Ministerul Sanatatii
Ordinul nr. 1524 / 2009
Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structură
5 Evaluare şi diagnostic
5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene
6 Conduită
6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice
6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale
6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene
6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de
endocardită bacteriană
6.4.1 Histerectomia abdominală sau vaginală
6.4.2 Miomectomia
6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasică sau
laparoscopică)
6.4.4 Operaţii radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar,
endometru, col, vulvă, vagin)
6.4.5 Operaţii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau
mastectomie)
6.4.6 Histerosalpingografie
6.4.7 Întreruperea electivă a cursului sarcinii
6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de
endocardită bacteriană
6.5.1 Operaţia cezariană
6.5.2 Ruptura prematură şi precoce a membranelor amniotice
6.5.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită
6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie în periodul IV sau
endometrită post-partum)
6.5.5 Alte proceduri
7 Urmărire şi monitorizare
7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie
7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Anexe
2.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi
ginecologie
Disclaimer
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Scriitor
Dr. Laura Giurcăneanu
Membri
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Dr. Ilinca Gussi
Dr. Mircea Preda
Dr. Doina Mihăilescu
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Abrevieri
DIU dispozitiv intrauterin
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
kgc kilograme corp
SGA streptococ grup A
SGB streptococ grup B
DSA defect de sept interatrial
DSV defect de sept interventricular
mil milioane
UI unităţi internaţionale
1 INTRODUCERE
Intervenţiile ginecologice care comportă un risc semnificativ al infecţiei postoperatorii includ histerectomia vaginală, histerectomia abdominală, tratamentul chirurgical al abcesului sau inflamaţiei pelviene, cazuri selectate de întrerupere a sarcinii şi chirurgia radicală asociată cancerelor din sfera genitală.
Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate „aseptice” şi prezintă un risc scăzut (< 5%) de infecţie post-operatorie a plăgii. (1) Dintre acestea fac parte intervenţiile limitate la abdomen, spaţiul Retzius, perineu şi vagin.
Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia antibiotică în cazul intervenţiilor ginecologice: (2)
– Operaţia trebuie să comporte un risc semnificativ de infecţie postoperatorie
– Operaţia trebuie să implice o contaminare bacteriană considerabilă
– Antibioticul ales pentru profilaxie trebuie să fie eficient asupra majorităţii microorganismelor infectante
– Antibioticul trebuie să fie prezent în ţesuturi în momentul contaminării
– Trebuie administrată cea mai scurtă cură posibilă de profilaxie antibiotică
– Antibioticul profilactic ales nu trebuie să coincidă cu cel considerat în tratamentul unei posibile infecţii postoperatorii
– Riscul complicaţiilor profilaxiei antibiotice trebuie să fie scăzut
Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie este conceput la nivel naţional.
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema profilaxiei cu antibiotice precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioterapiei profilactice în vederea scăderii numărului de infecţii postoperatorii.
Prezentul Ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie, neonatologie, medicina de familie) ce se confruntă cu problematica profilaxiei cu antibiotice.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2 – 4 februarie 2007 şi la sediul UNFPA, în data de 30 martie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.
3.2 Principii
Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
– Conduită (prevenţie şi tratament)
– Urmărire şi monitorizare
– Aspecte administrative
5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene
Standard | Medicul trebuie să evalueze riscul endocarditei C
| bacteriene. (1, 2, 3)
> Standard | Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de a C
| dezvolta endocardită bacteriană este în strânsă
| legătură cu: (2)
| – riscul bacteriemiei
| – leziunea cardiacă existentă
> Recomandare | Se recomandă medicului să aibă în vedere următoarele A
| categorii de risc pentru endocardită bacteriană. (3)
>> Standard | Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca A
| fiind cu risc crescut de endocardită bacteriană: (3)
| – proteze valvulare cardiace
| – endocardita bacteriană anterioară
| – malformaţii cardiace congenitale cianogene majore:
| – ventricul unic
| – transpoziţie de vase mari
| – tetralogia Fallot (Cardiopatie congenitală care
| asociază defect septal ventricular larg, stenoză
| a arterei pulmonare, hipertrofia ventriculului
| drept şi poziţia defectuoasă a aortei, călare pe
| septul interventricular)
| – şunturi pulmonare operatorii
>> Standard | Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca A
| fiind cu risc intermediar de endocardită bacteriană:
| (3)
| – malformaţiile cardiace (exceptând cele menţionate
| anterior)
| – afecţiuni cardiace dobândite – reumatism articular
| – cardiomiopatie hipertrofică
| – prolaps valvă mitrală cu/fără regurgitaţie
>>> Standard | Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca A
| fiind cu risc scăzut de endocardită bacteriană: (3)
| – defect izolat de sept interatrial
| – tratament chirurgical al:
| – DSA
| – DSV
| – duct arterial persistent
| – bypass coronarian
| – prolaps al valvei mitrale fără regurgitare
| – sulfuri cardiace funcţionale
| – sindromul Kawasaki fără disfuncţie valvulară
| (vasculită autoimună, sindrom adeno-cutaneo-mucos,
| ce afectează copiii cu vârsta mai mică de 5 ani, se
| asociază frecvent cu afectare cardiacă, în special
| anevrism coronarian)
| – puseu reumatoid fără afectare valvulară
| – pace-maker
6 CONDUITĂ
6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în
intervenţiile ginecologice
Standard | Medicul trebuie să efectueze profilaxia endocarditei A
| bacteriene tuturor pacientelor cu risc crescut şi
| intermediar, pentru toate procedurile ginecologice cu
| excepţia:
| – conizaţie
| – curetaj (pentru sarcină sau biopsic)
| – sterilizare chirurgicală (clasică sau laparoscopică)
| – inserţie/extracţie DIU
Argumentare Aceste proceduri ginecologice nu determină | Ib
bacteriemie semnificativă. (1) |
Recomandare | Se recomandă medicului să nu efectueze profilaxie cu C
| antibiotice pentru pacientele cu risc scăzut pentru
| endocardită bacteriană indiferent de intervenţia la
| care este supusă pacienta. (1)
6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene în
intervenţiile obstetricale
Recomandare | Se recomandă medicului să nu efectueze profilaxia de C
| rutină a endocarditei bacteriene în cazul naşterii:
| – pe cale vaginală
| sau
| – prin operaţie cezariană necomplicată
Argumentare Bacteriemia este scăzută pe parcursul naşterii | IV
vaginale/cezarienei necomplicate. (1) |
Recomandare | Se recomandă medicului să efectueze profilaxia C
| antibiotică doar la pacientele cu risc crescut şi
| intermediar de endocardită, când se suspectează
| bacteriemie semnificativă pe parcursul naşterii
| vaginale/cezarienei. (1)
6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandată
endocarditei bacteriene
Standard | În situaţiile cu risc crescut de endocardită A
| bacteriană medicul trebuie să indice administrarea:
| (1, 2)
| – cu 30′ înainte de începerea intervenţiei:
| – Ampicillinum 2 g intramuscular (i.m.)/intravenos
| (i.v.)
| plus
| – Gentamicinum 1,5 mg/Kg (maximum 120 mg) i.v.
| – apoi la 6 h
| – Ampicillinum 1 g i.m./i.v.
| sau
| – Amoxicillinum 1 g oral
> Standard | În situaţiile cu risc crescut de endocardită A
| bacteriană şi alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum
| medicul trebuie să indice administrarea: (1, 2)
| – în decurs de 1 – 2 h preoperator:
| – Vancomycinum 1 g i.v.
| – apoi cu 30′ înainte de începerea operaţiei:
| – Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v./i.m.
| (maximum 120 mg)
Standard | În situaţiile cu risc intermediar de endocardită C
| bacteriană medicul trebuie să indice administrarea:
| (1, 2)
| – cu 1 oră înainte de procedură
| – Amoxicillinum 2 g oral
| sau
| – cu 30′ înainte de operaţie
| – Ampicillinum 2 g i.m./i.v.
> Standard | În situaţiile cu risc intermediar de endocardită C
| bacteriană şi alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum
| medicul trebuie să indice administrarea:
| – în decurs de 1 – 2 h de
| – Vancomycinum 1 g i.v.
| terminată cu 30′ înainte de începerea operaţiei
Argumentare Vancomycinum necesită un timp mai lung pentru | IV
pătrunderea în ţesuturi. (1, 2) |
6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa
riscului de endocardită bacteriană
Standard | Medicul trebuie să ţină seama de tipul de procedură E
| ginecologică, atunci când indică profilaxia cu
| antibiotice, în cazul în care riscul endocarditei
| bacteriene este absent.
Argumentare Nivelul bacteriemiei diferă în funcţie de procedura |
ginecologică. |
6.4.1 Histerectomia abdominală sau vaginală
Standard | Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică la A
| toate pacientele planificate pentru histerectomie
| abdominală sau vaginală.
Argumentare Probabilitatea contaminării microbiene la deschiderea | Ib
vaginului este semnificativă. (1 – 3) |
6.4.2 Miomectomia
Recomandare | Medicului i se recomandă a indica profilaxie C
| antibiotică doar pacientelor la care în timpul
| miomectomiei se pătrunde în cavitatea uterină.
Argumentare Deschiderea cavităţii uterine poate implica o | IV
contaminare microbiană semnificativă. (4) |
6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia
(clasică sau laparoscopică)
Recomandare | Medicului i se recomandă a nu indica profilaxie B
| antibiotică exceptând cazul în care se suspicionează
| existenţa unui abces tubo-ovarian.
Argumentare Existenţa unui abces tubo-ovarian implică bacteriemie | IIb
importantă. (4, 5) |
6.4.4 Operaţii radicale pentru cancer din sfera
genitală (ovar, endometru, col, vulvă, vagin)
Standard | Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică A
| întotdeauna, în aceste cazuri.
Argumentare Operaţiile radicale au în plus faţă de histerectomia | Ia
simplă şi alţi factori de risc pentru dezvoltarea |
unei infecţii: durata mai mare a intervenţiei, |
pierderi de sânge mai importante, neutropenia |
preexistentă la pacientele care au fost tratate prin |
chimioterapie. (5, 6) |
Standard | Medicul trebuie să indice administrarea unui A
| tratament antibiotic tuturor pacientelor planificate
| pentru histerectomie.
Argumentare Terapia cu antibiotice creşte mecanismele imune de | Ib
apărare ale gazdei şi le ajută să distrugă bacteriile |
inoculate în plagă. (3) |
> Standard | Medicul trebuie să indice administrarea C
| antibioticului cu 30′ înainte de incizie. (1, 4, 5)
Argumentare Momentul maxim de risc pentru infecţia postoperatorie | IV
începe cu incizia cutanată şi întârzierea iniţierii |
profilaxiei antibiotice reduce semnificativ |
eficacitatea acesteia. |
>> Opţiune | Medicul poate opta între: C
| – Ampicillinum 2 g i.v.
| – Cefazolinum 2 g i.v.
| – Cefuroxinum 1 – 2 g i.v.
| – Cefotaxinum 1 g i.v.
Argumentare Cefalosporinele sunt preferate pentru spectrul lor | IV
larg de acţiune, incidenţa scăzută a reacţiilor |
alergice şi a efectelor secundare, timp lung de |
înjumătăţire, cost scăzut. (4) |
>> Standard | Medicul trebuie să indice administrarea unui alt C
| antibiotic pacientelor planificate pentru
| histerectomie şi cunoscute cu alergie la
| beta-lactamine.
Argumentare Şocul anafilactic este complicaţia imediată cea mai | IV
periculoasă a profilaxiei cu antibiotice. (6) |
>>> Opţiune | Medicul poate opta între: (4) C
| – Clindamycinum 600 – 900 mg i.v. + Gentamicinum
| 1,5 mg/kgc (max. 120 g)
| – Clindamycinum 600 – 900 mg i.v. + Fluoroquinolone
| (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.)
| – Clindamycinum 600 – 900 mg i.v. + Aztreonamum
| 1 – 2 g i.v.
| – Metronidazolum 500 mg – 1 g i.v. + Gentamicinum
| 1,5 mg/kgc i.v.
| – Metronidazolum 500 mg – 1 g i.v. + Fluoroquinolone
| (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.)
| – Clindamycinum 600 – 900 mg i.v. monoterapie
> Standard | Pentru proceduri (intervenţii) de lungă durată B
| (> 3 h) medicul trebuie să indice administrarea unei
| noi doze de antibiotic.
Argumentare Nivelul tisular al antibioticului trebuie menţinut | III
constant pe toată durata intervenţiei chirurgicale. |
(6) |
> Standard | O a doua doză de antibiotic trebuie indicată de B
| asemenea, de medic, dacă hemoragia intraoperatorie
| este mai mare de 1500 ml. (4)
Argumentare Hemodiluţia implică şi o concentraţie scăzută a | III
antibioticului la nivel tisular. |
6.4.5 Operaţii pentru cancerul mamar (tratament
conservator sau mastectomie)
Standard | Medicul trebuie să nu indice profilaxie antibiotică. C
| (5)
Argumentare Nu s-a constat o reducere semnificativă a infecţiei | IV
prin administrarea profilactică de antibiotic în |
cazul mastectomiei. |
6.4.6 Histerosalpingografie
Opţiune | Pentru pacientele fără istoric de boală inflamatorie B
| pelvină, histerosalpingografia se poate face fără ca
| medicul să indice administrarea prealabilă de
| antibiotic. (7)
> Recomandare | Dacă la histerosalpingografie se constată salpinge C
| dilatate, se recomandă medicului să indice
| Doxycyclinum 100 mg p.o. de 2 ori/zi – 5 zile.
Argumentare Chlamydia este agentul cel mai frecvent implicat în | IV
etiologia bolii inflamatorii pelvine. (8) |
Recomandare | Pentru pacientele cu istoric de boală inflamatorie C
| pelvină se recomandă medicului să indice
| administrarea de Doxycyclinum 100 mg p.o., cu 1 oră
| înainte de procedură şi continuarea tratamentului
| antibiotic timp de 5 zile (100 mg p.o./12 h), dacă se
| confirmă că trompele sunt dilatate.
Argumentare Endometrita este frecvent determinată de colonizarea | IV
ascendentă cu Chlamydia trachomatis de la nivelul |
colului uterin. (7, 8) |
Standard | La pacientele la care se suspectează boala C
| inflamatorie pelvină în puseu acut, medicul trebuie
| să contraindice histerosalpingografia. (8, 9)
6.4.7 Întreruperea electivă a cursului sarcinii
Recomandare | Se recomandă medicului să indice profilaxie cu C
| Doxycyclinum 100 mg p.o., cu 1 oră înainte de avort
| electiv, urmată de 200 mg p.o. doză unică de
| Doxycyclinum după procedură. (10, 11)
> Opţiune | Medicul poate indica Metronidazolum 500 mg p.o./12 h, C
| 5 zile, ca alternativă la Doxycyclinum administrată
| după procedură.
Argumentare Metronidazolul este foarte eficient asupra cocilor | IV
gram-pozitivi şi a germenilor anaerobi. (10) |
Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice profilaxie B
| antibiotică pentru: (10 – 17)
| – Histeroscopie
| – Ablaţia/biopsia endometrială
| – Inserţia sau extragerea dispozitivului intrauterin
| – Laparoscopia
| – Laparotomia exploratorie (fără deschiderea
| vaginului/intestinului)
| – Conizaţie
6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa
riscului de endocardită bacteriană
Standard | Medicul trebuie să ţină seama de tipul de procedură E
| obstetricală atunci când indică profilaxia cu
| antibiotice, în cazul în care riscul endocarditei
| bacteriene este absent.
6.5.1 Operaţia cezariană
Standard | Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică în A
| toate cazurile.
Argumentare Folosirea antibioticelor reduce incidenţa infecţiilor | Ia
severe post-cezariană şi are un beneficiu cert în |
evitarea endometritei post-cezariană. (1 – 3) |
> Standard | Medicul trebuie să indice administrarea A
| antibioticului concomitent cu pensarea cordonului
| ombilical.
Argumentare Pentru evitarea pătrunderii antibioticului în | Ia
circulaţia fetală. (1 – 8) |
> Opţiune | Medicul poate opta pentru administrarea unuia dintre C
| antibioticele următoare: (1 – 8)
| – Ampicillinum 2 g i.v.
| – Cefazolinum 2 g i.v.
| – Cefuroxinum 1 – 2 g i.v.
| – Cefotaxinum 1 g i.v.
>> Opţiune | În cazul alergiei la Ampicilillinum sau Cefalosporine C
| medicul poate opta pentru administrarea de (1, 2, 6)
| – Clindamycinum 600 – 900 mg i.v. + Gentamicinum
| 1,5 mg/kgc (max. 120 g)
| – Clindamycinum 600 – 900 mg i.v. + Fluoroquinolone
| (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.)
| – Clindamycinum 600 – 900 mg i.v. + Aztreonamum
| 1 – 2 g i.v.
| – Metronidazolum 500 mg – 1 g i.v. + Gentamicinum
| 1,5 mg/kgc i.v.
| – Metronidazolum 500 mg – 1 g i.v. + Fluoroquinolone
| (Ciprofloxacinum 400 mg i.v.)
| – Clindamycinum 600 – 900 mg i.v. monoterapie
6.5.2 Ruptura prematură şi precoce a membranelor
amniotice
Standard | Medicul trebuie să indice profilaxie cu antibiotice C
| în cazul în care apar oricare din următoarele
| condiţii: (21)
| – culturi din vagin pozitive pentru SGB
| – bacteriurie cu SGB în cursul actualei sarcini
| – antecedente de nou-născuţi cu infecţie cu SGB
| – vârsta gestaţională sub 37 săptămâni de amenoree
| – interval > 12 ore de la ruperea membranelor
| – febră > 38 °C
> Recomandare | În cazul rupturii membranelor amniotice C
| (în condiţiile menţionate anterior) se recomandă
| medicului să indice profilaxia corioamniotitei cu:
| (9 – 12, 21)
| – Ampicillinum 2 g i.v. la 12 ore, timp de 48 h
| apoi
| – Amoxicillinum 500 mg p.o. de 3 ori/zi timp de
| 5 zile
6.5.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită
Standard | Când operaţia cezariană se practică după apariţia C
| corioamniotitei, medicul trebuie să indice tratament
| antibiotic în scopul prevenirii acesteia.
Argumentare Riscul infecţiilor severe şi al endometritei | IV
post-cezariană este mult mai ridicat în această |
situaţie. (11 – 15, 21) |
> Opţiune | Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de C
| antibiotice:
| – Ampicillinum 2 g i.v. la 6 ore + Gentamicinum
| 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore
| sau
| – Benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. la 6 ore +
| Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore
Argumentare SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum | IV
sau Benzylpenicillinum. (21) |
> Standard | Postoperator medicul poate indica suplimentarea C
| asocierii precedente de antibiotice cu: (21)
| – Clindamycinum 900 mg i.v./8 h
| sau
| – Metronidazolum 500 mg i.v./12 h
>> Standard | Când operaţia cezariană se practică după apariţia
| corioamniotitei şi gravida are alergie la
| beta-lactamine medicul trebuie să indice înlocuirea
| betalactaminelor cu Clindamycinum. (13 – 17) sau
| metroniudazolum.
6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie în
periodul IV sau endometrită post-partum)
Standard | Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică cu C
| Ampicillinum 2 g i.v. (18)
6.5.5 Alte proceduri
Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice profilaxie C
| antibiotică de rutină în cazul efectuării: (19, 20)
| – cerclajului colului uterin
| – amniocentezei
Recomandare | Se recomandă medicului să nu indice profilaxie C
| antibiotică de rutină în cazul efectuării manevrelor
| obstetricale (aplicaţie de forceps, vacuum extracţie)
| (5, 6)
7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie
Standard | Post-operator, medicul curant trebuie să urmărească E
| semnele clinice ale unei posibile infecţii.
> Recomandare | Se recomandă medicului ca tratamentul infecţiei E
| parietale postoperatorii să fie efectuat prin:
| – recoltarea de produs biologic pentru culturi din
| plagă cu antibiogramă
| – deschiderea plăgii
| – toaleta plăgii
| – debridarea marginilor plăgii
>> Standard | În cazul în care culturile din plagă evidenţiază E
| prezenţa germenilor, medicul trebuie să indice
| tratament antibiotic conform antibiogramei.
>> Opţiune | În cazul unei simptomatologii sugestive pentru E
| infecţia parietală, medicul poate indica tratament
| antibiotic cu spectru larg (după recoltarea
| produsului biologic), înaintea rezultatului
| antibiogramei.
>>> Standard | Ulterior medicul trebuie să modifice tratamentul E
| indicat iniţial în funcţie de rezultatul
| antibiogramei.
Standard | Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant E
| trebuie să urmărească semnele apariţiei celulitei
| pelvine.
> Recomandare | În cazul în care apar semnele celulitei pelvine, C
| medicului i se recomandă să procedeze astfel: (1 – 3)
| – examinare cu atenţie a bontului vaginal (examen cu
| valve, tuşeu vaginal)
| – deschiderea tranşei vaginale
| – recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu
| antibiograma pe mediu aerob şi anaerob) de la
| nivelul tranşei vaginale
| – tratament antibiotic conform antibiogramei
| – drenaj transvaginal
>> Standard | În cazul unei simptomatologii sugestive pentru C
| celulita pelvină, medicul trebuie să indice tratament
| antibiotic cu spectru larg (după recoltarea
| produsului biologic), înaintea obţinerii rezultatului
| antibiogramei. (1 – 3)
>> Standard | Medicul trebuie să modifice tratamentul iniţial în E
| funcţie de rezultatul antibiogramei.
>> Standard | Medicul trebuie să indice tratament antibiotic i.v. C
| până la 24 – 48 ore de afebrilitate. (1)
Standard | Medicul trebuie să indice post-operator, pentru toate E
| pacientele la care sonda vezicală a fost menţinută >
| 24 ore, recoltarea de urină, pentru urocultură cu
| antibiogramă înainte de îndepărtarea sondei.
Recomandare | Se recomandă medicului să nu considere febra apărută E
| în primele 24 ore postoperator ca fiind un semn de
| alarmă pentru apariţia infecţiei postoperatorii.
Argumentare Poate fi febra de resorbţie a produşilor de degradare |
a fibrinei. |
7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică
Standard | Medicul trebuie să urmărească posibilele semne ale C
| endometritei post-partum. (5 – 7)
> Standard | În cazul în care se constată modificarea aspectului C
| normal al lohiilor, medicul curant trebuie să indice
| recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob şi
| anaerob şi antibiogramă. (8)
Standard | În cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie să E
| indice tratament antibiotic.
>>> Opţiune | Medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru E
| larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea
| obţinerii rezultatului antibiogramei.
>>> Standard | Medicul trebuie să modifice tratamentul ulterior în E
| funcţie de rezultatul antibiogramei.
>>> Opţiune | Medicul poate opta pentru un antibiotic cu spectru C
| larg: (7, 9 – 11)
| – Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore +
| Metronidazolum 500 mg i.v./12 h
| – Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore +
| Clindamycinum 900 mg i.v./8 h
| – Cefalosporine (Cefazolinum/Cefuroximum/Cefotaximum
| 2 g i.v.)
| – Piperacilinum 3 g i.v. la 6 ore + Tazobactamum
| 0,375 g i.v./6 h
| – Ampicillinum 2 g i.v. + Sulbactamum 1 g i.v./6 h
Recomandare | În cazul în care manifestările clinice care nu dispar E
| în 48 – 72 h de la începerea tratamentului, se
| recomandă medicului să reconsidere atât etiologia cât
| şi terapia.
Standard | În cazul în care medicul constată apariţia febrei > E
| 38 °C neînsoţită de modificarea lohiilor, medicul
| trebuie să suspecteze o altă cauză a acesteia, cum ar
| fi:
| – infecţie urinară
| – pneumonie
| – infecţia plăgii
| – mastită
| – angorjare mamară etc.
Standard | Medicul obstetrician trebuie să informeze medicul E
| neonatolog despre suspiciunea de infecţie postpartum
| şi despre tratamentul antibiotic recomandat lăuzei.
Standard | Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului C
| antibiotic i.v. până la 24 – 48 ore de afebrilitate.
| (8)
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care E
| efectuează profilaxia cu antibiotice în
| obstetrică-ginecologie să redacteze protocoale
| proprii bazate pe prezentele standarde.
Recomandare | Se recomandă ca medicul curant de specialitate OG să E
| colaboreze cu medicul ATI şi neonatolog în stabilirea
| deciziilor terapeutice optime.
> Standard | Medicul curant trebuie să informeze şeful de secţie E
| în cazul modificării tratamentului.
Standard | Toate infecţiile nosocomiale trebuie înregistrate pe E
| formulare standard (existente în spitale) de către
| medicul de specialitate obstetrică-ginecologie şi
| comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate
| Publică de către personalul desemnat.
Standard | Cazurile de corioamniotită trebuie prezentate atât E
| şefului de secţie, medicului ATI, cât şi
| neonatologului care preia nou-născutul.
Standard | În cazurile de endometrită post-partum, practicarea E
| controlului instrumental uterin trebuie făcută cu
| aprobarea şefului de secţie.
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
- Flynn NM. Reducing the risk of infection in surgical patients. In: Bolt RJ, ed Medical Evaluation of the Surgical Patient. Mt. Kisco, NY: Rutura Publishing Co., 1987:195-240.
- Ledger WJ, Gee, Lewis WP. Guidelines for antibiotic prophylaxis in Gyneccol 1975; 121:1083-45.
Evaluarea riscului endocarditei bacteriene
- Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.
- Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.
- Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.
Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice
- Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.
Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale
- Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.
Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene
- ACOG Practice Bulletin – Clinical management guidelines for obstetrician – Gynecologists Number 23, January 2001 – Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures.
Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană
- Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobiol prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.
- Mittendorf, R, Aronson, MP, Berry, RE, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1119.
- Lofgren, M, Poromaa, IS, Stjerndahl, JH, Renstrom, B. Postoperative infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy in Sweden: a study by the Swedish National Register for Gynecologic Surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:1202.
- ACOG Practice Bulletin No. 74: Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2006; 108:225.
- Bratzler, DW, Hunt, DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:322.
- 5.Dellinger EP, Gross PA, Barret TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1994; 18:422-427 (Level III).
- Pittaway DE, Winfeld AC, Maxson W, Daniell J, Herbert C, Wentz AC. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography: efficacy of doxycycline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:623-626 (Level II-2).
- Moller BR, Allen J, Toft B, Hansen KB, Taylor – Robinson D. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:1181-1187 (Level III).
- Speroff L, Glass RH, Kase NG. Female infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1994; 809-839 (Level III).
- Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 884-890 (Meta-analysis).
- Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995; 85:692-696 (Level I).
- Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. In: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, eds. Diagnostic and operative hysterescopy. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1999; 367-379.
- Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I).
- Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994; 50:319-327 (Level I).
- Lapido OA, Farr G, Otolorin E, Komje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycyline at IUD insertion. Adv Contracept 1991; 7:43-54 (Level I).
- Sinei SK, Schulz KF, Lamtey PR, Grimes DA, Mai JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:412-419 (Level I).
- Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,2000. Oxford: Update Software.
Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de endocardita bacteriană
- Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000933.
- Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.
- Faro, S, Martens, MG, Hammill, HA, et al. Antibiotic prophylaxis: is there a difference? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:900.
- Cunningham, FG, Leveno, KJ, DePalma, RT, et al. Perioperative antimicrobials for cesarean delivery: before or after cord clamping? Obstet Gynecol 1983; 62:151.
- Thigpen, BD, Hood, WA, Chauhan, S, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1864.
- ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.
- Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the national surgical infection prevention project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.
- Berghella, V, Baxter, JK, Chauhan, SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1607.
- Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979.
- Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989.
- Morales, WJ, Angel, JL, O’Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721.
- Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD001058.
- Duff, P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:1.
- Macy, E. Penicillin skin testing in pregnant women with a history of penicillin allergy and group B streptococcus colonization. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:164.
- Edwards, MS, Nizet, V, Baker, CJ. Group B Streptococcal Infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, Baker, CJ(Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p. 403.
- Early-onset and late-onset neonatal group B streptococcal disease-United States, 1996-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:1205.
- Puopolo, KM, Madoff, LC, Eichenwald, EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005; 115:1240.
- Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.
- ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.
- Giorlandino, C, Bilancioni, E, D’Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922.
- Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I)
Urmărire şi monitorizare
- Dicker, RC, Greenspan, JR, Strauss, LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:841.
- Harris, WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:928.
- Hemsell, DL. Infections after gynecologic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:381.
- MMWR August 16, 2002/51 (RR-11) 1-22. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised CDC Recommendations.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin 245. American College of Obstetricians and Gynecologists 1998, Washington, DC.
- diZerega, G, Yonekura, L, Roy, S, et al. A comparison of clindamycin-gentamicin and penicillin-gentamicin in the treatment of post-cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:238.
- French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001067.
- Dinsmoor, MJ, Newton, ER, Gibbs, RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991; 77:60.
- ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.
- Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD000933.
- Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.
- Mulic-Lutvica, A, Bekuretsion, M, Bakos, O, Axelsson, O. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterine cavity after normal, vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:491.
- Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.
- ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.
ANEXE
2.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie
2.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie |
| | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |
| | greu de justificat. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |
| | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest |
| | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Opţiune | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |
| | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii |
| | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. |
| | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită |
| | justificare. |
|_____________|________________________________________________________________|
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
______________________________________________________________________________
| Grad A | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|
| | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |
| | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |
| | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de |
| | dovezi IIa, IIb sau III). |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor |
| | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi |
| | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). |
| | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile |
| | direct acestei recomandări. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a |
| | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |
|_____________|________________________________________________________________|
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
______________________________________________________________________________
| Nivel Ia | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi |
| | controlate. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi |
| | controlat, bine conceput. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |
| | randomizare, bine conceput. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|
| | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |
| | cercetare. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă |
| | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. |
|_____________|________________________________________________________________|
2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie
______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | Benzylpenicillinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii cu coci gram-pozitivi şi gram-negativi, |
| | bacili gram-pozitivi, spirochete şi leptospire |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Injectabil intramuscular 1,2 – 2,4 mil. UI/zi o dată |
| | la 7 – 14 zile |
| | Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotită) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Reacţii alergice anterioare (urticarie, edem |
| | angioneurotic, inflamaţii articulare, şoc |
| | anafilactic) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Probenecidul îi poate creşte efectele |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
| | Traversează cu uşurinţă bariera fetoplacentară |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie | Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale |
| | Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebită |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Vancomycinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Antibioticul de elecţie pentru pacienţii alergici la |
| | Benzylpenicillinum şi endocardită streptococică |
| | Endocardita bacteriană stafilococică rezistentă la |
| | meticilinum |
| | Infecţii cu gram-pozitivi rezistenţi la betalactam |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 30 mg/kg i.v./zi în 4 doze |
| | A nu se depăşi 2 g/zi decât dacă nivelul seric este |
| | monitorizat şi doza este ajustată pentru atingerea |
| | nivelului maxim de 30 – 45 mcg/ml după 1 oră de |
| | la terminarea infuziei |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Eritem şi reacţii anafilactice pot apărea atunci când|
| | se administrează cu agenţi anestezici |
| | Administrată simultan cu aminoglicozide, poate creşte|
| | riscul de toxicitate renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie în disfuncţiile renale şi neutropenie |
| | Hipotensiune la administrarea rapidă |
| | Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore în pev. |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Gentamicinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii grave cu germeni rezistenţi la alte |
| | antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse|
| | în special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli|
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 1,5 mg/kg (calculat pe baza greutăţii ideale) i.v., |
| | cu administrare la 8 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită; insuficienţă renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, |
| | peniciline, şi amfotericinum B poate creşte |
| | toxicitatea renală |
| | Aminoglicozidele măresc efectele agenţilor blocanţi |
| | muscular |
| | Co-administrarea cu diuretice poate creşte |
| | ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot apărea pierderi|
| | ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie |
| | monitorizat regulat) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Nu este indicată pentru terapie pe termen lung) |
| | Precauţie în disfuncţiile renale, miastenia gravis, |
| | hipocalcemie, şi condiţii care scad transmisia |
| | neuro-musculară |
| | Nivelul maxim admis este de 10 mcg/mL |
| | Administrarea în doza unică zilnică nu este |
| | recomandată; dozele trebuie calculate pe baza |
| | greutăţii corporale ideale, nu pe baza greutăţii |
| | reale a pacienţilor obezi |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Ampicillinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii genito-urinare (infecţii gonococice, |
| | endometrite) |
| | Preoperator în profilaxia infecţiei |
| | Endocardita bacteriană |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate cunoscută |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Cefazolinum – cefalosporină de generaţia I |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Endocardite stafilococice sensibile la |
| | meticilinum/oxacilinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 2 g i.v. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Proenecidul prelungeşte efectele |
| | Co-administrarea cu aminoglicozide poate creşte |
| | toxicitatea renală |
| | Poate produce rezultate pozitive false pentru testul |
| | glucozei urinare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei renale |
| | Pot apărea suprainfecţii şi rezistenţă bacteriană în |
| | cazul tratamentului prelungit sau repetat |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Cefuroxinum – cefalosporină de generaţia a II-a |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, |
| | septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale; |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 0,75 – 1,5 g i.m./i.v. la interval de 6 – 8 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată la cefalosporine |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Atenţie în cazul asocierii cu antiacide, blocante H1,|
| | antibiotice bacteriostatice, antibiotice |
| | aminoglicozidice, diuretice cu acţiune intensă |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Co-administrarea cu aminoglicozide/diuretice poate |
| | creşte toxicitatea renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Cefotaxinum – cefalosporină de generaţia a III-a |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, |
| | septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale; |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 1 – 2 g i.m./i.v. la interval de 8 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată la cefalosporine |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie la pacientele cu hipersensibilitate la |
| | betalactamine, insuficienţă renală, colită |
| | pseudo-membranoasă. |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Clindamycinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Inhibă majoritatea bacteriilor gram-pozitiv şi |
| | bacteriile anaerobe |
| | Acţiune bactericidă pe tulpini de Bacteroides şi alţi|
| | germeni anaerobi |
| | Acţiune intensă pe stafilococi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza | 600 – 900 mg i.v. la 8 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate cunoscută |
| | Colita ulceroasă |
| | Insuficienţa hepatică |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Precauţie în cazul asocierii cu blocante |
| | neuromusculare (accentuează efectul) |
| | Poate determina colita pseudo-membranoasă |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcina | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Poate determina colita pseudo-membranoasă |
| | Poate determina selecţia de colonii rezistente |
| | (Clostridium difficile) |
| | Se recomandă doze mai mici la pacientele cu |
| | disfuncţie hepatică |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Metronidazolum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 500 mg i.v. la 6 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Consumul concomitent de alcool poate genera reacţii |
| | tip disulfiram |
| | Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, |
| | phenytoinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcina | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele |
| | trebuie să contrabalanseze riscurile |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Prudenţă la pacientele cu insuficienţă hepatică |
| | Poate determina convulsii, neuropatii periferice |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Doxycyclinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 100 mg oral/12 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
| | Insuficienţă hepatică severă |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Antiacidele îi scad biodisponibilitatea |
| | Accentuează efectele anticoagulantelor |
| | Interacţionează cu contraceptivele orale putând |
| | determina sângerări şi pierderea efectului |
| | contraceptiv |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria D |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Reacţii de fotosensibilizare |
| | Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Ciprofloxacinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza | 500 mg oral/zi sau 400 mg i.v. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Antiacidele îi scad biodisponibilitatea |
| | Accentuează efectele anticoagulantelor şi pentru |
| | teofilinum, cafeinum, ciclosporinum, digoxinum |
| | Reduce efectul Fenitoinum-ului |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcina | Categoria C |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă |
| | renală/hepatică |
| | Poate determina selecţia de colonii rezistente |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Aztreonamum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 0,5 – 2 g i.v./i.m. la intervale de 8 – 12 ore, maxim|
| | 8 g/24 ore. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Nu sunt menţionate |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Tazobactamum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii obstetricale şi ginecologice polimicrobiene,|
| | cu bacterii aerobe sau anaerobe |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 2,25 – 4,5 g i.v. la intervale de 6 – 12 ore, minim |
| | 5 zile. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată la peniciline şi/sau |
| | cefalosporine sau inhibitori de betalactamază |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Probenecidum, Heparinum, Anticoagulante orale |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie la pacientele cu rezerve scăzute de potasiu|
| | În caz de diaree persistentă trebuie luată în |
| | considerare posibilitatea unei colite |
| | pseudo-membranoase indusă medicamentos şi tratamentul|
| | trebuie întrerupt imediat. |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Sulbactamum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, |
| | septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale; |
| Doza pentru adulţi | 1,5 – 3 g i.v./i.m. la intervale de 6 ore, doza |
| | maximă 8 g/24 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată la peniciline în |
| | antecedente |
| | Infecţia cu virusul Epstein-Barr şi Citomegalovirus. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Nu sunt menţionate |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală, |
| | hepatică, hematopoetică |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | Piperacilinum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, |
| | septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale; |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 2 g la 6 – 8 ore sau 4 g la 12 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată la peniciline şi/sau |
| | cefalosporine |
| | Uremie, hipokaliemie, insuficienţă renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Nu sunt precizate. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină | Categoria B |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie la pacientele cu mononucleoză şi colită |
| | pseudo-membranoasă. |
|_______________________|______________________________________________________|