Ghid privind operația cezariană

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 5

Editor: Prof. Dr. Mircea Onofriescu

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

 

Cuprins

1 Introducere……………………………………………………………………………………………………. 9

2 Scop………………………………………………………………………………………………………………..10

3 Metodologie de elaborare și revizie…………………………………………………………… 10

3.1 Etapele procesului de elaborare……………………………………………………………… 10

3.2 Principii…………………………………………………………………………………………………….. 11

3.3 Etapele procesului de revizie………………………………………………………………….. 11

3.4 Data reviziei……………………………………………………………………………………………….11

4 Structură………………………………………………………………………………………………………..12

5 Evaluare și diagnostic – indicațiile operației cezariene……………………………..12

5.1 Obstrucţia canalului de naştere………………………………………………………………..12

5.2 Malformațiile vaginului…………………………………………………………………………… 13

5.3 Sarcina asociată cu cancer de col uterin………………………………………………… 13

5.4 Patologia cicatricială cervico-vagino-perineală………………………………………13

5.5 Patologia asociată sarcinii……………………………………………………………………….. 14

5.6 Distocie osoasă……………………………………………………………………………………………14

5.7 Prezentaţiile distocice………………………………………………………………………………..15

5.8 Distocia de dinamică şi de dilataţie………………………………………………………….15

5.8.1 Distocia de dilataţie………………………………………………………………………………..15

5.8.2 Distocia de dinamică………………………………………………………………………………15

5.9 Hipertensiunea arterială asociată sarcinii………………………………………………15

5.10 Sarcina multiplă……………………………………………………………………………………….16

5.11 Uterul cicatriceal………………………………………………………………………………………16

5.12 Ruptura uterină………………………………………………………………………………………..17

5.13 Placenta praevia………………………………………………………………………………………17

5.14 Decolarea prematură de placentă normal inserată……………………………..17

5.15 Patologia cordonului ombilical………………………………………………………………18

5.16 Ruptura prematură de membrane…………………………………………………………18

5.17 Ruptura precoce de membrane………………………………………………………………18

5.18 Alte cauze de patologie ale anexelor fetale……………………………………………18

5.19 Infecţii materne cu transmitere materno-fetală……………………………………19

5.20 Suferinţa fetală acută………………………………………………………………………………19

5.21 Suferinţa fetală cronică…………………………………………………………………………..20

5.22 Izoimunizarea Rh…………………………………………………………………………………….20

5.23 Malformații congenitale………………………………………………………………………….20

5.24 Operația cezariană în caz de făt mort…………………………………………………….20

5.25 Operația cezariană la cerere…………………………………………………………………..21

6 Conduită………………………………………………………………………………………………………..21

6.1 Intervalul de decizie în cazul operaţiei cezariene de urgenţă……………….21

6.2 Evaluarea preoperatorie……………………………………………………………………………22

6.3 Pregătirea pentru operaţia cezariană………………………………………………………22

6.4 Tromboprofilaxia………………………………………………………………………………………23

6.5 Management intraoperator……………………………………………………………………….23

6.5.1 Metode de prevenire a transmiterii HIV……………………………………………….23

6.5.2 Incizia peretelui abdominal……………………………………………………………………23

6.5.3 Histerotomie……………………………………………………………………………………………23

6.5.4 Extracţia fătului………………………………………………………………………………………24

6.5.5 Metode de extracţie a placentei……………………………………………………………..24

6.5.6 Controlul cavităţii uterine………………………………………………………………………24

6.5.7 Folosirea uterotonicelor…………………………………………………………………………24

7 Urmărire și monitorizare…………………………………………………………………………….24

7.1 Monitorizarea postoperatorie de rutină………………………………………………….24

7.2 Îngrijirea plăgii operatorii………………………………………………………………………..25

7.3 Consilierea pacientei după operaţia cezariană………………………………………25

8 Aspecte administrative………………………………………………………………………………..25

8.1 Obţinerea consimţământului informat…………………………………………………..25

8.2 Factori ce influenţează decizia realizării operaţiei cezariene………………26

9.Bibliografie……………………………………………………………………………………………………27

10 Anexe……………………………………………………………………………………………………………34

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010………. 35

Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019……………… 36

Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor………………………………37

Anexa 4.  Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul operației cezariene…………………………… 38

Anexa 5.  Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezariană………………………………………….. 40

Anexa 6.  Formular de consimţământ informat……………………………………………43

Anexa 7. Formular operaţie cezarianǎ…………………………………………………………. 45

Anexa 8. Clasificarea Robson………………………………………………………………………….49

 

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Szabό Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu” Bucureşti

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)

Coordonator

ProfesorDr.Dimitrie Nanu

Scriitor

Dr.Roxana Șucu

Membri

Dr.Cristian Popescu

Dr.Claudia Mehedințu

Dr. Stelian Conci

Dr. Alexandru Ispas

Dr. Alexandru Matei

Dr. Luminița Udrea

Dr. Pătrașcu Georgeta

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Conferențiar Dr. Liana Pleş

Mulţumim pentru colaborare în realizarea acestui ghid Prof. Dr. Silvia Stoicescu şi Conf. Dr. Elena Copaciu.

Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

 

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Mircea Onofriescu

Scriitor

Profesor Dr. Răzvan Socolov

Membri

Dr.Alexandra Ursache

Dr. Adina Tănase

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Daniel Mureșan

Profesor Dr. Lucian Pușcașiu

Abrevieri

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)

ATI

Anestezie şi terapie intensive

cm

Centimetri

f

Fiolă

g

Grame

GTE

Grup Tehnic de Elaborare

GTR

Grup Tehnic de Revizie

Hb

Hemoglobină

HELLP

Hemoliză, transaminaze crescute, trombocitopenie

HIV

Virusul imunideficienţei umane

HLG

Hemoleucograma

Ht

Hematocrit

HTA

Hipertensiune arterial

HTAIS

Hipertensiune arterială indusă de sarcină

I.O.M.C.

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu” Bucureşti

IRM

Imagistică prin rezonanță magnetică

i.v.

Intravenos

kg

Kilograme

mg

Miligrame

ml

Mililitri

m2

Metru pătrat

µg

Micrograme

Nr

Număr

NVDC

Naștere vaginală după cezariană

OC

Operaţie cezariană

OG

Obstetrică Ginecologie

ONU

Organizaţia Naţiunilor Unite

OR

Odds ratio

p.e.v.

Perfuzie endovenoasă

Rh

Rhesus

UI

Unităţi internationale

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

Introducere

Operaţia cezariană (OC) este o intervenţie chirurgicală care presupune incizia peretelui uterin pentru extragerea fătului. Acest ghid a apărut din necesitatea de a asigura îngrijiri de calitate pacientelor care nasc prin cezariană. Scopul său este de a furniza informaţii de bază personalului medical (OG, ATI, neonatolog, etc.) privind managementul acestei intervenţii chirurgicale:

  • riscurile şi beneficiile OC;
  • anumite indicaţii specifice OC;
  • strategiile efective de evitare a OC;
  • aspectele anestezice şi chirurgicale;
  • măsurile ce reduc morbiditatea indusă de OC;
  • aspecte organizatorice şi de mediu (locale) care influenţează ratele OC.

La nivelul anului 2010, rata cezarienelor raportată la numărul de născuţi vii a fost în România de 30,4% (date OMS), valoare similară cu a unor ţări precum Germania (30,3%), Ungaria (32,5%) și Austria (28,9%).

În mai multe state dezvoltate s-au efectuat studii privind factorii care au determinat creşterea numărului de OC. Ele au demonstrat că diferitele rate ale incidenţei OC pot fi explicate prin modificările caracteristicilor demografice ale populaţiei fertile, frica și îngrijorarea pacientelor legate de prognosticul de naștere, comoditatea medicilor care rezolva într-un timp mult mai scurt o naștere programată, lipsa de instruire a cadrelor medicale privind nașterea instrumentală, etc.(1,2,3,4,5)

Definiţii: Operaţia cezariană electivă reprezintă intervenţia realizată parturientei pe baza unor indicaţii obstetricale şi/sau medicale sau la cererea acesteia, înainte de instalarea travaliului. În contrast, OC efectuată în timpul travaliului, din necesitate, este denumită “OC de urgenţă”. (9)

Obstetricienii trebuie sa fie pregătiți permanent în decizia efectuării unei operații cezariene în regim de urgență. (6)

Atunci când se decide nașterea prin operație cezariană de urgență trebuie notați toți factorii care au contribuit la această decizie și factorul cu ponderea cea mai importantă care a influențat decizia, punându-se accent pe tipul de operație cezariană și indicația pentru aceasta. (9)

Categoriile de operație cezariană de urgență

Caracterul de urgență al unei cezariene trebuie stabilit în funcție de o schemă standardizată pentru a facilita comunicarea exactă între personalul medical. (7,9,10)

Categoria 1: amenințare imediată la adresa vieții mamei sau fătului;

Categoria 2: compromitere maternă sau fetală care nu constituie o amenințare imediată la adresa vieții acestora;

Categoria 3: fără compromitere maternă sau fetală, însă cu necesitatea unei nașteri rapide;

Categoria 4: timpul nașterii stabilit în funcție de preferință sau posibilitățile materne sau ale personalului medical.

Stabilirea unui interval optim de naștere pentru fiecare dintre cele 4 categorii de operație cezariană în regim de urgență ar trebui fie:

Categoria 1: de îndată ce decizia efectuării unei cezariene de urgență a fost luată;

Categoria 2: cât de curând posibil, odată luată decizia efectuării unei cezariene de urgență, ideal în maximum 75 minute;

Categoria 3: decizia temporizării se va face în funcție de nevoile clinice individuale;

Categoria 4: operație cezariană electivă.

Operația cezariană iterativă reprezintă intervenția realizată parturientei care prezintă în antecedente una sau mai multe operații cezariene. Conform clasificării Robson (vezi Anexa 7) cea mai mare pondere în creșterea numărului de operații cezariene o deține cezariana iterativă și primele două categorii menționate în clasificare:

  • Primipare, în travaliu, cu făt unic în prezentație craniană peste 37 săptămâni vârstă gestațională
  • Primipare, travaliu declanșat artificial sau cezariană efectuată înaintea declanșării travaliului, cu făt unic în prezentație craniană peste 37 săptămâni vârstă gestațională.
  • Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza indicaţiile şi metodele de efectuare a OC, de a cuantifica riscul şi a stabili o conduită clinică adecvată.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în OC, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, medicină de urgentă, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

  • reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
  • reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
  • creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
  • referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
  • reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
  • reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
  • aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
  • integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
  • creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
  • ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
  • ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
  • ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
  • ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
  • ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
  • armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

  • Metodologie de elaborare și revizie
  • Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.

  • Principii

Ghidul clinic pentru conduita în OC a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind OC. Majoritatea Publicaţiilor sunt studii retrospective, studii de caz şi recenzii sistematice.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.

  • Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.  

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

  • Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

  • Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
  • Conduita (prevenţie şi tratament)
  • Urmărire şi monitorizare
  • Aspecte administrativ
  • Evaluare și diagnostic – indicațiile operației cezariene

 

5.1.Obstrucţia canalului de naştere

 

Standard

Medicul trebuie să indice naşterea prin OC în caz de obstrucţie a canalului de naştere matern (filiera pelvi-genitală care nu permite nașterea vaginală).

A

Argumentare

În situaţii destul de rare, diverse tumori materne pot obstrua canalul de naştere. Un fibrom sau o tumoră ovariană mobilă pot ocupa strâmtoarea superioară, interpunându-se între prezentaţie şi filiera de naştere. Tumorile pelvine praevia care pot obtura canalul de naştere nu sunt dependente întotdeauna de uter şi/sau ovar. În situaţia în care se palpează o masă pelvină, putem lua în calcul ipoteza unui rinichi ectopic pelvin sau a unui rinichi ptozat sau altor situații clinice foarte rare. (1,2,3)

Ia

 

 

 

Recomandare

În cazul tumorilor praevia sau a altor patologii obstructive care împiedică nașterea vaginală se recomandă medicului practicarea operaţiei cezariene elective la începutul travaliului sau la 38+6 SA.

B

Argumentare

Tumorile praevia influenţează negativ angajarea şi coborârea prezentaţiei supunând gravida şi fătul unor riscuri inutile. (1)

IIa

 

 

 

Recomandare

În cazul tumorilor praevia, în caz de obstrucţie a canalului de naştere matern, se recomandă medicului să practice ablaţia formaţiunii tumorale, dacă este indicat şi tehnic este posibil.

    C

Argumentare

Forţarea unei intervenţii chirurgicale extensive, pe terenul gravidic expune la riscuri materne greu de aproximat. (1,2,101,102)

IV

 

 

 

Recomandare

Cu ocazia laparotomiei, mediculului îi este recomandat să trimită la examen anatomopatologic formaţiunile tumorale anexiale excizate în condiţiile disponibilităţii acestui examen.

C

Argumentare

O serie de studii atestă că aproximativ 5% dintre masele anexiale diagnosticate în timpul sarcinii au etiologie neoplazică.

IV

 

 

 

Opțiune

În timpul operaţiei cezariane, medicul poate să extirpe fibroamele uterine praevia, în condiţii locale favorabile.

B

Argumentare

Ablaţia fibroamelor uterine, mai ales a celor voluminoase, după extracţia fătului prin operaţia cezariană poate determina sângerări masive, greu de controlat, care se pot solda cu histerectomie de necesitate. Excepţie pot face mioamele pediculate, al căror pedicul are bază mică de inserţie uterină. (2)

IIa

 

 

 

 

5.2.Malformațiile vaginului

 

Recomandare

În caz de malformaţii vaginale, care obstruează canalul de naştere, se recomandă medicului să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană înainte de declanşarea travaliului.

B

Argumentare

Orice tentativă de naştere pe cale joasă poate pune în pericol viaţa parturientei. Malformaţiile vaginale sunt, de regulă, congenitale, de cauză necunoscută. Ele îmbracă mai multe forme clinice. În urma examenului clinic, medicul decide dacă aceste malformații împiedică nașterea vaginală. (2,4)

IIa

 

 

 

 

5.3.Sarcina asociată cu cancer de col uterin

 

Standard

Fiecare caz trebuie discutat în echipă multidisciplinară. Aceasta va stabili indicaţia terapeutică în funcţie de stadiul bolii, vârsta sarcinii şi dorinţa pacientei față de sarcina actuală și conservarea fertilității. Scopul principal al tratamentului recomandat va fi siguranța oncologică a femeii gravide, alături de supraviețuirea fără morbiditate adițională pentru făt.

B

Argumentare

 

Tratamentul va fi individualizat în funcţie de stadiul bolii şi de vârsta sarcinii în momentul precizării diagnosticului. Gravida trebuie implicată în decizia terapeutică, optând pentru tratament imediat sau amânarea terapiei până la maturitatea fetală documentată (vezi ghidul “Cancerul de col uterin”). (5-8)

IIb

 

 

 

Standard

Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravidă medicul trebuie să indice practicarea biopsiei cervicale. Biopsia poate fi efectuată cu biotomul, bisturiul, ansa sau acul diatermic, laserul. În afară de diagnosticul clinic și histopatologic, metodele imagistice preferate pentru stadializare clinică sunt imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și ecografia.

B

Argumentare

Biopsierea unei leziuni cervicale suspecte nu creşte semnificativ riscul de avort şi, de aceea, este recomandată ca metodă de elecţie în stabilirea diagnosticului de cancer cervical (pentru conduita corespunzătoare fiecărui stadiu – vezi Ghidul Clinic “Cancerul de col uterin”). (8-12)

IIb

 

 

 

 

5.4.Patologia cicatricială cervico-vagino-perineală

 

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană pentru pacientele cu:

−        soluţii de continuitate cervicală cu risc de ruptură uterină propagată

−        trahelectomie

−        plastia sfincterului anal în antecedente.

−        antecedente de ruptură uterină

A

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil crescut de complicații ale nașterii vaginale. (14-16)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană pentru pacientele cu intervenţii chirurgicale anterioare sarcinii destinate:

−        refacerii staticii pelvine

−        incontinenţei urinare

−        tratamentului fistulelor recto-vaginale şi/sau vezico-vaginale.

B

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil – determinat de faptul că evoluţia unei noi sarcini, coborârea prezentaţiei în timpul travaliului şi manevrele obstetricale pot anula rezultatele intervenţiei anterioare prin repetarea unui traumatism care poate genera reapariţia manifestărilor iniţiale, făcând dificilă sau imposibilă o nouă intervenţie de corectare. (16)

IIb

 

 

 

 

5.5.Patologia asociată sarcinii

 

Recomandare

În cazul unor patologii asociate sarcinii, se recomandă ca medicul să respecte indicaţia de finalizare a sarcinii prin OC, în urma unui consult multidisciplinar, documentat în scris.

B

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil crescut de agravare a unor patologii asociate pe parcursul travaliului sau imposibilitatea desfășurării unui travaliu normal soldat cu o naștere vaginală. (18-28,103)

IIb

 

 

 

 

5.6.Distocia osoasă

 

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul disproporţiei cefalopelvice apreciate clinic şi paraclinic (ecografic sau eventual IRM) antepartum sau intrapartum.

A

Argumentare

În cazul incompatibilităţii dintre diametrul biparietal fetal şi diametrul util al bazinului osos dovedite clinic şi paraclinic naşterea nu poate decurge pe cale vaginală fără suferinţă fetală şi/sau maternă. (4,2932)

Ib

 

 

 

Opțiune

Medicul poate să indice în cazul bazinelor limită proba de travaliu.

B

Argumentare

Proba de travaliu permite alegerea căii de naştere (vaginală sau operaţie cezariană), fără să expună mama sau fătul la un risc inutil. (29-31)

IIa

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul probei de travaliu negative (lipsa angajării prezentației sau lipsa progresiei travaliului) (vezi Ghidul Clinic “Asistența nașterii în prezentația craniană”)

A

Argumentare

În acest caz, terminarea sarcinii pe cale vaginală expune mama şi fătul unor riscuri inutile. (4,29,30,31,32)

Ib

 

 

 

 

5.7.Prezentaţiile distocice

 

Standard

Medicul trebuie să indice operaţia cezariană în cazul gravidelor cu făt la termen în prezentaţie distocică diagnosticată în travaliu:

−        prezentație transversă,

−        prezentația pelviană (vezi Ghidul Clinic “Asistența nașterii în prezentația pelviană”)

−        prezentaţii craniene deflectate (frontală, facială mento-posterioară, bregmatică).

A

Argumentare

Orice făt în prezentaţie distocică are risc crescut pentru traumatism la naştere, prolabare de cordon şi blocarea capului fetal în excavaţia pelvină. Acest risc de traumatism fetal crește în cazul feților prematuri. (40-42,49)

Ib

 

 

 

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice operaţia cezariană în cazul gravidelor cu făt prematur în conformitate cu Ghidul Clinic “Nașterea înainte de termen”.

E

 

 

 

 

5.8.Distocia de dinamică şi de dilataţie

 

 

5.8.1.Distocia de dilataţie

 

Recomandare

În lipsa progresiei dilataţiei sau a progresiei prezentaţiei, documentate prin partogramă (vezi ghidul “Asistența nașterii în prezentația craniană”), în prezenţa unei dinamici corecte sau corectate medicamentos, se recomandă ca medicul să indice finalizarea naşterii prin OC.

B

Argumentare

În caz de probă de travaliu negativă, terminarea nașterii pe cale vaginală expune mama şi fătul unor riscuri inutile. (4,29-32)

IIb

 

 

 

 

5.8.2.Distocia de dinamică

 

Standard

Medicul trebuie să indice finalizarea naşterii prin OC în prezenţa sindromului hipoton-hipokinetic sau hiperton-hiperkinetic/tetanie uterină documetate prin CTG, necorectabil medicamentos cu sau fără suferinţă fetală (vezi Ghidul Clinic “Asistența nașterii în prezentația craniană”).

B

Argumentare

Morbiditatea şi mortalitatea perinatală cresc considerabil în caz de travaliu precipitat sau sindrom hipokinetic. (4,41)

IIb

 

 

 

 

5.9.Hipertensiunea arterială asociată sarcinii

 

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană la pacientele cu hipertensiune arterială (vezi Ghidul Clinic “Hipertesiunea arterială asociată sarcinii”).

A

Argumentare

În cazul  pacientelor  cu  preeclampsie severă, eclampsie,  modificarea  parametrilor  materni sau  fetali  se corelează  cu  un  prognostic  sever  materno-fetal,  sancţiunea  terapeutică  fiind  doar naşterea. (33,34,35,36,37)

Ia

 

 

 

 

5.10.Sarcina multiplă

 

Recomandare

În cazul unei sarcini multiple se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană (vezi Ghidul Clinic “Sarcina multiplă”).

B

Argumentare

În timpul travaliului şi mai ales a expulziei, există riscul crescut de acroşare, coliziune, impacţie, compacţie şi de înnodare a cordoanelor ombilicale.

Medicul poate să decidă în funcţie de condiţiile obstetricale şi medicale individuale o altă atitudine, decât cea chirurgicală. (22-25,38)

Ia

 

 

 

 

5.11.Uterul cicatriceal

 

Recomandare

Se recomandă medicului terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul gravidelor care prezintă cicatrice uterină:

−        post operaţie cezariană iterativă în cazul unei indicații permanente de cezariană

−        post operaţie cezariană alta decât segmento-transversală

−        post-miomectomie (pentru fibrom uterin clasificare 2-5 FIGO)

−        post ruptură uterină în antecedente.

A

Argumentare

Complicaţia uterului cicatriceal cea mai gravă în travaliu este ruptura uterină, cu consecinţe materne şi fetale importante. (41,42)

Ia

 

 

 

Opțiune

În cazul uterului cicatriceal după OC segmento-transversală medicul poate să opteze pentru calea de naştere vaginală în consultare cu pacienta după consimţământul informat al acesteia.

Candidate ideale pentru nașterea vaginală după nașterea prin cezariană (NVDC):

−       O singură operație cezariană segmento-transversală în antecedente

−       O naștere vaginală în antecedente, fie înainte fie după operația cezariană.

−       Travaliu debutat la ≤40 săptamâni cu greutate fetală corespunzătoare (<4.000g), col pregătit pentru naștere

−       Au avut ca indicație la operația cezariană anterioară o situație care este puțin probabil a se mai repeta (prezentație distocică – rată de succes 75%; traseu CTG anormal – 60% rată de succes; disproportie cefalopelvică sau oprirea secundară a travaliului).

−       Intervalul de timp de la operația cezariană mai mare de 12 luni

−       Absența afecțiunilor medicale materne asociate (hipertensiune, diabet, astm, boli renale, boli cardiace)

−       Travaliul și nașterea să se producă într-o unitate medicala de gradul II si III). (106,107, 108)

Nu recomandăm NVDC următoarelor gravide:

−       Operație cezariană prin incizie uterină verticală, în T sau în J, sau tip de incizie necunoscută în antecedente (risc de ruptură uterină 6%)

−       Ruptură uterină în antecedente

−       Placentă jos inserată cu suspiciune de aderență anormală

−       Altă prezentație decât prezentația cefalică

−       Feți estimați ecografic peste 4.000g (cu excepția gravidelor care au născut vaginal feți cu greutate mai mare de 4.000g). (110,111)

B

 

 

 

Recomandare

În cazul indicaţiei de OC pe uter cicatriceal, se recomandă medicului terminarea sarcinii prin operaţie cezariană profilactică iterativă cât mai aproape de 39 de săptămâni de amenoree, înainte de declanşarea travaliului.

A

Argumentare

Operaţia cezariană profilactică iterativă nu se indică înainte de 39 săptămâni de amenoree pentru a nu induce o prematuritate fetală iatrogenă. (41,42)

Ib

 

 

 

 

5.12.Ruptura uterină

 

Standard

În caz de ruptură uterină, medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin laparotomie de urgenţă în interes matern şi fetal.

A

Argumentare

Prognosticul materno-fetal depinde de promptitudinea intervenţiei chirurgicale. Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul rupturii uterine este de 10-37 de minute, după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente.(41,42)

Ia

 

 

 

 

5.13.Placenta praevia

 

Standard

Operaţia cezariană trebuie aleasă de medic ca şi cale de naştere conform ghidului de placenta praevia (vezi Ghidul Clinic “Placenta praevia”).

A

 

 

 

Recomandare

În caz de placenta praevia marginală sau laterală cu sângerare apreciabilă, persistentă şi/sau repetată se recomandă ca medicul să practice OC.

B

Argumentare

Morbiditatea maternă și neonatală creşte semnificativ dacă nu se intervine la timp și în regim de urgență. (43-46)

IIa

 

 

 

Recomandare

În absenţa indicaţiei chirurgicale de urgenţă, se recomandă medicului să indice operaţia cezariană electivă în jur de 38 de săptămâni de amenoree şi în afara travaliului. (33)

B

Argumentare

Morbiditatea neonatală creşte semnificativ înainte de aceasta vârstă de gestaţie (43)

IIa

 

 

 

 

5.14.Decolarea prematură de placentă normal inserată

 

Standard

În caz de decolare prematură de placentă normal inserată medicul trebuie să indice de urgenţă finalizarea sarcinii prin OC în interes vital matern și fetal (vezi Ghidul Clinic „Decolarea Prematura de Placenta NormaI Inserata”).

A

 

 

 

 

5.15.Patologia cordonului ombilical

 

Standard

Medicul trebuie să indice OC de urgență în caz de prolabare și procidenţă de cordon ombilical (vezi Ghidul Clinic “Prolabarea de cordon ombilical”).

A

 

 

 

 

5.16.Ruptura prematură de membrane

 

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană în următoarele cazuri (vezi Ghidul Clinic “Nașterea înainte de termen”):

−       prezentaţie pelviană

−       uter cicatriceal

−       corioamniotita clinic manifestă

−       indicaţii obstetricale

−       suferinţă fetală

−       de urgenţă, în caz de prolabare de cordon.

A

Argumentare

Amânarea terminării naşterii sau alegerea căii naturale de naştere expun mama şi fătul unor riscuri inutile. (42,58,59,112)

Ia

 

 

 

 

5.17.Ruptura precoce de membrane

 

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană în următoarele cazuri:

−        eşecul declanşării farmacologice a travaliului

−        prezentaţie pelviană

−        uter cicatriceal

−        corioamniotita clinic manifestă

−        indicaţii obstetricale

−        status fetal incert (suferinţă fetală) (vezi Ghidul Clinic “Asistența nașterii în prezentația craniană”)

−        de urgenţă, în caz de prolabare de cordon.

A

Argumentare

Amânarea terminării naşterii sau alegerea căii naturale de naştere expun mama şi fătul unor riscuri inutile. (42,58,59,125)

Ia

 

 

 

 

5.18.Alte cauze de patologie ale anexelor fetale

 

Standard

În caz de vasa praevia şi inserţia velamentoasă a cordonului ombilical, medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană după atingerea vârstei de maturitate pulmonară fetală, cât  mai  tardiv  cu  putinţă,  dar  nu  mai  târziu  de  38  săptămâni de amenoree.

B

Argumentare

În cazul naşterii pe cale vaginală, există riscul unei hemoragii severe ce poate pune în pericol viaţa mamei şi a fătului. (31-35,55,56)

IIa

 

 

 

 

 

5.19.Infecţii materne cu transmitere materno-fetală

 

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin OC la gravidele HIV pozitive înainte de debutul travaliului şi de ruperea membranelor după 37 săptămâni complete (vezi Ghidul Clinic “Infecția HIV în sarcină”).

B

Argumentare

Efectuarea operaţiei cezariene la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la mamă la făt a infecţiei. (60-67)

IIb

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să nu indice de rutină operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele infectate cu virus hepatitic B în cazul în care nou-născutul va primi imunoglobuline specifice şi vaccinare.

A

Argumentare

Nu există dovezi suficiente care să demonstreze că operaţia cezariană în această situaţie reduce riscul de transmitere materno-fetală a virusului hepatitic B. (70-74, 113)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să nu indice de rutină terminarea sarcinii prin operaţie cezariană pentru gravidele cu virus hepatitic C în absenţa altor indicaţii obstetricale.

B

Argumentare

Nu există dovezi suficiente care să demonstreze că operaţia cezariană reduce riscul de transmitere materno-fetală a virusului hepatitic C. (75-77)

IIb

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să indice operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele care prezintă în trimestrul al III-lea de sarcină infecţie primară cu virus herpetic sau un episod activ în apropierea naşterii.

B

Argumentare

Practicarea operaţiei cezariene la gravidele cu infecţie primară cu virus herpetic în trimestrul III de sarcină reduce riscul de transmitere la făt . (78-85)

III

 

 

 

Standard

Gravidele cu coinfectie virusuri hepatitice – HIV trebuie să fie supuse unei cezariene de urgență la debutul travaliului.

A

 

 

 

 

5.20.Suferinţa fetală acută

 

Standard

În caz de suferinţă fetală acută documentată prin CTG sau ecografie Doppler (vezi Ghidul Clinic “Asistența nașterii în prezentație craniană”) medicul trebuie să indice operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii în interes fetal.

A

Argumentare

În această situaţie, efectuarea operaţiei cezariane previne instalarea dereglărilor severe ale echilibrului acido-bazic fetal. (41,42)

Ib

 

 

 

 

 

5.21.Suferinţa fetală cronică

 

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice operaţia cezariană electivă în caz de suferinţă fetală cronică pe parcursul sarcinii, luând în considerare unii din următorii parametri:

−            scor biofizic

−            biometrie fetală

−            velocimetrie Doppler

−            oligoamnios şi aspectul ecografic al placentei

−            testul non-stress.

E

 

 

 

Recomandare

În caz de suferinţă fetală cronică, momentul intervenţiei trebuie decis de către medic în funcţie de monitorizarea fetală efectuată.

A

 

 

 

 

5.22.Izoimunizarea Rh

 

Standard

În caz de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operație cezariană (vezi Ghidul Clinic “Conduita în sarcina cu  incompatibilitate în sistem Rh”). (98-101)

A

Argumentare

Deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.

Ib

 

 

 

 

5.23.Malformațiile congenitale

 

Recomandare

În cazul unor malformații fetale congenitale, medicul poate să indice finalizarea sarcinii la cel puţin 37 săptămâni de amenoree, după un consult multidiciplinar, dacă se consideră că nașterea vaginală poate agrava prognosticul fetal sau matern.

A

Argumentare

Deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale. (98-101)

Ib

 

 

 

 

5.24.Operația cezariană în caz de făt mort

 

Recomandare

Recomandările privind nașterea trebuie să țină cont și de prognosticul obstetrical, patologia asociată, preferințele mamei și istoricul anterior al nașterilor. Se recomandă ca gravidele să se interneze de urgență dacă există sepsis, preeclampsie, decolare prematura de placentă sau ruptura membranelor.

C

Argumentare

 

Aproximativ 90% din femeile cu travaliul declansat spontan sau medicamentos vor naște natural. Nașterea vaginală are avantajele potențiale ale recuperării imediate și revenirii mai rapide la domiciliu. Există o șansă de 10% de CID matern în termen de 4 săptămâni de la data morții fetale. (1,2)

IV

 

 

 

Opțiune

Gravida poate solicita operație cezariană din cauza unor experiențelor anterioare nefavorabile sau a unei dorințe de a evita nașterea vaginală a unui copil mort.

C

Argumentare

 

Nașterea vaginală a fost descrisă ca fiind traumatizanta emoțional de 47% din 314 de femei cu deces intrauterin, comparativ cu doar 7% din cele cu copil viu. Acest lucru necesită o discuție atentă și sensibilă și luarea de decizii comune. (1, 3)

IV

 

 

 

Opțiune

Operația cezariană poate fi indicată în caz de:

−       prezentație pelviană

−       prezentație transversă

−       sarcină multiplă cu unul sau ambii feți decedați

−       uter cicatricial postoperație cezariană, miomectomie, ruptură uterină

−       patologii diversă de tipul: abruptio placentae, placenta praevia, vasa praevia

−       anomalii ale travaliului

−       eșec de declanșare medicamentoasă

−       disproporție făt-bazin

−       alte situații particulare.

 

 

 

 

 

5.25.Operația cezariană la cerere

 

Opțiune

Medicul poate lua în discuţie operaţia cezariană efectuată la cerere după consiliere medicală adecvată și documentată.

B

Argumentare

În ultimele decenii, modul de nastere este din ce în ce mai mult o chestiune de practică obstetricală defensivă orientată spre diminuarea riscurilor, din teama de litigii (unul dintre motivele pentru care obstetricienii recurg la o naștere cu tehnică bine deprinsă și cu un grad mai mare de control). Termenul „tocophobia” recent inventat este utilizat în principal în Scandinavia și țările anglo-americane pentru a descrie frica puternică de nașterea spontană. Pe lângă teama de a naște vaginal, există, de asemenea, o asociere cu numeroși alți factori, cum ar fi frica de complicații pentru copil, nașteri traumatice anterioare, depresie, abuz și alte probleme psihosomatice / psihiatrice.(126)

III

  • Conduită

 

6.1.Intervalul de decizie în cazul operaţiei cezariene de urgenţă

 

Standard

Este necesar ca medicul să efectueze operaţia cezariană de urgenţă în cazul afectării acute materno-fetale într-un timp cât mai scurt de la luarea deciziei.

B

Argumentare

Efectuarea operaţiei cezariene într-un interval mai mic de 30 de minute de la luarea deciziei rămâne un deziderat în terapia de urgenţă a afectării acute materno-fetale.(1,2,3)

IIa

 

 

 

Recomandare

Medicul este dator să evalueze gradul de urgență al intervenției de cezariană, și să utilizeze în comunicarea sa cu colegii această clasificare:

−       Gradul 1 : amenințare imediată a vieții mamei și fătului

−       Gradul 2: starea mamei sau fătului sunt alterate dar nu sunt cu risc vital imediat.

−       Gradul 3: Nu există alterarea stării mamei sau fătului dar extragerea fetală trebuie grăbită

−       Gradul 4: extragerea fătului se face conform unei programări convenite cu pacienta sau în cadrul echipei medicale.

C

Argumentare

Calitatea performanței serviciului de obstetrică se evaluează ținând cont de intervalele de timp între luarea deciziei și extragerea fătului. (4)

IV

 

 

 

 

6.2.Evaluarea preoperatorie

 

Recomandare

Se recomandă medicului să evalueze preoperator următorii factori de risc:

−       Obezitatea maternă morbidă (IMC peste 40)

−       HTA indusă de sarcină

−       Anemia gravidei

−       Stări de sepsis, infecții specifice si nespecifice, streptococ beta hemolitic, sifilis, HIV, stafilococ auriu.

B

Argumentare

1. Obezitatea morbidă se asociază cu complicații materne și fetale prin comorbidități (diabet, HTA, infecții, prematuritate, macrosomie) și mortalitatea perinatală. (5)

Obezitatea se asociază cu dificultăți chirurgicale : masă operatorie adecvată, echipa medicală suficientă,  abdominală transversală de preferat, în funcție de distribuția țesutului adipos, dezinfecția extensive cu clorhexidină fără necesitatea raderii pielii. (6)

2. Stabilirea valorii Hb şi Ht la femeia gravidă înainte de operaţia cezariană este utilă pentru identificarea celor cu anemie. La pacientele fără factor de risc pentru hemoragie intraoperatorie, există totuși o scădere a valorii medie a Hb, mai ales la cezariene neprogramate- cu risc de 2 x mai mare față de cele programate (7).

3. Gravidele la care se efectuează operaţia cezariană de urgenţă în cazul hemoragiei (dezlipire de placentă, ruptura uterină, placenta praevia, etc.) au un risc mai mare de pierdere sangvină > 1.000 ml, motiv pentru care operaţia cezariană trebuie efectuată într-o maternitate care poate asigura transfuzia de sânge izogrup izoRh.

Numărătoarea trombocitelor şi efectuarea coagulogramei sunt indicate doar la pacientele ce asociază factori de risc (trombocitopenie maternă, HTA indusă de sarcină, sindrom HELLP – afecţiuni ce pot antrena în evoluţia lor tulburări de coagulare secundare).

IIa

 

 

 

 

III

 

 

 

Recomandare

Se impune o hemoleucogramă completă la gravidele cu cezariană programată “la rece”, marile multipare, istoric de sângerări genitale sau hemoragii postpartum. Evaluarea coagulogramei este necesară la paciente cu trombopenie, tulburari de coagulare (inclusiv coagulare intravasculară diseminată), preeclampsie.

C

Argumentare

Hemoleucograma completă și coagulograma evaluează statusul preoperator al pacientei. (8)

IV

 

 

 

 

6.3.Pregătirea pentru operaţia cezariană

 

Recomandare

La cezarienele în travaliu și la cele cu antecedente de operații uterine cateterizarea vezicii urinare este obligatorie pentru prevenția lezării vezicii urinare în cadrul unor operatii cezariene dificile.

E

 

 

 

Opțiune

Medicul poate să nu indice cateterizarea vezicii urinare la cezarienele programate necomplicate. Eventual la ieșirea din sala de operație poate fi evacuată vezica.

B

Argumentare

Cateterizarea vezicii urinare se asociază cu o creștere a riscului de infecții postoperatorii fără a crește semnificativ durata operației sau rata de complicații la cazurile necomplicate. (9) De asemenea, nu a crescut nici rata de retenția urinară postoperatorie, iar dacă este necesar se poate face evacuarea vezicii în sala de operație (10)

III

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să efectueze antibioticoprofilaxia prin folosirea unei singure doze de cefalosporină generaţia II-a sau Ampicilină administrată iînaintea sau în timpul operației (vezi Ghidul Clinic “Profilaxia cu antibiotice în obstetrică și ginecologie”).

A

Argumentare

Antibioticoprofilaxia reduce riscul infecţios postoperator (endometrit[, infecţii de tract urinar, infecţia plăgii etc.) mai ales în cazul administrării sale cu 15-60 de minute înainte de efectuarea inciziei la piele sau înainte de clamparea cordonului ombilical. (11,12,13, 14)

Ib

 

 

 

 

6.4.Tromboprofilaxia

 

Standard

Medicul trebuie să efectueze profilaxia trombozei venoase periferice preoperator, conform Ghidului Clinic “Boala trombembolică în sarcină și lehuzie”.

C

Argumentare

Pacientele supuse operaţiei cezariene au un risc crescut de tromboembolism venos. (15)

IV

 

 

 

 

6.5.Managementul intraoperator

 

 

6.5.1.Metode de prevenire a transmiterii HIV

 

Recomandare

Se recomandă medicului şi personalului sanitar, la pacientele HIV pozitive să respecte recomandările cuprinse în Ghidul Clinic “Infecția HIV în sarcină”.

A

Argumentare

Riscul transmiterii HIV materno-fetale este diminuat în metaanaliza cu RR 0,43, în cazul cezarienei elective, la pacientele netratate pentru infecția HIV; în cazul în care sunt sub tratament, beneficiul nu mai apare. (16) Aceste măsuri menționate în analiza Cochrane referitoare la protecția personalului se recomandă pentru reducerea riscului de contaminare. (17)

Ia

 

 

 

 

6.5.2.Incizia peretelui abdominal

 

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze incizia transversală a peretelui abdominal, în absenţa unei indicaţii specifice pentru incizia mediană.

B

Argumentare

Deoarece este asociată cu durere postoperatorie redusă comparativ cu incizia mediană şi de asemenea pentru efectul cosmetic. (18)

IIb

 

 

 

Opțiune

Medicul poate să efectueze una din cele 4 tipuri de incizii transversale descrise, respectiv Pfannenstiel, Joel-Cohen, Misgav-Ladach sau Misgav-Ladach modificată, în funcție de experiența sa.

A

Argumentare

Studiile randomizate nu au adus argumente clare in favoarea unei tehnici anume, deși atât incizia Joel-Cohen cât și Misgav-Ladach au avut, față de incizia Pfannenstiel, un timp operator mai redus. (19-23). O analiză Cochrane a 14 trialuri randomizate arată că incizia Joel-Cohen se asociază cu timp mai scurt, hemoragie mai mică, și complicații infecțioase inferioare incizie Pfannenstiel. (24)

Ia

 

 

 

 

6.5.3.Histerotomie

 

Opțiune

Se recomandă ca medicul să efectueze incizie segmento-transversală, cu excepţia altor indicaţii. Decolarea digitală este de preferat secțiunii instrumentale, dacă situația clinică o permite.

B

Argumentare

Secțiunea instrumentală este asociată cu pierdere mai mare de sânge și diminuarea Hb. (25) În cazul disecției prin tracțiune digitală, sensul de preferat este cefalo-caudal, față de cel transversal, pentru că riscul plăgii neregulate și hemoragiei peste 1.500 ml este mai redus la prima variantă în proporție semnificativ statistică. (26) In placenta previa, incizia uterului se poate face în porțiunea contractilă, mediană sau transversală, ținând însă cont de riscul mai mare de ruptură uterină la sarcinile ulterioare de 4-10%.(26)

IIa

 

 

 

 

6.5.4.Extracţia fătului

 

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze extracţia manuală a capului fetal.

E

 

 

 

Recomandare

Dacă polul cefalic este adânc coborât în pelvis, se poate face extragerea fetală din pelviană.

B

Argumente

O metaanaliză din 2016 a concluzionat că extragerea din pelvină se asociază cu un risc semnificativ mai mic de prelungirea inciziei, durata operației, infecție și hemoragie, comparativ cu ”împingerea pe jos” a polului cefalic. Alte metode, cum ar fi metoda Patwardhan cu delivrarea intâi a umerilor, sau cea a unui balon special amplasat la nivelul segmentului și umflat de un asistent transvaginal cu 180 ml ser nu au fost descrise într-un număr semnificativ de cazuri.(27)

III

 

 

 

 

6.5.5.Metode de extracţie a placentei

 

Opțiune

Este la latitudinea medicului și în funcție de situația clinică concretă (hemoragie, tipul de incizie) dacă se extrage manual placenta, se tracționeaza de cordon sau se așteaptă delivrarea sa spontană.

B

Argumentare

Există studii randomizate recente care arată o diminuarea a hemoragiei semnificativă în cazul așteptării expulziei spontane (până la maxim 5 minute), cu creșterea nesemnificativă a timpului operator, duratei de spitalizare și a staționării în terapie intensivă. (28,29) Există, de asemenea, recomandarea de a utiliza tractiunea pe cordon care ar avea o morbiditate asociata mai mica decat extragerea manuala a placentei, in special endometrita. (30)

Dilatarea manuală sau instrumentală a colului după extragerea placentei nu modifică morbiditatea postoperatorie, conform unei analize Cochrane. (31)

III

 

 

 

 

6.5.6.Controlul cavităţii uterine

 

Opțiune

Medicul poate efectua controlul cavităţii uterine doar în situații de suspiciune de resturi placentare prin:

−       controlul manual

sau

−       controlul instrumental.

E

Agumentare

Controlul de rutină crește riscul de endometrită, sinechii, leziuni traumatice etc.

 

 

 

 

 

6.5.7.Folosirea uterotonicelor

 

Standard

Se recomandă medicului să indice de rutină administrarea intravenoasă de oxitocină după clamparea cordonului ombilical, în cadrul operaţiei cezariene.

A

Argumentare

Pentru stimularea contractilităţii uterine şi reducerea pierderilor sangvine, în literatură se recomanda a utiliza oxitocină în perfuzie sau în bolus, carbetocin, misoprostol și/sau acid tranexamic (vezi Ghidul Clinic “Hemoragiile în postpartum”).  

IIa

  • Urmărire și monitorizare

 

7.1.Monitorizarea postoperatorie de rutină

 

Recomandare

Medicul OG trebuie ca în postpartum să monitorizeze următorii parametri:

−            sângerarea vaginală

−            globul uterin de siguranţă

−       drenajul abdominal (peritoneal, supra-aponevrotic)

−       reluarea tranzitului pentru materii și gaze

−       vindecarea plăgii operatorii.

E

 

 

 

Standard

Medicii ATI şi OG trebuie să încurajeze mobilizarea precoce a pacientei.

B

Argumentare

Mobilizarea precoce scade riscul complicaţiilor tromboembolice. (1,2)

III

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze evoluţia postoperatorie a lehuzei.

E

Argumentare

Pansamentul trebuie schimbat la 12-24 ore. Tot atunci se verifică Hb, dacă nu sunt hemoragii perioperatorii.

 

 

 

 

 

7.2.Îngrijirea plăgii operatorii

 

Recomandare

Medicul OG trebuie să supravegheze evoluţia plăgii postoperatorii:

1.   înlocuirea/suprimarea pansamentului la 24 de ore de la operaţie sau la nevoie

2.   monitorizarea temperaturii

3.   monitorizarea semnelor de infecţie

4.   încurajarea de a purta haine confortabile şi de bumbac

5.   planificarea îndepărtării materialelor de sutură de la nivelul tegumentelor.

E

 

 

 

 

7.3.Consilierea pacientei după operaţia cezariană

 

Recomandare

Se recomandă ca medicul să consilieze pacienta după OC asupra implicaţiilor legate de o sarcină ulterioară pe uter cicatriceal.

B

Argumentare

Gravidele cu uter cicatriceal au risc de ruptură uterină. (3,4)

Discuția cu pacienta trebuie purtată referitor la cauzele care au determinat cezariana, impactul acestor cauze pentru viitoare sarcini, opțiunile de contracepție, iar informația trebuie oferită atât verbal cât și în forma scrisă. (4)

IIb

  • Aspecte administrative

 

8.1.Obţinerea consimţământului informat

 

Standard

Medicul trebuie să obţină consimţământul informat pentru operaţia cezariană sau nașterea vaginală.

C

Argumentare

Consimţământul informat pentru operaţia cezariană trebuie documentat după ce pacienta a fost corect informată, într-o asemenea manieră încât aceasta să înţeleagă explicaţiile oferite. Informarea corectă a pacientei într-o manieră care îi respectă demnitatea, discreţia, credinţa şi nivelul socio-economic, luând în considerare situaţia sa clinică, este un element major al procesului de obţinere a consimţământului informat pentru operaţia cezariană. (1-4)

IV

 

 

Standard

Medicul trebuie să accepte refuzul pacientei pentru orice tratament propus, inclusiv pentru operaţia cezariană.

C

Argumentare

Pentru ca procesul de obţinere al consimţământului să aibă sens, refuzul tratamentului trebuie să existe ca şi opţiune. Adulţii conştienţi au dreptul să refuze un tratament, chiar dacă această conduită (intervenţie chirurgicală) prezintă un beneficiu clar şi evident pentru mamă sau/şi pentru făt.(5)

IV

 

 

 

Standard

În cazul în care pacienta refuză operaţia cezariană, medicul curant trebuie să menţioneze în foaia ei de observaţie acest lucru.

E

Argumentare

Pentru evitarea unei situaţii de malpraxis, refuzul informat trebuie documentat în actele medicale, pacienta asumându-şi răspunderea deplină pentru riscurile potenţiale.

 

 

 

 

Standard

Când s-a luat decizia efectuării operaţiei cezariene, medicul trebuie să înregistreze în fişa de observaţie  factorii care au condus la această decizie şi care dintre aceştia este cel mai important.

C

Argumentare

Orice terapie sau intervenţie chirurgicală trebuie să aibă în foaia de observaţie motivul efectuării acesteia pentru o posibilă evaluare ulterioară a evoluţiei cazului, dar şi pentru protecţia medicului. (6)

IV

 

 

 

 

8.2.Factori ce influenţează decizia realizării operaţiei cezariene

 

Standard

Fiecare unitate medicală în care se efectuează operaţii cezariene îşi va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

 

 

 

Standard

În luarea deciziei asupra terminării naşterii prin operaţie cezariană medicul curant trebuie să informeze medicul ATI, nenatolog și, în funcție de regulamentele de funcționare ale unității, șefii de secție.

C

Argumentare

Luarea deciziei asupra terminării naşterii trebuie luată după consultarea factorilor implicați, deoarece această situaţie conduce la ameliorarea calității îngrijirii acordate. (7)

IV

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să efectueze operaţia cezariană pentru o patologie complexă numai într-o maternitate care este capabilă, conform legislației și clasificării Ministerului Sănătății, să managerieze complicațiile probabile.

E

Argumentare

Pacientele ale căror cezariene sunt efectuate pentru hemoragie antepartum, abruptio placentae, ruptură uterină şi placenta praevia au risc crescut de a pierde peste 1.000 ml sânge intraoperator.

 

 

 

 

Standard

În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în condiţiile prezentării pentru naştere a unei paciente cu indicaţii pentru operaţia cezariană, medicul trebuie să indice transferul la cea mai apropiată unitate de nivel superior conform legislaţiei în vigoare.

E

 9.Bibliografie

Introducere

  1. Munteanu I, Tratat de Obstetrică, Volumul I.
  2. Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press; 2001
  3. NIH (2006). „State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request”. ObstetGynecol 107: 1386–1397.
  4. NIH (2006). „State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request”. ObstetGynecol 107: 1386–1397.
  5. Robson M. A global reference for CS at health facilities? Yes, but there is work to do. 2016;123(3):437.
  6. VogelJP, BetránAP, VindevoghelN, Souza JP, TorloniMR, Zhang J, et al. Use of theRobson Classificationto assesscaesareansectiontrendsin 21 countries: A secondaryanalysisof twoWHO multicountrysurveys. TheLancetGlobal Health. 2015;3(5):e260-e70.
  7. BetránAP, TorloniMR, Zhang J, GülmezogluAM, for the WHO Working Group on Caesarean Section. Commentary: WHO Statement on caesarean section rates. BJOG. 2016;123(5):667-70
  8. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal and Maternal Medicine Review.2001;12(1):23-39.
  9. BetránAP, VindevoghelN, Souza JP, GülmezogluAM, TorloniMR. A. Systematic review of the Robson Classification for caesarean section: What works, doesn’t work and how to improve it. 2014;9(6).
  10. Robson M, Murphy M, Byrne F. Quality assurance: The 10-Group Classification System (Robson classification), induction of labor, and cesarean delivery. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2015;131:S23–S27.

Evaluare şi diagnostic

  1. Neilson, JP; Lavender, T; Quenby, S; Wray, S (2003). „Obstructed labour”. British Medical Bulletin. 67: 191–204. doi:1093/bmb/ldg018. PMID14711764
  2. Hofmeyr, G.J (2004-05-19). „Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality”. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 85: S62–S72. doi:1016/j.ijgo.2004.01.011. ISSN0020-7292.
  3. Carmen Dolea, Carla AbouZahr (July 2003). „Global burden of obstructed labour in the year 2000″(PDF). Evidence and Information for Policy (EIP), World Health Organization.
  4. Ioan Munteanu. Tratat de obstetrica 2000
  5. Van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.
  6. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.
  7. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.
  8. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.
  9. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.
  10. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450
  11. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.
  12. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
  13. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.
  14. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.
  15. McKenna D, ester Jr, elective cesaerean delivery for whomen with previous anal sphincter rupture. Am J Obstet Gynecol, 2003. Nov; 189 95);1251-6
  16. Kriplani A, relan S, Misra NK, Mehta VS, Takkar D, Ruptured intraceranial aneurysm complicating pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995, feb; 48(2):201-6
  17. Piotin M, Souza Filho Cb, Moret J, endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysm in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001. Nov; 185(5):1261-2
  18. Brisman JL, Soliman E, 2007. Cerebral aneurysm. eMedicine, topic=3468
  19. Nienaber C, Von Kodolitsch Y, Therapeutic management of pacients with Marfan syndrom. Foscus on cardiovascular involvment. Cardiol Rev, 1999 Nov-Dec; 7(6):332-41
  20. Keskin H, Mungan T, Aktepe-keskin E, Marfan syndrom in pregnancy: A case report, Ann saudi Med, 2002
  21. Hwa J, Richards Jg, Huanhg H, mcKay D, The natural history of aortic dilatation in Marfan Syndrome. Med J Aust, 1993. Apr 19;158 (8);558-62
  22. Pyeritz R, maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrom. Am J Med, 1981. Nov;71
  23. Sakala Ep, Harding MD, Ehlers-Danlos syndrom type III and pregnancy – a case report, J reprod med 1991
  24. Lurie S, Manor M, Hagay Zj, The threat of type iv Ehlers-Danlos syndrome on maternal well being during pregnancy 1998
  25. Sunness Js, Pregnancy and retinal disease. In: Sj Ryan, Ap Schachat, RBM. retina. second ed. St Louis, Mosby-1994
  26. Sunnes Js. The pregnanat women’s eye. surv Ophthalmol 1988 32 (4) : 219-238
  27. Fastenberg DM, Ober RR, Central serous choroidopathy in pregnancy. Aech Ophthalmol 1999
  28. Quintero N, Duenas Diez JL, Bedoya Bergua C, Taboada Montes C, Padillo JP. The use of the radiopelvimetria previously to the induction of labor in primigravidas. Journal of Maternal‐Fetal and Neonatal Medicine 2010
  29. Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).
  30. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pelvimetry. Guideline No. 14. London: RCOG; 2001.
  31. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. The Use of Electronic Fetal Monitoring: The Use and Interpretation of Cardiotocography in Intrapartum Fetal Monitoring.London: RCOG Press; 2001. Evidence-based Clinical Guideline No. 8.
  32. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.
  33. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.
  34. Chari, RS, Friedman, SA, O’Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.
  35. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.
  36. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology. 2009 Jun;33(3):130–137.
  37. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
  38. Danforth’s Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-402
  39. John E. Turrentine, MD – Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology –second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l
  40. Williams Obstetrics 23st Ed,2000
  41. Steven Gable, Jennifer Niebyl, joe leigh simpson. Obstetrics, Normal and problem pregnancies 2007
  42. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta Diagnostic and management. Guideline No. 27
  43. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001;18:103-8.
  44. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1036.
  45. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.
  46. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110:860.
  47. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.
  48. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag.836-40.
  49. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002;78:637-8.
  50. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32;549-54.
  51. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta: a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:108-9.
  52. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrxate and internal iliac ballon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:981-2.
  53. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of placenta percreta using coil embolisation. J Endovasc Ther 2003;10:158-62.
  54. Oyelee Y, Simulian JC, Placenta praevia, placenta accreta and vasa praevia. Obstet Gynecol 2006 Apr; 107(4): 927-41
  55. Lijoi A, Brady J, Vasa praevia diagnosis and management. J Am Board Fam Pract 2003 Nov-Dec; 16(6):543-8
  56. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
  57. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol1996; 20:375–80.
  58. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.
  59. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla J-L, Delfraissy JF, et al. Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the french perinatal cohort. JAMA 1998;280:55–60.
  60. Duong T, Ades AE, Gibb DM, Tookey PA, Masters J. Vertical transmission rates for HIV in the British Isles: estimates based on surveillance data. BMJ 1999;319:1227–9.
  61. Health Protection Agency. Renewing the Focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003. www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003.htm
  62. Rodriguez EJ, Spann C, Jamieson D, Lindsay M. Postoperative morbidity associated with cesarean delivery among human immunodeficiency virus-seropositive women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1108–11.
  63. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad-Carrascosa A, Serra-Serra V. Post-cesarean section morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:789–92.
  64. Urbani G, de Vries MM, Cronje HS, Niemand I, Bam RH, Beyer E. Complications associated with cesarean section in HIV-infected patients. Int J Obstet Gynaecol Obstet 2001;74:9-15.
  65. Ratcliffe J, Ades AE, Gibb D, Sculpher MJ, Briggs AH. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 infection: alternative strategies and their cost-effectiveness. AIDS 1998;12:1381–8.
  66. Mrus JM, Goldie SJ, Weinstein MC, Tsevat J. The cost-effectiveness of elective Cesarean delivery for HIV-infected women with detectable HIV RNA during pregnancy. AIDS 2000;14:2543–52.
  67. Halpern MT, Read JS, Ganoczy DA, Harris DR. Cost-effectiveness of cesarean section delivery to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. AIDS 2000;14:691–700.
  68. Chen KT, Sell RL, Tuomala RE. Cost-effectiveness of elective cesarean delivery in human immunodeficiency virus-infected women (1). Obstet Gynecol 2001;97:161–8.
  69. Derso A, Boxall EH, Tarlow MJ, Flewett TH. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic groups. BMJ 1978;1(6118):949–52.
  70. Wong VC, Ip HM, Reesink HW, Lelie PN, Reerink-Brongers EE, Yeung CY, et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and hepatitis-B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet 1984;1:921–6.
  71. Xu Z-Y, Liu C-B, Francis DP. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial. Pediatrics 1985;76:713–18.
  72. Beasley RP, Trepo C, Stevens CE, Szmuness W. The e antigen and vertical transmission of hepatitis B surface antigen. Am J Epidemiol 1977;105:94–8.
  73. Lee SD, Tsai YT, Wu TC, Lo KJ, Wu JC, Yang ZL. Role of caesarean section in prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet 1998;833–4.
  74. Pembrey L, Newell ML, Tovo PA. Hepatitis C virus infection in pregnant women and their children. Italian Journal of Gynaecology and Obstetrics 2000;12:21–8.
  75. Gibb DM, Goodall RL, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M, et al. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus: Evidence for preventable peripartum transmission. Lancet 2000;356:904–7.
  76. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. BJOG 2001;108:371–7.
  77. Brown ZA, Selke S, Zeh J, Kopelman J, Maslow A, Ashley RL, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509–15.
  78. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, Burchett S, Selke S, Berry S, et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:1247–52.
  79. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of genital herpes in pregnancy. Guideline No. 30. London: RCOG Press; 2002.
  80. Brocklehurst P, Carney O, Ross E, Mindel A. The management of recurrent genital herpes infection in pregnancy: a postal survey of obstetric practice. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:791–7.
  81. Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL, Au DS, Yeager AS, Arvin AM. Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes simplex infections. N Engl J Med 1987;316:240–4.
  82. Catalano PM, Merritt AO, Mead PB. Incidence of genital herpes simplex virus at the time of delivery in women with known risk factors. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1303–6.
  83. van Everdingen JJ, Peeters MF, ten Have P. Neonatal herpes policy in The Netherlands. Five years after a consensus conference. J Perinat Med 1993;21:371–5.
  84. Arvin AM, Hensleigh PA, Prober CG, Au DS, Yasukawa LL, Wittek AE, et al. Failure of antepartum maternal cultures to predict the infants risk of exposure to herpes simplex virus at delivery. N Engl J Med 1986;315:796–800.
  85. Sakala EP, Andree I. Optimal route of delivery for meningomyelocele. Obstet Gynecol Surv. Apr 1990;45(4):209-12.
  86. Preis K, Swiatkowska-Freund M, Janczewska I. Spina bifida–a follow-up study of neonates born from 1991 to 2001. J Perinat Med. 2005;33(4):353-6.
  87. Luthy DA, Wardinsky T, Shurtleff DB, et al. Cesarean section before the onset of labor and subsequent motor function in infants with meningomyelocele diagnosed antenatally. N Engl J Med. Mar 7 1991;324(10):662-6.
  88. How HY, Harris BJ, Pietrantoni M, et al. Is vaginal delivery preferable to elective cesarean delivery in fetuses with a known ventral wall defect? Am J Obstet Gynecol. Jun 2000;182(6):1527-34.
  89. Salihu HM, Emusu D, Aliyu ZY, et al. Mode of delivery and neonatal survival of infants with isolated gastroschisis. Obstet Gynecol. Oct 2004;104(4):678-83.
  90. Puligandla PS, Janvier A, Flageole H, Bouchard S, Laberge JM. Routine cesarean delivery does not improve the outcome of infants with gastroschisis. J Pediatr Surg. May 2004;39(5):742-5.
  91. ACOG Committee Opinion No. 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. Joule 2006;108(1):235-7
  92. State-of-the-Science Conference Statement Cesarean Delivery on Maternal Request 27–29 March 2006. NIH. Available at http://consensus.nih.gov/2006/2006CesareanSOS027main.htm.
  93. Schenker JG, Cain JM. FIGO Committee Report. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Int J Gynaecol Obstet. Mar 1999;64(3):317-22.
  94. Lee YM, D’Alton ME. Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal complications. Curr Opin Obstet Gynecol. Dec 2008;20(6):597-601Kroll L, Twohey L, Daubeney PE, Lynch D, Ducker DA. Risk factors at delivery and the need for skilled resuscitation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;55:175–7.
  95. Eidelman AI, Schimmel MS, Bromiker R, Hammerman C. Pediatric coverage of the delivery room: an analysis of manpowerutilization. Journal of Perinatology 1998;18:131–4.
  96. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469.
  97. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.
  98. Ronsmans C, De Brouwere V, Dubourg D, et al. Measuring the need for life-saving obstetric surgery in developing countries. BJOG. 2004;111:1027–1030. doi: 10.1111/j.1471-0528.2004.00247.
  99. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. AmJ Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068.
  100. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997.
  101. Sparić R, Malvasi A, Kadija S, Babović I, Nejković L, Tinelli A. Cesarean myomectomy trends and controversies: an appraisal.J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May;30(9):1114-1123.
  102. Pergialiotis V, Sinanidis I, Louloudis IE, Vichos T, Perrea DN. Perioperative Complications of Cesarean Delivery Myomectomy: A Meta-analysis.Doumouchtsis SKObstet Gynecol. 2017 Dec;130(6):1295-1303.
  103. Venturella R, Quaresima P, Micieli M, Rania E, Palumbo A, Visconti F, Zullo F, Di Carlo C. Non-obstetrical indications for cesarean section: a state-of-the-art review.Arch Gynecol Obstet. 2018 Jul;298(1):9-16.
  104. Dagenais C, Lewis-Mikhael AM, Grabovac M, Mukerji A, McDonald SD. What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-cephalic twin pairs? A systematic review and meta-analyses. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Nov 29;17(1):397.
  105. Hofmeyr GJ1, Barrett JF, Crowther CA. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 19;(12):CD006553.
  106. Nilsson C, Lundgren I, Smith V, Vehvilainen-Julkunen K, Nicoletti J, Devane D, Bernloehr A, van Limbeek E, Lalor J, Begley C. Women-centred interventions to increase vaginal birth after caesarean section (VBAC): A systematic review. 2015 Jul;31(7):657-63.
  107. Dodd JM, Crowther CA, Grivell RM, Deussen AR. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 19;(12):CD004906.
  108. Clarke M, Savage G, Smith V, Daly D, Devane D, Gross MM, Grylka-Baeschlin S, Healy P, Morano S, Nicoletti J, Begley C. Improving the organisation of maternal health service delivery and optimising childbirth by increasing vaginal birth after caesarean section through enhanced women-centred care (OptiBIRTH trial): study protocol for a randomised controlled trial (ISRCTN10612254). 2015 Nov 30;16:542.
  109. West HM, Jozwiak M, Dodd JM.Methods of term labour induction for women with a previous caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 9;6:CD009792.
  110. Clarke M, Savage G, Smith V, Daly D, Devane D, Gross MM, Grylka-Baeschlin S, Healy P, Morano S, Nicoletti J, Begley C. Improving the organisation of maternal health service delivery and optimising childbirth by increasing vaginal birth after caesarean section through enhanced women-centred care (OptiBIRTH trial): study protocol for a randomised controlled trial (ISRCTN10612254). 2015 Nov 30;16:542.
  111. Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, Thornton JG, Crowther CA; PPROMT Collaboration. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. 2016 Jan 30;387(10017):444-
  112. Yang M, Qin Q, Fang Q, Jiang L, Nie S. Cesarean section to prevent mother-to-child transmission of hepatitis B virus in China: A meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Sep 12;17(1):303.
  113. Kennedy CE1, Yeh PT, Pandey S, Betran AP, Narasimhan M. Elective cesarean section for women living with HIV: a systematic review of risks and benefits. 2017 Jul 17;31(11):1579-1591.
  114. Livingston EG, Huo Y, Patel K, Tuomala RE, Scott GB, Stek A; P1025 Team of the International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT) Group. Complications and Route of Delivery in a Large Cohort Study of HIV-1-Infected Women-IMPAACT P1025. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016 Sep 1;73(1):74-82.
  115. Hunter MI et all, Cervical neoplasia in pregnancy: screeningand management of preinvasive disease. Am J Obstet Gyneco!ogy Vol. 199, lssue 1, Pag 3-9, Iulie 2008.
  116. Alouini S et al. Cervical cancer complicating pregnancy: of laparoscopic lymphadenectomy GynecologOncology 2008
  117. Ishioka S et. All, Outcomes of planned delivery delay in pregnant patients with invasive gynecologic cancer. lnt ernational Journal Clinical Oncology-2009, 321-325
  118. Ciortea R, Mihu D. Conduitaobstetricalăînsarcinamultiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcinamultiplă, Ed. MedicalăUniversitarăCraiova, 2015, 350-373
  119. Mathai M, Ambersheth S, George A. Comparison of two transverse abdominal incisions for cesarean delivery. Int J GynecolObstet2002;78:47-9.
  120. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140.
  121. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J ObstetGynecol 2016; 214:272?
  122. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obtaining Valid Consent. Clinical Governance Advice No 6. London: RCOG; 2008 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/obtaining-valid-consent].
  123. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 2008
  124. Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, et al. Complications of caesarean deliveries: rates and risk factors. Am J ObstetGynecol2004; 190:428–34.
  125. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004.
  126. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Section. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG; February 2007
  127. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics: vital statistics.Available at: http://www.cdc.gov/nchs
  128. Hall MJ, DeFrances CJ, Williams SN,Golosinskiy A, Schwartzman A. National Hospital Discharge Survey: 2007 summary. Natl Health Stat Report 2010;29:1-20:24.
  129. Boyle A, Reddy UM. Epidemiology of cesarean delivery. Perinatol2012;36:308-14.
  130. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence- based surgery for cesarean delivery. Am J ObstetGynecol2005; 193:1607-17.
  131. Souza JP et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004–2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med 2010;8:1–10.
  132. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:1460–70.
  133. Hiller L, Radley S, Mann CH, Radley SC, Begum G, Pretlove ST, et al. Development and validation of a questionnaire for the assessment of bowel and urinary tract symptoms in women. Br J Obstet Gynaecol 2002;109: 413–23.
  134. Hladunewich M, Karumanchi SA, Lafayette R. Pathophysiology of the clinical manifestations of preeclampsia. 2007;2:543–549. doi: 10.2215/CJN.03761106. 
  135. Wagaarachchi PT, Ashok PW, Narvekar NN, Smith NC, Templeton A. Medical management of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol. BJOG 2002; 109:443–7.
  136. Silver RM. Fetal death. Obstet Gynecol 2007; 109:153–67.
  137. Van Mensel K, Claerhout F, Debois P, Keirse MJ, Hanssens M. A randomized controlled trial of misoprostol and sulprostone to end pregnancy after fetal death
  138. Okuda Y, Kitajima T. Epidural hematoma in a parturient who developed disseminated intravascular coagulation after epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:383–4.th. Obstet Gynecol Int 2009; 2009:496320.
  139. Flenady V, Wilson T. Support for mothers, fathers and families after perinatal death. Cochrane Database Syst Rev 2008 pub2.
  140. Säflund K, Sjögren B, Wredling R. The role of caregivers after a stillbirth: views and experiences of parents. Birth 2004;31:132–7.

Conduită

  1. Schauberger CW, Rooney BL, Beguin EA, Schaper AM, Spindler J. Evaluating the thirty minute interval in emergency cesarean sections. J Am Coll Surg 1994;179:151–5.
  2. Roemer VM, Heger-Romermann G. [Emergency Cesarean section–basic data]. [German]. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie 1992;196:95–9.
  3. Dunphy BC, Robinson JN, Sheil OM, Nicholls JSD, Gillmer MDG. Caesarean section for fetal distress, the interval from decision to delivery, and the relative risk of poor neonatal condition. J Obstet Gynaecol 1991;11:241–4.
  4. NICE- National Institute for Health and Care Excellence. Caesarean section. Clinical guideline. 23.11.2011. Available at: nice.org.uk/guidance/cg132
  5. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev 2015;16:621 – 38
  6. Ayres-de-Campos D. Obesity and the challenges of caesarean delivery: prevention and management of would complications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:406 – 14.
  7. Ashwal E, Wertheimer A, Aviram A, Orbach-Zinger S, Yogev Y, Hiersch L. Maternal hemoglobin decline following ‘uneventful’ cesarean delivery,The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2016;29:3061-3065
  8. Saint Louis H. Cesarean Delivery. Medscape 2018. Available at https://emedicine.medscape.com/article/263424-overview
  9. Senanayake H. Elective cesarean section without urethral catheterization. J Obstet Gynaecol Res 2005;31:32–7.
  10. Nasr AM, ElBigawy AF, Abdelamid AE, Al-Khulaidi S, Al-Inany HG,Sayed EH. Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery: a prospective, multicenter, randomized controlled trial. J Perinatol 2009;29:416–21.
  11. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2005;1.
  12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin Epidemiol 2009;62:1006-12.
  13. Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD008726.
  14. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.e1-6.
  15. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).
  16. Kennedy CE, Yeh TP, Pandey S, Betran A, Narasimhan M. Elective cesarean section for women living with HIV: a systematic review of risks and benefits. AIDS 2017, 31:1579–1591
  17. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1)
  18. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005.
  19. Tully L, Gates S, Brocklehurst P, McKenzie-McHarg K, Ayers S. Surgical techniques used during caesarean section operations: results of a national survey of practice in the UK. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:120–6.
  20. Naki MM, Api O, Celik H, Kars B, Yasar E, Unal O. Comparative study of Misgav-Ladac and Pfannenstiel-Kerr cesarean techniques: a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:239-44.
  21. Gedikbasi A, Akyol A, Ulker V, et al. Cesarean techniques in cases with one previous cesarean delivery: comparison of modified Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr. Arch Gynecol Obstet 2011;283:711-6.
  22. Belci D, Kos M, Zoricic D, et al. Comparative study of the “ Misgav Ladach ” and traditional Pfannenstiel surgical techniques for cesarean section. Minerva Ginecol 2007;59:231-40.
  23. Xavier P, Ayres-De-Campos D, Reynolds A, Guimaraes M, Costa-Santos C, Patricio B. The modified Misgav-Ladach versus the Pfannenstiel-Kerr technique for cesarean section: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:878-82.
  24. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD004453.
  25. Sekhavat L, Dehghani Firouzabadi R, Mojiri P. Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in cesarean section. Arch Gynecol Obstet 2010;282:5-479.
  26. Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol 2008;199:292.e1-6.
  27. Jeve YB, Navti OB, Konje JC. Comparison of techniques used to deliver a deeply impacted fetal head at full dilation: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2016;123:337 – 345.
  28. Kamel A, El-Mazny A, Salah E, Ramadan W, Hussein AM, Hany A. Manual removal versus spontaneous delivery of the placenta at cesarean section in developing countries: a randomized controlled trial and review of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(24):3308-3313.
  29. Waqar F, Nasar R, Fawad A. The comparison of placental removal methods on operative blood loss. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008 Jul-Sep;20(3):3-5.
  30. Duff P. A simple checklist for preventing major complications associated with cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1393-6.
  31. Liabsuetrakul T, Peeyananjarassri K. Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD008019.

Urmărire şi monitorizare

  1. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).
  2. Brocklehurst P. Randomised controlled trial (PEACH) and meta-analysis of thromboprophylaxis using low-molecular weight heparin (enoxaparin) after caesarean section. J Obstet Gynaecol 2002;22:S52.
  3. Curtin S, Gregory KD, Korst L, Udin SF. Maternal Morbidity for Vaginal and Cesarean Deliveries, According to Previous Cesarean History: New Data From the Birth Certificate, 2013. National Vital Statistics Reports, Vol. 64 No. 4, May 20, 2015
  4. Caesarean section. Quality standard. Availbale online at nice.org.uk/guidance/qs32 2013

Aspecte administrative

  1. Good practice in consent implementation guide: consent to examination or treatment. London: Department of Health Publications; 2001.
  2. British Medical Association. Consent tool kit. 5th ed. December 2009. [http://www.bma.org.uk/ethics/consent_and_capacity/consenttoolkit.jsp].
  3. General Medical Council. Duties of a doctor. Guidance from the General Medical Council. London: General Medical Council; 1995.
  4. General Medical Council. Seeking patients’ consent: the ethical considerations. London: General Medical Council; 1998
  5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Surgery and patient choice: the ethics of decision making. Obstet Gynecol 2003; 102:1101–6.
  6. Lewsi G, Drife J, editors. Why Mothers Die 1997–1999. The Fifth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001.
  7. Caesarian section. Clinical guideline April 2004. RCOG Press 2004

Anexa 4

  1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004.
  2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obtaining Valid Consent. Clinical Governance Advice No 6. London: RCOG; 2008
  3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 2008
  4. Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, et al. Complications of caesarean deliveries: rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004;190:428–34.
  5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Section. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG; February 2007
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Caesarean section. Consent Advice No 7. London: RCOG; October 2009

 

  • Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010

Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 martie 2018

Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Anexa 4. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul operației cezariene

Anexa 5. Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezarian

Anexa 6.Formular de consimţământ informat

Anexa 7.Formular operaţie cezariană

Anexa 8. Clasificarea Robson

 

  • Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010

 

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Maternitatea “Cuza Voda”, Iaşi

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna”, Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie, Oradea

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Dr. Dumitru Popescu”, Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia” Craiova

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”, Craiova

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna”, Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Bucureşti

Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgență „Sf Ioan”, București

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Prof. Dr. Béla Szabó, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Anexa 2.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

 

Anexa 3.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Anexa 4.Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul operației cezariene

Numele medicamentului

Oxitocină

Indicaţii

Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creşterii vârstei gestaţionale şi a apariţiei de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creşterea frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor şi antidiuretic.

fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI

Doze

5 UI în bolus

10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min.

Doza poate fi ajustată în funcţie de necesităţi.

Contraindicaţii

Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice, travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).

Interacţiuni

Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.

Sarcina şi alaptare

Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare

Atenţie!

Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.

 

 

Numele medicamentului

Ampicillină

Indicaţii

Infecţii genito-urinare (infecţii gonococice, endometrite)

Preoperator în profilaxia infecţiei

Endocardita bacteriană

Doza pentru adulţi

Adulţi 2g i.v./zi (500 mg/ 6 ore)

Contraindicaţii

Hipersensibilitate cunoscută

Interacţiuni

Poate diminua efectele contraceptivelor orale

Sarcina

Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile

Atenţie!

Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale

 

 

Numele medicamentului

Metillergometrină

Indicaţii

Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului;

fiole de 1 ml/ 0,2 mg.

Doza pentru adulţi 0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei III

În hipotonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic şi administrat în debitul necesar efectului uterotonic sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 min)

Interacţiuni

Nu se asociază cu vasoconstrictoarele

Sarcină şi alaptare

Categoria X – contraindicat în sarcină şi travaliu

Atenţie!

Efecte secundare: dozele mari pot provoca greaţă, vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasă rapidă (în mai puţin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro-vasculare), parestezii, ameţeli, cefalee, tinitus, palpitaţii, dureri precordiale, dispnee, sudoraţie; rareori erupţii cutanate.

 

 

Numele medicamentului

Metotrexat

Indicaţii

Leucemie limfocitară, coriocarcinom, cancer de sân, de col uterin, testicular, etc. (se foloseşte obişnuit în asociaţii polichimioterapice); psoriazis; ca imunodepresiv în transplantul de măduvă şi în cazuri selecţionate de boli autoimune (artrita reumatoidă, dermatomiozita, granulom Wegener, etc.).

Comprimate de 2,5 mg 

Fiole a 1 ml/ 5 mg, 25 mg sau 50 mg

Doza pentru adulţi

Oral 15-30 mg/m2 în cure de 5 zile, mai multe săptămâni;

Administrarea parenterală 25-75 mg/m2 o dată sau de două ori pe săptămână, în funcţie de natura şi severitatea afecţiunii tratate.

Produsul se mai poate administra: intramuscular, intratecal şi intratumoral.

Contraindicaţii

Insuficienţă renală severă, insuficienţă hepatică, hipoplazie medulară; leucopenie, trombocitopenie sau anemie, afecţiuni renale sau hepatice, în boala ulceroasă, colită ulceroasă, în prezenţa infecţiei, la copiii mici şi la bătrâni.

Interacţiuni

Nu se asociază cu salicilaţi şi alte antiinflamatorii nesteroidiene, sulfamide, antibacteriene, andiabetice sau diuretice, tetracicline, cloramfenicol, acid p-aminobenzoic, ca şi cu diferite medicamente potential nefrotoxice si hepatotoxice (creşte riscul reacţiilor toxice la metotrexat); se vor evita băuturile alcoolice. Sarcina (se va evita concepţia în timpul și 3 luni după terminarea tratamentului), perioada de alăptare.

Sarcina

Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare

Atenţie!

Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale, hepatice, hematologice

 

 

Numele medicamentului

Carbetocină

Indicaţii

Atonie uterină, hemoragie postpartum

Doza pentru adulţi

Doză unică de 100 µg i.v

Contraindicaţii

Hipersensibilitate dovedită, afecţiuni cardiovasculare severe, inducerea travaliului

Interacţiuni

Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.

Sarcina

Categoria X – contraindicat în sarcină;

Atenţie!

Risc de hipotensiune, aritmii

Anexa 5.Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezariană

Această Anexă oferă sfaturi medicilor privind obţinerea acordului pacientelor pentru a li se efectua operaţia cezariană.

Scopul său este de a se asigura că fiecare pacientă care alege această intervenţie primeşte informaţii corecte, suficiente şi adecvate pentru a-şi da un consimţământ informat pentru aceasta. Este ştiut că fiecare problemă potenţială legată de o patologie sau de un tratament are un grad diferit de semnificaţie şi importanţă de la o femeie la alta, în general în funcţie de circumstanţele clinice ale situaţiei fiecăreia. Totuşi, medicii trebuie să fie pregătiţi să discute unele sau chiar toate dintre următoarele probleme cu pacienta şi să noteze în fişa de observaţie că această discuţie a avut loc.

Prezentarea incidenţei unui eveniment:

Termen de utilizat

Incidenţa

Echivalent colocvial

Foarte des

1/1 până la 1/10

Un om din fiecare familie

Des

1/10 până la 1/100

Un om de pe fiecare stradă

Mai rar

1/100 până la 1/1.000

Un om dintr-un sat

Rar

1/1000 până la 1/10.000

Un om dintr-un orăşel

Foarte rar

Sub 1/10.000

Un om dintr-un oraş mare

Acest tabel este preluat după: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 2008

  1. Numele pacientei
  2. Numele procedurii propuse: Operaţie cezariană
  3. Procedura propusă

Pacienta trebuie să fie informată că fătul sau feţii se vor naşte pe cale abdominală prin incizia abdomenului şi a uterului. Explicaţi procedura într-o manieră inteligibilă pentru pacientă. Este important ca procedura să fie explicată în conformitate cu ghidurile naţionale.

Dacă sunt programate şi alte intervenţii concomitente operaţiei cezariene, de exemplu sterilizarea chirugicală tubară, şi pentru acestea trebuie obţinut un alt consimţământ informat. Consimţământul pentru sterilizare trebuie obţinut înainte de intrarea pacientei în travaliu, ideal cu câteva săptămâni înainte.

  1. Beneficiile şi riscurile procedurii

Motivaţia operaţiei cezariene: asigurarea celei mai sigure şi/sau rapide metode de naştere în circumstanţele momentului la care se decide intervenţia, astfel încât atât sănătatea mamei cât şi a fătului să se menţină la niveluri optime.

Medicii trebuie să explice într-o manieră inteligibilă pentru pacientă care sunt riscurile potenţiale ale acestei intervenţii. Se recomandă ca medicii să explice diferenţiat pe cât posibil complicaţiile majore de cele frecvente. Femeile obeze, sau cu intervenţii chirurgicale anterioare, sau cu alte patologii supra-adăugate trebuie să înţeleagă că riscul de a dezvolta unele complicaţii mai frecvente sau majore sunt mărite în cazul lor. De asemenea, orice intervenţie chirurgicală implică riscurile de infecţie a plăgii şi de tromboembolism.

Rata complicaţiilor pentru operaţiile cezariene este mare. Rata complicaţiilor este mai mare la cezarienele efectuate în travaliu decât la cele efectuate „la rece” (24% faţă de 16%).(1,4,5) De asemenea, rata complicaţiilor este mai mare la cezarienele efectuate la dilataţie aproape completă sau completă decât la cezarienele efectuate la debutul travaliului (33% faţă de 17%).(1,4,5)

  1. Complicaţii majore

Complicaţiile majore includ:(9)

 

Complicaţie

Frecvenţa apariţiei (%)

Colocvial

Materne

Histerectomie

0,7 – 0,8

Mai rar

 

Necesitatea unei intervenţii chirurgicale ulterioare, inclusiv curetajul uterin

0,5

Mai rar

 

Leziuni ale vezicii urinare

0,1

Rar

 

Leziuni ureterale

0,03

Rar

 

Deces

Rată 1/12.000

Foarte Rar

Sarcini viitoare

Risc crescut de ruptură uterină în cursul unor sarcini/naşteri viitoare

Până la 0,4

Mai rar

 

Sarcină oprită în evoluţie

0,4

Mai rar

 

Risc crescut de placenta praevia şi accreta la sarcinile viitoare

0,4 – 0,8

Mai rar

  1. Complicaţii frecvente

Complicaţiile frecvente materne includ:

  • Persistenţa plăgii şi dureri abdominale în primele câteva luni după operaţie (des)
  • Riscul crescut de operaţie cezariană la sarcinile următoare (foarte des).
  • Reinternare (des)
  • Hemoragie (mai rar)
  • Infecţie (des)

Complicaţiile frecvente fetale sunt reprezentate de dilaceraţii fetale (des).

Este de aşteptat ca atât complicaţiile majore cât şi cele mai frecvente să apară cu o prevalenţă mai mare la cezarienele efectuate de urgenţă decât la cele programate, în ciuda antibioterapiei profilactice şi a tromboprofilaxiei, care sunt efectuate astăzi de rutină pentru a minimiza încă freventele şi uneori importantele riscuri de infecţie şi tromboembolism postoperatorii.

  1. Alte proceduri ce ar putea deveni necesare în cursul acestei intervenţii:
  • Transfuzia de sânge sau derivate
  • Alte proceduri:
  • Leziuni la nivelul vezicii urinare şi repararea acestora
  • Intervenţii la nivelul unor vase mari de sânge
  • Chistectomie ovariană, ovarectomie sau anexectomie ca urmare a patologiei descoperite intraoperator
  • Histerectomie.
  1. Ce ar putea implica această intervenţie, beneficiile şi riscurile oricărei alte metode alternative de tratament, inclusiv lipsa oricărui tratament

Ce implică (ce înseamnă) aceasta intervenţie – naşterea copilului sau a copiilor precum şi a placentei sau a placentelor printr-o intervenţie deschisă, printr-o incizie abdominală şi una uterină. Ambele incizii sunt de obicei transversale. Dacă o laparotomie mediană sau o incizie uterină clasică sunt luate în considerare, femeia trebuie informată cu privire la motive şi la riscurile adiţionale. Motivele operaţiei cezariene trebuiesc discutate. O femeie gravidă conştientă şi bine informată poate alege lipsa oricărui tratament, adică să refuze operaţia cezariană, chiar dacă aceasta este în detrimentul sănătăţii sale sau a fătului.

O notă trebuie realizată şi înregistrată în foaia de observaţie privind informaţiile oferite femeii înainte de intervenţie.

  1. Anestezia

Pacienta trebuie să fie informată cu privire la tipul de anestezie planificat pentru dânsa, precum şi să i se ofere ocazia de a o discuta în detaliu cu medicul anestezist înaintea intervenţiei. Trebuie însă avut în vedere faptul că unele patologii ale sarcinii sau alte patologii preexistente acesteia pot creşte atât riscul anestezic cât şi cel operator.

  1. Declaraţia pacientei: proceduri ce nu trebuiesc efectuate fără a fi discutate în prealabil sau explicate aparţinătorilor în cazul în care pacienta nu este conştientă sau nu are discernământ

Alte proceduri care ar putea fi efectuate la momentul intervenţiei actuale, precum o chistectomie ovariană sau o ovarectomie, trebuiesc discutate în prealabil şi notate doleanţele pacientei. Pentru aceste intervenţii adiţionale trebuie obţinut un consimţământ informat separat, sau adaptat consimţământul operaţiei cezariene în sensul adăugării datelor privind intervenţiile adiţionale şi consimţământul informat pentru acestea.

Anexa 6.Formular de consimţământ informat

Formular de consimţământ în vederea operaţiei cezariene

Acest document reprezintă o anexă a foii de observaţie a pacientului şi face astfel parte din aceasta.

Subsemnata _____________________________________________ domiciliată în ______________________

___________________________________________ legitimat cu B.I/C.I. seria ____ nr. _________în calitate de:

  1. Pacientă internată în secţia _________________________________________________________________
  2. Reprezentant legal al minorei ___________________________________________ în vârstă de ________ani
  3. Aparţinător (soţ, frate, soră, fiu – în cazul în care pacienta este în incapacitate de a decide) al pacientei _____________________________________________ internată în secţia _____________________________

sunt de acord cu efectuarea operaţiei cezariene.

Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuării/neefectuării acestei operaţii, precum şi alternativele, mi-au fost explicate pe înţelesul meu de către Dr. _____________________________________________, pe care îl accept şi îl numesc medicul meu curant.

Diagnostic şi procedură

Următoarele aspecte mi-au fost explicate în termeni generali şi am înţeles:

  • Am fost diagnosticată cu: __________________________________________________________________
  • Tipul procedurii este operaţia cezariană.
  • Scopul procedurii este: ____________________________________________________________________

Mi s-au prezentat riscurile asociate unui act chirurgical major:

  • infecţie,
  • reacţie alergică,
  • dehiscenţa plăgii,
  • hemoragii importante,
  • pierderea unui organ sau a funcţiei sale,
  • paralizie,
  • leziuni cerebrale,
  • stop cardio-vascular,
  • deces,

riscurile specifice operaţiei cezariene:

  • lezări ale vezicii urinare, tractului urinar,
  • lezarea pachetului vasculo nervos hipogastric,
  • leziuni ale planşeului pelvin,
  • traumatism fetal,

precum şi implicaţiile intervenţiei chirurgicale asupra sarcinilor ulterioare:

  • risc de placentă anormal inserată,
  • obligativitatea efectuării operaţiei cezariene la viitoarele sarcini în caz de incizie corporeală,
  • riscul unor tulburări de ciclu ulterioare, de scăderea șanselor de a rămâne însărcinată (până la infertilitate),
  • riscul unei viitoare sarcini anormale prin localizarea pe cicatricea de cezariană.

Declar că sunt conştientă de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul intervenţiei este spre binele meu şi al fătului.

În cazul în care în timpul intervenţiei chirurgicale apar situaţii şi/sau condiţii neprevăzute, care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai sus (inclusiv transfuzia), solicit şi accept ca Dr. _____________________ şi echipa medicală cu care colaborează să acţioneze în baza pregătirii lor profesionale, în interesul meu personal şi spre binele fătului.

De la acest accept pot face excepţie: ___________________________________________________________ .

Ca urmare, înţeleg necesitatea acestei operaţii pe care doresc să o efectuez şi recunosc ca nu mi se pot da garanţii sau asigurări în ceea ce priveşte rezultatul final, acceptând şi înţelegând că medicina nu este o ştiinţă exactă.

În consecinţă şi în condiţiile precizate în acest formular, îmi dau liber şi în cunoştinţă de cauză consimţământul în vederea efectuării operaţiei cezariene.

Declar că sufăr/nu sufăr de o afecţiune psihică. Dacă da, aceasta este: ________________________________________________________________________________________ .

Declar că sufăr/nu sufăr de o boală transmisibilă sexual. Dacă da, aceasta este: ________________________________________________________________________________________şi am fost informată cu privire la riscurile adiţionale implicate de această boală în evoluţia mea şi a copilului meu născut prin această operaţie cezariană.

Am înţeles beneficiile şi riscurile operaţiei de cezariană ce urmează să mi se facă şi sunt de acord/nu sunt de acord cu efectuarea acesteia.

Solicit / Nu doresc sterilizarea chirurgicală concomitent cu efectuarea operaţiei cezariene.

În cazul apariţiei în timpul procedurii a unei complicaţii ce necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă,
sunt de acord / nu sunt de acord ca aceasta să se efectueze în conformitate cu decizia medicului curant.

Doresc / nu doresc să fiu informată în continuare cu privire la starea de sănătate a mea şi a copilului meu născut prin această operaţie cezariană.

Sunt de acord / Nu sunt de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea unor materiale biologice (cum ar fi de exemplu, placenta) pentru efectuarea unor investigaţii medicale.

Sunt de acord / Nu sunt de acord cu distrugerea acestor materiale biologice atunci când acestea nu mai sunt necesare şi nu voi reclama nici un drept de proprietate asupra acestora.

Sunt de acord / Nu sunt de acord cu fotografieri, filmări ale operaţiei în scopuri educative şi/sau ştiinţifice, precum şi cu publicarea acestora, însă fără a mi se dezvălui identitatea.

Înţeleg că operaţia are loc într-un centru universitar şi sunt de acord / nu sunt de acord cu prezenţa în sala de operaţie a unor medici şi studenţi la medicină în scop educativ.

Declar că am fost informată cu privire la drepturile şi obligaţiile generale ale pacientului internat şi mă oblig să le respect întocmai.

Declar că am fost informată cu privire la dreptul meu de a solicita o a doua opinie medicală.

Certific că am citit, am înţeles şi accept pe deplin cele de mai sus şi ca urmare le semnez.

Semnătura pacientului/reprezentantului legal1 ___________________________

Ziua _____ Luna_______ Anul______________

Subsemnatul ____________________________________________________________ , în calitate de martor, confirm că prezentul formular de consimţământ a fost completat în prezenţa mea şi semnat de pacient fără ca asupra lui să se fi exercitat vreo constrângere.

Semnătura martorului ___________________________

Ziua _____ Luna_______ Anul______________

____________________________

1  Se vor nota datele de identitate ale acestuia, gradul de rudenie, precum şi datele împuternicirii de reprezentare în cazul tutorilor.

Anexa 7.Formular operaţie cezarianǎ

Formular operaţie cezarianǎ

Nr. condică operaţii ……………………….   din ziua ……… luna ……………. anul 20…… ora ………. : ……….

Nr. condică naşteri ……………………….

Nr. condică nou-născuţi ……………………….

Nume …………………………………………..   Prenume ………………………………………………  Vârsta …….. ani

Internată în ziua ……… luna ……………. anul 20…… ora ………. : ……….

Nr. foii de observaţie ……………………….

Operaţie ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Operatori ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Indicaţia principală ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Indicaţii secundare

  1. ………………………………………………………………………………………………………………………
  2. ………………………………………………………………………………………………………………………
  3. ………………………………………………………………………………………………………………………
  4. ………………………………………………………………………………………………………………………

Urgenţă

⬜Da   ⬜Nu

Preoperator au fost efectuate

⬜ Evaluare obstetricală (materno-fetală)   ⬜ Consult ATI   ⬜ Consimţământ informat  
⬜ Cateterizarea vezicii urinare

Toaleta abdomenului şi a zonei de incizie cu

⬜ Clorhexidină   ⬜ Betadină   ⬜ Alcool iodat   ⬜ Altceva ………………………………………………………………..

Anestezie

⬜ Loco-regionalǎ   ⬜ De conducere   ⬜ Generalǎ IOT

Incizia iterativă a peretelui abdominal

⬜Da, cu excizia vechii cicatrici   ⬜Da, fără excizia vechii cicatrici   ⬜Nu

Incizia peretelui abdominal

⬜ Joel-Cohen   ⬜ Pfannenstiel   ⬜ Laparotomie medianǎ   ⬜ Alta: descriere:……………………………………

Incizia ţesutului subcutanat

⬜ Instrumentală   ⬜ Minimă cu bisturiul, apoi dilacerare digitală

Deschiderea drepţilor abdominali

⬜ Prin secţionare   ⬜ Prin depărtare

Abordarea vezicii urinare

⬜ Fără decolare, dar cu incizia peritoneului la distanţă de aceasta   ⬜ Decolarea vezicii  
⬜ Fără decolare, cu dilacerarea digitală a peritoneului

La deschiderea cavitǎţii peritoneale se constatǎ

⬜ Uter gravid cu segmentul inferior   ⬜ Format   ⬜ Neformat   ⬜ Altceva: …………………………………………

Aderenţe

⬜ Nu    ⬜ Da: descriere: ……………………………………………………………………………………………………………………

Incizia peritoneului vezicouterin

⬜Nu ⬜Da  Prelungită: ⬜Digital ⬜Instrumental

Incizia uterului

⬜Segmento-transversalǎ     ⬜Medio-corporealǎ     ⬜În T

Extensia inciziei uterine

⬜Digitalǎ    ⬜Instrumentalǎ

Incidente

⬜ Nu    ⬜ Da: descriere: …………………………………………………………………………………………………………………..

Abord transplacentar

⬜Da   ⬜ Nu

Extracţia fǎtului

⬜Manualǎ   ⬜Prin aplicare de forceps   ⬜Vacuum extracţie

Extracţia fǎtului din prezentaţie

⬜Craniană tipul: ………………………….   ⬜Pelviană tipul: ………………………….   ⬜Alta tipul: ……………………..

Sexul fătului

⬜Masculin   ⬜Feminin   ⬜Hermafrodit

Starea fătului

⬜Viu : greutate …………. g   lungime ……… cm   APGAR: ………….

⬜Mort: greutate …………. g   lungime ……… cm

Pensare, secţionare cordon ombilical

Recoltare sânge ombilical pentru celule stem

⬜Da   ⬜Nu

Recoltare segment ombilical pentru celule stem

⬜Da   ⬜Nu

Îngrijiri fetale

⬜Dezobstrucţie oro-traheală   ⬜Predare medicului neonatolog

Prevenţia atoniei uterine

⬜Derivate de secarǎ cornutǎ   ⬜Oxitocin   ⬜Carbetocin   ⬜Altceva: …………………………………………….

Extracţia placentei

⬜Tracţiune controlatǎ pe cordon   ⬜Extracţie manualǎ   ⬜Extracţie instrumentalǎ   ⬜Nu s-a efectuat

Descriere placentă

Greutate …………. g   Formă ……………………………………..   Localizare ……………………………………………………….

Cordon

Lungimea …………. cm   ⬜ Inserat central   ⬜Inserat paracentral  ⬜Altă localizare ………………………………

Control uterin

⬜Manual   ⬜Instrumental

Placenta a fost trimisă la examen histo-patologic

⬜Da   ⬜Nu

Uterul

⬜Nu a fost exteriorizat   ⬜A fost exteriorizat

Histerorafie

⬜Un strat   ⬜Două straturi cu fire: ⬜Lent resorbabile  ⬜Neresorbabile ⬜Altele: ………………………………….

Lavaj peritoneal

⬜Da   ⬜Nu

Închiderea peritoneului visceral şi parietal:

⬜Doar visceral   ⬜Doar parietal   ⬜Ambele   ⬜Nici unul

Închiderea peritoneului cu fire

⬜Lent resorbabile   ⬜Resorbabile   ⬜Altele:……………………………………………………………………………..

Închiderea aponevrozei cu fire

⬜Lent resorbabile   ⬜Neresorbabile realizatǎ: ⬜În suturǎ continuǎ   ⬜Cu fire separate

Drenaj

⬜Douglas   ⬜Supraaponevrotic   ⬜Subaponevrotic   ⬜Altǎ localizare: ………………………………………

Drenaj exteriorizat prin

⬜Contraincizie la nivelul …………………………………………………………………………………………..   ⬜Plagă

Capitonaj

⬜Da cu fire:   ⬜Lent resorbabile   ⬜Resorbabile   ⬜Nu

Închiderea tegumentului

⬜ Fire lent resorbabile   ⬜ Fire neresorbabile   ⬜Fire separate   ⬜Intradermicǎ

⬜Pansament   ⬜Exprimare conţinut uterin   ⬜Toaletǎ vulvovaginalǎ

Sondaj vezical

⬜Urinǎ clarǎ  ⬜Altceva: ………………………………………………………………………………………………………………….

Intervenţii asociate

⬜ Nu    ⬜ Da: descriere: ………………………………………………………………………………………………………………….

Anexa 8.Clasificarea Robson

Grup

Populație obstetricală

1

Femei nulipare cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană,  vârstă gestațională  ≥37  săptămâni,  în travaliu spontan

2

Femei nulipare cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană,  vârstă  gestațională  ≥37  săptămâni,  care au  avut  fie  travaliu  indus,  fie  operație  cezariană înainte de debutul travaliului

2a

Travaliu indus

2b

Cezariană în pretravaliu

3

Femei multipare fără cezariană în antecedente, cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană,  vârstă gestațională ≥37 săptămâni, în travaliu spontan

4

Femei multipare fără cezariană în antecedente, cu sarcină  cu făt unic în prezentație craniană,  vârstă gestațională ≥37 săptămâni, care au avut fie travaliu indus, fie operație cezariană înainte de debutul travaliului

4a

Travaliu indus

4b

Cezariană în pretravaliu

5

Femei multipare cu cel puțin o operație cezariană în antecedente, cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană, vârstă gestațională ≥37 săptămâni

 

5a

Cu o cezariană în antecedente

 

5b

Cu două sau mai multe cezariene în antecedente

6

Toate  femeile  nulipare  cu  sarcină  cu  făt  unic – prezentație pelviană

7

Toate femeile multipare cu sarcină  cu făt  unic în prezentație  pelvină, inclusiv femeile cu cezariană în antecedente

8

Toate femeile cu sarcină multiplă, inclusiv femeile cu cezariană în antecedente

9

Toate femeile cu sarcină cu făt unic în prezentație transversă sau oblică, inclusiv femeile cu cezariană în antecedente

10

Toate femeile cu sarcină cu făt unic în prezentație craniană, vârstă gestațională <37 săptămâni, inclusiv femeile cu cezariană în antecedente

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *