Ghidul clinic pentru conduita în infecţia HIV în sarcină

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structură

5 Conduita pregestaţională

6 Asistenţa prenatală

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

6.2 Conduită

6.3 Urmărire şi monitorizare

6.4 Aspecte administrative

7 Terapia antiretrovirală în sarcină

7.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

7.2 Conduită

7.3 Urmărire şi monitorizare

7.3.1 Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive

7.4 Aspecte administrative

8 Modul de naştere, asistenţa la naştere

8.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

8.2 Conduită

9 Conduita maternă în lăuzie

9.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

9.2 Conduită

10 Conduita neonatală

10.1 Conduită

10.2 Urmărire şi monitorizare

11 Bibliografie

Anexe

13.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

13.2 Medicaţia menţionată în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Profesor Dr. Vlad I. Tica

Membri

Conferenţiar Dr. Sorin Rugină

Dr. Metin Beghim

Dr. Stelian Bafani

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Conferenţiar Dr. Iulian Diaconescu

Conferenţiar Dr. Petre Calistru

Dr. Gheorghe Haber

Dr. Teodora Bucur

Abrevieri

3TC Lamivudinum

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ARV Antiretrovirale

CD4T Limfocite CD4T

cel Celule

d4T Stavudinum

ddC Zalcitabinum

ddI Didanosinum

EFV Efavirenzum

GTE Grupul Tehnic de Elaborare

HAART Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirală

înalt activă)

HBV Hepatita cu virus B

HCV Hepatita cu virus C

HIV Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienţei umane)

ICSI Injecţie intracitoplasmatică de spermatozoid

IDV Indinavirum

IFN alfa Interferon alfa

INRTI Inhibitor nucleosidic de reverstranscriptază

IP Inhibitor de protează

IP/r Inhibitor de protează boostat cu Ritonavirum

kg Kilograme

LPV/r Lopinavir

MeSH Medical Subject Headings (sistem de indexare a

cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE)

mg Miligrame

ml Mililitru

mmc Milimetru cub

NFV Nelfinavir

NVP Nevirapinum

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PCR Polymerase chain reaction (reacţie de polimerizare în lanţ)

PPC Pneumonie cu pneumocystis carinii

RNA Acid ribonucleic

RTV Ritonavirum

SA Săptămâni de amenoree

SIDA Sindromul imunodeficienţei dobândite

SMX Sulfametoxazol

SQV Saquinavir

START Short-term anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirală de

durată scurtă)

TARV Tratament antiretroviral

TMP Trimetoprim

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

ZDV Zidovudinum

1 INTRODUCERE

Infecţia HIV în sarcină – reflectată prin numărul femeilor gravide HIV pozitive – are o prevalenţă în creştere datorită eficacităţii tratamentului antiretroviral (TARV), în special a celui foarte activ – highly active anti-retroviral therapy (HAART) (terapie antiretrovirală înalt activă) – cu prelungirea consecutivă a duratei vieţii pacientelor HIV pozitive, datorită creşterii incidenţei transmiterii pe cale heterosexuală şi a numărului semnificativ (o treime în Marea Britanie) de persoane infectate şi în necunoştinţă de aceasta. (1) În Marea Britanie prevalenţa infecţiei HIV la femeile care au născut în 2002, a fost de 0,06% – dar 0,38% în Londra. (1)

În România, în anul 2005 au fost înregistrate 92 de noi cazuri HIV la femei între 15 – 49 de ani. (2) La 30.09.2006 erau înregistrate un număr de 2.190 femei de vârstă fertilă (15 – 49 ani) infectate HIV (998 HIV pozitive şi 1.192 cu SIDA); la 1.543 femei infectarea s-a făcut heterosexual, iar 572 copii erau în evidenţă cu infecţie HIV prin transmitere verticală (de la mamă la copil). (3) Ultimele date epidemiologice arată, pe primele luni ale anului 2006, 115 noi cazuri de infecţie HIV la femei între 15 – 49 ani (82 prin transmiterii pe cale heterosexuală) şi 7 cazuri de copii infectaţi prin transmitere verticală. (3)

Date legate de epidemiologia şi managementul HIV pot fi găsite, în România, pe site-urile www.cnlas.ro, www.raa.ro, www.arasnet.ro, http://sida_info.tripod.com.

Infecţia HIV este încă asociată cu o mare morbiditate şi mortalitate maternă, feto-neonatală şi infantilă. (4)

Riscul transmiterii verticale a virusului HIV variază între 15 – 20% la femeile europene care nu alăptează şi 25 – 40% la mamele africane care alăptează. (5) În absenţa tratamentului se estimează că peste 80% din cazurile de transmitere au loc după 36 săptămâni de amenoree (SA), în timpul travaliului sau naşterii şi doar 2% din transmiteri apar în primele două trimestre de sarcină. (6) Cel mai important factor predictiv al transmiterii verticale este încărcătura virală HIV plasmatică maternă. (7 – 9) Deşi două studii mari nu au identificat transmitere corespunzătoare unei încărcături virale plasmatice sub 1000 copii/ml, (8, 9) au fost contrazise de o recentă metaanaliză a 7 studii prospective. (10) Deşi nu există studii realizate cu metodele actuale de detecţie (cu sensibilitate de 50 copii/ml), nu există date care să certifice absenţa transmiterii verticale HIV sub un anumit nivel al încărcăturii virale. (4) Alţi factori de risc pergestaţionali sunt boala avansată maternă (SIDA) şi nivelul plasmatic matern scăzut al limfocitelor CD4 T (CD4T). (7) Principalii factori de risc obstetricali sunt naşterea pe cale vaginală, durata perioadei de membrane rupte şi naşterea prematură. (11) Alăptarea la sân creşte riscul transmiterii verticale cu 14 – 28% la pacientele fără HAART. (12)

Transmiterea verticală poate fi în mare măsură prevenită prin screening prenatal, TARV pergestaţional, atitudine obstetricală adaptată şi alimentaţie exclusiv artificială a sugarului. (4, 13)

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema Infecţiei HIV în sarcină este conceput la nivel naţional.

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema Infecţiei HIV în sarcină precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Obiectivul acestui Ghid clinic este acela de a standardiza conduita în cazul pacientelor gravide infectate HIV, în scopul îmbunătăţirii prognosticului matern şi diminuării către minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil.

Întrebările clinice la care acest ghid şi-a propus să răspundă sunt:

– care este atitudinea în faţa unui cuplu HIV discordant care îşi doreşte o sarcină?

– care este managementul adaptat femeii cunoscută HIV pozitivă sau cu SIDA şi care devine gravidă?

– care este managementul cel mai bine susţinut de evidenţele ştiinţifice contemporane în privinţa perioadei prenatale, a naşterii şi lăuziei la femeia HIV pozitivă?

– care sunt principiile terapiei antiretrovirale în acest caz şi care este atitudinea faţă de nou-născutul provenit din mamă HIV pozitivă?

În fine, interogaţia clinică se referă, în general, la posibilitatea/modalităţile de reducere a transmiterii verticale şi la asistenţa pacientei în perspectiva sănătăţii sale.

Utilizatorii prezumtivi ai acestui Ghid sunt medicii de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalul medical din alte specialităţi (Boli Infecţioase, Medicină de Familie, Neonatologie, Moaşe etc.), care se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, în scopul îmbunătăţirii prognosticului matern şi a diminuării către minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil – datorită managementului dovedit eficient

– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi moaşe

– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

Au fost utilizate metode sistematice de căutare a evidenţelor. Investigarea literaturii a fost realizată prin căutare în baza de date Medline, în baza de date de revizii sistematice Cochrane şi din provenienţă Medscape. Au fost incluse publicaţiile de limbă engleză din perioada 1990 – 2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH „pregnancy”, „HIV”, „vertical transmission” şi „maternal-fetal transmission” cu restricţia „human”. Articolele şi revistele relevante au fost investigate manual/in extenso şi au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informaţionale utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de evidenţă dar au fost excluse articolele legate de managementul HIV în sarcină, în ţările în curs de dezvoltare.

Au fost consultate Ghidurile/recomandările/rapoartele relevante ale altor organizaţii: Organizaţia Mondială a Sănătăţii; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of Health (NIH), Public Health Service Task Force.

Ghidul Terapeutic în infecţia HIV/SIDA la adolescenţi şi adulţi elaborat de Dr. Elisabeta Benea şi Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sănătăţii Publice, proiect finanţat de Uniunea Europeană, reeditat în 2006, a constituit un îndreptar foarte util în abordarea terapiei antiretrovirale în sarcină.

Au fost realizate recenzii sistematice pentru obţinerea dovezilor şi au fost analizate dovezile disponibile.

Informaţiile legate de perspectiva şi preferinţele pacienţilor au fost obţinute prin informaţii din literatură, interviuri şi din informaţiile oferite de Asociaţia Romanian Angel Appeal.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru „Infecţia HIV în sarcină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ

Acest ghid este structurat în 6 părţi specifice temei abordate:

– Conduita pregestaţională

– Asistenţa prenatală

– Terapia antiretrovirală în sarcină

– Modul de naştere, asistenţa la naştere

– Conduita maternă în lăuzie

– Conduita neonatală

Fiecare parte este, la rândul ei, subîmpărţită (acolo unde este cazul) în subcapitole:

– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

– Conduită

– Urmărire şi monitorizare

– Aspecte administrative

5 CONDUITA PREGESTAŢIONALĂ

Standard | Medicul (inclusiv medicul de familie) şi echipa B

| medicală trebuie să consilieze cuplurile HIV

| discordante care doresc o sarcină, în vederea

| minimizării riscului transmiterii sexuale, în

| condiţiile optimizării şanselor de concepţie.

Argumentare Cuplul discordant cu partenera HIV pozitivă, poate | III

beneficia de inseminare artificială în momentul |

ovulaţiei. (1) |

În cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv, |

riscul de transmitere este de 1/500 per raport sexual |

şi poate fi redus prin limitarea actului sexual în |

preajma ovulaţiei (2) sau prin inseminare cu spermă |

preparată (spălată), pentru separarea spermatozoizilor|

de plasma infectată. (3) |

Nu au fost raportate seroconversii la paciente |

inseminate cu spermă spălată de la partenerul HIV |

pozitiv. (4) |

> Recomandare | Se recomandă personalului cu pregătire C

| corespunzătoare să efectueze consilierea. (1)

Recomandare | În cazul cuplurilor HIV discordante cu partener HIV B

| pozitiv, cu dorinţă de sarcină, se recomandă

| medicului să indice inseminarea artificială – cu

| spermă preparată.

Argumentare Argumentaţia a fost prezentată la primul standard din | III

acest capitol. (3, 4) |

> Opţiune | Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizării C

| in vitro.

Argumentare Fertilizarea in vitro este în prezent considerată | IV

etic acceptabilă datorită diminuării transmiterii |

verticale sub 2% şi a speranţei de viaţă sub |

HAART. (5) |

>> Opţiune | În cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv B

| şi cu oligospermie, medicul poate opta pentru III

| injecţia intracitoplasmatică de spermatozoid (ICSI).

| (6)

6 ASISTENŢA PRENATALĂ

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard | Oricărei femei gravide care intenţionează să păstreze A

| sarcina, medicul (inclusiv medicul de familie)

| trebuie să îi recomande cât mai devreme în sarcină

| (1) testarea HIV, cu consiliere adecvată.

Argumentare Diagnosticul infecţiei HIV la femeia gravidă este | Ib

esenţial pentru prevenirea infecţiei produsului său |

de concepţie. (1) |

Rata identificării HIV la gravide este corelată cu |

recomandarea screeningului voluntar HIV la toate |

parturientele. (2 – 4) |

Identificarea infecţiei HIV la gravidă oferă |

posibilitatea intervenţiilor descrise în acest Ghid |

şi demonstrate a diminua semnificativ riscul |

transmiterii verticale. (5, 6) |

Ghiduri reprezentative de conduită internaţionale au |

inclusă expres această recomandare. (7 – 9) |

În primele 9 luni ale anului 2006 au fost |

identificate în România, prin screening, 60 gravide |

HIV pozitive (din 62.046 testate). (10) |

> Recomandare | Se recomandă medicului să indice retestarea C

| gravidelor HIV negative cu risc major de infectare cu

| HIV, în trimestrul trei – preferabil înainte de 36 SA.

Argumentare Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boală cu | IV

transmitere sexuală în timpul sarcinii, cu parteneri |

multipli sau seropozitivi, au un risc mare de |

infectare cu HIV. (8, 12) |

Standard | Rezultatul pozitiv al testării trebuie comunicat E

| direct pacientei, dacă are discernământ, de către cel

| care a recomandat testul (1)

> Recomandare | Se recomandă echipei medicale care ia contact cu E

| pacienta să realizeze consilierea post-testare pe

| parcursul a mai multor întâlniri.

Argumentare Consilierea post-testare va include toate |

consecinţele materno-fetale ale infecţiei HIV, |

factorii de risc ai transmiterii verticale, |

modalităţile de prevenire a acesteia şi rezultatele |

aşteptate. |

> Standard | Statusul HIV al pacientei trebuie dezvăluit de către C

| medic şi de echipa medicală numai persoanelor pentru

| care acest lucru se impune, cu respectarea

| confidenţialităţii şi în condiţiile legii. (1, 11, 15)

>> Standard | Medicul şi echipa medicală trebuie să asigure C

| pacienta în legătură cu respectarea

| confidenţialităţii statusului ei HIV. (1, 11, 15)

>> Standard | Medicul şi echipa medicală trebuie să nu presupună că C

| partenerul, familia sau prietenii (chiar dacă o

| însoţesc la consultaţii sau naştere) sunt

| încunoştiinţaţi de acest status. (1)

>> Standard | Medicul şi echipa medicală trebuie să comunice C

| statusul HIV al pacientei, membrilor echipei medicale

| direct implicaţi în asistenţa acesteia. (1)

Standard | Medicul trebuie să indice ca toate gravidele HIV B

| pozitive să fie investigate pentru diagnosticul unor

| eventuale infecţii genitale cu:

| – Chlamydia trachomatis

| – Neisseria gonorrhoeae

| – Gardnerella vaginalis

| – Treponema pallidum

Argumentare Încărcătura virală cervico-vaginală (care este | IIb

corelată cu riscul transmiterii verticale (16) şi |

care oglindeşte încărcătura plasmatică (17, 18)) |

poate fi modificată de infecţiile (Chlamydia |

trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) (19) sau |

ulceraţiile (20) genitale. |

Agenţii patogeni din vaginoză stimulează HIV-1 in | III

vitro (21, 22) şi par a creşte riscul transmiterii |

verticale. (23) Există o strânsă corelaţie între |

vaginoză şi naşterea prematură. (24, 25) |

Corioamniotita, membranele rupte pe o perioadă lungă |

şi prematuritatea sunt factori independenţi şi |

asociaţi de risc a transmiterii verticale. (22 – 26) |

> Standard | Medicul trebuie să indice testarea HIV trebuie făcută C

| cât mai devreme în sarcină şi repetată la aproximativ

| 28 SA. (1, 12)

Standard | Medicul trebuie să indice realizarea unui screening B

| pentru sindromul Down şi alte anomalii fetale.

Argumentare O ecografie cu morfologie fetală detailată este | III

necesară după tratamentul cu HAART sau medicamentele |

utilizate pentru profilaxia PPC. (1) În primul |

trimestru este contraindicată administrarea de |

cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim) şi |

dapsonum, fiind permisă doar utilizarea de |

pentamidinum în aerosoli (indisponibilă în România). |

Nu există date care să releve creşterea incidenţei |

anomaliilor fetale după TARV. (27, 28) |

Tratamentul cu antagonişti de acid folic nu a fost |

suficient investigat din această perspectivă iar un |

studiu (mic în dimensiuni) raportează o creştere a |

anomaliilor congenitale în cazul asocierii cu |

TARV. (28) |

Nu există informaţii legate de un posibil beneficiu |

al administrării folaţilor la pacientele tratate cu |

antagonişti de acid folic în reducerea anomaliilor de |

tub neural. |

> Recomandare | Se recomandă medicului să informeze pacienta despre C

| potenţialul risc teratogen al tratamentului HIV, pe

| baza datelor existente. (1)

6.2 Conduită

Standard | O echipă multidisciplinară trebuie să îngrijească C

| gravida HIV pozitivă.

Argumentare Există norme clare de luare în evidenţă, trimitere a | IV

pacientei, de comunicare şi de colaborare între |

specialişti. (13) |

Echipa multidisciplinară va fi compusă din: |

– medici de specialitate |

– boli infecţioase |

– obstetrică-ginecologie |

– neonatologie |

– anestezie – terapie intensivă |

– medic psihiatru cu pregătire în dependenţa la |

droguri |

– medicină de familie |

– psiholog |

– asistent social |

– grupuri de suport (14) |

Recomandare | Se recomandă medicului să efectueze profilaxia C

| pneumoniei cu pneumocystis carinii (PPC).

Argumentare Necesitatea acestei profilaxii este stabilită de | IV

medicul infecţionist, de obicei la valori ale CD4T |

sub 200 cel/mm^3. |

Terapia de primă linie este cotrimoxazolum |

(sulfamethoxazolum + trimethoprim), un antagonist de |

acid folic. (1) |

În primul trimestru, din cauza potenţialului |

teratogen, profilaxia poate fi întreruptă sau se |

preferă administrarea de pentamidinum aerosoli – |

posibilitate neexistentă în România, unde |

pentamidinum nu este înregistrată şi comercializată. |

Opţiune | Dacă se intenţionează practicarea unei metode C

| invazive de diagnostic prenatal, medicul poate

| indica profilaxia transmiterii verticale cu HAART

| (tripla terapie) cu 12 zile înaintea efectuării

| acesteia.

Argumentare Datele legate de riscul iatrogen al transmiterii | IV

verticale datorită biopsiei de vilozităţi coriale sau |

a amniocentezei sunt puţine, iar riscul este |

nesigur. (14) |

Standard | În cazul apariţiei unor simptome/semne de: B

| – preeclampsie

| – colestază

| – disfuncţie hepatică

| – disfuncţie gastro-intestinală

| – rash

| – intoleranţă la glucoză sau diabet

| – anemie

| medicul trebuie:

| – să evoce posibilitatea efectelor secundare

| (toxicităţii) TARV

| – să contacteze medicul de specialitate boli

| infecţioase

| şi

| – să evalueze situaţia

Argumentare Deşi preeclampsia pare a fi mai frecventă la | III

gravidele tratate cu HAART (29, 30), acidoza lactică -|

complicaţie recunoscută a HAART – poate mima tabloul |

preeclampsiei, cu tulburări gastro-intestinale, |

fatigabilitate, febră şi dispnee. (1) |

Zidovudinum ca monoterapie nu induce o toxicitate |

semnificativă, deşi se poate observa o anemie |

moderată. (14) |

6.3 Urmărire şi monitorizare

Standard | Încărcătura virală şi nivelul CD4T trebuie obţinute C

| şi analizate de către medicul de specialitate – boli

| infecţioase – la intervale regulate pe parcursul

| sarcinii (lunare până în 28 SA, la câte 2 săptămâni

| până la 36 SA şi apoi săptămânal până la naştere). (1)

Standard | Medicul trebuie să indice pacientelor la care se va C

| efectua TARV, un bilanţ: (1)

| – hemoleucogramă completă

| – explorarea funcţiei hepatice

| – glicemie

| – determinarea în sânge:

| – a ureei

| – electroliţilor

| – lactatului

Argumentare Bilanţul preterapeutic este necesar pentru | IV

monitorizarea toxicităţii tratamentului. |

6.4 Aspecte administrative

Standard | Testarea HIV trebuie să fie oferită gratuit oricând C

| gravidelor care intenţionează să păstreze sarcina, de

| către sistemul sanitar.

Argumentare Prevederile testării HIV (obligativitatea | IV

consilierii, gratuitate) sunt prevăzute, în România, |

inclusiv prin lege. (11) |

7 TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ ÎN SARCINĂ

7.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard | Medicul trebuie să indice tuturor gravidelor HIV A

| pozitive TARV.

Argumentare TARV la gravida HIV pozitivă se indică în primul rând | IV

pentru prevenţia transmiterii verticale (1, 2) (şi |

este oprită la scurt timp după naştere) şi în al |

doilea rând, pentru împiedicarea evoluţiei bolii |

materne (caz în care este continuată indefinit). (3) |

TARV este adaptat unui beneficiu matern maxim, dar |

luându-se în consideraţie şi beneficiul fetal. |

Zidovudinum ca monoterapie, iniţiată după primul | Ib

trimestru şi continuată pe parcursul sarcinii şi la |

nou-născut (6 săptămâni) reduce la 1/3 riscul |

transmiterii verticale în cazul mamelor care nu |

alăptează (4). Studiile clinice iniţiale au |

demonstrat că terapia cu ZDV scade transmiterea HIV |

la 8,3% (13); ulterior şi alte antiretrovirale şi-au |

demonstrat eficacitatea în profilaxia transmiterii |

materno-fetale a infecţiei HIV. Astfel, utilizarea |

schemelor HAART a permis reducerea transmiterii |

materno-fetale a infecţiei HIV la valori < 2%. (13) |

În România nu se recomandă monoterapia cu Zidovudinum |

(sau biterapia) deoarece rezultatele sunt suboptimale |

şi riscă să compromită alternativele terapeutice atât |

ale mamei cât şi ale copilului. (13) |

Reducerea riscului de transmitere verticală a |

infecţiei HIV de la 25% la valori sub 2% se poate |

realiza prin: | IV

– reducerea încărcăturii virale materne plasmatice şi |

genitale (administrarea de antiretrovirale mamei) |

– reducerea expunerii fătului la sfârşitul sarcinii |

şi în timpul travaliului (cezariană programată) |

– profilaxia post-expunere (pasajul transplacentar al |

tratamentului matern şi iniţierea TARV la |

nou-născut) |

– suprimarea expunerii postnatale (alimentaţie |

artificială, cu interzicerea alăptării la sân) (13) |

În România, TARV în sarcină este, prin lege, |

gratuit. (5) |

7.2 Conduită

Standard | Medicul de boli infecţioase trebuie să decidă TARV C

| optim adaptat cazului clinic.

| Modul de administrare al TARV trebuie stabilit de

| medicul de boli infecţioase în echipă cu medicii de

| specialitate obstetrician şi neonatolog.

Argumentare Este foarte important ca medicaţia antiretrovirală să | IV

fie utilizată antepartum, intrapartum şi postpartum: |

– Datorită riscul de transmitere materno-fetală a |

infecţiei HIV, tratamentul antiretroviral este |

indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul |

lor clinico-imunologic |

– Decizia de a utiliza medicaţie antiretrovirală în |

timpul sarcinii trebuie să fie acceptată de femeia |

gravidă doar după ce a discutat cu medicul de boli |

infecţioase specialist în HIV/SIDA despre |

beneficiile şi riscurile unei astfel de |

terapii. (13) |

Recomandare | La gravidele care nu necesită TARV în interes matern, A

| se recomandă medicului să indice începerea acestuia

| la 28 SA şi oprirea lui la scurt timp după naştere.

Argumentare Pentru profilaxia transmiterii verticale pragul este | Ib

de 28 SA. Zidovudinum în combinaţie cu naşterea prin |

operaţie cezariană, este foarte eficientă în |

prevenirea transmiterii verticale. (4) |

O metaanaliză a 7 studii prospective (USA şi Europa) | IIb

la paciente cu încărcătură virală sub 1000 copii/ml |

la naştere, raportează o transmitere verticală de 1% |

la pacientele sub TARV (tripla terapie HAART), |

comparativ cu 9,8% la cele netratate. (7) |

Riscul a fost dependent invers proporţional de |

naşterea prin operaţie cezariană, greutatea |

nou-născutului şi nivelul CD4T. |

Opţiune | La gravidele cu naştere prematură, medicul poate C

| iniţia TARV după 14 s.a.

Argumentare Obiectivul iniţierii mai precoce a TARV este | IV

obţinerea unui nivel viral plasmatic matern |

nedetectabil prin metodele actuale (sub 50 copii/ml) |

la naştere. |

Cu excepţia unei discordanţe între nivelele din |

plasmă şi tractul genital, în această situaţie |

transmiterea verticală este foarte rară. (6) |

Opţiune | Medicul poate opta în tratamentul profilactic la A

| gravida seropozitivă fără indicaţie de TARV pentru:

| – Zidovudinum monoterapie 500 – 600 mg/zi din

| săptămâna 28 de amenoree până în momentul operaţiei

| cezariene programate

| sau

| – TARV scurt (short-term anti-retroviral therapy –

| START) conţinând tripla terapie cu 2 INRTI

| (obligatoriu ZDV) şi un IP/r sau NVP – dacă

| operaţia cezariană nu poate fi efectuată

Argumentare Zidovudinum este eficient în administrare per os de | Ib

două ori pe zi, intravenos peripartum şi oprită la |

scurt timp după naştere. (4) |

START implică HAART pregestaţional şi oprirea | IV

acestuia după naştere, în cazul unui nivel viral |

plasmatic matern nedetectabil. (6) |

Standard | Medicul trebuie să indice determinarea încărcăturii C

| virale plasmatice la naştere (6), la gravidele la

| care se utilizează TARV în interes profilactic.

Standard | Medicul trebuie să indice ca TARV să fie continuat şi C

| după naştere la gravidele luate în evidenţă tardiv,

| depistate a fi seropozitive.

Argumentare O preocupare, în acest caz, este tratamentul corect | IV

în timpul naşterii, stabilit împreună cu medicul de |

boli infecţioase. (2) |

Recomandare | Medicul trebuie să recomande TARV: C

| – în interes matern (2)

| – la sau sub valori ale CD4T sub 350 cel/mm^3

| – HIV-RNA > 100.000 copii/ml

| – la gravida simptomatică

Argumentare Ghidul românesc recomandă terapia HAART la toate | IV

gravidele care au nivel viral > 1000 copii/ml. (13) |

Recomandare | Se recomandă medicului să: B

| – întârzie iniţierea HAART după primul trimestru,

| dacă este posibil

| – includă Zidovudinum în HAART

| – înceapă TARV după încheierea primului trimestru de

| sarcină

Argumentare Zidovudinum este agentul antiretroviral cu cea mai | III

mare cantitate de date referitoare la securitatea |

(fetală) a utilizării în sarcină. Se recomandă |

includerea sa în HAART (chiar dacă este depistată |

rezistenţă la Zidovudinum). (8) |

Recomandare | Se recomandă medicului să indice tratamentul optim. B

Argumentare Tratamentul optim urmăreşte supresia viremiei | IIb

plasmatice (la nivele nedetectabile). Este menţionat |

mai sus riscul foarte mic de transmitere verticală la |

valori de sub 50 copii/ml, în afara unei discordanţe |

între nivelul plasmatic şi cel din tractul |

genital. (13) |

Standard | Medicul trebuie să realizeze TARV, pentru gravidele C

| care necesită tratament în interesul lor, prin

| asocierea mai multor agenţi terapeutici.

Argumentare Monoterapia la aceste paciente este considerată | IV

suboptimală. (9) |

Recomandare | Medicul trebuie să utilizeze ca agenţi terapeutici de B

| primă intenţie la gravide:

| – Zidovudinum

| – Lamivudinum

| sau

| – Emtricitabinum

| la care se asociază:

| – IP/r

| sau

| – INNRT (Nevirapinum)

Argumentare Acestea sunt medicamentele ce pot fi utilizate în | IIb

sarcina. Emtricitabinum nu este disponibilă în |

prezent în România. |

Opţiune | Medicul poate opta pentru indicarea cu prudenţă de B

| Nevirapinum în sarcină.

Argumentare Prudenţa se impune mai ales la dacă nivelul | III

CD4 > 250 cel/mmc. Această opţiune este susţinută de |

posibilele efecte adverse hepatice ale |

Nevirapinum-ului. (10) |

– Nevirapinum se introduce iniţial în doză unică de |

200 mg/zi timp de 14 zile, apoi se cresc dozele la |

200 mg x 2/zi cu monitorizarea mai frecventă a |

transaminazelor hepatice. |

– Deoarece NVP adăugată intrapartum la o schemă |

stabilită şi eficientă nu scade rata transmiterii |

şi are potenţial crescut de apariţie a rezistenţei, |

adăugarea ei în travaliu la femeile care primesc |

deja TARV nu este recomandată. (13) |

Recomandare | Se recomandă medicului să indice triterapie ARV. C

Argumentare Deoarece monoterapia cu ZDV nu este suficientă. În | IV

România regimul constituit din ZDV (300 mg de |

2 ori/zi), 3TC (150 mg de 2 ori/zi) şi IP/r sau NVP |

trebuie să fie recomandat tuturor gravidelor care |

necesită TARV sau care au RNA-HIV > 1.000 copii/ml, |

indiferent de statusul clinic sau imunologic. (13, 14)|

Recomandare | Pentru pacientele la care se identifică HIV târziu în C

| timpul sarcinii sau la naştere, se recomandă medicului

| să indice HAART ce include Zidovudinum administrat

| intravenos intrapartum. (1)

Argumentare Pentru pacientele la care se identifică HIV târziu în | IV

timpul sarcinii sau la naştere nu se poate preciza |

statusul lor imunologic. |

> Standard | Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului C

| în lăuzie. (1)

Argumentare Până la obţinerea rezultatelor încărcăturii virale şi | IV

a CD4T. (1) |

Standard | La pacientele care devin gravide în timpul HAART A

| medicul trebuie să continue tratamentul dacă acesta

| menţine viremia plasmatică nedetectabilă.

Argumentare HAART continuat postconcepţional, dacă este eficient, | Ia

îmbunătăţeşte morbiditatea şi mortalitatea maternă |

precum şi reduce transmiterea verticală. (11, 12) Se |

modifică numai ARV contraindicate în sarcină, fie |

pentru că sunt teratogene (EFV, ddC, IDV) sau fie |

pentru că acestea pot creşte mortalitatea maternă |

(asocierea ddI + d4T care determină acidoza lactică). |

Recomandare | Pentru pacientele seropozitive care devin gravide în B

| timpul HAART, sub care nu se obţine supresie virală,

| se recomandă medicului să indice efectuarea unui test

| de rezistenţă genotipică cu modificarea schemei

| terapeutice numai cu ARV permise în sarcina. (13, 15)

Argumentare Se optimizează terapia în încercarea de a obţine | IIb

supresia virală aşa încât să scadă posibilitatea |

transmiterii materno-fetale. Zidovudinum va fi |

menţinut sau va fi introdus (după caz), în noua |

schemă. |

Standard | În cazul gravidelor care refuză în deplină cunoştinţă E

| de cauză schema TARV maximală, medicul trebuie să

| indice:

| – profilaxia cu ZDV începând cu săptămâna 28 de

| amenoree

| – finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană

| programată (13, 14)

7.3 Urmărire şi monitorizare

7.3.1 Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive

Standard | Medicul de boli infecţioase trebuie să supravegheze C

| evoluţia infecţiei HIV la gravidă şi modul de

| aplicare a măsurilor specifice de profilaxie a

| transmiterii verticale.

Argumentare Până la naştere gravida seropozitivă se va prezenta | IV

periodic la medicul de boli infecţioase în vederea: |

– continuării TARV/profilaxiei ARV a infecţiei HIV |

– monitorizării aderenţei la terapie |

– monitorizării apariţiei principalelor reacţii |

adverse asociate cu medicaţia ARV utilizată |

şi a |

– managementului adecvat al acestor reacţii |

adverse (13) |

Standard | În intervalul dintre consultaţiile prenatale stabilit C

| conform rutinei standard, medicul trebuie să adauge

| vizite suplimentare dacă apar complicaţii.

Argumentare De obicei, consultaţiile prenatale sunt lunare până | IV

în săptămâna 28 de amenoree, apoi la fiecare 14 zile |

până în săptămâna 36 de amenoree, după care, |

săptămânale, până la naştere. Dacă apar semne sau |

simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre |

vizite va fi individualizat. (13) |

> Standard | Medicul trebuie să încerce prevenirea naşterii C

| premature

Argumentare Naşterea prematură creşte riscul transmiterii | IV

materno-fetale a infecţiei HIV. (13) |

>> Standard | În caz de risc crescut sau de ameninţare de naştere C

| prematură medicul trebuie să indice profilaxia

| precoce cu antiretrovirale a transmiterii

| materno-fetale a infecţiei HIV.

Argumentare Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul | IV

virusologic prin obţinerea şi menţinerea la valori |

nedetectabile a încărcăturii virale. (13) |

> Standard | Medicul trebuie să detecteze şi să indice tratamentul C

| infecţiilor transmisibile sexual.

Argumentare Infecţiile transmisibile sexual cresc riscul de | IV

naştere prematură – care, la rândul ei, creşte riscul |

transmiterii verticale a HIV. (13) |

> Standard | Medicul trebuie să evalueze judicios şi să discute cu C

| gravida eventualele indicaţii de amniocenteză sau a

| altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin).

>> Standard | Medicul trebuie să efectueze procedurile menţionate C

| în standardul precedent doar după profilaxie

| antiretrovirală iniţiată cu minimum 15 zile înainte

| de intervenţia respectivă.

Argumentare Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a | IV

infecţiei HIV. (13)

> Recomandare | Se recomandă ca medicul să evite în momentul naşterii C

| manevrele obstetricale.

Argumentare Manevrele cresc riscul transmiterii materno-fetale. | IV

(13) |

7.4 Aspecte administrative

Standard | Medicul trebuie să efectueze depistarea cât mai C

| precoce a infecţiei HIV.

Argumentare Instituirea cât mai precoce a TARV asigură premisele | IV

unei viremii nedetectabile în momentul travaliului |

care minimalizează riscul transmiterii materno-fetale.|

(13) |

Standard | Medicul trebuie să acţioneze pentru: C

| – recomandarea testării HIV preconcepţional

| – convingerea fiecărei gravide luate în evidenţă de a

| se testa HIV

| – convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra

| necesităţii TARV pentru prevenirea transmiterii

| materno-fetale

| – supravegherea clinico-biologică periodică a

| sarcinii la gravida sub TARV

| – pregătirea naşterii împreună cu echipa

| multidisciplinară

| – asigurarea tratamentului nou-născutului de către

| medicul de boli infecţioase

| – asigurarea trusei de urgenţă (test rapid HIV şi

| tratament pentru o zi) în cazul gravidelor

| nesupravegheate şi care se prezintă direct la

| naştere

Argumentare Măsurile sunt menite a preveni transmiterea | IV

materno-fetală. (13) |

8 MODUL DE NAŞTERE, ASISTENŢA LA NAŞTERE

8.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard | Dozarea nivelului viral plasmatic matern trebuie C

| indicată de medic la naştere. (11)

8.2 Conduită

Standard | Medicul trebuie să indice naşterea prin operaţie A

| cezariană programată, înaintea debutului travaliului,

| pe membrane intacte, gravidelor HIV pozitive cu

| nivele detectabile virale plasmatice şi/sau care nu

| sunt tratate cu HAART.

Argumentare Naşterea prin operaţie cezariană programată la 38 SA | Ib

scade semnificativ (cu 70 – 80%) riscul transmiterii |

verticale în comparaţie cu naşterea programată, pe |

cale vaginală, la pacientele care nu alăptează; |

observaţia este valabilă şi în cazul pacientelor cu |

TARV. (1, 2) Beneficiul nu este păstrat în cazul |

intervenţiei chirurgicale de urgenţă. (3) |

O metaanaliză a 15 studii prospective de cohortă | IIb

raportează o reducere a transmiterii verticale cu 50% |

în cazul operaţiei cezariene programate, înaintea |

debutului travaliului sau a ruperii membranelor; |

efectul benefic s-a păstrat şi în cazul TARV. (4) |

Naşterea prin operaţie cezariană programată reduce |

riscul transmiterii verticale şi în cazul gravidelor |

cu încărcătură virală mică – sub 1000 copii/ml. (5) |

Deşi unii autori atestă o morbiditate crescută (în | III

special septică) asociată operaţiei cezariene la |

femeile HIV pozitive (dependentă de gradul de |

imunodepresie) faţă de gravidele neinfectate (6 – 8), |

alte studii, inclusiv unul randomizat european, nu |

raportează nici o diferenţă. (3) |

Este posibil ca limitarea contactului intraoperator | III

al sângelui matern cu fătul (eventual prin utilizarea |

unor staplere care realizează simultan histerotomia |

şi hemostaza) ar putea reduce şi mai mult riscul |

transmiterii verticale. (9) |

> Recomandare | Se recomandă medicului să planifice operaţia B

| cezariană la/după 38 SA.

Argumentare Echipa medicală trebuie să ia în consideraţie cele | III

două aspecte contradictorii: |

– riscul transmiterii verticale în travaliu |

şi |

– riscul complicaţiilor prematurităţii (2, 10) |

Standard | Medicul trebuie să indice administrarea de B

| antibiotice în scop profilactic la toate pacientele

| HIV pozitive la care se practică operaţie cezariană.

| (Vezi Ghidul 02 Profilaxia cu antibiotice în

| obstetrică-ginecologie) (11)

> Standard | Medicul trebuie să indice ca administrarea în C

| perfuzie a Zidovudinum-ului să fie începută cu 4 ore

| înaintea intervenţiei şi continuată până la clamparea

| cordonului ombilical. (11)

>> Standard | Medicul trebuie să indice administrarea formei orale E

| de Zidovudinum, 600 mg/zi, (atunci când nu dispune de

| Zidovudinum pentru administrare i.v.) începând cu

| 4 ore înaintea intervenţiei şi până la clamparea

| cordonului ombilical. (11)

Argumentare În România neexistând Zidovudinum pentru administrare |

i.v. se va indica administrarea formei sale orale. |

Opţiune | La pacientele cu nivele virale nedetectabile la B

| naştere, sub HAART, medicul poate să opteze pentru

| naşterea prin operaţie cezariană programată.

Argumentare Nu este clar dacă operaţia cezariană programată | IV

reduce riscul transmiterii verticale la gravidele cu |

nivele virale nedetectabile la naştere şi/sau sub |

HAART. (11) |

Studiile controlate randomizate disponibile au fost |

realizate înaintea introducerii HAART şi nu sunt date |

despre încărcătura virală. |

Există date (limitate) provenite din studii care nu | III

raportează un efect protector al naşterii prin |

operaţie cezariană la paciente sub HAART. (12, 13) |

Un argument pentru operaţia cezariană este | IIb

necesitatea evitării travaliilor prelungite, cu |

perioadă lungă de membrane rupte sau cele care se |

termină prin cezariană de urgenţă. (11) |

Standard | Medicul trebuie să informeze pacienta infectată cu A

| HIV, cu viremie nedetectabilă, că riscul de

| transmitere perinatală a infecţiei este foarte mic,

| sub 2%, chiar în cazul naşterii pe cale vaginală şi

| că nu există date actuale care să certifice că

| alegerea operaţiei cezariene scade riscul

| transmiterii infecţiei sub această valoare.

Argumentare Operaţia cezariană prezintă un risc crescut | Ib

comparativ cu naşterea pe cale vaginală şi aceste |

riscuri trebuie apreciate în comparaţie cu beneficiul |

efectuării operaţiei cezariene în această situaţie. |

(5, 14 – 19) |

> Standard | Medicul trebuie să ţină cont în strategia terapeutică C

| de opţiunea gravidei de a naşte pe cale vaginală.

Argumentare Unele paciente pot alege naşterea pe cale vaginală | IV

datorită dorinţei de sarcini ulterioare, în |

condiţiile dificultăţii/imposibilităţii unei |

intervenţii chirurgicale consecutive. (2) |

> Opţiune | Medicul poate opta pentru acest tip de naştere la A

| multiparele (marile multipare în special) cu

| antecedente de naştere pe cale vaginală, dacă au

| HIV-RNA < 50 copii/ml şi dacă pacientele o solicită.

Argumentare Pacientele cu naşteri pe cale vaginală în antecedente | Ib

pot fi bune candidate pentru această opţiune (2) şi |

pot opta pentru ea. (3) |

Recomandare | Se recomandă medicului să asiste naşterea pe cale C

| vaginală (3) la pacientele HIV pozitive care intră în

| travaliu şi la care acesta progresează rapid sau la

| cele care se prezintă în expulzie.

Standard | Medicul trebuie ca la pacientele care nasc pe cale C

| vaginală să le păstreze membranele intacte în

| travaliu cât mai mult timp. (11)

> Standard | Medicul trebuie să clampeze cordonul ombilical cât C

| mai repede. (11)

> Standard | Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie

| spălat imediat după naştere. (11)

> Standard | Medicul trebuie să evite plasarea electrozilor pe C

| scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal. (11)

> Standard | La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale A

| vaginală, medicul trebuie să indice ca HAART să fie

| continuat în timpul travaliului, chiar dacă nivelul

| viral este nedetectabil.

Argumentare În cazul necesităţii administrării de Zidovudinum | Ib

(exemplu: în cazul unui nivel viral detectabil), |

aceasta trebuie făcută de la debutul travaliului şi |

până la clamparea cordonului ombilical. (11) ZDV |

600 mg se administrează p.o. (sau i.v.) la începutul |

travaliului, apoi 300 mg la fiecare 3 ore asociat cu |

3TC 150 mg iniţial, apoi 150 mg la 12 ore). |

> Opţiune | În cazul naşterii pe cale vaginală, medicul poate C

| opta pentru stimularea travaliului cu substanţe

| ocitocice pentru a dirija naşterea. (11)

> Standard | La pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, E

| medicul trebuie să finalizeze naşterea prin operaţie

| cezariană în caz de indicaţii obstetricale

| materno-fetale.

> Opţiune | La pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, B

| medicul poate finaliza naşterea prin operaţie

| cezariană (în afara indicaţiilor nelegate de infecţia

| cu HIV):

| – pentru scurtarea perioadei de membrane rupte (în

| cazul unei dilataţii mici)

| sau

| – când se anticipează un travaliu prelungit (11)

Argumentare În studii realizate înaintea introducerii HAART, | IIa

membranele rupte de peste 4 ore sunt asociate cu |

dublarea riscului de transmitere verticală; fiecare |

oră în plus de membrane rupte, până la 24 ore, se |

asociază cu o creştere a riscului cu 2%. (20) Nu se |

cunoaşte relevanţa acestor aserţiuni în cazul |

pacientelor sub HAART. (11) |

Standard | În cazul membranelor rupte prematur (în travaliu sau B

| nu) medicul trebuie să pună în balanţă riscul

| transmiterii verticale cu cel al prematurităţii.

Argumentare Analiza comparativă a celor doi factori de risc cu | IIa

implicaţii terapeutice opuse (3) va ţine seama şi de |

faptul că nou-născuţii prematuri au un risc crescut |

de infectare. |

Acest fapt se poate datora corioamniotitei subiacente |

(21) sau susceptibilităţii crescute de infectare din |

cauza imaturităţii imunologice, incompetenţei |

barierelor mucoase sau nivelului redus de anticorpi |

materni. (11) |

> Standard | În cazul membranelor rupte prematur medicul trebuie C

| să indice corticoterapia pentru inducerea maturităţii

| pulmonare fetale, conform ghidului de practică

| respectiv.

Argumentare Nu se cunosc contraindicaţii ale tratamentului de | IV

scurtă durată cu glucocorticoizi la gravidele HIV |

pozitive. (11) |

9 CONDUITA MATERNĂ ÎN LĂUZIE

9.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard | Monitorizarea clinică şi paraclinică şi tratamentul C

| antiretroviral în interes matern al pacientelor HIV

| pozitive trebuie efectuate de către medicul de

| specialitate boli infecţioase şi după naştere. (2)

9.2 Conduită

Standard | Medicul trebuie să consilieze pacientele să nu îşi A

| alăpteze copiii în lăuzie şi, în cazul acceptului

| acestora, să indice tratament pentru ablactare.

Argumentare Alăptarea la sân creşte riscul de transmitere | Ib

verticală HIV cu 14% în cazul mamelor infectate |

pergestaţional şi cu 30% în cazul mamelor infectate |

în lăuzie. (1 – 4) |

Standard | Medicul şi personalul medical trebuie să acorde C

| lehuzei HIV pozitivă o îngrijire medicală similară cu

| cea a lehuzelor seronegative şi o atenţie deosebită

| acordată susceptibilităţii crescute la infecţie.

| (2 – 4)

Recomandare | Se recomandă medicului să indice, pentru mama HIV C

| pozitivă, o metodă contraceptivă eficientă (2, 3)

| înainte de reluarea vieţii sexuale de către aceasta.

10 CONDUITA NEONATALĂ

10.1 Conduită

Recomandare | Se recomandă medicului neonatolog să preia imediat de C

| la naştere nou-născutul care, împreună cu medicul de

| specialitate boli infecţioase, îi vor acorda toate

| îngrijirile medicale necesare. (1)

> Standard | Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie C

| spălat imediat după naştere. (1)

Standard | Toţi nou-născuţii mamelor HIV pozitive trebuie A

| trataţi de către medicul neonatolog şi de

| specialitate boli infecţioase cu TARV de la naştere.

Argumentare Profilaxia post-expunere în postpartum oferă | Ib

protecţie împotriva infecţiei HIV şi pentru |

nou-născuţii proveniţi din mame care nu au putut fi |

cuprinse în programul de management al infecţiei HIV |

în timpul sarcinii sau pe parcursul naşterii. (2) |

Standard | Nou-născuţii proveniţi din mame care au primit C

| Zidovudinum antenatal sau intrapartum – singură sau

| în combinaţie cu alte antiretrovirale – trebuie

| trataţi de către medicul neonatolog şi de

| specialitate boli infecţioase cu Zidovudinum în

| monoterapie. (1)

Opţiune | Nevirapinum administrat în doză unică în primele A

| 3 zile de viaţă ale nou-născutului poate fi utilizată

| la nevoie, în locul Zidovudinum-ului de către medicul

| neonatolog la recomandarea medicului de specialitate

| boli infecţioase. (3) Ia

Opţiune | Medicul poate opta pentru profilaxia antiretrovirală C

| sub forma unui regim cu două antiretrovirale

| (inhibitoare nucleozidice de reverstranscriptază):

| Zidovudinum şi Lamivudinum. (4)

Opţiune | Nou-născuţii pot fi trataţi cu HAART de către medicul C

| neonatolog şi de specialitate boli infecţioase în

| cazul mamelor care au început TARV târziu în timpul

| sarcinii (cu cel mult 4 săptămâni înainte de naştere).

Argumentare Copii bolnavi sau născuţi prematur pot să nu tolereze | IV

terapia per os – iar Zidovudinum este singurul |

antiretroviral disponibil în formă intravenoasă. (5) |

> Recomandare | La mamele care nu au început TARV târziu în timpul A

| sarcinii, se recomandă oprirea tratamentului

| nou-născutului de către medicul neonatolog şi de

| specialitate boli infecţioase după 6 săptămâni. (3, 6)

Standard | Medicul neonatolog şi de specialitate boli A

| infecţioase trebuie să indice evitarea alăptării

| nou-născutului cu laptele matern.

Argumentare Alimentaţia cu lapte matern este considerată un | Ib

factor de risc al transmiterii verticale, iar |

evitarea acesteia este demonstrată a reduce acest |

risc. (7, 8) |

10.2 Urmărire şi monitorizare

Recomandare | Se recomandă medicului neonatolog şi de specialitate E

| boli infecţioase să indice testarea nou-născuţilor:

| – la naştere

| – în primele 2 zile

| – apoi la:

| – 2 săptămâni

| – 2 luni

| şi la

| – 4 – 6 luni

| La fiecare 6 luni până la 18 luni se realizează teste

| ELISA şi Western-Blot. (1)

> Standard | Medicul de specialitate boli infecţioase trebuie să C

| confirme absenţa infectării copilului printr-un test

| negativ la 18 luni.

Argumentare În cazul copiilor care nu sunt alăptaţi la sân, 99% | IV

dintre cei confirmaţi negativi prin PCR (polymerase |

chain reaction) la 18 luni nu sunt infectaţi. (1) |

> Standard | Medicul trebuie să indice ca diagnosticul infecţiei C

| neonatale să fie realizat prin amplificare virală

| directă (PCR).

Argumentare Anticorpii materni traversează bariera placentară şi | IV

sunt detectaţi la majoritatea nou-născuţilor |

proveniţi din mame HIV pozitive. (1) |

11 BIBLIOGRAFIE

Introducere

Health Protection Agency. HIV and Sexually Transmitted Infections Reviewed on 24 November 2003 Renewing the focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003. (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003. htm).
Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii. http://www.ms.ro/
Institutul de boli infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş” Compartimentul pentru monitorizarea şi evaluarea infecţiei HIV/SIDA în România. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8:506-10.
Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, Lee FK. Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant. JAMA 2001; 285:709-12.
Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one. The European Collaborative Study. AIDS 1999; 13:1377-85.
Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999; 341:394-402.
Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999; 341:385-93.
Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.
Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. European Collaborative Study. Lancet 1992; 339:1007-12.
Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8.
National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+A ND+HIV+AND+pregnancy

Conduita pregestaţională

Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991; 302:1447-50.
Mandelbrot L, Heard I, Henrion-Geant E, Henrion R. Natural conception in HIV-negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997; 349:850-1.
Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M, Taglioretti A, Sulpizio P, et al. Insemination of HIV negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet 1992; 340:1317-19.
Gilling-Smith C. HIV prevention. Assisted reproduction in HIV discordant couples. AIDS Read 2000; 10:581-7.
Gilling-Smith C, Smith JR, Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There’s no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001; 322:566-7.
Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998; 13:3247-9.

Asistenţa prenatală

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC 1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.
Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001; 323:376-7.
Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.
Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:484-94.
Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1035-9.
Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006.
ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf
National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%2 Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+%22pregnant+women+in+health-care+settings%22

Institutul de boli infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş” Compartimentul pentru monitorizarea şi evaluarea infecţiei HIV/SIDA în România. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
Legea nr. 584/8 noiembrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România şi de protecţie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm
CDC – Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm
National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf
Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.
Art. 196, Codul Penal – republicat în M.O. nr. 65/16.04.1997 şi modificările din O.U.G. nr. 58/23.05.2002 privind modificarea şi completarea unor dispoziţii din Codul penal (publicat în Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002).
Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P, Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000; 181:99-106.
Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999; 179:871-82.
Kovacs A, Wasserman SS, Burns D, Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001; 358:1593-601.
Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM, Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS 1997; 11:85-93.
Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 RNA levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000; 181:1950-6.
Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S, Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000; 181:1574-80.
Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT. Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999; 179:924-30.
Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, Kumwenda NI, Mtimavalye LA, Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998; 12:1699-706.
Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000; 342:1500-7.
Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42.
Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I, Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:262-9.
Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 – 31 July 2000. Wilmington, NC: Registry Project Office; 2002.
Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A, Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities – Sex Transm Infect 2001; 77:441-3.
Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A, McG Thom SA, Hughes AD, et al. Preeclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002; 360:1152-4.
Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.ht

Terapia antiretrovirală în sarcină

Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.
Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.
U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. October 12, 2006. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a2.htm
Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O’Sullivan MJ, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.
Legea nr. 584/8 noiembrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în Romania şi de protecţie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.
Treatment for Adult HIV Infection. 2006. Recommendations of the International AIDS Society – USA Panel, JAMA, 2006; 296:827-843.
CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR, October 29, 2004 – accessed February 10, 2005 at http://AIDSinfo.nih.gov.
Baylor MS, Johan – Liang R. Hepatotoxicity associated with neviparine use. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35:S21-S33.
Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999; 341:394-402.
Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999; 341:385-93.
Benea E.O, Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic în Infecţia HIV/SIDA Adolescenţi şi Adulţi, Ministerul Sănătăţii, 2006, 103-121;
Bartlett G.J., Gallant E.J, Medical Management oh HIV Infection, Jonhs Hopkins Medicine, 2005 – 2006, 114-123;
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States-Public Health Service Task Force, Oct. 12; 2006.

Modul de naştere, asistenţa la naştere

Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.
Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.
The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353:1035-9.
The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1-a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999; 340:977-87.
Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.
Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIV positive women. AIDS 1995; 9:913-7.
Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad-Carrascosa A, Serra-Serra V. Post-caesarean section morbidity in HIV positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:789-92.
Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999; 354:1612-3.
Towers CV, Deveikis A, Asrat T, Major C, Nageotte MP. A „bloodless cesarean section” and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:708-14.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21st ed, McGraw-Hill New York 2001, p 692-5.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
Beckerman KP, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999; 341:205-6.
Italian Register for Human Immunodeficiency Virus Infection in Children. Determinants of mother to infant human immunodeficiency virus 1 transmission before and after the introduction of zidovudine prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:915-21.
Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 2005.106 (3):665-6.
Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 2002.29 (5):484-94.
European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986. European collaborative study. AIDS, 2001.15 (6):761-70.
Harris NH, Thompson SJ, Ball R, et al. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a population-based approach. Pediatrics, 2002.109 (4):e60. URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e60
Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med, 1999.341 (6):394-402.
Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med, 1999.341 (6):385-93.
International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15:357-68.
Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I, Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:262-9.

Conduita maternă în lăuzie

Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8.
Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M – Manual de îngrijire a femeii gravide infectate cu HIV, Bucureşti 2002; 177.
Tica V. Rolul medicului obstetrician în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV. Bucureşti 2002; 31.
Tica V. Rolul moaşei în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV. Bucureşti 2002; 31.

Conduita neonatală

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362:859-868.
Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Issue 4. www.cochrane.org/reviews/en/ab003510.html
Benea E.O. Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic în Infecţia HIV/SIDA Adolescenţi şi Adulţi, Ministerul Sănătăţii, 2006, 103-121;
Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.
Kind C, Rudin C, Siegrist CA et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective cesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS, 1998.12 (2):205-10.
Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8.
Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003:362: 1171-1177.

ANEXE

13.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

13.2. Medicaţia menţionată în ghid

13.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie |

| | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

| | greu de justificat. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

| | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest |

| | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii |

| | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. |

| | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită |

| | justificare. |

|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

______________________________________________________________________________

| Grad A | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte |

| | a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de |

| | dovezi IIa, IIb sau III). |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi |

| | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). |

| | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile |

| | direct acestei recomandări. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a |

| | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

|_____________|________________________________________________________________|

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi |

| | controlate. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi |

| | controlat, bine conceput. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

| | randomizare, bine conceput. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

| | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| | cercetare. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă |

| | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. |

|_____________|________________________________________________________________|

13.2 Medicaţia menţionată în ghid

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | NELFINAVIRUM (NFV) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri |

| | Este retras momentan de pe piaţă. |

| | Nu se administrează decât dacă nu există altă |

| | alternativă terapeutică (ghid revizuit în 2 noe. |

| | 2007) fiind teratogen, mutagen şi carcinogen la |

| | animale fără a se putea demonstra aceste efecte la om|

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: comprimate, pulbere, suspensie |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Asocierea cu: antihistaminice, sedative-hipnotice, |

| | derivaţi de Ergotaminum, Amiodaronum, Chinidinum, |

| | Rifampicinum, Lovastatinum, Simvastatinum |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Creşte nivelurile serice ale IDV, SQV, Rifabutinum, |

| | Atorvastatinum, Ciclosporinum, Sildenafilum |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |

| | trebuie să depăşească riscurile |

| | Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Diaree, erupţii cutanate, flatulenţă, greaţă, dureri |

| | abdominale, astenie, neutropenie, creşterea enzimelor|

| | hepatice, anemie, leucopenie, trombopenie, |

| | lipodistrofie, cefalee, hipersensibilitate, acidoza |

| | metabolică. |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | ZIDOVUDINUM (ZDV) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri. |

| | Se poate administra împreună cu alimentele. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: comprimate, pulbere, suspensie |

| | i.v.: soluţie perfuzabilă 300 mg x 2/zi |

| | Profilaxie antiretrovirală: 2 mg/kg la 6 ore timp de |

| | 6 săptămâni |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Asocierea cu d4T, Ribavirinum |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Creşterea toxicităţii ZDV în asocierile cu |

| | Ganciclovirum, IFN-alfa, TMP/SMX, Acyclovirum, |

| | Probenecidum, Atovaquonum, Metadonum, Fluconazolum |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină |

| | Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,9 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Greţuri, vărsături, cefalee, afectare hepatică, |

| | anemie macrocitară, afectare cardiacă, dureri |

| | musculare, granulocitopenie |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | LAMIVUDINUM (3TC) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri |

| | Se poate administra împreună cu alimentele. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: comprimate şi soluţie/sirop |

| | 150 mg x 2/zi sau 300 mg/zi – priză unică |

| | Profilaxie antiretrovirală: Lamivudinum 2 mg/kg la |

| | 12 ore timp de 6 săptămâni |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Nu sunt citate. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Asocierea cu TMP/SMX creşte nivelurile serice ale |

| | 3TC. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină |

| | Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Erupţii cutanate, febră, dureri abdominale, greţuri, |

| | vărsături, afectare neurologică periferică, depresie,|

| | cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatită, căderea |

| | părului, anemie, leucopenie, acidoză lactică cu |

| | steatoză hepatică; foarte rar insuficienţă hepatică |

| | fulminantă, rabdomioliză. |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | ZALCITABINUM (ddC) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Scoasă din uz |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: tablete |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Asocierea cu ddI |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Cimetidinum, Amfotericinum, Aminoglicozidele, |

| | Foscarnetum-ul îi scad clearence-ul renal. |

| | Antiacidele scad absorbţia. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină |

| | Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – |

| | 0,3 – 0,5 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Neuropatie periferică, ulceraţii orale şi esofagiene,|

| | stomatită aftoasă, disfagie, dureri abdominale, |

| | pancreatită, anemie, leucopenie, eozinofilie, |

| | trombocitopenie, acidoză lactică, hepatomegalie cu |

| | steatoză severă, creşteri ale transaminazelor, |

| | cefalee, astenie, febră, erupţii cutanate, mialgii, |

| | cardiomiopatie, artralgii |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | DIDANOSINUM (ddI) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: tablete, pudră pediatrică pentru |

| | soluţie orală, capsule enterice |

| | > 60 kg. – 200 mg x 2/zi sau 400 mg/zi – priză unică |

| | < 60 kg. – 125 mg x 2/zi sau 250 mg/zi – priză unică |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Nu sunt citate. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Scade absorbţia ketoconazolum-ului, |

| | Itraconazolum-ului, Dapsonum-ului, |

| | Tetraciclinelor, Sărurilor de fier, |

| | Fluorchinolonelor, IDV, ATV, RTV, NFV; |

| | Tenofovirum-ul creşte nivelurile serice de ddI. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |

| | trebuie să depăşească riscurile |

| | Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,5 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Polineuropatie periferică senzitivă, pancreatită |

| | acută, diaree, vărsături, dureri abdominale, creşteri|

| | ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză |

| | hepatică severă, creşteri ale trigliceridelor, |

| | hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, |

| | nevrită optică, cefalee, erupţii cutanate, |

| | hiperuricemie, insomnie, ulceraţii esofagiene, |

| | cardiomiopatie, pancitopenie, nevrită optică, |

| | pancreatită acută |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | STAVUDINUM (d4T) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: soluţie, capsule |

| | > 60 kg. – 40 mg x 2/zi |

| | < 60 kg. – 30 mg x 2/zi |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Nu sunt citate. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Nu sunt citate. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină |

| | Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,8 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Neuropatie periferică, manifestări de tip sindrom |

| | Guillain Barre, greţuri, vărsături, dureri |

| | abdominale, diaree, pancreatită acută, creşteri ale |

| | transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică |

| | severă, sindrom lipodistrofic, tulburări de somn, |

| | erupţii cutanate, cefalee, ulceraţii esofagiene, |

| | macrocitoză |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | RITONAVIRUM (RTV) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri. |

| | Administrarea cu alimente creşte absorbţia. |

| | Se utilizează de regulă pentru potenţarea (boostarea)|

| | activităţii celorlalţi inhibitori de protează. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: capsule, soluţie |

| | 600 mg x 2/zi; terapia se iniţiază cu doze de |

| | 300 mg x 2/zi cu creştere progresivă la interval de |

| | câte 5 zile |

| | În situaţia de potenţare (boostare) a celorlalţi |

| | IP, doza este de 100 mg x 2/zi. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Asocierea cu: Piroxicamum, Antihistaminice, |

| | Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotaminum, |

| | Amiodaronum, Rifampicinum, Encaidinum, Flecaidinum, |

| | Chinidinum, Propafenonum, Lovastatinum, |

| | Simvastatinum, Neuroleptice |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Creşte nivelurile serice de: Claritromicinum, |

| | Ketoconazolum, Rifabutinum, Sildenafilum, ATV, SQV, |

| | NFV, Dexamethaszonum, Prednisonum, Ciclosporinum, |

| | Atorvastatinum, Cerivastatinum, Diltiazemum, |

| | Verapamilum, Diazepamum, Flurazepamum |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |

| | trebuie să depăşească riscurile |

| | Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – |

| | 0,15 – 0,64 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Greţuri, vărsături, diaree, anorexie, dureri |

| | abdominale, pancreatită, parestezii periferice, |

| | cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, |

| | hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoză |

| | diabetică, sindrom lipodistrofic, creşteri ale |

| | transaminazelor, reacţii alergice, osteonecroză, |

| | toxicitate hepatică crescută la pacienţii coinfectaţi|

| | cu HBV sau HCV. |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | NEVIRAPINUM (NVP) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: suspensie orală, tablete |

| | 400 mg/zi – în priză unică sau 200 x 2/zi; se începe |

| | cu 1/2 din doză, timp de 2 săptămâni |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Nu sunt citate. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Scade concentraţiile serice ale: Ketoconazolum-ului, |

| | Metadonum, IDV, SQV, LPV/r, Anticoncepţionalelor |

| | orale. |

| | Rifampicinum, Rifabutinum scad concentraţia serică a |

| | NVP. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină |

| | Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Erupţii cutanate, uneori severe, ce impun |

| | întreruperea tratamentului, greţuri, vărsături, |

| | diaree, hepatită postmedicamentoasă şi colestatică, |

| | febră, cefalee, somnolenţă, astenie; hepatotoxicitate|

| | la femeile „naive” cu CD4 > 250 cel./mmc şi la |

| | bărbatul cu CD4 > 400 cel./mmc, fapt ce impune |

| | monitorizarea atentă a funcţiei hepatice în primele |

| | 4 – 6 săptămâni de tratament; febră, cefalee |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| | EFAVIRENZUM (EFV) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală: capsule, tablete |

| | 600 mg/zi – priză unică, seara la culcare |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Efect teratogen – contraindicat la femeia gravidă |

| | Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, |

| | derivaţi de Ergotaminum, Warfarinum, |

| | Anticoncepţionale orale |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Scade concentraţia serică a Claritromicinum, ATV, |

| | SQV, IDV, LPV/r. |

| | Rifampicinum, Rifabutinum, Fenobarbitalulum, |

| | Fenitoinumul, scad concentraţia serică a EFV. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria D – administrare doar când beneficiul |

| | depăşeşte riscul în sarcină |

| | Trece transplacentar |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Stare confuzională, tulburări de gândire, ameţeli, |

| | cefalee, depresie, tulburări de vedere, anxietate, |

| | reacţii paranoide, maniacale, erupţii cutanate |

| | morbiliforme, creşterea transaminazelor, creşterea |

| | colesterolului, greţuri, diaree, dureri abdominale, |

| | pancreatită, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, |

| | constipaţie, malabsorbţie, mialgii, miopatii, |

| | dispnee. |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | INDINAVIRUM (IDV) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte |

| | ARV-uri. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | 800 mg x 3 ori/zi |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, |

| | derivaţi de Ergotaminum, Rifampicinum, ATV. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Creşte nivelurile serice ale Rifabutinum-ului, NFV, |

| | SQV. |

| | Ketoconazolum-ul, Itraconazolum-ul, Claritromicinum, |

| | NFV cresc nivelurile serice de IDV. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |

| | sarcină |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Nefrolitiază, colică renală, hematurie, dureri |

| | abdominale, greţuri, hiperglicemie, pancreatită, |

| | cetoacidoză diabetică, hiperbilirubinemie, creşterea |

| | transaminazelor serice, pancitopenie, cefalee, |

| | reacţii alergice cutanate, gust metalic, |

| | ginecomastie, artralgii, parestezii orale, depresie, |

| | foarte rar hepatite severe. |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | PENTAMIDINUM |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | Profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis jiroveci (PCP) |

| | – forma de administrare în aerosoli: tratamentul |

| | pneumoniei cu P. Jiroveci-intravenos |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | 300 mg/lună prin nebulizare (300 mg în 6 ml apă |

| | distilată sterilă, debit 6 l/min, nebulizator tip |

| | Respirgard II); |

| | iv 3 – 4 mg/kg în minim 1 oră, 21 zile |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Aerosoli: TBC pulmonar (se tratează anterior |

| | administrării de pentamidină existând risc de |

| | transmitere TB la personalul medical şi pacienţi) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Forma de administrare parenterală nu se asociază cu |

| | medicamente nefrotoxice (aminoglicozide, |

| | amfotericina B, foscarnet, cidofovir) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţa incertă a utilizării în |

| | sarcină |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Aerosoli: tuse, dispnee, wheezing, laringită, durere |

| | retrosternală |

| | Forma iv: toxicitate renală, hipotensiune arterială, |

| | aritmii ventriculare, hipo/hiperglicemie, leucopenie,|

| | trombocitopenie, erupţii cutanate, tulburări |

| | digestive (greţuri, vărsături, dureri abdominale, |

| | anorexie, hepatită, creşterea amilazelor), febră, |

| | confuzie, reacţie anafilactică |

|_______________________|______________________________________________________|

| |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | EMTRICITABINUM |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii | În tratamentul infecţiei HIV asociat altor |

| | antiretrovirale; activ şi pe VHB |

| | Face parte din clasa INRT |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi | Administrare orală, capsule 200 mg |

| | Doza unică 200 mg/zi |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii | Nu sunt citate |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni | Nu se cunosc |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare | Categoria B |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie! | Toxicitate minimă. Ocazional: greţuri, diaree, |

| | cefalee, astenie, rash, acidoză lactică şi steatoză. |

| | În cazul co-infecţiei HIV-VHB, sistarea poate |

| | determina creşterea transaminazelor |

Related Posts

Reanimarea neonatală

Ghiduri de practica medicala in silicoza

Ghid de management al cancerului rectal

Lasă un răspuns Anulează răspunsul