Ministerul Sanatatii
ORDIN nr. 1390 din 08.11.2010
Grupul De Lucru Asupra Managementului Valvulopatiilor din cadrul Societatii Europene de Cardiologie
Autori/Membri ai Grupului de Lucru, Alec Vahanian (Presedinte) Paris (Franta), Helmut Baumgartner, Viena (Austria), Jeroen Bax, Leiden (Olanda), Eric Butchart, Cardiff (Marea Britanie), Robert Dion, Leiden (Olanda), Gerasimos Filippatos, Atena (Grecia), Frank Flachskampf, Erlangen (Germany), Roger Hall, Norwich (Marea Britanie), Bernar Iung, Paris (Franta), Jaroslaw Kasprzak, Lodz (Polonia), Patrick Nataf, Paris (Franta), Pilar Tornos, Barcelona (Spania), Lucia Torracca, Milano (Italia), Arnold Wenink, Leiden (Olanda)
Comitetul ESC pentru ghiduri (CPG), Silvia G. Priori (Presedinte) (Italia), Jean-Jacques Blanc (Franta), Andrezj Budaj (Polonia), Veronica Dean (Franta), Jaap Deckers (Olanda), Kenneth Dickstein (Norvegia), John Lekakis (Grecia), keith McGregor (Franta), Marco Metra (Italia), João Morais (Portugalia), Ady Osterspey (Germania), Juan Tamargo (Spania), José Luis Zamorano (Spania)
Referenti, José Luis Zamorano (Referent coordonator CPG)(Spania), Annalisa Angelini (Italia), Manuel Antunes (Portugalia), Miguel Angel Garcia Fernandez (Spania), Christa Gohlke-Baerwolf (Germania), Gilbert Habib (Franta), John McMurray (Marea Britanie), Catherine Otto (USA), Luc Pierard (Belgia), Josè L. Pomar (Spania), Bernard Prendergast (Marea Britanie), Raphael Rosenhek (Austria), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Juan Tamargo (Spania).
Cuprins
Preambul Introducere De ce avem nevoie de ghid pentru valvulopatii? Continutul ghidului Utilizarea acestui ghid Definitia nivelelor de recomandari Comentarii generale Evaluarea pacientului Evaluare clinica Ecocardiografie Fluoroscopie Angiografia radionuclidica Testarea de stress Alte tehnici imagistice neinvazive Biomarkeri Coronarografia Cateterismul cardiac Evaluarea comorbiditatilor Profilaxia endocarditei infectioase Stratificarea riscului Insuficienta aortica Introducere Evaluare Istoria naturala Rezultatele chirurgiei Indicatii chirurgicale Terapia medicamentoasa Testari seriate Categorii speciale de pacienti Stenoza aortica Introducere Evaluare Istoria naturala Rezultatele interventiei chirurgicale Indicatii chirurgicale Indicatii ale valvuloplastiei cu balon Terapia medicamentoasa Testari seriate Categorii speciale de pacienti Insuficienta mitrala Insuficienta mitrala organica Evaluare Istorie naturala Rezultatele chirurgiei Indicatii chirurgicale Terapia medicamentoasa Testari seriate Insuficienta mitrala ischemica Evaluare Istorie naturala Rezultatele chirurgiei Indicatii chirurgicale Insuficienta mitrala functionala Stenoza mitrala Introducere Evaluare Istoria naturala Rezultate procedurale
Comisurotomia mitrala percutana Tratamentul chirurgical Indicatii procedurale Tratamentul medicamentos Testari seriate Categorii speciale de pacienti Valvulopatii tricuspidiene Stenoza tricuspidiana Evaluare Tratamentul chirurgical Tratamentul percutan Indicatii procedurale Tratamentul medicamentos Insuficienta tricuspidiana Evaluare Istoria naturala Rezultatele interventiei chirurgicale Indicatiile tratamentului chirurgical Tratamentul medicamentos Valvulopatii multiple si combinate Proteze valvulare Alegerea tipului de proteza valvulara Managementul dupa protezare valvulara Evaluarea initiala si modalitati de urmarire Tratamentul antitrombotic Managementul trombozei de proteza Managementul trombembolismului Managementul hemolizei si leak-urilor paraprotetice Managementul disfunctiei de proteza biologica Insuficienta cardiaca Managementul in timpul chirurgiei non-cardiace Indicatori clinici de risc cardiovascular perioperator crescut Evaluarea clinica preoperatorie Valvulopatii specifice Stenoza aortica Stenoza mitrala Insuficienta aortica si mitrala Protezele valvulare Profilaxia endocarditei infectioase Monitorizarea perioperatorie Managementul in timpul sarcinii Riscul cardiac pe perioada sarcinii Evaluarea gravidei cu valvulopatii Riscuri speciale legate de sarcina Afectiunile valvelor native Pacientele cu proteze valvulare Tratament Scopuri Metode Management Nasterea Referinte.
Preambul
Ghidurile si documentele elaborate prin consensul expertilor au scopul de a prezenta toate datele relevante asupra unui anumit subiect, pentru a ajuta medicii sa aleaga cele mai bune strategii pentru pacientii suferind de anumite boli, luand in calcul impactul asupra prognosticului si raportul risc-beneficiu al anumitor proceduri diagnostice sau terapeutice. Numeroase studii au demonstrat ameliorarea prognosticului pacientilor in cazul respectarii recomandarii ghidurilor, recomandari bazate pe evaluarea riguroasa a dovezilor existente. In ultimii ani Societatea Europeana de Cardiologie (ESC) si alte organizatii sau societati au elaborat un mare numar de ghiduri si documente de conses ale expertilor. Abundenta acestor documente poate ridica semne de intrebare asupra autoritatii si credibilitatii ghidurilor, in special in cazul aparitiei unor discrepante intre diferite documente pe marginea aceluiasi subiect, care ar putea induce confuzie printre medicii practicanti. De aceea ESC si alte organizatii au instituit recomandari în formularea ghidurilor si documentelor elaborate de consensul expertilor. Recomandarile ESC asupra elaborarii ghidurilor pot fi gasite pe site-ul ESC. Reamintirea acestor reguli depaseste cadrul acestui preambul. Pe scurt, ESC desemneaza experti in scopul unei treceri cuprinzatoare in revista a datelor din literatura, pentru a face o evaluare critica a utilizarii metodelor diagnostice si terapeutice si a evalua raportul risc – beneficiu a metodelor terapeuticet recomandate pentru managementul si/sau profilaxia unei conditii date.Atunci cand exista informatii sunt incluse si estimari prognostice. Puterea dovezilor pentru sau impotriva unei anumite proceduri diagnostice sau terapeutice este evaluata pe baza unor scale predefinite pentru gradarea recomandarilor si nivelelor de dovezi, dupa cum se subliniaza in cele ce urmeaza. Membrilor grupurilor de lucru si referentilor alesi în grupul de redactare li se cere sa furnizeze declaratii asupra oricaror relatii ce pot fi privite ca un potential sau real conflict de interese. Aceste declaratii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC si pot fi disponibile pe baza unei cereri scrise adresata presedintelui ESC. Orice modificare a unor conflicte de interese ce apare intimpul elaborarii ghidurilor trebuie mentionata ESC. Ghidurile si recomandarile sunt prezentate in forme usor de interpretat. Ele ar trebui sa ajute clinicianul in luarea unor decizii din practica zilnica prin descrierea unor abordari diagnostice si terapeutice general valabile. Oricum, decizia finala in privinta tratamentului unui anumit pacient apartine medicului curant. Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG) supervizeaza si coordoneaza pregatirea unor noi ghiduri si documente de consens ale expertilor, elaborate de Grupurile de Lucru, grupuri de experti sau grupuri de consens. Comitetul este deasemenea responsabil pentru autorizarea acestor ghidrui, documente de consens sau declaratii ale expertilor. Dupa terminarea si aprobarea documentului de toti expertii Grupului de lucru, acesta este trimis pentru verificare specialistilor. Uneori documentul poate fi prezentat unui grup de leaderi de opinie, specialisti in subiectul respectiv, pentru discutii si revizuire. Daca este necesar, documentul este revizuit si in final aprobat de CPG si de membri alesi din conducerea ESC si ulterior publicat.
Dupa publicare, cea mai mare importanta o are popularizarea documentului. Acest lucru se realizeaza prin publicarea de rezumate si prin versiuni de buzunar sau versiuni adaptate pentru PDA ale recomandarilor. Oricum, studiile au demonstrat ca publicul tinta deseori nu stie despre existenta acestor ghiduri sau pur si simplu nu le aplica. De aceea sunt necesare programe de implementare, acestea reprezentand o componenta importanta a transmiterii informatiilor. ESC organizeaza intruniri adresate Societatilor Nationale memebre ESC si leaderilor de opinie din Europa . Aceste conferinte de implementare a recomandarilor pot fi organizate si la nivel national, odata ce ghidurile au fost aprobate de membri ESC si traduse in diverse limbi, daca este necesar. Ca o concluzie, elaborarea ghidurilor sau documentelor de consens ale expertilor integreaza cele mai recente cercetari in domeniu ca si crearea unor unelte educationale si implementarea acestor recomandari. Acest circuit cercetare clinica – scrierea ghidurilor – implementarea in practica clinica poate fi considerat complet doar daca se organizeaza regsitre care sa verifice aplicarea ghidurilor in practica clinica actuala. Aceste registre fac deasemenea posibila verificarea impactului implementarii stricte a ghidurilor asupra prognosticului pacientilor.
Introducere
De ce avem nevoie de ghiduri pentru valvulopatii ? Desi in tarile industrializate valvulopatiile sunt mai rare decat cardiopatia ischemica, insuficienta cardiaca sau hipertensiunea arteriala, ghidurile sunt importante in acest domeniu din mai multe motive: • Valvulopatiile sunt frecvente si deseori necesita corectie • S-au facut progrese substantiale in intelegerea fiziopatologiei lor • In ultimii ani profilul pacientilor s-a schimbat. Scaderea incidentei reumatismului articular acut datorita profilaxiei infectiei streptococice explica scaderea incidentei valvulopatiilor reumatismale, in timp ce cresterea sperantei de viata este responsabila macar partial pentru cresterea incidentei valvulopatiilor degenerative in tarile industrializate. Incidenta endocarditei ramane stabile iar alte cauze de valvulopatii sunt rare. Din cauza predominantei valvulopatiilor degenerative cele mai frecvente afectari valvulare sunt stenoza aortica (SAo) si insuficienta mitrala (IM), in timp ce insuficienta aortica (IAo) si stenoza mitrala sunt mai putin frecvente. Varsta inaintata este asociata cu o frecventa crescuta a comorbiditatilor care contribuie la cresterea riscului operator si complica luarea unei decizii privind corectia valvulopatiei. Un alt aspect important al valvulopatiilor actuale este proportia crescanda a pacientilor operati care ridica noi probleme. Dimpotriva, valvulopatiile reumatismale raman inca o problema majora de sanatate publica in tarile in curs de dezvoltare, unde sunt afectai in special adultii tineri. Oricum, valvulopatiile reumatismale sunt in continuare prezente si in tarile industrializate din cauza imigratiei si sechelelor reumatismului articular acut la pacientii varstnici.
• Metoda principala de diagnostic in prezent este ecocardiografia, care a devenit standardul evaluarii structurale si functionale a valvei.
• Metodele de tratament au evoluat nu numai prin progresul continuu in tehnologia protezelor valvulare ci si prin reorientarea spre unele interventii chirurgicale conservative si prin introducerea unor tehnici interventionale percutane.
Comparativ cu alte cardiopatii, exista putine trialuri in domeniul valvulopatiilor iar trialurile randomizate sunt chiar foarte rare. Acelasi lucru este valabil si pentru ghiduri: exista un singur ghid pentru valvulopatii in SUA si patru ghiduri nationale in Europa. Mai mult, ghidurile publicate nu sunt intotdeauna consecvente, din cauza lipsei trialurilor clinice randomizate ca si din cauza progresului constant in practica clinica. In final, datele recente asupra valvulopatiilor ale Euro Heart Survey au demonstrat existenta unei discrepante intre ghidurile existente si aplicarea lor efectiva in practica. Pentru aceste motive ESC a elaborat aceste ghiduri, primele ghduri ESC asupra acestui subiect.
Continutul ghidului. Ghidul se concentreaza asupra valvulopatiilor la adulti si adolescenti, asupra managementului acestora si nu vor cuprinde endocardita si valvulopatiile congenitale la adulti si adolescenti, cu atat mai mult cu cat recent au fost elaborate ghiduri ESC asupra acestor subiecte. In cele din urma, acest ghid nu intentioneaza sa includa informatii detaliate prezente in alte ghiduri ESC, documente ESC de consens ale expertilor, recomandari ale
grupurilor de lucru in domeniul valvulopatiilor sau in sectiuni specifice ale Tratatului ESC de Cardiologie.
Utilizarea ghidului. Comisia de experti subliniaza faptul ca exista multi factori ce intervin in alegerea tratamentului cel mai potrivit la pacientii din anumite comunitati. Acesti factori includ disponibilitatea echipamentelor de diagnostic, experienta cardiologilor interventionisti si a chirurgilor cardiovasculari in special in domeniul tehnicilor conservative si, in special, dorinta pacientului. Mai mult, din cauza lipsei unor date bazate pe dovezi in domeniul valvulopatiilor, cele mai multe recomandari sunt rezultatul consensului expertilor. De aceea, abateri de la acest ghid pot fi convenabile in anumite circumstante clinice.
Metode de evaluare. A fost facuta o trecere in revista a literaturii de specialitate folosind Medline (PubMed), o atentie speciala fiind acordata studiilor publicate in ultimii zece ani. In acest ghid s-a evitat folosirea rezumatelor studiilor
Definirea nivelelor de recomandari. Grupul de Lucru a clasificat si gradat utilitatea sau eficienta procedurilor si/ sau metodelor de tratament si nivelul de dovezi conform Tabelului 1. Nivelele de recomandari au fost stabilite conform recomandarilor ESC. Spre deosebire de nivelele de recomandari ale ACC/AHA, clasa III (situatii pentru care exista dovezi si/ sau consens general ca procedura nu este utila/ eficienta si in unele situatii poate fi daunatoare) nu este de obicei folosita in ghidurile ESC.
Tabelul 1 Clase si nivele de dovezi ale recomandarilor
Clasa I Dovezi si/ sau consens general conform carora un anumit tratament sau procedura este benefica, utila, si eficienta
Clasa II Dovezi contradictorii si/ sau divergente de opinie asupra utilitatii/ eficientei unui anumit tratament sau unei anumite proceduri Clasa IIa Dovezile/ opiniile pledeaza pentru utilitate/ eficacitate Clasa IIb Utilitatea/ eficacitatea este mai putin bine stabilita de dovezi/ opinii
Nivel de dovezi A Date provenind din multiple trialuri clinice randomizate sau din metaanalize Nivel de dovezi B Date provenind dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari nerandomizate Nivel de dovezi C Consensuri de opinie ale expertilor si/sau studii mici retrospective, registre
Comentarii generale Scopul evaluarii pacientilor valvulari este diagnosticul, cuantificarea si stabilirea mecanismului si consecintelor valvulopatiei. Relatia intre rezultatele investigatiilor si elementele clinice trebuie verificata in fiecare etapa. Indicatiile corectiei valvulopatiilor se bazeaza in special pe compararea istoriei naturale cu re
zultatele interventiilor in functie de caracteristicile valvulopatiei si de comorbiditati.
Evaluarea pacientului Diagnosticul si evaluarea severitatii valvulopatiei trebuie sa se bazeze pe integrarea datelor clinice si a rezultatelor investigatiilor.
Evaluarea clinica Scopul analizarii istoricului bolii este stabilirea simptomelor actuale si din trecut, ca si stabilirea comorbiditatilor. Intrebarile privind stilul de viata sunt importante pentru detectarea modificarii progresive a activitatii zilnice, pentru a elimina subiectivitatea privind simptomele, in special la varstnici. Anamneza pacientului este deasemenea importanta pentru stabilirea calitatii urmaririi pacientului, a eficientei profilaxiei endocarditei infectioase sau e profilaxiei reumatismului articular acut, daca este cazul. La pacientii cu tratament anticoagulant cronic este importanta evaluarea stabilitatii anticoagularii si a eventualelor accidente trombembolice sau hemoragice. Examenul clinic are un rol major in detectarea valvulopatiei la pacienti asimptomatici. Este prima etapa in diagnosticul valvulopatiei si in stabilirea severitatii acesteia. La pacientii protezati valvular este importanta detectarea oricarei modificari a zgomotelor protezei sau a suflurilor. Electrocardiograma si examenul radiologic toracic sunt examinari uzuale in valvulopatii. In afara cardiomegaliei, in interpretarea dispneei sau semnelor clinice de insuficienta cardiaca este importanta si evaluarea circulatiei pulmonare.
Ecocardiografia
Ecocardiografia este examinarea de baza in confirmarea valvulopatiei, precum si in stabilirea severitatii si prognosticului acesteia. Efectuarea ecocardiografiei este indicata la orice pacient cu suflu cardiac atunci cand este suspectata o valvulopatie, singura exceptie posibila fiind pacientii tineri cu suflu mezosistolic discret (gradul 1/6). Evaluarea severitatii unei stenoze valvulare trebuie sa cuprinda stabilirea ariei orificiului valvular si indicii dependenti de flux cum sunt gradientul mediu si/ sau velocitatea maxima. Acesti indici aduc informatii suplimentare si au valoare prognostica. Evaluarea unei insuficiente valvulare trebuie sa includa indici determinati prin ecocardiografie Doppler, cum sunt aria efectiva a orificiului regurgitant (ERO), care este mai putin dependenta de flux decat dimensiunea jetului regurgitant la examenul Doppler color. Oricum,toate determinarile cantitative, cum sunt ecuatia de continuitate sau convergenta de flux, au limitari, ele combinand un numar de masuratori care sunt susceptibile la erori; de aceea in folosirea lor este importanta experienta examinatorului. Astfel, in stabilirea severitatii unei valvulopatii este necesara verificarea concordantei dintre diferite masuratori ecocardiografice si anatomia si mecanismul valvulopatiei. Este de asemenea necesara verificarea concordantei cu datele clinice. Acestea sunt ilustrate in Tabelul 2, in care este prezentata evaluarea regurgitarilor valvulare severe. Ecocardiografia trebuie sa includa si o evaluare amanuntita a tuturor valvelor, cautand valvulopatii asociate si afectarea aortei ascendente. Marimea si functia ventriculului stang (VS) sunt factori prognostici importanti in IAo si IM si, astfel, joaca un rol important in decizia terapeutica. Este deasemenea importanta indexarea dimensiunilor VS la suprafata corporala a pacientului. Oricum, valoarea unor astfel de indici este nesigura pentru dimensiuni corporale extreme. Ecocardiografia transesofagiana (TEE) este necesara atunci cand examinarea transtoracica este suboptimala sau cand exista suspiciunea de tromboza de proteza, disfunctie de proteza sau endocardita infectioasa. TEE ar trebuie efectuata si intraoperator pentru a monitoriza rezultatele repararii valvulare sau alte proceduri complexe. Ecocardiografia tridimensionala este o tehnica promitatoare, in special in evaluarea anatomiei valvulare. Oricum, utilitatea sa in decizia terapeutica nu este stabilita.
Tabelul 2 Criterii de definire a severitatii insuficientelor valvulare IAo IM IT Semne specifice de regurgitare severa
Largime v. contracta ≥ 0,7 cm pt jet regurgitant central (aria>40% din AS) sau jet regurgitant de orice dimensiuni ce deplaseaza peretele ASa Convergenta de flux mare b Revers sistolic in v. pulmonare Flail de VM sau ruptura de m. papilar Jet central, cu largime ≥65% LVOTa Largime jet la v. contracta > 0,6 cmª
Largime v. contracta > 0,7 cm Convergenta de flux mareb Revers sistolic in venele hepatice
Semne aditionale
Indici cantitativi Vol regurgitant, ml ≥ 60 ≥ 60 FR, % ≥ 50 ≥ 50 ERO, cm² ≥ 0,30 ≥0,40
IAo = insuficienta aortica, CW = Doppler continuu, ERO = aria orificiului regurgitant, AS = atriu stang, LVOT = tract de ejectie al VS, IM = insuficienta mitrala, SM = stenoza mitrala, VM = valva mitrala, AD = atriu drept, FR = fractie de regurgitare, VD = ventricul drept, IT = insuficienta tricuspidiana a La o limita Nyquist de 50-60 cm/s b Convergenta de flux mare definita ca radiusul fluxului ≥ 0,9 cm pentru jeturi centrale, cu o limita Nyquist de 40 cm/s; limita pentru jeturile excentrice este mai mare si trebuie corectata in functie de unghi c De obicei peste 50 de ani, in conditii de relaxare alterata, in abseta Sm sau altor cauza de presiune crescuta in AS d In absenta oricarei alte cauze d dilatare VS e In absenta altor cauze de dilatare VS si AS sau a IM acute Adaptat dupa Zoghbi.
Fluoroscopia
Fluroscopia poate fi folosita pentru evaluarea calcificarilor valvulare sau de inel valvular, fiind mai specifica decat ecocardiografia in diferentierea fibrozei de calcificare. Este de asemenea utila pentru evaluarea cineticii partii mobile a protezei mecanice.
Angiografia radionuclidica Angiografia radionuclidica ofera o estimare reproductibila a FEVS la pacientii in ritm sinusal si astfel este utila in decizia terapeutica la pacienti asimptomatici cu regurgitari valvulare, in special cand ecocardiografia este suboptimala calitativ.
Testarile de stress
Electrocardiograma de efort Scopul principal al testarii EKG de efort este demascarea simptomelor la pacientii ce sustin ca sunt asimptomatici. La pacientii cu adevarat asimptomatici cu SAo aduce informatii importante in stratificarea riscului. Testarea de efort determina de asemenea nivelul recomandat de efort fizic, inclusiv participarea la sporturile de performanta.
Ecocardiografia de efort.
Recent unele studii au sugerat ca estimarea prognosticului si indicatiei operatorii pentru valvulopatii se poate face si prin masurarea modificarii gradientilor sau gradului de regurgitare la efort. Ecocardiografia efectuata imediat postefort este utila in determinarea prognosticului IM degenerative. Oricum, aceste rezultate preliminare trebuie sa fie confirmate inainte de a recomanda uzual aceasta atitudine in practica clinica.
Alte teste de stres Ecocardiografia de stres cu doze mici de Dobutamina este utila in evaluarea Sao cu disfunctie VS. Folosirea testarilor de stres pentru diagnosticul cardiopatiei ischemice la pacienti cu valvulopatii severe este descurajata din cauza valorii lor diagnostice scazute.
