Ghid de tratament polimiozită,dermatomiozită

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1322/2010

 

1. INTRODUCERE
2. EVALUAREA CLINICĂ INIŢIALĂ ŞI FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDĂRI DE TRATAMENT. ALGORTIM TERAPEUTIC
5. METODE TRATAMENT
6. PUSEUL INIŢIAL DE BOALĂ

           5.1. TRATAMENT FARMACOLOGIC

                   5.1.1. Corticoterapia

                   5.1.2. Imunosupresoare

                   5.1.3. Imunoglobuline iv

                   5.1.4. Plasmafereza

                   5.1.5. Corticoizi topici. Fotoprotecţie

                   5.1.6. Terapia biologicǎ antiCD20

         5.2 TRATAMENT NONFARMACOLOGIC

1. RECĂDERILE.FORMELE REZISTENTE
2. ASPECTE PARTICULARE
3. MONITORIZAREA ACTIVITĂTII BOLII
4. INTRODUCERE

DefiniŢie

Dermatomiozita (DM) si Polimiozita (PM) sunt entitaţi clasificate in grupul miopatiilor inflamatorii idiopatice (MII).

MII reprezintǎ un grup de entitǎti patologice inflamatorii non- supurative caracterizate prin scǎderea forţei musculare, creşterea nivelului seric al enzimelor musculare, apariţia de anticorpi specifici si nespecifici, unii cu valoare diagnosticǎ sau prognosticǎ si infiltrat inflamator la examenul histologic. Sunt considerate boli rare, cu prevalenta de aproximativ 1:100.000 in populatia generalǎ si o predominanţǎ a sexului feminin de 2:1; peak-ul de incidenţa se situeazǎ intre 40- 50 ani.

DM si PM au aspecte clinice, histologice, serologice si terapeurice variabile printre subiecţii afectaţi, fapt ce depinde de profilul imunologic si potenţialul factorilor trigger.

DiferenŢe PM si DM

Principala trasaturǎ clinicǎ, scaderea forţei musculare se insoţeşte de manifestǎri diferite:

• DM se asociazǎ cu manifestǎri cutanate de tipul semnului Gottron, semnul salului, rash heliotrop, eritem generalizat;
• DM se asociazǎ frecvent cu manifestǎri maligne;
• DM se caracterizeazǎ d.p.d.v. imunohistochimic prin celulele (B, CD) şi complexe imune depuse în vasul sanguin perifascicular, afecţiunea fiind o vasculopatie complement – mediatǎ;
• PM se defineşte prin leziune localizatǎ în principal la nivel muscular, pe fibra muscularǎ, fiind o afecţiune mediatǎ celular (CD8+), celulele citotoxice fiind îndreptate spre un antigen de pe suprafaţa fibrei care exprimǎ MCH de clasă I.

Criterii de clasificare

Grupul MII este polimorf sub raport etiologic, imunopatologic, serologic ceea ce este dificil de organizat şi clasificat. Descoperirea anticorpilor anti-miozitici specifici, aprofundarea studiilor de imunohistochimie şi MRI mai ales în spectroscopie a permis dezvoltarea şi validarea de noi criterii.

Criterii de clasificare

• Peter şi Bohan (1975) sunt cele mai utilizate; au caracter limitativ, nu includ criteriul serologic deci permit integrarea şi altor entitǎţi;
• Criteriile Tanimoto (1995) adaugǎ artrita, semnele de inflamaţie sistemicǎ, şi durerea muscularǎ criteriilor Peter şi Bohan

ACR (ECSICIT) si EULAR (2004) includ in MI: (i) DM; (ii) PM; (iii) Miozita cu incluziuni (Inclusion Body Myositis); (iv) Overlap myositis; (v) Miozita asociatǎ neoplaziilor (ovar, pulmon, pancreas, stomac); (vi) Miopatiile necrotizante; (vii) Miozita juvenilă

2.EVALUAREA CLINICĂ INIŢIALĂ ŞI FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICA                                

Diagnosticul pozitiv

Se sprijinǎ pe:

