (2004). The use ofoptokinetic stimulation in rehabilitation of the hemineglectdisorder. Cortex 40:441–450.

Poeck K, Huber W, Willmes K (1989). Outcome of intensivelanguage treatment in aphasia. J Speech Hear Dis 54:471–479.

Ponsford JL, Kinsella G (1988). Evaluation of a remedialprogramme far attentional deficits following closed-headinjury. J Clin Exp Neuropsychol 10:693–708.

Poole J (1998). Effect of apraxia on the ability to learn onehandedshoe tying. Occup Ther J Res 18:99–104.

Pulvermueller F, Neininger B, Elbert T si colab. (2000).Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke.Stroke 32:1621–1626.

Randall RR, Schultz MC, Crawford AB, Sinner CA (1999).Single-subject clinical outcom research: designs, data, effectsizes, and analyses. Aphasiology 13:445–473.

Rath JF, Langenbahn DM, Simon D, Sherr RL, Fletcher J,Diller L (2004). The construct of problem solving in higherlevel neuropsychological assessment and rehabilitation.Arch Clin Neuropsychol 19:613–635.

Riddoch MJ, Humphreys GW (Eds.) (1994). Cognitive Neuropsychologyand Cognitive Rehabilitation. Lawrence ErlbaumAssociates, Hove.

Riley GA, Sotiriou D, Jaspal S (2004). Which is more effectivein promoting implicit and explicit memory: the method ofvanishing cues or errorless learning without fading? NeuropsycholRehabil 14:257–283.

Rios M, Perianez JA, Munoz-Cespedes JM (2004). Attentionalcontrol and slowness of information processing aftersevere traumatic brain injury. Brain Inj 18:257–272.

Robertson IH (1999). Cognitive rehabilitation: attention andneglect. Trends Cogn Sci 3:385–393.

Robertson IH, Hawkins K (1999). Limb activation andunilateral neglect. Neurocase 5:153–160.

Robertson IH, Gray J, Pentland B, Waite LJ (1990). Microcomputer-based rehabilitation for unilateral left visualneglect: a randomized controlled trial. Arch Phys MedRehabil 71:663–668.

Robertson IH, TegneÅL r R, Tham K, Lo A, Nimmo-Smith I(1995). Sustained attention training for unilateral neglect:theoretical and rehabilitation implications. J Clin ExpNeuropsychol 17:416–430.

Robey RR, Schultz MC, Crawford AB, Sinner CA (1999).Single-subject clinical-outcome research: designs, data,effect sizes, and analyses. Aphasiology 13:445–473.

Rode G, Perenin MT (1994). Temporary remission of representationalhemineglect through vestibular stimulation.Neuroreport 5:869–872.

Rode G, Tiliket C, Charopain P, Boisson D (1998). Posturalasymmetry reduction by vestibular caloric stimulation inleft hemiparetic patients. Scand J Rehabil Med 30:9–14.

Rorsman I, Magnusson M, Johansson BB (1999). Reductionof visuo-spatial neglect with vestibular galvanic stimulation.Scand J Rehabil Med 31:117–124.

Rose FD, Brooks BM, Attree EA si colab. (1999). A preliminaryinvestigation into the use of virtual environments inmemory retraining after vascular brain injury: indicationsfor future strategy? Disabil Rehabil 21:548–554.

Rossetti Y, Rode G, Pisella L si colab. (1998). Prism adaptationto rightward optical deviation rehabilitates left hemispatialneglect. Nature 395:166–169.

Ryan TV, Ruff RM (1988). The efficacy of structural memoryretraining in a group comparison of head trauma patients.Arch Clin Neuropsychol 3:165–179.

Schacter DL, Rich SA, Stampp MS (1985). Remediation ofmemory disorders: experimental evaluation of the spacedretrieval techniques. J Clin Exp Neuropsychol 7:79–96.

Schindler I, Kerkhoff G, Karnath HO, Keller I, GoldenbergG (2002). Neck muscle vibration induces lasting recoveryin spatial neglect. J Neurol Neurosurg Psychiatry 73:412–419.

Schmitter-Edgecombe M, Fahy J, Whelan J, Long C (1995)Memory remediation after severe closed head injury.Notebook training versus supportive therapy. J ConsultClin Psychol 63:484–489.

Schoettke H (1997). Rehabilitation von AufmerksamkeitsstoÅN -rungen nach einem Schlagenfall. EffektivitaÅN t einesverhaltensmedizinisch-neuropsychologischen Aufmerksamkeitstrainings.Verhaltenstherapie 7:21–23.

Seron X (1997). Effectiveness and specificity in neuropsychologicaltherapies: a cognitive point of view. Aphasiology11:105–123.EFNS Guidelines on Cognitive Rehabilitation

Shallice T (1979). Case-study approach in neuropsychologicalresearch. J Clin Neuropsychol 1:3–211.

Shewan CM, Kertesz A (1985). Effects of speech languagetreatment on recovery from aphasia. Brain Lang 23:272–299.

