Ghid de diagnostic şi tratament pentru psoriazis.

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1218/2010

1. Introducere

1.1. Definiţie

Psoriazisul este o dermatoză inflamatorie cronică, care apare pe un teren predispozant determinat genetic, cu perturbări imunologice, frecvent sub acţiunea unor factori declanşatori de mediu cât şi interni, caracterizată prin :

– plăci eritemato-scuamoase bine delimitate, cu localizarea topografică cea mai tipică pe coate, genunchi şi scalp;

– erupţia odată apărută evoluează cronic recurent toată viaţa; plăcile eruptive se pot remite spontan sau sub tratament; odată cu înaintarea în vârstă perioadele de remisiune completă se scurtează până la dispariţie

– se asociază frecvent cu reumatisme cronice ( artropatia psoriazică )

1.2. Importanţă medico-socială

– prevalenţă între 1 – 2% în populaţia României ( estimativ )

– debut în majoritatea cazurilor la vârsta de maximă activitate, între 20 – 40 ani, cu importanta consecinţe economice, sociale şi psihologice pentru persoanele afectate

– boala are un impact major asupra calităţii vieţii, comparabil cu cel produs de diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, artrită, cancer, depresie

2. Criterii de diagnostic

2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale

– plăci eritematoase de dimensiuni şi forme variate, bine delimitate, acoperite de scuame abundente, albe, lamelare, multistratificate, care se detaşează cu uşurinţă spontan sau prin grataj

– topografia : primele erupţii apar tipic pe zone de extensie ( coate, genunchi, scalp ) dar alte erupţii pot continua să apară în orice altă zonă corporală, inclusiv marile pliuri, palmo-plantar, rar pe faţă şi excepţional pe mucoasa genitală sau bucală

– subiectiv , erupţia poate fi asimptomatică sau însoţită de prurit de la moderat la insuportabil, de la caz la caz

– factori declanşatori / agravanţi : stres psihic major, abuz de alcool sau/şi fumat, boli infecţioase intercurente ( la copii în special angina acută streptococică ), traumatisme cutanate ( plăgi, arsuri,etc ), factori iatrogeni ( beta-blocantele, preparatele cu Litiu, indometacina, etc ), infecţia HIV / SIDA, agravarea unor boli interne ( diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficienţă cardiacă, etc ) şi pentru 10% din cazuri expunerea solară ( psoriazisul fotoagravabil )

Observaţie : diagnosticul pozitiv este pus în principal pe baza aspectului clinic

2.2. Explorari diagnostice

2.2.1. Minimale

– VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol, lipide, trigliceride, ASLO

– exudat faringian

– examen sumar de urină

– examen micologic pentru unghiile distrofice

2.2.2.Opţionale                                                                                                           

– biopsie cutanată pentru cazurile atipice sau iniţiere tratament cu agenţi biologici

– in vederea iniţierii terapiilor biologice de rezervă : teste HIV ( SIDA ), teste serologice pentru sifilis (VDRL si TPHA), markeri pentru hepatitele cronice cu virus hepatitic B ( AgHBs ) şi virus hepatitic C (Ac anti – HCV), pentru excluderea unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la PPD şi Rx-grafie pulmonara

– pentru psoriazisul artropatic : factorul reumatoid   (reacţiile Waaler-Rose si Latex)   şi Rx-grafii ale articulaţiilor afectate

2.3. Forme clinice şi complicaţii

1) Psoriazis vulgar : prezintă erupţii cutanate tipice

2) Psoriazis ungheal : prezintă modificări distrofice ale unghiilor

3) Psoriazis artropatic : prezintă aspect cutanat de psoriazis vulgar sau psoriazis pustulos sau psoriazis ungheal la care se asociază una sau mai multe din următoarele forme de artrită :

– a micilor articulaţii, de tip poliartrită reumatoidă, în mod constant seronegativă pentru factorul reumatoid;

– a marilor articulaţii ( umăr, coate, genunchi sau articulaţiile sacro-iliace şi intervertebrale, ultimele două situaţii imitând o spondilită anchilopoietică, caracteristică fiind afectarea articulară asimetrică şi meteorosensibilitatea)

Observaţie : psoriazisul artropatic necesită colaborarea terapeutică cu specialistul reumatolog.

4) Psoriazis eritrodermic : reprezintă orice formă   clinică de psoriazis

extins peste 90% din aria corporală, cu posibila alterare a stării generale.

