Ministerul Sanatatii
ORDIN Nr. 1232 din 2 august 2011
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 05/Revizia 5.03.2010
Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ….. din …………………….. şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ……….
Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nounăscuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundaţiei Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa …………….
Tipărit la ……….. ISSN …………….
Cuprins:
1. Introducere ……………………………………………………………………………………………….. 7 2. Scop …………………………………………………………………………………………………………. 7 3. Metodologia de elaborare ………………………………………………………………………….. 3.1. Etapele procesului de elaborare …………………………………………………………. 3.2. Principii ……………………………………………………………………………………………
3.3. Data reviziei …………………………………………………………………………………….
4. Structură …………………………………………………………………………………………………..
5. Definiţii şi evaluare …………………………………………………………………………………… 5.1. Definiţii ……………………………………………………………………………………………
5.2. Evaluare ………………………………………………………………………………………….
6. Conduită profilactică (preventivă) ……………………………………………………………… 7. Conduită terapeutică …………………………………………………………………… 7.1. Măsuri generale ………………………………………………………………….
7.2. Menţinerea homeostaziei termice ……………………………………………..
7.3. Dezobstruarea căilor respiratorii ………………………………………………………… 7.3.1. Poziţionarea pentru dezobstrucţie ………………………………………………
7.3.2. Dezobstruarea propriu-zisă a căilor respiratorii ……………………………. 7.4. Ştergerea/uscarea tegumentelor ………………………………………………………..
7.5. Stimularea tactilă ……………………………………………………………………………..
7.6. Evaluarea la fiecare 30 de secunde ……………………………………………………
7.7. Asigurarea respiraţiei ……………………………………………………………………….
7.8. Menţinerea circulaţiei ……………………………………………………………………….
7.9. Medicamente necesare în timpul reanimării ……………………………………….. 7.10. Intubaţia endotraheală …………………………………………………………………… 7.11. Metode de aplicare a manevrelor de reanimare neonatală …………………..
7.11.1. Reguli generale ……………………………………………………………………..
7.11.2. Menţinerea homeostaziei termice ……………………………………………. 7.11.3. Dezobstruarea căilor respiratorii ………………………………………………. 7.11.4. Evaluarea periodică în timpul reanimării neonatale …………………….. 7.11.5. Ventilaţia manuală ………………………………………………………………….
7.11.6. Presiunile ventilaţiei cu presiune pozitivă ………………………………….. 7.11.7. Dispozitive de ventilaţie manuală …………………………………………….. 7.11.8. Intubaţia endotraheală …………………………………………………………….
7.11.9. Masca laringiană ……………………………………………………………………
7.11.10. Administrarea oxigenului ………………………………………………………. 7.11.11. Masajul cardiac extern …………………………………………………………. 7.11.12. Medicaţie …………………………………………………………………………….
7.11.12.1. Adrenalina …………………………………………………………………..
7.11.12.2. Volum-expanderi ………………………………………………………….
7.11.12.3. Bicarbonatul de sodiu …………………………………………………… 7
.11.12.4. Glucoza ………………………………………………………………………
7.12. Considerente etice …………………………………………………………………….
8. Monitorizare ………………………………………………………………………………
9. Aspecte administrative …………………………………………………………………………….. 9.1. Pregătirea pentru reanimarea neonatală …………………………………………….. 9.2. Aspecte instituţionale ……………………………………………………………………….
10. Bibliografie ……………………………………………………………………………………………….
11. Anexe ………………………………………………………………………………………………………. 11.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens ………………………….
11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare şi nivele ale dovezilor …………………….
11.3. Anexa 3. Factori de risc asociaţi naşterii ……………………………………………. 11.4. Anexa 4. Tabel 1. Dispozitive de ventilaţie manuală ……………………………. 11.4. Anexa 4. Tabel 2. Intubaţia endotraheală …………………………………………… 11.5. Anexa 5. Tabel 1. Situaţii speciale în reanimarea neonatală ………………….
11.5. Anexa 5. Tabel 2. Reanimarea şi îngrijirea prematurului ……………………….
11.6. Anexa 6. Îngrijirea postreanimare ……………………………………………………… 11.7. Anexa 7. Medicaţia utilizată în reanimarea neonatală …………………………..
11.8. Anexa 8. Echipamentul şi medicaţia necesare pentru reanimare ……………
11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale pentru reanimarea neonatală …..
11.10. Anexa 10. Minifarmacopee …………………………………………………………….. 11.11. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatală ……………………………………..
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Scriitor: Dr. Leonard Năstase
Membri: Dr. Doina Broscăuncianu Dr. Miheala Demetrian Dr. Emanuel Ciochină Dr. Andreea Dicu
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Dr. Gabriela Olariu Dr. Adrian Ioan Toma
Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
RN – reanimarea neonatală
VG – vârstă de gestaţie
SAM – sindrom de aspiraţie meconială
GN – greutate la naştere
FC – frecvenţă cardiacă
VPP – ventilaţie cu presiune pozitivă
MCE – masaj cardiac extern
TINN – terapie intensivă neonatală
CPAP (continuous positive airway pressure) – presiune pozitivă continuă în căile areiene
PEEP (positive end-expiratory pressure) – presiune pozitivă la sfârşitul expirului
CO2 – dioxid de carbon
ML – masca laringiană
FiO2 – fracţie inspirată a oxigenului
PIP (peak inspiratory pressure) – presiune maximă de inspir
TA – tensiune arterială
SIADH – sindrom de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic (ADH)
CVO – cateterizarea venei ombilicale
BO – bont ombilical
VO – vena ombilicală
1. Introducere
Este bine cunoscut astăzi că în sala de naşteri dintr-o maternitate trebuie să existe (cel puţin) o persoană instruită în reanimarea nou-născutului sau măcar o persoană capabilă să instituie resuscitarea în mai puţin de două minute după expulzia produsului de concepţie. Reanimarea neonatală este una din cele mai mari responsabilităţi ale personalului medical perinatal. În timp ce majoritatea nou-născuţilor evoluează cu o tranziţie fiziologică la viaţa extrauterina şi respiră eficient după naştere, 10% dintre nou-născuţi necesită intervenţie activă pentru stabilirea funcţiei cardiorespiratorii normale, iar 1% au nevoie de măsuri extinse de reanimare pentru a supravieţui[1,2]. Asfixia la naştere reprezintă 15% din decesele neonatale anuale la nivel global[1,2]. Prognosticul nounăscuţilor cu asfixie la naştere ar putea fi îmbunătăţit prin cunoaşterea şi aplicarea pe scară largă a ghidului de reanimare neonatală. Reanimare neonatală (RN) este totalitatea procedurilor, manevrelor şi terapiei medicale utilizate pentru a ajuta nou-născutul în tranziţia de la viaţa intrauterină la cea extrauterină sau în cazul în care în timpul perioadei neonatale apare insuficienţa cardio-respiratorie. Obiectivele RN sunt aceleaşi la nou-născut ca şi la adult: – asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare – asigurarea respiraţiei spontane – asigurarea circulaţiei. În plus, la nou-născut, RN are ca obiectiv şi: – instalarea primei respiraţii şi susţinerea ei – menţinerea temperaturii corporale.
Ghidul de reanimare neonatală este conceput la nivel naţional şi precizează (într-o formulare relativă) standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Scop
Scopul ghidului de resuscitare neonatală este de a standardiza la nivel naţional criteriile de iniţiere ale reanimării neonatale şi modul de realizare a acesteia. Obiectivele ghidului sunt : – prezentarea concentrată a celor mai noi metode de RN, aplicabile în toate unităţile sanitare în care se acordă asistenţă medicală nou-născutului – prezentarea celor mai indicate gesturi medicale în situaţii clinice specifice – elaborarea unui protocol final care prezintă sistematizat situaţia clinică şi gestul corespunzător de reanimare ce poate fi utilizat de orice cadru medical implicat în practicarea RN. Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate: – creşterea calităţii asistenţei medicale (acte şi proceduri medicale profilactice) – aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătăţii nou-născuţilor, sugarilor şi copiilor mici – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice legate de această temă – integrarea unor servicii de prevenţie şi monitorizare – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialităţi – ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului – ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale Ghidul de reanimare neonatală este astfel conceput încât să poată fi aplicat la nivelul tuturor maternităţilor, indiferent de gradul acestora, responsabilităţile medicale ale fiecarui membru al echipei de reanimare fiind necesar a fi stabilite în fiecare instituţie de coordonatori – medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, moaşe, asistente medicale de neonatologie şi pediatrie. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional şi naţional.
3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator.
Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Bucureşti în perioada 7-8 decembrie 2009, respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred. Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …………………………
3.2. Principii Ghidul clinic «Reanimare neonatală» a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare este bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 1.
3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4. Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole: – definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) – conduită preventivă – conduită terapeutică – monitorizare – aspecte administrative – bibliografie – anexe.
5. Definiţii şi evaluare
5.1. Definiţii Standard Termenul de nou-născut se aplică oricărui copil cu vârsta cronologică cuprinsă între 0 şi 28 de zile de viaţă[1-6]. C Standard Nou-născutul prematur este nou-născutul cu vârstă de gestaţie (VG) mai mică de 37 de săptămâni (mai puţin de 259 zile de sarcină)[7-10]. C Standard Nou-născut la termen (sau matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă între 37 şi 41 de săptămâni şi 6 zile (260 – 294 zile de sarcină)[7-10]. C Standard Nou-născut postmatur (post-termen) este nou-născutul cu VG mai mare de 42 de săptămâni (peste 294 zile de sarcină)[7-10]. C Standard Nou-născutul viguros este copilul care prezintă: – eforturi respiratorii eficiente – tonus muscular bun – frecvenţă cardiacă peste 100 bătăi/min[1-5,11]. C Standard La nou-născut respiraţia eficientă trebuie sa fie amplă, fără efort al musculaturii toracice, cu frecvenţă constantă de 40-60 respiraţii/minut[1-7]. C Standard Apneea primară este apneea în care stimularea nou-născutului duce rapid la reluarea respiraţiilor spontane[1-6]. C Standard Apneea secundară este apneea în care stimularea nou-născutului nu este suficientă pentru reluarea respiraţiilor spontane[1-6]. C Standard Hipoxia este scăderea concentraţiei tisulare de oxigen[12,13]. C Standard Hipoxemia este scăderea concentraţiei sangvine arteriale de oxigen[12,13]. C Standard Asfixia perinatală reprezintă afectarea fătului sau nou-născutului datorită scăderii oxigenului sangvin (hipoxie) şi/sau fluxului sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate şi durată suficiente pentru a produce mai mult decât modificări funcţionale sau biochimice trecătoare[1-6]. C Standard Medicul şi asistenta trebuie să utilizeze diagnosticul de asfixie perinatală doar în cazul coexistenţei afectării multiorganice şi a modificărilor de status acidobazic bine documentate secundare hipoxiei şi/sau ischemiei cu debut ante-, intra şi postnatal[1-6]. C
Standard Reanimarea neonatală (RN) reprezintă totalitatea procedurilor, manevrelor şi terapiilor medicale utilizate pentru a ajuta nou-născutul în tranziţia de la viaţa intrauterină la cea extrauterină sau în cazul în care în timpul perioadei neonatale apare insuficienţa cardio-respiratorie, previzibilă sau imprevizibilă[1-6]. C 5.2. Evaluare Standard Înainte de naştere medicul şi asistenta trebuie să identifice factorii de risc ce pot ajuta la anticiparea necesităţii reanimării[1-4]. C Argumentare În prezenţa factorilor de risc este necesară pregătirea echipamentului de reanimare suplimentar şi solicitarea de personal medical suplimentar pentru ca măsurile de reanimare să fie prompte şi eficiente[1-6,14,15]. IV
10
Standard Medicul neonatolog trebuie să cunoască factorii de risc care cresc probabilitatea nevoii de resuscitare la naştere[1-4].
C
Argumentare Mai mult de jumătate din nou-născuţii care necesită reanimare la naştere pot fi identificaţi înainte de naştere luând cu atenţie în considerare factorii de risc anteriori sau concomitenţi sarcinii şi naşterii[1-4].
IV
Standard Medicul obstetrician şi moaşa trebuie să solicite din timp echipa de RN pentru a fi prezentă în sala de naşteri când se anticipează necesitatea resuscitării[1-4].
C
Argumentare Reanimarea neonatală completă necesită cel puţin două persoane instruite[3,4,11]. IV Standard Pentru orice naştere cu risc echipa de RN trebuie să pregătească şi să verifice din timp echipamentul necesar reanimării. C Argumentare Echipamentul de reanimare neonatală gata pregătit şi în bună stare de funcţionare permite iniţierea promptă a RN[1-4]. IV Standard Medicul şi asistenta de neonatologie şi obstetrică trebuie să recunoască factorii de risc antepartum pentru asfixie neonatală (anexa 3). B Argumentare Factorii enumeraţi mai sus se asociază frecvent cu necesitatea RN[3-7,11]. III Standard Medicul şi asistenta de neonatologie şi obstetrică trebuie să recunoască factorii de risc intrapartum pentru asfixie neonatală (anexa 3). B Argumentare Factorii enumeraţi mai sus se asociază frecvent cu necesitatea RN [3-7,11]. III
6. Conduită profilactică (preventivă)
Standard Medicul, asistenta şi/sau echipa de reanimare trebuie să conştientizeze faptul că succesul RN depinde de următorii factori: – anticiparea necesităţii reanimării – pregătirea din timp a echipamentului şi medicaţiei necesare reanimării – prezenţa personalului instruit în sala de naşteri – organizarea responsabilităţilor fiecărui membru al echipei de reanimare – aplicarea promptă şi corectă a tuturor paşilor protocolului de RN[3-5,11,16].
C
Argumentare Anticiparea, abordarea sistematică şi rapidă creşte eficienţa măsurilor de RN asigurând atât succesul resuscitării cât şi şansa unui prognostic mai bun pe termen îndelungat[1-3,5,11,16]
7. Conduită terapeutică
7.1. Măsuri generale Standard Imediat după naştere medicul sau asistenta trebuie să evalueze nevoia iniţierii manevrelor de reanimare[1,3,4,11]. C Argumentare Aproximativ 50% din nou-născuţii care necesită reanimare la naştere nu sunt identificaţi pe baza datelor anamnestice materne[3-7,11]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să stabilească necesitatea iniţierii reanimării răspunzând la următoarele întrebări: – este sarcina la termen? – este lichidul amniotic clar? – nou născutul respiră sau plânge viguros? – are nou-născutul tonus muscular bun?[1,3,5,11]. C Argumentare Nou-născutul la termen, fără suferinţă perinatalǎ nu necesită reanimare la naştere[1,3,5,11]. IV Standard Dacă nou-născutul este la termen, are respiraţii spontane eficiente sau plânge viguros, are tonus muscular bun iar lichidul amniotic este clar, medicul sau asistenta trebuie să asigure îngrijirile de rutină ale nou-născutului. C Argumentare Nou-născuţii cu adaptare bună la viaţa extrauterină necesită îngrijiri de rutină[1,5,11,14-17]. IV Standard Medicul trebuie să coordoneze acordarea de îngrijiri de rutină ale nou- născutului care nu necesită reanimare neonatală prin: – asigurarea homeostaziei termice – dezobstrucţia căilor respiratorii superioare, dacă este nevoie[1,5,11,16]. C Argumentare Nou-născuţii care nu necesită reanimare la naştere se adaptează bine la viaţa extrauterină doar prin aplicarea îngrijirilor de rutină[1,5,11,16]. IV
11
Standard Medicul sau asistenta şi/sau echipa de reanimare neonatală trebuie să iniţieze RN dacă răspunsul este “nu” la cel puţin una din întrebările anterioare[1,11,16].
C
Argumentare Nou-născutul prematur, cel cu suferinţă intrauterină, în travaliu şi/sau expulzie necesită de cele mai multe ori măsuri de reanimare la naştere[1,11,16].
