Ghid de diagnostic şi tratament pentru acnee.

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1218/2010

1. Introducere:

1.1. Definiţie: acneea este o afecţiune inflamatorie cronică a foliculului pilosebeceu, localizată la nivelul feţei, gâtului, toracelui anterior şi spatelui (toracele posterior), caracterizată prin apariţia leziunilor non-inflamatorii (microcomedoane, comedoane deschise, comedoane închise) şi inflamatorii (papule, pustule, noduli).¹

1.2. Importanţă medico-socială:

• Afectează peste 85% dintre adolescenţi, dar se întâlneşte şi la vârsta adultă²
• Acneea este mai frecventă la bărbaţi în adolescenţă, dar la adulţi, femeile prezintă o incidenţă mai mare a acneei
• Acneea nodulo-chistică are o prevalenţă mai mare la persoanele cu pielea mai deschisă la culoare decât la cei cu tegumentul mai închis la culoare;
• Acneea are un puternic impact psiho-social, prin afectarea emoţională (depresie, anxietate etc), psihologică şi socială (reducerea activităţilor interpersonale etc) mai ales a persoanelor cu acnee de lungă durată, rezistentă la tratament.³

2. Diagnostic:

Diagnosticul acneei vulgare este unul clinic.

Diagnosticul acneei vulgare cuprinde şi:

2.1 Evaluarea factorilor de risc:

• Vârsta (12-24 ani)
• Factorii genetici
• Secreţie de sebum crescută
• Tulburări endocrine (sindromul ovarului polichistic, hiperandrogenism, puberatate precoce)

2.2 Explorări diagnostice (cazuri selectate)

• Evaluare hormonală
• Culturi bacteriene. Culturile cu germeni de la nivelul leziunilor cutanate sunt indicate doar in absenta raspunsului la tratament sau a recidivelor frecvente

2.3 Determinarea severităţii bolii (uşoară, moderată, severă), în funcţie de numărul leziunilor prezente:

• Acneea uşoară – < 20 comedoane sau < 15 leziuni inflamatorii sau < 30 leziuni în total
• Acneea moderată – 20 – 100 comedoane sau 15 – 50 leziuni inflamatorii sau 30-125 leziuni în total
• Acneea severă – > 5 chisturi sau > 100 comedoane (în total) sau > 50 leziuni inflamatorii (în total) sau > 125 leziuni în total

2.4 Evaluarea impactului psiho-social (formular DLQI)

2.3.2. Complicaţiile acneei:

Cicatrici.

3. Atitudine terapeutică:

Obiective

• Limitarea duratei bolii
• Prevenirea cicatricilor
• Reducerea impactului psihologic

3.1. Principii generale: alegerea metodei optime de tratament depinde de severitatea acneei

3.2. Tratament ambulator:

3.2.1. TRATAMENT LOCAL ^5,6,7,8

Tratamentul local este procedura de bază în acnee. Aceasta este suficientă la ~60% din bolnavi.

Recomandări

• Terapia topică este un standard de îngrijire în tratamentul acneei.
• Retinoizii topici sunt importanţi în tratamentul acneei.
• Peroxidul de benzoil şi combinaţiile cu eritromicină sau clindamicină sunt tratamente antiacneice eficiente.
• Antibioticele topice (de ex. eritromicină şi clindamicină) sunt tratamente antiacneice eficiente. Utilizarea acestor agenţi singuri poate duce la dezvoltarea rezistenţei bacteriene.
• Acidul salicilic are o eficienţă moderată în tratamentul acneei.
• Acidul azelaic s-a dovedit a fi eficient în tratamentul acneei vulgare uşoare sau moderate.

Actiunea medicamentelor locale in acnee

Medicament	Acţiune anti-
	comedoane	-bacteriană	-inflamatoare
Tretinoin	+ +	+/-	–
Izotretinoin	+ +	+/-	+/-
Peroxid de benzoil	+	+ +	+/-
Antibiotice	+/-	+ +	+
Acid azelaic	+	+	+
Acid saliciclic	+/-	_	+/-
1 Alfa-hidoxiacizi {acid glicolic)	+	–

1. Retinoizii topici

Aceşti agenţi lucrează pentru reducerea obstrucţiei din interiorul foliculului şi deci sunt utili în tratamentul acneei comedoniene cât şi al acneei inflamatorii (tretinoin, isotretinoin). Se administreaza 1-2 ori/zi.

2. Peroxidul de benzoil

Peroxidul de benzoil este un medicament unic în tratamentul local al acneei. Acţionează în două direcţii – antibacterian şi anti-comedonian. Preparatul are o acţiune kerotilitică mai redusă decât retinoizii, dar avantajul acestuia este în acelaşi timp acţiunea antibacteriană specifică. Influenţând reducerea populaţiei P.acnes prin creearea unor condiţii mai proaste pentru dezvoltarea acestora nu provoacă apariţia rezistenţei la medicament. Preparatele peroxidului de benzoil se folosesc în concentraţie de 4% sub formă de gel,   aplicaţii de 2 ori pe zi.

3. Acidul azelaic

În acnee se foloseşte acidul azelaic sub forma de   cremă sau gel 15%. Medicamentul are o acţiune keratolitică slabă, antibacteriană (atât faţă de P. acnes cât şi faţă de S. epidermidis), antiinflamatoare şi antiseboreeică (reduce lipogeneza inhibând pătrunderea testosteronului în dihidrotestosteron). În plus, un efect benefic al acţiunii acestuia este reducerea hiperpigmentării postinflamatorii datorită inhibării melanogenezei. Este caracterizat de o toleranţă relativ bună. Se aplică de 2 ori pe zi .

4. Antibioticele topice

Eritromicina şi-a demonstrat eficienţa şi este bine tolerată. Sensiblitatea scăzută a P. acnes la acest antibiotic poate limita utilizarea lui ca agent terapeutic individual. Preparatele accesibile în Romania conţin 4% eritromicină sub formă de lichid. Preparatele cu antibiotic aplicate local sunt foarte bine tolerate, conţin minimum de reacţii adverse. Administrarea poate fi limitată de posibilitatea dezvoltării rezistenţei la medicament. Se aplică de 2 ori/zi.

5. Preparatele combinate

Aceste medicamente conţin combinaţii de antibiotice, retinoid, peroxid de benzoil sau zinc. Astfel de combinaţii, cresc nu numai eficienţa terapiei, având o acţiune complexă asupra tuturor sau aproape asupra tuturor factorilor care duc la apariţia modificărilor acneice dar şi previn dezvoltarea rezistenţei la medicament, şi în plus sunt caracterizate de o bună tolerabilitate.

În Romania sunt disponibile:

• preparat care conţine 4% eritromicină şi 1,2% octan de zinc;
• preparat care conţine 0.2% eritromicină şi 0,05% izotretinoin
• preparat care conţine 1% clindamicină cu 5% peroxid de benzoil

3.2.2   TRATAMENTE LOCALE AUXILIARE ⁷

Tratamentele auxiliare în terapia locală a acneei sunt preparate pe bază de 1-2% acid salicilic având o slabă acţiune keratolitică şi antibateriană. O acţiunea auxiliară, în special la formele comedoniene, o au de asemenea preparatele cu α – hidroxiacizi – acidul glicolic şi retinaldehida.

3.2.3. TRATAMENTUL SISTEMIC ^6,7

1. Tratamentul hormonal

Medicamentele hormonale se recomandă la femeile cu vârsta peste 20 de ani, cu acnee vulgară uşoară, medie şi în special în forma severă, eventual în prezenţa caracteristicilor de hirsutism. Se întrebuinţează   acetat de ciproteron combinat cu etinilestradiol. De regulă această terapie este combinată cu aplicarea preparatelor locale.

Spironolactona inhibă activitatea 5α reductazei şi blochează receptorii androgenici şi are o acţiune benefică în acnee. Totuşi, la femei poate provoca dereglări menstruale iar la bărbaţi dezvoltarea ginecomastiei. Din aceste motive, se aplică numai în cazuri selectate (după vârsta de 30 de ani, pacienţi cu dereglări ale metabolismului androgen demonstrate). Medicamentul se administrează în doze de la 50 până la 200 mg/zi

2.   Antibioticele ^7,8

• Tetraciclină 500 mg 4-2x/zi
• Doxiciclină 100 mg 2x/zi
• Eritromicină 500 mg 4-2x/zi bd
• Trimetoprim 100 mg 2x/zi
• Minociclină MR 100 mg 1x/zi
• Azitromicina 500 mg 2x/zi
• +/- topic keratolitic +/- hormoni

Recomandări

• Antibioticele sistemice sunt un standard de îngrijire în gestionarea acneei moderate şi severe şi pentru formele rezistente la tratament ale acneei inflamatorii.
• Doxiciclina şi minociclina sunt mai eficiente decât tetraciclina
• Deşi eritromicina este eficientă, utilizarea ar trebui limitată la persoanele care nu pot utiliza tetraciclinele (de ex. femeile însărcinate sau copiii sub 8 ani).
• Trimetoprim-sulfametoxazolul şi trimetoprimul singur sunt de asemenea eficiente în cazurile în care nu se pot folosi alte antibiotice.
• Rezistenţa bacteriană la antibiotice este o problemă din ce în ce mai mare.

3.   Izotretinoinul

           Izotretinoinul este un retinoid care se alege în formele severe de acnee, în cazurile cu seboree accentuată sau cu tendinţe semnificative de cicatrizare.

         Rezultatul favorabil pe termen lung al primei cure de tratament se menţine la > de 60% din pacienţi, care au primit o doză totală de izotretinoin – 120 mg/kg greutate sau   administrând 1 mg/kg/zi timp de 16-20 de săptămâni.  

Reacţiile adverse pe care le poate dezvolta izitretinoinul impun monitorizarea parametrilor hepatici, lipidelor, glicemiei, colesterolului, trigliceridelor. Aceste analize trebuie refăcute după 4-6 săptămâni de tratament. Medicamentul este contraindicat în sarcină avţnd potenţial teratogen. Se vor urmări recomandările specifice de administrare şi monitorizare.

3.2.4. Tratamentul dermato-cosmetic şi chirurgical

– incizii şi drenaj chirurgical al chistelor; excizia cicatricilor

– tratament laser neablativ în acneea de severitate medie

– tratament IPL în acneea de severitate medie

– peeling chimic / abraziv în acneea de severitate uşoară şi medie

3.3. Criterii de internare şi dirijare

Acneea severă nodulo-chistică.

Acneea rezistentă la tratamentul ambulatory.

Suport psihologic în cazul în care se produce o afectare pihică semnificativă.

3.4. Măsuri profilactice:

Profilaxia primară

Nu au fost identificate strategii preventive primare.

Profilaxia secundară

Pacienţii trebuie sfătuiţi în legătură cu măsurile generale de îngrijire a pielii. Pacienţilor li se va recomanda să utilizeze numai produse non-comedogenice, să nu traumatizeze leziunile acnice, să evite atingerea feţei cu produsele utilizate pentru păr.

1. Andreas. D. Katsambas-Guidelines for Treating Acne Clinics in Dermatology 2004;22:439–444
2. Christin N. Collier – The prevalence of acne in adults 20 years and older . J AM ACAD DERMATOL , volume 58, number 1
3. M.M.S. Mulder – Psychosocial Impact of Acne vulgaris. Dermatology 2001;203:124–130
4. The MERK manual, 2008
5. Gollnick H: Current conceps of the pathogenesis of acne. Drugs 2003, 63, 1579-1596
6. John S. Strauss, MD, Chair,a Daniel P. Krowchuk, MD,b James J. Leyden . J Am Acad           Dermatol 2007;56:651-63.
7. Hanna Wolska, Wiesław Gliński, Waldemar Placek, PRZEGLĄD DERMATOLOGICZNY 2/94/2007
8. Kings College Hospital Dermatology Interest Group – Acne guideline, 2003 march