5) Psoriazis pustulos : se manifestă prin pete, mai rar plăci   eritematoase difuz delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafaţa lor, pustule cu tendinţa de agregare.În funcţie de extensia cutanată se descriu mai multe variante :

– acrodermatita continuă Hallopeau – numai la degetele mâinilor

– palmo-plantar Barber – pe mâini şi picioare

– inelar Bloch-Lapiere – pe trunchi sau membre, cu dispoziţie aproximativ inelara

– generalizat Zumbush – echivalent cu o eritrodermie cu pustule generalizată pe tot corpul, asociată cu alterarea grava a starii generale

3. Atitudine terapeutică

3.1. Principii generale

Obiective terapeutice : remisiunea sau ameliorarea erupţiei cutanate pe o perioadă cât mai lungă de timp

Observaţie :   este necesara colaborarea interdisciplinară (reumatologie, interne, psihiatrie, consiliere psihologică, etc) în funcţie de particularităţile cazului, de complicaţiile psoriazisului şi de bolile asociate

3.2. Tratament prespitalicesc / ambulator

– numai la recomandarea medicului specialist dermatolog

3.2.1. Măsuri generale :   educaţia bolnavului, evitarea factorilor declanşatori / agravanţi, asistenţă psihologică dacă este necesar

3.2.2. Tratament medicamentos topic (local) : este tratamentul de primă intenţie în formele simple de psoriazis vulgar, aplicat în ambulatoriu conform indicaţiilor medicului specialist dermatolog :

– keratolitice : produse salicilate 5 – 10%, cu uree, cu gudroane, etc

– dermatocorticoizi de clasă III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate fi folosit numai ca tratament de atac pe o perioadă limitată de maximum 3 săptămâni şi numai la adult; se continuă cu un dermatocorticoid de clasă inferioară, preferabil din grupul celor potenţi şi cu efecte secundare minime.

–   analogi de vitamina D₃ simpli sau în combinaţie cu dermatocorticoizi

– reductoare : gudroane naturale şi sintetice

– inhibitori de calcineurină topici (protopic)

– combinaţii terapeutice topice ( asocieri tipizate ale unora din clasele terapeutice de mai sus )                

3.2.3. Fototerapia : PUVA, RE-PUVA, UVB, laser-terapia sau IPL

3.2.4. Terapii asociate în funcţie de particularităţile cazului : antibioterapie, antihistaminice,   psihotrope                                                                                                                                                                                          

3.3. Criterii de internare şi dirijare

– urgenţele medicale reprezentate de psoriazisul eritrodermic şi de psoriazisul pustulos generalizat

– cazurile cu psoriazis artropatic şi cazurile cu psoriazis pustulos

– cazurile noi ( prima erupţie de psoriazis ) complicate                                     

– formele de psoriazis vulgar rezistente la tratamentul topic corect administrat în ambulator

– administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse potenţial grave, inclusiv iniţierea terapiilor biologice

3.4. Tratamentul în spital

terapie etiologică : nu există

terapia fiziopatogenică :

– terapia topică : vezi paragrafele 3.2.2., 3.2.3., si 3.2.4.

– terapia generală (se începe în spital şi se continuă sub supravegherea medicului de familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu ) :   terapia generală este de primă intenţie pentru psoriazisul artropatic, eritrodermic şi pustulos şi de secundă intenţie în cazul psoriazisului vulgar rezistent la

tratamentul topic corect efectuat cel puţin o lună.

Medicaţia generală :

1. a) Methotrexat : între 10 mg – 25 mg / săptămână, cel puţin timp de 4-6 săptămâni, cu monitorizarea funcţiei hematopoietice şi a celei hepatice.Interzis la gravide şi în perioada de alăptare.
2. b) Retinoizi – Acitretin : 0,5 – 2 mg / kg corp / zi, 2 – 4 luni.

Necesită măsuri anticoncepţionale la femei în perioada fertilă cu o lună înainte de începerea tratamentului, pe durata tratamentului şi un an ulterior, fiind intens teratogen.

1. c) Ciclosporina A în doză de 2,5 – 5 mg / kg corp / zi până la remisiunea erupţiei sau maxim 12 săptămâni.Necesită monitorizarea TA ( efect hipertensiv ) şi a funcţiei renale ( efect nefrotoxic ).

Observaţie : se va evita corticoterapia generală în psoriazis deoarece favorizează recidivele şi eritrodermizarea )

1. d) Fototerapii : PUVA-terapia ( psoraleni plus UVA ). Asocierea de acitretin per os zilnic cu PUVA-terapia constituie RE-PUVA.Alte fototerapii : UVB ( preferabil cu bandă îngustă ), laser-terapia, terapia cu IPL ( lumină intens pulsată ).
2. e) terapii asociate : antibioterapie, antihistaminice, psihotrope
3. f) terapii biologice : Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Ustekinumab – vezi Ghid de tratament cu agenţi biologici în psoriazisul vulgar sever

Observaţie : în cazul pacienţilor cu psoriazis artropatic, medicul specialist dermato-venerolog este abilitat să indice şi să iniţieze terapia biologică corespunzătoare.

3.5. Dispensarizare ( sarcinile medicului de familie )

– depistarea cazurilor noi şi îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog

– depistarea recidivelor şi îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog

– monitorizarea tratamentelor generale după externarea bolnavului, urmărirea

aplicării corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul specialist dermato-venerolog

– consilierea pacienţilor asupra măsurilor generale cu efect preventiv pentru evoluţia bolii.