IV
7.2. Menţinerea homeostaziei termice Standard Medicul, asistenta sau echipa de reanimare neonatală trebuie să asigure imediat după naştere echilibrul termic al nou-născutului[1-5,11,16,18,19]. B Argumentare Nou-născutul are o suprafaţă corporală mare raportatǎ la greutate ceea ce determină o pierdere accentuată a căldurii corporale; hipotermia scade presiunea arterială a oxigenului, agravează acidoza metabolică şi creşte rata mortalităţii neonatale [2-4,6,7,11,16,18-21]. IIa 7.3. Dezobstrucţia căilor respiratorii
7.3.1. Poziţionarea pentru dezobstrucţie Standard Pentru dezobstrucţia căilor respiratorii superioare medicul sau asistenta trebuie să aşeze nou-născutul în decubit dorsal sau lateral, cu gâtul în poziţie neutră (nu în flexie sau hiperextensie). C Argumentare Această poziţie face ca faringele posterior, laringele şi traheea să se situeze pe aceeaşi linie, facilitând intrarea aerului[5,11,14,15,22,23]. IV
7.3.2. Dezobstruarea propriu-zisă a căilor respiratorii Standard Medicul sau asistenta trebuie să efectueze dezobstrucţia căilor respiratorii în următoarele situaţii: – apnee – respiraţie superficială sau ineficientă – prezenţa lichidului amniotic . C Argumentare Prezenţa oricărui tip de obstacol la nivelul căilor aeriene împiedică intrarea aerului spre plămâni şi interferă atât cu respiraţia spontană cât şi cu ventilaţia asistată[3,4,6,7,11,22]. IV
Standard Dacă lichidul amniotic este meconial dar copilul este viguros, medicul sau asistenta vor dezobstrua căile respiratorii astfel: – ştergerea gurii şi nasului cu o compresă sterilă – aspirarea căilor respiratorii superioare cu sonda conectată la o sursă de aspiraţie. C Argumentare Aerul nu poate pătrunde în plămâni prin căile respiratorii obstruate[3-7,11,22]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să aspire gura nou-născutului înaintea aspirării nasului[3-5,11]. C Argumentare Mucoasa nazală este o zonă puternic reflexogenă şi poate declanşa aspirarea în trahee a secreţiilor din cavitatea bucală[2-7,11,22]. IV Optiune Medicul sau asistenta pot să nu aspire intrapartum (înainte de degajarea umerilor) oro-nasofaringele nou-născutului cu lichid amniotic meconial. A Argumentare Aspirarea meconiului intrapartum din oro-nasofaringele nou-născutului cu lichid meconial nu reduce incidenţa apariţiei sindromului de aspiraţie meconială (SAM), nevoia de ventilaţie mecanică sau mortalitatea[1,16,22,24-26]. Ib Standard Medicul trebuie să aspire endotraheal imediat după naştere nou-născutul care nu este viguros şi are lichid amniotic meconial. C Argumentare Riscul de a dezvolta SAM este de 9-12% din naşterile complicate cu lichid amniotic meconial[1,3,4,11,16,24,27,28-32]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu efectueze aspiraţia endotraheală la nounăscutul viguros[16,22,28,33,34]. A Argumentare Studii randomizate controlate au demonstrat că practica decrisă mai sus nu oferă nici un beneficiu[16,33,34] sau poate chiar înrăutăţi situaţia[16,34] dacă nounăscutul este viguros. Ib
7.4. Ştergerea/uscarea tegumentelor Standard Medicul sau asistenta trebuie să şteargă imediat după naştere tegumentele nou-născutului. C Argumentare Uscarea tegumentelor nou-născutului la naştere reduce pierderile de căldură menţinând homeostazia termică[1,3-7,11,19]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenta să şteargă cu blândeţe (tamponare cu un scutec cald şi uscat) nou-născutul prematur. C Argumentare Orice manipulare în plus poate favoriza hemoragiile cerebrale la această categorie de nou-născuţi, mai ales la cei cu VG sub 28 de săptămâni sau greutate la naştere (GN) sub 1000g[1,3-7,11,19].
7.5. Stimularea tactilă Standard Medicul şi asistenta trebuie să ţină cont de faptul că manevrele de poziţionare şi ştergere a tegumentelor nou-născutului reprezintă stimularea tactilă pentru iniţierea respiraţiei[1,3-7,11,19]. C Argumentare În cazul apneei primare respiraţia poate fi iniţiată de stimularea tactilǎ[1,3-5,11]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să aplice metodele corecte de stimulare tactilă pentru instalarea primei respiraţii: – aplicarea de „bobârnace” şi/sau masarea uşoară a plantelor – masarea uşoarǎ a musculaturii paravertebrale. C Argumentare Aceste manevre de stimulare tactilǎ pot fi eficiente dar trebuie sǎ nu fie traumatizante[1,3-7,11,19]. IV Recomandare Stimularea tactilǎ poate fi folositǎ şi după iniţierea respiraţiei (prin ventilaţie cu balon şi mască) pentru a asigura continuitatea respiraţiei eficiente. C Argumentare La nou-nǎscut amplitudinea şi ritmul respirator sunt variabile[1,3-7,11,19].
7.6. Evaluare la fiecare 30 secunde Standard Medicul şi asistenta trebuie să execute manevrele de mai sus în 30 de secunde[1,3,4,11]. C Argumentare Prelungirea peste 30 de secunde agraveazǎ asfixia în cazul apneei secundare[1,3-5,11]. IV Standard Pe durata reanimării medicul sau asistenta trebuie să evalueze rezultatele şi necesitatea continuării reanimării monitorizând la fiecare 30 de secunde: – respiraţia – frecvenţa cardiacă – coloraţia[1,3,4,6,7,11,35,36]. C Argumentare După eforturile respiratorii iniţiale sau după asigurarea îngrijirilor de rutină nounăscutul trebuie să aibǎ respiraţii eficiente pentru a-şi îmbunătăţi coloraţia şi pentru a menţine o frecvenţă cardiacă (FC) peste 100 bătăi/minut. Pe baza evaluării respiraţiei, FC şi a coloraţiei se va lua decizia de reanimare (iniţierea sau continuare acesteia)[1,3,4,6,7,11].
7.7. Asigurarea respiraţiei Standard Medicul sau asistenta trebuie să administreze oxigen suplimentar dacă nounăscutul respiră, FC este >100 bătăi/minut dar este cianotic după 30 secunde de reanimare[1,3-7,11,16]. C Argumentare Cianoza poate fi determinată în această situaţie de o presiune parţială scazută a oxigenului[2-4,6,7,11]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să monitorizeze clinic nou-născutul dacă pacientul se rozează după administrarea suplimentară de oxigen[1,3-7,11]. C Argumentare Orice nou-născut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatală care necesită tratament[1,3-7,11,16]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să iniţieze ventilaţia cu presiune pozitivă (VPP) pe mască cu balon dacă nou-născutul prezintă cianoză persistentă după administrarea oxigenului în flux liber[1-7,11,16]. C Argumentare Cianoza generalizată persistentă indică lipsa oxigenării adecvate datoratǎ respiraţiei ineficiente[6,7,14,15,23]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să iniţieze VPP pe mască cu balon dacă nounăscutul prezintă apnee şi FC sub 100 bătăi/minut după 30 secunde de reanimare. C Argumentare Lipsa respiraţiilor spontane după 30 secunde de reanimare accentuează deficitul de oxigenare (şi acidoza)[1-7,11,16]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să evalueze nou-născutul după 30 secunde de VPP. C Argumentare Dupǎ aplicarea timp de 30 secunde a unei manevre suplimentare de RN este necesarǎ re-evaluarea nou-nǎscutului pentru aprecierea efectelor acesteia[1,37,11,16]. IV Standard
Medicul sau asistenta trebuie să asigure nou-născutului îngrijiri postresuscitare, dacă nou-născutul respiră, are FC peste 100 bătăi/minut şi este rozat după 30 de secunde de VPP (respectiv 60 secunde de la naştere)[1,3-7,11,16]. C Argumentare Orice nou-născut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatală care necesită tratament[2-7,11,16]. IV
7.8. Menţinerea circulaţiei Standard Medicul şi asistenta trebuie să continue VPP încă 30 de secunde şi să administreze concomitent masaj cardiac extern (MCE)[14,15,17,18,22] dacă nounăscutul are o FC sub 60 bătăi/minut la 60 de secunde de viaţă[1,3-7,11,14-16,18,22]. C Argumentare Prin MCE, forţa de contracţie a unui cord hipoxic poate fi crescută atât mecanic – direct – cât şi prin împingerea sângelui oxigenat în principal în circulaţia coronariană comparativ cu circulaţia sistemică[4,6,7,14,15,18,22]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie sa re-evalueze nou-născutul după 30 secunde de MCE şi VPP [1,3-7,11,16]. C Argumentare Eficienţa unor manevre de RN aplicate timp de 30 de secunde stă la baza deciziei de a continua, înceta sau de a aplica manevre suplimentare de RN[17,11,16]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să înceteze MCE şi să continue VPP manuală dacă după 30 de secunde de MCE şi VPP concomitente FC creşte peste 60 bătăi/minut. B Argumentare Frecvenţa cardiacă peste 60 bătăi/minut obţinută după MCE poate fi menţinuţă ulterior doar cu VPP aplicată corect[1,3-7,11,14-16,18]. IIa Standard
Medicul şi asistenta trebuie să continue MCE, VPP manuală şi să pregătească intubaţia endotraheală dacă după 30 de secunde de MCE şi ventilaţie manuală FC rămâne sub 60 bătăi/minut. C Argumentare Ventilaţia cu presiune pozitivă pe sonda endotraheală asigură o ventilare pulmonară mai eficientă decât ventilaţia cu masca[1,3-7,11,16]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să întrerupă MCE şi să continue ventilaţia pe sonda endotraheală dacă după 30 de secunde de MCE şi ventilaţie manuală FC creşte peste 60 bătăi/minut. C Argumentare Îmbunătăţirea FC după MCE poate fi menţinută în acestă situaţie doar cu VPP adecvată[1,3-7,11,16]. IV
7.9. Medicaţia necesară în timpul RN Standard Medicul şi asistenta trebuie să continue MCE, ventilaţia pe sonda endotraheală şi să administreze adrenalină dacă FC rămâne sub 60 bătăi/minut după 30 de secunde de ventilaţie manuală şi alte 30 de secunde de MCE concordant cu ventilaţia. C Argumentare Forţa de contracţie a cordului creşte după administrarea adrenalinei[1,3-7,11,16,37]. IV Optiune Medicul poate indica administrarea unei noi doze de adrenalină la un interval de 2-3 minute de la doza precedentă dacă FC nu creşte peste 60 bătăi/minut. C Argumentare Îmbunătăţirea FC poate apare după administrarea unor doze suplimentare de adrenalină[1,3-7,11,14-16]. IV Standard Înainte de administrarea unei noi doze de adrenalină medicul trebuie să se asigure cǎ ventilaţia asistată şi MCE sunt efectuate corect. C Argumentare De cele mai multe ori, o singură doză de adrenalină este suficientă dacă ventilaţia asistată şi MCE sunt efectuate corect[1,3-7,11,16]. IV Standard Medicul trebuie să indice administrarea următoarelor doze de adrenalină pe cale intravenoasă (vena ombilicală), dacă este posibil[1,3-7,11,16]. B Argumentare Efectul adrenalinei administrate intravenos este mai rapid iar administrarea pe cale endotraheală necesită doze mult prea mari pentru a fi eficiente. Difuziunea din căile aeriene spre vasele pulmonare şi de aici spre inimă depinde de eficienţa ventilaţiei[38-42]. III Optiune Medicul poate indica administrarea adrenalinei şi intraosos sau endotraheal. C Argumentare În situaţiile în care este imposibilă abordarea unei linii venoase, adrenalina se poate administra intraosos sau endotraheal dar eficienţa acestor căi alternative este mai redusă faţă de cea a căii intravenoase[1,3-7,11,16,25]. IV Standard Medicul trebuie să indice administrarea unui volum-expander dacă există suspiciunea pierderii de sânge sau există semne de şoc (paloare, perfuzie proastă, puls slab) sau copilul nu răspunde adecvat la măsurile de reanimare anterioare. C Argumentare În cazul hipotensiunii dovedite sau a pierderilor de volum medicul trebuie să ia măsuri de refacere a volumului circulant[1,3-7,11,16,25,43]. IV
7.10. Intubaţia endotraheală Standard Medicul trebuie să efectueze intubaţia endotraheală la naştere sau oricând în timpul RN dacă nou-născutul are hernie diafragmatică (diagnostic antenatal sau C
14
aspect clinic sugestiv). Argumentare Inflaţiile administrate pe mască cu balonul duc la umplerea cu aer a stomacului şi intestinelor herniate în torace, împiedicând expansiunea pulmonară[37,11,14,15,44].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să efectueze intubaţia endotraheală la nou născutul cu prematuritate extremă (GN sub 1000g).
C
Argumentare Nou-născuţii cu prematuritate extremă adesea nu au respiraţii spontane suficiente sau eficiente şi necesită administrare de surfactant exogen pe cale endotraheală[3-7,11,14,15,44,45].
IV
Opţiune Medicul poate să efectueze intubaţia endotraheală dacă ventilaţia corectă cu presiune pozitivă pe mască şi balon: – e necesară mai mult de câteva minute – nu are drept rezultat îmbunătăţirea stării clinice – nu determinǎ o expansiune toracică adecvată.
C
Argumentare În aceste situaţii intubaţia endotraheală îmbunătăţeşte eficienţa şi uşurează ventilaţia asistată[3-7,11,14,15,44].
IV
Opţiune Medicul poate lua în considerare efectuarea intubaţiei endotraheale a nounǎscutului care necesitǎ MCE (FC sub 60 bătăi/minut).
C
Argumentare Intubaţia poate facilita coordonarea MCE cu ventilaţia pentru a maximiza eficienţa fiecărei ventilaţii cu presiune pozitivă[3-7,11,14,15,44].
IV
Opţiune Medicul poate efectua intubaţia endotraheală dacă este nevoie de administrarea medicaţiei endotraheale.
C
Argumentare Calea de administrare endotraheală a medicaţiei este salvatoare în cazul abordului venos dificil[3-7,11,14,15,44].
IV
7.11. Metode de aplicare ale manevrelor de reanimare neonatală
7.11.1. Reguli generale Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte succesiunea celor 4 categorii de acţiuni ale RN[1,2,5,11,16,22,25]: 1. paşii iniţiali de stabilizare: – asigurarea stabilităţii termice – eliberarea căilor aeriene – stimularea tactilă a respiraţiei 2. ventilaţia cu presiune pozitivă 3. masajul cardiac extern 4. administrarea medicaţiei C Argumentare Abordarea corectă, sistematică şi rapidă creşte eficienţa măsurilor de RN asigurând atât succesul resuscitării cât şi şansa unui prognostic mai bun pe termen îndelungat[1-3,5,11,16]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte regulile de asepsie şi antisepsie pe toată durata RN. E Argumentare Nerespectarea acestor reguli poate conduce la infecţii locale sau sistemice. IV
7.11.2. Menţinerea homeostaziei termice Standard Pentru menţinerea temperaturii corporale normale a nou-născutului la termen medicul şi/sau asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente: – plasarea nou-născutului sub o sursă de caldură radiantă – uscarea tegumentelor prin ştergere – îndepărtarea scutecelor ude şi înfăşarea în scutece încălzite[16,18,22,25,46]. C Argumentare Aceste metode sunt eficiente pentru menţinerea temperaturii corporale normale la nou-născutul la termen[1,16,18,22,25,47]. IV Standard Medicul şi/sau asistenta trebuie să plaseze nou-născutul prematur sub o sursă de caldură radiantă imediat după naştere[1-42,47-50]. A Argumentare Prematurii cu VG sub 32 de săptămâni sau GN sub 1500g pierd mult mai repede caldură[1,3,4,11,16,51,52] datoritǎ raportului suprafaţǎ corporalǎ/greutate mare, a imaturitǎţii neurologice, musculare (lipsa flexiei membrelor pe lângǎ trunchi care reduce suprafaţa tegumentarǎ expusǎ) şi tegumentare[3,4,6,7]. Ib Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să asigure pentru prematurii cu greutate sub 1500 g şi VG sub 32 de săptămâni tehnici suplimentare de menţinere a temperaturii corporale ca de exemplu împachetarea în folie de plastic transparentă până la nivelul gâtului fără ştergerea prealabilă a tegumentelor şi aplicarea unei cǎciuliţe pe cap şi botoşei în picioare[3,46-53]. Argumentare Prematurul este poikiloterm. Capul are suprafaţă mare şi vascularizaţie bogatǎ ceea ce determinǎ pierderi mari şi rapide de cǎldurǎ la acest nivel. Prematurii au, comparativ cu nou-născutul matur, raport suprafaţǎ corporalǎ/greutate corporalǎ mai mare şi imaturitate centrală şi periferică a funcţiei de termoreglare neurologicǎ şi tegumentarǎ[3,5,46,48-53].
Ib
Standard Medicul şi asistenta trebuie să monitorizeze temperatura corporală a nounăscutului[1,49-51].
A
Argumentare Deşi mic, riscul de hipo/hipertermie poate exista mai ales în cazul RN prelungite[49-50]. Ambele tulburări pot conduce la dezechilibre metabolice şi hidroelectrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator şi hemodinamica neonatală[47,50,54].