1. elementele clinice

• scǎderea forţei musculare, proximal, simetricǎ (evaluare prin Testarea manualǎ muscularǎ ce apreciazǎ forţa izometricǎ maximalǎ- MMT si Indexul funcţional- FL2 ce masoarǎ anduranţa);
• mialgia (25- 50% din pacienţi);
• manifestǎri cutanate, numai in DM (semn Gottron, rash heliotrop, eritem in şal sau V la nivelul toracelui, eritodermie, mǎini de masinist, leziuni periunghiale, calcinozǎ, sdr Raynaud);
• manifestǎri articulare: artralgii, artrita non- distructivǎ;
• manifestǎri pulmonare interstiţiale (in sd. antisintetazic);
• manifestǎri esofagiene: disfagie, regurgitare;
• manifestǎri cardiace (niveluri crescute de CK- MB, miocardite, rata crescuta de IM);
• semne generale: febrǎ, transpiraţii, fatigabilitate;

1. elemente paraclinice

• sindrom biologic de inflamatie: VSH, CRP la valor mari;
• enzime musculare crescute: CK, LDH, aldolaza, trasaminaze (TGO, TGP); nivelurile foarte înalte de CK acompaniazǎ de obicei formele miozitice cu Ac anti Jo-1 pozitiv, iar cele moderate sau normale se găsesc în miozita cu incluziuni si DM;
• explorarea imună permite identificarea a două clase de anticorpi, anticorpi nespecifici intâlniţi şi în alte stǎri patologice imune (AAN, Ac anti- Ro, anti- La, anti- Sm, anti- RNP) şi anticorpi specifici miozitei ce se dirijează spre ARN sintetaza citoplasmaticǎ, spre proteinele citoplasmatice, spre ribonucleoproteine şi spre antigene nucleare:

                 Ac anti-ARN sintetaza citoplasmatică / anticorpi antisintetaza

(anti- aminoacil tRNA sintetaza- Jo-1, OJ, EJ, PL- 7, Zo) corelaţi cu rǎspuns incomplet la tratament si prognostic mai prost;

               Ac anti Signal Secognition Particle (Ac anti- SRP) corelaţi cu debut fulminant cu nivele mari ale CK, cu semne de necrozǎ si regenerare pe preparatele bioptice dar cu minim infiltrat inflamator; rǎspund bine la tratamentul cu corticosteroizi dacă este   iniţiat precoce;

               Ac anti helicaza nuclearǎ (Mi-2) corelaţi cu prezenţa manifestǎrilor cutanate, rǎspuns bun la tratament şi prognostic bun pe termen lung.

• EMG: triada clasicǎ exprimǎ creşterea iritabilitǎţii membranare, creşterea activitǎţii inserţionale şi fibrilatie spontanǎ, scǎderea amplitudinii şi duratei potenţialelor polifazice, descǎrcǎri repetitive;
• IRM clasic şi, mai ales, în spectroscopie ce evidenţiazǎ edemul muscular;
• examenul histologic (muşchi şi piele) diferenţiazǎ subclasele de MI. Tabloul histologic include necroza fibrei musculare, degenerare + regenerare, infiltrat inflamator. Diferenţa intre PM si DM o realizeazǎ tipul infiltratului şi localizarea lui, în interiorul fibrei sau perifascicular, în peretele vascular.

Factori de prognostic negativ:

– iniţierea tratamentului la > 6luni de la debutul simptomelor

– afectarea cardiacǎ, boala interstiţialǎ pulmonară

– disfagia

– slăbiciunea muşchilor respiratori

– slăbiciune muscularǎ mare la prezentare

– asocierea neoplaziilor

– doar în unele studii vârsta

Nu se corelează cu prognosticul: sexul, rasa, rashul, nivelul seric CK.

3.SCOPUL TRATAMENTULUI

Management-ul pm/dm

Tratamentul trebuie iniţiat imediat după stabilirea diagnosticului (bazat pe elemente clinice, nivelul creatinfosfokinazei serice, electromiografie, biopsie) si reţine aspecte farmacologice şi non-farmacologice.