Alte tehnici imagistice neinvazive
Tomografia computerizata Date preliminare arata ca tomografia computerizata (CT) permite cuantificarea exacta a calcificarilor valvulare, fiind si o tehnica usor reproductibila. Severitatea valvulopatiei este legata si de prezenta calcificarilor valvulare care aduc si informatii prognostice aditionale.28 In centre cu experienta, CT multislice
Flux regurgitant dens, triunghiular la CW Flux transVM cu unda E mare (E>1,2 /s)c Dilatare VS si AS e( in special cand functia VS e normala)
Flux regurgitant dens, triunghiular cu varf precoce la CW Dilatare de vena cava inferioara si variatii respiratorii ale diametrului ei << 50% Flux transVT cu unda E proeminenta, in special daca este> 1m/s Dilatare AD, VD
PHT < 200ms Revers holodiastolic in Ao descendenta Dilatare moderata sau mare a VSd
poate fi utila pentru excluderea cardiopatie ischemice la pacientii cu risc aterosclerotic scazut.
Rezonanta magnetica nucleara In prezent, rezonanta magnetica nucleara (RMN) nu este indicata in practica clinica de rutina in valvulopatii; oricum, multe masuratori efectuate prin ecocardiografia Doppler pot fi efectuate si prin RMN si astfel RMN-ul poate fi folosita ca tehnica alternativa atunci cand ecocardiografia nu este fezabila. Determinarea functiei si dimensiunilor cardiace precum si a volumului regurgitant se face cu mare exactitate prin RMN.29
Biomarkeri Nivelul peptidului natriuretic seric, in special al BNP, este legat de clasa functionala si de prognostic, in special in SAo si
IM.30,31 Oricum, datele privind importanta lor crescanda in stratificarea riscului sunt inca limitate.
Coronarografia
Coronarografia este indicata pe scara larga la pentru detectarea cardiopatiei ischemice la pacientii programati pentru interventie chirurgicala (Tabelul 3). Cunoasterea anatomiei coronariene amelioreaza stratificarea riscului si este importanta pentru evaluarea necesitatii interventiei chirurgicale de revascularizare miocardica asociata protezarii valvulare. Coronarografia poate fi omisa la pacientii tineri fara factori de risc si in rarele situatii in care riscul ei depaseste posibilele beneficii, ca de exemplu in disectia acuta de aorta, in cazul unei vegetatii mari pe valva aortica in dreptul ostiumului coronarian, sau in caz de tromboza obstructiva de proteza ce determina instabilitate hemodinamica.
Tabelul 3 Indicatii ale coronarografiei la pacientii cu valvulopatii
Clasa de indicatii Inaintea chirurgiei valvulare la pacientii cu valvulopatii severe si IC oricare din urmatoarele: Istoric de cardiopatie ischemica Suspiciune de cardiopatie ischemicaa Disfunctie sistolica VS Barbati > 40 ani, femei postmenopauza ≥ 1 factor de risc cardio-vascular In cazul suspiciunii de insuficienta mitrala ischemica severa IC VS = ventricul stang, IM = insuficienta mitrala a Durere toracica, teste neinvazive anormale
Cateterismul cardiac Masurarea presiunilor si a debitului cardiac sau efectuarea ventriculografiei este rezervata situatiilor in care examenele neinvazive sunt neconcludente sau discordante fata de tabloul clinic. Avand in vedere potentialel riscuri, cateterismul cardiac nu trebuie in mod curent asociat coronarografiei, desi ramane o atitudine obisnuita in practica clinica. 3,32
Evaluarea comorbiditatilor Alegerea unor examinari speciale pentru evaluarea comorbiditatilor se face in functie de examenul clinic. Cel mai frecvent valvulopatiile sunt asociate cu ateroscleroza periferica, insuficienta renala si bronhopneumopatia cronica obstructiva.3
Profilaxia endocarditei infectioase Profilaxia endocarditei trebuie efectuata la orice pacient valvular si adaptata in functie de riscul individual al fiecarui pacient. 10
Stratificarea riscului Euro Heart Survey a demonstrat ca la pacientii asimptomatici exista o concordanta generala in practica clinica intre decizia de a opera si ghidurile existente. In schimb, la pacientii cu simptome severe interventia chirugicala este subutilizata din motive care cel mai des sunt nejustificate. 3,33 Acest lucru subliniaza importanta unei utilizari extensive a unei stratificari atente a riscului. In absenta dovezilor provenind din trialuri randomizate, decizia interventiei la un pacient valvular se bazeaza pe analiza individuala risc – beneficiu, care sa demonstreze ca ameliorarea prognosticului comparativ cu istoria naturala a valvulopatiei depaseste riscurile operatiei si posibilele complicatii tardive, in special cele legate de prezenta protezei valvulare. Evaluarea prognosticului valvulopatiei depinde de tipul de afectare valvulara si deriva din studii asupra istoriei sale naturale, care cel mai frecvent sunt vechi si nu intotdeauna aplicabile modului actual de prezentare a valvulopatiilor.
Tabelul 4. Definirea factorilor de risc EuroSCORE Factor de risc Definitie EuroSCORE Punctaj Varsta <60 ani 0 60-64 1 65-69 2 70-74 3 75-79 4 80-84 5
85-89 6 90-94 7 ≥95 8 Sex Feminin 1 Boala pulmonara cronica Folosire pe termen lung de bronhodilatatoare sau steroizi pentru boala pulmonara 1 Arteriopatie Claudicatie, ocluzie carotidiana sau stenoza >50%, interventii efectuate sau planificate asupra aortei abdominale, arterelor membrelor, sau carotidelor 2 Disfunctie neurologica Afectare severa a mersului si a activitatii zilnice 2 Inteventie cardiaca anterioara Necesitand deschiderea pericardului 3 Creatinina serica >200µM/l preoperator 2 Endocardita activa Pacient inca sub tratament antibiotic pentru endocardita la momentul operatiei 3 Stare critica preoperatorie Tahicardie ventriculara, fibrilatie sau stop cardiac resuscitat, masaj cardiac,ventilatie mecanica, suport inotrop, balon intraaortic de contrapulsatie sau insuficienta renala acuta preoperator (anurie sau oligurie<10mL/h) 3 Angina instabila Angor de repaus necesitand nitrati iv pana la inducerea anesteziei 2 Disfunctie VS Moderata (FEVS 30-50%) 1 Severa (FEVS < 30%) 3 IM recent < 90 zile 2 Hipertensiune pulmonara Presiunea sistolica in artera pulmonara > 60 mm Hg 2 Interventia urgenta Ce are loc in aceeasi zi 2 Altele decat CABG izolat Interventii cardiace majore altele decat sau aditionale CABG-ului 2 Chirurgia aortei toracice Pentru boli ale aortei ascendente, arcului sau aortei descendente 3 Ruptura SIV postinfarct 4 CABG = by – pass aorto coronarian, VS = ventricul stang, FE = fractie de ejectie, IM = infarct miocardic. Estimarea mortalitaii operatorii pentru un anumit pacient se obtine folosind un calculator accesibil la http://www.euroscore.org/calc.html Sursa Roques si colab 35
Exista doar cateva studii recente care permit evaluarea prognosticului natural in functie de caracteristicile pacientului. 34 Factorii predictivi ai mortalitatii operatorii au fost identificati din serii mari de pacienti care au suferit chirurgie cardiaca sau, mai precis, chirurgie valvulara. 35-39 Acesti factori sunt legati de de boala cardiaca, de varsta pacientului, comorbiditati si de tipul de interventie chirurgicala. Cel mai simplu mod de a integra importanta acestor factori predictivi este combinarea lor in scoruri multivariate care sa permita estimarea mortalitatii. Euroscore (Tabelul 4) este utilizat pe scara larga in acest scop. Desi el a fost elaborat pentru chirurgia cardiaca in general, el a fost aprobat pentru chirurgia valvulara. 35,39 O analiza recenta a unei baze de date din Marea Britanie a determinat elaborarea unui scor simplu care a fost in mod special elaborat si validat in chirurgia valvulara. 37 Oricum, nici un scor nu permite evaluarea prognosticului spontan. In ciuda limitarilor si a necesitatii validarii lor ulterioare, folosirea acestor scoruri reduce subiectivitatea evaluarii riscului operator si a raportului risc – beneficiu. Bineinteles, acesta este doar unul din elementele importante in luarea deciziei, care trebuie sa ia in calcul si speranta de viata a pacientului, calitatea vietii, dorinta acestuia, precum si posibilitatile locale, in special disponibilitatea interventiilor chirurgicale de reparare valvulara si prognosticul operator al diferitelor centre. In final, decizia interventiei trebuie sa ia in considerare decizia pacientului si a familiei acestuia dupa informarea lor asupra riscurilor si beneficiilor diferitelor posibilitati terapeutice.
Insuficienta aortica
Introducere Etiologia IAo este variata, distributia diverselor etiologii schimbandu-se de-a lungul timpului. Cea mai frecventa cauza a IAo sunt in prezent bolile radacinei aortei si bicuspidia aortica. Consecinta ainerenta a acestui fapt este afectarea frecventa a aortei ascendente, 2,3 care poate necesita corectie chirurgicala.
Evaluare Exameninarea initial trebuie sa includa o evaluare clinica amanuntita. IAo este diagnosticata pe baza suflului diastolic. 15 Pulsatiile arteriale ample si presiunea diastolica scazuta reprezinta primele si cele mai importante semne pentru cuantificarea IAo.15 Semnele periferice sunt discrete in IAo acuta, ceea ce contrasteaza cu toleranta functionala scazuta. Principiile generale de utilizare a examinarilor invazive si neinvazive sunt cele enuntate in sectiunea de comentarii generale. Principiile specifice evaluarii IAo sunt urmatoarele: Ecocardiografia este examenul cheie, ea fiid folosita pentru • Diagnosticul si cuantificarea severitatii IAo, folosind examenul Doppler color (extensia, sau preferabil, largimea jetului regurgitant) si Doppler continuu (rata de decelerare a fluxului regurgitant si reversul holodiastolic in aorta descendenta). Toti acesti indici sunt influentati de conditiile de umplere si de complianta aortei si VS. Evaluarea Doppler cantitativa, prin intermediul ecuatiei de continuitate sau analiza ariei proximale de isovelocitate (PISA) este mai putin sensibila la conditiile de umplere. Criteriile de definire a IAo severe sunt enumerate in Tabelul 2. 19 Evaluarea severitatii IAo prin metode cantitative este mai putin bine stabilita decat in cazul IM, si in consecinta, rezultatele masuratorilor cantitative trebuie integrate cu alte date in vederea obtinerii unei concluzii finale in ceea ce priveste severitatea IAo. • Evaluarea mecanismului regurgitarii, descrierea anatomiei valvulare si determinarea posibilitatii repararii valvulare • Vizualizarea aortei la patru nivele diferite: inel, sinusuri Valsalva, jonctiunea sinotubulara si aorta acsendenta. Raportarea acestor valori la suprafata corporala e recomandata in special la femei si la cei de statura mica.41 • Evaluarea functiei VS. Dimensiunile VS ar trebuie de asemenea indexate conform recomandarilor anterioare.42 TEE poate fi folosita pentru definirea mai precisa a aanatomiei valvulare si aortei ascendente, in special cand se iau in considerare interventii chirurgicale conservative. In prezent, decizia clinica nu trebuie luata in functie de modificarile FE la efort, nici in functie de informatiile ecocardiografiei de stress din cauza ca acesti indici, desi posibil interesanti, nu au fost inca aprobati. Cand este disponibila, RMN poate fi folosita pentru stabilirea severitatii regurgitarii si functiei VS, in special cand ecocardiografia este de calitate suboptimala. RMN si CT-ul, in functie de disponibilitate si experienta examinatorului, sunt recomandate pentru evaluarea aortei la pacientii la care se deceleaza ecocardiografic aorta dilatata, in special in caz de bicuspidie aortica sau sindrom Marfan.
Istoria naturala Pacientii cu IAo acuta au un prognostic rezervat in absenta interventiei chirurgicale, din cauza cresterii semnificative a presiunii diastolice a VS prost tolerate hemodinamic. Exista putine date in literatura in ceea ce priveste progresia de la IAo usoara la IAo severa. Pacinetii simptomatici cu IAo au un prognostic rezervat. 43
La pacientii asimptomatici cu IAo severa si functie VS normala, procentul de evenimente adverse pe perioada urmaririi este redus: dezvoltarea disfunctie asimptomatice de VS < 1.3%/an; moarte subita < 0.2 % /an; iar simptomele, afectarea VS sau decesul – 4,3%/an. Predictorii prognostici sunt varsta, diametrul sau volumul telesistolic VS si FE la repaus. In analiza multivariata, varsta si diametrul telesistolic VS cand este > 50 mm sunt indicatori ai unui prognostic rezervat. 43-46 Date recente sugereaza ca este mai adecvata ajustarea unor limite in functie de suprafata corporala, valoarea propusa fiind un diametru telesistolic VS > 25 mm/ m2. 42 Istoria naturala a anevrismului radacinii aortei a fost studiata in principal la pacientii cu sindrom Marfan. Cei mai importanti predictori ai aparitiei complicatiilor sunt diametrul radacinii aortei la nivelul sinusurilor Valsalva si istoricul familial de evenimente cardiovasculare (disectie de aorta, moarte subita cardiaca).40,47-49 cand diametrul aortei ajunge la 6 cm, ratele anuale de ruptura, disectie si deces sunt 3.6, 3.7 si respectiv 10.8%. Incidenta disectiei sau rupturii de aorta este direct proportionala cu dimensiunea anevrismului aortic. 47-49 Date recente ce au folist date indexate in functie de suprafata corporala au aratat un risc de complicatii de 4, 8, si > 20% la valori ale radacinii aortei de 2.75, 2.75 – 4.24 si > 4.25 cm/ m2.O rata rapida de progresie exista si la pacientii cu valve aortice bicuspe. 50 In ceea ce priveste alte etiologii, ca de exemplu ectazia anuloaortica, informatiile sunt limitate.
Rezultatele chirurgiei In absenta anevrismului aortic tratamentul chirurgical al IAo este protezarea valvulara. Cand se asociaza si anevrismul radacinii aortei, este necesara inlocuirea aortei ascendente si reimplantarea arterelor coronare asociate fie cu protezarea valvulara fie cu tehnici valvulare conservative. In practica curenta protezarea valvulara ramane terapia standard, celeleate proceduri fiind efectuate doar intr-un numar limitat de cazuri. Inlocuirea aortei ascendente la nivel supracoronarian poate fi efectuata cand sinusurile Valsalva sunt intacte. Mortalitatea operatorie este redusa (1–3%) 3,43,51,52 (Tabelul 5) la pacientii asimptomatici la acre se efectueaza protezarea izolata a valvei aortice. La pacientii simptomatici, la cei ce necesita protezare valvulara si inlocuirea aortei ascendente, la pacientii la acre se efectueaza si CABG mortalitatea variaza intre 3 si 7 %. Cei mai importanti predictori de insuficienta cardiaca sau deces postchirurgical sunt varsta, clasa functionala preoperatorie, FE la repaus <50 %, sau FS <25%, si diametrul telesistolic la VS > 55 mm. 43-45, 53 – 56 Rezultatele imediate si cele tardive dupa inlocuirea aortei ascendente cu un graft composit sunt excelente la pacientii cu sindrom Marfan si in cazul unei echipe operatorii cu experienta. 40,57 Informatiile despre interventiile chirugicale conservative sunt limitate si provin doar din centre de excelenta. In astfel de cazuri, mortalitatea raportata a fost de 1.6%, supravietuirea la 10 ani de 88 %, absenta necesitatii protezarii aortice de 99% si absenta unei IAo cel putin moderate de 83%.58,59
Tabelul 5 Mortalitatea operatorie in chirurgia valvulara STS UKCSR EHS (2001) (1999-2000) (2001)
Protezare valvulara aortica, fara CABG (%) 3.7 3.1 2.7
Protezare valvulara aortica + CABG (%) 6.3 7 4.3
Reparare valva mitrala, fara CABG (%) 2.2 2.8 0
Protezare valvulara mitrala, fara CABG (%) 5.8 6.2 1.7
Protezare sau reparare valvulara mitrala + CABG (%) 10.1 8.6 8.2
CABG = by-pass aorto – coronarian. STS = Society of Thoracic Surgeons (SUA). Mortalitatea pentru STS a inclus prima interventie si reinterventiile.51 UKCSR = United Kingdom cardiac Surgical Register. Mortalitatea pentru UKCSR se refera numai la prima interventie. 52 EHS = Euro Heart Survey.3
Indicatii chirurgicale In IAo acuta simptomatica este indicata interventia chirurgicala de urgenta. In IAo cronica scopurile interventiei chirurgicale sunt ameliorarea prognosticului, diminuarea simptomelor, prevenirea aparitiei insuficientei cardiace postoperatorii si a decesului de cauza cardiaca si evitarea complicatiilor aortice la pacientii cu anevrism aortic. 46,60 Pe baza unor dovezi observationale robuste, indicatiile chirurgicale sunt urmatoarele (Tabelul 6, Figura 1): Aparitia simptomelor reprezinta indicatie chirurgicala. Chirurgia nu trebuie evitata la pacientii simptomatici cu disfunctie VS sau dilatare marcata VS dupa excluderea atenta a altor posibile cauze. Desi la acesti pacienti evolutia postoperatorie este mai putin favorabila decat la cei operati precoce, totusi se poate obtine o mortalitate operatorie acceptabila, ameliorarea simptomelor si o supravietuire acceptabila pe termen lung.
Interventia chirurgicala trebuie deasemenea recomandata pacientilor asimptomatici cu IAo severa si disfunctie VS la repaus (FEVS ≤ 50% si/ sau diametru telediastolic VS > 70 mm si sau diametru telesistolic > 50 mm, sau peste 25 mm/m2) de vreme ce probabilitatea aparitiei rapide a simptomelor este mare, mortalitatea perioperatorie scazuta si rezultatele postoperatorii excelente. O crestere rapida a parametrilor ventriculari la examinari seriate reprezinta o alta indicatie chirurgicala. O ecocardiografie de calitate si confirmarea datelor prin masuratori repetate sunt recomanda te inaintea recomandarii interventiei chirurgicale la pacientii asimptomatici. Ratiunea unei abordari asa de agresive la pacientii cu IAo usoara si dilatare de aorta este mai bine definita la pacientii cu sindrom Marfan decat la pacientii cu bicuspidie aortica sau cu ectazie anulo-aortica. In cazurile cu indicatie la limita, decizia de inlocuire a aortei ascendente se bazeaza pe evaluarile perioperatorii ale grosimii peretelui aortic ca si pe aspectul restului aortei.
Tabelul 6 Indicatii chirurgicale in IAo
Clasa de indicatie IAo severa • Pacienti simptomatici (dispnee, clasa NYHA II,II,IV sau angina) IB • Pacientii asimptomatici cu FEVS la repaus ≤ 50% IB • Pacientii ce necesita CABG sau interventie chirurgicala la nivelul aortei ascendente sau a altei valve IC • Pacientii asimptomatici cu FEVS> 50% cu dilatare severa VS: Diametru telediastolic VS > 70 mm IIaC DTS > 50 mm (sau > 25 mm/m2) IIaC
Indiferent de severitatea Iao • Pacienti cu afectarea radacinii aortei cu diametru aortic maxim:
≥ 45 mm in caz de sindrom Marfan IC ≥ 50 mm in caz de bicuspidie aortica IIaC ≥ 55 mm pentru restul pacientilor IIaC
Severitatea este definita pe criterii clinice si ecocardiografice (vezi textul). La pacietii asimptomatici sunt necesare masuratori repetate si acurate inaintea operatiei. IAo = insuficienta aortica, CABG = by-pass aorto-coronarian, DTS = diametru telesistolic, FE = fractie de ejectie, VS = ventricul stang a trebuie luata in calcul si statura pacientului, raportarea la suprafata corporala fiind utila.Trebuie luate in considerare modificarile unor masuratori seriate. b Decizia trebuie sa ia in considerare forma si grosimea aortei ascendente, ca si forma altor segmente ale aortei. Pentru pacientii cu indicatie de protezare valvulara, limite mai joase trebuie folosite in cazul chirurgiei combinate a aortei ascendente
Dilatarea radacinii aortei ≥55 mm reprezinta o indicatie operatorie, indiferent de gradul IAo. In cazurile cu sindrom Marfan sau cu bicuspidie aortica sunt recomandate valori chiar mai joase ( ≥45 si respectiv ≥55 mm), in special cand se constata o crestere rapida a diametrului aortei la masuratori repetate ( 5 mm pe an) sau istoric familial de disectie de aorta. 48,49 Pentru pacientii cu indicatie de protezare valvulara sunt necesare limite mai joase in cazul in care este necesara si inlocuirea aortei ascendente. Deasemenea praguri mai joase pot fi luate in considerare in cazul in care chirurgia reparatorie valvulara este efectuata de chirurgi cu experienta. Alegerea tehnicii chirurgicale se face in functie de urmatorii factori: anevrism asociat al aradacinii aortei, varacteristicile valvei, patologia de baza, speranta de viata si statusul anticoagulant dorit.
Terapia medicamentoasa
Nitroprusiatul si agentii inotrop pozitivi (dopamina sau dobutamina) pot fi utilizati preoperator la pacientii cu IAo acuta prost tolerata hemodinamic, in scopul stabilizarii lor clinice. La pacientii cu IAo cronica severa si insuficienta cardiaca, inhibitorii enzimei de conversie (IEC) sunt recomandati in cazul in
care interventia chirurgicala este contraindicata sau la cei cu disfunctie VS persistenta postoperator. La pacientii asimptomatici hipertensivi, se recomanda tratamentul antihipertensiv cu IEC sau blocanti calcici dihidropiridinici. Rolul vasodilatatoarelor la pacientii asimptomatici fara HTA in scopul indepartarii momentului operator nu este inca stabilit. 61,62 La pacientii cu sindrom Marfan, betablocantele incetinesc progresia dilatarii aortei 63 si ar trebui administrati si postoperator. La pacientii cu IAo severa, utilizarea betablocantelor trebuie sa se faca cu precautie, cresterea duratei diastolei crescand volumul regurgitant. Oricum, ei pot fi folositi la pacientii cu disfunctie VS severa. Recent s-a demonstrat ca Enalaprilul incetineste dilatarea aortei 64 la pacientii cu sindrom Marfan. Nu se stie daca acelasi efect benefic exista si la pacientii cu bicuspidie aortica. Pacientii cu IAo trebuie educati in privinta profilaxiei endocarditei infectioase. 10 La pacientii cu sindrom marfan sau la pacientii tineri cu anevrism al radacinii aortei este necesar screeningul familial in scopul detectarii cazurilor asimptomatice.
Testari seriate In cazul pacientilor cu IAo usoara/moderata controlul cardiologic se poate face anual iar cel ecocardiografic o data la doi ani. Toti pacientii cu IAo severa si functie VS normala trebuie evaluati la fiecare 6 luni dupa consultul initial. Daca se constata modificari semnificative ale diametrului VS si/ sau ale FE, sau in cazul in care acestea se apropie de limitele indicatiei operatorii, evaluarea trebuie sa se faca la 6 luni. Cand acesti parametri sunt stabili, reevaluarea se poate face anual. La pacientii cu radacina aortei dilatata, si in special la cei cu sindrom Marfan sau cu bicuspidie aortica, examinarea aortei trebuie efectuata anual sau la intervale mai scurte daca se constata cresterea diametrului aortei.
Categorii speciale de pacienti La pacientii cu IAo moderata care necesita CABG sau chirurgie a valvei mitrale, decizia de inlocuire a valvei aortice trebuie individualizata in functie de etiologia IAo, varsta, progresia bolii si posibilitatile de reparare valvulara. Protezarea valvulara aortica este mai frecvent luata in considerare in cazul in care se efectueaza protezare valvulara mitrala, decat in cazul in care se efectueaza reparare valvulara mitrala. Daca IAo cu indicatie operatorie se asociaza cu IM severa, atunci ambele valve trebuiesc operate simultan. De obicei pentru valva aortica va fi necesara protezarea iar tipul de interventie la nivelul valvei mitrale depinde de sansele unei reparari reusite. Daca sansele sunt mici si pacientul va necesita tratament anticoagulant din cauza protezei aortice, se prefera protezarea valvulara mitrala. Daca IM asociata nu necesita corectie chirurgicala
imediata, decizia este mai dificila si trebuie individualizata, dara daca IM este organica si exista posibilitati de interventie reparatorie, atunci se poate lua in calcul si interventia concomitenta la nivelul valvei mitrale. Vor exista, oricum, situatii in care starea clinica a pacientului va necesita cea mai simpla si mai rapida procedura.
Stenoza aortica
Introducere Sao a devenit cea mai frecventa valvulopatie in Europa si America de Nord. Cel mai frecvent se prezinta sub forma de Sao calcifica la varstnici (2-7% din populatia >65 ani). A doua etiologie frecventa a SAo, care apare predominant la cei tineri, este cea congenitala iar etilogia reumatismala a devenit rara.
Evaluare Istoricul pacientului si examenul fizic sunt esentiale. Evaluarea atenta a simptomelor (dispnee de efort, angina, ameteala, sincopa) este importanta pentru managementul corect al pacientului si trebuie sa ia in considerare faptul ca pacientul poate sa nu acuze simptome din cauza reducerii semnificative a gradului lor de activitate. Suflul sistolic caracteristic este cel care atrage atentia si orienteaza tehnicile de diagnostic in directia corecta. Uneori insa, suflul poate fi discret si forma de prezentare sa fie aceea de insuficienta cardiaca de etilogie neprecizata. Disparitia componentei aortice a zgomotului doi este specific SAo severe, desi nu este un semn sensibil. 15 Principiile generale pentru utilizarea investigatiilor invazive si noninvazive au fost enuntate in partea de comentarii generale. Problemele specifice ale SAo sunt urmatoarele: Ecocardiografia este examenul cel mai important pentru diagnosticul SAo.Ea confirma prezenta SAo, evalueaza gradul calcificarii valvulare, functia VS si grosimea peretilor, detecteaza prezenta unor valvulopatii asociate si ofera informatii prognostice. Ecocardiografia Doppler este metoda preferata de evaluare a severitatii SAo. Gradientii trnsvalvulari sunt dependenti de flux si de aceea, din punct de vedere teoretic, masurarea ariei valvei aortice reprezinta metoda esentiala de cunatificare a SAo. Oricum, se stie ca in practica clinica masurarea ariei valvulare are o acuratete mai mica decat evaluarea gradientilor. Astfel, valori limita strict definite ale ariei valvulare nu poate fi folosite in decizia terapeutica si ar trebui asociate cu evaluarea velocitatii, gradientilor si functiei VS ca si cu evaluarea capacitatii functionale. SAo cu aria < 1 cm2 este considerata severa; oricum, raportarea valorilor la suprafata corporala, cu o limita de 0.6 cm2, este utila, in special la pacientii cu suprafata corporala neobisnuit de mare sau neobisnuit de mica. SAo severa este improbabila in cazul unui debit cardiac normal si a unui gradient mediu < 50 mm Hg. In prezenta unui debit cardiac scazut, de obicei datorita scaderii functiei VS, in SAo stransa se pot intalni gradienti mici. Insa un gradient mediu<40 mm Hg, chiar si in cazul unei arii valvulare mici, nu poate defini o SAo stransa, de vreme ce in SAo usoara/medie valvele pot sa nu se deschida complet, rezultand o „arie functionala valvulara mica” (SAo pseudosevera).67 Ecocardiografia de stress cu doze mici de Dobutamina poate ajuta in diferentierea SAo severe de rarele cazuri de SAo pseudosevera.27 In SAo severa apar numai minime modificari ale ariei valvulare ( crestere <0,2 cm2) cu cresterea velocitatilor si cu cresterea semnificativa a gradientilor (valoarea maxima a gradientului mediu >50 mm Hg), in timp ce in SAo pseudosevera aria valvulara creste semnificativ iar gradientii cresc nesemnificativ.27,68 In plus, aceasta metoda poate detecta prezenta rezervei contractile (crestere cu >20% a volumului bataie in timpul testului cu doze mici de Dobutamina), aceasta avand implicatii prognostice.27,68 Ecocardiografia de efort a fost propusa pentru stratificarea riscului in SAo stransa asimptomatica 25dar sunt necesare date aditionale pentru precizarea rolului ei. Ecocardiografia deceleaza valvulopatiile coexistente, inclusiv calcificarea de inel mitral in valvulopatiile mitrale degenerative sau reumatice, ca si obstructia dinamica subvalvulara ce apare in special la femeile varstnice. TEE este rareori necesara; oricum, ea poate oferi imagini care sunt suficient de acurate pentru a permite evaluarea planimetrica a valvei, utila in care fereastra ecografica transtoracica este suboptimala si cuspele sunt doar moderat calcificate. TEE ofera deasemenea evaluarea aditionala a altor anomalii ale valvei mitrale. Testarea de efort este contraindicata in SAo stransa simptomatica, dar este utila pentru demascarea simtomelor si stratificarea riscului la pacientii asimptomatici cu SAo stransa .21,22 In astfel de situatii testarea de efort este sigura daca se efectueaza sub supravegherea unui medic experimentat, cu monitorizarea
atenta a simptomelor, a modificarilor tensiunii arteriale si a EKG-ului. In practica curenta, testele de stress sunt subutilizate la pacientii cu SAo asimptomatica.3 Examinarea CT si RMN poate ameliora evaluarea aortei ascendente, daca este nevoie. Date preliminare sugereaza ca CT multislice ar putea fi util in cuantificarea calcificarilor valvulare, cu rol prognostic28, ca si in masurarea ariei orificiului valvular.69 Oricum, date suplimentare sunt necesare pentru e determina rolul CT multislice. Studii preliminare au demonstrat ca peptidele natriuretice prezic intervalul liber de simptome in SAo.30 Oricume, mai multe informatii sunt necesare inaintea recomandarii evaluarii seriate a acestora pentru identificarea momentului optim al interventiei chirurgicale. Cateterizarea retrograda a VS pentru evaluarea severitatii SAo este rareori necesara si ar trebui folosita cu mare atentie, avand in vedere ca nu este lipsita de riscuri.
Istoria naturala SAo calcifica este o boala progresiva. Pacientii sunt asimptomatici o lunga perioada de timp.70-72 Oricum, trebuie subliniat ca durata perioadei asimptomatice variaza mult de la caz la caz. Moartea subita este o cauza frecventa de deces la pacientii simptomatici dar pare sa fie rara la cei asiptomatici (≤ 1% pe an).70-72La doi ani 20-50% din pacienti sunt fara simptome. 21,22,70-72 Procentele mai mici trebuie privite cu rezerva, tinand cont ca unii pacienti au suferit inteventie chirurgicala fiind asimptomatici. In final, s-a presupus ca fibroza miocardica si hipertrofia VS severa, care ar putea sa fie ireversibile dupa o interventie chirurgicala tardiva, ar putea inrautati prognosticul pe termen lung al celor operati. Oricum, deocamdata, aceste ipoteze nu sunt confirmate. Recent au fost identificati predictorii progresiei SAo si ai unui prognostic prost. Acestia sunt: • Clinici: varsta inaintata, prezenta factorilor de risc aterosclerotic. 65,66 • Ecocardiografici: calcificarea valvulara, velocitatea de varf a fluxului transvalvular aortic, FEVS, 71,72 • progresia hemodinamica,71si cresterea gradientului la efort.25 Combinatia calcificare valvulara marcata – crestere rapida a velocitatii maxime > 0.3 m/s/an identifica un grup de pacienti cu risc inalt (~ 80% decese sau necesar de interventie chirurgicala 71). • Teste de efort: aparitia simptomelor la efort la pacientii fizic activi, in special la cei mai tineri de 70 • ani, indica o mare probabilitate de dezvoltare a simptomelor in urmatoarele 12 luni. Date recente demonstreaza o mai mica valoare predictiva pozitiva pentru raspunsul anormal al tensiunii arteriale, si si mai mica pentru subdenivelarea ST fata de aparitia simptomelor in estimarea unui prognostic prost.
In momentul aparitiei simptomelor, prognosticul este infaust si mortalitatea raportata este semnificativa chiar din primele luni de aparitie a simptomelor,73moment care nu este intotdeauna identificat prompt de pacient.
Rezultatele interventiei Inlocuirea valvulara aortica este tratamentul definitiv al SAo. Actual, mortalitatea operatorie pentru protezarea izolata a valvei aortice este de ~3-5 % la pacientii sub 70 ani si de 5-15 % la cei mai varstnici. (Tabel 5)3,51,52. Urmatorii factori cresc riscul mortalitatii operatorii: varsta inaintata, comorbiditatile asociate, sexul feminin, clasa functionala mare, disfunctia VS, aritmiile ventriculare si cardiopatia ischemica coexistenta netratata.Dupa protezarea valvulara reusita, supravietuirea pe termen lung este similara cu cea a populatiei de control, simptomele sunt mai putin marcate, si calitatea vietii este mult ameliorata.74 Factorii de risc pentru decesul tardiv includ varsta, comorbiditatile, afectarea severa functionala, disfunctia VS, aritmiile ventriculare si cardiopatia ischemica coexistenta netratata. In plus, prognosticul prost postoperator poate fisi consecinta complicatiilor legate de proteza di performantei hemodinamice suboptimale a protezei. 75 Valvuloplastia cu balon joaca un rol important la populatia pediatrica insa doar un rol limitat la adulti, eficacitatea sa fiind redusa, rata complicatiilor inalta (>10%), iar restenoza si deteriorarea clinica apar la 6-12 luni la majoritatea pacientilor, prognosticul pe termen mediu si lung fiind similar cu istoria naturala.76 Rapoarte preliminare demonstreaza ca inlocuirea percutana a valvei aortice este posibila, insa aceasta procedura este intr-o etapa initiala si rolul sau viitor va trebui evaluat.77
Indicatii chirurgicale Indicatiile protezarii valvulare sunt urmatoarele (Tabelul 7, Figura 2): Inlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandata tuturor pacientilor simptomatici cu SAo care sunt candidati pentru interventia chirurgicala. In momentul in care gradientul mediu este >40 mm Hg, practic nu exista o limita inferioara a FEVS care sa contraindice interventia chirurgicala. Pe de alta parte, managementul pacientilor cu SAo cu flux si gradient redus (FEVS mult scazuta si gradient mediu < 40 mm Hg) este mult mai controversat. FEVS scazuta la multi pacienti din acest grup este in mare parte cauzata de postarcina crescuta
si de obicei functia VS se amelioreaza postoperator.78,79 Insa ameliorarea postoperatorie a functiei VS este incerta daca scaderea FE este data de cicatricea secundara unui infarct miocardic extensiv. La pacientii cu gradient redus si cu dovezi ale prezentei rezervei contractile, se indica interventia chirurgicala atata vreme cat riscul operator este acceptabil si la majoritatea pacientilor prognosticul pe termen lung se amelioreaza. In schimb, la pacientii fara rezerva contractila prognosticul este grevat de o mortalitate operatorie inalta in ciuda unei tendinte spre o supravietuire mai buna postoperatorie.27 Protezarea valvulara poate, oricum, fi efectuata si la acesti pacienti dar decizia terapeutica trebuie sa ia in considerare starea clinica (in particular prezenta comorbiditatilor), gradul calcificarii valvulare, extinderea afectarii coronariene, si fezabilitatea revascularizatiei. Managementul pacientilor asimptomatici cu SAo severa ramane controversat. 5,13,80 Decizia de a opera un pacient asimptomatic trebuie sa cantareasca bine raportul risc-beneficii. Interventia chirurgicala electiva precoce, in faza asimptomatica, poate fi recomandata doar la pacienti selectati, cu un risc operator scazut. Acesta ar putea fi cazurile urmatoare: • Rarele situatii de pacienti asimptomatici cu functie VS scazuta nedatorata unei alte cauze • Pacientii cu predictori ecocardiografici ai unui prognostic prost, sugerat de combinarea unei valve aortice cu calcificari marcate si o crestere rapida a velocitatii maxime transvalvulare aortice ≥ 0.3 m/ s/ an • Daca testul de efort este anormal, in special in cazul aparitiei simptomelor la efort, aceasta fiind o indicatie certa de protezare valvulara la pacientii fizic activi. • Oricum, pe de alta parte, dispneea la efort este dificil de interpretat la pacientii cu activitate fizica redusa, in special la varstnici, ceea ce face si mai dificila decizia operatorie. Nu exista o limita stricta de varsta pentru efectuarea testului de efort si este rezonabila recomandarea efectuarii testului de efort la pacientii > 70 ani care sunt inca fizic activi.
Tabelul 7 Indicatii de protezare valvulara in SAo Clasa Pacientii cu SAo stransa simptomatici IB Pacientii cu SAo stransa care necesita by-pass aorto-coronarian, interventie chirugicala la nivelul aortei ascendente,sau alta protezare valvulara IC Pacientii asimptomatici cu SAo stransa si disfunctie sistolica VS (FEVS<50%), in cazul in care disfunctia VS nu are alta cauza IC Pacientii asimptomatici cu SAo stransa si aparitia simptomelor la testul de efort IC Pacientii asimptomatici cu SAo stransa si scaderea tensiunii arteriale la efort sub nivelul de pornire IIaC Pacienti cu SAo moderataa ce necesita by-pass aorto-coronarian, interventie chirurgicala la nivelul aortei ascendente, sau alta protezare valvulara IIaC Pacientii asimptomatici cu SAo stransa si calcificari valvulare moderat-severe si o crestere a velocitatii maxime transvalvulare aortice ≥ 0.3 m/s/an IIaC SAo cu gradient scazut (< 40 mmHg) si disfunctie VS, cu rezerva contractila prezenta IIaC Pacientii asimptomatici cu SAo stransa si aritmii ventriculare complexe la efort IIbC Pacientii asimptomatici cu SAo stransa si hipertrofie VS excesiva (>15 mm), doar daca nu este datorata hipertensiunii IIbC SAo cu gradient scazut (<40 mmHg) si disfunctie VS, fara rezerva contractila IIbC SAo = stenoza aortica, FE = fractie de ejectie, VS = ventricul stang a SAo moderat este definita ca aria orificiului valvular de 1.0-1.5 cm2 (0.6 cm2 /m2 – 0.9 cm2/m2 suprafata corporala) sau gradient mediu transvalvular aortic 30-50 mmHg in prezenta unor conditii de flux normale.Oricum, decizia clinica se ia individualizat.
Indicatiile valvuloplastiei cu balon Aceasta interventie trebuie considerata o punte spre chirurgie la pacientii instabili hemodinamic care au risc chirugical inalt. (Clasa de recomandare IIb, nivel de dovezi C) sau la pacientii cu SAo stransa simptomatica care becesita inteventie urgenta majora non-cardiaca (Clasa de recomandare IIb, nivel de dovezi C). Ocazional, valvuloplastia cu balon poate fi luata in considerare ca metoda paleativa in cazuri individuale cand protezarea valvulara este contraindicata din cauza comorbiditatilor severe.
Terapia medicamentoasa Progresia SAo degenerative este un proces activ care are trasaturi comune cu ateroscleroza. 81Astfel, este necesara modi
ficarea factorilor de risc aterosclerotic conform recomandarilor ghidurilor de prevetie secundara a aterosclerozei. Desi cateva studii retrospective au aratat efecte benefice ale statinelor 82,83 si IECA84, datele sunt inca contradictorii si singurul trial randomizat evaluand efectul statinelor este negativ. 85 De aceea, este deocamdata prematura aceasta recomandare. Pacientii simptomatici necesita protezare valvulara rapida, atata vreme cat nici o terapie actuala nu poate intirzia interventia chirurgicala. Oricum, pacientii care sunt ineligibili pentru chirurgie pot fi tratati cu digitala, diuretice, IECA sau blocanti ai receptorilor de angiotensinogen daca au manifestari de insuficienta cardiaca. In aceste circumstante ar trebui evitate betablocantele. La pacienti selectati cu edem pulmonar, ar putea fi folosit nitroprusiatul cu stricta monitorizare hemodinamica.
––––
Figura 2. Managementul stenozei aortice stranse
Hipertensiunea coexistenta trebuie tratata,dar tratamentul trebuie condus cu grija pentru a evita hipotensiunea iar pacientii trebuie evaluati mult mai des. Mentinerea ritmului sinusal este importanta. Profilaxia endocarditei este indicate la toti pacientii cu SAo10.
Testari seriate Marea variabilitate a ratei de progres a severitatii SAo,face necesara educarea pacientilor in privinta urmaririi aparitiei si
raportarii simptomelor de indata ce acestea apar. La pacientii asimptomatici trebuie sa determine capacitatea de efort. Urmarirea pacientilor trebuie sa includa examinarea ecocardiografica, deoarece rata progresiei hemodinamice are un rol important in managementul decisional. Tipul si intervalul de urmarire trebuie determinate pe baza examinarii initiale. In cazul unei calcificari moderate spre severe a valvei si a unei velocitati maxime(de varf) >4m/s la evaluarea initiala, pacientii ar trebui reevaluati la fiecare 6luni in vederea stabilirii momentului aparitiei simptomatologiei, a modificarilor la testul de efort si a modificarilor parametrilor ecografici. In cazul in care velocitatea maxima a crescut (>0.3m/s pe an)de la ultima vizita, sau sunt prezente alte semne de progresie hemodinamica, indicatia chirurgicala trebuie luata in considerare. In cazul in care nu apar modificari, iar pacientul ramane asimptomatic 6luni, reevaluarile clinice si ecografice sunt recomandate la 6 si la 12 luni. La pacientii care nu se incadreaza in aceste criterii,este necesara o evaluare clinica anuala,urmarirea fiind mai atenta la cei cu valori de limita. Frecventa evaluarii ecografice trebuie adaptata elementelor clinice.
Categorii speciale de pacienti. La pacientii cu SAo stransa si boala coronariana severa efectuarea unui CABG concomitent determina o rata mai scazuta de mortalitate decat cea observata la pacientii care nu au suferit by pass combinat. Desi chirurgia combinata are un grad mai mare de risc fata de inlocuirea valvulara izolata la pacientii fara boala coronariana, CABG trebuie combinata ori decate ori este posibil cu inlocuirea valvulara. Pe de alta parte inlocuirea valvulara nu este necesara in timpul CABG la pacientii ce au doar SAo larga. Desi nu exista date din trialuri prospective randomizate, datele din studii retrospective indica faptul ca pacientii cu SAo moderata (gradientul mediu =30-50mmHg in conditiile unui flux normal,Aria valvei de 1-1.5 cm²) in general vor beneficia de inlocuire valvulara in timpul chirurgiei coronariene.86 Oricum, trebuie recomandata judecarea individuala a fiecarui caz tinand cont de suprafata corporala, de datele hemodinamice, de speranta de viata, de rata de progresie a stenozei aortice, de evaluarea prognosticului datorita bolilor asociate(comorbiditati) cat si riscul individual determinat de inlocuirea valvulara sau o eventuala reinterventie. Pacientilor cu SAo stransa simptomatica si boala coronariana difuza ce nu poate fi revascularizati nu ar trebui sa le fie refuzata inlocuirea valvulara, chiar daca fac parte dintr-un grup cu risc crescut. Studii recente au sugerat folosirea potentiala a revascularizarii percutane in locul by –pass-ului la pacientii cu SAo.87 Desi datele disponibile nu sunt suficiente pentru a recomanda aceasta atitudine,exceptie fac pacientii cu risc inalt cu sindrom coronarian acut, sau pacientii cu SAo non severa. SAo are o incidenta crescuta printre octogenari si chiar nonagenari, care au o morbiditate crescuta si mortalitate crescuta in timpul inlocuirii valvulare aortice. Chirurgia poate prelungi si imbunatati calitatea vietii88. Chiar daca inlocuirea valvulara este procedura de electie la acest grup populational, un mare procent din candidatii eligibili nu este deferit chirurgiei.3,33 Varsta in sine nu ar trebui considerata o contraindicatie chirurgicala. Decizia ar trebui facuta tinandu-se cont de caracteristicile individuale, de dorinta pacientului cat si de factorii cardiaci si non cardiaci (vezi deasemenea comentariile generale). La acest grup operatiile de urgenta cat si cele precoce intr-un stadiu asimptomatic trebuie evitate. In cazul in care insuficienta mitrala este asociata cu SAo, marimea jetului la Doppler color cat si alti parametri Doppler pot fi crescuti de catre presiunea ventriculara crescuta. Atata timp cat nu exista anomalii morfologice (flail sau prolaps,modificari post reumatice, semne de endocardita infectioasa),dilatarea inelului mitral sau anomalii marcate ale geometriei VS, interventia chi
rurgicala la nivelul valvei mitrale nu este in general necesara,iar insuficienta mitrala functionala deseori se rezolva dupa ce valva aortica este inlocuita. Bicuspidia aortica este frecventa in SAo si exista o relatie clara intre prezenta bicuspidiei si a anomaliilor radacinii aortice, chiar in absenta SAo stranse. Tratarea concomitenta a radacinii aortice dilatate este deasemenea recomandata pe baza acelorlasi criterii ca si in cazul IAo.89
Insuficienta mitrala
IMi este considerata dupa SAo a doua valvulopatie ca frecventa. Tratamentul a fost reorientat ca urmare a bunelor rezultate obtinute prin reparare valvulara. Acest capitol se ocupa de IMi organica,ischemica si functionala.
Insuficienta mitrala organica IMi organica acopera toate etiologiile in care anomalia cuspelor este cauza primara a bolii, spre deosebire de IMi ischemica si functionala in care IMi este consecinta afectarii VS. Scaderea prevalentei reumatismului articular acut si cresterea duratei de viata in tarile industrializate au modificat progresiv distributia etiologiei. IMi degenerativa este cea mai frecventa etiologie in Europa, in timp ce IMi ischemica si functionala sunt si ele in crestere3. Endocardita este tratata separat in alt ghid ESC.10
Evaluare Examinarea clinica ofera de obicei primul indiciu care arata prezenta si gradul IMi prin intensitatea si durata suflului sistolic si prin prezenta zgomotului al treilea.15 Principiile generale pentru folosirea investigatiilor invazive si non invazive urmeaza recomandarile facute in capitolul Comentarii generale. Aspectele specifice IMi sunt urmatoarele: Ecocardiografia este examinarea principala si trebuie sa includa evaluarea severitatii, a mecanismului de aparitie a IMi, a posibilitatilor de reparare si in final a consecintelor. Cateva metode pot fi folosite pentru determinarea severitatii IMi. Evaluarea jetului regurgitant la examinarea Doppler color este cea mai usoara metoda,dar acuratetea sa este limitata. Dimensiunea jetului la vena contracta – cea mai ingusta parte a jetului – se coreleaza cu masuratori cantitative ale IMi. Cele doua metode cantitative de evaluare a volumului regurgitant si calcularea ERO sunt utile pentru ecografistii experimentati 90,91. Criteriile pentru definirea IMi organice severe sunt descrise in Tabelul 2. Trebuie subliniat faptul ca evaluarea severitatii nu trebuie sa se bazeze pe un singur parametru, ci necesita o abordare integrativa a parametrilor Doppler si a informatiilor morfologice, precum si evaluarea impactului asupra VS si a presiunii pulmonare 19 (Tabelul 2). In cazul unei IMi acute severe, examinarea fizica si auscultatia poate fi inselatoare,in particular printr-un suflu de intensitate joasa iar regurgitaea Doppler color poate subestima severitatea leziunii. Prezenta unei functii hiperdinamice in insuficienta cardiaca acuta sugereaza prezenta unei IMi severe. Ecografia transtoracica ofera date anatomice precise despre diferitele leziuni, care pot fi corelate cu anatomia segmentara si functionala conform clasificarii Carpentier in scopul evaluarii fezabilitatii repararii.
TEE este frecvent efectuata inaintea chirurgiei in acest scop,93 desi ecografia transtoracica in maini experimentate cat si folosirea tehnicilor recente imagistce pot fi suficiente cand imaginile sunt de inalta calitate.94 Rezultatul repararii valvei mitrale trebuie evaluat imediat intraoperator prin TEE pentru a efectua o corectie chirurgicala imediata daca este necesar. Consecintele IMi sunt evaluate prin masurarea diametrului AS, diametrului VS si FE si prin determinarea presiunii sistolice in artera pulmonara. Evaluarea rezervei contractile poate fi efectuata prin ecografie de efort, dar utilitatea acestei metode pentru algoritmul decizional, necesita validare.26 Serii preliminare au sugerat de asemenea ca predictori ai evolutiei pe termen lung valorile crescute ale BNP, dar si acestia necesita o validare ulterioara.
Istoria naturala IMi acuta este prost tolerata si are un prognostic infaust in absenta interventiei chirurgicale. Cunostintele noastre despre istoria naturala a IMi cronice s-au imbunatatit semnificativ datorita recentelor studii observationale.34,91,95,96 In cazul IMi asimptomatice, estimarea ratei la 5ani(±eroarea standard) de deces din orice cauza, deces de cauza cardiaca si de evenimente cardiace (deces de cauza cardiaca, insuficienta cardiaca, sau FiA) cu tratament medical a fost de 22 ± 3, 14 ± 3, si respectiv 33 ± 3%.91 Pe langa simptomatologie, predictorii unui prognostic slab sunt reprezentati de varsta, FiA, gradul IMi (in special ERO), dilatarea AS, dilatarea VS si FE scazuta. La pacientii cu ruptura de cordaje starea clinica poate fi stabilizata dupa o perioada initial simptomatica, desi prognosticul spontan este infaust datorita dezvoltarii subsecvente a hipertensiunii pulmonare.
Rezultatele chirurgiei Desi nu exista o comparare randomizata intre rezultatele privind inlocuirea valvulara si repararea valvulara,este pe deplin acceptat faptul ca repararea valvulara cand este posibila si fezabila reprezinta tratamentul chirurgical optim la pacientii cu IMi severa. Cand se compara cu inlocuirea valvulara, repararea valvulara prezinta o mortalitate redusa perioperatorie,o supravietuire crescuta si imbunatatita, o mai buna prezervare postoperatorie a functiei VS, cat si o morbiditate mai redusa pe termen lung.97101
Pe langa simptome, cei mai importanti predictori ai evolutiei postchirurgicale a IMi,sunt varsta, fibrilatia atriala, functia VS inainte de momentul operator si posibilitatea realizarii plastiei valvulare. Cele mai bune rezultate ale interventiei chirurgicale sunt observate la pacientii cu FE VS >60% preoperator. Un diametru telesistolic <45 mm (nici o valoare indexata la suprafata corporala nu a fost validata in IMi) este strans corelata cu un bun prognostic postoperator.93,95-98 Desi nu a fost stabilita o valoare care sa prezica aparitia disfunctiei VS postoperatorie, predictia disfunctiei postoperatorie tine de caracteristicile pacientului. Pe linga masuratorile initiale,trebuie tinut cont de modificarea in timp a functiei VS atunci cand se ia in considerare rezolvarea chirurgicala. Dezvoltarea unei hipertensiuni pulmonare progresive este de asemeni un marker de prognostic prost. Probabilitatea unei reparari valvulare durabile are o importanta cruciala.102,103 IMi degenerativa datorata unui prolaps de segment valvular poate fi de obicei reparata cu un risc redus de reinterventie.Repararea unui prolaps extins, a unei leziuni reumatice si chiar a unei IMi cu calcifierea cuspelor sau a inelului,este dificila chiar pentru chirurgii experimentati. Rezultatele repararii valvulare sunt strans legate de experienta chirurgului, aceasta capatand un rol cu atat mai mare cu cat leziunea este mai complexa. In practica curenta, experienta in repararea chirurgicala a valvei mitrale este in crestere si a dobandit o larga raspandire, fiind folosita la aproape 50% din pacientii din Europa 3 si la peste 90% din pacientii din USA in centre experimentate.103 Cand nu este posibila plastia,este preferata inlocuirea valvulara cu prezervarea cordajelor. Recent proceduri aditionale antiaritmice derivate din procedura Cox maze au fost propuse pentru restabilirea si mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu FiA preoperatorie. Datele disponibile sunt limitate iar rolul definitiv al acestor procedee este in curs de determinare.104 Prima reparare mitrala percutana la om a fost efectuata folosind fie implanturi introduse prin sinusul coronar, fie suturi mimand operatie Alfieri (metoda margine la margine) introduse transseptal.105,106 Sunt necesare evaluari ulterioare inainte de a definitiva rolul potential al acestor abordari.
Indicatiile interventiei chirurgicale Indicatiile chirurgicale in caz de IMi organica,cronica severa sunt urmatoarele (Tabelul 8,fig.3):
Tabelul 8. Indicatii chirurgicale in IMi organica cronica severa
Clasa de recomandari Pacienti simptomatici cu FE>30% si DTSVS<55mm IB Pacienti asimptomatici cu disfunctie de VS (DTSVS>45mmª si/sau FEVS ≤60%) IC Pacientii asimptomatici cu functie de VS prezervata si cu FiA IIaC sau hipertensiune pulmonara (presiunea sistolica in artera pulmonara>50 mmHg in repaus) Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si /sau DTSVS> IIaC 55mmª) refractara la tratamentul medical cu mare probabilitate de reparare durabila si cu comorbiditati putine Pacienti asimptomatici cu functie de VS prezervata, cu mare probabilitate IIbB de reparare durabila si risc scazut chirurgical
Pacienti cu disfunctie severa de VS(FEVS<30% si /sau DTSVS> IIbC 55mmª) refractara la tratamentul medical cu mica probabilitate de reparare si cu putine comorbiditati Severitatea este bazata pe evaluare clinica si ecocardiografica. DTSVS=diametrul telesistolic al VS, FE=fractie de ejectie, VS=ventricul stang, Imi=insuficienta mitrala, FiA=fibrilatie atriala;ª-pt pacientii de statura mica sunt considerate valorile cele mai joase
Chirurgia de urgenta este indicata la pacientii simptomatici cu IMi acuta. Interventia chirurgicala este indicata la pacientii care au simptome datorate IMi si nu au contraindicatii pentru chirurgie. In afara anatomiei valvulare, decizia de a inlocui sau repara valva mitrala se bazeaza strict pe experienta echipei chirurgicale. Cand FEVS este < 30%, o reparare chirurgicala durabila inca mai poate ameliora simptomele, desi efectul asupra supravietuirii nu este cunoscut. In aceasta situatie, decizia de a interveni chirurgical trebuie sa ia in considerare respunsul la terapia medicamentoasa, comorbiditatile si posibilitatea repararii valvulare. Managementul pacientilor asimptomatici este deocamdata controversat de vreme ce nu exista trialuri randomizate care sa sustina o anumita atitudine terapeutica. Pe de alta parte, rezultatele bune ale repararii chirurgicale a valvei mitrale si riscul potential al disfunctiei VS postoperatorii sunt motivatii ale unei interventii chirurgicale precoce. Cu toate acesea, chiar si in cazu
rile cu risc scazut, exista un risc mic dar cert de mortalitate chirurgicala. Indicatiile chirurgicale depind de stratificarea riscului, de posibilitatea repararii valvulare si de preferinta pacientului informat in prealabil. Interventia chirurgicala poate fi recomandata la anumiti pacienti asimptomatici cu IMi severa: • Pacienti cu semne de disfunctie VS (FEVS ≤60%, si/sau diametru telesistolic >45 mm). Interventia chirurgicala la acesti pacienti trebuie luata in considerare, chiar si la pacientii la care este foarte probabila necesitatea protezarii valvulare. Valori mai mici ale diametrului telesistolic trebuie luate in considerare la pacientii de statura mica. • Pacientii cu fibrilatie atriala si functie VS prezervata. • Pacientii cu functie sistolica VS prezervata si hipertensiune pulmonara.
––––
Figura 3. Managementul insuficientei mitrale cronice severe
Dovezi ale validitatii unei strategii bazata pe criteriile citate mai sus, la pacienti urmariti atent, au fost oferite de studii recente care au aratat ca folosirea acestei strategii permite efectuarea unei interventii chirurgicale cu risc scazut si cu prognostic bun pe termen lung. 107
Interventia chirurgicala este discutabila la pacientii asimptomatici cu IMi severa fara semne de disfunctie VS, FiA sau hipertensiune pulmonara. Ea poate fi luata in considerare daca exista o mare probabilitate ca valva mitrala sa poata fi reparata pe baza aspectului valvei si experientei chirurgului, in conditiile unui risc operator mic.
In schimb, un follow-up clinic atent este recomandat pentru pacientii cu risc operator relativ inalt ( ex. varstnicii) sau la care exista dubii privind fezabilitatea repararii valvulare. La aceasta categorie de pacienti, riscul operator si complicatiile protezarii valvulare depasesc probabil avantajele corectie IMi. Acesti pacienti ar trebui reexaminati cu atentie, indicatia chirurgicala facandu-se i momentul aparitie simptomelor sau a unor semne obiective de disfunctie VS. In final, momentan lipsesc date consistente privind interventia chirurgicala la pacientii cu prolaps de valva mitrala si functie VS pastrata cu aritmii ventriculare recurente sub tratament medicamentos.
Terapia medicamentoasa. In IMi acuta, reduecrea presiunii de umplere poate fi obtinuta cu nitrati si diuretice. Nitroprusiatul reduce postsarcina si fractia regurgitanta. In caz de hipotensiune pot fi folositi agentii inotropi. Terapia anticoagulanta, cu un INR tinta intre 2 si 3, trebuie administrata pacientilor cu IMi si Fia permanenta sau paroxistica sau ori de cate ori exista antecedente de embolie sistemica sau in prezenta trombului in AS precum si in primele 3 luni postreparare valvulara. 108 In IMi severa, este improbabila mentinerea ritmului sinusal dupa cardioversie in lipsa corectie chirurgicale. In cazul aparitiei FiA este indicat controlul alurii ventriculare. Nu exista dovezi care sa sustina folosirea vasodilatatoarelor, inclusiv a IECA in IMi severa fara insuficienta cardiaca si de aceea aceasta terapie nu este recomandata la acest grup de pacienti. 109 Pe de alta parte, IECA au efect benefic in momentul aparitiei insuficientei cardiace si pot fi folositi la pacientii cu IMi semnificativa si simptome severe care nu sunt eligibili pentru interventia chirurgicala sau ori de cate ori exista simptome reziduale postoperator, de obicei ca si consecinta a alterarii functiei VS. De asemenea pot fi folosite betablocantele si Spironolactona. Este necesara si profilaxia endocarditei infectioase.
Testari seriate Pacientii asimptomatici cu IMi moderata si functie VS prezervata pot fi evaluati clinic anual si ecografic o data la doi ani. Pacientii asimptomatici cu IMi severa si functie VS prezervata trebuie evaluati la fiecare 6 luni si ecocardiografia trebuie efectuata anual, follow-up-ul fiind mai strans daca nu este disponibila o evaluare anterioara, precum si in cazul pacientilor cu valori la limita sau modificari semnificative aparute de la examinarea precedenta. Acesti pacienti trebuie instruiti sa raporteze prompt orice modificare a starii clinice. Dupa repararea valvulara, ca si in cazul protezarii valvulare, este importanta efectuarea EKG, radiografiei toracice si ecocardiografiei care sa constituie examinarile de baza cu care se vor compara ulterior celelelate examinari, in special in czul aparitiei unor modificari a starii clinice.
Insuficienta mitrala ischemica
IMi ischemica este o entitate frecventa, care este deseori trecuta cu vederea in contextul cardiopatiei ischemice acute sau cronice. 110,111 IMi ischemica cronica este consecinta restrictionarii miscarii cuspelor datorata tractionarii acestora de aparatul subvalvular mitral, care apare la pacientii cu dilatare sau
disfunctie de VS, in mod special fiind afectat peretele posterolateral.
Evaluare IMi acuta prin ruptura de muschi papilar trebuie intotdeauna luata in considerare la pacientul cu soc dezvoltat in cursul infarctului miocardic acut. Suflul poate fi inaudibil, ceea ce subliniaza importanta efectuarii ecocardiografiei in acest context. In IMi cronica, suflul este de intensitate mica, ceea ce insa nu trebuie sa conduca la concluzia ca IMi este usoara. Trebuie reamintita natura dinamica a IMi si faptul ca severitatea ei poate varia in timp in functie de aritmii, ischemie, hipertensiune sau efort. Edemul pulmonar acut poate fi consecinta unei cresteri importante a regurgitarii mitrale ischemice induse de efort.112 Ecocardiografia este utila pentru stabilirea diagnosticului si pentru diferentierea IMi ischemice adevarate, in care valva mitrala este normala, de IMi organica la pacientii cu cardiopatie ischemica. Postinfarct miocardic acut este necesara detectarea de rutina si cuantificarea prin Doppler color a IMi ischemice. Mappingul prin Doppler color a jetului regurgitant supraestimeaza severitatea IMi ischemice. Folosirea metodelor semicantitative aduc informatii suplimentare importante. In IMi ischemica ar trebui folosite limite mai joase in cuantificarea severitatii prin metode cantitative. (20 mm2 pentru AOR si 30 ml pentru volumul regurgitant).24,110 IMi ischemica este o boala dinamica, de aceea este logic ca testarile de stress joaca un rol important in evaluarea acesteia. Studii preliminare au demonstrat ca este fezabila cuantificarea IMi in timpul efortului, oferind o buna estimare a caracteristicilor hemodinamice si a prognosticului. 24,112-114 Valoarea prognostica a testelor de efort pentru estimarea rezultatelor interventiei chirurgicale trebuie, oricum, evaluata. TEE intraoperator nu trebuie sa fie folosita pentru a decide metoda de rezolvare a IMi deoarece, la anumiti pacienti, reducerea postsarcinii in timpul interventie chirurgicale scade gradul regurgitarii mitrale. Exista studii putine care au folosit Dobutamina in doze mici sau tomografia cu emisie de pozitroni pentru evaluarea preoperatorie a viabilitatii miocardice ca marker prognostic. 115 Evaluarea anatomiei coronariene este foarte importanta, aceasta completand diagnosticul si permitand evaluarea optiunilor de revascularizare.
Istoria naturala IMi acuta secundara rupturii de muschi papilar are un prognostic infaust pe termen scurt si necesita tratament de urgenta. Pacientii cu IMi ischemica cronica au un prognostic prost.110 Desi afectarea coronariana si disfunctia VS au importanta prognostica, prezenta si severitatea IMi este un factor independent de risc ce se asociaza cu cresterea mortalitatii.
Rezultatele chirurgiei. Datele actuale sunt mult mai limitate si mai heterogene in IMi ischemica decat in IMi organica. Per ansamblu, chirurgia IMi ischemice ramane o provocare. Mortalitatea operatorie este mai mare decat in IMi organica si prognosticul pe termen lung mai putin satisfacator, cu o rata mai mare de recurenta a IMi dupa repararea valvulara. 116 Aceste rezultate mai putin favorabile sunt macar partial datorate comorbiditatilor mai severe ale pacientilor cu IMi ischemica. 116-119 In cazul in care pacientul are indicatie chirurgicala ramane oricum controversata tipul de procedura. Exista un curent in favoarea repararii valvulare, chiar daca riscul mortalitatii si al recurentei IMi este mai mare decat in cazul altor etiologii a IMi. Pentru cei mai multi pacienti cu IMi ischemica pare sa fie utila repararea valvulara prin anuloplastie cu inel rigid subdimensionat, 120,121, cu exceptia unor cazuri complexe cu risc inalt in care beneficul este similar postreparare si postprotezare valvulara. 122 In final, prezenta viabilitatii miocardice semnificative este un predictor al unui prognostic bun dupa interventia combinata de reparare valvulara si by-pass. Cele mai multe studii au aratat ca IMi ischemica severa nu este de obicei ameliorata doar prin revascularizatia miocardica.123,124 Exista studii care sugereaza o imbunatatire a supravietuirii dupa chirurgia valvulara la pacientii cu IMi ischemica moderata; oricum, aceste observatii sunt controversate devreme ce aceste stduii nu sunt controlate si sunt de mici dimensiuni.
Indicatiile chirurgiei
Ruptura de muschi papilar necesita interventie chirurgicala de urgenta dupa stabilizarea hemodinamica rpin balon de contrapulsatie si vasodilatatoare.In afara de CABG, interventia chirurgicala consta in protezare valvulara in majoritatea cazurilor. Consecinta putinelor date din domeniul IMi ischemice ste un management al acesteia mai putzin bazat pe dovezi. (Tabelul 9) IMi severa ar trebuie rezolvata in timpul interventiei de bypass aorto-coronarian. Oricum, managementul IMi ischemice moderate este controversat. In astfel de cazuri, este preferabila repararea valvulara iar decizia trebuie luata preoperator, de vreme ce evaluarea ecocardiografica intraoperatorie subestimeaza severitatea IMi ischemice.La pacientii cu FE scazuta, chirurgia este de luat in considerarea in special daca exista viabilitate miocardica si daca sunt putine comorbiditati. Nu exista date care sa sustina corectia chirurgicala a IMi usoare de natura ischemica atunci cand pacientul este asimptomatic din punctul de vedere al IMi si in special atunci cand revascularizatia miocardica se poate efectua percutan. Oricum,acesti pacienti trebuie urmariti atent pentru e depista orice modificare ulterioara a gradului si consecintelor IMi ischemice.
Tabelul 9 Indicatii chirurgicale in insuficienta mitrala cronica ischemica
Clasa de indicatii
Pacienti cu IMi severa, FEVS>30% ce necesita CABG IC Pacienti cu IMi moderata ce efectueaza CABG, daca este posibila repararea valvulara IIaC Pacientii simptomatici cu IMi severa, FEVS<30% si optiuni de revascularizare miocardica IIaC Pacientii cu IMi severa, FEVS>30%, fara optiuni de revascularizare, refractari la terapia medicamentoasa, cu putine comorbiditati IIbC
CABG = by-pass aorto-coronarian, IMi = insuficienta mitrala, VS = ventricul stang, FE = fractie de ejectie
Insuficienta mitrala functionala In acest tip de insuficienta mitrala, valvele sunt structural normale, regurgitarea fiind consecinta modificarilor de geometrie ale VS, secundare disfunctiei de VS.In acest grup este inclusa IM din cadrul cardiomiopatiilor si a cardiopatiei ischemice cu disfunctie VS severa. Metodele de evaluare sunt aceleasi ca in IM ischemica. Datele asupra istoriei naturale si a rezultatelor tratamentului chirurgical sunt inca mai putine decat cele referitoare la IM ischemica. Este dificil de facut o analiza exacta datorita faptului ca exista putine studii, pe un numar mic de pacienti, in care s-au inclus deopotriva pacienti revascularizati si pacienti nerevascularizati. Cateva studii observationale au demonstrat ca, la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica, exista o prevalenta ridicata a IM semnificative si ca aceasta e asociata independent cu un prognostic nefast.127 Totusi, prevalenta ei exacta si mecanismul patogenetic prin care influenteaza prognosticul raman incerte. Principala tehnica terapeutica chirurgicala este anuloplastia restrictiva.120,121,128,129 Se pot folosi in combinatie cu aceasta si tehnici de remodelare VS, care pentru moment sunt in curs de evaluare.