7.11.3. Dezobstrucţia căilor respiratorii Standard Medicul sau asistenta trebuie să efectueze aspirarea secreţiilor din căile aeriene superioare cu sonda de 10 Fr conectată la o sursă de presiune negativă cu o valoare maximǎ a presiunii de 100 mmHg, adaptată în funcţie de consistenţa lichidului amniotic[1,5,11,16]. C Argumentare O presiune peste 100 mmHg obstruează sonda şi poate provoca leziuni ale mucoasei orofaringiene[1,3-5,7,11,16,55]. IV Standard Dacă este necesar, medicul sau asistenta trebuie să efectueze aspirarea la intervale de 5 secunde pe o durată de maxim 5 secunde[5,55]. E Standard Medicul sau asistenta trebuie să oprească aspirarea căilor respiratorii superioare dacă apar bradicardie sau apnee în timpul acesteia[5-7,11,16]. C Argumentare Stimularea faringelui posterior în timpul aspirǎrii prelungite şi/sau profunde poate determina reflex vagal cu bradicardie şi apnee[2-7,11,16]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să folosească pentru aspirarea endotraheală (de exemplu în cazul lichidului amniotic meconial) următoarea procedură: – sub laringoscopie directă se aspiră orofaringele cu o sondă de 12/14 Fr pentru vizualizarea glotei – după vizualizarea glotei se aspiră traheea direct prin intubarea ei cu sonda de aspiraţie – se repetă manevra până la scăderea cantităţii de lichid amniotic meconial aspirat[56-58]. C Argumentare Aspirarea endotrahealǎ necesitǎ o bunǎ vizualizare a glotei[5,11,16]. IV Opţiune Medicul poate să folosească pentru aspirarea endotraheală (de exemplu în cazul lichidului amniotic meconial) următoarea procedură: – sub laringoscopie directă se aspiră orofaringele cu o sondă de 12/14 F pentru vizualizarea glotei – se introduce sonda endotraheală, adecvată greutăţii nou-născutului, în trahee – se ataşează sonda enotraheală la o sursă de aspiraţie (este necesară o piesă specială în „T”) – aspirarea se efectuează pe măsură ce sonda endotraheală este retrasă lent[1,25,45,59,60]. C Argumentare Aspiraţia endotrahealǎ necesitǎ o bunǎ vizualizare a glotei[5,11,16]. IV
7.11.4. Evaluarea periodică în timpul reanimării Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenta să evalueze FC prin auscultaţia ariei precordiale cu stetoscopul. C Argumentare Ausculaţia cu stetoscopul reprezintǎ o modalitate sigurǎ de evaluare a FC[16,35,36]. IV Opţiune Medicul sau asistenta pot să evalueze rapid FC prin palparea bontului ombilical. C Argumentare Aceasta metodǎ este mai puţin exactă dar utilǎ pentru asistente care nu au la îndemânǎ un stetoscop[16,35,36]. IV Recomandare Dacă pulsul e nedetectabil în 30 sec sau sub 100 bătăi/minut medicul sau asistenta trebuie să evalueze FC prin auscultarea ariei precordiale. C Argumentare Evaluarea FC prin palparea bontului ombilical nu este cea mai rapidă metodă şi subestimează valoarea frecvenţei cardiace[16,35,36]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenta să evalueze coloraţia tegumentară prin observaţie directă. C Argumentare Dacă ventilaţia şi MCE sunt eficiente nou-născutul se rozează rapid[1,16,35,36,61,62]. IV
16
Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenta să evalueze coloraţia prin monitorizarea saturaţiei în oxigen, transcutanat, dacă un pulsoximetru este disponibil în sala de naşteri.
C
Argumentare Evaluarea clinică a coloraţiei nou-născutului poate fi subiectivă[16,35,36,61,62]. IV 7.11.5. Ventilaţia manuală Standard Înainte de a începe VPP medicul sau asistenta trebuie: – să aleagă o mască de mărime potrivită – să se asigure de permeabilitatea căilor respiratorii – să poziţioneze corect capul nou-născutului – să se poziţioneze corect la capul pacientului. C Argumentare Toate aceste măsuri asigură premizele unei ventilaţii eficiente[1,3-7,11,16,22,25]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să aleagă o mască de mărime adecvată greutăţii nou-născutului astfel încât aceasta să acopere nasul, gura şi vârful barbiei. C Argumentare O etanşeizare bună între mască şi faţa nou-născutului este esenţială pentru a obţine presiunea pozitivă necesară destinderii plămânilor[1,3-7,11,16,22,25]. IV Standard În timpul VPP medicul sau asistenta trebuie să se aşeze la capul pacientului sau lateral de acesta. C Argumentare Ambele poziţii descrise permit vizualizarea toracelui şi abdomenului pentru monitorizarea clinică a nou-născutului[1,3,4,11]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să administreze VPP cu o frecvenţă de 40-60 respiraţii/minut. C Argumentare Nou-născutul sănătos la termen respiră cu o frecvenţă de 40-60 respiraţii/minut[1-4,6,7]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să evalueze eficienţa VPP prin îmbunătăţirea promptă a FC. C Argumentare Ventilarea eficientă a plămânului asigură o oxigenare adecvată a cordului concretizată prin îmbunătăţirea FC [1-7,11,16]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să evalueze eficienţa VPP urmărind amplitudinea mişcăriilor peretelui toracic. C Argumentare Administrarea unei presiuni adecvate de inflaţie determină mişcarea peretelui toracic cu amplitudine egală cu cea a unei respiraţii spontane[1-7,11,16]. IV
7.11.6. Presiunile ventilaţiei cu presiune pozitivă Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să monitorizeze cu ajutorul unui manometru presiunile de inflaţie manuală administrate[11,25,63,64]. B Argumentare Monitorizarea ventilaţiei manuale cu manometrul permite evitarea barotraumei şi producerea sindroamelor de pierdere de aer[1,3,4,11,25,63,64]. IIb Recomandare Se recomandă ca medicul să efectueze VPP cu o presiune de inflaţie de 20 cm H2O (dacă există posibilitatea monitorizării presiunilor de inflaţie). B Argumentare Presiunea inspiratorie de 20 cm H2O este suficientă pentru o respiraţie neonatală normală în majoritatea cazurilor[1,3,4,11,25]. IIb Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenta să administreze VPP cu presiunea minimă ce determină o mişcare eficientă a toracelui şi îmbunătăţirea FC (dacǎ nu existǎ posibilitatea monitorizǎrii presiunilor de inflaţie). B Argumentare Îmbunǎtǎţirea FC apare dacă plǎmânul este bine ventilat iar evitarea presiunilor mari de inflaţie scade riscul de barotraumă şi sindroame de pierdere de aer[14,11,25]. IIb Optiune Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflaţii (de VPP) cu o presiune de 30-40 cm H2O la nou-nǎscuţii la termen fǎrǎ respiraţie spontanǎ şi fǎrǎ rǎspuns iniţial al FC la VPP. B Argumentare Inflarea unui plǎmân plin cu lichid pulmonar fetal şi maximizarea deschiderii spaţiilor alveolare necesitǎ presiuni de 30-40 cm H2O[1,11,16,22,25,65-72]. III Optiune Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflaţii (de VPP) cu o presiune de 20-30 cm H2O la prematuri fǎrǎ respiraţie spontanǎ şi fǎrǎ rǎspuns iniţial al FC la VPP. B Argumentare Inflarea unui plǎmân prematur, cu deficit de surfactant, plin cu lichid pulmonar fetal şi maximizarea deschiderii spaţiilor alveolare necesitǎ presiuni de 20-25 cm H2O[1,11,16,22,25,65-72]. III Optiune Medicul sau asistenta pot administra primele 5 inflaţii de VPP cu timp inspirator mai lung, de circa 2-3 secunde. B Argumentare Inflarea unui plǎmân plin cu lichid pulmonar fetal şi maximizarea deschiderii IIb
17
spaţiilor alveolare necesitǎ un timp inspirator mai lung (2-3 secunde)[14-16,22,65]. Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ indice administrarea de presiune pozitivǎ continuǎ în cǎile aeriene (CPAP) şi/sau presiune pozitivǎ la sfârşitul expirului (PEEP) la prematurii care respirǎ spontan dar au efort respirator sau saturaţia scǎzutǎ a oxigenului.
A
Argumentare CPAP si PEEP sunt foarte eficiente pentru îmbunǎtǎţirea volumului pulmonar prin menţinerea spaţiului alveolar la prematuri, care au imaturitate morfologicǎ şi biochimicǎ pulmonarǎ
7.11.7. Dispozitive de ventilaţie manuală (anexa 4 tabel 1) Recomandare Se recomandǎ ca medicul sau asistenta sǎ efectueze ventilaţia manualǎ cu unul din urmǎtoarele dispozitive: – balon de resuscitare autogonflabil – balon de anestezie – resuscitator cu piesa în T. B Argumentare Ventilarea eficientă a plǎmânului la nou-nǎscut poate fi obţinutǎ cu oricare din cele 3 dispozitive[1,28,76-78]. IIb Recomandare Se recomandǎ ca medicul şi asistenta sǎ cunoascǎ modul de funcţionare al fiecǎruia din cele trei dispozitive de ventilaţie manualǎ. C Argumentare Fiecare dispozitiv are avantaje şi dezavantaje (anexa 4 tabel 1). Cunoaşterea tuturor dispozitivelor de ventilaţie manuală existente în unitate crează premiza folosirii corecte a acestora[1,3-5,11]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie sǎ cunoascǎ modul de funcţionare al tuturor dispozitivelor de ventilaţie pulmonară utilizate în RN existente în unitate. C Argumentare Balonul autogonflabil este singurul dispozitiv de ventilaţie manualǎ care nu necesitǎ flux (sursǎ de gaz comprimat) pentru a fi destins putând fi utilizat pentru RN şi în lipsa acestuia. Cunoaşterea tuturor dispozitivelor de ventilaţie manuală existente în unitate crează premiza folosirii corecte a acestora[1,3-5,11]. IV Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ utilizeze în RN a prematurilor, mai ales a celor cu VG sub 32 de sǎptǎmâni ventilaţia cu resuscitator cu piesa T[1,3,4,11,76-78]. B Argumentare Principalele avantaje ale folosirii resuscitatorului cu piesa T în RN sunt: – presiunile de inflaţie ţintite şi timpii inspiratori lungi sunt mai constant obţinute – menţinerea destinderii alveolare prin realizarea PEEP-ului, factor extrem de important în special la prematurii sub 32 săptămâni, la care colabarea alveolelor este frecventă secundar deficitului de surfactant[1,3,4,11,76-79]. III Standard Medicul sau asistenta trebuie sǎ introducǎ o sonda orogastricǎ, sǎ aspire conţinutul gastric şi sǎ lase sonda deschisǎ, pe loc, în cazul nou-nǎscutului care necesitǎ VPP manualǎ pe mascǎ mai mult de 2 minute. C Argumentare Administrarea îndelungatǎ a inflaţiilor cu mască şi balon sau cu resuscitator cu piesa T determinǎ acumularea aerului în stomac, ceea ce poate împiedica expansionarea adecvatǎ a plǎmânului sau poate provoca regurgitarea conţinutului gastric[1,5,11]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie sǎ introducǎ sonda orogastricǎ pe o distanţǎ egalǎ cu cea dintre comisura bucala/aripioara nazala – lobul urechii, plus cea dintre lobul urechii şi punctul situat la jumǎtatea distanţei apendicele xifoid şi ombilic. C Argumentare Aceste mǎsurători ale lungimii pe care trebuie introdusă sonda orogastrică previn plasarea acesteia prea sus (în esofag) sau prea jos (în duoden)[3-5,811,14,15,23,45]. IV 7.11.8.
Intubatia endotrahealǎ (anexa 4 tabel 2) Recomandare Se recomandǎ ca medicul sau asistenta sǎ verifice înainte de intubaţie dacǎ lama laringoscopului se cupleazǎ la mâner, becul este funcţional şi bateriile laringoscopului sunt încǎrcate. E Argumentarea Surpriza nefuncţionǎrii laringoscopului din cauzele enumerate mai sus duce la pierderea de timp preţios în cazul necesitǎţii intubǎrii de urgenţǎ în cadrul RN[35,11]. IV Standard Medicul trebuie sǎ aleagǎ lama de laringoscop adecvatǎ greutǎţii nounǎscutului. C Argumentare Lama de laringoscop adecvatǎ permite vizualizarea mai rapidǎ a glotei şi scade riscul leziunilor locale şi a eşecului intubaţiei[3-5,11]. IV Standard Medicul trebuie sǎ aleagǎ sonda de intubaţie adecvatǎ pentru VG şi GN. C
18
Argumentare Sonda endotrahealǎ prea mare creşte riscul de lezare a corzilor vocale şi de apariţie a stenozei subglotice postintubaţie iar sonda prea micǎ favorizeazǎ scurgerile de aer pe lângǎ sondă, scǎzând eficienţa ventilaţiei[14,15,23,45,80].
IV
Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ foloseascǎ lama de laringoscop dreaptǎ pentru intubarea nou-nǎscutului.
C
Argumentare Lama de laringoscop dreaptǎ este cea mai adecvatǎ anatomiei oro-faringolaringiene a nou-nǎscutului[6,7,14,15,23,45,80].
IV
Standard Medicul trebuie sǎ nu utilizeze sonde de intubaţie cu balonaş la nou-nǎscut. C Argumentare Utilizarea sondelor de intubaţie cu balonaş la nou-nǎscut este asociatǎ cu leziuni severe ale traheei[14,15,23,45,80]. IV Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ reia VPP cu balon pe mască cu oxigen 100% dacǎ nu reuşeşte intubaţia endotrahealǎ în 20 de secunde. C Argumentare Majoritatea nou-nǎscuţilor care necesitǎ intubaţie endotrahealǎ desatureazǎ sever şi fac bradicardie dupǎ 20 de secunde fǎrǎ ventilare şi oxigenare adecvate[3,4,11,14,15,23,45,80]. IV Optional Medicul poate folosi mandrenul pentru intubaţia endotrahealǎ a nou-nǎscutului. C Argumentare Folosirea mandrenului la intubaţie conferǎ sondei o rigiditate mai mare şi permite o manevrare mai bunǎ a acesteia[14,15,23,45,80]. IV Standard În cazul folosirii mandrenului medicul trebuie sǎ verifice ca acesta sǎ poatǎ fi scos cu uşurinţǎ. C Argumentare Un mandren cu multe curburi se poate bloca conducând la scoaterea sondei
Standard În cazul folosirii mandrenului medicul trebuie sǎ verifice ca vârful acestuia sǎ nu depǎşeascǎ vârful sondei sau fanta lateralǎ şi mandrenul sǎ fie asigurat (prin îndoire la capǎtul superior) astfel încât sǎ nu avanseze în timpul intubaţiei. C Argumentare Dacă mandrenul depǎşeşte aceste repere poate produce leziuni ale traheei. Standard Medicul trebuie sǎ verifice clinic dacǎ intubaţia a fost efectuată corect în trahee (anexa 4 tabel 2). C Argumentare Semnele clinice orienteazǎ rapid medicul asupra poziţiei corecte a sondei de intubaţiei în traheeStandard Medicul trebuie sǎ verifice poziţia exactă a vârfului sondei de intubaţie în trahee prin efectuarea radiografiei toracice dacă nou-născutul rămâne intubat după RN. C Argumentare Pe radiografia toracică se evidenţiază cel mai bine poziţia vârfului sondei de intubaţie Recomandare Se recomandǎ ca medicul să indice ca prima radiografie a nou-nǎscutului (dacǎ este necesară) sǎ fie toraco-abdominalǎ şi cu sonda orogastricǎ plasatǎ. C Argumentare O astfel de radiografie toraco-abdominală aduce mai multe informaţii cu un minim de expunere radiologicǎ.Standard Medicul trebuie să (re)poziţioneze vârful sondei endotraheale la nivelul vertebrei T2 – T4 sau la 1 cm deasupra carinei. C Argumentare Aceastǎ poziţionare a sondei endotraheale scade riscul detubǎrii accidentale şi asigurǎ ventilarea simetricǎ a celor doi plǎmâni.
Opţiune Medicul poate verifica poziţia sondei de intubaţie în trahee (exceptǎnd intubaţia pentru aspirarea lichidului amniotic meconial) şi prin folosirea unui detector de CO2 colorimetric ataşat sondei de intubaţie[81-86]. B Argumentare Cu ajutorul acestui dispozitiv se poate determina rapid şi cu mare sensibilitate şi specificitate dacǎ sonda de intubaţie este în trahee sau esofag[82-85]. IIa Standard Medicul trebuie sǎ cunoascǎ cele douǎ situaţii de rezultate fals negative ale folosirii detectorului CO2 colorimetric: – debit cardiac scǎzut – flux sangvin pulmonar scǎzut sau absent. C Argumentare În aceste situaţii este necesarǎ cercetarea vizualǎ a poziţiei sondei de intubaţie înaintea retragerii acesteia
7.11.9. Masca laringiană (ML) Opţiune Medicul poate utiliza masca laringianǎ în RN în urmatoarele situaţii[1,16,28,87-96]: – malformaţii congenitale care afectează gura, buzele sau palatul care fac dificilǎ realizarea etanşeităţii cu balon şi mască – malformaţii ale gurii, limbii, faringelui sau gâtului care fac dificilǎ examinarea B
19
laringelui cu laringoscopul – mandibula foarte mică sau limba de dimensiuni mari, ca în cazul sindroamelor Pierre Robin sau Down[93,94]. – VPP cu mască şi balon sau resuscitator cu piesă în T nu este eficientă, iar încercările de intubare nu sunt fezabile sau eşuează[92]. Argumentare Când nou-nǎscutul nu poate fi ventilat şi intubat utilizarea ML este o alternativǎ eficientǎ[87-96].
III
7.11.10. Administrarea oxigenului Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenta sǎ administreze oxigen suplimentar dacǎ: – nou-nǎscutul este cianotic – este necesarǎ VPP[1,3-5,11,16,25,80]. A Argumentare Oxigenarea tisularǎ scǎzutǎ fiziologic din perioada de tranziţie feto-neonatalǎ este exacerbatǎ uneori în timpul naşterii determinând afectare sistemicǎ şi tisularǎ (hipoxie şi hipoxemie)[1,3-5,11,22,15]. Ib Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenta sǎ administreze oxigen cu concentraţie (FiO2) 100 % în timpul RN. A Argumentare Oxigenarea tisularǎ scǎzutǎ fiziologic în perioada de tranziţie feto-neonatalǎ este exacerbatǎ de problemele de la naştere sau în timpul naşterii determinând afectare sistemicǎ şi tisularǎ (hipoxie şi hipoxemie)[1,3-5,11,22,15]. Ib Opţiune Medicul poate folosi orice concentraţie de oxigen (de la 21% la 100%) pentru reanimarea nou-nǎscutului la termen sau aproape de termen, luǎnd decizii individualizate şi pe baza propriei experienţe. A Argumentare Reanimarea cu aer este sigurǎ, reduce mult mortalitatea şi morbiditatea neonatalǎ iar existenţa blenderelor de aer şi oxigen face posibilă administrarea oricărei concentraţii de oxigen de la 21 la 100%[1,16,22,25,28,44,97-105]. Ia Opţiune Medicul poate iniţia RN a prematurului cu concentraţii de oxigen sub 100 %. C Argumentare Resuscitarea nou-nǎscutului prematur cu FiO2 sub 100 % (ex. 30%) scade stresul oxidativ, inflamaţia si consecutiv nevoia de oxigen şi riscul de displazie bronhopulmonarǎ[106,107]. IV Standard Dacă medicul efectuează RN cu aer trebuie să dispună de surse de aer comprimat, sursă de oxigen şi blender. C Argumentare Sursele de oxigen şi aer şi blender-ul permit administrarea, la nevoie, a unui amestec variabil de oxigen şi aer[1,16,22,25,28,44,97-105]. IV Standard Medicul trebuie sǎ administreze oxigen suplimentar dacǎ nu existǎ o ameliorare dupǎ 90 de secunde de la iniţierea reanimǎrii dacă aceasta a fost iniţiată cu aer sau concentraţii de oxigen mai mici de 100%. C Argumentare Administrarea de oxigen suplimentar poate ameliora statusul clinic neonata
7.11.11. Masajul cardiac extern (MCE) Standard Douǎ persoane instruite în RN trebuie sǎ efectueze RN în momentul în care devine necesar şi MCE. C Argumentare MCE nu este eficient dacǎ plǎmânii nu sunt ventilaţi eficient de cǎtre a doua persoană, concordant cu MCE[1,3-5,11,14,15,18]. IV Standard Medicul sau asistenta care efectueazǎ compresiile toracice trebuie sǎ se plaseze lateral de nou-nǎscut. C Argumentare Această poziţie permite plasarea corectǎ a mâinilor pentru efectuarea MCE[1,35,11,14,15,19]. IV Standard Medicul sau asistenta care aplicǎ ventilaţie manualǎ trebuie sǎ stea la capul nou-nǎscutului. C Argumentare Poziţionarea la capul nou-nǎscutului este aleasǎ pentru a putea realiza o presiune de inflaţie corectǎ şi pentru a observa amplitudinea mişcǎrilor toracelui[1,3-5,11,14,15,19]. IV Standard Medicul sau asistenta trebuie să efectueze MCE folosind tehnica policelui sau tehnica celor douǎ degete. A Argumentare Ambele metode permit efectuarea unor compresii toracice eficiente[1,11,16,108-111]. Ib Standard Medicul sau asistenta trebuie sǎ realizeze compresiile toracice comprimând toracele în 1/3 inferioară a sternului, imediat sub linia mamelonarǎ. C Argumentare Poziţia cordului nou-nǎscutului este retrosternalǎ, imediat sub linia mamelonarǎ[1,11,16,108-111]. IV
20
Standard Medicul sau asistenta trebuie sǎ comprime cutia toracicǎ cu 1/3 din diametrul antero-posterior al acesteia (aproximativ 1-1,5 cm).
C
Argumentare O astfel de comprimare a toracelui asigură o compresie eficientǎ a cordului între stern şi coloana vertebralǎ, asigurând umplerea cordului cu sânge şi pomparea acestuia în arterele mari[1,16,22,25,28].
IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sǎ efecteze MCE concordant cu ventilaţia manualǎ, cu un raport de 3:1, efectuând 120 „evenimente”/minut (90 compresii şi 30 inflaţii).
C
Argumentare Acest raport asigurǎ o oxigenare eficientǎ prin maximizarea ventilaţiei la o FC optimǎ[1,16,22,112,113].
7.11.12. Medicaţie (anexa 7)
7.11.12.1. Adrenalina Standard Medicul trebuie sǎ indice administrarea intravenoasă de adrenalinǎ în doza de 0,01-0,03 mg/kg/doză (0,1-0,3 ml/kg/doză din soluţia 1:10000). B Argumentare Doze mai mari determinǎ hipertensiune exageratǎ, scǎderea funcţiei miocardice, afectare neurologică şi creşte riscul de hemoragie intraventriculară la prematuri[1,25,114-118]. IIa Standard Medicul trebuie sǎ administreze la nou-nǎscut adrenalină cu concentraţie de 1:10000. C Argumentare Sensibilitatea crescutǎ a vaselor nou-nǎscutului impune folosirea unor diluţii mai mari[1,3,4,6,7]. IV Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ administreze adrenalina pe sonda endotrahealǎ în doză de 0,03-0,1 mg/kg/doză (0,3-1 ml/kg/doză din soluţia 1:10000). B Argumentare Adrenalina administrată endotraheal este eficientǎ la doze mult mai mari (de 35 ori) decât dozele intravenoase
7.11.12.2. Volum-expanderi Standard Medicul trebuie sǎ indice administrarea unei prime doze de volum-expander în cantitate de 10-20 ml/kg atunci când e necesară umplerea patului vascular (vezi mai sus). C Argumentare Aceastǎ dozǎ este, în cele mai multe cazuri, suficientǎ pentru refacerea volemiei nou-născutului[1,3,4,6,7,11]. IV Optiune Medicul poate administra o a doua sau mai multe doze de volum-expanderi de 10 ml/kg dacǎ nu se obţine o ameliorare importantǎ dupǎ prima dozǎ. C Argumentare O pierdere volumetricǎ masivǎ se poate corecta prin administrarea suplimentarǎ de volum-expanderi[1,3,4,6,7,11]. IV Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ folosescǎ pentru terapia hipovolemiei nounăscutului urmǎtorii volum-expanderi: – ser fiziologic (NaCl 0,9%) – soluţie Ringer lactat[1,3,4,6,7,11,25,119,120]. A Argumentare Soluţiile izotonice cristaloide sunt cele mai eficiente şi mai lipsite de riscuri în obţinerea expansiunii volemice la nou-nǎscut (inclusiv prematur)[25,119-121]. Ib Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ foloseascǎ masǎ eritrocitarǎ OI Rh negativ pentru tratamentul hipovolemiei prin pierdere de sânge. C Argumentare Oxigenarea perifericǎ este eficientǎ la valori normale ale hemoglobinei, valori obţinute dintr-un volum de sânge fǎrǎ efecte antigenice[1,3,4,6,7,11,25,119,120]. IV Recomandare Se recomandǎ ca medicul să indice administrarea lentă a volum-expanderului, în 5-10 minute. C Argumentare Administrarea rapidǎ de volum-expanderi la nou-nǎscut, mai ales la prematuri, poate provoca hemoragii cerebrale
Opţiune Medicul trebuie sǎ administreze volum-expanderul în sistemul vascular (vena ombilicalǎ sau vena perifericǎ). C Argumentare Calea venoasǎ reprezintǎ calea cea mai fiziologică de refacere a volemiei[1,3,4,6,7,11]. IV Opţional Medicul poate administra volum-expanderul pe cale intraosoasǎ dacǎ nu s-a reuşit abordul unei linii venoase. C Argumentare Calea intraosoasǎ este mai uşor şi mai rapid de abordat
7.11.12.3. Bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) Recomandare Se recomandă ca bicarbonatul de sodiu să nu fie folosit în RN în sala de naşteri. B Argumentare Administrarea de bicarbonat de sodiu în timpul RN nu îmbunǎtǎţeşte Iia
21
supravieţuirea şi se asociazǎ cu risc crescut de hemoragie intraventriculară la prematur[22,25,118,122,123]. Opţiune Medicul poate indica administrarea de bicarbonat de sodiu în cadrul RN dacă nou-născutul prezintă acidoză metabolică evidenţiată prin analiza gazelor sangvine.
C
Argumentare Acidoza metabolicǎ nu se poate corecta singurǎ decât prin mecanisme care intrǎ lent în acţiune[22,25,118,122,123].
IV
Opţiune Medicul poate indica administrarea de bicabonat de sodiu în situaţia în care FC rămâne sub 60 bǎtăi/minut după administrarea a 2 doze de adrenalină.
C
Argumentare Alcalinizarea mediului sangvin face cordul mai receptiv la acţiunea adrenalinei[6,106,107].
7.11.12.4. Glucoza Recomandare Se recomandǎ ca medicul să indice administrarea intravenoasă a unui bolus de glucozǎ (cu concentraţie maximă a soluţiei glucozate administrate de 10%) de 250 mg/kg in timpul RN. C Argumentare Administrarea glucozei în perioada imediat postnatalǎ normalizeazǎ glicemia necesarǎ miocardului postasfixie. Glucoza se consumă rapid în caz de suferinţă hipoxică şi rezervele neonatale de glicogen sunt scăzute, mai ales la prematur şi nou-născutul mic pentru VG
7.12. Considerente etice Standard Medicul trebuie sǎ aplice în RN aceleaşi principii etice ca şi la copilul mare şi adult[6,11,124]. E Argumentare Nou-nǎscutul are aceleaşi drepturi ca oricare alt individ, indiferent de vârstǎ[11,124]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul sǎ informeze pǎrinţii despre secvenţa şi riscurile manevrelor de reanimare înainte de începerea RN dacă posibilitatea RN este anticipată şi să obţină consimţământul acestora[6,11,124]. C Argumentare Informarea prenatală a părinţilor în situaţiile în care nevoia de RN poate fi anticipată permite obţinerea consimţământului informat al părinţilor pentru efectuarea paşilor RN[11,124]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont cǎ fac excepţie urgenţele medicale care pun în pericol viaţa nou-nǎscutului[11,124]. C Argumentare Există situaţii neanticipate pentru informarea părinţilor şi obţinerea consimţământului informat pentru aplicarea procedurilor de RN[11,124]. IV Standard Medicul trebuie sǎ considere pǎrinţii ca fiind cele mai potrivite persoane – etic şi legal – pentru asumarea responsabilitǎţii şi luarea de decizii în ceea ce priveşte nou-nǎscutul[11,124]. C Argumentare Părinţii sunt rudele care au responsabilitate legalǎ privind viaţa nou-nǎscutului lor[6,7,11,124]. IV Standard Medicul trebuie sǎ ofere informaţii relevante, corecte şi oneste în limbaj corespunzǎtor privind riscurile şi beneficiile fiecǎrei opţiuni de tratament. C Argumentare Luarea unei decizii se face numai pe baza unei informǎri complete[6,7,11,124]. IV Standard Medicul trebuie să acorde pǎrinţilor timpul necesar pentru a analiza cu grijă fiecare opţiune, pentru a pune întrebări suplimentare şi a afla alte păreri. C Argumentare Orice persoană care îşi asumă responsabilităţi are dreptul la informaţie[1,6,7,11,124]. IV Standard Medicul trebuie sǎ ţina cont de faptul cǎ necesitatea reanimǎrii reprezintǎ deseori o urgenţǎ neaşteptatǎ, cu posibilităţi reduse de a primi consimţământul informat înaintea efectuării RN.
Argumentare Numai 50% din cazurile care necesitǎ RN pot fi anticipate înainte de naştere[1,6,7,11,124]. IV Standard Medicul trebuie sǎ aibǎ în vedere cǎ şi atunci când există posibilitatea întâlnirii cu părinţii, dubiile legate de severitatea malformaţiilor congenitale, VG exactă, şansele de supravieţuire, riscul unor handicapuri severe fac dificilă luarea de către părinţi a unei decizii în interesul copilului. C Argumentare O patologie neonatalǎ care pune în pericol viaţa sau care are prognostic neurologic şi de dezvoltare nefavorabil este greu acceptatǎ de pǎrinţi[1,6,7,11,124]. IV Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ ia în considerare situaţiile în care hotărârea părinţilor nu este rezonabilă şi nu este în interesul copilului (de exemplu în anencefalie). C
22
Argumentare O patologie severǎ cu debut intrauterin nu poate fi corectatǎ prin RN[1,6,7,11,124]. IV Standard Medicul trebuie sǎ evalueze înaintea iniţierii RN urmǎtoarele aspecte: – şansele de reuşită ale tratamentului – riscurile implicate în aplicarea sau neaplicarea tratamentului – mǎsura în care terapia, în cazul succesului, va prelungi viaţa – durerea şi disconfortul asociate cu terapia – calitatea anticipatǎ a vieţii nou-născutului cu şi fără tratament[125]. C Argumentare Orice tratament poate avea rezultate limitate, efecte adverse şi complicaţii[1,11,124]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul sǎ consulte comitetul de etică medicală al unităţii unde îşi desfǎşoarǎ activitatea pentru luarea unor decizii în concordanţǎ cu legislaţia existentǎ[1,11,124]. E Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ nu iniţieze reanimarea neonatalǎ în urmǎtoarele cazuri: – VG confirmatǎ sub 24 sǎptǎmâni sau GN sub 500g, fǎrǎ semne de viabilitate – anencefalie – trisomie 13 sau 18 confirmate[126-128]. B Argumentare Afecţiunile de mai sus sunt asociate cu o moarte prematură aproape sigură, iar la rarii supravieţuitori gradul de morbiditate este ridicat[1,127-128]. IIa Opţiune Medicul poate efectua RN în aceste situaţii doar la dorinţa pǎrinţilor, după informare corectă prealabilă şi cu consimţământul informat al acestora[1,11,127128]. C Argumentare Deciziile privind starea de sǎnǎtate a nou-nǎscutului trebuie luate de cǎtre pǎrinţii corect informaţii.
Recomandare Medicul trebuie sǎ evite să ia decizii definitive privind reanimarea înainte de naşterea unui nou-nǎscut cu afecţiuni asociate cu prognostic nesigur, cu şanse de supravieţuire minime şi/sau o rată a morbidităţii relativ ridicată (de exemplu VG de 23-25 săptămâni şi greutatea estimată ≤ 400g)[3,4,6,7,11,44]. C Argumentare Vârsta de gestaţie şi greutatea estimate anterior naşterii pot fi eronate, metodele de estimare având diferite marje de eroare[132,133]. IV Standard Medicul trebuie sǎ avertizeze pǎrinţii că deciziile de management neonatal anterioare naşterii se pot modifica în funcţie de starea copilului şi de evaluarea postnatalǎ a VG. IV Argumentare Trebuie avute în vedere incertitudinile legate de VG (erori de 1-2 săptămâni) şi greutatea estimată (erori de 100-200 g) şi posibila implicare a restricţiei de creştere intrauterinǎ[3,4,6,7,11,44,132,133]. C Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ înceteze eforturile de RN dacă nu apar bătăi cardiace după 10 minute de la iniţierea acesteia. B Argumentare Date curente arată că după 10 minute de asistolie, nou-născuţii au şanse minime de supravieţuire sau supravieţuiesc cu handicapuri severe
8. Monitorizare
Standard Medicul şi asistenta trebuie sǎ monitorizeze în secţia de terapie intensivǎ neonatală (TINN) orice nou-nǎscut care a necesitat măsuri avansate de RN (anexa 6).
Argumentare Orice nou nǎscut ce a necesitat RN poate prezenta complicaţii datorate asfixiei perinatale[3,4,6,7,11,14,15,44,45].
9. Aspecte administrative
9.1. Pregǎtirea pentru reanimarea neonatalǎ Standard La solicitarea obstetricianului sau moaşei, un cadru medical instruit în RN trebuie să fie prezent în sala de naştere la fiecare naştere. C Argumentare Prezenţa în sala de naşteri a unei persoane instruite în RN creşte şansele de supravieţuire fără sechele ale nou-născutului cu asfixie sau dificultăţi de adaptare la viaţa extrauterină la naştere[1-7,11]. IV
Standard O persoană instruită în RN (medic sau asistentă de neonatologie/pediatrie ori medic sau asistentă de obstetrică-ginecologie sau moaşă) trebuie să fie prezentă în sala de naştere la toate naşterile cunoscute cu risc.
C
Argumentare Prezenţa în sala de naşteri a cel puţin unei persoane instruite în RN, indiferent de specialitatea acesteia, creşte şansele de supravieţuire fără sechele ale nounăscutului cu asfixie sau dificultăţi de adaptare la viaţa extrauterină la naştere. Din sarcinile cu risc pot rezulta nou născuţi cu risc care necesită RN[1-7,11].
IV
Standard
Medicul trebuie sǎ efectueze înainte de reanimare urmǎtoarele: – creşterea temperaturii în spaţiul de reanimare – verificarea şi pregătirea echipamentului necesar reanimării.
Argumentare Echipamentul gata pregatit in stare de functionare scade riscul accentuării şi/sau prelungirii asfixiei
9.2. Aspecte instituţionale Standard La nivelul fiecǎrei unitǎţi spitaliceşti unde au loc naşteri trebuie sǎ existe o echipa de RN[1-7,11]. C Argumentare Numai în 50% din naşteri se poate prevedea necesitatea RN iar prezenţa personalului medical instruit în RN creşte rata de succes a RN şi scade riscul de deces neonatal şi de morbidităţi asociate asfixiei neonatale[3-7,11,14,15,44]. IV Standard Fiecare membru al echipei de RN trebuie sǎ-şi cunoascǎ bine responsabilitǎţile[3-7,11,14,15,44]. E Standard
Echipa de RN trebuie să îşi asume următoarele responsabilităţi: – instruire periodicǎ şi permanentă a medicilor şi asistentelor care efectueazǎ RN – asigurarea prezenţei unei echipe de RN pentru sala de naşteri (saloane de expulzie şi sala de operaţii cezariene) – anunţarea din timp a echipei de RN pentru a fi prezentă la naştere. – verificarea funcţionalităţii echipamentului de reanimare anterior momentului naşterii[1]. E Opţiune În maternitǎţile de nivel I care nu au în schema de functionare medic neonatolog (sau anestezist instruit în RN) reanimarea nu se poate realiza decât pânǎ la intubaţia orotrahealǎ. E Argumentare Intubaţia trahealǎ nu poate fi practicatǎ decât de medicii cu specialitatea sau competenţă în neonatologie şi/sau terapie intensivǎ. E Standard Fiecare unitate sanitară în care se desfăşoară naşteri trebuie să asigure un spaţiu în care să se efectueze reanimarea care trebuie să îndeplinească următoarele criterii[3,4,11,18,134,135]: – amplasare în sala de naşteri sau în apropierea ei – amenajare într-o camera înaltă (pentru instalarea mesei de reanimare cu căldură radiantă) dotată cu sursă de oxigen, aer medical, aspiraţie şi asigurată cu temperaturǎ constantǎ (25-26oC)[16,18,22,134] – sǎ aibǎ un spaţiu special pentru depozitarea medicamentelor folosite în RN, cu accesibilitate maximă – sa aibǎ un protocol scris pentru cunoaşterea şi practicarea corectă a RN care să cuprindă şi responsabilităţile fiecărui membru al echipei[1,50]. C Argumentare Aceastǎ organizare asigurǎ efectuarea promptǎ a RN într-un climat cu temperaturǎ optimǎ pentru nou-nǎscut[1,50]. IV Standard Fiecare unitate sanitară în care se desfăşoară naşteri trebuie să aibă protocoale prin care să statuteze următoarea secvenţialitate a acţiunilor în cazul anunţării naşterii unui nou-născut care necesită RN: – anunţarea echipei de RN în timp util – efectuarea anamnezei sarcinii şi travaliului cu identificarea din foaia de observaţie maternă a aspectelor perinatale care pot conduce la asfixie – discuţie antenatală cu părinţii pentru prezentarea riscurilor la care poate fi expus nou-născutul.
Argumentare Jumǎtate din nou-nǎscutii care necesitǎ RN pot fi identificaţi pe baza anamnezei sarcinii şi travaliului[3-7,11,14,15,44]. IV Recomandare Se recomandă ca fiecare secţie de nou-născuţi sau unitate sanitară care asigură asistenţă medicală la naştere (inclusiv staţiile de ambulanţă) să redacteze protocoale proprii având la bază standardele cuprinse în prezentul ghid.
Recomandare Se recomandă ca fiecare medic de familie şi asistentele medicilor de familie să se instruiască privind măsurile de RN pentru a putea oferi asistenţă promptă şi corectă nou-născutului născut la domiciliu.
10. Bibliografie
1. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038 2. Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Ed Philadelphia 2008; 723-728 3. Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 59-86, 142-146 4. Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed St Louis MO Mosby 2006; 483-596 5. Ghid de reanimare neonatalǎ al Asociaţiei de Neonatologie din România. 2004. 6. Rennie J: Roberton’s textbook of neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112, 219-241, 267-280, 355-368 7. Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. In Gomella TL: Lange, 6th Lange Clinical Science Ed 2009; 15-30, 43-68, 192-199, 217-219, 224 8. World Health Organization: International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115 9. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379 10. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 11. Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation. 5th Ed Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics and American Heart Association 2006; 12. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M: Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxicischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F152-F155 13. Santina AZ, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Updated: Nov 19, 2009 http://emedicine.medscape.com/article/973501-followup; accesat februarie 2010 14. Resuscitation Council (UK): Resuscitation guidelines. Resuscitation Council (UK), London 2000; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010 15. Resuscitation Council (UK). Newborn life support provider course manual. Resuscitation Council (UK), London 2001; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010 16. Van den Dungen FAM, van Veenendaal MB, Mulder ALM: A Dutch consensus. Eur J Pediatr 2009; DOi 10.1007/s00431-009-1091-0 17. Resuscitation Council (UK) Resuscitation Guidelines 2005; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010 18. Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D et al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2000; 106: E29 19. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez A, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 67: S97-S133 20. Stephenson J, Du J, Tk O: The effect if cooling on blood gas tensions in newborn infants. J Pediatr 1970; 76: 848-852 21. Gandy GM, Adamsons Jr K, Cunningham N, Silverman WA, James LS: Thermal environment and acid— base homeostasis in human infants during the first few hours of life. J Clin Invest 1964; 43: 751-758 22. Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908 23. World Health Organization: Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. World Health Organization, Geneva 2006; ISBN 9241546700; http//www.who.int/child-adolescenthealth/publications/ CHILD_HEALTH/PB.htm; accesat februarie 2010 24. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM et al: Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicenter,randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597602 25. M Escobedo: Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation Review. J of Perinatology 2008; 28: S35-S40 26. Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42 27. Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42, v-vi
25
28. Morley C: New Australian neonatal resuscitation guidelines. J of Pediatrics and child Health 2007; 43: 6-8 29. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852 30. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110 31. Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736 32. Yoder BA: Meconium-stained amniotic fluid and respiratory complications: impact of selective tracheal suction. Obstet Gynecol 1994; 83: 77-84 33. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al: Delivery room management of the apparently vigorous meconiumstained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000; 105: 1-7 34. Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500. DOI:10.1002/14651858.CD000500 35. Kamlin CO, O’Donnell CP, Everest NJ et al: Accuracy of clinical assessment of infant heart rate in the delivery room. Resuscitation 2006; 71: 319-321 36. Owen CJ, Wyllie JP: Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation 2004; 60: 213-217 37. Ziino AJA, Davies MW, Davis PG. Epinephrine for the resuscitation of apparently stillborn or extremely bradycardic newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003849. DOI: 10.1002/14651858.CD003849 38. Ralston SH, Voorhees WD, Babbs CF: Intrapulmonary epinephrine during prolonged cardiopulmonary resuscitation: improved regional blood flow and resuscitation in dogs. Ann Emerg Med 1984; 13: 79-86 39. Ralston SH, Tacker WA, Showen L, Carter A, Babbs CF: Endotracheal versus intravenous epinephrine during electromechanical dissociation with CPR in dogs. Ann Emerg Med 1985; 14: 1044-1048 40. Redding JS, Pearson JW: Metabolic acidosis: a factor in cardiac resuscitation. South Med J 1967; 60: 926932 41. Kleinman ME, Oh W, Stonestreet BS: Comparison of intravenous and endotracheal epinephrine during cardiopulmonary resuscitation in newborn piglets. Crit Care Med 1999; 27: 2748-2754 42. Barber CA, Wyckoff MH: Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics 2006; 118: 1028-1034 43. Wyckoff M, Garcia D, Margraf L, Perlman J, Laptook A: Randomized trial of volume infusion during resuscitation of asphyxiated neonatal piglets. Pediatr Res 2007; 61(4): 415-420 44. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an inter-national controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics 1998; 102: E1 45. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110 46. Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513 47. Mota Silveira S, Goncalves de Mello M, De Arruda Vidal S et al: Hypothermia on admission: a risk factor for death in newborns referred to the Pernambuco Institute of Mother and Child Health. J Trop Pediatr 2003; 49: 115-120 48. Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK et al: The transparent baby bag. A shield gainst heat loss. N Engl J Med 1971; 284: 121-124 49. Knobel RB, Vohra S, Lehmann CU: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: a national survey of newborn intensive care units. J Perinatol 2005; 25: 514-518 50. Vohra S, Roberts RS, Zhang B et al: Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 145: 750-753 51. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI:10.1002/14651858.CD004210.pub3 52. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Sunita A: Heat Loss Prevention: A Systematic Review of Occlusive Skin Wrap for Premature Neonates. Journal of Perinatology 2005; 25: 763-769 53. Vohra MD, Vohra S, Frent G, Campbell V et al: Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 547-551 54. Dietrich WD, Alonso O, Halley M, Busto R: Delayed posttraumatic brain hyperthermia worsens outcome after fluid percussion brain injury: a light and electron microscopic study inrats. Neurosurgery. 1996; 38: 533-541 55. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J: ILCOR Advisory Statement: Resuscitation Of The Newly Born Infant – An Advisory Statement From the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation, Resuscitation 1999; 40(2): 71-88 56. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852 57. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110 58. Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736 59. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852
26
60. Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736 61. O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG et al: Clinical assessment of infant colour at delivery. Arch Dis Child 2007; 92: F465-467 62. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N: Oxygen saturation trends immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 590-594 63. Karsdon J, Stijnen T, Berger HM: The effect of a manometer on the mean airway pressure during hand ventilation, an in vitro study. Eur J Pediatr 1989; 148: 574-576 64. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493 65. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW: Physiologic responses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr 1981; 99: 635-639 66. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE: Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol 1986; 2: 189-193 67. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE: Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr 1979; 95: 1031-1036 68. Mortola JP, Fisher JT, Smith JB, Fox GS, Weeks S, Willis D: Onset of respiration in infants delivered by cesarean section. J Appl Physiol 1982; 52: 716-724 69. Hull D: Lung expansion and ventilation during resuscitation of asphyxiated newborn infants. J Pediatr 1969; 75: 47-58 70. Upton CJ, Milner AD: Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag. Arch Dis Child 1991; 66: 39-42 71. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE: Physiological responses of the newborn infant to resuscitation. Arch Dis Child 1979; 54: 492-498 72. Milner AD, Vyas H, Hopkin IE: Efficacy of facemask resuscitation at birth. BMJ 1984; 289: 1563–1565 73. Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed. Universitara Carol Davila Bucuresti 2009; 56-61 74. Halamek LP, Morley C: Continuous positive airway pressure during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 83-98 75. Pas AB, Walther FJ: A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. Pediatrics 2007; 120: 322-329 76. Allwood AC, Madar RJ, Baumer JH, Readdy L, Wright D: Changes in resuscitation practice at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F375-F379 77. Hoskyns EW, Milner AD, Hopkin IE: A simple method of face mask resuscitation at birth. Arch Dis Child 1987; 62: 376-378 78. Cole AF, Rolbin SH, Hew EM, Pynn S: An improved ventilator system for delivery-room management of the newborn. Anesthesiology 1979; 51: 356-358 79. Kanter RK: Evaluation of mask-bag ventilation in resuscitation of infants. Am J Dis Child 1987; 141: 761-763 80. Short J: Textbook of Neonatal Resuscitation. 5th Ed. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village, IL, 2006; 81. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ: The pediatric disposable endtidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol 1999; 19: 110-113 82. Bhende MS, Thompson AE: Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pedatrics 1995; 95: 395-399 83. Repetto JE, Donohue PCP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM: Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001; 21: 284-287 84. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A: The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol 1995; 19: 262-268 85. Bhende MS, Karasic DG, Karasic RB: End-tidal carbon dioxide changes during cardiopulmonary resuscitation after experimental asphyxial cardiac arrest. Am J Emerg Med 1996; 14: 349-350 86. Wyllie J, Carlo WA: The role of carbon dioxide detectors for confirmation of endotracheal tube position. Clin Perinatol 2006; 33: 111-119 87. Esmail N, Saleh M, Ali A: Laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation. Egyptian J Anesthesiol 2002; 18: 115-121 88. Gandini D, Brimacombe JR: Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg 1999; 89: 642-643 89. Brimacombe J, Gandini D: Airway rescue and drug delivery in an 800 g neonate with the laryngeal mask airway. Paediatr Anaesth 1999; 9: 178 90. Lonnqvist PA: Successful use of laryngeal mask airway in lowweight expremature infants with bronchopulmonary dysplasia undergoing cryotherapy for retinopathy of the premature. Anesthesiology 1995; 83: 422-424 91. Paterson SJ, Byrne PJ, Molesky MG, Seal RF, Finucane BT: Neonatal resuscitation using the laryngeal mask airway. Anesthesiology 1994; 80: 1248-1253 92. Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L: Laryngeal mask airway in neonatal resuscitation: a survey of current practice and perceived role by anaesthesiologists and paediatricians. Resuscitation 2004; 60: 291-296 93. Hansen TG, Joensen H, Henneberg SW, Hole P: Laryngeal mask airway guided tracheal intubation in a neonate with the Pierre Robin syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 129-
94. Osses H, Poblete M, Asenjo F: Laryngeal mask for difficult intubation in children. Paediatr Anaesth 1999; 9: 399-401 95. Stocks RM, Egerman R, Thompson JW, Peery M: Airway management of the severely retrognathic child: use of the laryngeal mask airway. Ear Nose Throat J 2002; 81: 223-226 96. Singh R, Mohan CVR, Taxak S: Controlled trial to evaluate the use of LMA for neonatal resuscitation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2005; 21: 303-306 97. Morley C, Davis P: Advances in neonatal resuscitation: suporting transtion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-F336 98. Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, Garcia-Sala F, Vina J: Oxidative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003; 142: 240-246 99. Ramji S, Rasaily R, Mishra PK, Narang A, Jayam S, Kapoor AN et al: Resuscitation of asphyxiated newborns with room air or 100% oxygen at birth: a multicentric clinical trial. Indian Pediatr 2003; 40: 510-517 100. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S, Hernandez EA, Vento M et al: Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics 2003; 112: 296-300 101. Tan A, Schulz A, O’Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth (Cochrane review). John Wiley & Sons Ltd: Chichester UK 2004; 102. Davis PG, Tan A, O’Donnel CPF, Schultz A: Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-1333 103. Tan A, Schulze AA, O’Donnell CPF, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002273. DOI: 10.1002/14651858.CD002273.pub3 104. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M: Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology 2008; 94:176-182 105. Tan A, Schulze A, O’Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth (Review). Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal 2006; 1: 331 106. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Sáenz P, Gimeno A, Moro M, Vento M: Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881 107. Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I et al: Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics 2009; 124(3): e439-e449 108. Thaler MM, Stobie GH: An improved technique of external cardiac compression in infants and young children. N Engl J Med 1963; 269: 606-610 109. David R: Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics 1988; 81: 552-554 110. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS: Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993; 22: 240-243 111. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R: A randomized, controlled trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1: 65-67 112. Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC et al: Blood flow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infant pigs. Pediatr Res 1989; 26: 558-564 113. Wyckoff MH, Berg RA: Optimizing chest compressions during delivery-room resuscitation. Semin in Fetal & Neonatal Medicine 2008; 13: 410-415 114. Berg RA, Otto CW, Kern KB et al: A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996; 24: 1695-1700 115. Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J: Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs. Resuscitation 1993; 25: 235-244 116. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA: A comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 350: 1722-1730 117. Patterson MD, Boenning DA, Klein BL et al: The use of high-dose epinephrine for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital interventions. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 227-237 118. Wyckoff MH, Perlman JM: Use of high-dose epinephrine and sodium bicarbonate during neonatal resuscitation: is there proven benefit? Clin Perinatol 2006; 33: 141-152 119. So KW, Fok TF, Ng PC, Wong WW, Cheung KL: Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76: F43.F46 120. Oca MJ, Nelson M, Donn SM: Randomized trial of normal saline versus 5% albumin for the treatment of neonatal hypotension. J Perinatol 2003; 23: 473-476 121. Emery EF, Greenough A, Gamsu HR: Randomised controlled trial of colloid infusions in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child 1992; 67: 1185-1188 122. Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A: A randomized controlled trial of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223 123. Murki S, Kumar P, Lingappa L, Narang A: Effect of a single dose of sodium bicarbonate given during neonatal resuscitation at birth on the acid – base status on first day of life. J Perinatol 2004; 24: 696-699 124. Legea 272/2004 privind protecţia şi promovarea drepturilor copilului. Secţiunea 3: Sănătatea şi bunăstarea copilului, Monitorul Oficial, partea I nr 577/23.06.2004 125. American Medical Association, Council on Etical and Judicial Affairs: Code of Medical Ethics Current Oppinions with Annotations, 2004-2005 Ed Chicago, IL; 92: (sect 2.215) 126. Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D: Tables for predicting survival for preterm births are updated. BMJ 2003; 327: 872
127. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D: Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and longterm outcome. J Pediatr 1991; 118: 778–782 128. Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM: Outcome after successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1210-1214 129. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W. Base administration or fluid bolus for preventing morbidity and mortality in preterm infants with metabolic acidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003215. DOI:10.1002/14651858.CD003215.pub2 130. Stola A, Schulman J, Perlman J: Initiating delivery room stabilization/resuscitation in very low birth weight (VLBW) infants with an FiO2 less than 100% is feasible. J Perinatol. 2009; 29(8): 548-552 131. Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380 132. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379 133. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 134. WHO: Thermal protection of the newborn; a practical guide. 2007; www.who.int/reproductivehealth/publications; accesat februarie 2010 135. Ministry of Health: National guidelines for quality obstetrics and perinatal care. Ministry of Health, Division of Reproductive Health, Kenya 2002; 136. Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T: Diminished neuronal damage in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling following cerebral ischemia. Acta Neuropathol (Berl) 1996; 92: 447-453 137. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR: The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671 138. Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513 139. Dean JM, Koehler RC, Schleien CL et al: Age-related effects of compression rate and duration in cardiopulmonary resuscitation. J Appl Physiol 1990; 68: 554-560 140. De Leeuw R, Cuttini M, Nadai M et al: Treatment choices for extremely preterm infants: an international perspective. J Pediatr 2000; 137: 608-616 141. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C: Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49: 299-305 142. Gibbs J, Newson T, Williams J, Davidson DC: Naloxone hazard in infant of opioid abuser. Lancet 1989; 2(8655): 159-160 143. Guinsburg R, Wyckoff MH: Naloxone during neonatal resuscitation: acknowledging the unknown. Clin Perinatol 2006; 33: 121-132 144. Kopelman LM, Irons TG, Kopelman AE: Neonatologists judge the “Baby Doe” regulations. N Engl J Med 1988; 318: 677-683 145. Lee SK, Penner PL, Cox M: Comparison of the attitudes of health care professionals and parents toward active treatment of very low birth weight infants. Pediatrics 1991; 88: 110-114 146. MacDonald, Mhairi G: Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4th Ed Lippincott Williams & Wilkins 2007; 292-298, 157-185 147. O’Donnell CPF, Davis PG, Lau R, Dargaville PA, Doyle LW, Morley CJ: Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F392F396 148. Orlowski JP: Optimum position for external cardiac compression in infants and young children. Ann Emerg Med 1986; 15: 667-673 149. Phillips GW, Zideman DA: Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1986; 1(8488): 1024-1025 150. Todres ID, Rogers MC: Methods of external cardiac massage in the newborn infant. J Pediatr 1975; 86: 781782 151. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcya-Sala F, Pallardo FV, Vina J: Resuscitation with room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates. Pediatrics 2001; 107: 642647 152. Vohra S, Frent G, Campbell V et al: Effect of polyethylene occlusive skin rapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 547-551 153. Wyckoff MH, Wyllie J: Endotracheal delivery of medications during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 153-160 154. Wiswell TE: Neonatal Resuscitation. Respir Care 2003; 48(3): 288-294 155. Young T: Neofax. 22th Ed Physicians’ Desk Reference Inc 2009; 156. Premji SS: Enteral feeding for high-risk neonates: a digest for nurses into putative risk and benefits to ensure safe and comfortable care. J Perinat Neonat Nurs 2005; 19: 59-71 157. Ellett MLC, Croffie JMB, Cohen MD, Perkins SM: Gastric tube placement in young children. Clin Nurs Res 2005; 14: 238-252
158. Molloy EJ, Deakins K: Are carbon dioxide detectors useful in neonates? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F295-F298 159. Osborn DA, Evans NJ. Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD002055. DOI: 10.1002/14651858.CD002055.pub2 160. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M et al: A role of end-tidal CO2 monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth. J Perinat Med 2009;37: 79– 84 161. O’Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Endotracheal intubation versus face mask for newborns resuscitated with positive pressure ventilation at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004948. DOI:10.1002/14651858.CD004948 162. Lemyre B, Cheng R, Gaboury I: Atropine, fentanyl and succinylcholine for non-urgent intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; doi:10.1136/adc.2008.146068 163. O’Donnell CPF, Kamlin COF, Davis PG, Morley CJ: Endotracheal Intubation Attempts During Neonatal Resuscitation: Success Rates, Duration, and Adverse Effects. Pediatrics 2006; 117: 16-21 164. Leone TA, Rich W, Finer NN: Neonatal intubation: success of pediatric trainees. The J of Pediatr 2005; 146(5): 638-641 165. O’Donnell CPF,Davis PG,Morley CJ.Manual ventilation devices for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004949. DOI: 10.1002/14651858.CD004949 166. Latini G: Potential hazards of exposure to di-(2-ethylhexyl)-phthalate in babies. Biol Neonate. 2000; 78: 269 167. Trevisanuto D, Micaglio M, Ferrarese P, Zanardo V: The laryngeal mask airway: potential applications in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F485–F489 168. Berglund S, Norman M, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S: Neonatal resuscitation after severe asphyxia – a critical evaluation of 177 Swedish cases. Acta Pædiatrica 2008; 97: 714-719 169. O’Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Positive end-expiratory pressure for resuscitation of newborn infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD004341. DOI: 10.1002/14651858.CD004341.pub2 170. Leone TA, Rich W, Finer NN: A Survey of Delivery Room Resuscitation Practices in the United States. Pediatrics 2006; 117: e164-e175 171. Morley CJ, Davis PG: Advances in neonatal resuscitation: supporting transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-F336 172. Martin RJ, Bookatz GB, Gelfand SL et al: Consequences of Neonatal Resuscitation with Supplemental Oxygen. Semin Perinatol 2008; 32: 355-366 173. Farrer K: Resuscitation of the newborn. Curr Obstet & Gynaecol 2006; 16: 134-140 174. de Almeida MFB, Guinsburg R, da Costa J, Anchieta LM, Freire LMS, Campos Jr L: Resuscitative procedures at birth in late preterm infants. J of Perinatol 2007; 27: 761-765; 175. O’Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Sustained inflations for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004953. DOI: 10.1002/14651858.CD004953 176. Osborn DA, Evans NJ. Early volume expansion versus inotrope for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD002056. DOI: 10.1002/14651858.CD002056 177. Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500. DOI: 10.1002/14651858.CD000500 178. Joynt C, Bigam DL, Charrois G et al: Milrinone, dobutamine or epinephrine use in asphyxiated newborn pigs resuscitated with 100% oxygen. Intensive Care Med 2009; DOI 10.1007/s00134-010-1820-x 179. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub3 180. Lane B, Finer N, Rich F: Duration of intubation attempts during neonatal resuscitation. J Pediatr 2004; 145: 67-70 181. Aly H, Massaro AN, Patel K, El-Mohandes AAE: Is It Safer to Intubate Premature Infants in the Delivery Room? Pediatrics 2005; 115: 1660-1665 182. Grein AJ, Weiner GM. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003314. DOI: 10.1002/14651858.CD003314.pub2 183. Ross MG: Meconium Aspiration Syndrome – More Than Intrapartum Meconium. NEMJ 2005; 353: 9
30
184. van Ierland Z, de Boer M, de Beaufort AJ: Meconium-stained amniotic fluid: discharge vigorous newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F69-F71 185. Lai M, Inglis GDT, Hose K, Jardine LA,DaviesMW.Methods for securing endotracheal tubes in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007805. DOI: 10.1002/14651858.CD007805 186. Sandri F, Ancora G, Lanzoni A, Tagliabue P, Colnaghi M, Ventura ML et al: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28–31 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: 394-398 187. Flenady V, Woodgate PG. Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435 188. Neal D, Stewart D, Grant CC: Nurse-led newborn resuscitation in an urban neonatal unit. Acta Pædiatrica 2008; 97:1620-1624 189. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493 190. American Heart Association. Pediatric Basic and Advanced Life Support. Circulation 2005; 112: 73-90 191. O’Donnell CPF, Gibson AT, Davis PG: Pinching, electrocution, ravens’ beaks, and positive pressure ventilation: a brief history of neonatal resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F369-F373 192. Kapoor SH, Kapoor D: Neonatal resuscitation. Indian J Crit Care 2007; 11(2): 81-89 193. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of Asphyxiated Newborn Infants With Room Air or Oxygen: An International Controlled Trial: The Resair 2 Study. Pediatrics 1998; 102(1): e1 194. Beveridge CJE, Wilkinson AR. Sodium bicarbonate infusion during resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004864. DOI: 10.1002/14651858.CD004864.pub2 195. Karlsen KA: The STABLE program. Ed. a 5-a tradusǎ în limba românǎ. Editura Irecson 2007; 22-27 196. Keenan WJ: Neonatal Resuscitation: What Role for Volume Expansion? Pediatrics 2005; 115(4): 1072-1073 197. Saugstad OD, Ramji R, Vento M: Oxygen for Newborn Resuscitation: How Much Is Enough? Pediatrics 2006; 118(2): 789-792 198. Vento M, Sastre J, Asensi MA, Vina J: Room-Air Resuscitation Causes Less Damage to Heart and Kidney than 100% Oxygen. Amer J Respir Crit Care Med 2005; 172:1393–1398 199. Ringer, Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Myra Wyckoff and Jeanette Zaichkin George Little, Jane E. McGowan, Barbara Nightengale, Mildred M. Ramirez, Steven Fairchild, John Gallagher, Mary Fran Hazinski, Louis P. Halamek, Praveen Kumar, John Kattwinkel, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen. Special Report_Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics doi: 10.1542/peds.20102972E; published online Oct 18, 2010;
11. Anexe
11.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens
11.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
11.3. Anexa 3. Factori de risc asociaţi naşterii
11.4. Anexa 4. Tabel 1. Dispozitive de ventilaţie manuală Tabel 2. Intubaţia endotrahealǎ
11.5. Anexa 5. Tabel 1. Situaţii speciale în resuscitarea neonatală Tabel 2. Reanimarea şi îngrijirea prematurului
11.6. Anexa 6. Îngrijirea postreanimare
11.7. Anexa 7. Medicaţia utilizatǎ în reanimarea neonatalǎ
11.8. Anexa 8. Echipamentul şi medicaţia necesare pentru reanimare
11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale pentru reanimarea neonatală
11.10. Anexa 10. Minifarmacopee
11.11. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatală
11.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens
Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti
Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti
Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, Bucureşti
Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu
Invitat
Dr. Mihai Horga – UNFPA
Nicu Fota – CRED
Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 5-6 martie 2010
Prof. Dr. Silvia Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti
Prof. Dr. Ilie Constantin – Maternitatea Bega, Timişoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Conf. Dr. Valeria Filip – Maternitatea Oradea
Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Spitalul Clinic Obstetrică-Ginecologie 2 Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara
Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti
Dr. Monika Rusneac – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, Bucureşti
Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, Bucureşti
Dr. Maria Livia Ognean – Spital Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu
Dr. Roxana Iliescu – Fundaţia Cred
Invitaţi
Nicu Fota – Fundaţia Cred
Dr. Gabriela Cristişor, MS UMP APL2
11.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
11.3. Anexa 3. Factori de risc asociaţi naşterii. Factorii de risc antepartum Factorii de risc intrapartum Materni • Diabetul matern • Hipertensiunea indusă de sarcină • Hipertensiunea arterială cronică • Sângerare în trimestrul 2 sau 3 • Infecţie maternă • Boli materne cardiace, renale, pulmonare, tiroidiene sau neurologice • Ruptura prematură de membrane • Medicaţie a mamei de exemplu: magneziu, betablocante, rezerpina, carbonat de litiu • Toxicomania maternă, etilism cronic • Sarcina neurmărită • Vârsta mamei sub 16 sau peste 35 ani Fetali • Hidrops fetal • Sarcină depăşită (≥ 42 săptămâni) • Sarcină multiplă • Discrepanţa dintre VG şi greutatea estimată la făt (greutate estimată < 2000 g) • Malformaţii sau anomalii fetale • Anemie fetală sau izoimunizare • Moarte fetală sau neonatală în antecedente • Polihidramnios • Oligohidramnios • Activitate fetală diminuată
• Prezentaţie pelviană sau altă prezentaţie anormală a nou-născutului • Naşterea prematură (< 36 săptămâni) • Travaliu prelungit (> 24 ore) • Prelungirea stadiului 2 al travaliului (> 2 ore) • Bradicardie fetală persistentă • Ritm anormal al bătăilor cordului fetal • pH scalp fetal ≤ 7,2 • Lichid amniotic meconial • Prolabare de cordon • Decolare de placentă • Sângerare intrapartum semnificativă • Operaţie cezariană de urgenţă • Aplicaţie de forceps sau vid-extractor • Naşterea precipitată • Corioamniotita • Ruptura prematură de membrane (> 18 ore înainte de naştere) • Făt macrosom • Anestezie generală • Tetanie uterină • Narcotice administrate mamei cu mai puţin de 4 ore înainte de naştere • Placenta praevia
11.4. Anexa 4
Tabel 1. Dispozitive de ventilaţie manuală (adaptat dupǎ Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation 2006[11]) Caracteristica
Balonul autogonflabil Balonul destins de flux (de anestezie) Resuscitatorul cu piesă în T Modalitate de conectare la cǎile aeriene neonatale – mascǎ facialǎ – direct la sondǎ endotrahealǎ – mascǎ facialǎ – direct la sondǎ endotrahealǎ – mascǎ facialǎ – direct la sondǎ endotrahealǎ Dependenţa de o sursǎ de gaz pentru a funcţiona NU DA DA Concentraţia de oxigen • FiO2 de 90100% • variabilă • numai cu rezervor • numai cu blender şi rezervor • aproximativ 40% oxigen furnizat fără rezervor ataşat • da • numai cu blender • da • numai cu blender Posibilitatea administrǎrii oxigenului în flux liber NU DA DA Presiunea inspiratorie maximă
Presiunea de compresie a balonului, opţional măsurată cu manometrul Presiunea de compresie a balonului măsurată cu manometrul Presiunea inspiratorie maximă determinată prin parametrii ajustabili mecanic Presiunea de la sfârşitul Nu există control direct (decât dacă există valvă Ajustarea valvei de control a fluxului Controlul presiunii de la sfârşitul expirului (PEEP) de PEEP ataşată) Aprecierea complianţei pulmonare DA DA NU Posibilitatea modificǎrii presiunilor în timpul RN Imediat, după necesitǎţi (aprecierea de cǎtre reanimator a complianţei pulmonare) Imediat, dupǎ necesitǎţi (aprecierea complianţei pulmonare) – necesitǎ fixarea PIP şi PEEP înainte de RN – mai dificilǎ în timpul RN Timpul inspirator
Durata compresiei Durata compresiei Durata: cât este acoperitǎ valva de PEEP Posibilitatea administrǎrii CPAP NU DA DA Caracteristici de siguranţă • valvă de supra-presiune • opţional manometru • manometru • valvă de eliberare a presiunii maxime • manometru
Tabel 2. Intubaţia endotrahealǎ[3,6,7,11]
1. Indicaţii
1.1. Absolute – prezenţa lichidului amniotic meconial la nou-nǎscutul cu depresie respiratorie, hipoton sau cu FC scazutǎ – hernie diafragmatică diagnosticatǎ antenatal sau suspicionatǎ clinic 1.2 Relative/recomandate – prematuritate extremǎ – ventilaţia corectǎ cu presiune pozitivă pe mască şi balon: • este necesară mai mult de câteva minute • nu are drept rezultat îmbunătăţirea stării clinice • nu determinǎ o expansiune toracică adecvată – este nevoie de MCE 2. Alegerea sondei cu diametru adecvat Mărimea sondei (mm) (diametrul intern) Greutatea la naştere (grame) Vârsta gestaţională (săptămâni) 2,5 sub 1000 sub 28 3,0 1000-2000 28-34 3,5 2000-3000 34-38 3,5-4,0 peste 3000 peste 38 3. Alegerea lamei adecvate de laringoscop Greutate la naştere Prematuri (< 1500 g) Prematuri cu GN > 1500g Nou nǎscut la termen (GN > 2500 g) Mărimea lamei Miller (dreaptă) 00 0 1 4. Profunzimea introducerii sondei – reperul la buza superioarǎ = GN (kg) + 6 Reguli orientative: – introducerea sondei de intubaţie cu maxim 1-2 cm sub corzile vocale Vârsta gestaţională (săptǎmâni)
Greutatea (grame)
Adâncimea sondei de la buza superioarǎ a nou-nǎscutului (cm) sub 28
sub 1000 6 (GN < 750 g) – 7
28-34
1000-2000
7-8
34-38
2000-3000
8-9
35
peste 38 peste 3000
9-10
5. Semne ale intubaţiei în trahee • îmbunătaţirea FC şi a coloraţiei • zgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonare, dar slabe sau absente în epigastru • lipsa distensiei gastrice odată cu ventilaţia • condensare de vapori în interiorul sondei în timpul expirului • o ridicare a toracelui la fiecare respiraţie • detectorul colorimetric de CO2 indică prezenţa de CO2 (coloraţie galbenǎ) 6. Semnele prezenţei sondei de intubaţie în esofag • răspuns prost la intubaţie (cianoză, bradicardie, etc) • detectorul de CO2 nu indică prezenţa CO2 • nu se aud zgomote respiratorii • se aude intrarea aerului în stomac • poate fi văzută distensia gastrică • nu se vede condens în sondă • mişcări respiratorii slabe 7. Complicaţii ale intubaţiei endotraheale Complicaţie Cauze posibile Acţiuni preventive /corectoare Hipoxia
Intubaţia durează prea mult
Plasare incorectă a sondei
– oxigenaţi cu mască şi balon în prealabil – administraţi oxigen în flux liber în timpul procedurii – opriţi tentativa de intubaţie după 20 secunde Repoziţionaţi sonda
Bradicardie/apnee
Hipoxie
Răspuns vagal determinat de laringoscop sau de sonda de aspiraţie
Oxigenaţi cu mască şi balon în prealabil – administraţi oxigen în flux liber în timpul intubaţiei – oxigenaţi după intubaţie cu balon şi sondă de intubaţie
Pneumotorax Hiperventilaţia unui plămân datorită plasării sondei în bronhia principală dreaptă Presiune excesivă de ventilaţie
Plasaţi sonda correct
Folosiţi presiune adecvată de ventilaţie
Contuzii sau leziuni ale limbii, gingiilor, căilor aeriene
Manevrare brutală a laringoscopului sau a sondei Basculare a laringoscopului în loc de ridicare Lama laringoscopului prea scurtă sau prea lungă
Sunt necesare îndemânare/abilităţi practice suplimentare
Alegeţi echipamentul adecvat
Perforaţia traheei sau a esofagului
Introducere prea viguroasă a sondei de intubaţie Mandrenul depăşeşte vârful sondei
Manevraţi cu blândeţe
Plasaţi corect mandrenul
Sondă endotraheală obstruată
Pensarea sondei sau obstrucţie cu secreţii
– încercaţi să aspiraţi sonda cu un cateter de aspiraţie – dacă nu reuşiţi, luaţi în considerare înlocuirea sondei
Infecţia Introducerea de microorganisme prin intermediul mâinilor sau al echipamentelor
Fiţi atenţi la păstrarea unei tehnici sterile/curate
11.5. Anexa 5.
Tabel 1. Situaţii speciale în resuscitarea neonatală (adaptat după Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation[11]) Complicaţie Semne clinice/paraclinice Tratament suportiv 1. Ventilaţia cu presiune pozitivǎ nu determinǎ o ventilare adecvatǎ pulmonarǎ 1.1. Blocarea mecanicǎ a cǎilor aeriene Blocarea prin meconiu sau mucus lipsa permeabilitǎţii adecvate a cǎilor respiratorii dupǎ aspirarea iniţialǎ a meconiului, poziţionarea capului şi aspirarea secreţiilor din gurǎ – aspirarea cǎii aeriene în profunzime la nivelul gurii şi nasului cu sonda de aspiraţie mare (10 Fr sau 12 Fr) – aspirarea traheei cu sonda de aspiraţie sub laringoscopie directǎ Atrezie coanalǎ detresă respiratorie severǎ imediat dupǎ naştere, oxigenare adecvatǎ când plânge viguros – plasarea unei pipe Guedel în cavitatea bucalǎ – introducerea prin cavitatea bucalǎ a unei sonde de intubaţie în farigele posterior (nu în trahee) Sindromul PierreRobin microretrognaţie, detresă respiratorie severǎ, imediat dupǎ naştere – poziţionarea nou-nǎscutului în decubit ventral – plasarea prin nas a unei sonde de intubaţie cu diametru de 2,5 mm sau sonda de 12 F în faringele posterior – intubaţie endotrahealǎ (dificil de realizat în aceastǎ situaţie) – aplicarea mǎştii laringiene Malformatii rare – diafragme laringiene – higromul chistic – guşa congenitalǎ – intubaţia endotrahealǎ – traheostomie de urgenţǎ 1.2. Funcţie pulmonară afectată Pneumotorax – detresă respiratorie, cianozǎ, bradicardie, minut volum diminuat la nivelul hemitoracelui cu pneumotorax, asimetria hemitoracelor – transiluminare crescutǎ în hemitoracele cu pneumotorax – radiografia clarifică diagnosticul (definitiv) – plasarea unui ac sau tub de aspiraţie în spaţiul pleural – pneumotoraxul mic (fǎrǎ afectare respiratorie sau hemodinamicǎ semnificativǎ) se resoarbe de obicei spontan Revărsate pleurale – semne clinice la fel ca în cazul pneumotoraxului – în unele cazuri se asociazǎ şi edemul generalizat (hidrops fetalis) – radiografia clarifică diagnosticul (definitiv) – plasarea unui ac sau tub de aspiraţie în spaţiul pleural
Hernia diafragmaticǎ – detresă respiratorie persistentǎ – abdomen escavat zgomote respiratorii diminuate de partea cu hernia (mai frecvent pe stânga) – zgomotele cardiace deplasate de partea opusǎ herniei (mai frecvent spre dreapta) – reanimarea cu balon se opreşte în momentul suspiciunii de hernie diafragmatică (nu este permisă (trebuie) ventilarea (reanimare) mult timp cu mascǎ şi balon) – intubaţie endotrahealǎ imediatǎ – sonda orogastricǎ pentru evacuarea conţinutului gastric Hipoplazia pulmonarǎ – oligohidramnios – necesitatea ventilǎrii cu presiuni mari – intubaţie şi ventilaţie asistată
– cazurile severe sunt incompatibile cu viaţa
Pneumonia congenitalǎ
– infecţii extrem de grave (ex. Septicemii cu Streptococ de grup B) sau aspiraţia de lichid amniotic, mai ales dacǎ este contaminat cu meconiu, pot determina insuficienţa respiratorie de la naştere
– intubaţie endotrahealǎ – ventilaţie asistatǎ
2. Cianozǎ sau bradicardie persistentǎ în pofida ventilǎrii adecvate Boalǎ congenitalǎ de cord – persistenţa bardicardiei sau cianozei generalizate în pofida unei bune ventilǎri – radiografie cardiopulmonarǎ – electrocardiograma – ecografie cardiacǎ – consult cardiologie pediatricǎ – prostaglandina E în urgenţǎ, dupǎ efectuarea diagnosticului diferenţial cu afecţiuni pulmonare, cerebrale, infecţioase, metabolice 3. Lipsa apariţiei respiraţiei spontane dupǎ îmbunǎtǎţirea FC şi coloraţiei Leziuni cerebrale (HIE) – hipotonie marcatǎ – lipsa respiraţiilor spontane / gaspuri – hipotermie – istoric de suferinţǎ antepartum (circularǎ de cordon stransǎ, bradicardie fetalǎ, lichid amniotic meconial, metroragii importante) – pH < 7 şi deficitul de baze < -10 mEq în sângele recoltat din cordonul ombilical sau de la nou nǎscut în primele 30 de minute de viaţǎ – VPP cu FiO2 100% – intubaţie endotrahealǎ dacǎ nu s-a efectuat pânǎ în acest moment – monitorizare în secţia de terapie intensivă neonatală Acidozǎ severǎ – istoric de suferinţǎ antepartum – reanimare postanatalǎ prelungitǎ – VPP – intubaţie endotrahealǎ dacǎ nu s-a efectuat pâna în acest moment – monitorizare în secţia de TINN bicarbonat de sodiu 4,2 % i.v. lent: 2 mEq/kg Boalǎ congenitalǎ neuromuscularǎ – hipotonie marcatǎ – antecedente heredocolaterale de boli neuromusculare – VPP – intubaţie endotrahealǎ dacǎ nu s-a efectuat pânǎ în acest moment – monitorizare în secţia de TINN Sedare datoratǎ medicaţiei materne (narcotice) – depresie respiratorie severǎ dupǎ ce VPP a determinat apariţia FC şi coloraţiei normale – istoric de administrare a narcoticelor la mamă în ultimele 4 ore – continuarea VPP – administrare i.v. sau i.m. de naloxonǎ 0,1 mg/kg/doză (soluţie recomandatǎ de 1mg/ml) – monitorizarea respiraţiei – repetarea dozei de naloxona în cazul reapariţiei depresiei respiratorii Sedare datoratǎ medicaţiei materne (nenarcotice) – depresie respiratorie severǎ dupǎ ce VPP a determinat apariţia FC şi coloraţiei normale – istoric de administrare la mamă de sulfat de magneziu sau analgezice nenarcotice sau anestezice pentru anestezia generalǎ – nu rǎspund la naloxonǎ – continuarea VPP – monitorizare
Tabel 2. Reanimarea şi îngrijirea prematurului (adaptat dupǎ Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation[11]) Caracteristici ale nounǎscutului prematur Efect nedorit Prevenire/tratament Tegumente subţiri, suprafaţă corporală mare raportat la greutatea corpului, depozite de grăsimi scăzute favorizează pierderile de căldură
– încǎlzire cu radiant termic – ştergerea/uscarea (blândǎ) a tegumentelor – împachetarea corpului (exceptând capul) în folie de plastic – acoperirea capului cu o cǎciuliţǎ Ţesuturile imature şi deficitul de antioxidanţi
pot fi mai uşor lezate de administrare excesivă de oxigen – administrarea oxigenului cu blender de FiO2 şi monitorizare cu pulsoximetru Masǎ musculară redusă
respiraţie mai dificilǎ asistarea ventilaţiei utilizând (reanimare cu) resuscitatorul cu piesa în T, CPAP, intubaţia şi ventilaţia mecanicǎ Activitatea centrului respirator poate fi scăzutǎ datorită imaturităţii sistemului nervos apnee, gaspuri, respiraţie neregulatǎ, ineficientǎ asistarea ventilaţiei: reanimare cu resuscitator cu piesa în T, CPAP, intubaţie şi ventilaţie mecanicǎ ca mai sus Plămânii pot fi imaturi şi deficitari în surfactant ventilaţia dificilă şi plămânii mai uşor de lezat prin ventilaţia cu presiune pozitivă – primele inflaţii administrate cu PIP maxim de 20-25 cmH2O – intubaţie la sala de naşteri şi administrare de surfactant pe sonda endotrahealǎ la prematurii cu VG < 32 sǎptǎmâni
Sistem imunitar imatur risc crescut să se nască cu infecţie şi să dezvolte o infecţie după naştere – administrare empiricǎ/ţintitǎ de antibiotice – administrare de imunoglobuline Capilarele fragile de la nivelul creierului în curs de dezvoltare
se pot rupe – manevrare blândǎ în timpul RN – terapia durerii – atenţie la cantitatea (10-20 ml/kg) şi viteza (5-10 minute) administrǎrii bolusurilor intravenoase de volumexpanderi – utilizarea modalitǎţilor sincronizate de ventilaţie mecanicǎ Volumul mic de sânge (volum circulator mic) susceptibilitate la efectele pierderii de sânge – refacerea promptǎ a volumului sangvin
11.6. Anexa 6. Îngrijirea postreanimare[5,6,11] Complicaţie Cauze Semne clinice / examinări de laborator
Recomadǎri
Hipertensiunea pulmonarǎ
– hipoxia severǎ şi prelungitǎ perinatalǎ determinǎ persistenţa vasoconstricţiei pulmonare dupǎ naştere hipertensiunea pulmonarǎ secundarǎ – pneumonia congenitalǎ – hernia diafragmaticǎ
cianoza generalizatǎ persistentǎ dupǎ RN
– monitorizare cu pulsoximetru şi/sau analiza gazelor sangvine – oxigenoterapie – transfer în unitate de nivel III – administrare de oxid nitric inhalator
Pneumonia şi alte complicaţii pulmonare
– SAM – infecţie congenitalǎ – manevre nesterile de reanimare
– persistǎ detresa respiratorie dupǎ reanimare – nevoie crescutǎ de oxigen
Antibioterapie
Hipotensiunea – hipoxemia perinatalǎ severǎ şi/sau prelungitǎ afecteazǎ miocardul şi tonusul vascular – sepsisul – anemia acutǎ – prematuritatea
– Tensiune arterială (TA) medie < 30 mmHg la prematuri cu VG < 30 sǎptǎmâni – TA medie mai mică decât valoarea corespunzǎtoare vârstei de gestaţie la nou nǎscuţii cu VG > 30 de sǎptǎmâni
– monitorizare TA, FC pânǎ când TA şi perfuzia perifericǎ se normalizeazǎ – asigurarea unei ventilǎri şi oxigenǎri adecvate – administrare de volum expanderi – corectarea acidozei metabolice – administrarea unui agent inotrop pozitiv (ex. dopamina) dacǎ manevrele anterioare nu duc la normalizarea TA
Echilibrul hidric Hipoxia perinatalǎ determinǎ: – disfuncţie renalǎ tranzitorie (necroză tubularǎ acutǎ) – afectare cerebralǎ cu secreţie inadecvatǎ de hormon antidiuretic (SIADH)
– tulburări electrolitice cu aritmii cardiace secundare – retenţie de fluide
– monitorizarea (în primele zile de viaţǎ) a aportului, diurezei, greutǎţii, electroliţilor serici – examenul urinii (pentru proteinurie, hematurie) – restricţie lichidianǎ – administrare de calciu în primele zile
Convulsii şi apnee
– encefalopatie hipoxicischemicǎ – cauze metabolice – dezechilibru electrolitic
– convulsii la câteva ore dupǎ naştere – hipoglicemie – hiponatremie
– monitorizare în secţia de TINN – administrare de glucozǎ sau electroliţi intravenos – tratament anticonvulsivant
Hipoglicemia Hipoxemia perinatalǎ determinǎ un consum crescut de glucozǎ
– glicemie < 45 mg/dl – apnee, hipotonie tremurǎturi, iritabiliate, tahipnee, convulsii
– bolus de glucozǎ 10 % 2-4 ml/kg(/dozǎ) – infuzie continuǎ cu glucozǎ – monitorizarea glicemiei până la obţinerea unor valori normale
Probleme de alimentaţie enteralǎ
– tractul gastrointestinal este extrem de susceptibil la agresiunea hipoxic ischemică – afectarea neurologică produce diverse dificultaţi de alimentaţie
– ileus, hemoragia digestivă şi enterocolită ulceronecrotică – tulburări de supt şi deglutiţie – incoordonare orofaringiană
– postreanimare neonatală se preferă întreruperea aportului alimentar enteral (pentru un timp) – fluide şi alimentaţia parenterală
Echilibrul termic – hipotermie : – mai ales la prematuri – asfixie perinatalǎ – hipertermie: – nou-nǎscuti proveniţi din mame cu corioamniotitǎ – supraîncǎlzire în timpul şi dupǎ reanimare
Temperatura corporalǎ a nou-nǎscutului trebuie menţinută între 36,5 şi 37,5oC
11.7. Anexa 7. Medicaţia utilizatǎ în reanimarea neonatalǎ[3,7,11,155] Medicament Indicaţii Doze Efect Specificǎri Adrenalina FC < 60 bǎtăi/minut, dupǎ 30 secunde de MCE şi VPP – soluţie 1/10.000 – doza de 0,1-0,3 ml/kg (0,01-0,03 mg/kg/doză) se administrează intravenos pe vena ombilicala sau pe o venă periferică – 0,3-1 ml/kg endotraheal, rapid – creşte perfuzia în timpul MCE, prin vasoconstricţie, (efect alfa adrenergic) – îmbunǎtǎţeşte contractilitatea cardiacă – creşte FC (efect beta adrenergic) Se evitǎ utilizarea adrenalinei în doze mari la prematur, datoritǎ potenţialului de hipertensiune şi de creştere a fluxului sangvin cerebral, care pot conduce la sângerǎri în matricea germinativă NaHCO3 – acidoză metabolică severă doveditǎ la nou-născutul care este ventilat adecvat – sol. 4,2% (0,5 mEq/ml) în doza de 1-2 mEq/kgc, lent, în peste 2 minute (1 mEq/kg/min) intravenos (pe vena ombilicală) – tampon al acidităţii – se descompune la CO2 şi apă Bicarbonatul de sodiu – – este foarte caustic şi nu trebuie administrat niciodată pe sondǎ endotraheală – în cazul unei ventilaţii ineficiente duce la agravarea hipercarbiei – evidenţa clinicǎ de sângerare
Masa eritrocitarǎ OI Rh negativ 10 ml/kg administrat în 5-10 minute Reface volemia şi hematocritul Volum expanderi – lipsa rǎspunsului la reanimare – hipotensiune
Ser fiziologic sau soluţia Ringer 10 ml/kg administrată pe cale i.v. în 5-10 minute Refacerea volumului circulant Administrarea rapidă la prematuri poate produce hemoragie în matricea germinală datorită fragilităţii capilarelor din această zonă Naloxona – depresie respiratorie severă după administrarea de sedative mamei, cu 4 ore anterior expulziei – soluţie 1 mg/ml – doza de 0,1 mg/kgc, rapid i.v. sau i.m. Antagonist narcotic Trebuie evitatǎ la nounǎscuţii din mame dependente de opioide Calciu gluconic 10% – hipocalcemie – sol. 10%, doză de 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) i.v., în bolus de 10-30 minute – normalizarea calcemiei Administarea rapidǎ poate provoca aritmii cardiace Glucoza 10% – hipoglicemie – sol 10%, doză de 200-400 mg/kg (2-4 ml/kg) i.v. cu ritm de 1 ml/minut – menţinerea glicemiei între 50110 mg/dl
11.8. Anexa 8. Echipamentul şi medicaţia necesare pentru reanimare[5,7,11] Echipament pentru aspiraţie Aspirator şi tubulatura aferentă acestuia Sonde pentru aspiraţie de 5F sau 6F, 8F, 10F sau l2F Sondă de gavaj de 8F şi siringă de 20ml Aspirator pentru meconiu Echipament pentru ventilaţia pe mască şi balon Aparat pentru administrare de ventilaţie cu presiune pozitivă capabil sǎ furnizeze oxigen 90-100% Măşti pentru nou-născut la termen şi prematur (de preferinţă cu margine capitonată) Sursă de oxigen cu flowmetru (flux până la 10 L/min) şi tubulatura aferentă Echipament pentru intubaţie Laringoscop cu lame drepte, Nr. 00 si 0 (pentru prematuri) şi Nr. 1 (pentru nou-născutul la termen)
Baterii şi becuri de rezervă pentru laringoscop Sonde endotraheale de 2,5; 3,0; 3,5 şi 4,0 mm diametru intern Mandren (opţional) Foarfeci Bandă adezivă sau dispozitiv pentru fixarea sondei Tampoane cu alcool Detector de CO2 (opţional) Mască laringiană (opţional) Medicamente Adrenalină 1: 10000 (0,1 mg/ml) Soluţii cristaloide izotone (ser fiziologic sau Ringer lactat) pentru expansionare volumică – 100 sau 250 ml Bicarbonat de sodiu 4,2% (5 mEq/10ml) – fiole de 10 ml Naloxonă hidroclorid 0,4 mg/ml – fiole de 1 ml sau 1 mg/ml sau fiole de 2ml Glucoză 10%, 250 ml (flacoane) Ser fiziologic pentru bolusuri şi flush-uri Materiale pentru cateterizarea vaselor ombilicale Mănuşi sterile Bisturiu sau foarfeci Soluţie antiseptică Bandă pentru ombilic Cateter ombilical de 3, 5 Fr, 5 Fr Stopcock cu 3 căi Seringi de 1, 3, 5, 10, 20, 50 mI Ace de 25, 21,18 G sau dispozitiv de puncţionare pentru sistemele fără ac Diverse Mănuşi şi alt echipament de protecţie Masă radiantă sau o altă sursă de căldură Suprafaţă de resuscitare stabilă, cu saltea specială Ceas (opţional cronometru) Scutece încălzite Stetoscop (neonatal de preferat) Bandă adezivă (de 1/2 şi 3/4 ţoli) Monitor cardiac cu electrozi sau pulsoximetru şi senzori (opţional pentru sala de naşteri) Căi aeriene (pipă – mărimi 0,00, şi 000 sau lungime 30, 40, şi 50 mm) Pentru prematuri extrem de mici (opţional) Sursă de aer comprimat Blender pentru a amesteca oxigenul şi aerul comprimat Pulsoximetru şi senzori pentru prematuri şi nou-născuţi la termen Folie de plastic Saltea încălzitoare activată chimic Incubator de transport pentru menţinerea temperaturii corpului în timpul transportului de la sala de naşteri la salon
11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale (CVO) pentru reanimarea neonatală[146,195] Indicaţii în timpul RN imposibilitatea prinderii unei linii venoase periferice Contraindicaţii omfalocel, omfalitǎ Echipament necesar sterile • halate • câmp steril (se recomandǎ transparent) cu/fǎrǎ orificiu central • manuşi sterile • flacon de soluţie antisepticǎ (Clorhexidin, spirt medicinal) • cateter ombilical o 5 Fr pentru GN < 3500 g o 6 Fr pentru GN > 3500 g • lamă de bisturiu/foarfecă • “robinet” (stopcock) cu trei cǎi (optional)
• seringǎ de 10 ml • ser fiziologic (NaCl 0,9%) • douǎ pense hemostatice curbe • o pensǎ anatomica • douǎ pense Pean • panglicǎ sterilǎ lungǎ de aproximativ 20 cm (opţional) nesterile • mascǎ • calotǎ • ochelari (opţional) Precauţii – evitarea folosirii sondei de gavaj în locul cateterului (asociere cu incidenţǎ crescutǎ de trombozǎ) – câmpul steril nu trebuie sǎ acopere faţa şi toracele superior – cateterul nu trebuie forţat sǎ treacǎ de un eventual obstacol – nu se administreazǎ soluţii hipertone (CVO plasat în poziţie joasǎ nu este în vena cava inferioarǎ) – evitarea acoperirii zonei omblicale şi periombilicale pentru a permite vizualizarea unei eventuale sângerǎrii sau ieşirea accidentală a cateterului – CVO plasat în poziţie joasǎ nu necesitǎ obligatoriu confirmare radiologicǎ – nu se lasǎ cateterul deschis în atmosferǎ – se verificǎ dacǎ existǎ bule de aer în cateter înainte de administrarea bolusurilor sau a perfuziei (risc de embolie gazoasa) – întotdeauna cateterul trebuie sǎ fie plin cu lichid şi ataşat la stopcock-ul / seringa închise !!! Tehnicǎ – mǎsurarea lungimii de inserţie a cateterul venos ombilical (CVO): – CVO în timpul RN va fi plasat în poziţie joasǎ = 2-3 cm + lungimea bontului ombilical (BO) restant (cm) dupǎ îndepǎrtarea zonei clampate – ataşarea seringii de 10 ml cu ser fiziologic cu sau fără stopcock la cateter – închiderea stopcock-ului cǎtre cateter – pregǎtirea BO şi zonei periombilicale pe o razǎ de 5 cm cu soluţie antisepticǎ (betadinǎ). Clorhexidina nu se recomandǎ sub vârstǎ de 2 luni – plasarea câmpului steril în jurul BO – plasarea unei panglici sterile în jurul BO, strânsǎ lax cu un singur nod: – dacǎ este posibil în jurul gelatinei Wharton nu la nivelul pielii ! (prevenirea sângerǎrii) – poate fi necesarǎ relaxarea panglicii în momentul inserǎrii cateterului ! – tǎierea bontului ombilical cu lama de bisturiu/foarfeca: – se taie BO orizontal la o distanţǎ de 1-1,5 cm de la piele, se evitǎ tǎierea tangenţialǎ la piele – se controleazǎ sângerarea (prin strângerea panglicii în tensiune uşoarǎ) – se şterge suprafaţa BO cu o compresǎ sterilǎ, prin tamponare; se evitǎ frecarea care poate distruge ţesuturile fǎcând greu de identificat structurile anatomice – identificarea venei ombilicale (VO): – situată frecvent la “ora 6” – are pereţi subţiri, largǎ – situată aproape de periferia bontului ombilical – apucarea BO cu pensa anatomică – inserarea blândǎ a pensei hemostatice în lumenul VO şi scoaterea cheagurilor de sânge – se prinde cateterul la 1 cm de vârf cu mâna sau o pensa cu vârf curb – introducerea cateterului plin cu lichid, ataşat la seringǎ +/- triplă cale (stopcock) pe distanţa mǎsuratǎ (frecvent 4-5 cm de la capǎtul distal al BO) sau pânǎ la apariţia unei bune întoarceri venoase – aplicarea unei aspirări blânde cu seringa în timpul introducerii CVO – dacǎ sângele nu se întoarce uşor poate exista un cheag în vârful cateterului; se retrage complet cateterul, se spalǎ cheagul pânǎ la eliminare şi se reinserǎ cateterul – dacǎ fluxul de sânge e slab se avanseazǎ cateterul pânǎ la atingerea întregii lungimi estimate – o eventualǎ sângerare poate fi opritǎ şi prin aplicarea unei presiuni uşoare cu o compresǎ sterilă Complicaţii • infecţii (sepsis, enterocolită ulceronecrotică) • sângerare / anemie • trombembolii • perforarea VO • cateterizarea accidentală a arterei ombilicale/hematom • cateter poziţionat greşit în sistemul port: – necrozǎ hepaticǎ (tromboza venei hepatice sau infuzia de soluţii hipertone sau vasospastice în ţesutul hepatic) / cavernom de venă portă – chist hepatic / hematom / abces hepatic – perforaţie de colon – hipertensiune portalǎ • perforaţia peritoneului / hemoperitoneu
11.10. Anexa 10. Minifarmacopee[3,6,155] Numele medicamentului Adrenalina Indicaţii Resuscitare, bradicardie severa, hipotensiune Doza la nou-nǎscut 0,01-0,03 mg/kg/doza i.v. diluţia 1:10000 (0,1-0,3 ml/kg/doza) sau 0,03-0,1 mg/kg/doza endotraheal diluţia 1:10000 (0,3-1 ml/kc/doza) se pot repeta 2-3 doze la interval de 3-5 minute dacǎ FC rǎmâne < de 60 bătăi/minut Administrare Intravenos sau endotraheal. NU se administreazǎ intracardiac. Mecanism de acţiune Doze mici produc vasodilataţie pulmonarǎ şi sistemicǎ. Doze mari cresc tensiunea arteriala prin stimularea miocardului (efect β adrenergic) creşterea FC şi vasoconstricţie (efect α adrenergic) Contraindicaţii Hipertiroidism, hipertensiune, diabet Interacţiuni Incompatibil cu soluţii alcaline (bicabonat de sodiu), aminofilin, hialuronidazǎ Soluţii compatibile Glucoza 5 % sau 10 %, ser fiziologic (NaCl 0,9%) Reacţii adeverse Aritmie ventricularǎ, tahicardie, paloare si tremor, hipertensiune severǎ cu risc de hemoragie intraventriculara, ischemie miocardica, hipopotasemie, scăderea fluxului sangvin splahnic şi renal Numele medicamentului Glucoza 10% Indicaţii Hipoglicemie (< 50 mg/dl) Doza la nou-nǎscut Bolus i.v.: 200-400 mg/kg/dozǎ (2-4 ml/kg/doză) cu ritm de 1-2 ml/min X 2-3 bolusuri Infuzie continuǎ (PEV): start cu 4-6 mg/kg/min, creştere treptată cu 1-2 mg/kg/min Atenţie Pentru bolus i.v. se utlilizeazǎ glucozǎ cu concentraţie maximǎ de 10% Numele medicamentului Bicarbonat de sodiu Indicaţii Acidozǎ metabolicǎ în timpul RN prelungite Doza la nou-nǎscut 1-2 mEq/kg/doză Administrare Intravenos lent, în cel puţin 2 minute (concentraţia uzualǎ – 4,2 % (0,5 mEq/ml)) NU se administreazǎ endotraheal (efect caustic) Mecanism de acţiune Agent alcalinizant, scade rezistenţa vascularǎ pulmonarǎ, îmbunǎtǎţeşte funcţia miocardicǎ, creşte rǎspunsul miocardului la adrenalinǎ Soluţii compatibile Glucozǎ 5 % sau 10 %, ser fiziologic (NaCl 0,9%) Efecte adverse Edem pulmonar, acidozǎ respiratorie, hipocalcemie, hipernatremie Precauţii Infuzia rapidă se asociazǎ cu hemoragia intraventricularǎ Administrarea în timpul ventilaţiei inadecvate creste pCO2 şi scade pH-ul Numele medicamentului Calciu gluconic 10 %
Indicaţii Hipocalcemie (calciu ionizat seric < 4 mg/dl sau calciu total seric < 8 mg/dl) Doza la nou-nǎscut Doză de 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) sol. 10%, Administrare Intravenos, în bolus de 10-30 minute Soluţii compatibile Glucozǎ 5 % si 10 % sau ser fiziologic (NaCl 0,9%) Precauţii Administrarea rapidǎ determinǎ bradicardie Numele medicamentului Naloxona Indicaţii Depresia respiratorie centrală neonatalǎ indusǎ narcotic Doza la nou-născut 0,1 mg/kgc, soluţie 1mg/ml Administrare Rapid intravenos sau intramuscular; ae poate repeta doza după 3-5 minute dacǎ nu existǎ rǎspuns dupǎ doza anterioarǎ. Acţiune Antagonist narcotic Contraindicaţii Trebuie evitatǎ la nou-nǎscuţii din mame dependente de opioide (poate determina convulsii neonatale).
11.10. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatală
NAŞTERE
• VG > 37 sǎptǎmâni • fǎrǎ semne de suferinţǎ fetalǎ • plâns viguros • tonus normal
• asigurarea eclilibrului termic • poziţionare, dezobstrucţie (după cum este necesar) • ştergere, stimulare, repoziţionaţi
• Evaluare la fiecare 30 de secunde
respirație
FC
colorație
oxigen suplimentar
VPP
• VPP* • MCE
Administrare de adrenalinǎ
Îngrijiri de rutină: • asigurarea eclilibrului termic • dezobstrucţia căilor respiratorii superioare (la nevoie) • uscarea tegumentelor
Monitorizare în TINN
Monitorizare în TINN
Respirǎ, FC > 100, rozat
Respiră, FC > 100, dar cianotic
Apneic FC < 100
FC < 60
FC > 60
FC < 60
Cianozǎ persistentǎ
Rozat
Ventilaţie eficientă, FC > 100, rozat
NB. Intubaţia endotrahealǎ se poate efectua oricând este necesar în timpul RN chiar şi imediat dupǎ expulzie, în sala de naşteri. Se pot repeta 1-2 doze de adrenalinǎ la interval de 2-3 minute.