Obiectivele terapeutice sunt:  

• ameliorarea forţei musculare, prevenirea apariţiei atrofiei musculare
• prevenirea dezvoltǎrii complicaţiilor extra-musculare
• ameliorarea/ rezoluţia manifestarilor cutanate in DM

4. RECOMANDĂRI DE TRATAMENT. ALGORITM TERAPEUTIC

In prezent nu existǎ un consens al societǎţilor internaţionale EULAR/ACR asupra stabilirii unui ghid de tratament al bolilor inflamatorii musculare. Totuşi in epoca medicinei bazate pe dovezi recomandǎrile terapeutice trebuie fǎcute pe baza nivelelor de evidenţǎ, concluzie a studiilor clinice.

• Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control randomizate,
• IIa studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimentală
• III studii descpriptive (comparative, de corelaţie, caz control)
• IV raportări , opinia/experienţa clinică ale experţilor

Pornind de la nivelele de evidenţa disponibile pentru fiecare abordare terapeutica, au fost   clasificate gradele de recomandare in urmatoarele 4 categorii:

n  A: studii consistente de nivel 1

n  B: studii consistente de nivel 2-3

n  C: studii consistente de nivel 4

n  D: studii inconsistente/neconcluzive de orice nivel.

Intrucat poli/dermatomiozitele sunt boli rare, in literaturǎ lipsesc studii clinice control-randomizate pe un numǎr mare de pacienţi; ca atare, majoritatea recomandǎrilor terapeutice vor avea nivel de evidentǎ IIB sau IIC.

RECOMANDĂRI – Terapia iniţială

Corticoterapia

Se recomandǎ corticoterapie (CS) pt MII asociatǎ cu scǎdere semnificativǎ a forţei musculare (Grad 1B).

Se începe cu prednison 1 mg/kg/zi, fără a depăşi 80 mg/zi timp de 4-6sǎptǎmâni.

In formele severe de boală, se începe cu pulse-terapie cu metilprednisolon: 1000 mg/zi, 3 zile consecutiv (Grad 2C).

Este recomandatǎ scǎderea CS la doza minimă eficace pe un interval de 9-12 luni (Grad 2C).

Terapia imunusupresoare

Este sugeratǎ iniţierea terapiei imunosupresoare concomitent cu CS (Grade 2C).

Imunosupresoarele de primǎ intentie sunt MTX si AZT.

Alegerea intre AZT si MTX este conditionatǎ de o serie factori ce includ istoric de afectare hepaticǎ sau afectare pulmonarǎ, preferinţa pacientului, consumul de alcool.

Este recomandatǎ AZT la pacienţii cu afectare pulmonarǎ interstiţialǎ asociatǎ miozitei, boalǎ hepaticǎ pre-existentǎ (Grad 2C).

Doza uzualǎ de început a AZT este de 50 mg/zi, putând fi crescutǎ în interval de câteva săptǎmâni, fărǎ a depǎşi doza de 200 mg/zi. Doza uzualǎ de început pentru MTX este de 15 mg/săptǎmânǎ, cu posibilitatea de a creşte în interval de 2 săptǎmâni la 25 mg/săptămânǎ.

Monitorizarea rǎspunsului terapeutic este realizatǎ în principal de evaluarea în dinamicǎ a forţei musculare şi secundar de creatinkinaza sericǎ.

Este recomandatǎ întreruperea terapiei imunosupresoare dupǎ prima etapǎ de tratament, cu monitorizare strictǎ a recǎderii (Grad 2C).

Este recomandatǎ scǎderea, posibil întreruperea CS înainte de scǎderea dozei de IS (Grad 2C).

In condiţiile unei forme de boalǎ aparent rezistente la tratament, sunt de luat în atenţie urmǎtoarele:

      –  diagnostic incorect de PM/DM

      –  miopatie CS-indusǎ

      – neoplazie nediagnosticatǎ asociatǎ miozitei

5.METODE DE TRATAMENT

1. PUSEUL INIŢIAL DE BOALĂ

5.1.TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

5.1.1Corticoterapia

Corticosteriozii (CS) in doze mari sunt indicaţia terapeuticǎ de primǎ intenţie, deşi nu existǎ studii placebo-controlate care sǎ le demonstreze eficacitatea in PM/DM. Deşi nu a fost raportatǎ creşterea ratei de supravieţuire prin adminstrarea de CS, consensul general atenţioneazǎ asupra ameliorarii forţei si prezervǎrii funcţiei musculare.

Nu existǎ un regim standard pentru CS in MI, dar sunt valabile două principii generale: (i) iniţierea terapiei cu doze înalte pentru câteva luni până la controlul bolii; (ii) scǎderea lentă la doza minima eficientǎ, durata totalǎ a terapiei fiind între 9 şi 12 luni.

Tratamentul obişnuit începe cu prednison în doza de 1mg/kg/zi p.o. (maximum 80-100 mg/zi), dozǎ care se menţine timp de 4-6 sǎptǎmâni sub monitorizare continuǎ atât a răspunsului terapeutic (clinic şi biologic) cât şi a eventualelor efecte adverse. Menţinerea dozei de 1 mg/kg/ zi peste aceastǎ etapǎ poate induce miopatie cortizonicǎ. Ameliorarea clinico-bilogicǎ apare de regulǎ la câteva sǎptǎmâni – maxim 3 luni. Dupǎ 4-6 sǎptǎmâni doza de CS se scade; dacǎ nu a fost inregistratǎ ameliorare clinicǎ şi biologicǎ în acest interval este necesarǎ asocierea unui agent imunosupresor. Nu existǎ un regim standard de scǎdere a dozei CS in MI.Se preferǎ urmǎtoarea schemǎ: scǎdere cu 10mg/ sǎptǎmânǎ pânǎ la doza de 40mg/zi care se menţine o sǎptǎmânǎ apoi se scade cu 5mg/ sǎptǎmǎnǎ pânǎ la 20mg/zi, dozǎ care se menţine o sǎptǎmânǎ apoi se scade cu 2,5mg/sǎptǎmânǎ pânǎ la doza de 10mg/zi care se menţine o   sǎptǎmânǎ apoi se scade cu 1mg/sǎptǎmânǎ pânǎ la doza de 5mg/zi. Dacǎ se tenteazǎ întreruperea, doza se scade cu 1mg la fiecare   2 sǎptǎmâni.

Monitorizarea în dinamicǎ a nivelului creatinfosfokinazei şi forţei musculare (testing obligatoriu pentru quadriceps, flexorii coapsei ,   deltoid şi flexorii gâtului), a complicaţiilor extra-musculare şi toxicitǎţii la CS este absolut necesarǎ. Recurenţa fenomenelor inflamatorii musculare ridicǎ probleme de diagnostic legate de activitatea bolii versus toxicitate CS sau eroare de diagnostic.  

In anumite situaţii, debut acut/ sever, se preferǎ iniţial pulse-terapie cu metil-prednisolon, 1000 mg/zi i.v., 3 zile consecutiv pentru inducerea remisiunii şi apoi corticoterapie orală.

Aspectele predictive pentru un rǎspus favorabil la corticoterapie sunt următoarele:

• pattern muscular proximal, difuz, brahio-cefalic, de scăderea   forţei;
• asocierea cu mialgia;
• DM;
• valorile mari ale CK serice;
• prezenţa anticorpilor anti Jo-1.

Aspectele predictive pentru un răspuns nefavorabil la administrarea corticoizilor sunt:

• pattern asimetric, focal de scǎdere a forţei musculare;
• etapa cronicǎ a evoluţiei bolii;
• valoare normalǎ sau moderat scazutǎ a CK serice;
• prezenţa anticorpilor anti- SRP.

In consecinţa acestei atitudini circa 80-90% din pacienţi sunt responderi şi doar 50- 75 % intrǎ in remisiune; menţinerea remisiunii se realizeazǎ prin administrare de corticoterapie continuǎ în doze joase.

Profilaxia osteoporozei trebuie instituitǎ de la debutul corticoterapiei.  

5.1.2.MedicaŢia   imunosupresoare

50% dintre PM/DM necesitǎ asocierea medicaţiei imunosupresoare datoritǎ efectelor adverse (miopatie CS)/ eşecului terapeutic la CS/ rezistenţei ala CS. Unii autori recomandǎ asocierea de la debut a imunosupresoarelor fie pentru a permite scǎderea mai rapidǎ a dozelor de corticosteroizi prevenind apariţia efectelor secundare fie in cazul formelor severe de boalǎ (cu afectare pulmonarǎ, cu disfagie etc)

Principalele medicamente imunosupresoare (IS) utilizate in PM/DM sunt metotrexat-ul (MTX), azatioprina (AZT), ciclofosfamida (CFM), ciclosporina (Cs).

MTX este utilizat de primă intenţie, cu doze de 5-25 mg sǎptǎmânal, în dozǎ unicǎ, de preferat injectabil (în anumite condiţii sunt necesare doze de pânǎ la 30-50 mg/sǎptǎmânǎ); profilaxia cu acid folic 5 mg/sǎptǎmânǎ, oral, de preferat nu în ziua de adminstrare a MTX, este absolut necesarǎ. Ţinând cont de toxicitatea hepaticǎ, de riscul de supresie medularǎ se recomandǎ monitorizare lunarǎ a HG, TGO, TGP   in primele 6 luni, apoi la 3 luni . Datoritǎ riscului de inducere a unei pneumonii interstiţiale nu e terapie de primă intenţie la cei cu afectare pulmonarǎ. Are indicaţie mai ales în managementul manifestǎrilor cutanate refractare din DM la corticoterapie.

AZT în dozǎ de 1.5-3 mg/kg oral (100-200 mg/zi). Se preferǎ la pacienţii cu afectare pulmonarǎ de tip interstiţial/ sindromul anti-ARNt sintetaza, dat fiind profilul de toxicitate pulmonarǎ a MTX. Rǎspunsul terapeutic se instaleazǎ tardiv, in 4-6 luni. Dintre reacţiile adverse cele mai frecvente menţionǎm: intoleranţa digestivǎ, hepatoxicitatea, supresia medularǎ, de aceea se recomandǎ monitorizare lunară a HG, TGO, TGP   în primele 6 luni, apoi la 3 luni.

CFM este mai rar utilizatǎ, neexistǎnd date concludente asupra eficacităţii sale; se preferǎ adminstrarea in pulse-terapie lunarǎ, dat fiind profilul de efecte adverse, mai ales pentru formele cu afectare pulmonarǎ şi manifestǎri vasculitice.

Durata optimǎ a terapiei imunosupresoare nu este bine statuatǎ. Se acceptǎ întreruperea intr-o primǎ etapǎ a CS, înainte de MTX sau AZT. In condiţii de instalare a remisiunii clinice, se scade lunar doza de imunosupresor pe un interval de 6 luni. 

5.1.3.Terapia cu imunoglobuline iv (IGiv)

IGIV (i) reprezintǎ terapia de linia a doua în asociere cu CS pentru formele refractare de DM, cu rǎspuns sub-optimal la CS (grad de recomandare B); (ii) se recomandǎ în asociere cu medicaţia imunosupresoare ca metodǎ de scǎdere a CS in DM (grad C); (iii) nu se recomandǎ ca monoterapie in DM (good clinical practice point); (iv) în forme severe de DM, cu prognostic vital, este consideratǎ terapie de prima linie, alǎturi de alte imunosupresoare (good clinical practice point).

IVIG reprezintǎ una din opţiunile terapeutice în PM non-responsivǎ la terapia imunosupresivǎ de primă linie (grad C).

5.1.4. Plasmafereza

Se poate aplica în condiţiile unui rǎspuns inadecvat la terapia CS, IS, IGIC.

5.1.5. Topice pe bazĂ de cortizon, creme fotoprotectoare sunt utilizate in DM.

5.1.6. Terapia biologicĂ cu anticorpi anti-CD20

Eficacitatea rituximab-ului în MI este demonstratǎ într-o serie de trialuri clinice, fiind necesare însǎ studii suplimentare pentru validarea sa în schema de tratament a PM/DM.

1. TRATAMENTUL RECURENŢELOR ŞI FORMELOR REZISTENTE LA TERAPII CONVENŢIONALE

RECURENŢA este definitǎ ca puseu nou de boalǎ după obţinerea remisiunii terapeutice.

1. Recurenţa în contextul unui tratament de fond cu corticoterapie cu doze echivalente de   Prednison>10mg/zi (grad de recomandare 2C)

             – asocierea unui imunosupresor de tipul MTX sau AZT dacǎ acesta nu a fost folosit iniţial

             – dacǎ un imunosupresor de tipul MTX sau AZT a fost folosit iniţial recǎderea va fi tratatǎ ca rezistenţa la tratament; concomitent se creşte doza zilnicǎ de Prednison la 1mg/kg

1.   Recurenţa în contextul unui tratament de fond cu corticoterapie cu doze echivalente de   Prednison≤10mg/zi (grad de recomandare 2C)

             – creşterea dozei de Prednison la cea mai micǎ dozǎ care realizeazǎ controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilitǎ în funcţie de severitatea recǎderii, dacǎ puseul este detectat precoce de regulǎ doza uzualǎ este de ~20mg/zi

             – creşterea dozei imunosupresorului de tipul   MTX sau AZT la doza maximalǎ

Doza de cortizon se va scǎdea mai lent ca în puseul iniţial al bolii.

1. Recurenţa in contextul unui tratament de fond cu imunosupresie dar farǎ corticoterapie (grad de recomandare 2C)

           – reinstituirea corticoterapiei   la cea mai micǎ dozǎ care realizeazǎ controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilitǎ în functie de severitatea recǎderii, dacǎ puseul este detectat precoce de regulǎ doza uzualǎ este de ~20mg Prednison /zi

           – switch intre imunosupresoare

Acest tip de recǎdere va fi privit ca rezistenţa la tratament.

1. Recurenţa in absenţa unui tratament de fond   (grad de recomandare 2C)

           – reinstituirea corticoterapiei   la cea mai micǎ dozǎ care realizeazǎ controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilitǎ in funcţie de severitatea recǎderii, dacǎ puseul este detectat precoce de regulǎ doza uzualǎ este de ~20mg Prednison /zi

           – de regulǎ este recomandatǎ şi asocierea unui imunosupresor.

REZISTENŢA LA TRATAMENT este definită ca rǎspunsul insuficient la terapiile convenţionale (corticoterapie, MTX sau AZT).

Rituximab –grad de recomandare 2B

–          existǎ studii clinice care dovedesc beneficii semnificative ale tratamentului antiCD20 ce permit recomandarea acestuia ca terapie de linia intǎi pentru formele rezistente, totuşi numǎrul mic de studii şi de pacienţi impun studii controlate prospective; de asemenea, nu existǎ consens asupra schemei terapeutice

–           

Imunoglobuline iv – grad de recomandare 2B

–          exista studii clinice care dovedesc beneficii semnificative ale tratamentului   cu Igiv ce permit recomndarea acestuia ca terapie de linia a doua pentru formele rezistente, totuşi numǎrul mic de studii şi de pacienţi impun studii controlate prospective; de asemenea, nu existǎ consens asupra schemei terapeutice

Deşi dintre toate terapiile folosite pentru tratamentul formelor refractare de PM/DM imunoglobulinele iv beneficiazǎ de studii clinice randomizate, ele sunt considerate totuşi de linia a doua datoritǎ preţului prohibitiv şi a faptului cǎ durata remisiunii este mai micǎ decǎt cea indusǎ de Rituximab.

Analogi de calcineurinǎ ( Ciclosporina.Tacrolimus) – grad de recomandare 2C  

–          studii mici aratǎ posibile beneficii, mai ales pentru formele cu afectare pulmonarǎ

Mycophenolat de mofetil

–          a se lua în considerare riscul crescut de infecţii oportuniste

Ciclofosfamida –   grad de recomandare 1C

–          in absenţa vasculitei şi a afectǎrii pulmonare este o optiune terapeuticǎ pentru formele refractare la alte terapii de linia a doua  

–          doze între 600-800mg/m² PEV lunar minim 6luni

Inhibitori de TNFalpha – grad de recomandare 2C

–          nu existǎ dovezi convingǎtoare care sǎ ateste vreun beneficiu; vor fi   folosiţi doar dacǎ toate celelalte opţiuni terapeutice au eşuat

Terapii combinate – grad de recomandare 2C

–          MTX max 25mg/sǎptǎmânǎ + AZT 100-200mg/zi

–          MTX + Leucovorin la 2sǎptǎmâni 6 luni

–          Opţiune terapeuticǎ de ultimǎ linie

–          Risc crescut de sumare a efectelor secundare

Rash refractar : tacrolimus topic, Hidroxiclorochina, asociere de Hidroxiclorochina şi clochina sau Hidroxiclorochina si quinacrina, Mycophenolat 1,5g/zi sau Rituximab 375mg/ m² PEV sǎptǎmânal 4 doze

5. 2.TRATAMENUL NON-FARMACOLOGIC

5.2.1. Program de reeducare muscularĂ adaptat valorilor testului muscular, contribuie la refacerea performanţelor (studii observaţionale).

Secvenţialitatea si intensitatea programelor este dependentǎ de etapa evolutivă şi severitatea   suferinţei musculare: în perioadele acute se impune repausul muscular şi exerciţii fizice pasive pentru prevenirea contracturilor; ulterior activitatea fizicǎ se realizeazǎ la niveluri progresive, iar exerciţiile sunt puţin viguroase şi urmǎresc menţinerea flexibilitǎţii şi mobilitǎţii musculare. Treptat programul se adapteazǎ cu exerciţii care urmǎresc performanţele musculare, forţa si anduranţa.

Programele de fizioterapie si recuperare cu aplicabilitate precoce sunt esenţiale pentru prevenirea dezvoltǎrii contracturilor musculare; în stadiile avansate se adreseazǎ ameliorǎrii funcţiei musculare.  

5.2.2. Educaţia pacientului privind boala, medicaţia şi rǎspunsul la tratament 

6. ASPECTE PARTICULARE

6.1.TERAPIA INFECŢIILOR OPORTUNISTICE

PM/DM prezintǎ risc crecut de dezvoltare a infecţiilor oportunistice dat fiind medicatia CS si IS, cea mai frecventǎ si cu potential letal fiind infectia cu Pneumocystis. La pacienţii trataţi cu doze înalte de CS şi alt IS se recomandǎ profilaxia acestor infecţii cu 160 mg de trimethoprim si 800 mg de sulfamethoxazol (atenţie la potenţialul de antifolat!).

6.2. sarcina si PM/DM

Există puţine date referitoare la consecinţele bilaterale ale sarcinii in PM/DM: nu au fost demonstrate efecte consistente ale sarcinii asupra activitǎţii PM/DM şi nici particularităţi legate de consecinţele fǎtului. CS si AZT sunt relativ sigure în sarcinǎ.    

7. MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII BOLII şi a rǎspunsului la tratament este obligatorie şi constǎ din evaluarea periodicǎ a forţei musculare, fenomenelor cutanate, determinarea enzimelor musculare serice şi efectuarea EMG-ului, la nevoie repetarea biopsiei musculare, eventual RMN.

Tratamentul cortizonic în doză mare mai ales poate induce miopatia cortizonicǎ, ce se recunoaşte clinic (lipsa de rǎspuns pozitiv a forţei musculare sau chiar agravarea deficitului), biologic (nivel crescut al CK), EMG şi bioptic (atrofia fibrelor de tip II)   fapt ce impune în primul rând suprimarea administrǎrii şi continuarea terapiei doar cu imunosupresoare sau imunoglobuline iv.

BIBILOGRAFIE SELECTIVĂ

• Alexanderson, H, Lundberg, IE. The role of exercise in the rehabilitation of idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:164.
• Amato AA, Barohn, Evaluation and treatment of inflammatory myopathies, A A Amato,
• J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1060-1068 doi:10.1136/jnnp.2008.169375
• Bronner, IM, van der, Meulen MF, de Visser, M, et al. Long-term outcome in polymyositis and dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2006; 65:1456.
• Dimitri D, Inflammatory myopathies: diagnosis and classification, Press Med 2009, 38 (7-8): 1141-63
• Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J, van Schaik IN, Scolding N, Soelberg Sorensen P, Udd B, EFNS. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol 2008 Sep;15(9):893-908.
• Miller ML, Rudnicki SA, Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults, uptodate.com/online
• Oddis (2000) Curr Opin Rheumatol 12(6):492
• Wiendl h, Idiopathic Inflammatory myopathies: current and future therapeutic options, Neurotherapeutica 2008, 5(4): 548-57