Ministerul Sanatatii
Ordin nr. 1529 din 2010
Recomandări Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009
Ioana Grigoraş , Anca Isloi, Dorel Săndesc, Daniela Filipescu, Daniela Ionescu
Supravegherea postanestezică este o parte componentă a activităţii de anestezie. Perioada postanestezică imediată este o perioadă critică, în care se pot manifesta consecinţele reziduale ale anesteziei şi efecte ale intervenţiei chirurgicale, ceea ce poate implica un risc vital pentru pacient. Managementul pacientului în perioada postanestezică imediată include evaluarea şi monitorizarea funcţiilor vitale şi a plăgii chirurgicale (hemoragie), tratamentul simptomelor postoperatorii (durere, greţuri şi vărsături, frison) şi tratamentul de antagonizare a efectelor reziduale ale anesteziei. Supravegherea postanestezică se desfăşoară într-un spaţiu special destinat denumit salon de supraveghere postanestezică (SSPA) şi care va asigura managementul pacienţilor cu evoluţie postoperatorie/postanestezică normală pe o durată limitată de timp (ore). Scopurile recomandărilor privind supravegherea postanestezică Recomandările privind supravegherea poatanestezică au ca scopuri: – asigurarea unui standard minim de monitorizare a funcţiilor vitale şi tratament/profilaxie a simptomelor asociate constant perioadei postanestezice/postoperatorii – uniformizarea practicii la nivel naţional privind supravegherea postanestezică
– asigurarea unui standard minim de organizare şi dotare a spaţiilor destinate acestui scop.
Metodologia de elaborare a recomandărilor Recomandările au fost elaborate de un grup de lucru alcătuit din 5 membri, medici primari anestezie-terapie intensivă (ATI) şi cadre universitare după următoarea metodologie: – căutare pe internet în bazele de date cu următoarele cuvinte cheie: postanesthetic recovery, recovery room, postanesthesia care, post- anesthesia care unit, standards of care, postoperative nausea and vomiting prophylaxis, postoprerative hypothermia, postoperative shivering, reversal of anesthetic agents, postoperative analgesia; – articolele au fost selectate după relevanţă şi după anul publicării, în special, după anul 2000; – la baza elaborării recomandărilor au stat, în principal, ghidurile elaborate de societăţile de profil europene şi americane: Quality and safety guidelines of postanesthesia care. Working Party on Post Anesthesia Care (aproved by the European Board and Section of Anaesthesiology, Union Europeenne des Medecins Specialistes) (2009)(1), Immediate Postanesthetic Recovery (published by the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland)(2002)(2), Practice Guidelines for Postanesthetic Care. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care (2002)(3) şi ASPAN Standards for Postanesthesia Care (American Society of PeriAnesthesia Nurses)(2004)(4); – pe baza acestor ghiduri şi a articolelor selectate a fost elaborat un text, care a fost supus analizei membrilor grupului până la obţinerea consensului. De precizat că ghidurile de practică susmenţionate nu fac gradarea recomandărilor, de aceea, aceasta nu se regăseşte nici în aceste recomandări.
Structura recomandărilor 1. Definiţii 2. Organizarea şi dotarea SSPA – amplasare – dimensiuni – dotare – personal 3. Funcţionarea SSPA – transportul pacienţilor în SSPA
– monitorizare – tratamente – externarea din SSPA
Definitii SSPA este acel spaţiu destinat supravegherii, monitorizării şi tratamentului pacienţilor care au primit anestezie generală, anestezie regională sau sedare medie/profundă şi care necesită supraveghere de scurtă durată (ore). Nu se includ pacienţii care au primit anestezie locală fără sedare şi cei care au primit sedare minimă /anxioliză (3). SSPA este parte componentă a serviciului de anestezie-terapie intensivă. Supravegherea medicală generală şi coordonarea îngrijirilor acordate pacientului este responsabilitatea unui medic ATI. Toate protocoalele care se aplică în SSPA vor fi redactate de către secţia ATI din spitalul respectiv (14). SSPA are ca scop monitorizarea funcţiilor vitale şi a plăgii chirurgicale (hemoragie) cu scopul de a identifica precoce şi de a trata imediat orice complicaţie, înainte ca aceasta să se agraveze, precum şi tratamentul/profilaxia simptomelor asociate constant perioadei postanestezice/postoperatorii.
Organizarea şi dotarea SSPA Amplasare SSPA va fi plasată într-o poziţie centrală în zona sălilor de operaţie astfel încât să permită accesul facil din sălile de operaţie şi va avea o cale separată pentru externarea pacienţilor spre alte zone. Încăperea va fi deschisă, fără pereţi despărţitori, pentru a facilita supravegherea pacienţilor, dar va fi dotata cu perdele pentru a asigura intimitatea pacienţilor atunci când aceştia o solicită. Alte facilităţi includ: zona de depozitare a echipamentului, acces rapid la medicaţie, accesul la chiuvetă şi toaletă, zona de depozitare a deşeurilor (1-2,5). Dimensiuni Se recomandă o suprafaţă de 12 m² pentru fiecare pat, aşezat astfel încât să nu fie obstrucţionat pe ambele laturi accesul personalului, al aparatelor de radiologie sau al echipamentului de resuscitare. Numărul de paturi, ca şi dimensiunile SSPA, vor fi adaptate numărului de cazuri, tipului de chirurgie şi timpului mediu petrecut de pacienţi în SSPA, dar nu va fi mai mic de 1-2 paturi pentru o sală de operaţie (1-2,7). Dotare Fiecare pat din SSPA va fi dotat cu o sursă de oxigen, o sursă de aspiraţie (vid) şi un număr de prize de alimentare cu curent electric (minim 2). Fiecare
pat trebuie dotat minim cu pulsoximetru şi monitor pentru măsurarea noninvazivă a TA. Pentru situaţii speciale trebuie asigurat accesul imediat la un monitor EKG, un stimulator de nerv periferic şi un capnograf. Pentru spitale în care specificul o impune, în SSPA trebuie să fie posturi dotate cu aparat de ventilaţie mecanică şi cu monitorizare adecvată tipului de chirurgie /pacienţi trataţi. În mod ideal ar trebui să existe compatibilitate între aparatura utilizată în sălile de operaţie, SSPA şi alte servicii. SSPA va avea la dispoziţie toate medicaţiile, soluţiile perfuzabile şi echipamentele necesare tratamentului în caz de complicaţii post-anestezice sau chirurgicale. Va fi imediat disponibil accesul la echipamentul pentru resuscitare cardio-respiratorie. Vor fi asigurate modalităţi eficiente de comunicare (telefon/interfon, sonerie de alarmă) cu alte servicii: terapie intensivă, punct de transfuzie, saloane către care se face externarea pacienţilor. Telefoanele mobile nu sunt recomandate datorită posibilelor interferenţe electromagnetice cu aparatura electronică folosită (aparat de ventilaţie mecanică, monitor, etc.). Întreg personalul trebuie să fie avertizat de existenţa sistemului de alarmă, iar un medic va fi totdeauna disponibil pentru a interveni în astfel de situaţii (1-3,8). Personal Ideal va exista un medic ATI, degrevat de alte responsabilităţi, care va coordona activitatea personalului din SSPA. Dacă nu, medicul anestezist care a efectuat anestezia/sedarea are responsabilitatea cazului. Responsabilitatea detubării pacientului revine medicului (1,2). Asistentele medicale care lucrează în SSPA vor avea experienţă în anestezie/terapie intensivă. Raportul dintre numărul de asistentele ATI şi numărul de paturi din SSPA va fi 1-1 până la 1-4 în funcţie de tipul de anestezii /pacienţi /intervenţii din serviciul respectiv. Nu mai puţin de 2 membri ai personalului vor fi prezenţi ori de câte ori în SSPA se află un pacient care nu îndeplineşte normele de externare (1-3,5). SSPA trebuie să funcţioneze 24 de ore, personalul alocat fiind adaptat numărului mediu de intervenţii care se desfăşoară pe parcursul diferitelor perioade ale zilei. În situaţiile în care SSPA nu poate funcţiona sau nu se justifică funcţionarea sa pe anumite perioade ale zilei, supravegherea pacienţilor va fi asigurată, menţinând aceleaşi standarde, în servicii similare (unităţi de terapie intermediară sau unităţi de terapie intensivă) (1-2,9).
3. Functionarea SSPA Transportul pacienţilor în SSPA Decizia de a transfera un pacient în SSPA aparţine medicului anestezist. Pacientul trebuie să fie stabil fiziologic înainte de plecarea din sala de operaţie/locaţia unde i s-a administrat anestezia/sedarea. Medicul anestezist va decide asupra necesităţii de a menţine monitorizarea sau administrarea unor terapii specifice pe parcursul transportului, funcţie de proximitatea SSPA şi de starea pacientului (1,2). Transferul pacientului nu se va face dacă nu există personal competent şi care poate prelua pacientul în SSPA. În aceste cazuri medicul anestezist va supraveghea pacientul fie în locaţia unde s-a administrat anestezia/sedarea, fie în SSPA până când acesta îndeplineşte criteriile de externare (2,4). Pe parcursul transportului pacientul va fi însoţit de medicul anestezist sau de o persoană desemnată de acesta şi care cunoaşte starea pacientului şi poate asigura pe perioada transportului siguranţa acestuia. Dacă SSPA nu se află în proximitate sau starea pacientului o impune se vor asigura, pe lângă monitorizarea clinică, pulsoximetrie şi măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale, alte modalităţi de monitorizare adaptate circumstanţelor (1-2,4). La sosirea în SSPA, persoana care a însoţit pacientul va face o nouă evaluare a stării acestuia şi se va asigura că pacientul are o linie de acces venos funcţională. Pacientul va fi supravegheat până când unul din membrii SSPA este disponibil pentru preluarea cazului. Se va face un raport verbal asupra stării pacientului, a tipului de anestezie/sedare şi a operaţiei/manevrelor pentru care aceasta a fost necesară, a eventualelor incidente pe parcursul acestora, a comorbidităţilor pacientului (inclusiv alergii), a indicaţiilor speciale de monitorizare şi tratament. Aceleaşi informaţii vor fi predate şi sub forma scrisă, pe o fişă de supraveghere postanestezică, care va mai include şi datele de identificare a pacientului, precum şi numele medicilor care au asigurat administrarea anesteziei /sedarii şi a operaţiei/manevrei pentru care aceasta a fost necesară (12,4). Internarea în SSPA: monitorizarea Pe toată durata internării în SSAP pacientul va beneficia de monitorizare şi terapie conformă stării sale şi indicaţiilor medicului anestezist. Standardul minim de monitorizare în SSPA (1-3) trebuie să cuprindă funcţia respiratorie (frecvenţa respiratorie, patenţa căilor aeriene şi saturaţia în oxigen)(11,12), funcţia cardiovasculară (13) (TA noninvaziv, frecvenţa şi ritmicitatea pulsului), funcţia neuromusculară (examinare clinică), statusul mental (examinare clinică), temperatură, durerea, greaţă /vărsături şi drenaje /sângerare. Opţional, gradul de monitorizare se diversifică în concordanţă cu particularităţile cazului (14,15).
Tabelul 1. Monitorizarea de rutină şi selectivă a pacienţilor în SSPA De rutina Pentru pacienţi selectaţi Funcţia respiratorie frecvenţa respiratorie patenţa căilor aeriene saturaţia în oxigen capnografie, ş.a. Funcţia cardiovasculară TA noninvaziv Frecvenţa pulsului electrocardiografie evaluarea statusului volemic Funcţia neuromusculară clinic stimulator de nerv periferic.
Status mental clinic Durerea scală de durere Greaţa şi vărsături clinic Drenaje şi sângerare clinic Temperatura Diureza capacitatea de a urina volumul urinar.
Internarea în SSPA: terapia Tratamentul durerii postoperatorii: Evaluarea durerii trebuie să se facă prin utilizarea unei scale a durerii, iniţial la fiecare 10 minute, apoi adaptat. Rezultatul evaluării trebuie să fie notat în foaia de supraveghere postanestezică. Medicaţia analgetică utilizată postoperator include opioide (morfină, meperidină, pentazocină, ş.a.), analgetice/antiinflamatorii non-steriodieene (ketoprofen, dexketoprofen, diclofenac, ş.a.), altele (paracetamol, tramadol, anestezice locale, ş.a.). Căile de administrare a analgeticelor sunt parenteral (intravenos, intramuscular, subcutan), pe catetere loco-regionale (peridural, blocaj de plexuri nervoase), transdermic, sublingual, intrarectal, ş.a. Pentru potenţarea efectului analgetic, pentru evitarea efectelor secundare ale medicaţiei, pentru evitarea hiperalgeziei şi a cronicizării durerii se recomandă utilizarea analgeziei multi-modale prin asocierea de analgetice din diverse clase şi pe diverse căi de administrare. În cazul utilizării analgeziei controlate de pacient, asistenta trebuie să fie familiarizată cu utilizarea dispozitivelor/ aparatelor specifice (16-23). Profilaxia si tratamentul gretei/varsaturilor:: Se recomandă utilizarea pre- şi intra-operatorie a agenţilor antiemetici (antagonoşti 5-HT3, droperidol, dexametazonă, metoclopramid), singuri sau în asociere. Aceaşi agenţi pot fi folosiţi şi în perioada post-operatorie (24-33).
Administratrea de oxigen suplimentar:: Este eficientă în prevenirea şi tratarea hipoxemiei. Oxigen suplimentar se va administra pe parcursul transportului şi în SSAP oridecâte ori pacientul prezintă risc pentru dezvoltarea hipoxemiei (anestezie generală sau alţi factori) (34). Normalizarea temperaturii: Normotermia trebuie să reprezinte un scop în perioada post-anestezică. Când sunt disponibile se vor folosi sisteme de insuflare de aer cald (35-41). Agenţi farmacologici pentru cuparea frisonului: Meperidina este drogul de elecţie în tratarea frisonului. Când aceasta nu este disponibilă sau este contraindicată, se pot utiliza alţi agonişti sau agonişti-antagonişti ai opioidelor. Frisonul cauzat de hipotermie va fi tratat prin reîncălzire (42-49). Administrarea de fluide intra-venos: Se va face de rutină în SSPA. Pentru anumite proceduri care implică pierderi semnificative de sânge sau fluide este necesară evaluarea statusului volemic şi administrarea de fluide suplimentare (1-3). Antagonizarea efectelor sedativelor, analgezicelor si a relaxantelor neuro-musculare: – antagonizarea benzodiazepinelor: Flumazenilul trebuie sa fie disponibil dar nu se recomandă utilizarea sa de rutină. Flumazenilul poate fi utilizat pentru a reversa sedarea şi depresia respiratorie. Oridecâte ori va fi folosit, pacientul va fi supravegheat un timp suficient de lung pentru a avea siguranţa că depresia respiratorie nu reapare (1-3,50). – antagonizarea opiodelor: Antagoniştii (naloxon) trebuie sa fie disponibili, dar nu se vor utiliza de rutină. Naloxonul poate fi utilizat pentru a reversa depresia respiratorie şi sedarea. Oridecâte ori va fi folosit, pacientul va fi supravegheat un timp suficient de lung pentru a avea siguranţa că depresia respiratorie nu reapare (1-3). – antagonizarea blocadei neuro-musculare: Antagoniştii specifici (neostigmina, sugamadex, edrofoniu) vor fi administraţi pentru reversarea blocadei neuro-musculare reziduale atunci când monitorizarea clinică sau cu ajutorul stimulatorului de nerv periferic decelează efecte reziduale ale blocării neuro-musculare (1-3,51).
Pe tot parcursul internării în SSPA se vor nota pe fişa de supraveghere postanestezică (1-4): – starea pacientului în momentul preluării de către personalul SSPA – valorile parametrilor monitorizaţi la intervale prestabilite – tratamentele administrate – starea pacientului la externarea din SSPA, îndeplinirea criteriilor de externare:
– numele medicului care a avizat externarea – locul în care a fost externat pacientul
Externarea din SSPA Fiecare SSPA trebuie să beneficieze de criterii de externare precis stabilite, în elaborarea cărora este recomandată utilizarea scorurilor. Criteriile de externare vor fi redactate de Secţia ATI din spitalul respectiv şi vor fi afisate în fiecare SSPA (1-4,52). Responsabilitatea externării din SSPA revine unui medic ATI, fie medicul responsabil de SSPA, fie medicul care a administrat anestezia/sedarea. Când un medic nu este disponibil, externarea poate fi decisă de personalul mediu din SSPA dacă sunt îndeplinite criteriile de externare. Oridecâte ori există dubii se va cere părerea unui medic (1-4). Criteriile de externare diferă funcţie de locul spre care se face externarea (salon obişnuit, terapie intensivă, la domiciliu)(53,54). Ele pot fi suplimentate prin recomandări speciale ale medicului anestezist funcţie de particularităţile pacientului. Nu există o durată de timp minimală pe care pacientul trebuie să o petreacă în SSPA (1-4,55-57).
Scoruri de externare (exemple) • Scorul Aldrete modificat Activitate motorie 2 Mişcă voluntar/la comandă toate cele 4 extremităţi 1 Mişcă voluntar/la comandă 2 extremităţi 0 Incapabil să-şi mişte extremităţile Respirator 2 Respiră profund, tuşeşte eficient 1 Respiraţii limitate sau superficiale 0 Apnee Cardio-circulator 2 TA ± 20 mm Hg faţă de nivelul preanestezic 1 TA ± 20 -50 mm Hg faţă de nivelul preanestezic 0 TA ±50 mmHg faţă de nivelul preanestezic Status mental 2 Complet treaz 1 Se trezeşte când este stimulat verbal 0 Nu răspunde la stimulare Saturaţia în oxigen a sângelui arterial 2 SaO2 ≥ fără oxigen suplimentar 1 Este necesar oxigen suplimentar pentru a menţine SaO2 ≥ 90%
0 SpO2 ≤ 90% cu oxigen suplimentar • Sistem de scoruri pentru externarea postanestezică Semne vitale 2 ± 20% faţă de nivelul preanestezic 1 ± 20 – 40% faţă de nivelul preanestezic 0 ± ≥ 40% faţă de nivelul preanestezic Activitate 2 Se poate mobiliza, nu prezintă ameţeli 1 Necesită asistenţă pentru a se mobiliza 0 Incapabil de mobilizare Greaţa şi vărsături 2 Tratabile cu medicaţie administrată per os 1 Necesită tratament im 0 Necesită tratamente repetate Durere 2 Acceptabilă pentru pacient; controlabilă cu medicaţia uzuală 1 Inacceptabilă pentru pacient; nu este controlată cu medicaţia obişnuită 0 Sângerare post-operatorie 2 Minimă: nu necesită schimbarea pansamentului 1 Moderată: necesită ≤ 2 schimbări de pansament 0 Severă: mai mult de 3 schimbări ale pansamentului
Pentru ambele sisteme de scoruri scor 9 – 10 permite externarea, iar scor ≤ 8 necesită transferul pacientului la un nivel superior de îngrijire (unitate de terapie intermediară, unitate de terapie intensivă).
Criteriile de externare variază funcţie de locul unde este externat pacientul. Exemple de criterii de externare : Pentru pacientul externat la domiciliu: • este capabil să facă câţiva paşi • poate bea lichide fără să verse • poate urina • este capabil să repete indicaţiile postoperatorii • îşi poate identifica familia/persoana de însoţire Pentru externarea la domiciliu trebuie să existe un adult care îl escortează şi care a înţeles indicaţiile postoperatorii. Acesta va primi un număr de telefon la care poate suna în caz de nevoie şi informaţii scrise despre activităţile, dieta şi medicaţia indicate (1-3).
Pentru pacientul externat într-o secţie de spital: • uşor de trezit • complet orientat • capabil să-şi menţină patenţa şi protecţia căilor aeriene • semne vitale stabile pentru cel puţin 15 -30 de minute • capacitate de a solicita ajutorul la nevoie • nu există complicaţii chirurgicale evidente (sângerare) Externarea pacientului din SSPA către o secţie de spital presupune însoţirea pacientului de către un membru al personalului SSAP (medic sau asistentă). Pacientul va fi predat unui membru al personalului din secţia respectivă. Membrul SSAP care a însoţit pacientul va preda informaţii scrise care privesc situaţia clinică a pacientului precum şi informaţii ce privesc recomandările de monitorizare şi tratament (1-4).
BIBLIOGRAFIE
1. Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care. Eur J Anaesth 2009; 26:715-721. 2. Immediate postanaesthesic recovery. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2002). www.aagbi.org 3. Practice Guidelines for Postanethetic Care. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002; 96:742-752. 4. ASPAN Standards for Postanesthesia Care; www.ASPAN.org 5. Mellin-Olsen J, O’Sullivan E, Balogh D, et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesth 2007:479-482. 6. Marcon E, Kharraja S, Smolski N, et al. Determining the number of beds in the postanesthesia care unit : a computer simulatio flow approach. Anesth Analg 2003; 96:1415-1423. 7. Tessler MJ, Mitmaker L, Wahba RM, Covert CR. Patient flow in the Postanaesthesia care unit: an observational study. Can J Anaesth 1999; 46(4):348-351. 8. Barone CP, Pablo CS, Barone GW. Postanesthetic Care in the Critical Care Unit. Crit Care Nurse 2004; 24:38-45. 9. Prien T, Van Aken H. The perioperative phase as a part of anesthesia. Tasks of the recovery room. Anaesthesist 1997; 46 (Suppl 2):S109-113. 10. Macario A, Weinger M, Carney S,and Kim A. Which Clinical Anesthesia Outcomes Are Important to Avoid. Anesth Analg 1999; 89:652-658. 11. Dibenedetto RJ, Graves SA, Gravenstein N, Konk C. Pulse oximetry monitoring can change routine oxygen supplementation practices in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 1994; 78(2):365-368. 12. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW. Supplemental Oxygen Impairs Detection of Hypoventilation by Pulse Oximetry. Chest 2004; 126:1552-1558. 13. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery : Executive Summary. Circulation 2007; 107:1969-1996. 14. Cappuzo M, Gilli G,Paparello L, et al. Factors Predictive of Patient Satisfaction with Anesthesia. Anesth Analg 2007; 105:435-442. 15. Myles PS, Williams DL, Hondrata M, et al. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery; Br J Anaesth 2000; 84:6-10. 16. ASPAN Standards: Pain and Comfort Clinical Guideline; www.ASPAN.org 17. Aubrun F, Valade N, Coriat P, and Riom B. Predictive factors of Severe Postoperative Pain in the Posthanesthesia Care Unit; Anesth Analg 2008; 106:1535-1541. 18. Gan TJ, Lubarsky DA, Flood EM. Patient preferences for acute pain treatment; Br J Anaesth 2004; 92(5):681-688. 19. Grass JA. Patient-controlled Analgesia; Anesth Analg 2005; 101(5S_Suppl):S44-61. 20. Hong D, Plood P, Diaz G. The Side Effects of Morphine and Hydromorphone Patient-Controlled Analgesia. Anesth Analg 2008; 107:1384-1389. 21. Strassels SA, Mcnicol E, Suleman R. Postoperative pain management: A practical review. Am J Health Syst Pharmac 2005. 62(19):2019-2025. 22. Sveticic G, Farzanegan F, Zmoos P, et al. Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia? Anesth Analg 2008; 106:287-293. 23. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the managemant of postoperative pain. Anaesth Analg 2005; 101(5S_Suppl):S5-22. 24. ASPAN Standards. PONV/PDNV Clinical Guideline; www.ASPAN.org 25. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of odansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting : a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88:1370-1381. 26. Gan TJ. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2006; 102(6):1884-1898. 27. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, et al. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007; 105:1615-1628. 28. Gan TJ, Meyer TA, Appfel CC, et al. Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2003; 97(1):62-71. 29. Glass PSA, White PF. Practice guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting: past, present, and future. Anesth Analg 2007; 105(6):1528-1529. 30. Golembiewski JA, O’Brien D. A systematic approach to the management of postoperative nausea and vomiting. J Perianest Nurs 2002; 17(6):364-376. 31. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies. Br J Anaest 1999; 83: 761-771. 32. Meyer TA, Robertson CR, Rajab MH, et al. Dolansetron versus odansetron for the treatment of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2005; 100(2):373-377. 33. Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D, et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexametasone; randomized double blind multicentre trial. BMJ 2006; 333:324342. 34. Stoller J, Kester L. Respiratory care protocols in postanesthesia care. J Perianesth Nurs 2006; 13(6):449358. 35. ASPAN Standards. Evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia; www.ASPAN.org. 36. Abelha FJ, Castro MA, Neves AM, et al. Hypothermia in a surgical intensive care unit; BMC Anesthesiology 2005; 5:7. 37. Jones T, Roy RC. Should patients be normothermic in the immediate postoperative period? Am Thorac Surg 1999; 68:1454-1455. 38. Kasai T, Hirase M, Yaegashik N, et al. Postoperative risk factors of intraoperative hypothermia in major surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002; 95:1381-1383. 39. Macario A, Dexter F. What are the most important risk factors for a patient developing intraoperative hypothermia? Anesth Analg 2002; 94:215-220. 40. Negishi C, Hasegawa K, Mukai S, et al. Resistive-heating and forced-air warming are comparably effective. Anesth Analg 2003; 96:1683-1687. 41. Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med 1992; 336(24):1730-1737. 42. Bicer C, Esnaoglu A, Akin A, Boyaci A. Dexmedetomidine and meperidine prevent posthanesthetic shivering. European J Anest 2006; 23(2):149-153. 43. Ikedo T, Sessler DI, Tayefeh F, et al. Meperidine and Alfentanil do not reduce the gain or maximum intensity of shivering; Anesthesiology 1998; 88(4):858-865. 44. Kranke P, Eberhardt LH, Norbert R, Tramer MR. Single-dose parenteral pharmacological interventions for the prevention of postoperative shivering : a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesth Analg 2004; 99:718-727. 45. Kurtz M, Belani KG, Sessler DI, et al. Naloxone, meperidine and shivering. Anesthesiology 1993;79(6):1193-1201. 46. Mokhtarani M, Mahgroub N, Morioka N, et al. Buspirone and Meperidine Synergistically Reduce the Shivering Threshold. Anesth Analg 2001; 93:1233-1239. 47. Paris A, Ohlendorf C, Marquardt M, et al. The effect of meperidine on thermoregulation in mice : involvement of alfa2-adrenoceptors. Anesth Analg 2005; 100:102-106. 48. Swen N, Piper MD, Wolfgang HN, et al. A comparison of urapidil, clonidine, meperidine and placebo in preventing postanesthetic shivering. Anesth Analg 2000; 90:954-957. 49. Wang JJ, Host AE, Lee SC, Lin YC A. Comparison among nalbuphine, meperidine, and placebo for trea
ting posthanesthetic shivering. Anesth Analg 1999; 88:686-689. 50. Ghouri AF, Ruiz MA, White PF. Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81(2):333-339. 51. Murphy GS, Szokol JW, Franklin M, et al. Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs : a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or recuronium. Anesth Analg 2004; 98(1):193-200. 52. Scottish Intercolllegiate Guidelines Network – Postoperative management in adults (2004); www.sign. ac.uk 53. Ead H. From Aldrete to PADSS: Reviewing discharge criteria after ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 2006; 21(4):243-244. 54. Awald IT, Chung F. Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery. Can J Anaesth 2006; 53:858-872. 55. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49:924-933. 56. Aldrete JA. The post anesthesia recovery score revised. J Clin Anesth 1995; 7:89-91. 57. Brown I, Jellish WS, Kleinman B, et al. Use of postanesthesia discharge criteria to reduce discharge delays for inpatients in the postaesthesia care unit. J Clin Anesth 2008; 20:175-179.