Ministerul Sanatatii
Ordin nr 1216 din 2010
Epidemiologie: mai frecventă la bărbaţi (raport b/f=2,4/1); locul 7 (bărbaţi) şi 9 (femei) privind incidenţa; incidenţă crescută în Asia, Africa subsahariană.
Etiopatogeneza: ciroză hepatică (de orice etiologie), hepatită cronica virală B şi C, boli metabolice, carcinogeni
Clasificare: forma encefaloidă, multicentrică, difuză
Clinic: polimorfism; forme: francă, cirotică, ocultă, febrilă, metastatică, hepatică, abdominală acută, colestatică; sdr. paraneoplazice
Recomandări (sumar):
- detectarea HCC de dimensiuni mai mici utilizând ca şi metode screening US (ultrasonografia abdominală) şi AFP (a fetoproteina) comparativ cu cei neincluşi în screening
- singurul tratament curativ depinde de decelarea HCC mici
- în pofida enunţurilor de mai sus, nu există date care să confirme avantajele detectării HCC precoce în supravieţuirea pe lungă durată sau de cost-eficienţă
- screeningul trebuie luat în considerare la următoarele grupuri cu risc înalt:
- purtători HBV: asiatici (bărbaţi > 40 ani, femei > 50 ani), toţi cu ciroză, AHC de HCC, africani >20 ani, cei cu viremie şi activitate inflamatorie crescută
- cirotici cu HCV
- cirotici cu hemocromatoză
- bărbaţi cirotici cu ciroză etanolică (abstinenţi)
- bărbaţi cirotici cu ciroză biliară primitivă (CBP)
- deficit A1AT, NASH, hepatită autoimună – NU screening, deşi există risc crescut de HCC
- riscul scăzut al dezvoltării HCC în ciroza secundară hepatitei autoimune, CS, atât la bărbaţi cât şi la femei, şi cirozei etanolice şi CBP la femei
- pacienţii de pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic
- risc crescut la cei cu: valori mari AFP, noduli macroregenerativi, regenerare neregulată, displazie cu celule mici şi mari
- screening la 6 luni prin US+AFP
- dacă beneficiază de screening, pacientul trebuie să fie conştient de implicaţiile diagnosticului precoce şi lipsa beneficiului dovedit de supravieţuire
Teste screening HCC
- AFP > 20 ng/ml (>400 semnificaţie diagnostică); fals pozitiv în noduli de regenerare în ciroza virală; 20% HCC sunt AFP negative, indiferent de diametrul tumoral; valoare în creştere în dinamică: HCC
- DCP (des-gama-carboxiprotrombina): doar 8% din HCC < 2cm sunt DCP pozitive
- US: sensibilitate scăzută în HCC<2cm
- AFP+US: îmbunătăţeşte rata detectării.
Pacienţii cu US negativă şi AFP ridicat (dar nu niveluri diagnostice): screening la 3 luni
Diagnostic
- orice imagine focală pe fond cirotic este mai probabil HCC
- evaluarea iniţială să cuprindă CT spiral hepatic (nodul hipervascularizat în faza arterială şi wash-out în timp portal) şi toracic
- RMN cu contrast sau angiografia cu lipiodol urmată de CT creşte acurateţea decelării unor leziuni suplimentare
- a se evita biopsierea leziunilor potenţial operabile. Biopsia este rareori necesară pentru diagnostic; diseminarea pe traiectul acului în 1-3%
- în orice leziune pe ficat indemn se dozează AFP
- subdiagnosticarea imagistică (US, CT, angiografie)
- rata crescută de detectare leziuni satelite/suplimentare prin US cu contrast, RMN cu Gd
––––
· HCC > 2 cm
– vascularizaţie tipică la 2 metode imagistice: HCC
– hipervascularizaţie arterială cu wash-out în faza precoce/tardivă portal venoasă la 1 singura metodă imagistică: HCC
– CT trifazic, RMN cu Gd, US cu contras
- HCC < 2 cm, dar >1 cm – EASL recomandă PBH US-ghidată indiferent de vascularizaţie; cel puţin 2 metode imagistice dinamice (CT/RMN/US cu contrast)
· HCC < 1 cm – probabilitate mai scăzută de HCC (lipsa creşterii în dimensiuni în 1-2 ani); a se urmări la 3-6 luni US
Stadializarea HCC
–––
Bilanţ preterapeutic
- Evaluarea ficatului nontumoral (cirotic, indemn)
- HCC (imagistic, markeri tumorali, PBH)
- Bilanţul extensiei HCC (clinic, AFP, CT toraco-abdominal, RMN)
- Clasificare prognostică (BCLC, Okuda, CLIP)
Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)
Stadiu |
Status de performanţă |
Stadiu tumoral |
Stadiu Okuda |
Status funcţional hepatic |
A: HCC precoce A1 A2 A3 A4 |
0 0 0 0 |
Unic UnicUnic 3 tumori<3cm |
I I I I-II |
Fără HTP, Bb N HTP şi Bb N HTP şi Bb anormală Child-Pugh A-B |
B: HCC interm |
0 |
Multinodular |
I-II
|
Child-Pugh A-B |
C: HCC avansat |
1-2* |
Invazie vasculară/extindere extrahepatică |
I-II |
Child-Pugh A-B |
D: stadiu final |
3-4** |
|
III |
Child-Pugh C |
Stadiul A şi B: trebuie îndeplinite toate criteriile
C: cel puţin 1 criteriu*: status de performanţă 1-2 sau invazie vasculară/extindere extrahepatică
D: cel puţin 1 criteriu**: status de performanţă 3-4 sau Okuda III/Child-Pugh C
Clasificarea OKUDA:
Mărimea tumorii>50% <50% |
AscităPrezenţa absenţa |
Albumina (g/dl) <3 >3 |
Bilirubina (mg/dl) >3 <3 |
Stadiul I: Ø + II: 1-2+ III: 3-4+ |
+ – |
+ – |
+ – |
+ – |
|
Tratamentul chirurgical HCC
Singurul tratament curativ (rezecţie/transplant); indicat în HCC mici£5cm sau până la 3 leziuni £3cm
Candidatul ideal: nodul unic, Bb normală, ALT<2N, fără semne HTP
- Ciroză + HCC mic (£5cm sau £3 leziuni £3cm)® transplant
- Ciroza HBV cu replicare virală (cu tratament antiviral)+HCC mic)® transplant
- Ficat necirotic + HCC (inclusiv HCC fibrolamelar) )® rezecţie
- Pacienţi selectaţi cirotici cu funcţie hepatică păstrată (Child-Pugh A), unde nu se indică transplant ® rezecţie; operaţie cu risc mare de decompensare postoperator
- Postoperator: reevaluare clinico-biologică (AFP)+US la 3 luni (primul an) apoi la 6 luni; RMN/CT la 6-12 luni; radiografie pulmonară
Tratamentul non-chirurgical HCC
- PEI (alcoolizarea percutană) sau RFA (radio frecvent ablaţia): leziuni periferice<3cm
- Chimioembolizarea: eficace în HCC cu durere/hemoragie; influenţează supravieţuirea în pacienţi selectaţi
- Chimioterapie sistemică: Sorafenib (nexavar)
- Terapie hormonală (Tamoxifen): fără beneficiu de supravieţuire, cu excepţia Octreotidului
- Terapia prevenirii recidivelor: injectare intraarterială hepatică de lipiodol radioactiv/IFN
- Post-PEI/RFA: CT/RMN la 1-6 luni, apoi din 6-6luni
Referinţe:
- AASLD Practice Guidelines. Management of Hepatocellular Carcinoma. Bruix J, Shermann M. Hepatology, 2005;42 (5):1208-1228
- Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) în adults. Ryder S. Gut 2003; 52 (Suppl III):iii1-iii6
- Hepatocarcinomul (CHC) – recomandări actualizate în 2005 ale Societăţii Franceze de Gastroeneterologie. Revista pentru Educaţie Medicală Continuă, 2005; 4 (3):77-81