Tratamentul chirurgical al IM la acesti pacienti a fost evitat in trecut datorita temerilor legate de riscul operator mare si efectul potential negativ al cresterii postsarcinii.Opinia generala s-a schimbat insa ca urmare a unor studii observationale descriptive (serii de cazuri) din centre cu experienta foarte bogata care au raportat rezultate bune. 120,121,128,129 In functie de gradul de urgenta al interventiei, mortalitatea operatorie a fost cuprinsa intre 5-18% .La pacientii cu FE <30% s-a raportat o supravietuire la 2 ani de 70% si la 5 ani de 61%, supravietuitorii avand uu status functional bun. 120,121 Aceste date sugereaza ca prin chirurgie valvulara (anuloplastie restrictiva) combinata cu chirurgia VS se poate ameliora simptomatologia, cu un risc acceptabil. Totusi, nu este clar daca tratamentul chirurgical imbunatateste prognosticul avand in vedere ca studii mai recente au aratat ca supravietuirea nu se amelioreaza prin chirurgie valvulara.130,131 Acest lucru s-ar putea datora faptului ca interventia chirurgicala nu are nici un impact asupra remodelarii VS, mai ales la pacientii cu dilatare ventriculara severa.In plus, exista putine informatii despre durabilitatea repararii valvulare in acest context. Datele disponibile, desi limitate, sugereaza ca tratamentul chirurgical doar al valvei mitrale in combinatie cu tehnicile de reconstructie VS pot fi avute in vedere pentru pacienti selectati cu IM functionala severa si disfunctie severa de VS, inclusiv pentru cei cu cardiopatie ischemica, fara indicatie de bypass aorto-coronarian, la care persista simptomele in ciuda tratamentului medical optim si care au putine comorbiditati, scopul fiind evitarea sau amanarea transplantului cardiac.132,133 Se asteapta ca studiile in curs de desfasurare sa defineasca mai bine strategiile terapeutice adecvate pentru acest grup de pacienti. Pentru restul pacientilor, cea mai buna optiune terapeutical este, probabil, tratamentul medicamentos si, atunci cand acesta nu mai e eficient, transplantul cardiac. Totusi, chirurgia valvei mitrale insuficiente nu trebuie indicata pentru ‘ pacienti in extremis’- cu debit cardiac scazut, insuficienta ventriculara drepta severa si comorbiditati multiple. Tratamentul medicamentos se indica de prima intentie, inainte de a apela la terapia chirurgicala a IM functionale. Sunt indicate IECA si betablocantele, care pot reduce IM prin remodelare inversa, progresiva a VS. Nitratii si diureticele sunt utile pentru tratamentul dispneii acute, secundare oricarei componente dinamice. Dilatarea VS, distorsionarea si dissincronismul se asociaza cu IM functionala la pacienti cu insuficienta cardiaca si disfunctie VS. Astfel, la pacienti cu prelungirea intervalului QRS si cu asincronism intraventricular, terapia de resincronizare poate reduce severitatea IM si amelioreaza functia VS.134 Defibrilatoarele ar trebui implantate conform indicatiilor ghidurilor.
Stenoza mitrala
Introducere Desi prevalenta reumatismului articular acut a scazut mult in tarile industrializate, SM are inca o morbiditate si o mortalitate importanta in toata lumea.2,3 De cand s-a dezvoltat,acum 20 de
ani, comisurotomia mitrala percutana (CMP), a schimbat radical abordarea terapeutica a SM.135
Evaluare Este, poate, dificil sa se evalueze exact gradul de invaliditate functionala a acestor pacienti care frecvent isi scad progresiv nivelul de activitate si pot fi asimptomatici ani de zile.Examenul obiectiv, radiografia toracica si ECGul stabilesc diagnosticul in cele mai multe cazuri si permit evaluarea consecintelor SM, cum ar fi fibrilatia atriala si hipertensiunea pulmonara.15 Principiile generale pentru folosirea explorarilor invazive si noninvazive sunt cele recomandate in sectiunea de Comentarii generale. Problemele specifice pe care le ridica SM sunt urmatoarele: Ecografia este principala metoda de evaluarea a severitatii si a consecintelor SM, precum si a extinderii leziunilor anatomice. Severitatea SM trebuie cuantificata folosind planimetria bidimensionala si metoda PHT, care sunt metode complementare pentru masurarea ariei orificiului valvular. Planimetria, atunci cand aceasta este posibila, este metoda de electie, mai ales dupa CMP. Gradientul mediu transvalvular calculat prin intermediul velocitatilor Doppler e influentat foarte mult de frecventa cardiaca si de debit; totusi, acesta este util pentru verificarea gradului de severitate stabilit, mai ales la pacientii in ritm sinusal.136 SM nu are de obicei rasunet clinic in repaus daca aria valvei mitrale este >1,5 cm2, cu exceptia pacientilor cu suprafata corporala foarte mare. Evaluarea morfologiei valvei este importanta pentru selectia candidatilor pentru CMP. S-au elaborat sisteme de scor pentru a evalua fezabilitatea comisurotomiei, care iau in calcul ingrosarea valvei, mobilitatea, calcificarile, deformarile subvalvulare si zonele comisurale135,137,138 (Tabelele 10,11).
Tabelul 10 Scorul morfologic predictiv al rezultatului comisurotomiei mitrale percutane: Scorul Wilkins al morfologiei valvei mitrale137 Grad Mobilitate Ingrosarea subvalvulara Ingrosare valvulara Calcificare 1 Valva foarte mobila Ingrosare minima imediat Cuspe cu grosime aproape O singura zona cu doar cu restrictia var- sub cuspele mitrale normala(4-5mm) ecogenitate crescuta fului cuspelor (↑) 2 Portiunea mijlocie Ingrosarea cordajelor extin- Portiunea centrala a cuspe- Zone diseminate de si bazala a cuspelor au sa pe 1/3 din lungimea cor- lor normala,ingrosare mar- ecogenitate↑ la nive- mobilitate normala dajelor cata a marginilor cuspelor lul marginilor (5-8mm) 3 Valva continua sa se Ingrosare extinsa pana la 1/3 Ingrosare care cuprinde Ecogenitate↑ extinsa deschida in diastola distala a cordajelor intreaga cuspa (5-8mm) la zona centrala a preponderent de la cuspelor nivelul bazei 4 Deschidere mini- Ingrosare marcata si scur- Ingrosare marcata care Ecogenitate marcata ma /absenta a tare a cordajelor, extinsa cuprinde intreaga cuspa in cea mai mare cuspelor in diastola la muschii papilari (>8-10mm) parte a cuspei.
Ecocardiografia evalueaza de asemenea presiunile din artera pulmonara, prezenta IM sau a altor valvulopatii asociate, dimensiunea atriului stang. Abordul transtoracic ofera de obicei suficiente informatii pentru managementul de rutina. Totusi, ecografia transesofagiana trebuie efectuata inainte de CMP pentru a exclude tromboza de atriu stang, dupa un episod embolic sau daca ecografia transtoracica furnizeaza informatii insuficiente legate de anatomia valvei sau IM asociata. La pacienti asimptomatici sau la care existenta simptomelor este incerta, testarea de stres ajuta in deciderea conduitei medicale prin provocarea simptomelor. Ecografia de efort furnizeaza informatii aditionale prin evaluarea modificarii gradientului transmitral si a presiunilor pulmonare.139 Contributia sa la deciziile terapeutice urmeaza sa fie stabilita in viitor. Ecocardiografia joaca un rol important in monitorizarea rezultatelor CMP in timpul procedurii si pentru evaluarea rezultatului final, la cel putin 24h de la terminarea procedurii.
Istoria naturala Studiile asupra istoriei naturale nu sunt de data recenta si nu au lot de control. La pacientii asimptomatici, supravietuirea pana la 10 ani era buna, gradul de evolutie al bolii fiind foarte variabil, cu deteriorare brusca la jumatate dintre pacienti, precipitata de complicatii, cum ar fi fibrilatia atriala sau embolia.140,141 Pacientii simptomatici au un prognostic prost.
Rezultate procedurale
Comisurotomia mitrala percutana Prin CMP aria orificiului valvular creste de obicei cu cel putin 100%. Un rezultat initial bun se defineste prin obtinerea unei arii valvulare >1,5cm2 cu o insuficienta mitrala de grad maxim I. Succesul procedural si complicatiile depind de starea pacientului si de experienta echipei.142-145 Rata de esec variaza intre 1 si 15%. Ratele complicatiilor majore sunt urmatoarele : mortalitate procedurala, 0,5-4%; hemopericard, 0,5-10%; embolie, 0,5-5%; regurgitare severa, 2-10%. Interventia chirurgicala de urgenta este rareori necesara (<1%). Informatiile referitoare la evolutia clinica a pacientilor confirma eficacitatea pe termen lung a CMP, avand in vedere ca procentul de supravietuire, fara nici un eveniment advers, este de 35
70% la 10-15 ani, in functie de caracteristicile pacientilor.135,144,145 Cand rezultatul imediat al CMP este nesatisfacator, tratamentul chirurgical este necesar in lunile urmatoare. Si invers, dupa o CMP reusita, rezultatele pe termen lung sunt bune in majoritatea cazurilor. Degradarea functionala apare de obicei tardiv fata de momentul procedural si e, de obicei, consecinta restenozei.S-a demonstrat ca CMP reusita reduce riscul embolic. Caracteristicile morfologice si clinice preprocedurale si calitatea rezultatului imediat sunt predictive pentru rezultatul pe termen lung.135,145 Identificarea variabilelor de care depinde rezultatul CMP a favorizat elaborarea de modele predictive, cu sensibilitate inalta; totusi, specificitatea lor este mica, indicand insuficienta putere de predictie a rezultatelor imediate proaste.
Tratamentul chirurgical Proceduri conservative In tarile industrializate, comisurotomia mitrala inchisa a fost inlocuita de comisurotomia mitrala pe cord deschis, in circulatie extracorporeala, care nu corecteaza doar fuziunea comisurala,ci si modificarile subvalvulare.In serii de pacienti selectate din centre cu experienta, care au inclus in cea mai mare parte pacienti tineri, rezultatele pe termen lung au fost bune: la 15 ani, supravietuirea a fost de 96% si in 92% din cazuri nu au existat complicatii legate de valva.146 Recentul Euro Heart Survey arata ca, in practica curenta, comisurotomia pe cord deschis se practica arareori.3
Inlocuirea valvulara Mortalitatea operatorie variaza intre 3-10% si se coreleaza cu varsta, clasa functionala, hipertensiunea pulmonara si prezenta cardiopatiei ischemice. Supravietuirea pe termen lung depinde de varsta, clasa functionala, prezenta fibrilatiei atriale si a hipertensiunii pulmonare, de functia preoperatorie a VS, si de complicatiile valvelor protetice, in special de trombembolismul si hemoragia sau degenerarea protezei.
Indicatii pentru interventie Tipul de interventie terapeutica si momentul ei optim ar trebui decise pe baza statusului clinic al pacientului (care include statusul functional si factorii predictivi ai riscului operator si a rezultatelor CMP), morfologia valvei si experienta locala in
Tabelul 11 Scorul morfologic predictiv al rezultatului comisurotomiei mitrale percutane: Scorul Cormier al morfologiei valvei mitrale142 Grup Morfologia valvei mitrale ecocardiografic Grup 1 Valva mitrala anterioara mobila, necalcifica si afectare subvalvulara usoara(cordaje subtiri ≥10mm lungime) Grup 2 Valva mitrala anterioara mobila, necalcifica si afectare subvalvulara severa(cordaje ingro- sate <10mm lungime) Grup 3 Calcificarea valvei mitrale, de orice grad,evidentiata radioscopic,indiferent de starea aparatului subvalvular domeniul respectiv, precum si disponibiliatea CMP si a chirurgiei. Indicatiile pentru interventie sunt urmatoarele (Tabelul 12, Figura 4):
Tratamentul interventional (percutan si/sau chirurgical) asupra valvei ar trebui efectuat la pacienti cu SM semnificativa (aria orificiului valvular <1,5cm2 sau <1,7-1,8 cm2 in cazul particular al pacientilor cu suprafata corporala neobisnuit de mare).5,13
Tabelul 12 Indicatii pentru comisurotomia mitrala percutana in stenoza mitrala cu aria orificiului valvular <1,5cm2 Clasa de indicatie Pacienti simptomatici, cu caracteristici favorabilea pentru CMP IB Pacienti simptomatici, cu contraindicatii/risc chirurgical mare IC Ca tratament initial la pacienti simptomatici, cu morfologie IIaC inadecvata, dar cu caracteristici clinice favorabilea Pacienti asimptomatici cu caracteristici favorabileasi risc mare de trombembolism/risc mare de decompensare hemodinamica : Antecedente de embolie IIaC Contrast spontan dens in atriul stang IIaC Fibrilatie atriala recenta/paroxistica IIaC Presiune sistolica pulmonara de repaus >50mmHg IIaC Indicatie de interventie chirurgicala non-cardiaca majora IIaC Dorinta de a ramane insarcinata IIaC CMP=comisurotomie mitrala percutana aCaracteristicile favorabile pentru CMP se definesc prin absenta uneia sau mai multor din urmatoarele : -Caracteristici clinice : varsta inaintata, antecedente de comisurotomie, clasa NYHA IV, fibrilatia atriala, hipertensiunea pulmonara severa -Caracteristici morfologice :scor eco>8, scor Cormier 3 (calcifierea valvei mitrale de orice grad, evaluata radioscopic), aria orificiului mitral foarte mica, insuficienta tricuspidiana severa
Interventia trebuie efectuata la pacienti simptomatici. In era CMP, majoritatea pacientilor simptomatici, cu morfologie valvulara favorabila interventiei sunt tratati prin CMP. Se poate practica insa si comisurotomia deschisa de catre chirurgi experimentati in cazul pacientilor tineri, cu calcifiere absenta sau minima si insuficienta mitrala usoara pana la moderata. CMP este procedura de electie cand interventia chirurgicala este contraindicata sau cu risc crescut sau pentru pacienti cu caracteristici favorabile unei asemenea proceduri. Indicatia terapeutica pentru pacienti cu anatomie nefavorabila reprezinta inca un subiect de dezatere. Stabilirea conduitei in acest grup heterogen de pacienti trebuie sa ia in considerare factorii multipli de care depind rezultatele CMP si experienta centrului medical respectiv in tratmentul prin CMP, respectiv prin interventie chirurgicala.135,144,145 In practica curenta, in Europa, interventia chirurgicala pentru stenoza mitrala este reprezentata in majoritatea cazurilor de protezare valvulara.3 CMP se poate recomanda ca tratament initial pacientilor
selectati, cu calcifieri sau afectare a aparatului subvalvular usoare pana la moderate, care au caracteristici clinice favorabile, in special, la pacienti tineri la care amanarea inlocuirii valvulare este de dorit. Pentru ceilalti pacienti, tratamentul chirurgical este preferat. Deoarece CMP are riscuri mici,dar certe, pacientii cu adevarat asimptomatici nu sunt candidati pentru procedura interventionala, cu exceptia cazurilor in care exista un risc crescut de trombembolism sau de decompensare hemodinamica, cum ar fi hipertensiunea pulmonara severa sau dorinta de a ramane insarcinata. CMP ar trebui efectuata la astfel de pacienti doar daca au caracteristici favorabile si daca operatorul este experimentat. La pacientii asimptomatici cu SM, din cauza riscurilor inerente, chirurgia este rareori recomandata, indicatiile limitandu-se la putinii pacienti cu risc crescut de complicatii si cu contraindicatii pentru CMP.
––––
Figura 4. Managementul stenozei mitrale severe. Pacientii cu risc mare de embolie sau decompensare hemodinamica se definesc prin antecedente de embolie, contrast spontan dens in atriul stang, fibrilatie atriala recenta sau paroxistica, presiune pulmonara sistolica in repaus>50mmHg, indicatie de interventie chirurgicala majora non-cardiaca, dorinta de a ramane insarcinata
Interventia chirurgicala este singura alternativa atunci cand CMP este contraindicata (Tabelul 13). Cea mai importanta contraindicatie este tromboza de atriu stang. Contraindicatia este evidenta atunci cand trombul este localizat in cavitate. Cand trombul se afla in urechiusa stanga, indicatia de CMP se restrange la pacienti cu contraindicatii pentru interventia chirurgicala si la cei la care interventia nu trebuie facuta in regim de urgenta si se poate administra anticoagulant oral timp de minimum 2 luni si maximum 6 luni, cu conditia ca ETE ulterioara sa confirme disparitia trombului.148 Daca persista trombul, se prefera interventia chirurgicala.
Tratamentul fibrilatiei atriale in acelasi timp operator poate fi combinat cu chirurgia valvulara in cazuri selectionate; beneficiile unei astfel de abordari necesita validare.
Tratamentul medicamentos Diureticele si nitratii retard amelioreaza tranzitoriu dispneea. Betablocantele sau blocantele de calciu bradicardizante sunt utile pentru scaderea frecventei cardiace si pot imbunatati mult toleranta la efort prin prelungirea diastolei si deci a timpului de umplere a VS printr-o valva stenotica. Terapia anticoagulanta cu un INR tinta in jumatatea superioara a intervalului 2-3 este indicata la pacientii cu FA permanenta sau paroxistica.108 La pacienti in ritm sinusal, anticoagularea este obligatorie atunci
Simptome
Da
CI pentru CMP
Nu Da
CI sau risc crescut chirurgical
Caracteristici morfologice favorabile*
Caracteristici morfologice nefavorabile*
Caracteristici clinice favorabile*
Caracteristici clinice nefavorabile*
Risc crescut de embolie/decompensare hemodinamica*
Test de efort
Simptome
CI sau caracteristici nefavorabile pt CMP*
Nu
Nu
Nu
NuDa
Da Fara simptome
Da
CMP Chirurgie CMP Urmarire
SM <1,5cm2
SM=stenoza mitrala CI=contraindicatie CMP=comisurotomia mitrala percutana *Vezi tabelul 12 pentru definitii cand exista antecedente de embolie sau exista tromb in atriul stang (Recomandare de clasa I, nivel de dovezi C) si este recomandata cand se evidentiaza contrast spontan dens la ETE si daca atriul stang este dilatat (diametrul >50mm) (Recomandare de clasa IIa, nivel de dovezi C).12,13 La pacientii cu SM severa nu este indicata cardioversia inaintea interventiei pentru ca, de obicei,nu reuseste sa restabileasca ritmul sinusal pe termen mediu si lung.Daca fibrilatia atriala este recent instalata si atriul stang este doar moderat dilatat, cardioversia trebuie efectuata la scurt timp dupa interventia reusita. Ritmul sinusal poate fi mentinut cu ajutorul antiaritmicelor de clasa IC sau III. Este indicata efectuarea profilaxiei endocarditei infectioase.10 In tarile cu prevalenta mare a bolii reumatismale, profilaxia reumatismului articular acut trebuie facuta la indivizii tineri si continuata pana la varsta adulta.
Testari seriate. Pacientii asimptomatici, cu SM semnificativa, carora nu li s-a efectuat nici o interventie, trebuie urmariti anual prin examen clinic si ecocardiografic, iar cei cu un grad mai mic de stenoza trebuie urmariti la un interval mai mare. Managementul pacientilor dupa CMP reusita este similar cu cel al pacientilor asimptomatici. Cand CMP nu a reusit si simptomele persista, tratamentul chirurgical trebuie recomandat precoce, cu exceptia cazurilor cand exista contraindicatii clare.
Categorii speciale de pacienti Cand apare restenoza simptomatica dupa comisurotomia chirurgicala, reinterventia presupune de cele mai multe ori protezare valvulara. CMP poate fi indicata la asemenea pacienti daca au caracteristici favorabile, nu au contraindicatii si mecanismul principal al restenozei este refuziunea comisurala.149 In mod similar, repetarea CMP poate fi propusa la pacienti selectati cu caracteristicile mentionate anterior, daca restenoza reapare la cativa ani dupa o CMP initiala reusita. La pacientii cu morfologie valvulara care nu este ideala pentru CMP, dar care nu sunt nici candidati pentru tratamentul chirurgical, repetarea CMP poate avea un rol paleativ. Pentru informatii legate de SM in timpul sarcinii, vezi sectiunea Managementul in timpul sarcinii. La varstnici, cu risc operator mare sau la care e contraindicat tratamentul chirurgical, CMP este o optiune, fie doar si in scop paleativ. La pacientii cu morfologie valvulara favorabila, se poate incerca initial efectuarea CMP, redirectionand pacientii spre chirurgie daca rezultatele sunt nesatisfacatoare. La alti pacienti, chirurgia este de preferat, daca nu exista contraindicatii.150,151 La pacienti cu SM combinata cu valvulopatie aortica severa, se prefera de obicei interventia chirurgicala. In cazurile in care coexista SM si valvulopatie aortica de grad moderat, CMP poate fi efectuata in vederea amanarii tratamentului chirurgical al ambelor valve. Se poate incerca efectuarea CMP la pacienti cu SM severa si insuficienta tricuspidiana (IT) severa functionala. La ceilalti, cu afectare tricuspidiana severa organica, este de preferat rezolvarea chirurgicala a ambelor valve.
Tabelul 13 Contraindicatiile comisurotomiei mitrale percutane Aria orificiului mitral >1,5cm2 Tromb in atriul stang IM mai mare de gr. I Calcifieri severe sau bicomisurale Absenta fuziunii comisurale Valvulopatie aortica severa asociata/ ST si IT combinate severe, asociate Cardiopatie ischemica asociata care necesita bypass IM=insuficienta mitrala, IT=insuficienta tricuspidiana, ST=stenoza tricuspidiana
Patologia tricuspidiana
Stenoza tricuspidiana Stenoza tricuspidiana (ST), care e aproape in exclusivitate de natura reumatismala, se intalneste rareori in tarile dezvoltate, dar se poate intalni inca in tarile in curs de dezvoltare.2,4 Depistarea ei necesita evaluare atenta, avand in vedere ca este aproape intotdeauna asociata cu leziuni valvulare ale inimii stangi care domina tabloul clinic.
Evaluare Semnele clinice sunt frecvent mascate de semnele valvulopatiilor associate, in special de SM.15 Ecocardiografia furnizeaza cele mai utile informatii. ST este frecvent trecuta cu vederea si necesita evaluare atenta. Metoda PHT nu a fost niciodata validata pentru valva tricuspida si ecuatia de continuitate se poate aplica rareori din cauza asocierii frecvente a insuficientei tricuspidiene. Planimetria ariei orificiului valvular este posibila doar prin eco
cardiografie tridimensionala. Nu exista o cuantificare general acceptata a severitatii ST. Un gradient mediu de >5mmHg este considerat sugestiv pentru o ST clinic semnificativa.17 Prin ecocardiografie trebuie evaluata fuziunea comisurala si morfologia valvei si a aparatului subvalvular, acestia fiind cei mai importanti factori determinanti ai posibilitatii de reparare, in acelasi timp recomandandu-se evaluarea gradului insuficientei tricuspidiene asociate.
Tratamentul chirurgical Absenta mobilitatii valvulare este principalul factor care limiteaza aplicarea unor tehnici conservative. In ceea ce priveste protezarea valvulara, desi este inca subiect de discutii, se prefera valvele biologice celor mecanice datorita riscului inalt de tromboza pe care il implica acestea din urma si datorita durabilitatii satisfacatoare pe termen lung a protezelor biologice in pozitie tricuspidiana.
Tratamentul percutan Diltarea percutana cu balon a valvei tricuspide s-a efectuat intr-un numar limitat de cazuri, izolata sau in asociere cu CMP, dar determina frecvent regurgitare semnificativa. Informatii asupra evolutiei pe termen lung nu exista.
Indicatii procedurale Interventiile asupra valvei tricuspide se efectueaza de obicei cu ocazia interventiei asupra altor valve, la pacienti care sunt simptomatici in ciuda tratamentului medicamentos.Interventia chirurgicala conservativa sau protezarea valvulara, in functie de morfologia valvei si experienta chirurgicala in repararea valvulara, sunt preferate comisurotomiei cu balon, care poate fi indicata ca prima optiune doar in cazurile rare de ST izolata76 (Tabelul 14).
Tratamentul medicamentos
In prezenta insuficientei cardiace, diureticele sunt utile, dar cu eficacitate limitata. Profilaxia endocarditei este recomandata.
Insuficienta tricuspidiana IT minora este frecvent decelata ecocardiografic la subiectii normali. IT patologica este mai frecvent functionala decat secundara unei leziuni valvulare primare. IT functionala se datoreaza dilatarii de inel si e secundara incarcarii de presiune si/sau de volum a ventriculului drept.Incarcarea de presiune este cel mai frecvent determinata de hipertensiunea pulmonara secundara afectarii inimii stangi sau este, mai rar, secundara cordului pulmonar sau hipertensiunii pulmonare idiopatice, iar incarcarea de volum poate fi determinata de defecte de sept atrial sau afectare intrinseca a ventriculului drept.
Tabelul 14 Indicatii de interventie in valvulopatiile tricuspidiene Clasa de indicatie IT severa la un pacient care va fi operat pentru o valvulopatie a inimii stangi IC IT severa primara, simptomatica in ciuda tratamentului medicamentos, fara disfunctie IC ventriculara dreapta severa ST severa (±IT), simptomatica in ciuda tratamentului medicamentosa IC ST severa (±IT) la un pacient care va fi operat pentru o valvulopatie a inimii stangia IC IT moderata organica la un pacient care va fi operat pentru o valvulopatie a inimii stangi IIaC IT moderata secundara cu inel dilatat (>40mm) la un pacient care va fi operat pentru o IIaC valvulopatie a inimii stangi IT severa simptomatica, dupa o operatie valvulara la nivelul inimii stangi, fara disfunctii IIaC ale inimii stangi-miocardice sau valvulare, fara disfunctie de ventricul drept si fara hipertensiune pulmonara severa (presiune pulmonara arteriala sistolica >60mmHg) IT severa izolata fara simptome/cu simptome usoare si dilatare/deteriorare progresiva a IIbC functiei ventriculare drepte IT=insuficienta tricuspidiana, ST=stenoza tricuspidiana aSe poate incerca efectuarea procedurii percutane de prima intentie daca ST este izolata
Evaluare Simptomele predominante sunt cele ale bolilor asociate si chiar si IT severa poate fi tolerata bine o lunga perioada de timp. Desi sunt dependente de conditiile de incarcare hemodinamica, semnele clinice ale insuficientei cardiace drepte sunt importante in evaluarea severitatii IT.15 Ecocardiografia este metoda ideala de evaluare a IT. Ea furnizeaza urmatoarele informatii: • Anomaliile structurale valvulare, facand astfel deosebirea intre forma functionala si cea organica. In cea din urma etiologia poate fi identificata prin anomaliile specifice cum ar fi vegetatiile in endocardita,159 retractia valvelor in boala reumatica si in carcinoid, valva cu flail in afectarea mixomatoasa si post-traumatica. Gradul dilatarii inelului ar trebui de asemenea masurat. • Evaluarea semicantitativa a severitatii IT se face prin calcularea zonei proximale de convergenta, latimea jetului proximal, dilatarea venei cave inferioare si reducerea sau reversul fluxului sistolic in venele hepatice.19,160 (Tabelul 2) Este important ca aceasta evaluare sa integreze datele cantitative si parametrii care evalueaza consecintele IT, tinand cont de impactul conditiilor de incarcare hemodinamica asupra diferitilor indici.19 Criteriile care definesc IT severa sunt descrise in Tabelul 2.
• Evaluarea ventriculului drept, in ciuda limitarilor existente legate de evaluarea functiei ventriculare drepte. • Masurarea presiunii sistolice maxime a ventriculului drept ca o metoda de estimare a presiunii pulmonare prin calcularea velocitatii maxime de regurgitare tricuspidiana. • Estimarea severitatii leziunilor combinate, evaluand atent VS si leziunile valvulare associate, mai ales cele din inima stanga, si functia VS. Cand este disponibil, RMNul poate furniza informatii aditionale utile despre dimensiunea si functia ventriculului drept, care e dificil de evaluat prin alte metode imagistice.
Istoria naturala Datele limitate existente legate de istoria naturala a IT primare sugereaza ca IT severa are un prognostic prost chiar si daca e bine tolerata functional timp de ani de zile. IT functionala poate diminua sau dispare odata cu ameliorarea insuficientei ventriculare drepte, ca urmare a tratarii cauzei sale.Totusi, IT poate persista chiar si dupa corectarea reusita a leziunilor inimii stangi. Predictia evolutiei IT functionale dupa tratamentul chirurgical al valvulopatiilor mitrale este dificila.157 Hipertensiunea pulmonara, presiunile si dimensiunile ventriculare drepte crescute, functia ventriculara dreapta alterata si diametrul inelului tricuspidian sunt factori de risc importanti pentru
persistenta sau agravarea tardiva a IT.161,162 Totusi, IT poate persista chiar si dupa corectarea reusita a leziunilor de la nivelul cordului stang.
Rezulatele interventiei chirurgicale Anuloplastia este procedura cheie a interventiei chirurgicale conservative. S-au observat rezultate pe termen lung mai bune cu inele protetice decat cu tehnica prin sutura, incidenta IT reziduale fiind de 10, respectiv 20-35% la 5 ani.158,161,163 Protezarea valvulara prezinta o mortalitate operatorie de 7-40%. Supravietuirea la 10 ani variaza intre 30-50%, factorii predictivi fiind clasa functionala preoperatorie, functia VS, functia ventriculului drept si complicatiile legate de proteza.152-154 Prin prisma experientei actuale se recomanda folosirea bioprotezelor mari si nu a valvelor mecanice. Reinterventia pe valva tricuspida in cazul IT persistente dupa chirurgia valvei mitrale este o procedura cu risc mare in cea mai mare parte datorita caracteristicilor clinice ale pacientilor (inclusiv varsta si numarul interventiilor cardiace anterioare) si poate avea rezultate pe termen lung proaste, legate de prezenta disfunctiei ireversibile a ventricului drept inainte de reinterventie.
Indicatiile tratamentului chirurgical Atat momentul operator, cat si tehnica adecvata sunt controversate datorita datelor limitate si heterogene disponibile (Tabelul 14). Ca principiu general, se poate spune ca, daca este tehnic posibil, chirurgia conservativa este preferabila protezarii valvulare, si ca interventia chirurgicala ar trebui efectuata suficient de devreme incat sa se evite disfunctia ireversibila a ventriculului drept. De obicei se pune problema corectarii IT in momentul interventiei chirurgicale pentru valvulopatiile inimii stangi.In aceste circumstante, avand in vedere ca repararea valvei tricuspide este o procedura relativ simpla si ca o corectie secundara ulterioara are un risc mare, se recomanda repararea tricuspidiana precoce.In aceste conditii, IT severa trebuie operata. In cazul in care exista grade mai mici de IT, interventia chirurgicala se recomanda daca exista hipertensiune pulmonara sau dilatare severa de inel 161,162 (diametru >40mm sau 21mm/m2 SC), si, cu atat mai mult cu cat IT este de natura organica. IT mica nu necesita interventie. Tratamentul izolat al valvei tricuspide prin interventie chirurgicala poate fi necesar pentru IT primara severa secundara endocarditei sau traumatismelor, la pacienti cu simptome persistente sau asimptomatici/cu simptome minime, dar cu semne obiective de disfunctie de ventricul drept. In cazurile speciale de IT severa persistenta sau recurenta in ciuda tratamentului medicamentos dupa interventia chirurgicala pe valva mitrala, se poate opera izolat valva tricuspida daca nu exista valvulopatii mitro-aortice, disfunctie de ventricul stang sau disfunctie severa de ventricul drept.
Tratamentul medicamentos Diureticele amelioreaza semnele de congestie. Tratamentul specific al bolii de baza este recomandat.
Valvulopatii multiple si combinate
Nu exista date asupra valvulopatiilor mixte si multiple si de aceea nu se pot face recomandari bazate pe dovezi. In plus, posibilitatea unui numar mare de combinatii impune decizii individualizate. La aceeasi valva putem gasi si stenoza semnificativa si insuficienta. Asemenea valvulopatii combinate se intalnesc in boala reumatismala si, mai putin frecvent, in afectiunile degenerative ale valvelor. Cand stenoza sau insuficienta predomina, managementul se face in functie de recomandarile pentru boala mai severa. Cand severitatea stenozei si insuficientei este similara, indicatia pentru interventie se face mai degraba in functie de toleranta valvulopatiei combinate, decat in functie de indicele de severitate al celor doua leziuni valvulare.Interventia se poate indica si atunci cand o stenoza care nu e severa se combina cu o insuficienta care nu e severa,dar pacientul este simptomatic sau la care este clar ca leziunea valvulara combinata determina disfunctie de VS. In acest caz interventia consta aproape intotdeauna in protezare valvulara. Afectarea multivalvulara se poate intalni in mai multe situatii, dar mai ales in boala reumatica.In afara de evaluarea separata a fiecarei leziuni valvulare, este necesar sa luam in considerare felul in care ele interactioneaza.Ca ilustrare, SM asociata poate duce la subestimarea severitatii SA, avand in vedere ca debitul bataie mic datorita SM determina flux scazut prin valva aortica si, in consecinta, un gradient aortic mai mic. Acest lucru subliniaza importanta combinarii diverselor masuratori, inclusiv evaluarea ariei orificiului valvular, daca este posibil, folosind metode care sunt mai putin dependente de conditiile de incarcare hemodinamica, ca de exemplu, planimetria.Se pot intalni si IM si IA asociate, mai ales in sindromul Marfan. In afara severitatii valvulopatiei, la acesti pacienti este important sa se evalueze morfologia valvelor in vederea tratamentului conservativ al fiecarei valve in parte. Indicatiile de interventie se bazeaza pe evaluarea globala a consecintelor diferitelor leziuni valvulare asupra simptomelor sau a dimensiunilor si functiei VS. In plus, decizia de a se interveni pe mai multe valve trebuie sa tina cont si de riscul operator suplimentar al interventiilor combinate.Tehnica chirurgicala se va alege in functie de prezenta altor valvulopatii.De exemplu, daca este indicata protezarea valvulara, aceasta primeaza in fata repararii altei valve .Managementul altor asocieri valvulare specifice este detaliat in sectiunile individuale.
Proteze valvulare Pacientii care au suferit o interventie valvulara reprezinta o proportie importanta dintre pacientii cu valvulopatii, reprezentand 28% din totalul pacientilor cu afectare valvulara in Euro Heart Survey.3 Ponderea complicatiilor legate de proteza in economia evolutiei postoperatorii subliniaza atat importanta optimizarii alegerii protezei valvulare, cat si importanta managementului ulterior al pacientilor protezati.
Alegerea tipului de proteza valvulara.
Nu exista o proteza valvulara perfecta. Toate implica cate un compromis si toate implica un nou proces patologic, fie ele mecanice sau biologice. Acestea din urma includ : xenografturi, homografturi si autografturi. Autografturile si homografturile in pozitie aortica furnizeaza cea mai buna arie a orificiului valvular efectiv (OVE). Protezele biologice fara stent au OVE mai mare decat cele stentate, care, la dimensiuni mici (inel≤21mm), sunt relativ stenotice. Valvele mecanice moderne au performante hemodinamice mai bune decat protezele biologice cu stent. Toate valvele mecanice necesita tratament anticoagulant pe termen lung. Valvele biologice sunt mai putin trombogene si nu necesita un astfel de tratament pe termen lung doar daca exista alte indicatii suplimentare, de exemplu fibrilatia atriala persistenta. Toate tipurile de valve se pot deteriora cu timpul. Doua studii randomizate,incepute in anii 1970, care comparau modele mai vechi de valve mecanice cu valve biologice, nu au gasit diferente semnificative in ceea ce priveste ratele de tromboza de proteza si trombembolism, ceea ce concorda cu numeroase studii observationale individuale din literatura. Supravietuirea pe termen lung a fost, de asemenea, similara147,164 O metaanaliza recenta a unor studii observationale (serii de cazuri) referitoare la valvele mecanice si biologice nu a gasit nici o diferenta de supravietuire atunci cand s-au luat in calcul varsta si alti factori de risc.165 In afara consideratiilor hemodinamice, alegerea intre o valva mecanica si una biologica la adulti este determinata in principiu de compararea riscului de sangerare legat de tratamentul anticoagulant in cazul unei valve mecanice cu riscul de degenare pentru o valva biologica.166,167 Riscul hemoragic depinde de valoarea INRului tinta ales, de calitatea urmaririi tratamentului anticoagulant, de terapia concomitenta cu aspirina si de factorii de risc pentru hemoragie ai fiecarui pacient in parte.168 Apropo de riscul de degenerare trebuie avute in vedere : alterarea statusului functional odata cu deteriorarea protezei, riscul unei reinterventii si durata recuperarii dupa aceasta operatie. Homografturile si autografturile pulmonare se folosesc in principal in pozitie aortica, desi chiar si in aceasta pozitie, in cele mai mari baze de date ele reprezinta mai putin de 0,5% din inlocuirile valvulare aortice. Fiind proteze biologice, homografturile sunt supuse degenerarii valvulare.169 In afara problemelor tehnice pe care le ridica, disponibilitatea mica si complexitatea crescuta in caz de reinterventie au contribuit la restrangerea utilizarii homografturilor la endocardita complicata a valvei aortice. Desi protezele autograft in pozitie aortica (operatia Ross) ofera o hemodinamica excelenta, ele necesita o anumita experienta a operatorului si au anumite dezavantaje:riscul de degene
rare a homograftului pulmonar, riscul de IA moderata secundara dilatarii radacinii aortice si riscul afectarii reumatismale. In afara avantajelor pe termen scurt la adultii tineri, cum ar fi cei care fac atletism de performanta, principalul avantaj al autograftului este folosirea lui la copiii in perioada de crestere, pentru ca valva si noul inel aortic par sa creasca odata cu copilul. Homograftul pulmonar insa nu creste si de aceea necesita, de obicei, inlocuire odata cu cresterea copilului. In practica curenta, la majoritatea pacientilor, trebuie facuta alegerea intre o valva mecanica si una biologica. Nu exista limite de varsta alese arbitrar pentru aceasta, ci se recomanda individualizarea alegerii protezei167 si discutarea in detaliu cu pacientul, luand in calcul urmatorii factori (Tabele 15,16): 1. Speranta de viata trebuie estimata in functie de tara si de varsta pacientului, luand in considerare si comorbiditatile. 2. Se recomanda o valva mecanica daca pacientul mai are o astfel de valva si daca pacientul este deja sub tratament anticoagulant din alte motive. 3. Daca exista contraindicatii clare ale tratamentului anticoagulant sau daca stilul de viata al pacientului il expune frecvent traumatismelor, trebuie recomandata o valva biologica.171,172 4. Degenerarea protezelor apare mai rapid la pacientii tineri si in caz de hiperparatiroidism, inclusiv in insuficienta renala.173 Bioprotezele ar trebui evitate pe cat posibil la pacienti sub 40 ani. Degenerarea progreseaza mai lent la batrani, dar acesta afirmatie se bazeaza pe rapoarte in care rata de reinterventie era mai mica, pentru ca frecvent nu erau luati in calcul pacientii care erau prea slabiti pentru a suporta o reinterventie.Bioprotezele ar trebui recomandate pacientilor a caror speranta de viata este mai scurta decat timpul de viata estimat al protezei, mai ales daca comorbiditatile lor vor necesita interventii chirurgicale in viitor, si pacientilor cu risc mare de sangerare. Desi degenerarea protezei este mai accelerata in insuficienta renala cronica, supravietuirea pe termen lung proasta cu ambele tipuri de proteza si riscul crescut de complicatii cu valva mecanica, inclina balanta pentru alegerea unei bioproteze in aceasta situatie.
Tabelul 15 Alegerea tipui de proteza : in favoarea protezei mecanicea Clasa de indicatie Dorinta pacientului informat si absenta contraindicatiilor pentru IC anticoagularea pe termen lung Pacient cu risc de degenerare protetica acceleratab IC Pacient sub tratament anticoagulant datorita altor valve mecanice IC Pacient sub treatment anticoagulant datorita unui risc inalt de IIaC trombembolismc Varsta <65-70 ani si speranta de viata mared IIaC Pacienti la care o reinterventie valvulara ar fi cu risc mare IIaC (datorita disfunctiei VS,antecedentelor de BAC, proteze valvulare multiple) BAC=bypass aorto-coronarian, VS=ventriculul stang aDecizia se bazeaza pe integrarea mai multor factori prezentati in tabel bVarsta tanara, hiperparatiroidism cFactori de risc pentru trombembolism:disfunctie VS severa, fibrilatie atriala, antecedente de trombembolism, stare de hipercoagulabilitate
In functie de varsta, sex, prezenta comorbiditatilor si speranta de viata specifica tarii respective
Tabelul 16 Alegerea tipului de proteza: in favoarea protezei biologicea Clasa de indicatie Dorinta pacientului informat IC Imposibilitatea unui control de buna calitate al anticoagularii IC (contraindicatii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa compliantei, stilul de viata, ocupatia) Reinterventia pentru tromboza unei valve mecanice la IC un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant Pacient la care reinterventia valvulara viitoare ar fi cu risc mic IIaC Speranta de viata micab, comorbiditati severe, sau varsta >65-70 ani IIaC Femeie tanara care doreste sa ramana insarcinata IIbC aDecizia se bazeaza pe integrarea mai multor factori prezentati in tabel b In functie de varsta, sex, prezenta comorbiditatilor si speranta de viata specifica tarii respective
1. Pentru femeile la varsta reproductiva, care doresc sa ramana insarcinate, alegerea unei valve mecanice sau biologice depinde de cantarirea riscurilor pentru mama si pentru fat. Folosind Warfarina in doza de 5 mg/zi sau mai putin pe parcursul intregii sarcini pana in saptamana 36, se minimalizeaza riscul atat de malformatii fetale, cat si de tromboza de proteza la mama.175 Pe de alta parte, desi degenerarea valvulara este rapida la acest grup de varsta, riscul de reinterventie este relativ mic (daca interventia chirurgicala nu e necesara in regim de urgenta pe timpul sarcinii) si nu are riscuri atat de mari comparativ cu cele pe care le implica o sarcina sub tratament anticoagulant. 2. Problema calitatii vietii trebuie de asemenea avuta in vedere. Inconvenientele terapiei anticoagulante orale se poate minimaliza prin monitorizarea la domiciliu si auto-ajustarea anticoagularii.176 Desi cei cu valva biologica evita anticoagularea pe termen lung, ei risca sa suporte o posibila deteriorare a statusului functional datorita degenerarii protezei si risca sa treaca printr-o noua interventie chirurgicala daca traiesc suficient de mult.
Managementul dupa protezare valvulara Trombembolismul si hemoragiile legate de tratamentul anticoagulant reprezinta ~75% din complicatiile prin care trec pacientii protezati valvular si, de aceea, i s-a dedicat mai mult spatiu acestui subiect. Profilaxia endocarditei si managementul endocarditei pe protezele valvulare sunt detaliate separat in Ghidurile ESC dedicate endocarditei.10 O trecere in revista mai pe larg a managementului dupa protezare valvulara este disponibila intr-un articol special ESC, publicat anterior.
Evaluarea initiala si modalitati de urmarire In mod ideal,o evaluare completa initiala, de referinta ar trebui facuta la 6-12 saptamani postoperator. Daca din ratiuni practice aceasta evaluare ambulatorie nu se poate efectua, ea ar trebui facuta inainte de externare,in cadrul spitalizarii post interventie. Evaluarea va trebui sa includa : examen clinic, radiografie toracica, ecocardiografie transtoracica si probe de laborator si este extrem de importanta pentru aprecierea modificarilor viitoare a suflurilor, a zgomotelor de proteza, a functiei ventriculare si a gradientilor transprotetici evaluati prin ecocardiografie Doppler. Acest control postoperator este de asemenea important pentru educarea pacientului in legatura cu profilaxia endocarditei infectioase si, daca este nevoie,in legatura cu tratamentul anticoagulant, subliniind importanta raportarii imediate a aparitiei unor noi simptome. Toti pacientii protezati valvular necesita urmarire pe viata de catre un cardiolog pentru a depista precoce deteriorarea functiei protezei si a functiei ventriculare sau progresia afectarii altei valve. Un examen clinic ar trebui facut anual sau, daca apar noi simptome cardiace, cat mai repede posibil. Examenul ecocardiografic transtoracic trebuie efectuat daca apar noi simptome dupa inlocuirea valvulara sau daca se suspicioneaza complicatii. Evaluarea ecocardografica anuala este recomandata dupa al cincilea an postoperator la pacientii cu proteza biologica. Gradientii transprotetici de la evaluarile postoperatorii trebuie interpretate mai degraba in comparatie cu valorile de la examinarea initiala,de referinta decat cu valorile teoretice pentru un anumit tip de proteza, acestea din urma nefiind relevante.ETE trebuie avuta in vedere in toate cazurile de suspiciune de disfunctie protetica sau endocardita sau daca imaginea la ecografie transtoracica este de proasta calitate.Radioscopia poate furniza informatii suplimentare atunci cand se suspicioneaza o valva cu tromb sau panus.
Tratamentul antitrombotic Masuri generale Tratamentul antitrombotic ar trebui sa includa, in plus fata de prescrierea medicatiei antitrombotice, controlul eficient al factorilor de risc ai trombembolismului.177,178 Tratamentul anticoagulant oral este recomandat in urmatoarele situatii: • Pe toata durata vietii la toti pacientii cu valve mecanice.5,14,178 • Pe toata durata vietii la pacienti cu proteze biologice care au alta indicatie de tratament anticoagulant, de • exemplu, fibrilatia atriala sau, cu nivel mai slab de dovezi, insuficienta cardiaca si disfunctia VS (FE<30%). • In primele 3 luni la toti pacientii dupa protezarea cu valva biologica, cu un INR tinta de 2,5. Se foloseste frecvent Aspirina (doza mica: 75-100mg) ca alternativa a tratamentului anticoagulant in primele 3 luni, dar nu exista studii randomizate care sa confirme siguranta acestei strategii.
Desi nu exista un consens privind initierea tratamentului anticoagulant imediat dupa protezarea valvulara, tratamentul anticoagulant oral trebuie inceput in primele zile postoperator. Tratamentul cu heparina intravenos asigura o anticoagulare eficienta pana cand creste INRul. Prima luna postoperatorie este in mod special o perioada cu risc inalt de trombembolism si trebuie evitate nivelele de anticoagulare sub nivelul tinta.180 In plus, anticoagularea trebuie monitorizata mai frecvent in aceasta perioada.
INRul tinta Alegerea INRului optim ar trebui sa ia in considerare factorii de risc ai pacientului si trombogenicitatea protezei care se determina prin raportarea ratei de tromboza a protezei la anumite niveluri ale INRului (Tabelul 17). Ratele de trombembolism raportate nu reflecta in mod fidel trombogenicitatea fiecarui tip de proteza, pentru ca ele sunt foarte mult influentate de alti factori legati de pacient si de metodele de colectare a datelor.Din pacate, studiile randomizate disponibile pana acum care compara diferite valori ale INRului nu ne pot orienta in acesta problema datorita unor limitari legate de criteriile de selectie, de numarul mic de pacienti urmariti pe o perioada scurta de timp si de metodologiile diferite, toate facand aceste studii inadecvate unei metaanalize.
Tabelul 17 INRul tinta pentru proteze mecanice Trombogenicitatea protezeia Factori legati de pacientb Fara factori de risc ≥1 factor de risc Mica 2,5 3,5 Medie 3,0 3,5 Mare 3,5 4,0 FEVS= fractia de ejectie a ventriculului stang, SM=stenoza mitrala aTrombogenicitatea protezei :Mica=Carbomedics (pozitie aortica), Medtronic Hall, St Jude Medical (in afara de Silzone); Medie=Bjork-Shirley, alte valve cu 2 hemidiscuri; Mare=Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards. bFactori legati de pacient: protezare valvulara mitrala, tricuspidiana sau pulmonara;antecedente de trombembolism;fibrilatie atriala ;diametrul atriului stang >50mm ;contrast spontan dens in atriul stang ;SM de orice grad ;FE<35% ;stare de hipercoagulabilitate.
Pentru alegerea INRului optim, trebuie tinut cont de urmatoarele: • Protezele nu pot fi clasificate corect in functie de designul de baza (de ex. cu 2 hemidiscuri, monodisc etc.) sau dupa data introducerii in uz, in scopul determinarii trombogenicitatii. • Pentru multe din protezele disponibile acum, dar mai ales pentru cele recent introduse in uz, nu exista suficiente informatii despre ratele de tromboza la diferite valori ale INRului ca sa permita o clasificare. Pana la aparitia altor date, ele ar trebui incadrate in categoria ’cu trombogenicitate medie’. • INRul tinta recomandat unui anumit pacient trebuie scazut in caz de hemoragie oculta recurenta dintr-o sursa care nu se preteaza la tratament si trebuie crescuta in caz de embolie. Noi recomandam mai degraba o valoare mediana a INRului decat un interval, ca sa evitam considerarea valorilor extreme a intervalului tinta drept INR tinta corespunzator, pentru ca valorile de la ambele capete ale intervalului nu sunt la fel de acceptabile si de eficiente. Riscul de hemoragie majora creste considerabil cand INRul depaseste 4,5 si exponential la un INR peste 6. De aceea un INR ≥6 necesita antagonizarea anticoagularii. Totusi pacientilor cu valve protetice care nu sangereaza nu ar trebui sa li se administreze vitamina K intravenos datorita riscului de tromboza a valvei in cazul in care INRul scade rapid. Pacientul ar trebui internat, anticoagulantul oral oprit si INRul lasat sa scada treptat. Scaderea spontana a INRului dupa oprirea tratamentului anticoagulant are loc mai lent la batrani si in prezenta insuficientei
cardiace.183 Este permisa folosirea vitaminei K per os, in doze care se cresc cu cate 1mg, la pacienti care sunt tratati cu antivitamine K cu timp de injumatatire lung, cum ar fi phenprocoumonul. Daca INRul este >10, este indicata administrarea de plasma proaspata congelata. Antagonizarea anticoagularii ar trebui sa fie mai agresiva, folosind plasma proaspata congelata si doze adaptate de vitamina K intravenos,184 daca exista hemoragii active care nu pot fi controlate local. Sangerarea cu un INR in limite terapeutice este frecvent legata de alte substraturi patologice, care este important sa fie identificate si tratate. Variabilitatea mare a INRului este cel mai puternic predictor independent al supravietuirii scazute dupa protezare valvulara.168 S-a demonstrat ca autosupravegherea tratamentului anticoagulant scade variabilitatea INRului si ar trebui recomandata tuturor pacientilor care, dupa educare si antrenament, sunt capabili sa-si controleze propriul tratament anticoagulant.
Medicatia antiplachetara. Pentru a determina daca un agent antiplachetar ar trebui adaugat tratamentului anticoagulant la pacientii cu proteze valvulare, este important sa se distinga intre posibilele beneficii pentru afectiunile vasculare si cele specifice valvelor protetice. Studiile care au demonstrat beneficii ale medicatiei antiplachetare la pacientii cu boli vasculare185 si la cei cu valve protetice si boli vasculare186 nu constituie o dovada a faptului ca si pacientii cu valve artificiale, dar fara afectare vasculara vor beneficia de acest tratament. Medicatia antiplachetara in combinatie cu tratamentul anticoagulant creste riscul de hemoragii majore.185-191 Ea nu ar trebui prescrisa tuturor pacientilor cu valve
protetice, ci ar trebui rezervata indicatiilor specifice, in functie de analiza beneficiilor si a riscurilor crescute de hemoragie majora. Indicatiile pentru adaugarea tratamentului antiagregant terapiei anticoagulante include existenta concomitenta a afectiunilor arteriale, in special, a cardiopatiei ischemice si a altor boli aterosclerotice semnificative. Agentii antiplachetari se pot adauga, de asemenea, dupa un episod embolic clar sau mai multe episoade recurente, cu un INR adecvat. Concomitent cu introducerea terapiei antiagregante trebuie efectuata o investigare completa, precum si tratamentul factorilor de risc identificati si optimizarea controlului tratamentului anticoagulant. (Recomandare de clasa IIa, Nivel de dovezi C). Adaugarea aspirinei si a clopidogrelului este necesara dupa stentare intracoronariana, dar creste riscul de sangerare.192,193 Folosirea stenturilor acoperite ar trebui evitata la pacientii cu valve mecanice pentru a scurta cat de mult posibil tripla terapie antitrombotica. In timpul acestei perioade, este recomandata monitorizarea saptamanala a INRului si evitarea supra-anticoagularii. In sfarsit, nu exista dovezi care sa sustina tratamentul pe termen lung cu antiagregante la pacientii cu proteze biologice care nu au alta indicatie decat prezenta protezei.
Intreruperea tratamentului anticoagulant Desi majoritatea situatiilor de intrerupere pe o perioada scurta a anticoagulantelor nu duce la trombembolism sau tromboza de proteza, trebuie mentionat ca majoritatea cazurilor de tromboza de proteza apar dupa o perioada de intrerupere a anticoagulantelor pentru hemoragie sau proceduri invazive194 Managementul anticoagularii in timpul interventiilor chirurgicale non-cardiace trebuie facut cu atentie, pe baza evaluarii gradului de risc. 177,195,196 In afara factorilor protrombotici legati de proteza si de pacient (Tabelul 17), chirurgia afectiunilor maligne sau procesele infectioase au un risc deosebit, datorita hipercoagulabilitatii asociate acestor boli.Pentru pacientii cu risc foarte inalt, intreruperea anticoagularii trebuie evitata daca este posibil. Multe interventii chirurgicale minore (inclusiv extractii dentare) si cele in care hemoragia se controleaza usor, nu necesita intreruperea tratamentului anticoagulant. INRul tinta ar trebui scazut pana la 2.197,198 (Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi B). Pentru interventii chirurgicale majore, in care intreruperea tratamentului anticoagulant este esentiala (INR<1,5), pacientii ar trebui internati si trecuti pe heparina nefractionata intravenoasa (Recomandare de clasa IIa, Nivel de dovezi C). Heparina se opreste cu 6 h inainte de interventie si se reintroduce la 6-12 h dupa. Heparinele cu greutate moleculara mica (HGMM) pot fi administrate subcutanat ca alternativa pentru pregatirea preoperatorie. (Recomandare de clasa IIb, Nivel de dovezi C) In ciuda folosirii lor pe scara larga si a rezultatelor pozitive a studiilor observationale199-201, siguranta folosirii HGMM in aceasta situatie nu s-a stabilit clar si eficacitatea lor nu a fost dovedita de studii controlate, mai ales la pacienti cu risc mare de tromboza de proteza. Cand se folosesc HGMM, acestea trebuie administrate de doua ori pe zi, folosind doze terapeutice, mai degraba decat doze profilactice, adaptate la greutatea corporala si, daca este posibil, in functie de activitatea anti-factor Xa. HGMM sunt contraindicate in caz de insuficienta renala. In ciuda nivelului slab de dovezi pentru ambele strategii, comitetul recomanda folosirea heparinei nefractionate intravenoase.
Anticoagularea eficienta trebuie reluata cat de repede posibil dupa interventia chirurgicala si mentinuta pana cand INRul ajunge in limite terapeutice. Dupa o evaluare atenta a raportului risc-beneficii, daca este necesar, terapia combinata cu aspirina poate fi intrerupta cu 1 saptamana inainte de interventia non-cardiaca. Tratamentul anticoagulant oral poate fi continuat in doze modificate la majoritatea pacientilor care efectueaza cateterism cardiac. Punctia arteriala percutana este sigura la un INR <2. Daca este necesar un INR tinta mai mare, abordul radial este recomandat daca interventionistul are experienta in acest sens. La rarele cazuri care necesita cateterizare transseptala, punctie directa a VS sau pericardiocenteza, INRul trebuie sa fie <1,2 si este necesara trecerea pe tratament anticoagulant intravenos, conform protocolului descris anterior.
Managementul trombozei de proteza Tromboza obstructiva de proteza trebuie suspicionata prompt la orice pacient cu orice tip de valva care prezinta o accentuare recenta dispneii sau un eveniment embolic. Suspiciunea trebuie sa fie mai mare daca tratamentul anticoagulant a fost ineficient in ultima vreme sau daca exista o cauza de coagulabilitate crescuta (de ex. deshidratare, infectie etc). Diagnosticul trebuie confirmat prin ecografie transtoracica si/sau transesofagiana sau radioscopie.202,203 Indiferent ce optiune se alege,managementul trombozei protezei implica riscuri mari,. Tratamentul chirurgial are un risc inalt pentru ca de cele mai multe ori se efectueaza in regim de urgenta si pentru ca este o reinterventie. Pe de alta parte, tromboliza comporta un risc de sangerare, embolie sistemica si tromboza recurenta. Analiza riscurilor si a beneficiilor trombolizei trebuie facuta prin prisma caracteristicilor pacientului si resurselor locale. Indicatiile pentru tratamentul chirurgical sau terapia antitrombotica sunt dupa cum urmeaza (Figura 5) : Inlocuirea valvulara in regim de urgenta este tratamentul de electie al trombozei obstructive la bolnavii in stare critica, fara comorbiditati severe.(Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi C). Daca trombogenicitatea protezei este un factor important, ea trebuie inlocuita cu o proteza mai putin trombogena. Tromboliza este indicata la: • Pacienti in stare critica care mai probabil nu vor supravietui interventiei chirurgicale din cauza • comorbiditatilor sau a disfunctiei cardiace severe, preexistente dezvoltarii trombozei de proteza. • Situatii in care terapia chirurgicala nu este disponibila imediat si pacientul nu poate fi transferat. • Tromboza protezelor tricuspidiene sau pulmonare, datorita ratei mari de succes a trombolizei si a incidentei mici a evenimentelor embolice. Tromboliza are sanse mai mici de succes in cazul protezelor mitrale, in tromboza cronica, sau in prezenta panusului, care poate fi dificil de diferentiat de tromb.204-206 Managementul trombozei non-obstructive protetice de la nivelul inimii stangi cuprinde urmatoarele (Figura 6): Diagnosticul de tromboza protetica non-obstructiva se stabileste prin ETE dupa un eveniment embolic sau prin urmarirea sistematica dupa protezarea mitrala cu valva mecanica. Managementul depinde de prezenta unui eveniment embolic si de dimensiunea trombului. Monitorizarea frecventa prin ecocardiografie si/sau radioscopie este obligatorie. Prognosticul este favorabil sub tratament medicamentos in cazul majoritatii trombilor de mici dimensiuni (<10mm). Interventia chirurgicala sau tromboliza nu sunt necesare in cazul unui raspuns bun, cu resorbtia progresiva a trombului. In cazul contrar al trombilor mari (≥10mm) si al trombozei protetice non-obstructive complicata cu embolie se indica interventia chirurgicala (Recomandare
de clasa IIa, Nivel de dovezi C) precum si in cazul trombilor care persista in ciuda tratamentului anticoagulant optim207,208. Tromboliza este o alternativa atunci cand interventia chirurgicala este cu risc inalt.Tratamentul prin tromboliza pentru tromboza protetica non-obstructiva ridica probleme serioase legate de riscul de sangerare si trombembolism si, de aceea, are indicatii foarte restranse.
Managementul trombembolismului Trombembolismul dupa interventiile chirurgicale valvulare este multifactorial ca etiologie si origine 209 Desi multe evenimente trombembolice au ca origine un tromb sau o vegetatie de pe o proteza sau sunt rezultatul hemodinamicii anormale create de proteza, multe alte evenimente provin din alte surse sau sunt rezultatul altor mecanisme patogenetice, facand parte din conditiile patologice de fond care determina accidente vasculare cerebrale sau accidente ischemice tranzitorii in populatia generala.
Investigarea temeinica a fiecarui eveniment trombembolic este, astfel, esentiala (incluzand imagistica cardiaca si non-cardiaca atunci cand acestea sunt necesare) pentru a permite un management corect (Figura 6), care este preferabil simplei cresteri a nivelului tinta al INRului sau adaugarii unui agent antiplachetar. Preventia secundara a trombembolismului presupune urmatoarele: • Tratamentul sau eliminarea factorilor de risc influentabili cum ar fi FA, hipertensiunea, hipercolesterolemia, diabe
Suspiciune de tromboza
Bolnav in stare critica
Tromb obstructiv
Eco (ETT+ETE)/radioscopie
Da Nu
Chirurgia disponibila pe moment
Da Nu
Anticoagulare ineficienta recenta
Da Nu
Heparina±aspirina
Reusita Esec
Risc chirurgical mare
Da Nu
Figura 5 Managementul trombozeiobstructivede proteza a inimii stangi
ETT=ecografie transtoracica ETE=ecografie transesofagiana
*Riscurile si beneficiile fiecarui tratament trebuie individualizate. Daca exista o proteza de generatia I, chirurgia e de preferat
Chirurgie* Tromboliza* Chirurgie* Urmarire Tromboliza*
34
tul, fumatul, infectia cronica sau coagulopatiile protrombotice • Optimizarea controlului anticoagularii, daca este posibil prin auto-managementul pacientului, recomandare care se bazeaza pe faptul ca un control mai bun este mai eficient decat simpla crestere a INRului tinta. Acest lucru ar trebui
discutat cu neurologul in cazul unui accident vascular cerebral recent. • Aspirina trebuie adaugata, daca nu fusese prescrisa inainte, dupa o analiza atenta a raportului risc-beneficiu. Aspirina trebuie indicata in doza mica (≤100 mg/zi) si orice anticoagulare in exces trebuie evitata.
Managementul hemolizei si a leakurilor paraprotetice Testele de laborator pentru hemoliza trebuie sa faca parte din controlul de rutina al pacientilor protezati. Masurarea haptoglobinei este prea sensibila si lactat dehidrogenaza, desi nespecifica, se coreleaza mai bine cu severitatea hemolizei. Diagnosticul de anemie hemolitica necesita ETE pentru evidentierea unui
leak paraprotetic (LPP). Sunt disponibile date limitate legate de optiunile terapeutice. Exista un consens in legatura cu recomandarea reinterventiei daca un leak paraprotetic e secundar endocarditei sau determina hemoliza care necesita transfuzii repetate sau e intens simptomatica(Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi C). La pacientii cu anemie hemolitica si LPP, la
Suspiciune de tromboza
Optimizarea tratamentului anticoagulant Urmarire (clinica+ecografica)
Tromb non-obstructiv
Eco (ETT+ETE)/radioscopie
Da N u
Tromb mare
Da Nu
Tromb mare (≥10mm)
DaN u
TE recurrent?
Disparitia/ micsorarea trombului
Persistenta trombului
Da N u
Figura 6 Managementul trombozei non-obstructive de proteza a inimii stangi
ETT=ecografie transtoracica ETE=ecografie transesofagiana TE=trombembolism
Chirurgie daca riscul nu e mare
Urmarire Se indica chirurgie sau tromboliza daca riscul chirurgical e mare
Trombembolism (Clinic/Imagistica cerebrala)
Optimizarea anticoagularii Urmarire
Persistenta trombului sau TE
Da Nu
Optimizarea anticoagularii Urmarire
Chirurgie daca riscul nu e mare care interventia chirurgicala e contraindicata sau refuzata de catre pacient, se recomanda tratament medicamentos cu suplimente de fier, betablocante si eritropoetina daca hemoliza este severa.210,211 S-au raportat doar cazuri izolate de inchidere percutana a LPP, aceasta neputand fi considerata o alternativa validata a chirurgiei.
Managementul disfunctiei de proteza biologica Toate protezele biologice, inclusiv homografturile, degenereaza daca raman in situ suficient de mult timp. Dupa primii 5 ani de la implantare, este recomandat un examen ecocardiografic anual pentru a decela semnele precoce ale degenerarii protezei : rigidizarea cuspelor, calcificarea, reducerea OVE si/sau regurgitare valvulara. Auscultatia si rezultatul ecocardiografic trebuie comparate atent cu cele de la examinarea anterioara a pacientului. Reinterventia e recomandata pacientilor simptomatici cu disfunctie protetica semnificativa (crestere semnificativa a gradientului transprotetic sau regurgitare severa) (Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi C) si pacientilor asimptomatici cu orice grad de disfunctie protetica, daca riscul operatiei e mic (Recomandare de clasa IIa, Nivel de dovezi C). Inlocuirea profilactica a unei proteze biologice implantata in urma cu >10 ani, fara deteriorare structurala, poate fi avuta in vedere in timpul unei interventii pentru o alta valva sau pentru bypass aorto-coronarian. Decizia reinterventiei trebuie sa tina cont de riscul reoperatiei, care creste odata cu varsta, clasa functionala mai mare, disfunctia VS, comorbiditatile si, mai ales, regimul operator de urgenta. Acest fapt subliniaza nevoia urmaririi atente a pacientilor care sa permita efectuarea reinterventiei intr-un stadiu precoce al bolii, mai ales la pacientii care sunt cu risc operator mic pentru reinterventie.212,213 Interventiile percutane cu balon trebuie evitate in tratamentul stenozelor protezelor biologice de la nivelul inimii stangi si au o eficacitate limitata pe termen scurt la protezele de la nivelul inimii drepte.
Insuficienta cardiaca Insuficienta cardiaca dupa chirurgia valvulara trebuie sa ridice problema complicatiilor legate de proteza, deteriorarea structurala dupa repararea valvulara, disfunctia de VS (in special dupa corectarea insuficientelor valvulare) sau progresia altei valvulopatii.Trebuie avute in vedere si cauzele non-valvulare de insuficienta cardiaca cum ar fi cardiopatia ischemica, hipertensiunea sau aritmiile sustinute. Managementul pacientilor cu disfunctie sistolica persistenta de VS trebuie sa urmeze indicatiile ghidurilor de management ale insuficientei cardiace cronice.
Managementul in timpul interventiilor chirurgicale non-cardiace Exista un risc important de morbiditate si mortalitate cardiaca la pacientii cu afectare valvulara care sunt supusi unei interventii chirurgicale non-cardiace, mai ales la pacientii cu SA severa, care este cel mai frecvent tip de valvulopatie intalnit in Europa3, mai ales la varstnici. Problema pacientilor valvulari care urmeaza sa treaca printr-o operatie non-cardiaca este doar partial clarificata in literatura. Ghidurile de evaluare perioperatorie cardiovasculara pentru inter
ventiile chirurgicale non-cardiace214 sunt dedicate in special cardiopatiei ischemice. Recomandarile prezentate in ghidul de fata deriva din extrapolarea rezulatatelor studiilor legate de riscul cardiovascular in alte circumstante, din experienta personala si din judecata clinica.
Indicatori clinici de risc cardiovascular perioperator crescut Principalii factori predictivi ai riscului cardiovascular in timpul unei interventii chirurgicale non-cardiace sunt sindroamele coronariene acute, insuficienta cardiaca decompensata, aritmiile severe (blocul atrio-ventricular de grad inalt, aritmiile ventriculare sau cele supraventriculare cu alura ventriculara mare) si valvulopatiile severe.214 La pacientii valvulari, estimarea riscului ar trebui sa includa evaluarea simptomelor, a prezentei/absentei aritmiilor, a severitatii leziunilor valvulare, a functiei VS si a gradului presiunii pulmonare si a comorbiditatilor, inclusiv a cardiopatiei ischemice. Riscul cardiovascular trebuie stratificat si in functie de tipul de procedura chirurgicala non-cardiaca.
Evaluarea clinica preoperatorie Inainte de chirurgia non-cardiaca, trebuie diagnosticate valvulopatiile severe si starea clinica a pacientului trebuie evaluata atent. Trebuie evaluata prezenta simptomelor, cum ar fi dispneea, angina, sincopa sau insuficienta cardiaca, precum si prezenta aritmiilor, spre exemplu fibrilatia atriala. Examenul obiectiv si ECGul trebuie sa se axeze pe identificarea valvulopatiilor. La pacientii cu sufluri, trebuie efectuat un examen ecocardiografic pentru excluderea unei valvulopatii severe. Acest lucru este important mai ales la pacientii varstnici, la care un suflu slab sistolic poate fi singurul semn clinic al unei SA semnificative. Severitatea leziunii valvulare, functia ventriculara si presiunile pulmonare trebuie atent evaluate ecocardiografic preoperator. Fiecare caz trebuie judecat individual si,dupa o discutie intre cardiologi, chirurgi si anestezisti, preferabil specializati in probleme de cardiologie, trebuie sa se ajunga la un consens.
Valvulopatii specifice
Stenoza aortica Cateva studii215-219 au demonstrat ca stenoza aortica severa (aria orificiului valvular <1 cm2 sau 0,6 cm2/m2 de suprafata corporala) creste riscul unei interventii chirurgicale non-cardiace, si, dintre pacientii valvulari care trec printr-o interventie noncardiaca, cei cu SA semnificativa au riscul cel mai mare. Recomandarile pentru management sunt urmatoarele: La pacientii cu SA semnificativa care necesita interventie chirurgicala de urgenta, operatia trebuie facuta sub supraveghere hemodinamica atenta. Cand interventia non-cardiaca este electiva la pacienti cu SA, riscul complicatiilor cardiace din timpul operatiei trebuie raportat la beneficiile si riscurile de a avea o protezare valvulara inainte de interventia non-cardiaca. Trebuie avute in vedere severitatea leziunii valvulare, prezenta simptomelor, precum si riscul si
gradul de urgenta a curei chirurgicale non-cardiace. Trebuie de asemenea sa se reevalueze daca interventia non-cardiaca este esentiala sau nu. Un algoritm pentru luarea deciziilor in cazul pacientlor cu SA semnificativa care trebuie sa efectueze o operatie non-cardiaca electiva este propus in Figura 7. La pacientii asimptomatici cu SA severa, o interventie noncardiaca cu risc mic sau moderat poate fi efectuata in conditii de siguranta. Daca este necesara o operatie cu risc inalt, pacientul trebuie evaluat atent pentru protezare valvulara aortica inainte de interventia non-cardiaca, inclusiv prin coronarografie care sa excluda existenta cardiopatiei ischemice asociate. Factorii care pledeaza pentru protezare valvulara inainte de operatia noncardiaca sunt: gradul severitatii SA, probabilitatea dezvoltarii rapide a simptomelor (calcificare valvulara severa sau test de efort anormal), precum si statusul global al pacientului (comorbiditati putine si speranta de viata mare).La acesti pacienti se prefera o proteza biologica pentru a se evita problemele de anticoagulare pe timpul chirurgiei non-cardiace viitoare.
La pacientii asimptomatici care nu sunt buni candidati pentru protezare valvulara din cauza comorbiditatilor severe, cu un Euroscore39 mare sau speranta de viata mica, efectuarea interventiei non-cardiace trebuie discutata atent si, daca intr-adevar este necesara, aceasta trebuie sa se desfasoare sub monitorizare hemodinamica stricta. La pacientii simptomatici cu SA severa care urmeaza sa fie operati de o patologie non-cardiaca, protezarea valvulara este indicata intotdeauna chiar inaintea interventiei non-cardiace pentru cei cu risc mic-spre-moderat. Daca protezarea valvulara este contraindicata, operatia non-cardiaca ar trebui efectuata doar daca este absolut necesara. Desi folosirea sa nu a fost evaluata riguros, valvuloplastia aortica percutana poate fi avuta in vedere76 ca sa creeze un interval de timp cu risc cardiac scazut, in care sa se efectueze operatia non-cardiaca si ea ar putea aduce unele beneficii, in functie de experienta centrului in care se efectueaza.
Stenoza mitrala In SM nesemnificativa (aria orificiului valvular >1,5cm2), procedurile chirurgicale non-cardiace se pot efctua cu un risc mic. La pacientii asimptomatici, cu SM semnificativa si o presiune sistolica in artera pulmonara <50mmHg, chirurgia non-cardiaca poate fi efectuata cu riscuri mici, desi trebuie reamintit faptul ca debutul fibrilatiei atriale poate determina o deteriorare acuta. La pacientii simptomatici sau la cei cu presiunea sistolica in artera pulmonara >50mmHg, corectia SM prin CMP ar trebui incercata oricand este posibil, inainte de procedura non-cardiaca. Se indica cu atat mai mult recomandarea de mai sus cu cat este vorba de o interventie non-cardiaca cu risc inalt. Daca operatia, in special, protezarea valvulara este necesara, decizia de a o efectua inainte de operatia non-cardiaca trebuie luata cu precautie si trebuie sa se bazeze strict pe judecarea fiecarui caz in parte.
Insuficienta aortica si mitrala In cazul IA sau IM, interventiile non-cardiace pot fi efectuate cu un risc mic. La pacientii asimptomatici cu functie VS pastrata si IA si IM severe, operatia non-cardiaca se poate efectua cu riscuri mici. La pacientii simptomatici sau la cei cu functie VS deprimata (FE <30%), interventia non-cardiaca trebuie facuta doar daca este strict necesara.Tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace ar trebui optimizat preoperator, vasodilatatoarele fiind deosebit de utile in acest context.
Protezele valvulare La pacientii cu valve protetice, afectarea valvulara a fost deja corectata si interventiile chirurgicale non-cardiace se pot efectua
SA stransa si indicatie de chirurgie non-cardiaca
Gradul de risc al chirurgiei non-cardiace*
Simptome
Da N u
Riscul pacientului pentru IVA
Mare Mic
Mic-moderat Mare
Figura 7 Managementul stenozei aortice severe in cazul operatiilor non-cardiace elective.*Evaluarea riscului complicatiilor cardiace pentru interventiile non-cardiace (dupa Eagle et al.214). Risc mare(>5%): operatii majore de urgenta, mai ales la batrani, chirurgia aortei sau alte operatii vasculare majore, chirurgia vasculara periferica, interventiile chirurgicale care se anticipeaza a fi prelungite, cu migrare de lichide in cantitate mare si/sau pierdere de sange. Risc intermediar(1-5%) : endarterectomie carotidiana, interventii la nivelul capului si gatului, intraperitoneale si intratoracice, interventii ortopedice, chirurgia prostatei. Risc mic(<1%) :proceduri endoscopice ; interventii superficiale ;chirurgia cataractei si a sanului.
SA=stenoza aortica IVA=inlocuire de valva aortica VAP=valvuloplastie aortica percutana
*Vezi legenda **Interventia non-cardiaca efectuata doar daca e strict necesara
Chirurgie noncardiaca sub monitorizare stricta
Chirurgie non-cardiaca
Chirurgie noncardiaca sub monitorizare stricta** Se poate indica VAP
IVA inainte de chirurgia noncardiaca
Riscul pacientului pentru IVA
Mare Mic in siguranta din punct de vedere hemodinamic, daca nu exista simptome sau semne de disfunctie de proteza si daca evaluarea ecocardiografica recenta a fost satisfacatoare. Totusi exista un risc mare legat de modificarile tratamentului anticoagulant la pacientii cu valve mecanice.Astfel, managementul anticoagularii este de o extrema importanta in aceste circumstante (vezi sectiunea Intreruperea tratamentului anticoagulant).
Profilaxia endocarditei infectioase La valvulari, toate interventiile chirurgicale, chiar si cele minore, necesita o asepsie stricta si evitarea formarii de hematoame la nivelul plagilor. Profilaxia antibiotica trebuie prescrisa pacientilor care vor efectua interventii non-cardiace cu risc bacteriemic mare.
Monitorizarea perioperatorie Pacientii valvulari care efectueaza proceduri non-chirurgicale cu risc moderat sau inalt necesita ingrijiri perioperatorii speciale, mai ales asigurandu-ne ca sunt evitate hipotensiunea sistemica, depletia de volum sau incarcarea de volum. O atentie deosebita trebuie acordata pentru evitarea hipotensiunii la pacientii cu SA. La pacientii cu SM sau SA de grad moderat-spre-sever, betablocantele sau amiodarona pot fi folosite profilactic pentru mentinerea ritmului sinusal postoperator.221 Nu se stie daca efectul benefic al betablocantelor asupra mortalitatii cardiovasculare inainte de interventiile chirurgicale vasculare majore222 se mentine si in cazul pacientilor valvulari. Este mai prudent ca postoperator sa se interneze pacientii pe terapie intensiva, chiar daca ei par a avea o stare buna dupa interventie.
Managementul in timpul sarcinii Modificarile hemodinamice care apar in mod normal in sarcina pot sa scada toleranta individului la afectiunea cardiaca. Afectarea valvelor native este cea mai frecventa boala dobandita intalnita in sarcina, chiar si in tarile dezvoltate. Anumite boli ale valvelor native au un prognostic negativ asupra mamei si a copilului.La pacientele cu proteze valvulare, alegerea tipului de tratament anticoagulant este problematica.
Riscul cardiac pe perioada sarcinii Principalele modificari cardiovasculare sunt cresterea volumului circulant, scaderea rezistentei vasculare sistemice si cresterea frecventei cardiace. Debitul cardiac creste de la 30 pana la 50% dupa luna a cincea, crescand in continuare dupa travaliu si nastere si se normalizeaza in primele 3 zile postnatal.223 Graviditatea induce modificari ale hemostazei, care contribuie la cresterea coagulabilitatii si a riscului trombembolic.224 Riscul complicatiilor cardiace materne este mare in cazul valvulopatiilor stenotice severe, mai ales, SM cu hipertensiune pulmonara, in cazul insuficientelor severe complicate cu disfunctie VS si a sindromului Marfan cu anevrism de aorta ascendenta.223-227 Riscul este crescut la femei cu antecedente de evenimente cardiace, aritmii sau care sunt in clasa NYHA III sau IV.225 Astfel de paciente trebuie sa efectueze interventii corective pentru leziunile valvulare si pentru afectiunile aortei, daca acestea sunt prezente,inainte de a ramane insarcinate. Frecvent insa pacientele sunt deja insarcinate cand se prezinta la medic.
Evaluarea gravidei cu valvulopatii In mod ideal, valvulopatiile ar trebui evaluate inainte de o sarcina si ar trebui tratate daca este necesar. Desi dispneea este dificil de interpretat la femeia gravida, aparitia sa dupa primul trimestru trebuie sa ridice suspiciunea unui substrat patologic cardiac. La femeile cu valve mecanice, este necesara evaluarea compliantei la tratamentul anticoagulant si depistarea complicatiilor anterioare.Auscultatia cardiaca pe timpul sarcinii este obligatorie pentru a decela o afectare a valvelor native sau o disfunctie de proteza. Examenul ecocardiografic trebuie efectuat oricarei gravide care are un suflu mai mult decat usor,care este dispneica sau are o valva protetica.Stenoza valvulara trebuie cuanitificata masurand aria orificiului valvular.Gradientii sunt modificati din cauza cresterii debitului cardiac si nu pot fi folositi pentru gradarea severitatii stenozei; totusi, ei au o valoare prognostica. Cuantificarea unei insuficiente trebuie efectuata prin mai multe metode si trebuie sa tina cont de conditiile de incarcare hemodinamica. In functie de tipul de afectare valvulara, ecocardiografia trebuie sa evalueze si morfologia valvei mitrale si dimensiunile aortei ascendente. Toleranta valvulopatiei este indicata de dimensiunile VS, de valoarea FE si a presiunii sistolice in artera pulmonara, care trebuie toate evaluate. Radiografia toracica trebuie folosita cat mai putin posibil si, atunci cand este absolut necesara, trebuie protejat abdomenul. TC este contraindicata din cauza dozei de radiatii, dar examenul RMN se poate efectua in sarcina. Folosirea cateterismului cardiac trebuie restrans la situatiile in care se efectueaza proceduri interventionale si, de asemenea, trebuie protejat abdomenul.
Riscuri specifice legate de sarcina
Afectiunile valvelor native SM, care este cea mai frecventa valvulopatie intalnita in sarcina, este frecvent prost tolerata daca aria orificiului valvular este <1,5cm2, chiar si la pacientele care inainte erau asimptomatice.226 Dispneea se agraveaza intre lunile 3 si 5, ceea ce corespunde cu cresterea debitului cardiac. Persistenta dispneii si a hipertensiunii pulmonare este asociata cu un risc mare de complicatii la nastere, amenintand astfel si viata mamei si a fatului.223 SA severa este mai rar intalnita in sarcina. Complicatiile apar in principiu la pacientele care erau simptomatice inainte de sarcina.225 Riscul de insuficienta cardiaca in timpul sarcinii si la nastere este mic daca gradientul mediu transvalvular aortic este <50mmHg.224 Prognosticul fetal este de asemenea afectat de stenozele valvulara, prin determinarea unui retard de crestere, a nasterii premature si a greutatii mici la nastere.226,227 Din aceste motive, pacientele cu SM si SA severa trebuie tratate inainte de sarcina daca este posibil, chiar si daca sunt asimptomatice. IA si IM cronica sunt bine tolerate in sarcina, chiar si atunci cand sunt severe, cu conditia ca functia VS sa fie conservata.224 Totusi, riscul de complicatii este mare atunci cand FE e <40%, prognosticul fiind aproape ca cel din cardiomiopatii. In schimb orice insuficienta acuta, spre deosebire de afectarea cronica, este prost tolerata.
La pacientele cu sindrom Marfan, in timpul sarcinii creste riscul complicatiilor legate de aorta, inclusiv disectia de aorta, atunci cand IA este de grad cel putin moderat sau cand diametrul aortic maxim este de >40mm.228 In aceste situatii, inainte de sarcina trebuie inlocuita aorta ascendenta, mai ales atunci cand valva aortica nativa poate fi pastrata. Complicatiile aortice trebuie avute in vedere la orice pacienta care se prezinta cu durere toracica sau cu durere in toracele posterior.
Pacientele cu proteze valvulare Mortalitatea materna s-a estimat a fi intre 1 si 4% si este determinata in mare parte de trombembolism.229,230 Riscurile sunt mari mai ales la pacientele cu proteza valvulara mitrala. De aceea, aceste paciente trebuie informate asupra riscurilor si necesita o evaluare atenta a gradului de risc, iar tratamentul anticoagulant trebuie monitorizat indeaproape daca pacienta ramane insarcinata. Antivitaminele K cresc riscul de avort spontan, prematuritate si embriopatie, aceasta din urma aparand in proportie de 5%, mai ales daca sunt utilizate intre saptamanile 6 si 12. Riscul este mai mic daca se folosesc ≤5mg de Warfarina pe zi.224 Antagonistii de vitamina K sunt contraindicati in timpul travaliului si a nasterii datorita riscului de hemoragie cerebrala la fat. Tratamentul cu heparina nefractionata are un profil de siguranta bun pentru fat, dar este asociat cu o crestere importanta a riscului trombembolic matern, inclusiv a riscului de tromboza obstructiva de proteza. Experienta cu HGMM este limitata si controversata, dozele in care trebuie administrate fiind incerte.229
Tratament Orice strategie s-ar alege (tabelul 18), aceasta trebuie discutata si aprobata de catre obstetricieni, cardiologi, pacienta si familia ei.
Scopuri Tratamentul trebuie sa amelioreze simptomele si sa evite complicatiile materne pana la sfarsitul sarcinii si pe timpul nasterii, fara a compromite prognosticul fatului si cresterea sa. Strategiile a caror scop unic este de a prelungi prognosticul pe termen lung al mamei pot fi amanate pana dupa nastere.
Metode. Folosirea tratamentului medicamentos trebuie sa aiba in vedere riscurile fetale. Betablocantele sunt cu un profil de siguranta bun, dar pot induce bradicardie neonatala si, posibil, retard in crestere. Diureticele pot fi folosite in doza cea mai mica posibila pentru a evita afectarea perfuziei fetale. Folosirea vasodilatatoarelor trebuie sa tina cont da faptul ca IECA si blocantii receptorilor de angiotensina sunt contraindicati. Chirurgia valvulara in circulatie extracorporeala se asociaza cu o mortalitate fetala intre 20 si 30%.231 Dilatarea percutana valvulara poate fi efectuata in timpul sarcinii dupa saptamana 20. Ea ar trebui efectuata in centre cu experienta si ar trebui sa fie cat mai scurta posibil, luandu-se masuri pentru protejarea abdomenului pentru a reduce riscurile pe care le implica expunerea la radiatii.232 Ghidajul prin ETE este util in asociere cu radioscopia, pe care insa nu o poate inlocui.
Tabelul 18 Recomandari asupra managementului gravidei cu valvulopatii Clasa de indicatie Pacientele cu stenoza stransa valvulara trebuie tratate inainte de sarcina, daca IC este posibil, prin tehnici percutanein cazul MS Examinarea ecocardiografica trebuie efectuata la orice gravida cu suflu sau IC cu dispnee inexplicabila Pacientele cu sindrom Marfan si diametru aortic >40mm trebuie tratate inainte IC de a ramane insarcinate Se prefera terapia medicamentosa la majoritatea pacientelor cu insuficiente IC valvulare, chiar si la celesimptomatice Interventia chirurgicala in circulatie extracorporeala trebuie efectuata in sarcina IC doar in situatiile amenintatoare de viata pentru mama si care nu se preteaza pentru tratament percutan Nasterea pe cale naturala se poate desfasura in conditii de siguranta la pacientele IC cu afectare valvulara, stabile hemodinamic Warfarina reprezinta tratamentul anticoagulant preferat in trimestrul 2 si 3 pana IC in saptamana 36a Monitorizarea frecventa a anticoagularii este recomandata atunci cand se foloseste IC heparina nefractionata CMP este indicata la gravidele care au simptome severe si presiunea in artera IIaC pulmonara >50mmHg in ciuda tratamentului medicamentos,datorita SM Warfarina este preferata in primul trimestru daca doza este de ≤5mg/zi, dupa IIaC informarea pacientei
MS=stenoza mitrala, CMP=comisurotomia mitrala percutana aNu exista informatii despre alti antagonisti de vitamina K
Management Daca la prima vizita medicala pacienta este deja insarcinata, avortul precoce este indicat in urmatoarele situatii:
• Disfunctie severa de VS (FE <40%) • Sindrom Marfan cu anevrism de aorta ascendenta de >40mm • Stenoza severa valvulara, simptomatica, care nu poate fi tratata percutan Grupul de lucru nu a cazut de acord asupra tipului de proteza care trebuie aleasa. Totusi majoritatea recomanda folosirea unei proteze biologice daca protezarea valvulara este necesara pe timpul sarcinii. In timpul sarcinii, gravida trebuie evaluata prin examen clinic si ecocardiografic la 3 si 5 luni, si apoi lunar in cazul celor cu stenoza valvulara severa.Pentru SM simptomatica se recomanda repaus la pat, betablocante, in special atenolol si metoprolol, la care se pot asocia diuretice. Dozele se adapteaza in functie de simptome si gradul hipertensiunii pulmonare. Beta-agonistii sunt contraindicati. In cazul persistentei dispneii sau a hipertensiunii pulmonare in ciuda tratamentului medicamentos, se indica CMP, mai ales atunci cand morfologia valvei este favorabila procedurii sau atunci cand se suspicioneaza lipsa de complianta la programul vizitelor medicale de control. Pacientele cu SA severa simptomatice in ciuda tratamentului diuretic au indicatie de valvuloplastie cu balon pe timpul sarcinii. Experienta legata de aceasta procedura la gravide este mult mai limitata decat in cazul CMP. Pacientele cu IA si IM care devin simptomatice in timpul sarcinii trebuie sa urmeze tratament medicamentos cu diuretice si vasodilatatoare. De cele mai multe ori, interventia chirurgicala poate fi amanata pana dupa cezariana. Betablocantele ar trebui folosite pe toata perioada sarcinii la pacientele cu sindrom Marfan pentru a evita disectia de aorta. La pacientele cu valve mecanice, se recomanda antagonistii de vitamina K in cel de-al 2-lea si al 3-lea trimestru pana in saptamana 36 cand trebuie inlocuiti cu heparina nefractionata. In timpul primului trimestru, alegerea agentului anticoagulant trebui sa tina cont de dorinta pacientei dupa ce aceasta a fost informata, de complianta la tratament si de posibilitatea folosirii warfarinei in doza mica ; folosirea warfarinei este cel mai sigur tratament pentru mama. Folosirea warfarinei pe tot parcursul sarcinii pana in saptamana 36 este recomandat daca doza de warfarina este ≤5mg/zi in primul trimestru.14 Valorile INRului tinta sunt acelasi cu cele dinainte de sarcina. Nu exista informatii despre folosirea altor medicamente anticoagulante. Daca se foloseste heparina nefractionata, se recomanda controlul frecvent al APTTului raportat la normal, care trebuie sa fie intre 2 si 3.14 Pe baza informatiilor disponibile la momentul actual,folosirea HGMM nu este recomandata.
Nasterea naturala este recomandata oricand este posibila daca gravida este stabila hemodinamic la sfarsitul sarcinii. Monitorizarea hemodinamica este recomandata femeilor cu SM stransa sau disfunctie de VS. Folosirea anesteziei epidurale si a procedurilor obstetricale pentru a reduce durata expulziei sunt recomandate in vederea scaderii duratei totale a travaliului, diminuand astfel consecintele hemodinamice. Cezariana are avantajul ca scuteste pacienta de consecintele hemodinamice ale travaliului, dar are dezavantaje legate de anestezie, de migrarea unui volum de sange si ventilatia asistata, care poate fi daunatoare din punct de vedere hemodinamic.Aceasta operatie necesita monitorizare hemodinamica si, in mod ideal, ar trebui efectuata in centre specializate. Ea este indicata in special in cazul sindromului Marfan cu diametrul aortei ascendente >40mm, la cei cu status hemodinamic instabil, mai ales in prezenta SA si in caz de nastere prematura la o gravida sub tratament anticoagulant oral. Antibioterapia profilactica trebuie administrata la inceputul travaliului si in timpul nasterii la pacienti cu risc inalt, de ex. cei cu endocardita in antecedente si cei cu proteze valvulare. Cand este necesara interventia chirurgicala valvulara la o gravida, cezariana ar trebui facuta intai, atata timp cat fatul e viabil. In alte situatii, modul de nastere trebuie discutat si planificat de catre cardiologi, obstertricieni, anestezisti si pacienta inainte de nastere, in special la pacientele la care trebuie intrerupt tratamentul anticoagulant oral.