Smania N, Girardi F, Domenciali C, Lora E, Aglioti S (2000).The rehabilitation of limb apraxia: a study in left braindamaged patients. Arch Phys Med Rehabil 81:379–388.

Sohlberg MM, Mateer CA (1989). Training use of compensatorymemory books: a three stage behavioral approach.J Clin Exp Neuropsychol 11:871–891.

Squires EJ, Hunkin NM, Parking AJ (1996). Memorynotebook training in a case of severe amnesia: generalzingfrom paired associate learning to real life. NeuropsycholRehabil 6:55–65.

Squires EJ, Hunkin NM, Parkin AJ (1997). Errorless learningof novel associations in amnesia. Neuropsychologia35:1103–1111.

Stone SP, Patel P, Greenwood RJ, Halligan PW (1992).Measuring visual neglect in acute stroke and predicting itsrecovery: the visual neglect recovery index. J NeurolNeurosurg Psychiatry 55:431–436.

Strache W (1987). Effectiveness of two modes of training toovercome deficits of concentration. Int J Rehabil Res 10(S5):141S–145S.

Sturm W, Wilmes K (1991). Efficacy of a reaction training onvarious attentional and cognitive functions in strokepatients. Neuropsychol Rehabil 1:259–280.

Sturm W, Wilmes K, Orgass B (1997). Do specific attentiondeficits need specific training? Neuropsychol Rehabil 7:81–103.

Sullivan KS, Macaruso P, Sokol SM (1996). Remediation ofArabic numeral processing in a case of developmentdyscalculia. Neuropsychol Rehabil 6:27–53.

Tam S-F, Man W-K (2004). Evaluating computer-assistedmemory retraining programmes for people with post-headinjury amnesia. Brain Inj 18:461–470.

Tham K, TegneÅL r R (1997). Video feedback in the rehabilitationof patients with unilateral neglect. Arch Phys MedRehabil 78:410–413.

Thomas-Stonell N, Johnson P, Schuller R, si colab. (1994).Evaluation of a computer-based program for cognitivecommunicationskills. J Head Trauma Rehab 9:25–37.

Vallar G, Rusconi ML, Barozzi S si colab. (1995). Improvementof left visuo-spatial hemineglect by left-sided transcutaneouselectrical stimulation. Neuropsychologia 33:73–82.

Vallar G, Guariglia C, Magnotti L, Pizzamiglio L (1997).Dissociation between position sense and visual-spatialcomponents of hemineglect through a specific rehabilitationtreatment. J Clin Exp Neuropsychol 19:763–771.

Van Heugten CM, Dekker J, Deelman BG, van Dijuk AJ,Stehmann-Saris JC, Kinebanian A (1998). Outcome ofstrategy training in stroke patients: a phase-II study. ClinRehabil 2:294–303.

Van Zomeren AH, Van DenBurg W (1985). Residualcomplaints of patients two years after severe head injury.J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:21–28.

Walker R, Young AW, Lincoln NB (1996). Eye patching andthe rehabilitation of visual neglect. Neuropsychol Rehabil6:219–231.

Walker CM, Sunderland A, Sharma J, Walker MF (2004).

The impact of cognitive impairments on upper bodydressing difficulties after stroke: a video analysis of patternsof recovery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75:43–48.

Webster JS, McFarland PT, Rapport LJ, Morrill B, RoadesLA, Abadee PS (2001). Computer-assisted training forimproving wheelchair mobility in unilateral neglect patients.Arch Phys Med Rehabil 82:769–775.

Weinberg J, Diller L, Gordon WA si colab. (1977). Visualscanning training effect on reading-related tasks in acquiredright brain damage. Arch Phys Med Rehabil 58:479–486.

Whestone T (1998). The representation of arithmetic facts inmemory: results from retraining a brain-damaged patient.Brain Cogn 36:290–309.

Wiart L, Bon Saint Coˆme A, Debelleix X si colab. (1997).Unilateral neglect syndrome rehabilitation by trunk rotationand scanning training. Arch Phys Med Rehabil 78:424–429.

Wilson BA (1988). Sarah: rehabilitation of apraxia followingan anaesthetic accident. In: West, Spinks, eds. Case Studiesin Clinical Psychology. John Wright, Bristol, UK.

Wilson B, Robertson IH (1992). A home based interventionfor attentional slips during reading following head injury: asingle case study. Neuropsychol Rehabil 2:193–205.

Wilson BA, Emslic HC, Quirk K, Evans JJ (2001). Reducing everyday memory and planning problems by means of apaging system: a randomised control crossover study.J Neurol Neurosurg Psychiatry 70:477–482.

Wood RL (1986). Rehabilitation of patients with disorders ofattention. J Head Trauma Rehabil 1:43–53.Zencius A, Wesolowski MD, Burke WH (1990). A comparisonof four memory strategies with traumatically braininjuredclients. Brain Inj 4:33–38.680 S. F. Cappa si colab.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *