UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” DIN TIMIŞOARA
FIŞĂ DE INSCRIERE LA CONCURSUL DE ADMITERE ŞCOALA DOCTORALĂ
SESIUNEA SEPTEMBRIE 2019
DOMENIUL Medicină/ Medicină Dentară /Farmacie
Secţiunea I.1
Date personale ale candidatului cu cetăţenie română/străină Campul care se completeaza de catre
candidat
1 Numele de familie la naştere (din
certificatul de naştere)
2 Numele de familie actual (după
căsătorie, înfiere, modificare la cerere,
dacă este cazul, conform actului
doveditor)
3 Prenumele
4 Iniţialele tatălui/mamei
5 CNP (Sau alt cod de identificare personală pentru
candidaţii străini.)
6 Data naşterii Anul
Luna
Ziua
7 Locul naşterii Ţara de origine
Judeţul
Localitatea
8 Sexul F/M
9 Starea civilă Căsătorit(ă)
Necăsătorit(ă)
Divorţat(ă) / Văduv(ă)
10 Starea socială specială Orfan (de un părinte sau de ambii părinţi) / provenit
din case de copii / provenit din familie monoparentală
11 Cetăţenia Română, cu domiciliul în România/străinătate
Alte cetăţenii
Cetăţenie anterioară, dacă este cazul
12 Etnia
13 Domiciliul stabil Ţara
Judeţul / (Ţara)
Oraşul / Comuna / Satul
Adresă (stradă, număr, bloc, scară, etaj, apartament,
sector)
14 Actul de identitate / Documentul de
călătorie sau pasaportul pentru cetatenii
straini
Seria
Numărul
Eliberat
Data eliberării
Perioada de valabilitate
15 Alte date personale ale candidatului Telefon, adresă de e-mail
16 Candidat care se încadrează în
categoria persoanelor cu dizabilităţi
Se bifează numai de persoanele aflate în această
situaţie, pe bază de documente
Secţiunea I.3.a – Date privind pregătirea anterioară a candidatului (absolvent de liceu)
1 Studiile preuniversitare absolvite, nivel
liceu
Instituţia unde a absolvit
Ţara
Localitatea
Judeţul
Profilul / Domeniul
Durata studiilor
Anul absolvirii
Forma de învăţământ (Zi / Seral / FR / ID)
2 Datele de identificare ale diplomei Tipul (diploma de bacalaureat sau echivalentă pentru candidatul
care a absolvit studii anterioare în străinătate)
Seria
Numărul
Emisă de
Anul emiterii
Numărul foii matricole care însoţeşte actul de studii
3 Alte observaţii (pentru cazurile în care
candidatul care a absolvit studii
anterioare în străinătate)
Vizarea / Recunoaşterea diplomei prezentate (DGRIAE – acorduri
bilaterale / CNRED / Direcţia cetăţeni străini din MECTS)
Nr. / Serie act de recunoaştere / echivalare (eliberat de DGRIAE /
CNRED)
Secţiunea I.3.b – Date privind pregătirea anterioară a candidatului (absolvent de ciclu de învăţământ universitar)
1 Studiile universitare absolvite
Licenta, master, doctorat
Ţara
Localitatea
Judeţul
Denumirea instituţiei de învăţământ superior
Facultatea
Domeniul / Profilul
Programul de studii / Specializarea
Titlul obţinut
Forma de învăţământ (ZI / FR / ID / Seral)
Forma de finanţare a studiilor (buget/taxă)
Durata studiilor (număr de ani sau număr de semestre, după caz)
Anul absolvirii
2 Datele de identificare ale actului de
studii
Tipul – denumirea (diplomă / diplomă de licenţă / echivalentă /
diplomă de master)
Seria
Numărul
Emitentul
Anul emiterii
Supliment diplomă / Foaia matricolă care însoţeşte actul de studii
3 Alte observaţii Vizarea/Recunoaşterea diplomei prezentate (DGRIAE – acorduri
bilaterale / CNRED)
Număr / Serie act de recunoaştere/echivalare (eliberat de DGRIAE
/ CNRED)