Ghid de management al cancerului invaziv de vezică urinară

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1221/2010

 

Cancerul invaziv de vezică urinară:

Recomandările clinice ESMO de diagnostic, tratament şi urmărire posterapeutică 

1. Bellmunt^1,2, S. Albiol², V. Kataja³ and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group^*

¹ Department of Medical Oncology, University Hospital del Mar
² Department of Medical Oncology, Instituto Oncológico Teknon, Barcelona, Spain
³ Department of Oncology, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland

Annals of Oncology 2009; 20 (Supplement 4): iv79- iv80 ( doi:10, 1093/annonc/mdp136) 

Incidenţa 

Incidenţa brută a cancerului invaziv de vezică urinară în Uniunea Europeană este de 19,5/100.000/an, mortalitatea este de 7,9/100 000 an; 70% din pacienţii cu cancer de vezică urinară sunt cu vârste >65 ani.

Diagnostic     

Diagnosticul histopatologic se va efectua conform clasificării OMS   (Tabel 1) după o biopsie obţinută în urma rezecţiei transuretrale (TUR) a tumorii primare. 90% din carcinoamele vezicii urinare sunt carcinoame tranziţionale. 

Tabel 1. Consensul WHO/ISUP 1998, Consensul WHO, 2004

___________________________________________________________  

Papilloma

Neoplasm urotelial papilar cu potenţial redus de malignitate

Carcinom urotelial de grad redus

Carcinom urotelial de grad crescut

__________________________________________________________________

WHO, World Health Organisation,; ISUP, International Society of Urologic Pathology. 

Stadializare şi evaluarea riscului

Pentru stadializare sunt necesare anamneza completă, examenul fizic, hemoleucograma, creatinina, radiografia toracică (sau examenul CT), examenul CT a abdomenului şi pelvisului şi citologia urinară. Examenele diagnostice suplimentare precum scintigrafia osoasă se recomandă dacă există simptomatologie clinică sugestivă.

Trebuie efectuate examinarea cistoscopică şi TUR cu examinarea bimanuală sub anestezie (EUR), cu biopsie şi determinarea mărimii tumorii şi prezenţa extensiei extravezicale sau invazia la organe adiacente.

Tratamentul cancerului de vezică urinară este bazat pe datele examenului patologic după biopsie, cu atenţie la histologie, gradul de diferenţiere tumorală şi profunzimea invaziei. Pacienţii cu neoplasm invaziv de vezică urinară trebuie stadializaţi conform sistemului de stadializare TNM şi grupat în categoriile menţionate în tabelul 2.      

Tabel 2. Stadiile cancerelor invazive de vezică urinară

__________________________________________________________________________________________

 

Stadiul I              T1                               No                                    Mo

Stadiul II             T2a- T2b                  No                                   Mo

Stadiul III           T3-4a, T4a                 No                                     Mo

Stadiul IV           T4b                             No                                Mo

                           orice T                   N1-3                                  Mo

                           orice T                   orice N                                M1

__________________________________________________________________________________ 

Tratamentul stadiului I de boală 

TUR este tratamentul de elecţie urmat de terapia intravezicală sau de supravegherea atentă la pacienţii cu boală de risc scăzut ( low risk). O instilaţie imediată de chimioterapie după TUR scade riscul relativ de recidivă cu 40% [I, A].

Pacienţii cu boală cu risc crescut (tumori recidivate, mari, multifocale, profund-invazive, slab diferenţiate sau carcinom in situ) trebuie tratate cu bacil Calmette-Gueriin (BCG) intravezical după UR iniţial [I, A] sau cistectomie radicală. Dacă nu există nici un răspuns la BCG, cistectomia trebuie considerată datorită riscului crescut de progresie a bolii. Dacă nu există nici un răspuns la BCG se va recurge la cistectomie datorită riscului de progresie.  

Tratamentul stadiilor II şi III de boală 

Cistectomia radicală este tratamentul standard al pacienţilor cu cancere invazive de vezică urinară. Procedurile de conservare a vezicii urinare cu TUR şi radioterapie singură sau concomitet cu chimioterapia sunt alternative rezonabile la cistectomie pentru pacienţii care nu sunt capabili să suporte intervenţia chirurgicală şi pentru pacienţii cu comorbidităţi [II, A].

Două studii mari randomizate şi o meta-analiză susţin utilizarea chimioterapiei neoadjuvante înaintea cistectomiei în tumorile T2-T3 (cu invazie musculară).   Beneficiul de supravieţuire demonstrat   ( 5% la 5 ani) încurajează utilizarea chimioterapiei pe bază de săruri de platină la pacienţii cu cancere vezicale invazive înainte cistectomiei radicale sau radioterapia definitivă [I, A]

Tratamentul stadiilor IV de boală 

Chimioterapia cu asociaţii de platină cu metotrexat-vinblastină-doxorubicin-cisplatin sau gemcitabină-cisplatin ( GC) prelungeşte supravieţuirea [I, A].

Ambele combinaţii sunt egal-eficace, deşi GC este mai puţin toxică. Pacienţii la care starea generală nu permite chimioterapia pot fi trataţi paliativ cu regimuri cu carboplatin sau monochimioterapie cu taxani sau gemcitabină.

   Pacienţi selecţionaţi cu boală local avansată (T4bN1) pot fi candidaţi pentru cistectomie şi limfadenectomie pelvină sau radioterapie definitivă după tratamentul sistemic.

Rolul terapiei antiangiogenetice este în curs de studiu în linia I-a şi II-a de tratament. Vinflumina pare să reprezinte o opţiune în linia II-a de tratament la pacienţii în progresie după   chimioterapia de linia I-a cu săruri de platină [I, B]. Radioterapia paliativă poate fi utilizată pentru   reduce simptomele. 

 

Evaluarea răspunsului

Evaluarea răspunsului prin cistoscopie şi citologie este obligatorie la pacienţii trataţi cu BCG şi la pacienţii cu intervenţii chirurgicale cu păstrarea vezicii urinare. În stadiul I, este necesară efectuarea unei biopsii pentru certificarea recidivei şi evaluarea răspunsului complet (CR) în carcinoamele in situ ( CIS).

Este necesară evaluarea răspunsului în cursul chimioterapiei prin teste radiografice. Criteriile RECIST trebuie utilizate pentru evaluarea răspunsului la chimioterapia sistemică.                                  

Urmărire 

Nu există un protocol general-acceptat de urmărire periodică a pacienţilor cu cancere vezicale, motiv pentru care alternative posibile pot fi: (i) pacienţii trataţi prin chirurgie conservativă cu păstrarea vezicii urinare se vor supraveghea prin cistoscopie şi citologia urinară la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la fiecare 6 luni, ulterior; (ii) după cistectomie, controlul clinic la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi, la fiecare 6 luni timp de 5 ani.

 Notă

Nivelele de evidenţă [I- V] şi gradele de recomandare [A-D] conform utilizării de către Societatea Americană de Oncologie Clinică sunt menţionate între paranteze.

Recomandările fără cotaţie sunt considerate ca justificate în practica clinică de către experţii şi corpul profesoral ESMO.

 

    Bibliografie

1. Epstein JI, Amen MD, Reuter UR, et al. The World Health Organization International Society of Urologic Pathology (ISUP) consensus classification of urothelial (transitional cell) lesions, neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998; 22:1435–1448.
2. Smith JA, Labasky RF, Cockett K, et al. Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and TIS).       J Urol 1999;162:1697–1701.
3. Sylvester R, Oosterlinck W, van der Meijden A. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a metaanalysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 2004; 171:2186–2190.
4. Skinner DG, Stein JP, Lieskovsky G, et al. Twenty-five-year experience in the management of invasive bladder cancer by radical cystectomy. Eur Urol 1998; 33(Suppl):25–26.
5. Stien JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol 2001; 19:666–675.
6. Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome.     J Clin Oncol   2001; 19:89–93.
7. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, et al. Combined modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol   2002; 20:3061–3071.
8. Shipley WU, Kaufman DS, Zehr EM, et al. Selective bladder preservation by combined modality protocol treatment: long-term outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer. Urology 2002; 60:62–67.
9. Hussain SA, Stocken DD, Peake DR, et al. Long-term results of a phase II study of synchronous chemoradiotherapy in advanced muscle invasive bladder cancer. Br J Cancer 2004; 90:2106–2111.
10. Sternberg CN. Neo-adjuvant and adjuvant chemotherapy of bladder cancer. Is there a role? Ann Oncol 2002; 13(Suppl 4):273–279.
11. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med   2003; 349:859–866.
12. Sherif A, Holmberg L, Rintala E, et al. Neoadjuvant cisplatinum based combination chemotherapy in patients with invasive bladder cancer: a combined analysis of two Nordic studies. Eur Urol 2004; 45:297–303.
13. Winquist E, Kirchner TS, Segal R, et al. Neoadjuvant chemotherapy for transitional cell carcinoma of the bladder: a systematic review and meta-analysis. J Urol (2004) 171:561–569.
14. Advanced Bladder Cancer Overview Collaboration. Neoadjuvant cisplatin for advanced bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006); issue 2.
15. Advanced Bladder Cancer Overview Collaboration. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006; issue 2.
16. Sternberg CN, Calabro F. Adjuvant chemotherapy for bladder cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2005; 5:987–992.
17. Bellmunt J, de Wit R, Albiol S. New drugs and new approaches in metastatic bladder cancer. Crit Rev Oncol Hematol (2003) 47:195–206.
18. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, cisplatin vinblastine, doxorubicin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large randomized, multinational, phase III study. J Clin Oncol 2000; 17:3068–3077.
19. von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al. Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol   2005; 23:4602–4608.
20. Sternberg CN, Donat SM, Bellmunt J, et al. Chemotherapy for bladder cancer: treatment guidelines for neoadjuvant chemotherapy, bladder preservation, adjuvant chemotherapy, and metastatic cancer. Urology 2007; 69 (1 Suppl):62–79.
21. Bellmunt J, von der Maase H, Mead GM, et al. Randomized phase III study comparing paclitaxel/cisplatin/gemcitabine (PCG) and gemcitabine/cisplatin (GC) in patients with locally advanced (LA) or metastatic (M) urothelial cancer without prior systemic therapy. EORTC30987/Intergroup Study. In: J Clin Oncol. 2007; ASCO Annual Meeting Proceedings part I, vol. 25, no. 18S.
22. Bellmunt J, Maroto P, Mellado B, et al. Phase II study of sunitinib as first line treatment in patients with advanced urothelial cancer ineligible for cisplatin-based chemotherapy. Proc 2008; ASCO Genitourinary Cancers Symposium (Abstr 291).
23. Bellmunt J, von der Maase H, Theodore C, et al. Randomized phase III trial of vinflunine (VFL) plus best supportive care (BSC) versus BSC alone as 2nd line therapy after a platinum-containing regimen, in advanced transitional cell carcinoma of the urothelium (TCCU). In: J Clin Oncol. 2008; ASCO Annual Meeting Proceedings part I, vol. 26.