Ghid de diagnostic şi tratament pentru hemoragiile digestive superioare (HDS).

 Ministerul Sanatatii

Ordin nr 1216 din 2010

 

Hemoragia digestivă superioară (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea duodenojejunală delimitată de ligamentul lui Treitz.

HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau hematochezie.

Din motive terapeutice este necesară abordarea separată a HDS:

1. HDS nonvariceală

EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HDS

Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgenţă medicală. Aici este preluat şi se efectuează:

1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;
2. prelevarea de sânge pentru explorare umoral biochimică (hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice,   grup sanguin, Rh, timp de protrombină);
3. dacă se impune, resuscitare cu restabilirea TA şi volumului intravascular prin administrare de soluţii cristaloide (salină şi Ringer) şi/sau sânge integral şi masă eritrocitară (dacă este necesar cu ajutorul medicului de gardă de la terapie intensivă).

Criteriile stării de şoc severe după o HDS gravă sunt: TA sistolică< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diureză sub 40ml/min, insuficienţa transfuziei de 1000-1500ml/24h.

Principalii factori clinici care influenţează negativ evoluţia HDS nonvariceală:

• vârsta >60 ani;
• comorbiditaţi severe;
• instabilitatea hemodinamică la internare;
• culoarea roşie a aspiratului nasogastric;
• hematemeza sau hematochezia;
• necesarul de transfuzie > 5U;
• sângerare continuă sau recurentă;
• nevoia de chirurgie în urgenţă.

După aceste manevre, sau in timpul lor, este anunţat medicul de gardă de la clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul. 

EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A HDS

Ea se face în primele 16 ore de la preluare, în funcţie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemeză, hematochezie necesită o evaluare cât mai rapidă; cazurile fără anemie, fără semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie până la 16 ore (a doua zi). Dacă medicul de gardă de la gastroenterologie nu efectuează endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice.

Endoscopia de urgenţă va fi făcută doar atunci când pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fără medic anestezist alături.

Clasificarea endoscopică a HDS nonvariceală se face după clasificarea Forrest – Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezintă un scor util de evaluare a riscului de resângerare şi deces – Anexa 10.2.

Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pompă de protoni).

Tratamentul cu IPP se poate începe imediat după constatarea HDS, chiar înaintea efectuării EDS.

Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împărţite în 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice.

1. a) Injectarea de substanţe variate (soluţie salină, adrenalină 1/10000, substanţe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină tamponadă locală, alterare tisulară cu tromboză şi scleroză locală, iar trombina şi cyanoacrilatul formează o barieră la locul injectării.
2. b) Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi şi multipolară) termocoagularea şi cu argon plasmă (APC).
3. c) Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile şi ligatura elastică şi cea cu anse detaşabile.

În practică, recomandăm combinarea a două metode: se începe cu injectarea de adrenalină asociat cu coagulare bipolară sau hemoclip. Dacă acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnică.

Tratamentul medicamentos

Doza recomandată: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore.

După 72 h se continuă cu IPP pe cale orală.

      În formele uşoare (fără sânge în stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral.

Doar în cazul în care hemostaza endoscopică nu este eficientă şi pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenţie de hemostază chirurgicală.

1. HDS VARICEALĂ

Urmează, în mare, aceleaşi etape, doar că, de la început, medicul din urgenţa medicală trebuie să se orienteze către suspiciunea de ruptură de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic…), hematemeză în cantitate mare cu sânge proaspăt.

Etapa preendoscopică cuprinde aceleaşi etape.

Medicul de gardă gastroenterolog trebuie anunţat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza cât mai rapid o endoscopie terapeutică hemostatică. Înaintea endoscopiei, pacientului trebuie să i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile.

Tratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu

Somatostatină 250ug în bolus i.v. urmată de o perfuzie de 250ug/oră, nu mai puţin de 24 de ore. Se poate folosi şi un analog sintetic al somatostatinei – octreotid – 50ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/oră, 1-5 zile .

Terlipresină în bolus( 2 mg) iar apoi în perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore.

Tratamentul endoscopic se face, la ora actuală, prin ligatură endoscopică.Alternativa scleroterapie este utilizată mai rar.   Trebuie instituit cât mai repede din momentul internării. Eşecul terapiei se consideră:

–                             < 6 ore de la momentul internării: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creşterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la ≥ 70mmHg şi/sau reducerea pulsului sub 100bătăi/minut.

–                             > 6 ore de la momentul internării : apariţia hematemezei, scăderea TA sistolice > 20mmHg şi/sau creşterea pulsului ≥ 20bătăi/minut faţă de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unităţi de sânge pentru a creşte Ht peste 27% sau Hb peste 9g%.

În caz de eşec de hemostază endoscopică alternativa este plasarea unei sonde cu balonaş Blackemore, care poate fi eficientă şi în cazul varicelor fundice.

Anexa 10.1

SCORUL FORREST:

TIP I – SÂNGERARE ACTIVĂ

Tip I a – sângerare pulsatilă, în jet

Tip I b – sângerare continuă, în pânză

TIP II – STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ

Tip I a – vas vizibil

Tip II b – cheag aderent

Tip II c – hematină la baza ulcerului

TIP III: fără stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sângera

Anexa 10.2

SCORUL ROCKALL

Variabila
	0	1	2	3
Vârstă (ani)	< 60	60-79	≥ 80
Şoc hemoragic	Fără semne de şoc, puls<100/min, TAs>100 mmHg	Tahicardie       puls>100/min, TAs>100 mmHg	Hipotermie, puls>100/min, TAs<100 mmHg
Comorbiditate	Fără comorbidităţi majore		Insuf cardiacă, cardiopatie ischemică,	Insuficienţă     renală, hepatică, malignitate diseminată
Diagnostic	Sdr. Mallory Weiss, fără leziuni, fără stigmate de sângerare recentă	Toate celelalte diagnostice	Neoplasm cu localizare în tractul digestiv superior
Stigmate majore de sângerare recentă	Nici un stigmat sau numai bază de culoare neagră		Sânge, cheaguri aderenţe, vase vizibile nesângerânde sau sângerânde în jet

Fiecare variabilă de mai jos, este notată şi astfel un scor £ 3 are prognostic bun şi unul  ³ 8 are risc crescut de deces.